คู่มือบริหารความเสี่ยง

“ค่มู ือการบริหารความเส่ียง”

โรงพยาบาลพระน่ังเกล้า

ฉบบั ปรับปรุง คร้ังท่ี 5
เดือนกรกฎาคม ปี 2565

จดั ทำโดย : กลุ่มงำนพฒั นำคณุ ภำพบริกำรและมำตรฐำน

1

คำนำ

การจัดทำคู่มอื การจัดการความเสย่ี งระดบั หนว่ ยงานของโรงพยาบาลพระน่ังเกลา้ มวี ัตถุประสงค์เพอ่ื ให้เจ้าหนา้ ท่ี
สามารถจัดการความเส่ยี งไปในแนวทางเดยี วกนั ทั่วทั้งโรงพยาบาล

เนื้อหาในคู่มอื ไดเ้ รยี บเรยี งจากนโยบาย เป้าหมายความปลอดภัย และแนวทางปฏบิ ตั ิตา่ งๆเกย่ี วกับการจัดการ
ความเสย่ี ง เพื่อประโยชน์ในการประสานงานและนำสู่การปฏบิ ตั ิ

การจดั ทำคู่มือการจัดการความเส่ียง โรงพยาบาลพระนงั่ เกล้า จะปรับปรงุ เน้อื หาเปน็ ระยะๆเพื่อให้มีความเป็น
ปัจจบุ ันมากทส่ี ดุ เจา้ หนา้ ที่ผเู้ กี่ยวข้องสามารถให้ความคดิ เหน็ หรือข้อเสนอแนะได้ทค่ี ณะกรรมการความเสยี่ ง
ขอขอบพระคณุ ต่อการมีสว่ นรว่ มลว่ งหนา้ มา ณ โอกาสนี้

นายแพทย์กัลย์ ลมิ กุล
รองประธานคณะกรรมการบริการความเสี่ยงระดับโรงพยาบาล

เดือนกรกฎาคม 2565

2

สารบัญ หน้า

เรื่อง 2
4
คำนำ 6
การบริหารความเส่ยี ง โรงพยาบาลพระนงั่ เกล้า 8
นโยบายด้านระบบบริหารความเสี่ยง 9
ทะเบียนความเสีย่ งโรงพยาบาล( Risk register ) 13
ระบบรายงานอุบตั กิ ารณ์ 15
ภาพรวมระบบ HRMS on Cloud 18
การบันทึกรายงานอุบตั ิการณค์ วามเสีย่ ง 21
การใชง้ านระบบในสิทธิ์ของกรรมการบรหิ ารความเสีย่ ง 31
การใชง้ านระบบในสิทธขิ์ องหัวหนา้ กลุ่ม/ หนว่ ยงาน 35
ระบบรายงานและการเรยี กดรู ายงาน
การจดั การบริหารความเสยี่ งโรงพยาบาล

3

การบรหิ ารความเสยี่ ง โรงพยาบาลพระน่งั เกล้า

เพื่อให้การบรหิ ารความเสี่ยงในโรงพยาบาลมปี ระสิทธภิ าพสูงสุด ทีมบรหิ ารความเสี่ยงโรงพยาบาลพระนัง่ เกลา้
จงึ ไดม้ ีการปรับโครงสร้างการบรหิ ารความเส่ียง กำหนดนโยบาย เป้าหมายความปลอดภัย ระบบการเฝา้ ระวังความเสี่ยง
ให้ครอบคลมุ ระบบแก้ไข และปอ้ งกนั ความเสีย่ งที่เปน็ ข้นตอนและมีการเผยแพร่เชอ่ื มโยงขอ้ มลู ไปสหู่ น่วยงานตา่ งๆ
ตลอดจนการประเมนิ ผลและปรับปรงุ แก้ไขในเชิงระบบเพ่ือใหส้ อดคลอ้ งกับวิสัยทศั น์ พันธกจิ ค่านิยมหลัก เข็มมงุ่ และ
นโยบายของโรงพยาบาลพระนงั่ เกลา้

วิสยั ทศั น์ แผนยุทธศาสตรโ์ รงพยาบาลพระนงั่ เกล้าประจาปงี บประมาณ 2565
พนั ธกิจ
: เป็นโรงพยาบาลศูนย์ชนั้ นำของเขตสุขภาพที่ 4 ภายในปี 2569

