KONGRES KESATUAN PEKERJA-PEKERJA
DI DALAM PERKHIDMATAN AWAM (CUEPACS)
PROGRAM TAKAFUL PENGHOSPITALAN DAN PEMBEDAHAN CUEPACSCARE
Kesihatan merupakan aspek kehidupan yang amat penting dan satu-satunya aset yang tidak ternilai
harganya. Seiring dengan kemajuan yang telah dicapai, pelbagai kaedah moden telah diperkenalkan
untuk merawat pelbagai penyakit.
Penjawat Awam layak menerima rawatan komprehensif di hospital kerajaan dengan mudah tanpa
bayaran. Tetapi, bilangan doktor pakar yang terhad di hospital kerajaan ada kalanya menyebabkan
pesakit terpaksa menunggu giliran yang agak lama, manakala di hospital swasta, walaupun
menyediakan rawatan yang pantas, kos rawatannya agak tinggi dan perlu ditanggung sendiri. Kos ini
di luar kemampuan kebanyakan Penjawat Awam.
Menyedari hakikat ini, CUEPACS dengan kerjasama Medicare Assistance Sdn Bhd telah memperkenalkan
Program Takaful Penghospitalan dan Pembedahan CUEPACSCARE pada tahun 1999, khas untuk Penjawat Awam,
Badan-badan Berkanun dan Pihak Berkuasa Tempatan dengan keistimewaan berikut:
Perutusan Presiden CUEPACS Keistimewaan CuepacsCare
CUEPACS yang mendukung slogan ‘’kebajikan dipelihara, produktiviti Mudah Digunakan
ditingkatkan’’ telah mengorak pelbagai langkah efisien dalam
meningkatkan kualiti hidup para Penjawat Awam selaras dengan Diterima lebih 70 panel hospital pakar
produktiviti negara. Menyedari kepentingan kesihatan dan swasta di seluruh Malaysia
perlindungan diri yang menjadi asas kepada kualiti hidup serta
produktiviti, CUEPACS bermatlamat memastikan setiap warga Melindungi Seisi Keluarga
Penjawat Awam memiliki sekurang-kurangnya satu perlindungan
takaful agar mereka sentiasa bersedia menghadapi sebarang musibah. Tiada had untuk bilangan anak melalui
satu Pelan Keluarga.
CUEPACS difahamkan Program Takaful CuepacsCare telah memberi
perlindungan kepada lebih 500,000 warga Penjawat Awam dan Manfaat Komprehensif
sehingga kini lebih 99,000 peserta telah mendapat manfaat rawatan di
hospital pakar swasta dengan jumlah tuntutan melebihi RM350 juta Melindungi kos rawatan dari pra penghospitalan,
semenjak pelancarannya pada tahun 1999. penghospitalan dan rawatan susulan.
Program Takaful CuepacsCare adalah satu inisiatif untuk mewujudkan Mampu Dimiliki
alternatif bagi Penjawat Awam bersama keluarga untuk mendapatkan
rawatan di hospital pakar swasta pada kadar yang mampu disertai oleh Kadar sumbangan yang mampu dimiliki.
semua warga Penjawat Awam.
Mudah Disertai
Bagi mencapai objektif CUEPACS untuk terus memberi perlindungan
takaful kepada setiap warga Penjawat Awam pada kadar sumbangan Pemeriksaan kesihatan tidak diperlukan
serendah boleh, CUEPACS melalui Agensi Korporat, Medicare dan sumbangan melalui potongan gaji
Assistance Sdn Bhd, telah mengambil keputusan untuk melantik Biro Angkasa.
Pengendali Takaful baharu, iaitu FWD Takaful Berhad untuk menaja
jamin (underwrite) Program Takaful CuepacsCare. Statistik Pencapaian
CUEPACS difahamkan bahawa disebalik pelantikan baru ini, tiada Sehingga kini,
perubahan ke atas Perjanjian Takaful sedia ada. Kadar sumbangan
dan skop perlindungan juga masih kekal seperti biasa. Medicare 99,000 penerima manfaat
Assistance Sdn Bhd juga masih kekal sebagai Pusat Pengurusan RM350 juta tuntutan
Setempat bagi Program Takaful CuepacsCare.
...melalui
Adalah menjadi harapan CUEPACS, semoga dengan pelantikan
Pengendali Takaful yang baru, warga Penjawat Awam akan terus 21 tahun CuepacsCare bersama Penjawat Awam sebagai
menyertai Program Takaful CuepacsCare untuk menikmati manfaat alternatif yang mudah, mampu dimiliki dan melindungi
perlindungan yang komprehensif dan pada masa yang sama seisi keluarga untuk mendapatkan rawatan perubatan di
menyumbang ke arah pembangunan negara. hospital pakar swasta. Sehingga kini lebih 500,000
Penjawat Awam telah menerima manfaat dengan lebih
TUAN HAJI ADNAN BIN MAT 99,000 tuntutan melibatkan nilai tuntutan melebihi RM350
Presiden CUEPACS juta semenjak 1999.
Perlindungan 24 jam
semasa KECEMASAN
di seluruh DUNIA
MUDAH DIGUNAKAN – CARA PENGGUNAAN
CARA PENGGUNAAN KAD CUEPACSCARE DI HOSPITAL PANEL
Anda hanya perlu mengemukakan Kad CuepacsCare semasa hadir ke panel hospital pakar swasta untuk rawatan
penghospitalan. Surat jaminan akan dikeluarkan untuk rawatan penghospitalan yang dilindungi melalui skim
CuepacsCare. Untuk peserta baru, terdapat penyakit yang dikecualikan daripada perlindungan termasuk penyakit
khusus yang telah dihidapi dalam masa 120 hari pertama dan tempoh menunggu selama 30 hari.
1 Semasa urusan 2 Dapatkan rawatan 3 Semasa urusan keluar, bil
pakar dengan hospital akan ditanggung
kemasukan, kemukakan segera. oleh CuepacsCare. Anda
boleh pulang ke rumah
Kad CuepacsCare untuk
dengan tenang.
mendapatkan surat
jaminan.
SENARAI HOSPITAL PANEL CUEPACSCARE
Kad CuepacsCare diterima lebih 70 panel Hospital Pakar Swasta di seluruh negara. Dengan Kad
CuepacsCare, kemampuan membayar bil perubatan semasa kecemasan tidak lagi menjadi satu
persoalan.
SELANGOR JOHOR TERENGGANU
COLUMBIA ASIA HOSPITAL BUKIT RIMAU
KAJANG PLAZA MEDICAL CENTRE HOSPITAL PENAWAR KUALA TERENGGANU SPECIALIST
KELANA JAYA MEDICAL CENTRE
KPJ AMPANG PUTERI SPECIALIST HOSPITAL KPJ BANDAR MAHARANI SPECIALIST HOSPITAL HOSPITAL
KPJ DAMANSARA SPECIALIST HOSPITAL
KPJ KAJANG SPECIALIST HOSPITAL KPJ JOHOR SPECIALIST HOSPITAL
KPJ KLANG SPECIALIST HOSPITAL
KPJ RAWANG SPECIALIST HOSPITAL KPJ KLUANG UTAMA SPECIALIST HOSPITAL PAHANG
KPJ SELANGOR SPECIALIST HOSPITAL
MANIPAL HOSPITALS KPJ PASIR GUDANG SPECIALIST HOSPITAL DARUL MAKMUR MEDICAL CENTRE
PANTAI HOSPITAL KLANG
SENTOSA SPECIALIST HOSPITAL KPJ PUTERI SPECIALIST HOSPITAL (JOHOR) KPJ PAHANG SPECIALIST HOSPITAL
SRI KOTA SPECIALIST MEDICAL CENTRE
SUNWAY MEDICAL CENTRE PANTAI HOSPITAL BATU PAHAT KUANTAN MEDICAL CENTRE
THOMSON HOSPITAL KOTA DAMANSARA
PUTRA SPECIALIST HOSPITAL (BATU PAHAT)
KUALA LUMPUR
AL-ISLAM SPECIALIST HOSPITAL SABAH
DAMAI SERVICE HOSPITAL (HQ)
HOSPITAL PUSRAWI PERAK KPJ SABAH SPECIALIST HOSPITAL
KPJ SENTOSA MEDICAL CENTRE
KPJ TAWAKKAL SPECIALIST HOSPITAL APOLLO MEDICAL CENTRE RAFFLESIA MEDICAL CENTRE
LOURDES MEDICAL CENTRE
PANTAI CHERAS MEDICAL CENTRE COLUMBIA ASIA HOSPITAL TAIPING
PANTAI HOSPITAL AMPANG
TAMAN DESA MEDICAL CENTRE HOSPITAL FATIMAH SARAWAK
TUNG SHIN HOSPITAL
UKM SPECIALIST HOSPITAL KPJ IPOH SPECIALIST HOSPITAL BINTULU MEDICAL CENTRE
MELAKA KPJ SRI MANJUNG SPECIALIST HOSPITAL COLUMBIA ASIA MEDICAL CENTRE MIRI
PANTAI HOSPITAL AYER KEROH
PUTRA SPECIALIST HOSPITAL (MELAKA) KPJ TAIPING MEDICAL CENTRE KPJ KUCHING SPECIALIST HOSPITAL
NEGERI SEMBILAN PANTAI HOSPITAL IPOH KPJ SIBU SPECIALIST MEDICAL CENTRE
COLUMBIA ASIA MEDICAL CENTRE SEREMBAN
KPJ SEREMBAN SPECIALIST HOSPITAL PERAK COMMUNITY SPECIALIST HOSPITAL REJANG SPECIALIST HOSPITAL
N.S CHINESE MATERNITY HOSPITAL
YET KAI HOSPITAL NORMAH MEDICAL SPECIALIST CENTRE
TIMBERLAND MEDICAL CENTRE
PULAU PINANG
HOPE CHILDREN HOSPITAL Nota: Kemaskini Mac 2020
KPJ PENANG SPECIALIST HOSPITAL Layari www.cuepacscare.my
PENANG ADVENTIST HOSPITAL
HOSPITAL LAM WAH EE Rawatan di hospital BUKAN PANEL juga
KEDAH dilindungi, anda perlu bayar kos rawatan
PANTAI HOSPITAL LAGUNA MERBOK terlebih dahulu dan buat tuntutan melalui
KEDAH MEDICAL CENTRE
Pusat Khidmat Tuntutan 24 Jam.
PANTAI HOSPITAL SUNGAI PETANI
PERLIS 50RM Elaun
KPJ PERLIS SPECIALIST HOSPITAL sehari Tunai Harian
Di Hospital
KELANTAN
KOTA BHARU MEDICAL CENTRE Kerajaan
KPJ PERDANA SPECIALIST HOSPITAL
PUSAT KHIDMAT TUNTUTAN CUEPACSCARE 24 JAM
Pusat Khidmat Tuntutan CuepacsCare berkhidmat 24 jam Bantuan Dihujung Jari Anda
khas untuk peserta mendapatkan sebarang maklumat
berkaitan manfaat perlindungan pengeluaran surat jaminan ...03-3374 6268
kemasukan ke hospital dan proses tuntutan semasa discaj.
CuepacsCare menyediakan Pusat
Khidmat Tuntutan 24 jam untuk
memudahkan segala proses tuntutan.
MELINDUNGI SEISI KELUARGA
KELAYAKAN PENYERTAAN
Program Takaful CuepacsCare memberi perlindungan khas kepada Penjawat Awam, Badan Berkanun dan Pihak
Berkuasa Tempatan. Penyertaan baru adalah dari umur 18 tahun hingga 59 tahun. Pembaharuan akan
dilanjutkan sehingga umur 70 tahun.
Program Takaful CuepacsCare menyediakan 2 jenis pelan iaitu:
1) Pelan Individu 2) Pelan Keluarga
HAD UMUR PENYERTAAN
Ahli & Pasangan Pemohon dan Pasangan - Anak-anak Anak Pemohon -
18 - 59tahun tahun Layak untuk memohon dari 30hari - 18tahun Dilindungi dari umur 30 hari
umur 18 tahun hingga 59 hingga 18 tahun dan perlindungan
akan dilanjutkan tahun dan pembaharuan akan dilanjutkan akan dilanjutkan sehingga 23
akan dilanjutkan sehingga tahun jika belum berkahwin dan
70 tahun umur 70 tahun. 23 tahun masih belajar sepenuh masa di
Malaysia.
Kad CuepacsCare dikeluarkan kepada semua ahli keluarga yang berumur 18 tahun dan ke atas. Anak-anak
boleh menggunakan kad ibubapanya. Untuk setiap penambahan ahli keluarga yang baru, contohnya anak
yang baru dilahirkan, hendaklah dilaporkan secara rasmi kepada FWD Takaful Berhad supaya tidak terkecuali
daripada liputan skim ini.
MANFAAT KOMPREHENSIF
Program Takaful CuepacsCare memberi perlindungan yang komprehensif untuk kos rawatan dari pra
penghospitalan, penghospitalan dan rawatan susulan untuk semua Penjawat Awam serta ahli keluarga.
SKOP PERLINDUNGAN JENIS PERLINDUNGAN
Pra-Penghospitalan Penghospitalan Pasca Penghospitalan Jenis Kemasukan Pesakit Luar
Rawatan
Wad & Rawatan Harian
30 Hari Sebelum 30 Hari Selepas
Kemalangan
PERKHIDMATAN DIAGNOSIS PRA-PENGHOSPITALAN Pembedahan
Pembayaran balik caj rundingan doktor pakar dan kos perkhidmatan
diagnostik pra-penghospitalan dan ujian makmal yang perlu dari segi Rawatan Dialisis
perubatan yang dijalankan di hospital untuk tujuan diagnosis Buah Pinggang
disebabkan oleh kecederaan atau penyakit yang berkaitan dengan
hilang upaya dalam tempoh 30 hari sebelum kemasukan hospital. Rawatan Kanser
PENGHOSPITALAN Penyakit
Dimasukkan ke hospital sebagai pesakit dalam yang berdaftar untuk
rawatan yang perlu dari segi perubatan bagi ketidakupayaan yang Skim CuepacsCare melindungi peserta yang memerlukan
dilindungi atas nasihat pakar perubatan. rawatan dan dimasukkan ke wad, pesakit luar atau pembedahan
harian akibat kemalangan, pembedahan, rawatan dialisis pesakit
RAWATAN SELEPAS KEMASUKAN KE HOSPITAL PASCA luar dan rawatan kanser pesakit luar.
PENGHOSPITALAN
Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim yang ditanggung Untuk rawatan penyakit, Skim CuepacsCare melindungi peserta
untuk rawatan susulan termasuk ubat-ubatan yang perlu dari segi yang memerlukan rawatan dan dimasukkan ke wad sahaja.
perubatan dalam tempoh 30 hari selepas keluar dari hospital.
