คู่มือการคัดกรอง E-book

คู่มอื การคดั กรองผูป้ ่วยนอก
แผนกผ้ปู ่วยนอก โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า นนทบุรี

โดย
นาง ยนิ ดี โพธวิ ร
นางกาญจนา ขจรวัฒนากุล
นางศศิธร เลศิ ภริ มยล์ กั ษณ์
นส.ชลิดา พฒั นบัณฑิต
นส.ขตั ติยา วฒั นพานิช

คำนำ

การคดั กรองผมู้ ารับบรกิ ารในแผนกผู้ปว่ ยนอกมีความสำคัญในการจัดลำดบั ก่อนและหลงั ในการใหบ้ รกิ าร
รักษาพยาบาลแต่ละรายอย่างถูกต้องและมปี ระสทิ ธิภาพ และปอ้ งกันการเกดิ ภาวะเสยี่ งต่างๆ ท่อี าจคกุ คามชีวิต
ได้ เพอื่ สามารถให้การช่วยเหลือผูร้ ับบริการได้อย่างรวดเรว็ เครือ่ งมือท่ีนำมาใชใ้ นการประเมินเพอื่ คดั กรอง ไดแ้ ก่
Modified Early Warning Sign (MEWS) ใช้ในการประเมินผใู้ หญ่ และ Pediatric Early Warning Sign Score
(PEWS) ใช้ประเมนิ เด็ก เปน็ เครอื่ งมอื ทีป่ ระเมินจากอาการและอาการแสดงของผู้ปว่ ย จากการเปลย่ี นแปลงอวยั วะ
ท่สี ำคญั ออกมาในรูปแบบระดับคะแนน โดยใช้ค่าที่วดั ได้ของสญั ญาณชีพ มาคดิ คะแนนแตล่ ะชว่ งคะแนนจะแสดง
ให้เห็นถึงสภาวะตา่ ง ๆ ของผู้รบั บรกิ ารว่า มีความปลอดภยั หรอื มโี อกาสเขา้ ส่ภู าวะวกิ ฤต ทัง้ น้เี พอ่ื ให้เกิดความ
ปลอดภยั ของผู้รับบรกิ าร

คณะผูจ้ ดั ทำ

สารบัญ

คำนำ หนา้

สารบญั 1
ความเปน็ มาและความสำคัญ
วัตถปุ ระสงค์ 1
เป้าหมาย 1
ข้นั ตอนการคดั กรองผปู้ ว่ ย/เกณฑก์ ารคัดกรอง 1
FLOW กระบวนการใหบ้ ริการผปู้ ว่ ยนอก 3
เคร่อื งมอื ทใ่ี ช้ในการประเมนิ ผู้ปว่ ยและเฝ้าระวงั สำหรบั ผูใ้ หญ่: 4
การใช้ Modified Early Warning Sign (MEWS)
แบบประเมนิ และบันทึกข้อมลู การคดั กรองและเฝ้าระวงั ความเส่ยี งผู้ป่วยนอกสำหรบั ผ้ใู หญ่ 5
การจดั ระดบั ความเร่งด่วนตามอาการของโรคผู้ใหญ่และเด็ก 6
แนวทางประเมนิ โดยใช้ Early Warning Sign โรคทีพ่ บบอ่ ยในผใู้ หญ่ 8
เครอื่ งมอื ท่ีใช้ในการประเมินผ้ปู ่วยและเฝ้าระวังสำหรับเดก็ : 11
การใช้ Pediatric Early Warning Sign Score (PEWS)
แบบประเมินและบันทึกข้อมลู การคัดกรองและเฝา้ ระวงั ความเสี่ยงผปู้ ่วยนอกสำหรบั เด็ก 12
แนวทางประเมินโดยใช้ Early Warning Sign โรคทพี่ บบอ่ ยในเด็ก 13
แนวทางการนิเทศบคุ ลากรทางการพยาบาลโดยใช้ Early Warning Sign (MEWS SCORE) 14
แนวทางการนิเทศบคุ ลากรทางการพยาบาลโดยใช้ Early Warning Sign (PEWS SCORE) 15
บรรณานกุ รม 16
ภาคผนวก
One page MEWS & PEWS

1

การคดั กรองผ้ปู ่วยนอก (Triage)
หนว่ ยงานผปู้ ่วยนอก กลุม่ การพยาบาล โรงพยาบาลพระนง่ั เกล้า

ความเปน็ มาและความสำคัญ
การคดั กรอง (Triage) เปน็ แนวทางในการคัดกรองผ้ปู ่วยโดยการจำแนกประเภทผูป้ ่วย เพื่อจัดลำดบั

กอ่ นและหลังในการให้บริการรกั ษาพยาบาลแก่ผู้รบั บรกิ ารแต่ละรายใหม้ ีประสทิ ธภิ าพ เพื่อสามารถใหก้ าร
ชว่ ยเหลือผู้รับบรกิ ารได้อย่างรวดเรว็ และป้องกนั การเกิดภาวะเส่ียงตา่ งๆ ท่อี าจคุกคามชีวิตได้ ทั้งนีเ้ พ่อื ใหเ้ กดิ
ความปลอดภยั แก่ผู้รับบริการ จากการนำเครือ่ งมอื Modified Early Warning Sign (MEWS) ไปทดลองใชใ้ น
แผนกผูป้ ว่ ยนอกปี 2564 พบว่า การนำเครอ่ื งมือไปใชย้ ังไมค่ รอบคลมุ ทุกแผนกผู้ปว่ ยนอก เนือ่ งจากบางหนว่ ย
งานมภี าระงานมาก มีผรู้ ับบรกิ ารเปน็ จำนวนมาก ทำใหค้ ัดกรองไม่ทัน อีกทง้ั บุคลากรทางการพยาบาลผู้ปฏบิ ตั ิ
มักใชป้ ระสบการณ์ของตนเองในการคัดกรอง ทำให้การปฏบิ ัตไิ มเ่ ปน็ ไปในแนวทางเดียวกนั จงึ ไดน้ ำ Modified
Early Warning Sign (MEWS) มาใชใ้ นคดั กรองอยา่ งตอ่ เนอื่ ง โดยมกี ารกำกบั ติดตาม และใหค้ ำปรกึ ษาขณะ
นำเครอ่ื งมอื ไปใช้ เพื่อประเมินผลลัพธ์ต่อไป

วตั ถปุ ระสงค์
1. เพอื่ ใชใ้ นการคดั กรองผรู้ บั บรกิ าร และสามารถจำแนกผู้รบั บริการได้ตามลำดับความเร่งดว่ นที่ต้องใหก้ าร

ดแู ลรักษาได้ถูกต้อง
2. เพื่อประเมินภาวะเส่ียงต่างๆ อย่างรวดเรว็ และมองหาความเสี่ยงภาวะคกุ คามของชวี ติ กอ่ นตดั สนิ ใจ

จำแนก และสง่ ผปู้ ่วยไปรับการรกั ษาในพื้นทีเ่ หมาะสมต่อไป
3. เพอื่ ความปลอดภยั ของผู้รบั บริการในการเขา้ รบั บรกิ ารแผนกผปู้ ว่ ยนอก โรงพยาบาลพระนัง่ เกลา้

เป้าหมาย
1. เพอื่ ป้องกันการเกิดอาการทรุดลงขณะรอตรวจ โดยใช้ Modified Early Warning Sign (MEWS)

ประเมินผู้ใหญ่ และประเมนิ เดก็ โดยใช้Paediatric Early Warning Sign Score (PEWS)
2. ผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะเรง่ ด่วนไดร้ บั การดแู ลรักษาได้ตามเกณฑ์ท่กี ำหนด

ข้นั ตอนการคัดกรองผู้ป่วย 1. อาการสำคัญ
3. ประเมนิ ABCD+PMO 2. ประเมินสภาพ
- airway
- breating
- circulation