เป็นศนู ยเ์ ชย่ี วชาญเฉพาะทางใหบ้ ริการด้านสาธารณสุขแบบองคร์ วมอย่างมคี ณุ ภาพพฒั นาการผลติ
บุคลากรทางการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ ท่ีได้มาตรฐาน เพ่อื ใหป้ ระชาชนมสี ุขภาพดี

คา่ นิยมหลกั PNK : งานเป็นทีมและเป็นมอื อาชพี
: สร้างและพฒั นาเครอื ข่าย
P: Professional Practice : การจัดการความรู้
N: Networking management
K: Knowledge management

เข็มมุ่งปี2565:

1. พัฒนาศกั ยภาพส่ศู นู ย์เช่ียวชาญเฉพาะทาง (ด้านโรคหัวใจ หลอดเลือดสมอง อุบตั เิ หตฉุ ุกเฉนิ
ทารกแรกเกิดโรคกระดกู และข้อโรคทางตา และสขุ ภาพชอ่ งปากในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่)

2. เปน็ โรงพยาบาลจตรุ ทิศ
3. บุคลากรของโรงพยาบาลมคี วามปลอดภยั ในการใหบ้ รกิ าร

ยุทธศาสตร์โรงพยาบาล

1.พัฒนาระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ สร้างความเข้มแข็งในชุมชนในการดูแลโรคเรื้อรังและการสร้างเสริม
สุขภาพ ตามกลุ่มวยั แบบบูรณาการ

๒.พฒั นาศักยภาพระบบบรกิ ารตติยภมู ใิ ห้เปน็ ศูนย์เชย่ี วชาญเฉพาะโรค
๓. พัฒนาคุณภาพการรกั ษาพยาบาลและความปลอดภยั ของผู้ป่วย
๔.เพิ่มประสิทธิภาพการสื่อสารภายในและภายนอกองค์กรการบริหารจัดการพื้นที่ และการพัฒนาระบบ
สนับสนุนบริการ
๕.เพ่ิมประสิทธภิ าพการบริหารและการพฒั นาบุคลากร
๖. การบรหิ ารทรพั ยากรอยา่ งมปี ระสิทธิภาพ

4

นโยบายดา้ นระบบบริหารความเส่ียงโรงพยาบาลพระน่ังเกลา้

การบรหิ ารจดั การความเสี่ยงเปน็ หน้าที่ของทุกคน ให้บุคลากรทกุ คนมหี น้าทีเ่ ฝา้ ระวังค้นหาและรายงานความเสี่ยงโดยทำ
ความเข้าใจกับระบบบรหิ ารจัดการความเสี่ยงที่คณะกรรมการบรหิ ารจดั การความเสี่ยงของโรงพยาบาลได้จัดทำคู่มือโดย
ใหป้ ฏบิ ตั ติ ามแนวทางทกี่ ำหนดไวอ้ ย่างเครง่ ครัด

1. ให้ทกุ หนว่ ยงาน / ทกุ ทีม คน้ หาและประเมนิ ความเสี่ยงในหนว่ ย / ทมี ให้ครอบคลมุ ประเด็นตามโปรแกรมความ
เส่ียงทค่ี ณะกรรมการบริหารความเสี่ยงกำหนดให้พรอ้ มทั้งกำหนดมาตรการป้องกันความเสย่ี งทค่ี น้ ได้ และบันทึก
ไว้ในHRMS on Cloud พร้อมทั้งทำความเข้าใจกับบุคลากรที่เกี่ยวข้องเพื่อให้แนวทางที่กำหนดไปปฏิบัติเพ่ือ
ปอ้ งกนั ไม่ใหเ้ กดิ ความเส่ียงซำ้

2. ให้ทุกหน่วยงาน / ทุกทีมรายงานอุบัติการณ์ ที่เกิดขึ้นในหน่วยงานหรือพบเห็น ในโรงพยาบาลพร้อมทั้ง
ดำเนินการตามระบบการรายงานและบริหารจัดการความเสี่ยงที่ทีมบริหารความเสี่ยงกำหนดและบันทึกไว้ ใน
HRMS on Cloud

3. ให้ทุกหน่วยงาน / ทุกทีมมีการทบทวนและใช้ข้อมูลที่ได้จากการบันทึกมาวางมาตรการในการป้องกันและแก้ไข
ความเสี่ยงอย่างเป็นระบบและให้มีการเฝา้ ระวงั และทบทวนความเสี่ยงอยา่ งสม่ำเสมอรายงานการบรหิ ารจัดการ
ความเส่ียงใหห้ วั หนา้ กลมุ่ / ทมี และกรรมการบริหารความเสี่ยงทราบตามระยะเวลาทก่ี ำหนด