JADUAL MANFAAT CARA PENGGUNAAN KAD
CUEPACSCARE DI HOSPITAL PANEL
Jadual Manfaat Peserta & Keluarga
Manfaat-manfaat Individu Keluarga
1. Perbelanjaan Hospital Semasa mendaftar masuk hospital
Bilik dan Penginapan - maksimum150 hari RM150 RM150
Unit Rawatan Rapi (ICU) - maksimum 60 hari RM300 RM300 Kemukakan kad
Bekalan dan Khidmat Hospital CuepacsCare dan
Kos sebenar yang dikenakan CuepacsCare kad pengenalan untuk
Bayaran Ambulans
IC pengesahan
2. Perbelanjaan Pembedahan
RM250 RM250
Ujian Diagnostik Pra Pembedahan
(dalam tempoh 30 hari sebelum Permohonan untuk mendapatkan surat
penginapan hospital) jaminan akan dilakukan oleh pihak hospital.
Bayaran Pembedahan
(rawatan sebelum penginapan hospital Dokumen permohonan yang lengkap
sehingga 30 hari dan rawatan selepas hendaklah dikemukakan sewaktu membuat
pembedahan sehingga 30 hari dari tarikh
keluar daripada hospital) permohonan
Bayaran Pakar Bius
Bayaran Bilik Bedah Kos sebenar yang dikenakan
3. Perbelanjaan Bukan Pembedahan * Surat jaminan * Surat jaminan tidak
akan dikeluarkan, akan dikeluarkan,
Ujian Diagnostik Pra Hospital jika penyakit yang
(dalam tempoh 30 hari sebelum jika penyakit dihidapi tidak
penginapan hospital) yang dihidapi dilindungi sijil atau
Rundingan Pakar Pra Hospital dilindungi sijil. doktor tidak dapat
(dalam tempoh 30 hari sebelum mengesahkan jenis
penginapan hospital) Kos sebenar yang dikenakan
Lawatan Pakar Perubatan Dalam Hospital penyakit (diagnosis)
(maksimum sehingga 150 hari)
(maksimum 2 lawatan sehari) Semasa urusan keluar hospital
Rawatan Selepas Penghospitalan
(dalam tempoh 30 hari dari tarikh keluar
dari hospital)
Manfaat Lain Bil hospital akan dihantar
kepada Pentadbir Pihak Ketiga
Rawatan Pesakit Luar bagi Kemalangan
(dalam tempoh 24 jam dan rawatan susulan (TPA) untuk diteliti
sehingga 30 hari)
RM1,000 RM1,000
Bayaran Laporan Perubatan RM60 RM60
Elaun Tunai Harian di Hospital Kerajaan RM50 RM50 Pihak TPA akan meneliti kos
(maksimum 150 hari) rawatan dan mengeluarkan
arahan bayaran mengikut
Pemindahan organ (penerima organ sahaja) RM20,000 RM20,000
(buah pinggang, jantung, paru-paru, hati, sijil Takaful
sumsum tulang) (sekali seumur hidup) (sekali seumur hidup)
Rawatan Kanser Pesakit Luar setiap bulan RM2,000 RM2,000
Rawatan Dialisis Buah Pinggang Pesakit RM2,000 RM2,000 Anda hanya membayar bayaran
Luar setiap bulan tambahan kepada hospital
Cukai Kerajaan (SST) peratusan semasa daripada
perbelanjaan yang layak dibayar (jika ada) atau untuk rawatan
yang tidak dilindungi oleh sijil
Had Maksimum setiap Kemasukan ke RM20,000 RM20,000 *Tertakluk kepada terma dan syarat
Hospital dan setiap mana-mana satu hilang
upaya
Had Tahunan Keseluruhan RM40,000 RM60,000 HAD UMUR PERLINDUNGAN
satu keluarga
HAD PERLINDUNGAN TAHUNAN Umur
Perlindungan Setiap Had Pemohon • Penyertaan baru adalah dari umur 18
Ketidakupayaan Tahunan Pasangan tahun hingga 59 tahun.
Individu RM 20,000 RM 40,000 Anak • Pembaharuan akan dilanjutkan sehingga
umur 70 tahun.
Keluarga RM 20,000 RM 60,000
• Suami atau isteri peserta yang sah dan
SETIAP KETIDAKUPAYAAN adalah penghospitalan untuk penyakit yang berumur di bawah 60 tahun semasa
sama dan komplikasinya dalam tempoh 90 hari. menyertai Sijil Takaful ini.
JUMLAH HAD TAHUNAN yang ditetapkan tidak akan berganda jika ahli
tidak menggunakannya. • Pembaharuan akan dilanjutkan
sehingga umur 70 tahun.
• Perlindungan diberikan untuk semua
anak yang berumur melebihi 30 hari
hingga bawah 19 tahun, dan akan
dilanjutkan sehingga bawah 23 tahun
bagi yang masih belajar sepenuh masa
di institusi pengajian tinggi.
PENGECUALIAN
Sijil Takaful ini tidak melindungi sebarang Penghospitalan, Pembedahan atau bayaran yang disebabkan secara langsung atau tidak
langsung, secara keseluruhan atau sebahagian, oleh mana-mana satu (1) kejadian berikut:
1. Penyakit sedia ada. 13. Rawatan untuk sebarang keadaan perubatan yang timbul secara
2. Penyakit tertentu yang telah dihidapi dalam tempoh seratus dua puluh (120) langsung atau tidak langsung dari pencemaran radioaktif atau apa-apa
hari pertama perlindungan. bahan nuklear, termasuk pembakaran bahan api nuklear.
3. Tempoh menunggu selama tiga puluh (30) hari bagi semua kecuali 14. Perbelanjaan yang anda tanggung untuk menderma mana-mana organ
kecederaan kemalangan. tubuh dan kos pemerolehan organ termasuk semua kos yang
ditanggung oleh penderma ketika pemindahan organ dan
4. Pembedahan pilihan kosmetik atau plastik termasuk tetapi tidak terhad komplikasinya.
kepada dua kelopak mata, jerawat, keloid, parut, tag kulit, alopecia/keguguran
rambut yang tersebar atau rawatan komplikasi mereka, kecuali pembedahan 15. Penyiasatan dan rawatan gangguan tidur dan dengkur, imbasan PET,
pembentukan semula yang diperlukan untuk memulihkan fungsi selepas terapi sel stem, hiperhidrosis, terapi oksigen hiperbarik, gangguan
kemalangan yang berlaku dalam tempoh perlindungan takaful. psikiatri, psikotik, gangguan mental atau saraf, termasuk neurosis dan
manifestasi fisiologi atau psikosomatik, gangguan psikiatri seperti
5. Pemeriksaan mata, cermin mata, kanta sentuh dan semua jenis kanta dan neuropsikosis, skizofrenia dan lain-lain.
prosedur pembedahan untuk pembetulan ralat refraktif mata dan penggunaan
atau pemerolehan peralatan prostetik atau alat pembetulan luaran seperti 16. Terapi penggantian hormon dan terapi alternatif seperti rawatan,
anggota tiruan, alat bantu pendengaran, perentak yang diimplankan, khidmat atau bekalan perubatan, termasuk tetapi tidak terhad kepada
aerochambers dan peralatan semburan (nebulizing), pad ortopedik, dan khidmat kiropraktik, akupunktur, akutekanan, refleksologi, pengikatan
preskripsinya. tulang, rawatan pakar herba, urut atau terapi aroma.
6. Penyakit gigi termasuk rawatan pergigian atau pembedahan oral kecuali yang 17. Jagaan atau rawatan yang pembayarannya tidak diperlukan atau yang
diperlukan kerana kecederaan akibat kemalangan pada gigi asli yang sihat dibayar oleh mana-mana pengendali takaful lain atau indemniti yang
yang berlaku dalam tempoh perlindungan takaful. melindungi anda termasuk hilang upaya akibat daripada tugas dalam
pekerjaan atau kerjaya yang dilindungi di bawah Workmen’s
7. Penjagaan peribadi, rehat pulih atau jagaan kebersihan, dan semua jenis Compensation Takaful Contract.
rawatan yang diterima terutamanya untuk tujuan penyiasatan, diagnosis,
pemeriksaan sinar-x, pemeriksaan fizikal atau perubatan am, tetapi tidak 18. Kos/perbelanjaan bagi khidmat yang bersifat bukan perubatan, seperti
berkaitan dengan rawatan atau diagnosis hilang upaya yang dilindungi atau televisyen, telefon, khidmat teleks, radio atau kemudahan yang serupa,
apa-apa rawatan yang tidak perlu dari segi perubatan dan apa-apa rawatan kit/pek kemasukan, barang bukan perubatan lain yang tidak layak dan
pencegahan, ubat atau pemeriksaan pencegahan yang dijalankan oleh pakar barang-barang yang tidak berkaitan secara langsung dengan rawatan
perubatan, dan rawatan khusus untuk mengurangkan atau menaikkan berat perubatan hilang upaya.
badan.
8. Apa-apa rawatan atau penilaian untuk penyakit kongenital, keturunan atau 19. Sakit atau Kecederaan yang timbul daripada apa-apa jenis perlumbaan
tumbesaran, kecacatan, dan hilang upaya atau komplikasi yang berkaitan (kecuali perlumbaan jalan kaki), sukan berbahaya tetapi tidak terhad
termasuk tetapi tidak terhad kepada sista dermoid, haemangioma, hidrosele. kepada terjun udara, luncur air, aktiviti dalam air yang memerlukan alat
pernafasan, sukan musim sejuk, sukan profesional, mendaki gunung
9. Kehamilan, melahirkan anak (termasuk kelahiran secara pembedahan), dengan menggunakan tali atau panduan gunung.
keguguran, menggugurkan kandungan dan jagaan pranatal atau selepas
bersalin, serta apa-apa pembedahan kaedah kawalan kelahiran kontraseptif 20. Sakit atau kecederaan akibat daripada aktiviti yang tidak dibenarkan.
mekanikal atau kimia atau rawatan berkaitan ketidaksuburan, menukar
jantina, disfungsi seksual termasuk impotensi, ujian atau rawatan berkaitan 21. Penerbangan peribadi selain sebagai penumpang yang membayar
pensterilan dan khatan yang dilakukan atas sebarang sebab. tambang dalam mana-mana penerbangan komersil berjadual yang
mempunyai lesen untuk mengangkut penumpang melalui laluan yang
10. Bunuh diri, percubaan bunuh diri atau sengaja mencederakan diri sendiri ditetapkan.
ketika siuman atau tidak siuman.
11. Perang atau apa-apa tindakan perang, diisytiharkan atau tidak diisytiharkan, 22. Dadah terlarang, mabuk, penyakit veneral dan sekuelenya, AIDS
aktiviti jenayah atau pengganas, bergiat cergas dalam mana-mana angkatan (Sindrom Kurang Daya Tahan Penyakit) atau ARC (Kompleks
bersenjata, penyertaan secara langsung dalam mogok, rusuhan dan Berkaitan Aids) dan penyakit berkaitan HIV, dan apa-apa penyakit
kekecohan awam atau penderhakaan tentera. berjangkit yang memerlukan kuarantin oleh undang-undang.
12. Pengecualian Sekatan – Kami tidak akan memberikan perlindungan atau 23. Apa-apa rawatan yang berkaitan dengan tumbesaran yang lambat
akan membuat apa-apa bayaran atau memberikan apa-apa perkhidmatan atau/dan ketidakupayaan pembelajaran.
atau manfaat kepada anda atau tanggungan anda atau pihak lain sekiranya
perlindungan, pembayaran, perkhidmatan, manfaat itu akan melanggar
mana-mana undang-undang atau peraturan sekatan perdagangan atau
ekonomi yang berkenaan.
PENYAKIT KHUSUS YANG TIDAK PENYAKIT SEDIA ADA
DILINDUNGI DALAM 120 HARI PERTAMA
Penyakit sedia ada terhad kepada hilang upaya yang tersedia ada
Penyakit-penyakit di bawah dan komplikasi yang berkaitan dengannya sebelum tarikh perlindungan berkuatkuasa dan yang sewajarnya
adalah dikecualikan daripada perlindungan jika ia berlaku kepada anda diketahui oleh anda. Anda boleh dianggap mempunyai pengetahuan
dalam masa 120 hari yang pertama: sewajarnya terhadap penyakit sedia ada di mana anda telah mengalami
a) Hipertensi, Diabetes Mellitus dan penyakit kardiovaskular salah satu keadaan yang berikut:
b) Semua tumor, kanser, sista, nodul, polip, batu dalam sistem kencing dan a) Anda telah atau sedang menerima rawatan
b) Nasihat perubatan, diagnosis, jagaan atau rawatan telah disyorkan
sistem biliari c) Gejala yang jelas dan tepat dapat atau telah dilihat dengan nyata;
c) Semua penyakit telinga, hidung (termasuk sinus) dan tekak
d) Hernia, hemoroid, fistula, hidrosele, varikosele atau
e) Endometriosis termasuk penyakit sistem pembiakan d) Kewujudannya dapat diperhatikan dengan jelas bagi orang yang
f) Gangguan spinal vertebro (termasuk diska) dan penyakit lutut
mengalami keadaan itu
Risalah ini adalah untuk penerangan sahaja dan bukan sebahagian daripada Sijil Induk/Jadual Sijil Takaful.
Untuk keterangan lanjut sila rujuk pada Sijil Induk/Jadual Sijil Takaful.
MAMPU DIMILIKI
JADUAL CARUMAN BERDASARKAN JENIS PELAN DAN UMUR
Lingkungan Umur Caruman Bulanan • Perlindungan hanya akan berkuatkuasa selepas 15
hari dari tarikh sumbangan pertama diterima daripada
18 - 55 tahun Individu Keluarga CUEPACS dan bukan dari tarikh potongan pertama.
56 - 59 tahun
60 - 64 tahun RM40.00 RM106.00 • Permohonan baru adalah melalui sumbangan bulanan
65 - 70 tahun sahaja.
RM69.00 RM174.00
• *Pembaharuan akan dilanjutkan sehingga umur
* Pembaharuan sahaja * Pembaharuan sahaja 70 tahun melalui sumbangan tahunan sahaja. Sila
layari www.cuepacscare.my untuk mendapatkan
* Pembaharuan sahaja * Pembaharuan sahaja kadar sumbangan terkini.
Contoh: Kadar caruman bulanan individu berumur 30 tahun sekiranya memilih pelan individu atau keluarga.
