BORANG DAFTAR UPKK

JAKIM/UPKK09/01 JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA BORANG PENDAFTARAN CALON UJIAN PENILAIAN KELAS KAFA(UPKK) TAHUN _________ BAHAGIAN A : Diisi oleh Ibubapa / Penjaga Murid No Rujukan Nama Penuh Calon : (HURUF BESAR) No.Kad Pengenalan : Tarikh Lahir : Jantina :* LELAKI / PEREMPUAN Warganegara :* WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA Alamat Surat - Menyurat: Jenis Kecacatan :** 1. PEKAK 4. RABUN (jika berkaitan) 2. BUTA 5.SPASTIK 3. BISU 6. CACAT LAIN (Sila Nyatakan): _______________ Dengan ini saya Ibubapa/Penjaga * bersetuju/tidak bersetuju membenarkan anak jagaan saya untuk mengambil Peperiksaan Ujian Penilaian Kelas KAFA (UPKK) pada tahun __________________ Tandatangan Ibubapa/Penjaga : ______________________ Tarikh : ______________________ Nota:sila sertakan salinan Sijil Kelahiran *potong mana yang tidak berkenaan **sila sertakan pengesahan dari pegawai perubatan/ salinan kad OKU BAHAGIAN B : Pengesahan Sekolah Nama Sekolah : _______________________________________________________________ Alamat Sekolah : _______________________________________________________________ Daerah/Bahagian : _______________________Negeri: _____________________________ No. Tel. (P) :_______________________No. Faks : _____________________________ Adalah disahkan bahawa calon di atas telah berdaftar di sekolah ini. Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________ Cap Sekolah : Nota – untuk simpanan sekolah sahaja - -