4. ให้ทุกหน่วยงาน / ทุกทีมใช้กระบวนการ No Shame (กล้าบอกกล้าเล่า)No Blame (ไม่ด่วนกล่าวตำหนิลงโทษ
ก่อนพิจารณาหาความจริง) เพื่อให้ทุกคนในองค์กร สามารถรายงานเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ เรื่องที่กังวล
ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆไดอ้ ยา่ งสะดวกใจและเป็นการสรา้ งวฒั นธรรมความปลอดภัยในโรงพยาบาล

5

6

เปา้ หมายของการจัดการบริหารความเส่ยี งของโรงพยาบาล

เพอ่ื สร้างความปลอดภยั แกผ่ ู้ป่วย ผรู้ บั ผลงาน บุคลากร และผมู้ าเยือน

เครอื่ งชี้วัดเป้าหมายการบริหารความเส่ียง

1. ความเสี่ยงระดับรุนแรงที่เคยเกิด ไม่เกิดซ้ำอีก/เกิดซ้ำแต่ระดับความรุนแรงลดลง,ความเสี่ยงท่ีไม่รุนแรง แต่พบบ่อย
เกิดซำ้ น้อยลง

2. โรงพยาบาล ไม่ถูกผูป้ ว่ ยร้องเรียน
3. คา่ ใชจ้ ่าย และวนั นอน ในการดแู ลภาวะแทรกซ้อนลดลง
4. จำนวน 100% ของเวชระเบียนทีค่ ัดกรองด้วย Trigger Tool ไดร้ บั การทบทวนและมีมาตรการป้องกัน
5. 2P Safety ทุกประเดน็ ทกี่ ำหนดต้องนำสู่การปฏบิ ตั ิ และติดตามผลลัพธ์

7

ทะเบยี นความเสี่ยงโรงพยาบาล( Risk register )

โรงพยาบาลพระนัง่ เกลา้ กำหนดให้มีการจัดทำ Risk register ใน 9 มาตรฐานสำคญั จำเป็น ได้แก่

1.การผา่ ตดั ผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหนง่ ผิดหตั ถการ

2.การติดเชื้อท่ีสำคัญตามบรบิ ทขององค์กรในกล่มุ SSI, VAP, CAUTI, CLABI
3.บุคลากรติดเชือ้ จากการปฏบิ ตั หิ นา้ ท่ี
4.การเกิด Medication Errors และ Adverse Drug Event
5.การใหเ้ ลอื ดผดิ คน ผดิ หมู่ ผิดชนิด
6.การระบุตวั ผ้ปุ ่วยผดิ พลาด
7.ขอ้ ผิดพลาดในการวนิ จิ ฉยั โรค
8.การรายงานผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร/พยาธิวิทยาผิดพลาด
9.การคัดกรองทีห่ อ้ งฉกุ เฉนิ คลาดเคล่ือน

นอกจากนี้ สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล ยังกำหนดให้ทุกโรงพยาบาล ดำเนินการในเรื่อง 9 มาตรฐาน
สำคัญจำเป็น ดงั น้ี

RISK

8

ระบบรายงานอุบตั ิการณ์

แหลง่ ท่ีมา / วิธีการค้นพบ
เรียนรู้จากอบุ ตั ิการณ์ทเี่ คยเกิดขน้ึ

1. ขณะปฏบิ ตั ิงาน
2. ข้อเสนอแนะ / คำร้องของผู้มารับบริการ
3. การทบทวน 12 กิจกรรมและกระบวนการหลัก
4. การทบทวนเวชระเบียน
5. การตรวจนเิ ทศทางการพยาบาล / พยาบาลเวรตรวจการ
6. การทำ Internal survey (IS)
7. การทำ Risk round
8. Trigger Tool
9. การประชมุ
10.การรับ – ส่งเวร
11.จากส่ือ , อนิ เตอรเ์ นต็
การรายงานอบุ ัตกิ ารณ์
กำหนดให้รายงานอุบตั ิการณ์ทาง HRMS on cloud ตั้งแต่ เดอื นมกราคม 2563 เป็นต้นมา

9

การรายงานความเสย่ี งทาง HRMS on cloud

ในการใช้งานระบบ HRMS ครั้งแรก ผูใ้ ช้ Google
จะตอ้ งทำการเปลี่ยนรหัสผ่านใหม่ก่อน
Pnk.thai-nrls.org
Username………………………
Password a123456