Pelan Jumlah Yuran Yuran Yuran Tabarru’ Nota-nota:
Caruman TPA (RM) Wakalah (%)
Individu Bulanan (RM) Wakalah (RM) (RM) 1. Caruman mungkin berubah setiap tahun berdasarkan
Keluarga pengiraan untung-rugi selama 12 bulan, kadar inflasi
40.00 1.60 20.50 8.20 30.20 perubatan dan faktor-faktor lain yang berkenaan.
21.73 79.67
106.00 4.60 20.50 2. Caruman adalah berdasarkan umur semasa pada setiap
ulangtahun sijil.
3. Yuran wakalah kepada FWD Takaful Berhad sebanyak
20.5% akan dipotong daripada jumlah caruman yang dibayar.
4. Di samping itu, yuran TPA bulanan juga akan dipotong
daripada jumlah caruman yang dibayar. Yuran TPA bulanan
untuk pelan individu adalah RM1.60 dan pelan keluarga
adalah RM4.60.
Nota-nota penting
Skim ini diuruskan oleh FWD Takaful Berhad (200601011780 (731530-M), Pengendali Takaful yang berdaftar dengan Bank Negara Malaysia di
bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan beribu pejabat di Tingkat 29, Menara Shell, No. 211, Jalan Tun Sambanthan, 50470 Kuala
Lumpur, Malaysia. Semua cukai, termasuk tetapi tidak terhad kepada sebarang cukai barang dan perkhidmatan, dan/atau lain-lain bentuk cukai
jualan atau kepenggunaan, sama ada yang berkuatkuasa pada masa ini atau dilaksanakan selepas tarikh sijil ini akan dikenakan mengikut
undang-undang yang berkenaan pada kadar semasa. Jika perlu, kami akan meminda terma-terma sijil ini untuk mengambil kira cukai-cukai
sedemikian.
Maklumat lanjut
Untuk maklumat lanjut berkenaan dasar produk Perubatan dan Kesihatan Takaful, sila rujuk kepada risalah “Perubatan dan Kesihatan Takaful”
yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia.
Anda dinasihati supaya meneliti Sijil Induk/Jadual Sijil Takaful dan dokumen keterangan produk berkenaan Skim Takaful CuepacsCare untuk
mendapatkan maklumat yang mencukupi sebelum menyertai skim ini. Anda harus yakin bahawa skim ini adalah terbaik untuk keperluan anda
dan anda mampu membiayai jumlah caruman yang tertera di dalam sijil tersebut.
MUDAH DISERTAI
CARA PENYERTAAN KEISTIMEWAAN CUEPACSCARE
1. Lengkapkan borang permohonan dan Borang BPA 1/79. Pemeriksaan kesihatan tidak diperlukan.
2. Sertakan salinan slip gaji dan kad pengenalan (pemohon sahaja). Sumbangan bulanan melalui potongan gaji
Biro Angkasa.
3. Poskan ke alamat:
Medicare Assistance Sdn Bhd Tiada had untuk bilangan anak melalui satu
A-1-8, Pusat Perdagangan Intania, Jalan Intan 1/KS1, Pelan Keluarga.
Persiaran Raja Muda Musa, 41200 Klang, Selangor
Tel: 03-3371 4248 Faks: 03-3371 4258
E-mel: [email protected]
Web: www.cuepacscare.my
...Kerana Kesejahteraan, Warga Penjawat Awam Dihargai
Untuk keterangan lanjut, sila layari www.mycuepacscare.my
Borang Permohonan CuepacsCare
Sila hantarkan Borang Permohonan yang lengkap ke: MC0187
MEDICARE ASSISTANCE SDN. BHD. 199901017930 (492830-K)
A-1-8 Pusat Perdagangan Intania, Jalan Intan 1 KS/1,
Persiaran Raja Muda Musa, 41200 Klang, Selangor
Tel: (603) 3371 4248 Faks: (603) 3371 4258
Emel: [email protected]
Nota Penting:
Menurut Perenggan 5 dalam Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 (“IFSA”), anda perlu menjawab soalan
dengan penuh dan tepat atau betul dengan penuh hati-hati agar tidak memberikan sebarang kesalahnyataan ketika
menjawab soalan yang diajukan oleh FWD Takaful Berhad (“FWD Takaful”). Adalah menjadi tanggungjawab anda untuk
mendedahkan secara penuh dan tepat sebarang perkara yang anda ketahui yang relevan terhadap keputusan FWD
Takaful dalam menerima risiko dan menentukan kadar serta syarat yang akan dikenakan; jika tidak ia boleh membawa
kesan kepada pembatalan kontrak Takaful, penolakan tuntutan atau perubahan terma. Kewajipan pendedahan ini
mestilah berterusan sehingga kontrak Takaful ini dimeterai, diubah atau diperbaharui. Ini adalah borang permohonan
yang umum dan anda mempunyai kebebasan untuk mengambil bahagian ataupun tidak di dalam mana-mana produk yang
ditawarkan dengan borang permohonan ini. Jika anda tidak memahami tanggungjawab anda seperti yang telah
dinyatakan di atas atau anda memerlukan penerangan lebih lanjut, sila hubungi FWD Takaful atau ejen-ejen kami.
Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 (“IFSA”), jika anda memohon takaful
ini untuk memberi manfaat takaful perubatan kepada pekerja dan tanggungan mereka, anda berkewajipan untuk
mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan
menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara yang munasabah yang boleh dijangka, jika tidak ia
boleh menyebabkan pembatalan kontrak takaful, keengganan atau pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau
penamatan kontrak takaful anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak takaful anda
dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami..Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan
serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak takaful anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan
kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah.
Anda dinasihatkan bahawa anda tidak sepatutnya menandatangi borang permohonan ini melainkan jika ianya telah
dilengkapkan pada tahap kepuasan anda kerana anda bertanggungjawab untuk jawapan yang diberikan di dalam borang
permohonan ini apabila ianya ditandatangi oleh anda. Sebarang pembetulan terhadap jawapan yang diberikan dalam
borang permohonan ini mestilah ditandatangani oleh Pemohon. Cecair pembetulan adalah tidak dibenarkan sama sekali.
Sebarang sumbangan yang dibayar kepada kami bersama dengan permohonan ini tidak boleh dianggap sebagai
pembayaran terhadap mana-mana sumbangan melainkan jika dan sehingga pemohonan ini telah diterima tanpa syarat
oleh kami dan Sijil Takaful dikeluarkan. Penerimaan kami bagi mana-mana sumbangan yang dibayar bersama-sama
dengan cadangan ini TIDAK akan dianggap sebagai penerimaan permohonan ini. Pengeluaran Sijil Takaful untuk kes
‘standard’ mengambil masa sebulan dari tarikh penerimaan borang permohonan, bersama dokumen / keperluan yang
lengkap dan Sumbangan Takaful yang bersesuaian. Bukti umur adalah diperlukan sebelum pembayaran manfaat Takaful
di bawah Sijil ini.
A. Butir-butir Peribadi Pemohon (Sila gunakan huruf besar/Tanda (ƶ dalam kotak yang berkenaan)
Gelaran: Encik Puan Lain-lain (Sila Nyatakan):
Nama
Pemohon:
No. Kad Pengenalan (Baru): --
No. Polis/Tentera: Tarikh Lahir (hh/bb/tttt): / /
Berat (kg):
Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara: Malaysia Lan-lain
Bangsa: Melayu Cina India Lain-lain Tinggi (sm):
Taraf Perkahwinan: Bujang Berkahwin Bercerai Lain-lain
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) 1/6
Alamat Surat
Menyurat:
Poskod:
Bandar:
Negeri:
(Sila isi Alamat Kediaman jika berlainan dengan Alamat Surat Menyurat)
Alamat
Kediaman:
Poskod:
Bandar:
Negeri:
No. Telefon: - (rumah) - (pejabat)
- (bimbit) Emel:
Jawatan / Pekerjaan:
Nama Jabatan:
Adakah Anda Merokok? Ya Tidak Jika ‘Ya’, sila nyatakan berapa batang sehari:
B. Butir-butir Peribadi Suami/Isteri Pemohon (Sila JXQDNDQ KXUXI EHVDU 7DQGD ƶ GDODP NRWDN \DQJ EHUNHQDDQ
Gelaran: Encik Puan Lain-lain (Sila Nyatakan):
Nama Suami/
Isteri:
No. Kad Pengenalan (Baru): --
No. Polis/Tentera: Tarikh Lahir (hh/bb/tttt): //
Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara: Malaysia Lan-lain
Bangsa: Melayu Cina India Lain-lain Tinggi (sm): Berat (kg):
Taraf Perkahwinan: Bujang Berkahwin Bercerai Lain-lain
No. Telefon: - (rumah) - (pejabat)
- (bimbit) Emel:
Jawatan / Pekerjaan:
Nama Jabatan:
Adakah Anda Merokok? Ya Tidak Jika ‘Ya’, sila nyatakan berapa batang sehari:
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) 2/6
C. Butir-butir Peribadi Anak-Anak Pemohon (Sila gunakan huruf besar)
Nama Anak-Anak Pemohon No. Kad Pengenalan / Tarikh Umur Jantina Tinggi Berat
No. Sijil Kelahiran Lahir (sm) (kg)
D. Butiran E-Pembayaran (Untuk Kegunaan Sebarang Bayaran Balik Kepada Pemohon-Wajib Diisi)
Nama Pemegang Akaun Nama Bank No. Akaun Bank
Nota Penting:
1. Pembayar di dalam borang permohonan ini merujuk kepada Pemohon/Pemilik Sijil Takaful dan juga merupakan
Penerima yang berhak keatas wang daripada bayaran balik Sumbangan Takaful untuk Permohonan/Sijil Takaful ini.
2. FWD Takaful akan menggunakan akaun bank ini bagi tujuan bayaran balik sumbangan atau sebarang pembayaran lain
yang perlu dibayar, melainkan FWD Takaful menerima arahan bertulis daripada Penerima untuk membatalkan arahan
ini dan Penerima memaklumkan butiran akaun bank yang baru yang akan diluluskan oleh FWD Takaful. Perkhidmatan
ini hanya dibenarkan ke atas akaun bank yang sah bersama institusi kewangan berlesen di Malaysia yang menyertai
platform pembayaran Interbank-Giro (IBG).
E. Kekerapan Bayaran Dan Pilihan Pelan
Kekerapan Bayaran: Bulanan Sahaja
Pelan Individu Pelan Keluarga Nota Penting:
RM: Bagi bayaran melalui potongan gaji, sila lampirkan
Jumlah Sumbangan semua dokumen yang berkaitan (bagi Pemohon
Takaful Bulanan Sahaja):
1. BPA 1/79
2. Slip Gaji
3. Salinan Kad Pengenalan Baru
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) 3/6
F. Maklumat Kesihatan
Sila Tanda (√) Di Dalam Kotak ‘Ya’ Atau ‘Tidak’ Ya Tidak
1 Adakah anda atau sesiapa yang akan dilindungi:
a) Mengalami atau mempunyai kecacatan fizikal, lemah atau keadaan kongenital?
b) Kini dalam pengawasan dan/atau menjalani rawatan atau mengambil ubat-ubatan?
c) Menjalani pembedahan atau menderita akibat serangan penyakit, gangguan atau kecederaan?
d) Pernah dinasihatkan oleh doktor/pakar perundingan untuk pembedahan atau perubatan, ujian diagnostik
atau penyiasatan termasuk ujian atau rawatan yang masih belum dijalankan?
2 Pernahkah anda atau sesiapa yang akan dilindungi pernah menghidapi atau pernah dirawat, diberitahu oleh atau
berjumpa dengan pengamal perubatan untuk:
a) Batuk kronik, batuk berdarah, asma, bronkitis, tibi atau lain-lain penyakit paru-paru atau saluran
pernafasan?
b) Tekanan darah tinggi atau rendah, penyakit jantung, sakit dada atau ketidakselesaan atau sesak, serangan
jantung, pendek nafas, atau sebarang masalah jantung yang lain?
c) Sawan, epilepsi, pening, pengsan, pitam, penyakit mental atau gangguan saraf?
d) Kencing manis, gula, protein atau darah dalam air kencing atau masalah haid, hemoroid atau hernia?
e) Masalah atau penyakit mata, telinga, hidung atau tekak?
f) Penyakit sendi, cakera tergelincir, penyakit artritis, masalah otot dan sendi, masalah tulang belakang atau
sakit belakang atau penyakit kulit?
g) Gastritis, ulser atau sebarang penyakit perut, usus atau masalah rektal yang lain?
h) Batu karang atau sebarang masalah lain buah pinggang atau sistem pundi kencing, masalah atau penyakit
hati, atau apa-apa jenis hepatitis?
i) Tumor, kanser, nodul, polip, pertumbuhan dan ketulan dalam apa jua bentuk?
j) Anemia atau gangguan pada darah, masalah kelenjar tiroid?
k) Penyakit kelamin seperti sifilis, gonorrhoea atau urethritis tidak khusus?
l) HIV positif, AIDS atau penyakit yang berkaitan dengan AIDS?
m) Sebarang keuzuran, penyakit atau kecederaan yang tidak dinyatakan di atas?
3 Pernahkah sebarang permohonan anda atau sesiapa yang akan dilindungi untuk takaful perubatan,
penghospitalan atau hayat ditolak, dihadkan atau diubahsuai dari terma asal?
4 Adakah anda atau sesiapa yang akan dilindungi memiliki Takaful Perubatan dengan kami atau syarikat/
pengendali takaful lain?
5 Jika mana-mana jawapan kepada Soalan 1 - 4 di atas adalah “Ya”, sila berikan keterangan di bawah dan
nomborkan jawapan anda mengikut nombor soalan yang dijawab:
No. Nama Orang Jenis Dan Tarikh Keadaan Semasa Nama Dan Alamat
Soalan Hilang Upaya Hilang Upaya Hospital / Klinik
Nota Penting:
Soalan-soalan maklumat kesihatan pada borang permohonan dan lain-lain butiran yang diminta secara khusus berkait dengan fakta-fakta
yang dianggap penting oleh pihak FWD Takaful untuk proses pengunderaitan takaful ini. Walau bagaimanapun, disebabkan tiada
senarai soalan-soalan yang lengkap, sila pertimbangkan sama ada terdapat apa-apa maklumat penting yang anda ketahui yang dapat
mempengaruhi penilaian dan penerimaan risiko.
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) 4/6
G. Akad Dan Pemberian Kuasa
Saya/Kami mengaku dan bersetuju bagi pihak saya/kami dan mana-mana individu atau individu-individu yang mungkin mempunyai atau
menuntut sebarang kepentingan di dalam borang permohonan ini, bahawa:
1. Saya/Kami telah diberikan Lampiran Penerangan Produk dan Ilustrasi Manfaat oleh wakil FWD Takaful yang dibenarkan, dan saya/kami
memahami dengan penuh isi kandungannya seperti yang dijelaskan kepada saya/kami oleh wakil FWD Takaful yang dibenarkan dan
perhatian yang teliti saya/kami telah diberikan kepada maklumat penting mengenai ciri-ciri utama produk dan pembatasannya yang telah
diterangkan kepada saya/kami dengan memuaskan.