2

- disability
- pain
- mental problem
- Ocular problem
เกณฑ์การคดั กรอง ผู้ป่วยแบ่งเปน็ 5 ระดับตามสภาพอาการผู้ป่วย ดงั น้ี
1. Resuscitation ฉกุ เฉินวกิ ฤติ รกั ษาทนั ที
2. Emergency ฉกุ เฉิน รกั ษาภายใน 10 นาที
3. Urgent ฉกุ เฉิน เรง่ ดว่ น รกั ษาภายใน 30 นาที
4. Semi-urgent ฉกุ เฉนิ ไม่รนุ แรง รอได้ใน 1 ชวั่ โมง
5. Non-urgent ไม่เร่งดว่ น รอได้ 2 ชั่วโมง

3

FLOW กระบวนการใหบ้ ริการผู้ปว่ ยนอก

ผู้รบั บริการ นดั /ใหม่

4

เครอ่ื งมอื ที่ใช้ในการประเมนิ ผู้ป่วยและเฝา้ ระวังสำหรับผใู้ หญ่:
การใช้ Modified Early Warning Sign (MEWS)

คะแนน/สัญญาณชพี 32 101 2 3
RR 21-29 > 30
< 8 9-14 15-20 111-129 >129
PR 181-199 ≥ 200
< 40 40-50 51-100 101-110 ≥38.6
BP (SBP) ไม่ตอบสนอง
Temp < 70 70-80 81-100 100-159 160-180 ตอบสนองตอ่ -
ความเจ็บปวด
SpO2 % < 35.0 35.1-36 36.1-38 38.1-38.5
ระดบั ความรู้สกึ ตัว -
86-89 90-93 mild ≥ 94
Pain score severe
อาการ ว่นุ วาย เวยี นศรี ษะ ตื่นดี ตอบสนองตอ่
สับสน ตาพรา่ มัว เสียง
moderate ผิวหนังซดี
ปวดศีรษะ none -
เป็นลม เหน็ ภาพซอ้ น ปวดศรี ษะ
หายใจเรว็ มอื ส่นั สบั สน
ใจสน่ั สับสน อ่อนเพลีย
เหน็ ภาพซ้อน
ปัสสาวะบ่อย

หมายเหตุ คะแนน 1 หมายถึง เฝ้าระวงั และประเมินซ้ำทกุ 1-2 ชว่ั โมง
คะแนน 2-3 หมายถงึ ชอ่ งทางด่วน / repeat V/S
คะแนน 4-5 หมายถึง สง่ ตรวจดว่ นที่ ER ภายใน 10 นาที

5

แบบประเมนิ และบันทึกขอ้ มูลการคดั กรองและเฝา้ ระวังความเสี่ยงผู้ป่วยนอกสำหรับผูใ้ หญ่
Date……/……/…..…….HN…………………………….ชือ่ -สกลุ ...........................................................................อายุ......................ปี
เวลาคัดกรอง......................น. รบั ปรึกษาจาก............................... .... รถนงั่ ....รถนอนเปล Tel.ผดู้ ูแล......................................................
อาการสำคัญ..................................................................................................................................................................................................
V/S (1) เวลา..............น. BP………….………. mmHg P……….……../นาที R………………../นาที T…………....…… o C O2 Sat……………………%
V/S (2) เวลา..............น. BP………….………. mmHg P……….……../นาที R………………../นาที T…………....…… o C O2 Sat……………………%

 ภาวะเรง่ ด่วน ตรวจช่องทางพเิ ศษ ภาวะเร่งดว่ นมาก ส่งหอ้ งฉุกเฉินทันที การประเมนิ MEWS score
คะแนน < 6 ไม่เร่งดว่ น รอได้ตรวจปกติ
90/60 ≤ BP ≥180/120 mmHg 80/50 ≤ BP ≥ 180/120 mmHg ภายใน 2 ชั่วโมง
40 ≤ Pulse ≥ 130 /m คะแนน ≥ 6 - < 8 ตรวจเรง่ ด่วน
50 ≤ Pulse ≥ 120 /m 8 ≤ RR ≥ 30 /m ภายใน 1 ชั่วโมง
RR ≥ 28 /m คะแนน 8 - 9 ตรวจดว่ น
BT ≥ 39 o C 35 o C ≤ BT ≥ 38.6 o C ภายใน 30 นาที
O2 Sat < 94 %,

DTX ≤ 70 mg/dl O2 Sat < 90 % (on O2)  คะแนน ≥ 9 emergency สง่ ห้อง
 มีอาการ.............................................. DTX > 500 mg/dl, Pain score ≥ 7
………………………………………………………..  มีอาการ..........................…………………………. ฉกุ เฉนิ ภายใน 10 นาที
 ไม่มอี าการ......................................... …………………………………………………………………. มีอาการ: ซึม เรยี กไมร่ ูส้ กึ ตวั
………………………………………………………...  ไม่มีอาการ.................................................... Air hunger, Apnea หอบมาก
Cardiac arrest, Cyanosis
………………………………………………………… Severe shock, Seizure status

Severe behavior disorder

แผนการรักษา.........รอผลชณั สูตร .......รอตรวจ...........รอกลบั บา้ น............ Admit ลงชื่อผูป้ ระเมนิ /ตำแหน่ง..............................................

การจดั ระดบั ความเร่งด่วนตามอาการเดก็ /ผใู้ หญแ่ สดงรายละเอยี ดดังตาราง

6

ลำดับอาการความเรง่ ดว่ น

อาการเร่งดว่ น อาการฉกุ เฉนิ สง่ ห้องอบุ ตั ิเหตฉุ ุกเฉนิ

- เด็ก อณุ หภมู ิ 38 O C - เด็ก < 5 ปี อุณหภูมิ ≤ 36O C ≥ 40O C มีประวัติชกั
- ผใู้ หญ่ อุณหภูมิ < 40O C
เรยี กไมร่ ้สู ึกตวั
-  ผใู้ หญ่ อุณหภูมิ > 40 OC มไี ข้/ไขห้ นาวส่ัน หรือ
< 35 OC

- Systolic BP < 100 mmHg แต่ไมน่ อ้ ยกวา่ 80 mmHg -  Systolic BP < 80 mmHg หรือ > 200 mmHg
หรอื > 180 mmHg แต่ไม่เกนิ 200 mmHg -  Diastolic BP > 130 mmHg
- Diastolic BP > 110 mmHg แตไ่ มเ่ กนิ 130 mmHg

เดก็ หายใจลำบาก หายใจหอบ เหนอื่ ย -  หอบเหนอ่ื ยรุนแรง ซี่โครงบุ๋ม
- อายุ 0-2 เดอื น RR > 60 คร้งั /นาที -  หายใจหน้าอกบุ๋ม จมกู บาน
- อายุ 2-12 เดือน RR > 50 ครงั้ /นาที
- อายุ 1-5ปี RR >40 คร้ัง /นาที
- อาย>ุ 5ปี RR >30 ครัง้ /นาที
ผ้ใู หญ่ RR > 24 ครง้ั /min แต่ < 30 คร้งั /นาที -  ผใู้ หญ่ RR > 30 ครั้ง/min

- แน่นหนา้ อก -  แนน่ หนา้ อกสงสัย MI (จุกแน่นหน้าอก / เจ็บร้าวไปไหล่
/ เหง่อื ออก ใจสนั่ )

- มภี าวะเลือดออกผิดปกติ และสญั ญาณชีพ เปลย่ี นแปลง -  เลือดออก ร่วมกบั ตง้ั ครรภ์ มีภาวะ Hypotension
-  อาเจียน / ไอเป็นเลอื ดสด มีภาวะ Hypotension
-  อจุ จาระเป็นเลือด ร่วมกบั มภี าวะ Hypotension

- ปวดระดบั ปานกลาง 4-7 คะแนน -  ปวดรนุ แรง 8 – 10 คะแนน
-  ปวดรว่ มกบั มีภาวะ ร่วมกับมีภาวะ Hypotension

- ร้องกวนตลอดเวลา - แพ้รนุ แรง Anaphylaxis
- ซึม ออ่ นเพลีย ซีดมาก ตัวเขียว ตวั ลาย มผี นื่ แพท้ ว่ั ตัว - ชัก ช็อค
- อายุ < 7 วนั มภี าวะตัวเหลอื ง เสยี่ งต่อภาวะ - ไมร่ สู้ ึกตวั
- หยดุ หายใจ
Hyperbilirubinemia
- ชักมาจากบา้ นภายใน 24 ชั่วโมง