เปลี่ยนPassword

ยนื ยันPasswordใหม่

ใสU่ sername/ Passwordใหม่

เลอื กรายการ

บันทึกขอ้ มูล ฐานข้อมูล รายงาน สทิ ธิ์การใช้งานระบบ
ฐานขอ้ มูล ใชง้ านระบบ

10

บนั ทกึ รายงานอบุ ตั กิ ารณ์ความเสย่ี ง

อบุ ตั ิกำรณ์ควำมเส่ียง

เลือกหน่วยงานทรี่ ายงาน

ประเภทสถานที่
- ในพ้ืนที่ รพ.
- นอกพ้ืนท่ี รพ.
เลือกบัญชคี วามเสย่ี งในระบบHRMS

สรปุ ประเด็นปัญหา
(เกดิ อะไร อย่างไร ไม่เกนิ 3 บรรทัด)

ระดับความรุนแรง
(A-I / 1-4)

ผู้ท่ไี ด้รับผลกระทบ

วันทเ่ี กิอุบตั กิ ารณค์ วามเสี่ยง /วนั ท่ีค้นพบ

ชว่ งเวลาท่เี กดิ /แหล่งท่มี า

บนั ทึก

11

(SE Flow ที่ 1)

Risk Flow การรายงานความเสี่ยงระดบั ความรนุ แรงสงู สดุ (Sentinel Event)
1. Unexpected death

กรณตี ายโดยไมค่ าดฝนั เชน่ – ผูป้ ว่ ยขณะรับการรกั ษาในหอผปู้ ว่ ยหรือรอจำหน่ายแลว้ เสยี ชีวิต
- โรคทไี่ ม่ควรเสยี ชวี ติ แตเ่ สยี ชวี ิต เชน่ ไส้ติ่งอักเสบ อาหารเปน็ พิษ

2. กรณี Severe Iatrogenic disorderเช่น ผ่าตัดผิดขา้ ง,ผดิ คน,ผิดอวยั วะ
3. ใหเ้ ลือดผิด
4. ระบทุ ารกแรกคลอดผดิ

1. พยาบาลหัวหน้าเวร 2. แพทย์เจา้ ของไข้

หัวหน้าหอผู้ปว่ ย/ ประธาน PCT
เวรตรวจการ (นอกเวลา)

รองผอู้ ำนวยการฝ่ายการ ประธานคกก. แจ้งหนว่ ยงานท่ี
พยาบาล ความเสีย่ ง/รอง เกยี่ วข้อง
ดำเนนิ การตาม
ผู้อำนวยการ ประธาน/ คำส่ัง
เลขานุการฯ

หน่วยงานที่
เก่ียวขอ้ งทำRCA

12

5. กรณที ำรา้ ยร่างกาย/ทะเลาะวิวาทในโรงพยาบาล (SE Flowท่ี2)
6. กรณอี ัคคีภัยขู่วางระเบิด/วนิ าศภยั

7. กรณเี หตรุ ้องเรียนอ่ืนๆ ที่เสย่ี งต่อ ความสญู เสยี ต่อชวี ิต / ทรัพยส์ ิน ตอ่ ตวั มนุษยเ์ ชน่ โจรกรรม/ฟ้องรอ้ ง/แพรส่ ื่อ

8. ทรัพย์สินมีคา่ เสยี หายต้ังแต่ 20000 บาทข้นึ ไป

9. อุบัติการณ์ สำคัญที่อาจมีผลกระทบรุนแรง เชน่ บคุ คลสำคัญมาใชบ้ รกิ าร (เช้อื พระวงศ์ , ขา้ ราชการระดบั อธบิ ดีขน้ึ ไป)ให้

รายงาน ผอู้ ำนวยการและรองท้งั สามฝ่ายทนั ที

จดุ เกดิ เหตุ 1.แจ้งทนั ที โทร. 50519 (รปภ.) เวรเปล เบอ้ื งต้น
2. แจง้ ทันที ปอ้ งปราม ระงับเหตุ ตำรวจ แจ้งเพื่อ
แพทย/์ พยาบาล/ ระงบั เหตุ
คนงาน/จนทผพู้ บ ศนู ยส์ ั่งการ โทร.10020 ทันที
,10021,1669 (Mobile)
เหตกุ ารณ์

หัวหนา้ หอผปู้ ่วย/ เวร
ตรวจการ (นอกเวลา)
หรอื ผมู้ ยี ศสงู สดุ ในท่ีน้ัน
เปน็ ผู้แจง้