2. Saya/Kami mengakui bahawa:
a. Saya/Kami memahami bahawa ia adalah tanggungjawab pendedahan pra-kontrak saya/kami bahawa saya/kami perlu mengambil
langkah-langkah yang munasabah untuk tidak memberikan kesalahnyataan iaitu, memberikan jawapan dan/atau maklumat yang
salah ketika menjawab soalan yang diajukan oleh FWD Takaful dan bahawa saya/kami bertanggungjawab untuk menjawab soalan
itu dengan penuh dan tepat dan/atau dengan betul;
b. Saya/Kami telah menjawab dengan penuh dan tepat semua soalan di dalam borang permohonan ini dan soalan lain yang ditanya
oleh FWD Takaful, sekiranya ada, setelah membaca dan memahami soalan tersebut dengan penuh;
c. Saya/Kami memahami bahawa saya/kami perlu memaklumkan kepada FWD Takaful mengenai sebarang perubahan terhadap
jawapan yang diberikan dalam borang permohonan ini jika perubahan tersebut berlaku selepas saya/kami menyerahkan borang
permohonan ini tetapi sebelum kontrak Takaful dimulakan;
d. Saya/Kami memahami dengan penuh bahawa jawapan dan/atau pernyataan saya/kami yang diberikan berkaitan dengan soalan
yang ditanya oleh FWD Takaful dan mana-mana dokumen yang relevan yang dilengkapkan oleh saya/kami berhubung dengan
borang permohonan ini dan sebarang laporan perubatan atau pindaan adalah relevan kepada FWD Takaful dalam membuat
keputusan sama ada untuk menerima borang permohonan saya/kami atau tidak, serta kadar dan terma yang dikenakan; dan
e. Saya/Kami memahami sekiranya maklumat yang diberikan oleh saya/kami tidak tepat atau salah, Sijil Takaful ini boleh dibatalkan,
atau terma-terma Sijil Takaful ini boleh diubah, atau tuntutan saya/kami ditolak atau dikurangkan.
3. Saya/Kami dengan ini mengizinkan mana-mana hospital, pakar bedah, pengamal perubatan atau klinik atau orang lain yang merawat
saya/kami di atas sebarang punca untuk mengemukakan kepada FWD Takaful sebarang dan kesemua maklumat yang berkenaan dengan
sebarang penyakit atau kecederaan serta mengemukakan salinan semua rekod/sijil hospital atau perubatan, termasuk sebarang sejarah
perubatan terdahulu. Salinan foto keizinan ini adalah berkuasa dan sah sepertimana yang asal.
4. Saya/Kami akan memaklumkan kepada FWD Takaful sebarang pembetulan atau perubahan terhadap maklumat peribadi saya/kami
dengan secepat yang mungkin.
5. Saya/Kami bersetuju bahawa FWD Takaful termasuk pekerjanya tidak akan bertanggungjawab terhadap apa-apa kehilangan atau
kerosakan, sama ada secara langsung atau tidak langsung, akibat daripada ketidaktepatan dan ketidaklengkapan maklumat peribadi
yang diberikan oleh saya/kami kepada FWD Takaful, termasuk dan tidak terhad kepada butiran peribadi transaksi dengan atau melalui
FWD Takaful sama ada di dalam atau di luar Malaysia melibatkan mana-mana pihak.
6. Saya/Kami mengesahkan bahawa borang permohonan ini bebas daripada mana-mana penyataan yang dibuat oleh wakil anda yang
dinamakan di bawah di mana, saya/kami tidak memberikan maklumat selain daripada yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini
dan sebaik pengetahuan dan kepercayaan saya/kami, wakil anda tidak memberi maklumat lain, berhubung dengan keadaan yang relevan
terhadap penerimaan risiko. Saya/Kami turut memperakui bahawa semua syarat dan terma telah dijelaskan dengan penuh kepada
saya/kami dan jawapan yang saya/kami adalah maklumat sebenar yang didedahkan.
7. Saya/Kami memahami bahawa setelah menerima Sijil Takaful daripada FWD Takaful, saya/kami mempunyai 15 hari tempoh rujukan
percuma untuk memeriksa kesesuaian pelan yang disertai. Sekiranya saya/kami ingin membatalkan Sijil Takaful ini dalam tempoh
tersebut, saya/kami boleh melakukannya dengan memberi FWD Takaful notis bertulis mengenai hasrat saya/kami untuk pembatalan.
8. Saya/Kami memahami bahawa perlindungan hanya akan berkuatkuasa setelah Sumbangan Takaful yang berkenaan diterima dan
kelulusan oleh FWD Takaful terhadap permohonan ini dan Sijil Takaful yang berkenaan dikeluarkan dan dihantarkan kepada saya/kami
menurut permohonan ini ketika saya/kami masih hidup dan dalam keadaan sihat.
9. Saya/Kami mengambil maklum bahawa keseluruhan atau sebahagian daripada Sumbangan Takaful, caj dan bayaran untuk borang
permohonan ini mungkin tertakluk kepada Cukai Jualan dan Perkhidmatan (CJP*) mengikut Akta Cukai Jualan dan Perkhidmatan 2018
dengan kadar yang terpakai yang perlu dibayar oleh Pemilik Sijil Takaful.
10. Saya/Kami memberikan kuasa kepada CUEPACS untuk memotong gaji sebagai sumbangan Takaful yang dibayar kepada FWD Takaful
mengikut jenis pelan yang dipilih di dalam borang permohonan ini.
11. Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami telah dimaklumkan mengenai akibat kegagalan membayar Sumbangan Takaful dalam
tempoh penangguhan dan peruntukan penguatkuasaan.
12. Saya/Kami bersetuju untuk mengambil bahagian dalam pelan Takaful ini berdasarkan prinsip Takaful dan membayar Sumbangan Takaful
yang diperlukan yang akan dikreditkan ke dalam Dana Risiko Peserta (DRP) sebagai Tabarru’ (sumbangan). Ia akan digunakan untuk
perlindungan takaful dan bantuan kewangan bersama untuk peserta lain ketika ditimpa musibah.
13. Saya/Kami bersetuju melantik FWD Takaful berdasarkan prinsip Wakalah (wakil) untuk menguruskan Sumbangan Takaful saya/kami di
dalam DRP mengikut prinsip-prinsip Shariah dan membenarkan FWD Takaful membuat pemotongan mengikut peratusan (%) tertentu
kepada Sumbangan Takaful sebagai fi Wakalah (wakil) kepada FWD Takaful untuk perkhidmatan yang diberikan dan apa-apa caj yang
tertera di dalam Sistem Ilustrasi Takaful Keluarga.
14. Saya/Kami bersetuju bagi penamatan sijil, mana-mana sumbangan yang belum digunakan dan telah diperuntukkan ke dalam DRP akan
dipulangkan kepada pemilik sijil. Jika FWD Takaful tidak mempunyai maklumat akaun bank saya/kami, dan jika amaun pulangan melebihi
RM10, FWD Takaful akan memindahkannya kepada Pendaftar Wang Tak Dituntut. Bagaimanapun, jika amaun tersebut kurang atau
bersamaan RM10, ia akan didermakan kepada badan kebajikan yang berdaftar.
15. Sekiranya DRP di dalam keadaan defisit, FWD Takaful akan menangani defisit ini melalui Qard atau pinjaman tanpa faedah. Pembayaran
Qard akan dibuat daripada dana pemegang saham.
16. Saya/Kami bersetuju bahawa pada penghujung setiap tahun kewangan, Pengendali Takaful akan menerima 50% lebihan bersih boleh
agih daripada Dana Risiko Keluarga, jika ada sebagai yuran prestasi berdasarkan kontrak Ju'alah. Baki 50 peratus akan diagihkan kepada
orang yang dilindungi yang layak yang tidak membuat sebarang tuntutan dan/atau menerima sebarang manfaat di bawah kelas risiko
yang sama seperti yang dinyatakan di dalam Jadual Sijil Takaful yang masih berkuatkuasa. Saya/Kami bersetuju bahawa bahagian lebihan
saya/kami akan digunakan untuk membayar sumbangan yang akan datang.
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) 5/6
H. Perlindungan Maklumat Peribadi
1. Saya/Kami memahami dan bersetuju bahawa mana-mana maklumat peribadi yang dikumpulkan atau disimpan oleh FWD Takaful (samada
terkandung dalam borang permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh digunakan, diproses, didedahkan dan dikongsi oleh
FWD Takaful kepada individu/organisasi berhubung atau berkaitan dengan FWD Takaful atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di
dalam atau di luar Malaysia, termasuk retakaful dan syarikat penyiasatan tuntutan dan persatuan industri/gabungan) bagi tujuan
pemprosesan borang permohonan ini dan pemberian perkhidmatan susulan untuk produk ini dan produk dan perkhidmatan lain dan untuk
berhubung dengan saya/kami bagi tujuan tersebut.
2. Saya/Kami memahami bahawa saya/kami mempunyai hak untuk mendapatkan akses kepada maklumat peribadi yang disimpan oleh FWD
Takaful dan memohon pembetulan mana-mana maklumat peribadi yang salah atau untuk menghadkan pemprosesan maklumat peribadi
saya/kami. Saya/Kami mengizinkan dan dengan ini memberi kebenaran kepada FWD Takaful untuk mengenakan fi untuk memproseskan
dan mematuhi permintaan akses data atau permintaan pembetulan.
3. Jika anda ingin menerima maklumat mengenai mana-mana promosi ekslusif atau tawaran oleh FWD Takaful atau, pihak ketiga sila berikan
kebenaran anda dengan menandakan kotak di bawah:
Saya/Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpul atau dipegang oleh FWD Takaful (samada yang terkandung
di dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh digunakan atau didedahkan oleh FWD Takaful kepada pihak ketiga
bagi tujuan pemasaran terus dan untuk berhubung dengan saya/kami bagi tujuan berkenaan.
4. Dengan menyerahkan permohonan ini, saya/kami mengesahkan bahawa saya/kami sudah membaca dan bersetuju dengan Notis
Perlindungan Maklumat Peribadi Akta 2010 seperti yang tertera di pautan: https://www.fwd.com.my/en/personal-data-protection-
notice/
Tandatangan Pemohon: Tandatangan Saksi:
Nama Pemohon: Nama Saksi:
No. Kad Pengenalan (Baru): No. Kad Pengenalan (Baru):
-- --
Tarikh: // Tarikh: //
I. Pengakuan Pengantara (Untuk Dilengkapkan Oleh Ejen/Pengantara takaful)
Saya/Kami dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa:
a. Semua maklumat yang terkandung dalam borang permohonan ini adalah hanya maklumat yang diberikan kepada saya/kami oleh pemohon
dan/atau orang yang akan dilindungi dan saya/kami tidak merahsiakan apa-apa maklumat yang mungkin mempengaruhi penerimaan
permohonan ini oleh FWD Takaful;
b. Saya/Kami tidak membuat sebarang penyataan, kesalahnyataan atau perjanjian kepada pemohon dan/atau orang yang akan dilindungi
yang bercanggah dengan dan/atau memberi penyataan yang salah terhadap terma Sijil Takaful ini, dan/atau terhadap mana-mana undang-
undang dan peraturan yang relevan dan terpakai yang mentadbir aktiviti pengantaraan Takaful. Saya/Kami tidak bertindak atau
berkelakuan dengan cara yang membawa kepada penyataan yang salah terhadap terma Sijil Takaful;
c. Saya/Kami telah mendedahkan maklumat penting mengenai pelan Takaful termasuk apa yang diwajibkan di bawah undang-undang dan
peraturan Malaysia, yang telah memuaskan pemohon; dan
d. Menurut Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001,
saya/kami mengesahkan di mana orang tersebut adalah seorang individu, saya/kami telah melihat kad pengenalan yang asal/pasport yang
sah dan mensahihkan identiti orang yang dilindungi yang dicadangkan/pemohon; atau selain daripada seorang individu, saya/kami telah
melihat dokumen perlembagaan dan pengenalan yang asal; dan mensahihkan pemilik benefisiari dan butiran orang yang dilindungi yang
dicadangkan/pemohon.
Tandatangan Ejen:
Nama Ejen: MUHAMMAD HELMI BIN HASSAN
No. Kad Pengenalan (Baru):
811019 - 08 - 5 1 3 9
Tarikh: //
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) 6/6
Cara Pengisian Borang Permohonan CuepacsCare
Sila poskan borang yang lengkap ke alamat:
MEDICARE A S S ISTANCE SDN BHD
A -1-8, Pusat Perdagangan Intania,
Jalan Intan 1/KS1, Persiaran Raja Muda M usa,
41200 Klang, Selangor Darul Ehsan
Sila sertakan dokum en yang lengkap:
1) Bora ng Permohon a n CuepacsCare yang lengkap
2) Sa l i n an k ad pengen a l a n pemohon / salinan sijil kelahiran (Untuk Pelan Keluarga)
3) Sa l i n an s i j i l a n a k angka t dari J PN (Jika ad a)
4) Sa l i n an s l ip ga j i terkini
5) Bora ng Biro Angka sa BPA 1/79 (Asa l)
6) Sertakan Borang T.228 (Allotment) untuk Penjawat Awam Sarawak sahaja.