ลำดบั อาการความเร่งดว่ น

อาการเร่งดว่ น 7
- DM มภี าวะ Hypoglycemia/Hyperglycemia
อาการฉุกเฉินส่งห้องอุบตั เิ หตฉุ กุ เฉนิ
ผู้ใหญ่ - BL Sugar < 80 หรือ > 320 mg%- หายใจเหนอื่ ย
- ถ่ายอุจจาระ / เป็นนำ้ ปวดท้อง เหนือ่ ย เพลยี อ่อนเพลีย วงิ เวียนศีรษะ (โรคเรอ้ื รงั DM, Stoke, HT,CA)
สณั ญาณชีพปกติ - ถ่ายอจุ จาระเปน็ น้ำ > 10 ครั้ง / 24 ช่วั โมง ปวด
- คลน่ื ไสอ้ าเจยี น >5 ครั้ง/24 ชัว่ โมง
ท้อง ออ่ นเพลยี มาก
- อาเจยี นตลอดเวลา อ่อนเพลีย ร่วมกบั มภี าวะขาดนำ้

สัญญาณชพี เปลย่ี นแปลง

แนวทางปฏบิ ัติ Early Warning Sign ตามกลุ่มอาการ/โรคทส่ี ำคญั สำหรบั ผ้ใู หญ่

โรค Early Warning Sign การพยาบาล/แนวทางแก้ไข

1. ภาวะ BP Drop

8

ความดันโลหิต 1) มอี าการหนาวส่ัน เหง่ือ 1) ประเมนิ ระดับความรู้สึกตัว ถ้ารสู้ กึ ตวั ดี
ต่ำ เปน็ ภาวะท่คี วามดนั เลอื ดซสิ โตลิกต่ำกว่ ออกตวั เยน็ สบั สน เวียนศรี ษะ ถา้ คนไข้ ไม่ได้งดนำ้ และอาหาร ใหด้ ืม่ นำ้
า 90 mmHg ซง่ึ เป็นภาวะทพ่ี บไดท้ ั้งหญงิ งว่ งนอน หวั ใจเต้นเร็ว มองภาพ หวาน 15 กรัม กรณีคนไขไ้ มร่ สู้ กึ ตัวให้
ชาย ไม่วา่ อายเุ ท่าใดกส็ ามารถเป็นได้ สว่ น ซอ้ น ปวดศีรษะ รายงานแพทย์ เปดิ เสน้ เลือดดำเพื่อเตรยี ม
มากจะมสี าเหตมุ าจากการขาดสารอาหาร 2) ระดับความรู้สึกตัวลดลง ให้ สารน้ำและยาเตรียม glucose 25
บางชนิด เช่น โปรตีน วติ ามนิ ซี ทำใหผ้ นงั 3) ระดบั นำ้ ตาลในเลือด < 70 กรัมใหท้ างหลอดเลอื ดดำประสาน ER เพ่อื
หลอดเลือดแดงไม่แข็งแรง จนเกดิ การคลาย mg/dl ส่งตอ่
ตวั มากเกินไป โดยภาวะนี้จะมีทงั้ ท่ีสามารถ 4) BP < 80 /50 mmHg 2) ประเมนิ ระดับนำ้ ตาลซ้ำเมอ่ื ครบ 15
หายเองได้กบั ตอ้ งได้รับการรกั ษา Pulse >120 คร้ัง /min หรอี < นาที
ภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดตำ่ (ภาวะ 3) สง่ พบแพทยท์ นั ที
hypoglycemia) เป็นภาวะแทรกซอ้ น ที่
น้ำตาลในเลอื ดต่ำโดยท่วั ไปถอื วา่ ต่ำกว่า 70
mg/dl โดยทม่ี ีอาการแสดงของนำ้ ตาลใน
เลือดต่ำ สาเหตอุ าจจะเกิดจากรบั ประทาน
ยามาก ไตเสื่อมหรือไม่ไดร้ บั ประทานอาหาร
ตามเวลา

2.ภาวะ hyperglycemia 1) กระหายนำ้ มองไมช่ ัด 1) ประเมินระดับความรู้สกึ ตวั ประสาน
ภาวะนำ้ ตาลสูง (Hyperglycemia) คือ ปัสสาวะบ่อย หิวบ่อยขน้ึ เท้า ชา ER เพ่ือส่งตอ่
ภาวะทเ่ี ลอื ดมีกลูโคสสงู หรือมนี ำ้ ตาลใน หรอื รู้สีกเสยี วซา่ สับสน อ่อนเพลีย 2) กรณีระดบั ความรสู้ กึ ตวั ดี ใหต้ ดิ ปา้ ย
เลือดสูง เป็นสัญลกั ษณ์ของโรคเบาหวาน มนี ้ำตาลในปสั สาวะ ตรวจดว่ น (Urgent =สเี หลือง)
ระดบั นำ้ ตาลในเลือดจะผนั ผวนในแตล่ ะช่วง 2) ระดบั นำ้ ตาลในเลอื ด อา่ นค่า
ของวัน ซง่ึ จะสงู ข้ึนหลงั มอื้ อาหาร เน่ืองจาก High
คารโ์ บไฮเดรตจะถกู ยอ่ ยกลายเป็นกลโู คส 3) ถ้าระดบั นำ้ ตาลในเลือด >600
(นำ้ ตาล) และระดบั น้ำตาลจะตำ่ ลง mg/dl เรียกว่า DM Coma จะมี
หลงั จาก อาการร่วมดังน้ี ปากแหง้ กระหาย
ท่ีคณุ ออกกำลังกาย เพราะกลูโคสถูกเผา มีไข้ สูง> 38.5 O C มองไมช่ ดั ภาพ
ผลาญเมื่อคณุ ทำกจิ กรรมที่ต้องใช้พลังงาน หลอน อ่อนแรง

โรค Early Warning Sign การพยาบาล/แนวทางแก้ไข

9

3. ภาวะAsthma 1) หายใจถี่ แนน่ หนา้ อกหรือเจ็บ 1) หายใจ >28คร้งั /นาที O2 SAT>94%
โรคหอบหืด (asthma) เปน็ โรคท่ีมกี าร หนา้ อกเม่อื หายใจ ไอหรอื หายใจ ส่งตรวจด่วน ถ้าอตั ราการหายใจ >32 ครง้ั /
อกั เสบเรอ้ื รงั ของเยือ่ บหุ ลอดลม ร่วมกับ มเี สยี งว๊ีด นาที หรอื O2 SAT< 94 % สง่ ER
ภาวะผดิ ปกติของหลอดลมทไี่ วต่อสงิ่ กระตุ้น 2) Asthma Attack จะมอี าการ 2) เตรียมอุปกรณ์ พ่นยาตามแผนการรักษา
ต่างๆ มากกว่าปกติ เม่ือผู้ป่วยสัมผสั กบั สิง่ หลอดลมหดเกรง็ หายใจลำบาก ไอ 3) ประเมิน vital signs หลังใหย้ า
กระตนุ้ กลา้ มเนอ้ื บรเิ วณหลอดลมจะเกดิ มาก หายใจถ่ีแนน่ หนา้ อกพูด 4) กรณี Asthma Attack ส่ง ER
การหดเกรง็ ผนังหลอดลมบวมหนาขน้ึ และ ลำบาก กลา้ มเนือ้ คอ และหน้าอก
สร้างสารคดั หลง่ั หรอื เสมหะมากขึ้น ทำให้ หดรัดตัว
หลอดลมตบี แคบลงผู้ป่วยจึงหายใจลำบาก
มอี าการเหน่อื ยหอบ

