ใบสมัครสมาชิก TO BE NUMBER ONE

รปู ถา่ ย

ใบสมคั รสมาชิก TO BE NUMBER ONE (นักเรียน)

ชมรม TO BE NUMBER ONE
โรงเรยี นเบญจมราชูทิศ จงั หวัดราชบุรี

ปีการศึกษา 2564

ประวัติสว่ นตวั สมาชกิ
ชอ่ื ......................................………..นามสกุล............................….……….ช่ือเล่น............................ อาย.ุ .............ปี
เพศ  ชาย  หญิง เกดิ วนั ที.่ ............................เดอื น.....................................พ.ศ.....................................
สัญชาติ..................................เช้อื ชาต.ิ ........................ศาสนา............................น้าหนัก........................กโิ ลกรมั
ส่วนสงู ..................................เซนตเิ มตร กา้ ลงั ศึกษาอยู่ระดับชัน้ .......................................................................
ท่ีอยู่ที่สามารถติดตอ่ ได.้ ........................หม่ทู ี่..............................ตรอก/ซอย........................................................
ถนน...................................................ตา้ บล/แขวง..................................................อา้ เภอ...................................
จงั หวดั ......................................รหัสไปรษณยี .์ ...............................เบอรโ์ ทรศัพทม์ อื ถือ.......................................
E-Mail…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ความสามารถพิเศษ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
เหตุผลท่ีเข้ารว่ มชมรม  ตอ้ งการเข้ารับการบา้ บดั รกั ษาในชมรม “ ใครตดิ ยา ยกมอื ข้ึน ”

 ต้องการร่วมรณรงคป์ อ้ งกนั และแกไ้ ขปัญหายาเสพติด
อนื่ ๆ..........................................................................................................…………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงชอื่ ........................................................ ผสู้ มัคร
(.....................................................)