FFWWDDTTaakkaaffuul lBBeerrhhaadd,,NNoo. .PPeennddaaffttaarraann22000066001100111778800(7(73311553300--MM)) 22//66
Borang Permohonan CuepacsCare
SBiloa rhBaaonnrtgaarnkPagenrPBmoeroramnhgooPnhearomnnoaChnounCeanpuyaeacnpsgaClceansgrCkeaapreke:
MEDICARE ASSISTANCE SDN. BHD. 199901017930 (492830-K)
SAi-l1a-8ShPialaunsthaaatrnkPtaeanrrdkBaagonaranBngoagrnaPInengtramPneoiarh,moJnaolahanonnyInatnagnya1lenKngSg/lk1e,anpgkkaep: ke:
MPeErsDMiaICrEaADnRIRCEaAAjaRSEMSIAuSSdTSaAINMSTCuAEsNaS,CD4E1N2S.0DB0HNKD.lBa. nH19gD9,.9S10e91l9a09n170g9o103r1079(43902(843902-8K3)0-K)
ATe-1l:-8(A6P-01u-38s)aP3t3uP7se1art4dP2a4eg8radnFagagakansn:Ign(6atn0an3Ini)at3,a3Jn7ai1ala,4nJ2a5Inl8atnanIn1tKanS/11K, S/1, MFCB0000Ϭ1Ϯ
PEmeresPila:ercra_snsiaeRrravjniacReMa@juamdMaedMuidcuasrMae,.ou4rs1ga2.,0m40y12K0la0nKg,laSnegla, nSgeolarngor
Tel: (T6e0l:3()630337)1343274184F2a4k8sF: a(6k0s:3()630337)1343275184258
NEmoteaEl:Pmce_enslt:eincrgv_i:sceer@[email protected]
Menurut Perenggan 5 dalam Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 (“IFSA”), anda perlu menjawab soalan
AAlalNdamemonatagatNtaSPoSnueturnaprataePtitnnegun:htindga:n tepat atau betul dengan penuh hati-hati agar tidak memberikan sebarang kesalahnyataan ketika
MMeMmenneyynuuMjurararwaetut:nat:ubPresuorteaPnlaegnrgeaynnagng5gadndai5laajmudkaalJanamdoulJeaahld9FuWaAlkD9taTAaPkketarkfuPhleidBrmkehrahidtamdna(Kt“aFenWwKaDnegTwaanknagIfsaulanl”m)I.sAl2a0dm1a3l2a(0h“I1Fm3SSe(AE“nIR”Fj)aTS,dAainK”t)daA,naNagnpgBdeuEarnRlugpSjemAarwMleunaAmbja: weanajdbaawsuoanbatlausnkoalan
dmeenngdaenndgaphaenknaupnhesndeuachnardtaeapnpaetneuapthaatudaabtnaeuttueblpedatteunlsgedabenanrgpaanengnuppheenhrkuaahtri-ahhaayttaii-nhagagtai rnadtgiadarakketitdmaahekumimbyeamrnikgbaenrSreKiklseIaeMvnbaanIsrNeatDbneagIrVrhakIaDnedgUsaapk-laekhsenapylauahtunaasyanntakaFenWtikkDaetika
BBaamTmmkTkmdynnaeeaiad12IteeeednSsskk)aa)snnsaaagIaaHwrDttmmmTkjdrnn:ffBiaiu:UlleuuaaeAaawOeeemsrklldkkRhhKsnnkaaaRddeeaUtuWdjanbfiabbphpAamluneFawlekleaaAsNlaadkhBardrdodammTddeattGnEaaabeeabpheaSHlnrrIleknmamassppAuuaNIardnegaomTseseeetRnIcanaaaaemmAynnaDndlnnrameesMrpubbaEnerarsseabaeNiigmcmmeeamttynopaGaahhnedaeraaerblliianAmaairnnnsaarirngnngmgNeuiijtppgssuahgghdu:iiaekkklkkiaaainnnpaoooodrnygnukkinenjasuadgdoohrttniokkirmrkaaannaaklaoodnnetttokkenknrreahhaadbmomtpnoTTrkkoaeFnaaeelaannbWettkTTnnrkkeahaaameesaapDnsTkkennFffaaeuuaaabttWTntiTnuukllffnaa,,uuaeuskakDirk.kllenfanaappauabtninintTeeJnnfulufagunna,iuiikkkkrkloolaaadpdapamBllddninaaeienfmmegaakkuaenrikrrranaknloeehadpnnadBgttlssadaieeereeamadakarrrttrrmaarauuketth(tyiaia“nanbtis,,aFdaerettidssddWalnuaurtryyabiuikgttt(uuaayiaDa“an,brbrFannhatmaasdWaanTunattyhhiegtaaagduayDyamkttiabraaanaaaaattTnnuunnftkaahuggaadeauuyaktlppatt”aaaamaeeaa)ddtnukk.fhkrruaiiugaauupApeuupnnlpbbeett”diuaaea)draraaddkn.ybbnhrhhilaiiupAaagaautkkaannibehhhdgieednngraaananudaymbhrrlaanttkiaarauuSBPSkaeeekkgenhhdAAieiEOnrrana..jlgmmaiMneLLnnmjRIIdrawavtnnII;;aaruOeANNdaeakeii..ajjirlnianiPN.lHAAaaabmkkPeKKntjomIddaaGNNOvotn;aeesdeaanasi.ttwwkjNmBllSKrnniigkaaokddhKLItaaodAgahhdaRdaatIjjdeaunDiiPeadknk:Oppbtbw:nalrgaiaGaaooPsdhii-gapAaaghmnneErraaAjjuaaaNpiNdkbbpakJbwnnnppeIaooGneGaoigggeerpaTallapnKtreejEnnbEaiauppbphhNAddkRwnpteeaoryeeSuAgmmKoerrnaalpddAsmmenLdIbdneeaupaNhAdugaoommnhhteaIekNuhhmaarnubbdsFmtooynndneeaaaaWanntaomlwwnhnauiaihnnaDughnnaakbFoiinnaWntwuainDnaki
NNeydegagiennerygriay:i:utaamnkguaumnmdduiaamntaadsnaadntaamnudeaamnmdpaeumnyepamui nkeyeralbuiekbaeanbsepabneanusenartnaunukgnmatuneknlemgbaeimhngblaainlmbjuabthi,lasbgilaaiahhnaugabitaaununapgtuiaFnuWtpiudDnakTtSiadKdkiaIaMdkfaudlKlai EamdLtaaUmluaAameRnjeamGn-Aam-ne-aajen-nampkaarnomadipu. rkoydaunkgyang
(S(SilddiMianlaiiitniesaiysniwiaddAuuAtaiirlnntaluraatkmyktumwaaakntPanatatreKdkkKrdeimaaeeedannndenitagidamgamdgsimabeaanaaennnttnargajbisi4juakiok(na1aratm)abnabbnedJaueorganarlaraldfaamniapunindnaaeaegatanrlmnmtmd9paedeokerenAhlarnmugmofgkkauenatanolarnanhlApunAoPplekalneareaimnuarmnkniabe.ahptartiSeJatidSnaunimukinre.graaaraatkJattnMeaainMkpnnlgeaeadeanbndKanyaiyauhenulrtwedrplaiabdataaent)ian)khjkugtelitaradm,jnnaasjkeiudIlmastam,laahnsmheuiltambaamunah2ngihu0ggab1tim3uauFnnn(iW“gggItaFgiDanSuFnAnWTgPSmga”gAED)ejkMu,aLrawnTeIfONjgukaiakjkalHAbaa,aNwOtfaaauaaNnKnulnbddAa&deaatDaajaeKbnuPsnEedmeE-eLraepNjkUeejeeemGAsnrwnet-ERoiepakNhGjejaeyoiAAprmanntLaniYikAn.gatAyNamuaNtknneiaG.gtlfauuhktlelah
KAAKelaelmiMbmmdanmdomiieeeailaannnematmMmidhdeutunaneeranieenumtddntnun:tuaa:edkuukhhPnearnkkuyedntaaetruamnnekbkhPnaaekeaadgbmappragmknebaaran--endnagamrappgi4pnbaa(e-e1ntma)merpppir4Jaeebmaa(nrra1kkdfma)tpaaaauJayerrlaaatnarlnkdnftaa9yyaguarkaakaatdonnAal igngftkk9yuattearklaaaannAapnnkagfPkedduketrtaalaauarnkpnbkttP,hedaaaeidrftahhduurauumkbnlt,haaaaaikakthdtkkaepaeumaanpnaenna-anakadKtgkepammaegapnawnaeeapnpmmdKaeaemnakeppnrgeweekparmannaaejnarggtnkpaaaagedIeusrryaranuuljanaangphhnmaeiidgItsrnaakuklmgnan2eehugm0ppuitrg1nuuaak3unattn2enuus(gg0p“gssagaI1uaaabF3unnntnSanu(hAg“gsmIBSkkIN”aaFAyaaO)ennSaGmm,LrRtnAeIIimikANjNgk”iarkdd)NeaAumb,aDaar,GgNoellIiajaaiLlkia,enBkSmmdIanhNdaLIpa,RdIaelDdammPaaOraniUbmujGeenadeAbNmnndnAaraNmeeaGgkeJhrrbIekGmeIiiamemTwamnKnor,EeaaakAehRjrjtiemoiSikeKprrmwnAaiiroIassmNaahiintkkjtiaoIdooaprunikaasnaddakinttkftaauuoiaununkaklndatfauunkl
mpeennamemnetanuteaknatnukkoandntraakrkaddtaaanrkadtefaurnml taaenrydmaana.gKyadeniwkgeandjiapikkaeannnap,kedanandn,edadpaanah-aanpad-paiapetrakspaehrareknyadarnakgylaamhnugdnimatseuarnubasaskhaJIbynKaAsnhegMyhabiEnnoMgglegPbhaUodNkleiojYhanAntdgrIiakAjakaNn,tgAajikkKaa,futjilkdaanktdidiaak ia
NBBNaeapkbsdkdAdsengneeaagoeiiidnemlmdrrmmenladrtteanraeeairaiikpbdsh:ir:,,gmtt--:e:aoeieemmaakmdrmmanlrrppateieeaataenaaapieharrii,mt-a,,--ttnknemaaasaddmayarpipekhaneiitauujjeaaoriabii,-kpktbnbnntmmaaaaadakyaatbpkdaaaerhhiujkaappoknkbiakabkaaalalnmauutanattbddtbataammarhaaahkauuppkhkaaaakaalebbatautddpntdmwftiaimyyiilluapapkauapaabaklaeee--nneabtabpdrraggmatbbfiyiuinalnlupaaaddaabadldlaehh-niisaannbnaraaamamgt.byyinarrnltaKaaaudukdliaahttssdoiiieanaanaanamnadwd.kkydrkteeaaKaukassrannanntseeojiesiaggkaklplnedwddeekeaaaptepapaatsnnrrnanallanaaejaaitgknksslppummdeaaaatepaftkknmmnnBaBunalaooaynkldioioksnn,p.m.ada..raerttAAeaakfkamdrrmBunnnaaneoabldiokkggedden,.he.rennaatAaCCakrdtrtgantnaanejjaaaanguukkgeddhnddaggaanaaaCgniaaafftgannnuugatajatgugagmmkllnuaddangaaansaeeaanignnafagannnmmuahittjiigdmdlananneappbaaauwsinieauuonattdnmannrihiddptddiaadbyyaneiiepkaanttaauainnuauaklkgiitadgnnnnidpktkhtdadudtypeeieeukatraaappednwwaakklittaraaignnaatmaakthjtudeanngejjeaaiiowrraggapppdwuatthtnaaaaaainastaonntnunupkengjngiiAAaiaar,,gattpuuaautneneddNNnaaannnslliinnauyaAGttkuusgiuiuhhaiea,bbKntKuakknPenhrdaabbiPAnnugAloihhieemmanomttusTgsNuirdrhgseaabikeeuuek,SikhGtgtrabobmmbblaauoIiaahpdemeKLnaauugdbbierAr:nhhgAakie:ueiddr,kk..tgoTmurrbSiiaaaappiipnbEattuDnnbeeaaetaRhkredArrhhrdh.aTjobburiiuuRiakkpiAnabatdnIaeathhkkaKtarJrhaaaahaAPtlibuaammkrreakNNauunmarniihkiimftySuaadadddabtaImklreeeeoJuartnInnnariaLimefnggggautddlndaaaaaleeungnhnnannaanggtdaaaunna
ApenrdmaAondhdionanaasdniihnaiantskiihaanaptakbbaainlhaabwiaanhyaaawnadiataantniddaakttaidnseagkpi aostleuepthnayatuantdnmay.eanSmaenbedanaraatnandngagtpiaebnmogrbiaebntogurlapnegrtmeproehhramodnaoaphnojnainwainampinaeinlamiynaeknlagnindkjiakbnaerjiiaknaaynaiadntaeylalaamhtelah
NNodbo..ioTleTreaneldnegleigfklfeoaopnpneg:k:rkamanpopkhaodnnaapntaadihna-a-i tpmakheesatpiluakahespadunitaaasnnaddnaaataknnedrgaaaknneairoanledahaaPbnedemrato(abr(hruneumogrmntgaaa.hunhC)n)ggegcjuaawnirgapjbaewumna-bbt-ueuktunjlatauwnkaajpadawanlaayphatnidgyadaknibdgeibdrieikbnaeanrrikdai ndasd(laap(ipmmedejaajablbasboaematrkt)a)abnlogi.rang
bppSeoeermbrmaabpbnroeoagahrrynpmaoagnenroagrashmnnupoomtenienhrabrmionhanaoanipadnhgnaiaoabpinanni-pla-iamnyambaiaiaennninlsigaaytm-iaimldaaenidhasbyitnatdiaaalyiatnadhsadruintdamdakittnaaebadtnpanaagandntidgagaoaatnaalnngenkiihmgaooamalelenenlihaihdiobnPaale.kenrahmSsdneaPao(b(bmj.ehbiiakmmSioamraneabobdb.ndihtiCeatg)ao)nrnenapgcE.nseEaamCegmnmihrepbeipclpne:lae:gemtimrgurmbalpbaeoenpthmtueutolmbelanarenoanhtnhuataoedldainrananhapilaandtjhdaiiadnawtplaiidaaktjhapeaklawbtaindohailapybedkaheintdnegdairybriiaaemdknnnaibaggnaergtsdrkaaiaainkpbmnapenaassriaesksdmbeyaakanalagarsamdlaiet.iaklaamli.
JJaawSowleaeabthtaaSanrkneaa/bn/maPgPrieaeskdnkueagemrnrjajbsaaSuaanimnnj:ig:lbaTanankgyaaafnnugl ydadinkigbealudyaaibrrkaayknae.rpPakdeenapeakrdiamamaikaanbmekriasmbamei rabsaadmgeianmgdaennag-pamenramnpaoehrsmounmoahbnoanninaginatnindyiaaktnidgbaokdleibbhaoydlaeirhanbgdegiraasnapgmgsae-pbsasmgeaabi agai
pdemngpbaeanmyacbraadnyaantreagrnahnatedirnahipaTdmIaDapAnamK-amankaaan-namdsauinamangbsugamanpgbaasnenbgmaenglaminpekleanninejkriikamanadjaikananpdseearhnminsogehhgoiangapngeaminpoi.ehmoPneoanhngoeninluainatreianlnaihtSediljaitlheTrdaimikteafrutimal naupntataunskypaakreasstyarat
NNao‘asmmlteahanJodJkalaeabrbhmadat’iktaamandnm:ae:ni gdSaaimjnilbSTiliajimkl aaTfsuaakl asdfeiukbleuldluaiaknrekdluaanarr.iktPaaenrn.ikePhreimpneeanraienmriakmaaanmainkabbmaogiriabnmaggainpame-ramnaoanh-amonasanunam, bsbuaemnrgsbaaamnnagyaadnnogkyuadmnibgeandyai/brkabeyeapresrbalumearasn-asymaaman-gasama
dleennggkdaaenpngcdaandnacSnaugdmaanbnaginnaignTaiInnDiTATaKIkDaaAfkuKal nyaakdnaigannbgdegiraasnepgsguseapbiaansg.eaBbiuapgketaniiuepmreimunrearaindmaaplaehnrmdpoiephremornlouahknoaninasin.ebPineiln.ugmPeelpuneagrmealubnaSryaiajnirlaSTniajmiklaaTfnuafklaauaftnutTluaukknaktfueuksl kes
AAdd‘saaitkakbanaah‘hdswAtaAarnnhdnddd’SaaamirjMiMdel ’neinemrgiro.aoekmknoogbkkai?l?mmbailsamsaesYYbaaausleanbudlanri dTtTaidirdiakakthkarpikehnepreiJmJnikiekaarai‘nmY‘Yaaba’ao,’,nsrsailibnalaognrnyapyaneatgrtamakpkaoeanhrnmobbneoearhrnaoap,pnabaebnbra,satbatamaennrgasgasdsmeoehakhauadrrmio:i:ekunm/eknep/ekrelupaenrluyangyang
lengkleanpgdkapn SduanmSbuamngbaannTgaknaTfuakl yafaunlgybanegrsbeseursaeiasnu.aBiaunk.tBi ukmtui ur maduarlahdadliaphedrliupkearnluskeabnesluembepluemmpbeamyabranyamraannfmaatnfTaaaktaTfuakl aful
di badwi abhawSiajihl iSniij.il ini.