4.ภาวะ Sepsis 1) มีอาการไข้ หนาวสนั่ ชพี จร 1) กรณรี ะดับความรสู้ กึ ตัวดี ใหต้ ิดปา้ ย
ภาวะพิษเหตุติดเช้ือ หรือ Sepsis เต้นเรว็ ความดนั โลหิตตำ่ ตรวจด่วน (สเี หลอื ง)
คือ ภาวะท่ีรา่ งกายของเรามีปฏกิ ริ ิยาตอบ 2) ระดับความร้สู ึกตัวลดลง รว่ มกับ 2) ประเมินระดบั ความรสู้ กึ ตวั ไมด่ ี ประสาน
สนองตอ่ การติดเชือ้ หรอื ตอ่ พิษของเชอ้ื โรค อาการและอาการแสดงของการตดิ ER เพ่อื ส่งตอ่
โดยทำใหเ้ กดิ การอกั เสบขน้ึ ทว่ั ท้งั ร่างกาย เช้อื ในแตล่ ะอวยั วะ
ซง่ึ การตดิ เชื้อน้ี อาจเกิดขึ้นทต่ี ำแหนง่ ใด 3) อาการทางระบบหัวใจและ
ตำแหนง่ หนง่ึ ของรา่ งกาย หรอื เป็นการติด หลอดเลอื ด ในระยะแรกจะมี
เชื้อทว่ั ร่างกายกไ็ ด้ ลักษณะของ Warm Shock ตาม
พยาธิสรรี วทิ ยา แต่ในผ้ปู ่วยบางราย
อาจมีอาการ Cold Shock ตงั้ แต่
เรม่ิ ต้น
4) อุณหภูมริ ่างกายต่ำ ปสั สาวะนอ้ ย
กว่าปกติ คล่ืนไส้อาเจียน ทอ้ งเสยี
อ่อนเพลีย ผวิ หนงั เป็นรอยด่าง
หรอื เปลี่ยนสี ปวดมาก การวินิจฉยั
Sepsis ผูป้ ่วยตอ้ งมอี าการทาง
คลนิ กิ ตอ่ ไปนี้อย่างนอ้ ย 2 ข้อ

โรค Early Warning Sign การพยาบาล/แนวทางแกไ้ ข

10

4.1 Temperature >38O C
or <36O C
4.2 Heart rate >90 ครง้ั ต่อ
นาที
4.3 Respiratory Rate > 20
คร้ังตอ่ นาที หรือ PaCO2 <3

5.ภาวะ Hypertension 1) ปวดศีรษะรุนแรง เลือดกำเดา 1) ประเมิน BP > 180 /120 mmHg ไม่มี
 โรคความดันโลหติ สงู คือภาวะทม่ี ีระดับ ไหล สบั สน มองไม่ชัด เจ็บหน้าอก อาการผิดปกติ ให้ตรวจทันที
ความดนั โลหิตสูงเรื้อรงั มีค่าตงั้ แต่ 140/90 หายใจลำบาก หัวใจเตน้ ผิดปกติ มี 2) ประเมนิ อาการรว่ มกบั BP> 180/120
mmHg ขึน้ ไป โรคความดันโลหติ สูง แบ่งได้ เลือดในปัสสาวะ mmHg สง่ ตรวจ ER
เป็น 2 ชนดิ คอื ชนิดไมท่ ราบสาเหตแุ นช่ ดั 2) BP >180 /120 mmHg
และชนิดทราบสาเหตุ
-สว่ นใหญ่ของผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สูง
ประมาณร้อยละ 90-95 มกั ไมท่ ราบสาเหตุ
แนช่ ัดอาจมีสาเหตุของกรรพันธร์ุ ว่ มกับ
ปัจจัยอื่นๆเชน่ รบั ประทานอาหารเคม็ ความ
อ้วน น้ำหนกั เกนิ ความเครยี ด ขาดการออก
กำลังกาย เปน็ ต้น
-ผ้ปู ่วยท่ีเป็นความดันโลหติ สงู ทไี่ ม่ทราบ
สาเหตจุ ะไม่หายขาด จำเป็นตอ้ งไดร้ ับการ
รกั ษาตลอดไปเพื่อลดโรคแทรกซอ้ นท่ีจะ
ตามมา
-ผปู้ ว่ ยร้อยละ 5-10 จะพบสาเหตุ เช่น โรค
ไตโรคของหลอดเลือด โรคต่อมหมวกไต โรค
ความดนั สงู ในหญิงตั้งครรภ์ หรือจากยาบาง
ชนดิ เช่น ยาในกลุ่มสเตยี รอยด์ ผู้ปว่ ยท่ี
ทราบสาเหตนุ หี้ ากขจัดต้นเหตไุ ด้ ความดัน
โลหติ สูงกจ็ ะหายไป

เครื่องมือท่ใี ช้ในการประเมินผปู้ ว่ ยและเฝา้ ระวังสำหรบั เดก็ :

11

การใช้ Pediatric Early Warning Sign Score (PEWS)

0 1 2 3

ระบบไหลเวยี นโลหิต ผิวสชี มพู หรอื สีซีดหรือคล้ำ สีเทาหรือเขยี ว ตัวลาย
capillary refill capillary refill capillary refill capillary refill
1-2 secs 3 secs 4 secs, ชีพจรเรว็ 5 secs ขึน้ ไป, ชพี จรเร็ว
กวา่ คา่ ปกติ 20 คร้งั /นาที กวา่ คา่ ปกติ 30 ครั้ง/นาที

ระบบทางเดนิ หายใจ หายใจอยใู่ นช่วงปกติ หายใจเรว็ กว่าค่าปกติ > 10 คร หายใจเร็วกว่าค่าปกติ > 10 คร้ั หายใจช้ากวา่ คา่ ปกติ 5 ครั้ง
ไมม่ ี Retraction /นาที /นาที ลงไป รว่ มกบั ใช้กลา้ มเนอ้ื
ขณะ Room Air ใช้กล้ามเน้ือช่วยในการหายใจ ใชก้ ล้ามเน้อื ชว่ ยในการหายใจ ช่วยในการหายใจ

ใช้ FiO2 30 %ขน้ึ ไป หรือใช้ ใช้ FiO2 40% ขึ้นไป หรือใช้ ใช้ FiO2 50 %ข้นึ ไป หรอื ใช้
Flow 3 LPM ข้นึ ไป Flow 6 LPM ขนึ้ Flow 8 LPM ข้ึน

พฤตกิ รรม เล่นอย่างเหมาะสม หลับ ร้องไหง้ อแง ซมึ หลับ สับสน ตอบสนอง
ต่อการกระตนุ้ ลดลง

บวกคะแนนเพ่ิม 2 คะแนน ถ้ามกี ารพ่นยาทกุ 15 นาที หรือมอี าการอาเจียนตอ่ เนื่องหลงั ผ่าตดั

ค่าปกติตามชว่ งอายสุ ำหรบั ชพี จร การหายใจ และ ความดนั โลหติ ในการประเมิน PEWS

Age group Heart Rate Respirations Systolic BP

Preterm 120-180 50-70 40-60
50-70
New born (แรกเกดิ -1เดือน) 100-160 35-55 70-100
70-110
Infant (1-12 เดือน) 80-140 30-40 80-110
80-120
Toddler (1- 3 ป)ี 80-130 20-30 100-120

Preschool (4-6 ปี) 80-110 20-30

School age (7-11 ปี) 70-100 18-24

Adolescent (12-15 ป)ี 60-90 14-22

แบบประเมนิ และบนั ทกึ ข้อมลู การคดั กรองและเฝา้ ระวังความเสยี่ งผปู้ ่วยนอกสำหรบั เดก็

12

ห้องตรวจกมุ ารเวชกรรม โรงพยาบาลพระนัง่ เกล้า

Date……/………/……….HN………………ช่อื -สกุล...............................อายุ...........ป.ี ...........เดือน.........วัน น.น.................ก.ก
อาการสำคญั .......................................................................................................................................................................
V/S (1) เวลา..........น. BP………………….mmHg P………../นาที R………../นาที T……………… oC O2 Sat……………………%
V/S (2) เวลา..........น. BP………………….mmHg P………../นาที R………../นาที T……………… oC O2 Sat……………………%
การพยาบาล..............................................................................................................TEL………...........................................