ผ้อู ำนวยการ รองฯแพทย์ รองฯพยาบาล รองฯบริหาร ระยะกลาง
(ประธาน RMC) บรหิ ารจดั การตามแผน รายงาน
ผู้บงั คับบัญชา
ติดตามปัญหา หนว่ ยงานท่ีเก่ียวข้อง
ทำRCA หรอื ถ้า
รายงานต่อผวจ., เหตกุ ารณ์ไม่
สรปุ รายงาน สามารถทำให้
สสจ/กระทรวง สงบได้

ให้สมั ภาษณ์ ผจู้ ัดการความเส่ยี ง/ ใหร้ ายงาน
เลขานุการฯความเสย่ี ง ทันที

13

เทคนคิ ในการทำ Root Cause Analysis (RCA)

RCA คือการค้นหาปจั จัย ที่เป็นสาเหตุของปัญหาหรือสาเหตุของการเกิดเหตกุ ารณ์ที่ไม่พงึ ประสงค์ โดยมุ่งเนน้ ท่ี
ระบบ/กระบวนการ เพอ่ื ท่จี ะหาโอกาสท่จี ะปรบั ปรงุ อันจะนำไปสู่การลดโอกาสท่ีจะเกดิ เหตกุ ารณซ์ ้ำ
เปา้ หมายของการทำ RCA

▪ การนำความบกพร่องของระบบและ กระบวนการทีเ่ ปน็ สาเหตุพ้ืนฐานของปญั หาไปสกู่ ารแก้ไข/ ปรบั ปรุง
เมือ่ ใดจงึ ควรมกี ารทำ RCA

▪ ทุกครง้ั ทเ่ี กิดเหตผุ ดิ พลงั้ ทีร่ นุ แรง หรอื Sentinel event
▪ ทุกคร้ังทีเ่ กดิ เหตุเกือบพลาด หรอื Near miss (Close call) ทร่ี ุนแรง
ประเภทอบุ ัติการณ์ตามความรนุ แรง
▪ เหตกุ ารณเ์ กอื บพลาด( near miss) เปน็ เหตุการณ์ทเ่ี กอื บจะเกดิ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) แต่ไมเ่ กดิ ขึ้น
▪ เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ ( adverse event-AE) เปน็ เหตกุ ารณ/์ อบุ ตั ิการณซ์ ่ึงนำไปสู่อันตราย
▪ เหตุการณท์ ีเ่ ฝา้ มอง ( sentinel event) เป็นเหตกุ ารณท์ ี่ไม่พงึ ประสงค์ทร่ี ุนแรงสง่ สญั ญาณถงึ ความจำเปน็ ที่ต้อง

มีการสอบสวนและตอบสนองทนั ที
▪ การกระทำท่ีไมป่ ลอดภยั โดยเจตนา

ขัน้ ตอนการทำ Root Cause Analysis (RCA)
▪ จดั ทีม
▪ ตง้ั โจทย์
▪ ศกึ ษาปัญหา
▪ หาสาเหตุเบอื้ งต้น
▪ วิเคราะหห์ าสาเหตุเบื้องหลงั
▪ คดั เลือก root cause
▪ ออกแบบและแกไ้ ขปญั หาเชงิ ระบบ

จดั ต้ังทมี
▪ ผทู้ เี่ กยี่ วข้องใกลช้ ดิ และมีความร้เู กีย่ วกบั เร่ืองน้นั เป็นอย่างดี
▪ ผูท้ ีจ่ ะไดร้ ับประโยชนจ์ ากการเปลีย่ นแปลง (ผ้มู สี ่วนได้สว่ นเสีย)
▪ ผู้ทม่ี ีอำนาจตัดสินใจ
▪ ผทู้ ม่ี สี ว่ นสำคัญต่อความสำเร็จในการเปลย่ี นแปลง
▪ ผู้ทม่ี ีทกั ษะในการวิเคราะห์

ต้ังโจทย์
▪ ระบุดว้ ยขอ้ ความที่ชดั เจนและเจาะจงว่า “เกิดอะไรขึ้น” เพ่ือชว่ ยให้ทีมมจี ุดเนน้ ในการวิเคราะห์และปรบั ปรงุ
▪ ตวั อย่างโจทย์ (เหตกุ ารณ์ไม่พึงประสงค์ หรือ adverse event)
• ทันตแพทย์ถอนฟันผดิ คน
• ผู้ปว่ ยทีถ่ กู ผกู ยึดเสยี ชวี ิต