BB..A.BBuuBttuirirt--ibrb-uubttuirirtPiPreePrreibibraiabddaiidSSiuuPaaemmmi/io/IhIsstoteenrri(iSPPielaemmguoonhhaokonann(S(hSiuliarlauJfJXbXQeQDsDNaNDrDQ/QT K aKXnXUdUXXaII E( EƶHH V VdDDUaU l 7a7mDDQQkGGoDDt a ƶ kƶ yG GaDnDODOgDPPb eN NrRkRWeWDDnNNa \ a\DnDQ)QJJ E EHHUUNNHHQQDDDDQQ
GGeAGelal.earlraaaBAnrnua:.:nti:Br-ubtuirt-ibr uPteiErEinbPnEcaecnidkrickiibikPaedmi PoehmoPnoPuhu(PaSoauninlnaan(gSuinlaagkaunahkuaLrLnauaLifhnianbu-i-erlnalusa-ifalniarnb/i(enT(SsSaia(linSarlda/iTlNaaNa(ynNƶyada yt atdaaaak(tƶklaaa knm nda)):ank:lo)a:mtakkoytaankgybaenrgkebnearakne)naan)
NNaGNammaeamlaaSGraSaueunalaa:mmrai/in/: A EHncikEMncikA D PuanPuBan I N Lain-LlAain-(lLSainla(INSiylaatNakyanta):kan): MAKLUMAT
IsIstPteeerrim:i: ohon: 2-- - 0 1 -- - 5 5 2 1 PEMOHON
8022
NamNaama
NNoPNo.e.oKKm.aaKPoddaehPdmPoenePonn:ehggnoeegnnnea:anlalaanlna(n(BBa(aBrruau)r):u: ): 8
NNoNo..oPP.ooKPNliloasios/dl.i/TsTKP/eeTeanndnettegnePrteraena:nr:aagl:aen a(Blaanru(B):aru): - TTaaTr-riakikrhihkLhLaahLhai-rihr(i(hrhh(h-h//bhbb/bb//tbt/ttt)):t:t): 2 2 // / 0 2// / 1 9 8 8
JJaaNJnnatotinni.ntaPNian:o:oal.i:sP/oTleiLsnLe/teLTlealearkalknai:itkeira: PPeePrreeemrmepmpuupaaunnan WWaWarrgagarangneaegnTgeaaargrraiaka:Tr:ha:rLiakhirMLMa(haMhahlialra/aybl(yashbsiyhai/as/tibtatbt)/:ttttL)La:aLnna--nlal-ailnianin/ / //
BBaaJBnnaggnsstgaJian:sa:an:tina:MMeLMelealealyalyaukLuyieulaki CCiniPCnaeianreaPmepreumaInInnpdIduniaiadania WLLaaaLirniangW-i-alnalana-irnleianggiananreag: aTTrinaiTn:gigngggMiig((saisml(maMs)ym):s:ai)la:aysia Lan-Llaain-laBiBneeBrraeatrta((ktkg(gk)):g: ):
TTaaBTrraaafrnfaPgPBfeseaParrnke:kgarakhshawwh:iwninaMiannea::lnaM:yuelaByBuuBjajuanjnagCgnignaCina BBeIeBnrrkdekariakhIhnawwdhiiwnianin Lain-LlaiBnBe-eBrlarceciernecrraeaTiriainigTgin(gsmLgLai)aLi:(nisan-mi-lnal)a-i:lnianin1 8 7 BeraBt e(kragt):(kg): 8 7
NNoTo.a.TrTeaeTlfelaePfrfoeaonrfnk:P:aehrwkianhawn:inan--: BujanBgujang BerkBaehrwkianhwin (r(ruummaBaheh)r)cBeerarci erai -- Lain-Llain-lain (p(peejajabbaatt))
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) 1/6
-- (b(bimimbbitit)) EEmmeel:l:
PersPiaerrasniaRrajnaRMajuadMa MuduasMa,-u4s1a2,04012K0la0nKg,laSnegla, nSgeolarngor Emel:
Tel: (T6e0l:3()630337)1343274184F2a4k8sF: a(6k0s:3()630337)1343275184258
EmJeaEl:wmca_etsla:encrv_/iscPeeer@vkiemcrejea@daminc:aerdeic.oarrge..moryg.my
Nama Jabatan:
AAlAaNlamlomamtaAatNtlaaSPotSmuetSunraauratatPrtintaSegtun:rtaintgA: - 1 0 - 1 AMAZING HEIGTS
MMMeMenneeynyMAnuuyMurdueraraaenurtkta:nyt:atu:PhreuaArten:PndegargAeMannegrPg5oakdnoaAk5la?mdaRlJaamdTuJaaYldaM9uaAlkE9taAPkNetarTkiPhdTeiadrkmk,haidtamnaKtJJaeinkwaKaA‘nYegwaa’La,nnsigIlsaaAlannmyIsaNl2taa0mk1a32n(0“bUI1Fe3Sra(A“pDI”Fa)S,bAaAan”t)da,naaNgnpdseearGlhupaermir:leunmjawenajbawsoabalasnoalan
dengdaenngpaennuphenduahn dteapnateaptaatuabtaeutubl edteunl gdaenngpaennuphenhuahti-hhaattii-haagtairatgidaraktidmaekmmbemrikbaenriksaenbasreabnagraknegsaklaehsnaylaahtnaaynatakaentikkaetika
menmjawenajbawsoaablasnoKaylanAgydaniRagjudkAianjuok, laenhoFlWehDFWTaDkaTfuakl aBfeurlhBaedrh(“aFdW(D“FWTaDkaTfuakl”a).fuAl”d)a. lAahdamlaehnmjadeintjadnigtgaunngggjuawngajbawanabdaanudntauukntuk
TmaeknBamTd.fuaeekldBnadadufhauetlkiladramd-anbhaulkmsaaetmTeincrnaPmesreraeEeicmrnpaibeaerLraanrimduipshiiaeUkSnodruuiasadhniKkmaodntiea/dmpnIasaenttneePmesrpienaebPttnuUaeeskrmenaabtnnouLaghkraaopdnnnAegark(rkSapasidIlereaaarrJrktyXaasQaresaDnryNgtayDarQaaas nnKtygXdayUaraXaanIntk gEdeyHataVankDhkUgaeu n7tiaaDdkyhQaiauGknnDieg nd yƶaiark ken eGalgneDnOav;DrakePjnaiPlke PnNoavPto;RseaosWtjkrnDikskdhoNoPkaad t\odedk:Dtd:sraiQdhik:paJoaa dEkdbkHa4:oeiUpalpNeHubhk1QtoeuDmlpDseeQauh2m ntumbsFeaa5WmwnDabF0aWwDa
BBaBaknnaedndsaBadarknar::enrs:kdaeanpr:akdeapapdeKampbLeamtablAaantaNklaonntGkraokntTraakkaTfuakl,afpueln, oplaeknaonlaktauntututanntutaatnauatpaeurupbearhuabnahtaenrmtae.rmKae.wKajeipwaanjippaenndpeednadheadnahinain ini
mesGtmielaleahsrtaiblnae:hrtebreurstaenruseahnEinsngechgikiangkgoantkraokntTrPaukaaTnfuakl ainfui ldinmi edtiLemraaeinit,-eldraaiuni,b(daShiulabaNatahyuaatdtaaikpuaendrb)i:paehrabrauhi.aIrnuii.aIdnailahdablaohrabnograpnegrmpoehrmonoahnonan
NNeNyegageengerNgreiy:ier:uaig:mnegurium:mduamn adSnadnaaEmndeaLmmpeuAmnypaNuinkyeaGbiekbeaObseabnRausnatnuuknmtueknmgaemngbailmbabhilabgaiahnagaitaanuaptuanutpiudnaktiddiadkadlai mdamlaamnam-amnaan-amparnoadpurkoydaunkgyang
ditaNwdaaimtrakawaSnarukadamenni/gdaenngbaonrabnograpnegrmpoehrmonoahnoninani. Jiniki.a Jaiknadaantdidaaktidmakemmaheammaihatmanigtgaunngggjuawngajbawaanbdaansdeapesretipeyratni gyatneglahtelah
(S(Si(dliSalainliasiy(IsisSiadisAtiAtilielanaAalrakymilsm:aaiamntaAtataldKkaKtieamKeadndeatiaitdaamiKsmaaemaatndtnaaijansiujkmikajaiaaktbnanbeduebjriakrleaalaramnilniabdneaieannmrnalmdanedeirendenlamnuegngnkaeagadnrnanelAunnApklgAaleaamlmnaameaAptrtaelSaaStnumuSregrauratratnaMSnMtulgMereanbanenytiynhuMluyrelraueabatrnt)iah)yjtuu)ltar,antsj)iulat,hsuilbauhnugbiuFnWgiDFWTaDkaTfuakl atfauul aetjaeun-eejejenn-ekjaemn ik.ami.
KAKAelAKaemiMldnamdelmiaieedaimaanNKAnmaitmaMimdueutlanomaaerdtnaie.emnudntiaKnn:atuana:daumukht:PedrnkauedtaPntruamnee:khPnnekeaggmaprgemnebanan-enaagmrlpagi4bnaa(-e1n(ma)Brppi4aJaeara(nr1ukdfm)p)aau:Jaeraaatnrlkdftaa9yauarakaatnAal gftk9yuataklaanAapngfPkeduetralauarkpnbtPhedaaeirtahduraumkbnthaaaaikthdtkaeaumanpnnaaak-dKtkeamaeapnwneapmdKaemnakepgeweparmnaejnagnkpagedIe-sraranuljnaanghmaidItsraakulnan2ehgm0pitg1uak3unt2enu(g0p“gsgI1uaaF3untnSnu(A“gsmkI”aaFa)ennSm,rAemikjk”iakd)eam,aar,eliajakiankmdandaa,dalamaaanbmendemndarmeakerbemeimewmnoreaakehrjemoiiprmwnioasaahinkjtoioaprunikasndaintkftauuoaunkklndatfauunkl
menNmeone.tnPueoknalitsnu/kTaednnatkerardada:anr dtearnmtaerymanagyadnikgendaikkeanna,kdaann, dapana-apa-TpaaperraikkpaheraLrkayaharinrag(yhamhn/ugbnbma/stuatntbtaa):shabyanhgyabnoglebh/odleijhandgikjaan,/gjikkaa, tjikdaaktidiaak ia
bolebhomleehnmyeebnaybekbaanbkpaenmpbeamtablaantaklaonntkraoknttrakaftuakl,akfuele, nkgegeanngagnanaatanuaptaeungpuernagnugraannggaanntgi arnutgii,rupgeir,upbearhuabnahtearnmtaeramtauatau
penJapamneantitanaman:aktaonntkrLaokenltatrakakikaftuakl aafnudl aPa.enKrdeeamw. pKaujeiapwnaanjippaenndpeednWadheaadrngaahdnaiaentgadasriaaht:easndhaeknlMadhaakldalaiythseiraduistkearunsksLeaanPhPnionPos-slgeoskakhgsionoPkiadnod:gkd:sgok:anotdkr:aoknttraakkaftuakl aafnudl aanda
BBaBadsnneaidmndratBdaearsdar:t-e:ienmrmr:rgdteaeasarit-ar,tem:adreaiujrii,ktbaadahiujMpikbaaaeatdalhaaupyaaubdtdiailapaue-bdrbiilpaaeh-Cbrambiirlnaauahsi aamdreausnsei galdeaepsnInnaegdksleaiapknmaoiksn..atAkmranoikdn..atALtranajukidngaa-aftluaajumklingaeaafnmudmlpaeaunmnTddyiipntaaauginngdkdyiietaa(wasitnamakdnje)iag:pwtaaaannnjii,gpudaaninntuiu,bukdanhimtuuabektamahmubaedtmriapiBtubeaeedrhrbriuapiatteahk(rhakabumgrau)ih:ki adadmreeunniiggddaaeennnnggaann
NNeNkegageemgerNTreiik:ai,er:ariag:ampefairP,i-:aeprkaa-mahpwaakinlmuamnak:altumyaantgByudajniangnygadtinakyantadkalnBaemdrakBlaaohmrwaBninogrCanagdaCnagdaanBneignraicnteidrinaaiiktitdeapkateaLptaaituna-tlteaaliaunhteblearhubbearhu.bah.
AndaAnddinaasdiihnaatskihanatkbaanhabwaahaawnadaantiddaaktidseakpasteuptnaytuatnmyeanmanednaatnadnagtiabnogriabnograpnegrmpoehrmonoahnoninainmineilamineklaninkjiakna jiiaknayaianteylaahtelah
NNoNdo.io.lTeT.eNnTedlgoelieklf.efoaTonfnpeong:kln:kea:afnopnpk:adnaptaadha-a- tp-akhea-pukaespaunaasnadnaaknedraaknearandaaabnderat(abr(rune(umrgrmutgamaauh(nhar)nug)hgm)gjuahwn0)gajbawu3 na-bt-u-uknjat1-uwkajp2aawna3ypan4gydanib5gedriik6baenri7dkiadn9adl(api(pmde(epjaajebalbajbao(ampabrtet)a()bjptna)oegbjraatb)nagt)
permpoehrmonoahnoninainaipnaibaiplaabiainlayaiandyitaandditaatnadnagtiaonlgeihoalenhdaa.nSdeab. aSreabnagrapnegmpbemtublaentutlearnhatedrahpadjaawpajpaawnapyangyadnibgedriikbaenrikdanlamdalam
borabnogrpanegrmpoehrmon0oahno1inn-ai-nm-2iensi--tmilaeh3stdiliat4handd5itaatna6dnagtaa7nnigoa8lenhi o9PlehmPo(b(ehbi(mmoibmnibomb.ih(tibCt)o)itemn)cE.bEaCmiEmtir)emeepcl:leaeE:limm:r pbeel:mtuablhaemntauadlda.aanlil@ahdgmatliadailh.ackotmidiabkednaibreknanarskaamn asasmekaaslie. kali.