ภาวะเรง่ ดว่ น ตรวจช่องทางพิเศษ ภาวะเรง่ ดว่ นมาก สง่ หอ้ งฉกุ เฉินทันที การประเมนิ PEWS score
BT ≥ 39 - 40 oC 36 oC ≤ BT ≥ 40 oC
Preterm 50< RR >60 /m, คะแนน < 6 ไม่เร่งด่วน รอไดต้ รวจ
Preterm 50 < RR >70 /m, ปกติภายใน 2 ช่ัวโมง
120 <HR> 150 /m, 40<SBP>60 mmHg 120< HR >180 /m, 40 < SBP >60 mmHg คะแนน ≥ 6 - < 8 ตรวจเรง่ ด่วน
NB แรกเกดิ - 1เดือน 35 < RR >45 /m, NB แรกเกดิ -1 เดอื น 35 < RR >55 /m, ภายใน 1 ชวั่ โมง
100< HR >150 /m, 50<SBP>60 mmHg 100<HR>160 /m, 50 < SBP > 60 mmHg คะแนน 8 - 9 ตรวจดว่ น
Infant 1-12 เดอื น 30< RR > 35 /m, Infant 1-12 เดอื น 30 < RR >40 /m, ภายใน 30 นาที
80<HR >130 /m, 80<SBP>90 mmHg 80<HR>140/m, 70< SBP >100 mmHg
Toddler 1-3 ปี 20 < RR >25 /m, Toddler 1-3 ปี 20 < RR > 30 /m,  คะแนน ≥ 9 emergency ส่ง
80<HR >120 /m, 70<SBP>100 mmHg 80<HR>130/m, 70< SBP >110 mmHg
Preschool 4-6 ปี 20 < RR >25 /m, Preschool 4-6 ปี 20 < RR > 30 /m, ห้องฉุกเฉนิ ภายใน 10 นาที
80<HR >100 /m, 80<SBP>100 mmHg 80<HR>110/m, 80< SBP >110 mmHg มีอาการ: ซมึ เรยี กไมร่ ูส้ ึกตวั
School age 7-11 ปี 18<RR >22/m, School age 7-11 ปี 18 < RR >24/m, Air hunger, Apnea หอบมาก
70<HR >90 /m, 80<SBP>110 mmHg 70<HR>100/m, 80< SBP >120 mmHg Cardiac arrest, Cyanosis
Adolescent 12-15 ปี 15< RR > 25/m, Adolescent 12-15 ปี 15 < RR > 30/m, Severe shock, Seizure status
Severe behavior disorder

60<HR >90 /m, 100<SBP>110 mmHg 60<HR>100/m /m, 100< SBP >120 mmHg
O2 SAT < 95 % (ยกเวน้ Cyanosis HD) O2 SAT < 90 % (ยกเวน้ Cyanosis HD)
 มอี าการ...................................................  มีอาการ...................................................
 ไม่มีอาการ...............................................  ไม่มีอาการ...............................................

 On FiO2 30 -40% หรือใช้ Flow 3-6 LPM  On FiO2 50 %ข้นึ ไป หรอื ใช้ Flow 8 LPM ขึ

แผนการรักษา .....รอผลชณั สตู ร.......รอตรวจ....รอกลับบ้าน ....Admit ลงช่ือผปู้ ระเมิน/ตำแหน่ง...................................................................

แนวทางประเมินโดยใช้ Early Warning Sign โรคทพี่ บบ่อยในเดก็ และตอ้ งรายงานแพทย์ทันที
1. Pneumonia ต้องรายงานแพทย์ทนั ทเี มอ่ื พบอาการดังนี้

13

- หายใจลำบาก มกี ารใชก้ ล้ามเน้ือหน้าท้องในการช่วยหายใจ อกบมุ๋ จมกู บาน ปลายมือปลายเทา้
หรอื รมิ ฝีปากเขยี วคล้ำ

- Poor capillary refill < 2 sec.
- อตั ราการหายใจมากกวา่ เกณฑ์ปกติร่วมกับ O2 Sat < 95%
- มเี สียงการหายใจทีผ่ ดิ ปกติ เช่น stridor, Wheezing sound เปน็ ตน้
2. Diarrhea/ Gastritis/ Food poisoning ต้องรายงานแพทยท์ นั ทเี มอ่ื พบอาการดังนี้
- ถ่ายเหลวเปน็ นำ้ มากกว่า 3 ครั้ง ก่อนมาโรงพยาบาล ถา่ ยมมี ูกเลือดปน รบั ประทานอาหารได้
น้อยลง
- ไขส้ ูง ออ่ นเพลีย มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความร้สู ึกตัว ซึมลง อ่อนแรง
- มอี าการภาวะเกลือแรไ่ มส่ มดลุ เชน่ อาการชัก เกรง็ กระตุก ทอ้ งอดื อ่อนเพลีย
- ปัสสาวะออกนอ้ ยลง และออกน้อยลงกวา่ 1 ซซี /ี กิโลกรัม/ชั่วโมง
- คา่ ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ >1.020
- Poor capillary refill < 2 sec.
3. Neonatal Sepsis ตอ้ งรายงานแพทย์ทนั ทเี มอื่ พบอาการดงั น้ี
- มไี ขส้ ูงหรือมอี ณุ หภูมกิ ายต่ำกว่าปกติ (BT 36.5-37.5 oC)
- มอี าการซึมปลกุ ไม่ตื่น ไม่ดูดนม ตัวเหลอื งมากขึ้นทอ้ งอดื แขนขาอ่อนแรง
4. Seizure/ Febrile convulsion ต้องรายงานแพทยท์ ันทเี มื่อพบอาการดังน้ี
- มไี ขส้ ูง หนาวส่นั ,มปี ระวตั เิ ป็นไข้ชักมากอ่ น อายุน้อยกวา่ 5 ปี
- มอี าการเกรง็ กระตุก มีการเปลย่ี นระดบั การรู้สึกตวั ซมึ ลง
5. Neonatal Jaundice ต้องรายงานแพทยท์ ันทีเมือ่ พบอาการดังน้ี
- ตัวเหลอื งมากขึน้ มีอาการซึมลง ไม่ดดู นม
- มอี าการของ Sing Kernicterus
- คา่ Hematocrit, Microbillirubin สงู ข้นึ มากกว่าปกติ
6. Dengue hemorrhagic fever ต้องรายงานแพทย์ทนั ทเี มือ่ พบอาการดังนี้
- ระยะวิกฤต ไข้ลดลงประมาณวนั ท่ี 4
- ความดันเลอื ดตำ่ Pulse Pressure แคบ ชพี จรเต้นเบาแต่เร็ว ซึม
- กระสับกระส่าย เหงอ่ื ออก ตัวเยน็ ปลายมอ้ื ปลายเท้าเยน็ ตวั ลาย
- มเี ลอื ดออกตามผวิ หนงั หรือมีจ้ำเขยี วพรายยำ้ ข้นึ เลือดกำเดาไหล อาเจียน ถา่ ยอุจจาระเป็นเลือด

หรือสกี าแฟ
-

แนวทางการนิเทศบคุ ลากรทางการพยาบาลโดยใช้ Early Warning Sign (MEWS SCORE)

ลำดับท่ี การประเมิน ปฏิบตั ิ ไมป่ ฏิบัติ

14

1 ผปู้ ่วยรสู้ กึ ตัว มไี ข้ BT 39o C, PR 120 /m หายใจเหนือ่ ย RR 28 /m BP ≥180/120

mmHg ประเมิน MEWS score 8 – 9 คะแนน ส่งตรวจดว่ นภายใน 30 นาท ี

2 ผปู้ ว่ ยมอี าการซมึ เรยี กไม่รูส้ กึ ตวั หายใจหอบมาก เขยี ว BT 39 o C, PR 130/m, RR

30/m, BP 80/50 mmHg ประเมิน MEWS score ≥ 9 คะแนน สง่ หอ้ งฉุกเฉนิ ภายใน

10 นาที

3 ผปู้ ว่ ยสับสน เวยี นศรี ษะ ง่วงนอน มีอาการเหงอ่ื ออก ตัวเย็น หัวใจเต้นเรว็ PR 120/m,