14

• ผ้ปู ว่ ยเด็กเสียชีวิตหลังตกเตยี ง
• ผ้ปู ระกนั ตนของ รพ. ไมไ่ ดร้ บั การสง่ ตอ่ มารับการรักษาตามระเบียบฯ ท่ีกำหนด

ศึกษาปัญหา
▪ ข้อมลู ที่ทมี ควรเกบ็ รวบรวมซ่ึงควรกระทำโดยเรว็ เพ่ือป้องกันการหลงลมื ไดแ้ ก่

• คำบอกเลา่ และข้อสังเกตของผู้ใกล้ชดิ เหตกุ ารณ์ และผู้เก่ยี วข้อง (โดยการสมั ภาษณ์)

• หลกั ฐานทางกายภาพ

• หลกั ฐานทางเอกสาร เช่น เวชระเบียนผปู้ ่วย เปน็ ต้น

หาสาเหตเุ บื้องต้น (Active failure or Unsafe act)

▪ สงิ่ ทไี่ ดก้ ระทำ (actions) หรอื ไม่กระทำ (omissions) ซึง่ เบยี่ งเบนไปจากเหตุการณ์ประจำ (routine) ทีส่ ามารถ

เช่ือมโยงว่าเกี่ยวข้องกับการเกดิ sentinel event ซ่งึ คำตอบท่ีได้จะเป็นสาเหตุเบ้ืองต้นไดแ้ ก่

- วินจิ ฉัยล่าชา้ - ขาดการประเมนิ ผู้ปว่ ยกอ่ นผ่าตดั

- ประเมนิ ความเส่ียงผดิ พลาด - ไมป่ ฏิบัติตามแนวทางทก่ี ำหนด

- ขอ้ มูลไม่ครบถ้วน - เลอื กใช้แนวทางการรกั ษา

- อปุ กรณ์ชำรดุ

- ขาดการเฝ้าระวงั ท่เี หมาะสม

วเิ คราะห์หาสาเหตุเบ้ืองหลัง (System analysis)
▪ ใชก้ รอบแนวคิดต่อไปน้ี เปน็ คำถามท่ีใช้กระตุ้นทมี
• มปี จั จัยทีเ่ กีย่ วข้องกบั ผู้ป่วย เก่ียวขอ้ ง หรือไม่ (Patient factors)
• มีปัจจัยทเี่ ก่ียวกับผ้ใู หบ้ ริการ เก่ยี วขอ้ ง หรือไม่ (Provider factors)
• มีปัจจัยเกีย่ วกบั งานทมี่ อบหมาย เกย่ี วข้อง หรือไม่ (Task factors)

• มปี ัจจยั ทเี่ กยี่ วกับทมี งาน เกี่ยวข้อง หรือไม(่ Team factors)
• มปี จั จัยทีเ่ กย่ี วกบั สง่ิ แวดลอ้ ม เกย่ี วข้อง หรือไม่ (Environment factors)
• มีปัจจยั ทเ่ี ก่ยี วกับองคก์ ร เกีย่ วข้อง หรอื ไม่ (Institutional factors)

ออกแบบและแกไ้ ขปญั หาเชงิ ระบบ
▪ การสร้างระบบเพ่ือใหย้ ากทจ่ี ะเกดิ ความผดิ พลงั้ (มปี ราการมากกว่าหน่ึงช้นั ) โดยเนน้ ที่การขจดั root cause
▪ ควรมมี าตรการในการติดตามและตรวจสอบซ่งึ มคี วามไวฝังอยใู่ นระบบใหม้ ากพอทีจ่ ะตรวจจับเมือ่ เกดิ ปัญหา
▪ การส่อื สารทมี่ ีประสิทธภิ าพมักเปน็ ปจั จยั สำคัญที่จะช่วยปอ้ งกนั ไม่ให้เกดิ ความผดิ พลั้งขน้ึ ในกรณสี ่วนใหญ่

* Simplified RCA
• ไม่วเิ คราะหบ์ นกระดาษ
• วิเคราะหจ์ ากเหตุการณจ์ ริง เข้าไปดูในสถานทจ่ี ริง คุยกับผู้คนทเี่ กย่ี วข้อง
• ถาม “ทำไม” เพื่อโยงไปสู่ปัจจยั องค์กร
• ถามว่า “ถา้ จัดการตรงสาเหตุนี้แลว้ ปญั หาจะลดลงหรอื หมดไปหรอื ไม่”
• ใช้สถติ วิ ิเคราะห์เม่ือจำเป็น

15