JJaaJSwwaeawbatJtaaSatrnwenaa/bnna/agPt/PraeaPensknkeue/gekmrPrejajbsreaajuakanmnena:grn:bja:aananngy:aaPnnEgGyaAdnWigbAaI dyMaiAbrKaLykUaeMrpAakTdeapakdaamikabmeri sbamerasadmeangdaenngpaenrmpoehrmonoahnoninain tindiaktidbaoklebhodleihangdgiaanpggsaepbasgeabiagai
pempbeamyabranyatrearnhatedrahpadmaapnam-amnaan-amsaunma bsuamngbaanngmaenlamineklaninjkikaan djikaan dseahninsgehgiangpgeampoehmonoahnoninainteinlaihtedlaitherdimiteartimanaptaansypaarastyarat
NNaNoamlmaemahaNJoaJakalameJabbahmabatiktJaaatndnamb:an:ani:tdaSnaij:nil STMiajAiklJaLTfISuaklPadEfRiukBleAlduNiaDkreAklRuaAnaNr.kKPaLenAn.NePGreimnearainmakaanmikabmagi ibmagainam-amnaan-amasnuambsuamngbaanngyaanngyadnibgadyaibrabyearsbameras-asmama-asama
dengdaenngcandacnagdaannginainTiInDiATKIDaAkKanakdaianngdgiaanpggseapbasgeabiapgeani epreimnearainmapaenrmpoehrmonoahnoninain. Pinein. gPeelunagrealunaSraijnil STiajiklaTfuakl aufnutluuknktueks kes
AAdA‘dsadatkakaaAnakh‘dhsatAahAarknnAdnadd’ndhaamdaArMadMen’MnedemgrareoaoerkMmoknookgbekokari?lo?kmmk?boaikls?amsaesYYbaaYuasaleanbYuadlanri dtTTaidrTidiaikdatkhkaTrkpiidkeahnkepreiJmJnikiJeakairakain‘maY‘JYa‘ibYak’ao,’a,nrs’s,a‘iYlbinsalaioagl’nar,naypsnynaieayltgartamatnkpkaoayeaknharnamtobnabnoekbearahnreanoar,pnpababapaeenbarbr,asbaptbataameatnnrabgasngasgdtmseaoeshnakheaguhadrmraiso:ier:ekih:unamr/ie:knep/ekrelupaenrluyangyang
lengkleanpgdkapn SduanmSbuamngbaannTgaknaTfuakl yafaunlgybanegrsbeseursaeiasnu.aBiaunk.tBi ukmtui ur maduarlahdadliaphedrliupkearnluskeabnesluembepluemmpbeamyabranyamraannfmaatnfTaaaktaTfuakl aful
di badwi abhawSiajihl iSniij.il ini.
BB.B. .BBuBBut.utiritr-Bi-brbu-ubuttiutriri-trbiPrPuePetreirirbirbPiabaedadridiSbSiuaSudauamiamSmi/iu/IiaIs/smtItseetir/eriIirPsPitePemermimoPohoheohmononon(S(hSi(oliSalanilJaJX(SXJQQiXDlaDQNNDJDNQXQD QK QKDX NXKUDUXXQIUI XE KEIHX HEVUVHXDDVUIU DE 7U7H DD7VQDQDGUGQD DG7 DƶD ƶ Q ƶ GG G DD DG O DODƶDPO PD GPN NDR RONWDWDRPDNWND \N N\DR D\QWQDJJNQ E J\EH DHEUQUNHNJHUHN QEQHDHDQDUDQNQD H QQ DDQ
GGeGAelale.arlraGBaArnenau:.ln:ta:irBra-unbt:uirt-ibr uPteirEEinbPEncaencidrkickiEiibknPacedimki PoehmoPnoPuhPu(aSouaninlanaPn(guSuainlnaagkaunahkuaLrLnuaaLfihniabnu-iern-lLuals-afiaalniarbinn/ie(nT-(SsSla(aianSliraildn/ailTaNa(NaS(yNnƶyiadl ayat adtaaNa(tkƶkalaya aknma dnat)an):ak:l)koa:amtankk):oytaankgybaenrgkebnearakne)naan)
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) MAKLUMAT 2/6
NNaNGammaemalaNGSarSaaueSmunalua:mamaraSmi/inu/i:a/mi/A IEncDikEncAik BPuaInPuNan T I Lain-LAlain-B(lSainlaU(NSiylaatNakyanta):kan):
PASANGAN YANG
IsIstItesetrrei:iIr:si:teri:
NamNaama MENYERTAI
NNoNPo.eo.KmK.NaKaPododaeh.PdmoPKenPeona:nehdgngoePgennen:analaglanlenan(n(BaB(alBarnrauur)(u):B:)a:ru)7: 9 0 6 0 5 -- - -0 4 -- - -3 2 1 0
NNoNo.o.PP.oNPoKNloilasio.sld/i./PsTTKP/oeTealninedstnt/egPeTtrereaenarn:na:gtl:eanraa(:Blaanru(B):aru): - TTaTa-rraikirkhiThkaLhLraaLihkhaih-rhirLi(r(hah(hhh-/ih/rbb/b(bhb/b/htt/ttbttt)bt):t:/)t:ttt): 0 5// / 0/ 6// / /1 9 7 9
JJaaJNnnatontini.tJnaPiNana:on:aolt:.iisnP/aoT:leiLsnLe/teLTlealeeraklankaiL:tikeilraak: i PPePerreermmePmpepurpueauamnnapnuan WWWaarraggraWgannaaenergTgeagarnraiaker:T:haga:arLirakah:irLMMa(hMahahlialr/aylbM(yashbsyihai/sa/ltiaabtytbts)/i:attttL)L:aaLnna-n-lalL-ailnainnin-/lain/ //
BBaBaJnnagngsBgtsaJiasn:a:anan:g:tsinaa: :MMMeLelealealyalMyaukLuyieulaykui CCiCPninaeinaraCePminepareumaInInnpdInduiadiaainIandia WLLaaaLirniagnW-ian-lLalan-aialreniagingnian-anlraeaign: aTTrianTin:gingggMTigi(ina(sismlg(amsMgym)):is:a)(il:saamys):ia Lan-Llaain-laBiBneBerreaarttaB(t(kekg(rgka)g):t:)(:kg):
TTaTaBrraaarfnfaTPgfBPaesPaeraranrek:kfgraakPshhaaewhw:riwkninaMainahnnawe:n:lianM:yauenl:ayBBuuBujaujanjnaBCgnguignjaanCgina BBeIBenrredkkraiakBhIhnaewhwdriwkinianainhwLinain-LlaiBnBe-BelrareccirenecBrreaeaTririaicniegrTgaiin(gsmLgLai)aLi:(niasnm-in-lLal)-aia:lniainnin-l1ain 5 8 BeraBt e(kragt):(kg): 5 0
NNoNTo.ao.TrT.aeNTeTfloelaPef.lrfeoTaofrnfeonk:lPn:aeeh:forwknian:hawn:inan-:- - Bu-janBgujang BerkBaehrwkianhwin (r(ru(umrmuBamah(ehar)ru)hcm)Beaerhar)ci erai -- -Lai-n-Llain-lain (p(pe(epjajeabjba(apabtet)a)jta)bat)
-- - - (b(bi(mibmibmbi(tibt))itm) EbEmiEmt)meel:leE:lm: el:
JJaaJwFwaWawatJDtaaFtnTwWnaa/na/kDPat/PafTePuenaklkeke/BekarePfrejuarjreahlajkaaBnendae:r,n:rjhN:aaaodn.,P:NSeUonR.dPIaRefUtnaMdraAnfHta2r0a0n62001016107810011(783015(3703-1M53)0-M) 1/6 1/6
NNaNammamaaNJaJaaamJbbaabattJaaatnnab:n:a:tan:
AAdAdadakkaaAakhhdaAhaAknAnadndhadaAMaMnMederareoorkMokookekokr?o?kk?ok? YYaYaa Ya TTidTidaidakkaTkidak JJikiJkaiak‘aY‘JYa‘iYak’,’a,s’s,‘iYlisalaial’na,nysnyaiayltataatnkkaayaknanatbnabekberareanarppabapaebarbabatptaaatnnabgngasgtseaeshnheagharrais:ire:ih: ari:
FFWWFWDDDTFTaWaTkkaDakffuaTulfaluBkBleaeBrfrheuharlahdBda,e,dNrN,hoNoa.d.oPP,.eNePnneoddn.aadPfftaetafanrtradanranaf2nt2a002r0a06n6000621100101061717081870108(017(1737(3781153053135(0703-3-0M1M-5)M3) 0) -M) 22//266/6 2/6
C. Butir-butir Peribadi Anak-Anak Pemohon (Sila gunakan huruf besar)
Nama Anak-Anak Pemohon No. Kad Pengenalan / Tarikh Umur Jantina Tinggi Berat
No. Sijil Kelahiran Lahir (sm) (kg)
ANIS ASYURA BINTI AHMAD 160515-10-1234 15-05-2016 2 TAHUN PEREMPUANMAK90LUMAT 20
ANAK YANG
MENYERTAI
D. Butiran E-Pembayaran (Untuk Kegunaan Sebarang Bayaran Balik Kepada Pemohon-Wajib Diisi)
Nama Pemegang Akaun Nama Bank No. Akaun Bank
AHMAD BIN ALI CIMB BANK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 BM0AANKKLUWMAAJITB
Nota Penting: DIISI
1. Pembayar di dalam borang permohonan ini merujuk kepada Pemohon/Pemilik Sijil Takaful dan juga merupakan
Penerima yang berhak keatas wang daripada bayaran balik Sumbangan Takaful untuk Permohonan/Sijil Takaful ini.
2. FWD Takaful akan menggunakan akaun bank ini bagi tujuan bayaran balik sumbangan atau sebarang pembayaran lain
yang perlu dibayar, melainkan FWD Takaful menerima arahan bertulis daripada Penerima untuk membatalkan arahan
ini dan Penerima memaklumkan butiran akaun bank yang baru yang akan diluluskan oleh FWD Takaful. Perkhidmatan
ini hanya dibenarkan ke atas akaun bank yang sah bersama institusi kewangan berlesen di Malaysia yang menyertai
platform pembayaran Interbank-Giro (IBG).
E. Kekerapan Bayaran Dan Pilihan Pelan
WKAeJIkBeTraApNaDnABKaAyaNran: Bulanan Sahaja
Pelan Individu Pelan KeSlKuaIMrgaPILIHAN Nota Penting:
Jumlah Sumbangan RM: 1 0 6 . 0 0 BBAaYgAi RbaAyNarSaUnMmBeAlaNluGi ApNotongan gaji, sila lampirkan
Takaful Bulanan JAsSADeaDmAhUaLuAjAaaL)H:dSM1Uo.kMEuNBBmPGAAeINnK1GU/7yTA9aNng berkaitan (bagi Pemohon
2. Slip Gaji
3. Salinan Kad Pengenalan Baru
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) 3/6
F. Maklumat Kesihatan
Sila Tanda (√) Di Dalam Kotak ‘Ya’ Atau ‘Tidak’ Ya Tidak
1 Adakah anda atau sesiapa yang akan dilindungi:
SOAL SELIDIK PENYAKIT
a) Mengalami atau mempunyai kecacatan fizikal, lemah atau keadaan kongenital? WAJIB DIISI OLEH
PEMOHON SECARA JUJUR
b) Kini dalam pengawasan dan/atau menjalani rawatan atau mengambil ubat-ubatan?
c) Menjalani pembedahan atau menderita akibat serangan penyakit, gangguan atau kecederaan?
d) Pernah dinasihatkan oleh doktor/pakar perundingan untuk pembedahan atau perubatan, ujian diagnostik
atau penyiasatan termasuk ujian atau rawatan yang masih belum dijalankan?
2 Pernahkah anda atau sesiapa yang akan dilindungi pernah menghidapi atau pernah dirawat, diberitahu oleh atau
berjumpa dengan pengamal perubatan untuk:
a) Batuk kronik, batuk berdarah, asma, bronkitis, tibi atau lain-lain penyakit paru-paru atau saluran
pernafasan?
b)Tekanan darah tinggi atau rendah, penyakit jantung, sakit dada atau ketidakselesaan atau sesak, serangan
jantung, pendek nafas, atau sebarang masalah jantung yang lain?
c) Sawan, epilepsi, pening, pengsan, pitam, penyakit mental atau gangguan saraf?
d) Kencing manis, gula, protein atau darah dalam air kencing atau masalah haid, hemoroid atau hernia?
e) Masalah atau penyakit mata, telinga, hidung atau tekak?
f) Penyakit sendi, cakera tergelincir, penyakit artritis, masalah otot dan sendi, masalah tulang belakang atau
sakit belakang atau penyakit kulit?
g) Gastritis, ulser atau sebarang penyakit perut, usus atau masalah rektal yang lain?
h) Batu karang atau sebarang masalah lain buah pinggang atau sistem pundi kencing, masalah atau penyakit
hati, atau apa-apa jenis hepatitis?
i) Tumor, kanser, nodul, polip, pertumbuhan dan ketulan dalam apa jua bentuk?
j) Anemia atau gangguan pada darah, masalah kelenjar tiroid?
k) Penyakit kelamin seperti sifilis, gonorrhoea atau urethritis tidak khusus?
l) HIV positif, AIDS atau penyakit yang berkaitan dengan AIDS?
m) Sebarang keuzuran, penyakit atau kecederaan yang tidak dinyatakan di atas?
3 Pernahkah sebarang permohonan anda atau sesiapa yang akan dilindungi untuk takaful perubatan,
penghospitalan atau hayat ditolak, dihadkan atau diubahsuai dari terma asal?
4 Adakah anda atau sesiapa yang akan dilindungi memiliki Takaful Perubatan dengan kami atau syarikat/
pengendali takaful lain?