หายใจเรว็ RR 26/m, BP< 80 /60 mmHg เจาะ DTX< 70 mg/dl , ประเมนิ

MEWS score 8 – 9 คะแนน สง่ ตรวจดว่ นภายใน 30 นาที

4 ผ้ปู ่วยรสู้ กึ ตัว ออ่ นเพลีย PR 130 /m RR 30 /m BT 38.5 o C, ประเมิน MEWS score

8 – 9 คะแนน ส่งตรวจดว่ นภายใน 30 นาที

5 ผู้ปว่ ยเป็นลม มีภาวะหายใจลำบาก RR 10/m รูส้ กึ เจบ็ แน่นหนา้ อก PR 50/m, O2 SAT

93 % BP 70/50 mmHg ประเมนิ MEWS score ≥ 9 คะแนน สง่ ตรวจหอ้ งฉุกเฉนิ

ภายใน 10 นาที

6 ผปู้ ่วยมีอาการหลอดลมหดเกร็ง หายใจลำบาก RR 30 /m ไอมาก หายใจถี่แน่นหน้าอก

PR 130/m ไดย้ ินเสยี ง Wheezing O2 SAT 90 %, BT 38.5 o C, BP 130/90 พยาบาล

เตรียมพ่นยาให้ ประเมิน MEWS score ≥9 คะแนน ส่งตรวจหอ้ งฉกุ เฉนิ ภายใน 10 นาที

7 ผู้ป่วยรูส้ กึ ตัว มีไข้ BT 39 o C หนาวสน่ั ชพี จรเตน้ เรว็ PR 120 /m หายใจเร็ว RR 28 /m

BP 100 /60 mmHg ถา่ ยเหลว 4-5 คร้งั คลื่นไส้ อาเจียน ประเมิน MEWS score
8 – 9 คะแนน สง่ ตรวจดว่ นภายใน 30 นาที

8 ผู้ป่วยเรยี กสลมี สลือ สับสน เจาะ DTX อ่านค่า High เหงื่อออก ตวั เยน็ BT 36 o C

PR 50/ 16 /m BP 90 /60 mmHg SAT 90 % ประเมิน MEWS score 8 – 9 คะแนน สง่
ตรวจดว่ นภายใน 30 นาที

9 ผปู้ ว่ ยปวดศรี ษะ อ่อนเพลยี มีไข้ BT 38.5 o C, PR 110/m, RR 24/m, BP 110 /60 mmH

ประเมิน MEWS score < 6 คะแนนไม่เร่งด่วนรอไดภ้ ายใน 2 ชั่วโมง

10 ผปู้ ว่ ยรสู้ ึกตวั ปวดทอ้ งมาก ถ่ายอุจจาระเป็นน้ำ 8 ครงั้ / 24 ชัว่ โมง กระหายน้ำ BT 38.3 o C
PR 120/m, RR 24 /m, BP 100 /60 mmHg, SAT 95 % ประเมิน MEWS score < 6

คะแนน ไมเ่ ร่งดว่ นรอได้ภายใน 2 ชวั่ โมง

แนวทางการนิเทศบคุ ลากรทางการพยาบาลโดยใช้ Early Warning Sign (PEWS SCORE)

15

ลำดับที่ การประเมิน ปฏิบัติ ไมป่ ฏิบัติ

1 ผปู้ ว่ ยเด็กคลอดครบกำหนดอายุ 10 วนั รอ้ งไหง้ อแง ตวั ซดี หัวใจเต้นเรว็ HR 180 /m ใช้

กลา้ มเนื้อช่วยในการหายใจ RR 55 /m, BP 60/40 mmHg, BT 39 o C ประเมิน PEWS

score 8 - 9 ส่งตรวจด่วนภายใน 30 นาที

2 ผู้ปว่ ยเดก็ คลอดกอ่ นกำหนดอายุ 7 วัน ซมึ ไมต่ อบสนองตอ่ การกระตุ้น ตวั ลาย ชพี จรเรว็

หายใจชา้ กว่าปกติ BT 39.5 o C, HR 170 /m, RR 40 /m, BP 55/35 mmHgประเมนิ
PEWS score 8 - 9 ส่งตรวจด่วนภายใน 30 นาที

3 ผู้ปว่ ยเดก็ คลอดก่อนกำหนดอายุ 20 วัน ผิวสีชมพู ชพี จรเร็ว หายใจไม่มี Retraction ตอบ

สนองต่อการกระตนุ้ ดูดนมแม่ BT 37.3 o C, HR 135 /m, RR 60 /m, BP 60/47 mmHg
ประเมิน PEWS score < 6 ไม่เร่งดว่ น รอได้ตรวจปกตภิ ายใน 2 ช่ัวโมง

4 ผปู้ ว่ ยเดก็ อายุ 5 ปี หายใจลำบาก มกี ารใชก้ ลา้ มเนื้อหนา้ ท้องหายใจ อกบุ๋ม จมกู บาน

รมิ ฝีปากคลำ้ O2 Sat 87-92% มีเสียงหายใจผดิ ปกติ BT 37.3 o C, HR 120 /m, RR 40/m
BP 75/52 mmHg ประเมนิ PEWS score 8 - 9ส่งตรวจด่วนภายใน 30 นาที

5 ผ้ปู ว่ ยเดก็ อายุ 3 ปี ถ่ายเหลวเป็นน้ำ 5 คร้ัง ไข้สูง อ่อนเพลีย ถา่ ยมมี ูกเลอื ดปน รับประทาน

อาหารไดน้ ้อยลง BT 38.5 o C, HR 120 /m, RR 40 /m, BP 105/65 mmHg ประเมิน
PEWS score 8 - 9 ส่งตรวจด่วนภายใน 30 นาที

6 ผปู้ ว่ ยเด็กคลอดกอ่ นกำหนดอายุ 5 วัน ไม่มีไข้ ซมึ ปลกุ ไมต่ ่นื ไมด่ ดู นม ตัวเหลืองมาก

ทอ้ งอดื แขนขาอ่อนแรง BT 39.2 o C, HR 190 /m, RR 40 /m, BP 45/- mmHgประเมนิ
PEWS score ≥ 9 สง่ ตรวจภาวะเรง่ ดว่ นห้องฉุกเฉนิ หรอื รายงานกมุ ารแพทย์ส่งตรวจทนั ที
ภายใน 10 นาที

7 ผู้ป่วยเดก็ คลอดครบกำหนดอายุ 10 วัน ตัวเหลืองมากขึ้น มีอาการซึมลง ไมด่ ดู นม BT

39.5 o C, HR 98 /m, RR 30 /m, BP 60/42 mmHg ประเมิน PEWS score 8 - 9 สง่

ตรวจด่วนภายใน 30 นาที

8 ผู้ป่วยเดก็ อายุ 7 ปี ไขล้ ดลงวนั ที่ 5 BT 36.2 o C ตวั ลาย อ่อนเพลีย ซมึ ชีพจรเต้นเบา HR
65/m มคี วามดันเลือดต่ำ Pulse Pressure แคบ BP 70/55 mmHg, RR 18 /m
ประเมนิ PEWS score 8 - 9 ส่งตรวจด่วนภายใน 30 นาที

9 ผปู้ ่วยเดก็ อายุ 4 ปี ไขส้ ูง ซมึ ลง อ่อนแรง มอี าการชกั เกรง็ กระตกุ BT 40.2 o C,

HR 140 /m, RR 20 /m, BP 70/45 mmHg ประเมิน PEWS score ≥ 9
ส่งตรวจภาวะเรง่ ด่วนหอ้ งฉุกเฉนิ หรือรายงานกุมารแพทยส์ ง่ ตรวจทันทภี ายใน 10 นาที

10 ผปู้ ่วยเดก็ อายุ 12 ปี ไข้สงู อาเจียน 10 ครัง้ ถ่ายเหลวเปน็ น้ำ 5คร้ัง ออ่ นเพลยี รบั ประทาน

อาหารไดน้ อ้ ย BT 38.5 o C, HR 120 /m, RR 24 /m, BP 102/65 mmHg ประเมนิ
PEWS score 8 - 9 สง่ ตรวจด่วนภายใน 30 นาที

* แนวทางปฏบิ ตั กิ ารประเมินผู้ป่วยเด็กอายุ > 5ปี จะทำการวดั ความดันโลหติ และชว่ งเวลา 8.00-9.00 น. ประเมนิ PEWS score ≥ 9 สง่ ตรวจ
ท่ี ER

16

บรรณานุกรม

ธนู ตั้งศรเี จริญ, สภุ ารชั ต์ กาญจนวณชิ ย์ (2561). ความสามารถของ Pediatric Early Warning
Score. วารสารโรงพยาบาลนครพงิ ค์ ปที ่ี 9 ฉบับที่ 2 กรกฎาคม-ธันวาคม

ภากร ชูพนิ ิจรอบคอบ (2560). รายงานผลการดำเนนิ การโครงการพัฒนาคณุ ภาพเรื่อง Emergency-
Early Warning Signs-Chain of Prevention. งานการพยาบาลผู้ป่วยกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตร์
เฉลมิ พระเกยี รต.ิ

หอผูป้ ว่ ยอายรุ กรรม โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ (2559) ผลของการใชร้ ะบบ Modified Early
Warning Scores (MEWS) เพอื่ คน้ หาและจัดการกับภาวะวกิ ฤตในผปู้ ่วยภาวะตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ด.

ตุลา วงศป์ าลี และคณะ (2556) ผลการใช้ MEWS ใยการดแู ลตอ่ เนื่องของหอผปู้ ว่ ยก่งึ วกิ ฤตและผ้ปู ว่ ย
หนกั งานพยาบาลอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครเชยี งใหม่.

Monaghan (2005). The peadiatric Early warning Score (PEWS) tool.

ภาคผนวก

คะแนน/สัญญาณชีพ 3 การใช้ Modified Early Warning Sign (MEWS) 1 23
RR 2 10 15-20 21-29 ≥ 30
≤ 8 9-14

PR ≤ 40 40-50 51-100 101-110 111-129 ≥130

BP (SBP) ≤ 70 70-80 81-100 100-159 160-180 181-199 ≥ 200

Temp ≤ 35.0 35.1-36 36.1-38 38.1-38.5 >38.6

SpO2 % 86-89 90-93 ≥ 94
ระดับความรู้สกึ ตวั วุ่นวายสบั สน ตน่ื ดี ตอบสนองตอ่ เสียง ตอบสนองตอ่ ความ ไม่ตอบสนอง
เจ็บปวด

Pain score severe moderate mild none - --

อาการ เป็นลม เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ
หายใจเร็ว ตาพรา่ มวั สบั สน
ใจสั่น สบั สน ผิวหนังซีด อ่อนเพลยี
ปวดศีรษะ เหน็ ภาพซ้อน
เหน็ ภาพซอ้ น ปัสสาวะบอ่ ย
มอื สน่ั

หมายเหตุ คะแนน < 6 ไม่เรง่ ด่วน รอไดต้ รวจปกติภายใน 2 ชวั่ โมง , คะแนน ≥ 6 - < 8 ตรวจเร่งด่วนภายใน 1 ช่วั โมง
คะแนน 8 - 9 ตรวจด่วนภายใน 30 นาที, คะแนน ≥ 9 emergency ส่งห้องฉุกเฉิน ภายใน 10 นาที

แบบประเมินและบันทึกข้อมูลการคัดกรองและเฝา้ ระวังความเสย่ี งผูป้ ว่ ยนอกสำหรับผ้ใู หญ่
Date……/……/…..…….HN…………………………….ช่อื -สกลุ ...........................................................................อายุ......................ปี
เวลาคัดกรอง......................น. รับปรกึ ษาจาก............................... .... รถน่งั ....รถนอนเปล Tel.ผดู้ แู ล......................................................
อาการสำคญั ..................................................................................................................................................................................................
V/S (1) เวลา..............น. BP……………..…….mmHg P……….……../นาที R………………../นาที T…………....…… oC O2 Sat……………..……%
V/S (2) เวลา..............น. BP………………….mmHg P……………….…../นาที R……….…../นาที T…………………… oC O2 Sat…………....……%

 ภาวะเรง่ ดว่ น ตรวจชอ่ งทางพิเศษ ภาวะเรง่ ดว่ นมาก ส่งหอ้ งฉุกเฉนิ ทนั ที การประเมนิ MEWS score
คะแนน < 6 ไม่เร่งดว่ น รอได้ตรวจปกติภายใน
90/60 ≤ BP ≥180/120 mmHg 80/50 ≤ BP ≥ 180/120 mmHg 2 ชว่ั โมง
40 ≤ Pulse ≥ 130 /m คะแนน ≥ 6 - < 8 ตรวจเรง่ ดว่ น
50 ≤ Pulse ≥ 120 /m 8 ≤ RR ≥ 30 /m ภายใน 1 ชัว่ โมง
RR ≥ 28 /m คะแนน 8 - 9 ตรวจดว่ น
BT ≥ 39 oC 35 oC ≤ BT ≥ 38.6 oC ภายใน 30 นาที
O2 Sat < 94 %, O2 Sat < 90 % (on O2)  คะแนน ≥ 9 emergency ส่งหอ้ งฉกุ เฉิน
DTX > 500 mg/dl, Pain score ≥ 7 ภายใน 10 นาที
DTX ≤ 70 mg/dl  มอี าการ..........................…………………………. มอี าการ: ซึม เรียกไม่รูส้ ึกตัว
…………………………………………………………………. Air hunger, Apnea หอบมาก
 มีอาการ..............................................  ไม่มอี าการ.................................................... Cardiac arrest, Cyanosis
……………………………………………………….. ………………………………………………………… Severe shock, Seizure status
 ไมม่ ีอาการ.........................................
………………………………………………………...

Severe behavior disorder

แผนการรกั ษา.........รอผลชณั สตู ร .......รอตรวจ...........รอกลบั บ้าน............ Admit ลงชอื่ ผปู้ ระเมนิ /ตำแหนง่ ..............................................

การใช้ Pediatric Early Warning Sign Score (PREWS)

01 2 3 score
พฤติกรรม เล่นอยา่ งเหมาะสม หลบั ร้องไห้งอแง กระสบั กระส่าย ซึม หลับ สับสน ตอบสนอง
ตอ่ การเจบ็ ปวดลดลง

ระบบหวั ใจ การ ผวิ สีชมพู หรือ สซี ีดหรือคล้ำ สเี ทาหรอื เขยี ว ตวั ลาย
ไหลเวียนโลหติ capillary refill capillary refill capillary refill 4 secs, capillary refill ≥ 5 secs,
3 secs ชีพจรเร็ว > 20 ครั้ง/นาที ชพี จรเรว็ >30 ครั้ง/นาที
1-2 secs หวั ใจเต้นชา้

ระบบหายใจ หายใจปกติ หายใจเรว็ > 10 ครง้ั /นาที หายใจเรว็ > 20 ครัง้ /นาที หายใจ < 5 คร้ัง
ไม่มี Retraction ใช้กล้ามเนื้อชว่ ยหายใจ ใช้กลา้ มเนอื้ ช่วยหายใจ ใชก้ ล้ามเนื้อชว่ ยหายใจ
FiO2 30 % หรอื FiO2 40% FiO2 50 %
Flow ≥3 LPM Flow ≥ 6 LPM ขึน้ ไป Flow 8 ≥ LPM ข้นึ

บวกคะแนนเพ่ิม 2 คะแนน ถ้ามีการพ่นยาทุก 15 นาที หรอื มอี าการอาเจยี นต่อเนอื่ งหลังผา่ ตดั

แบบประเมนิ และบันทึกขอ้ มูลการคดั กรองและเฝ้าระวงั ความเสยี่ งผปู้ ่วยนอกสำหรับเด็ก
หอ้ งตรวจกมุ ารเวชกรรม โรงพยาบาลพระนง่ั เกลา้
Date……/………/……….HN………………ชื่อ-สกุล...............................อาย.ุ ..........ปี............เดือน.........วนั น.น.................ก.ก
อาการสำคญั .......................................................................................................................................................................
V/S (1) เวลา..........น. BP………………….mmHg P………../นาที R………../นาที T……………… oC O2 Sat……………………%
V/S (2) เวลา..........น. BP………………….mmHg P………../นาที R………../นาที T……………… oC O2 Sat……………………%
การพยาบาล..............................................................................................................TEL………...........................................

ภาวะเร่งด่วน ตรวจชอ่ งทางพเิ ศษ ภาวะเร่งด่วนมาก สง่ หอ้ งฉุกเฉินทันที การประเมิน PEWS score
BT ≥ 39 - 40 oC 36 oC ≤ BT ≥ 40 oC
Preterm 50 < RR >70 /m, คะแนน < 6 ไมเ่ ร่งดว่ น รอไดต้ รวจปกติ
Preterm 50< RR >60 /m, ภายใน 2 ชั่วโมง
120 <HR> 150 /m, 40<SBP>60 mmHg 120< HR >180 /m, 40 < SBP >60 mmHg คะแนน ≥ 6 - < 8 ตรวจเรง่ ดว่ น
NB แรกเกดิ - 1เดือน 35 < RR >45 /m, NB แรกเกิด-1 เดอื น 35 < RR >55 /m,
100< HR >150 /m, 50<SBP>60 mmHg 100<HR>160 /m, 50 < SBP > 60 mmHg ภายใน 1 ช่วั โมง
คะแนน 8 - 9 ตรวจดว่ น
Infant 1-12 เดือน 30< RR > 35 /m, Infant 1-12 เดอื น 30 < RR >40 /m, ภายใน 30 นาที
80<HR >130 /m, 80<SBP>90 mmHg 80<HR>140/m, 70< SBP >100 mmHg  คะแนน ≥ 9 emergency สง่ หอ้ ง
Toddler 1-3 ปี 20 < RR >25 /m, Toddler 1-3 ปี 20 < RR > 30 /m,
80<HR >120 /m, 70<SBP>100 mmHg 80<HR>130/m, 70< SBP >110 mmHg ฉกุ เฉนิ ภายใน 10 นาที
มอี าการ: ซึม เรียกไมร่ ้สู กึ ตัว
Preschool 4-6 ปี 20 < RR >25 /m, Preschool 4-6 ปี 20 < RR > 30 /m, Air hunger, Apnea หอบมาก
80<HR >100 /m, 80<SBP>100 mmHg 80<HR>110/m, 80< SBP >110 mmHg
School age 7-11 ปี 18<RR >22/m, School age 7-11 ปี 18 < RR >24/m, Cardiac arrest, Cyanosis
Severe shock, Seizure status
70<HR >90 /m, 80<SBP>110 mmHg 70<HR>100/m, 80< SBP >120 mmHg Severe behavior disorder
Adolescent 12-15 ปี 15< RR > 25/m, Adolescent 12-15 ปี 15 < RR > 30/m,
60<HR >90 /m, 100<SBP>110 mmHg 60<HR>100/m /m, 100< SBP >120 mmHg
O2 SAT < 95 % (ยกเวน้ Cyanosis HD) O2 SAT < 90 % (ยกเว้น Cyanosis HD)
 มอี าการ...................................................  มอี าการ...................................................
 ไม่มอี าการ...............................................  ไมม่ อี าการ...............................................
 On FiO2 30 -40% หรือใช้ Flow 3-6 LPM  On FiO2 50 %ข้นึ ไป หรอื ใช้ Flow 8 LPM ขึ

แผนการรกั ษา .....รอผลชัณสตู ร.......รอตรวจ....รอกลบั บา้ น ....Admit ลงช่ือผ้ปู ระเมิน/ตำแหน่ง...................................................................

1

สรุปการประเมนิ ผลการนำ MEWS SCORE และ PEWS SCORE
จากการนำ MEWS SCORE ไปใช้ในการคดั กรองผปู้ ่วยที่มารบั บริการทกุ ห้องตรวจไดแ้ ก่

หอ้ งตรวจอายรุ กรรม ศัลยกรรม ศัลยกรรมกระดูก ตา หู คอ จมกู ผวิ หนัง คัดกรองด่านหน้า และ
หอ้ งตรวจกุมารเวชกรรมพบว่า บุคลากรทางการพยาบาลท้ังหมดจำนวน 57 คน มีความเขา้ ใจ และ
สามารถนำแบบประเมนิ MEWS ไปใชค้ ัดกรองได้จรงิ จำนวน 50 คน คดิ เปน็ รอ้ ยละ 87.72

สว่ นการคดั กรองโดยใช้ PEWS SCORE สำหรับผปู้ ่วยเดก็ ทหี่ อ้ งตรวจกุมารเวชกรรม มี
บคุ ลากรทางการพยาบาลทัง้ หมดจำนวน 5 คน มคี วามเข้าใจในการนำแบบประเมินไปใช้
จริงจำนวน 4 คน คิดเปน็ ร้อยละ 80 ท้ังนี้เน่อื งจากบุคลากรทางการพยาบาลจำนวน 1 คนมี
ปญั หาทางสายตา ท่ีสง่ ผลกระทบตอ่ การมองเห็น ไมส่ ามารถมองตวั อกั ษรไดช้ ัดเจน ทำให้ไม่
สามารถนำแบบประเมินไปใชไ้ ด้ แต่ไดม้ กี ารประชุมกอ่ นนำแบบประเมนิ ไปใช้ ทำใหม้ ีความเข้าใจ
ในแบบประเมิน PEWS SCORE ทน่ี ำมาใช้
ผลการใช้ MEWS SCORE และ PEWS SCORE

การนำ MEWS SCORE ไปใชใ้ นระยะแรก บุคลากรทางการพยาบาลใหค้ วามร่วมมอื เปน็ อย่างดี
ในการนำแบบประเมนิ ใชใ้ นการคดั กรองผปู้ ว่ ย แต่การนำไปใช้ยงั ไม่ครบถว้ น สมบรู ณ์ และยังพบวา่ ในการ
ประเมินคัดกรองผู้ปว่ ยตอ้ งใช้เวลาในการประเมินคดั กรองผู้ปว่ ย เมอื่ ประเมนิ เสร็จต้องใหค้ ะแนนการคัด
กรอง
ผปู้ ว่ ย แยกประเภทผปู้ ่วยในการเขา้ รบั บริการ เพื่อให้การดูแลผู้ปว่ ยตอ่ เน่ือง นอกจากนีย้ งั พบว่าผู้ประเมนิ
ยังไม่เกิดความเคยชินในการใช้แบบประเมินในการคดั กรองผปู้ ว่ ย เนอ่ื งจากเปน็ ช่วงเร่ิมตน้ ของการใชแ้ บบ
ประเมินคดั กรองผูป้ ว่ ย

สว่ นการนำแบบประเมนิ PEWS SCORE ไปใช้ในการคดั กรองผปู้ ว่ ยเดก็ ห้องตรวจกมุ าร
เวชกรรม
พบวา่ บคุ ลากรทางการพยาบาลทุกคนสามารถใชป้ ระเมนิ คัดกรองผปู้ ว่ ยเด็กได้ ให้คะแนนและแยกประเภท
ผู้ป่วยในการเขา้ รบั บรกิ ารได้ถกู ต้อง
โอกาสพฒั นาในการนำแบบประเมนิ MEWS SCORE และ PEWS SCORE

ผ้บู ริหารควรใหก้ ารสนบั สนนุ ส่งเสรมิ บคุ ลากรทางการพยาบาลในการนำแบบประเมนิ ไป
คดั กรองผู้ป่วย และต้องให้เวลาในการประเมินคัดกรองผปู้ ว่ ย ท้ังนเี้ พ่อื ใหเ้ กดิ ประโยชน์สงู สุดในการ
ดแู ลผปู้ ่วยใหม้ ี
ความปลอดภัยในการรบั บรกิ ารในโรงพยาบาลพระน่ังเกลา้