5 Jika mana-mana jawapan kepada Soalan 1 - 4 di atas adalah “Ya”, sila berikan keterangan di bawah dan
nomborkan jawapan anda mengikut nombor soalan yang dijawab:
No. Nama Orang Jenis Dan Tarikh KeHaidlaaSDnaOIgTnAAUSLNpeSamDEyAaLasID“aYIKA”Y,ASNNIHLaGoAmsTapUiDtaLalInS/AKllainmikat
Soalan Hilang Upaya DISINI UNTUK
AHMAD BIN ALI PENERANGAN YANG
2 (B) DARAH TINGGI LEBIH LANJUT
14/9/2018
Nota Penting:
Soalan-soalan maklumat kesihatan pada borang permohonan dan lain-lain butiran yang diminta secara khusus berkait dengan fakta-fakta
yang dianggap penting oleh pihak FWD Takaful untuk proses pengunderaitan takaful ini. Walau bagaimanapun, disebabkan tiada
senarai soalan-soalan yang lengkap, sila pertimbangkan sama ada terdapat apa-apa maklumat penting yang anda ketahui yang dapat
mempengaruhi penilaian dan penerimaan risiko.
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) 4/6
G. Akad Dan Pemberian Kuasa
Saya/Kami mengaku dan bersetuju bagi pihak saya/kami dan mana-mana individu atau individu-individu yang mungkin mempunyai atau
menuntut sebarang kepentingan di dalam borang permohonan ini, bahawa:
1. Saya/Kami telah diberikan Lampiran Penerangan Produk dan Ilustrasi Manfaat oleh wakil FWD Takaful yang dibenarkan, dan saya/kami
memahami dengan penuh isi kandungannya seperti yang dijelaskan kepada saya/kami oleh wakil FWD Takaful yang dibenarkan dan
perhatian yang teliti saya/kami telah diberikan kepada maklumat penting mengenai ciri-ciri utama produk dan pembatasannya yang telah
diterangkan kepada saya/kami dengan memuaskan.
2. Saya/Kami mengakui bahawa:
a. Saya/Kami memahami bahawa ia adalah tanggungjawab pendedahan pra-kontrak saya/kami bahawa saya/kami perlu mengambil
langkah-langkah yang munasabah untuk tidak memberikan kesalahnyataan iaitu, memberikan jawapan dan/atau maklumat yang
salah ketika menjawab soalan yang diajukan oleh FWD Takaful dan bahawa saya/kami bertanggungjawab untuk menjawab soalan
itu dengan penuh dan tepat dan/atau dengan betul;
b. Saya/Kami telah menjawab dengan penuh dan tepat semua soalan di dalam borang permohonan ini dan soalan lain yang ditanya
oleh FWD Takaful, sekiranya ada, setelah membaca dan memahami soalan tersebut dengan penuh;
c. Saya/Kami memahami bahawa saya/kami perlu memaklumkan kepada FWD Takaful mengenai sebarang perubahan terhadap
jawapan yang diberikan dalam borang permohonan ini jika perubahan tersebut berlaku selepas saya/kami menyerahkan borang
permohonan ini tetapi sebelum kontrak Takaful dimulakan;
d. Saya/Kami memahami dengan penuh bahawa jawapan dan/atau pernyataan saya/kami yang diberikan berkaitan dengan soalan
yang ditanya oleh FWD Takaful dan mana-mana dokumen yang relevan yang dilengkapkan oleh saya/kami berhubung dengan
borang permohonan ini dan sebarang laporan perubatan atau pindaan adalah relevan kepada FWD Takaful dalam membuat
keputusan sama ada untuk menerima borang permohonan saya/kami atau tidak, serta kadar dan terma yang dikenakan; dan
e. Saya/Kami memahami sekiranya maklumat yang diberikan oleh saya/kami tidak tepat atau salah, Sijil Takaful ini boleh dibatalkan,
atau terma-terma Sijil Takaful ini boleh diubah, atau tuntutan saya/kami ditolak atau dikurangkan.
3. Saya/Kami dengan ini mengizinkan mana-mana hospital, pakar bedah, pengamal perubatan atau klinik atau orang lain yang merawat
saya/kami di atas sebarang punca untuk mengemukakan kepada FWD Takaful sebarang dan kesemua maklumat yang berkenaan dengan
sebarang penyakit atau kecederaan serta mengemukakan salinan semua rekod/sijil hospital atau perubatan, termasuk sebarang sejarah
perubatan terdahulu. Salinan foto keizinan ini adalah berkuasa dan sah sepertimana yang asal.
4. Saya/Kami akan memaklumkan kepada FWD Takaful sebarang pembetulan atau perubahan terhadap maklumat peribadi saya/kami
dengan secepat yang mungkin.
5. Saya/Kami bersetuju bahawa FWD Takaful termasuk pekerjanya tidak akan bertanggungjawab terhadap apa-apa kehilangan atau
kerosakan, sama ada secara langsung atau tidak langsung, akibat daripada ketidaktepatan dan ketidaklengkapan maklumat peribadi
yang diberikan oleh saya/kami kepada FWD Takaful, termasuk dan tidak terhad kepada butiran peribadi transaksi dengan atau melalui
FWD Takaful sama ada di dalam atau di luar Malaysia melibatkan mana-mana pihak.
6. Saya/Kami mengesahkan bahawa borang permohonan ini bebas daripada mana-mana penyataan yang dibuat oleh wakil anda yang
dinamakan di bawah di mana, saya/kami tidak memberikan maklumat selain daripada yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini
dan sebaik pengetahuan dan kepercayaan saya/kami, wakil anda tidak memberi maklumat lain, berhubung dengan keadaan yang relevan
terhadap penerimaan risiko. Saya/Kami turut memperakui bahawa semua syarat dan terma telah dijelaskan dengan penuh kepada
saya/kami dan jawapan yang saya/kami adalah maklumat sebenar yang didedahkan.
7. Saya/Kami memahami bahawa setelah menerima Sijil Takaful daripada FWD Takaful, saya/kami mempunyai 15 hari tempoh rujukan
percuma untuk memeriksa kesesuaian pelan yang disertai. Sekiranya saya/kami ingin membatalkan Sijil Takaful ini dalam tempoh
tersebut, saya/kami boleh melakukannya dengan memberi FWD Takaful notis bertulis mengenai hasrat saya/kami untuk pembatalan.
8. Saya/Kami memahami bahawa perlindungan hanya akan berkuatkuasa setelah Sumbangan Takaful yang berkenaan diterima dan
kelulusan oleh FWD Takaful terhadap permohonan ini dan Sijil Takaful yang berkenaan dikeluarkan dan dihantarkan kepada saya/kami
menurut permohonan ini ketika saya/kami masih hidup dan dalam keadaan sihat.
9. Saya/Kami mengambil maklum bahawa keseluruhan atau sebahagian daripada Sumbangan Takaful, caj dan bayaran untuk borang
permohonan ini mungkin tertakluk kepada Cukai Jualan dan Perkhidmatan (CJP*) mengikut Akta Cukai Jualan dan Perkhidmatan 2018
dengan kadar yang terpakai yang perlu dibayar oleh Pemilik Sijil Takaful.
10. Saya/Kami memberikan kuasa kepada CUEPACS untuk memotong gaji sebagai sumbangan Takaful yang dibayar kepada FWD Takaful
mengikut jenis pelan yang dipilih di dalam borang permohonan ini.
11. Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami telah dimaklumkan mengenai akibat kegagalan membayar Sumbangan Takaful dalam
tempoh penangguhan dan peruntukan penguatkuasaan.
12. Saya/Kami bersetuju untuk mengambil bahagian dalam pelan Takaful ini berdasarkan prinsip Takaful dan membayar Sumbangan Takaful
yang diperlukan yang akan dikreditkan ke dalam Dana Risiko Peserta (DRP) sebagai Tabarru’ (sumbangan). Ia akan digunakan untuk
perlindungan takaful dan bantuan kewangan bersama untuk peserta lain ketika ditimpa musibah.
13. Saya/Kami bersetuju melantik FWD Takaful berdasarkan prinsip Wakalah (wakil) untuk menguruskan Sumbangan Takaful saya/kami di
dalam DRP mengikut prinsip-prinsip Shariah dan membenarkan FWD Takaful membuat pemotongan mengikut peratusan (%) tertentu
kepada Sumbangan Takaful sebagai fi Wakalah (wakil) kepada FWD Takaful untuk perkhidmatan yang diberikan dan apa-apa caj yang
tertera di dalam Sistem Ilustrasi Takaful Keluarga.
14. Saya/Kami bersetuju bagi penamatan sijil, mana-mana sumbangan yang belum digunakan dan telah diperuntukkan ke dalam DRP akan
dipulangkan kepada pemilik sijil. Jika FWD Takaful tidak mempunyai maklumat akaun bank saya/kami, dan jika amaun pulangan melebihi
RM10, FWD Takaful akan memindahkannya kepada Pendaftar Wang Tak Dituntut. Bagaimanapun, jika amaun tersebut kurang atau
bersamaan RM10, ia akan didermakan kepada badan kebajikan yang berdaftar.
15. Sekiranya DRP di dalam keadaan defisit, FWD Takaful akan menangani defisit ini melalui Qard atau pinjaman tanpa faedah. Pembayaran
Qard akan dibuat daripada dana pemegang saham.
16. Saya/Kami bersetuju bahawa pada penghujung setiap tahun kewangan, Pengendali Takaful akan menerima 50% lebihan bersih boleh
agih daripada Dana Risiko Keluarga, jika ada sebagai yuran prestasi berdasarkan kontrak Ju'alah. Baki 50 peratus akan diagihkan kepada
orang yang dilindungi yang layak yang tidak membuat sebarang tuntutan dan/atau menerima sebarang manfaat di bawah kelas risiko
yang sama seperti yang dinyatakan di dalam Jadual Sijil Takaful yang masih berkuatkuasa. Saya/Kami bersetuju bahawa bahagian lebihan
saya/kami akan digunakan untuk membayar sumbangan yang akan datang.
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) 5/6
H. Perlindungan Maklumat Peribadi
1. Saya/Kami memahami dan bersetuju bahawa mana-mana maklumat peribadi yang dikumpulkan atau disimpan oleh FWD Takaful (samada
terkandung dalam borang permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh digunakan, diproses, didedahkan dan dikongsi oleh
FWD Takaful kepada individu/organisasi berhubung atau berkaitan dengan FWD Takaful atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di
dalam atau di luar Malaysia, termasuk retakaful dan syarikat penyiasatan tuntutan dan persatuan industri/gabungan) bagi tujuan
pemprosesan borang permohonan ini dan pemberian perkhidmatan susulan untuk produk ini dan produk dan perkhidmatan lain dan untuk
berhubung dengan saya/kami bagi tujuan tersebut.
2. Saya/Kami memahami bahawa saya/kami mempunyai hak untuk mendapatkan akses kepada maklumat peribadi yang disimpan oleh FWD
Takaful dan memohon pembetulan mana-mana maklumat peribadi yang salah atau untuk menghadkan pemprosesan maklumat peribadi
saya/kami. Saya/Kami mengizinkan dan dengan ini memberi kebenaran kepada FWD Takaful untuk mengenakan fi untuk memproseskan
dan mematuhi permintaan akses data atau permintaan pembetulan.
3. Jika anda ingin menerima maklumat mengenai mana-mana promosi ekslusif atau tawaran oleh FWD Takaful atau, pihak ketiga sila berikan
kebenaran anda dengan menandakan kotak di bawah:
Saya/Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpul atau dipegang oleh FWD Takaful (samada yang terkandung
di dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh digunakan atau didedahkan oleh FWD Takaful kepada pihak ketiga
bagi tujuan pemasaran terus dan untuk berhubung dengan saya/kami bagi tujuan berkenaan.
4. Dengan menyerahkan permohonan ini, saya/kami mengesahkan bahawa saya/kami sudah membaca dan bersetuju dengan Notis
Perlindungan Maklumat Peribadi Akta 2010 seperti yang tertera di pautan: https://www.fwd.com.my/en/personal-data-protection-
notice/
Tandatangan Pemohon: DITANDATANGAN DAN DITANDATANGAN DAN
NAMA DIISI OLEH SATKaSnIdatangan Saksi: NAMA DIISI OLEH SAKSI
Nama Pemohon: AHMAD BIN ALI Nama Saksi: LAILA BINTI ALI
No. Kad Pengenalan (Baru): No. Kad Pengenalan (Baru):
789012 -30- 4567 2 2 0 2 0 3 - 0 4- 5 6 7 8
Tarikh: 1 5 /0 4 / 2 0 2 0 Tarikh: 1 5 / 0 4 /2 0 2 0
I. Pengakuan Pengantara (Untuk Dilengkapkan Oleh Ejen/Pengantara takaful)
Saya/Kami dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa:
a. Semua maklumat yang terkandung dalam borang permohonan ini adalah hanya maklumat yang diberikan kepada saya/kami oleh pemohon
dan/atau orang yang akan dilindungi dan saya/kami tidak merahsiakan apa-apa maklumat yang mungkin mempengaruhi penerimaan
permohonan ini oleh FWD Takaful;
b. Saya/Kami tidak membuat sebarang penyataan, kesalahnyataan atau perjanjian kepada pemohon dan/atau orang yang akan dilindungi
yang bercanggah dengan dan/atau memberi penyataan yang salah terhadap terma Sijil Takaful ini, dan/atau terhadap mana-mana undang-
undang dan peraturan yang relevan dan terpakai yang mentadbir aktiviti pengantaraan Takaful. Saya/Kami tidak bertindak atau
berkelakuan dengan cara yang membawa kepada penyataan yang salah terhadap terma Sijil Takaful;
c. Saya/Kami telah mendedahkan maklumat penting mengenai pelan Takaful termasuk apa yang diwajibkan di bawah undang-undang dan
peraturan Malaysia, yang telah memuaskan pemohon; dan
d. Menurut Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001,
saya/kami mengesahkan di mana orang tersebut adalah seorang individu, saya/kami telah melihat kad pengenalan yang asal/pasport yang
sah dan mensahihkan identiti orang yang dilindungi yang dicadangkan/pemohon; atau selain daripada seorang individu, saya/kami telah
melihat dokumen perlembagaan dan pengenalan yang asal; dan mensahihkan pemilik benefisiari dan butiran orang yang dilindungi yang
dicadangkan/pemohon.
Tandatangan Ejen: DIISI OLEH EJEN
(JIKA BORANG
Nama Ejen: RAHMAN BIN RAHMAT DIPEROLEHI DARI EJEN)
No. Kad Pengenalan (Baru):
7 0 0 7 1 7 - 0 7- 1 7 7 7
Tarikh: 1 5 /0 4 /2 0 2 0
FWD Takaful Berhad, No. Pendaftaran 200601011780 (731530-M) 6/6
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
Borang Permohonan CuepacsCare 2022
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search
Borang Permohonan CuepacsCare 2022
- 1 - 19
Pages: