ข้อวินิจฉัย ทางการพยาบาล

ข้อวินิจฉั ย
ทางการพยาบาล

จั ด ทํา โ ด ย ห อ ผู้ ป ว ย ศั ล ย ก ร ร ม ร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท

เสียงต่อการเกิดแผล
กดทับเนืองจาก
เคลือนไหวรา่ งกายไม่
ได้ ถ่ายอุจจาระบ่อย
และมีภาวะทุพ
โภชนาการ

เปาหมายการพยาบาล : ผู้ปวยไม่เกิดแผลกดทับ

เกณฑ์การประเมิน
-ผิวหนังชุ่มชืน ยืดหยุ่นดี ไม่เกิดรอยแดงหรอื แผลกดทับบรเิ วณใดของ
รา่ งกาย
-ถ่ายอุจจาระปกติไม่เกิน 2 ครงั /วัน
-ผิวหนังรอบทวารหนักและ perineum ไม่มีผืนแดง ไม่มีลักษณะผิวหนัง
อักเสบแดงรอ้ น
-serum albumin 3.8-5.1 g/dl
-ได้รบั สารอาหารอย่างครบถ้วนเพียงพอต่อความต้องการของรา่ งกาย
1,666.7 Kcal/day
-ไม่มีไข้ T 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
-นาํ หนักตัว ideal body weight 45 หรอื ไม่ลดลงจากเดิม (40 กิโลกรมั )
-คํานวณอยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน BMI 18.5-22.9
-เส้นรอบวงกึงกลางต้นแขน (mid arm circumferential) 213 mm.
หรอื ไม่ตํากว่า 177 mm. (ตํากว่า percentileที 5 ถือว่ามีภาวะทุพ
โภชนาการ)

กิจกรรมการพยาบาล

1.จัดท่านอนให้ผู้ปวยมีการเคลือนไหวและกิจกรรมต่างๆ ตามความเหมาะสม
โดย
1.1 พลิกตะแคงตัวหรอื เปลียนท่าทุก 2 ชัวโมง
1.2 ใช้หมอน โฟม ผ้านุ่มๆ รองบรเิ วณทีกดทับบรเิ วณปุมกระดูก เพือช่วยลด
แรงกดทับ
1.3 หลีกเลียงการจัดท่านอน โดยไขหัวเตียงสูงกว่า 30 องศา นานๆ โดยไม่
จาํ เปนเพือลดแรงเฉือน ( shearing force)
1.4 เวลายกตัวหรอื เคลือนย้ายผู้ปวย ควรใช้ผ้ารองตัว เพือยกหรอื พลิก
ตะแคงตัวผู้ปวย เพือปองกันการกระชากเสียดสี ทําให้ผิวหนังฉีกขาดได้
1.5 ดูแลให้ผู้ปวยได้ออกกําลังกายตามความเหมาะสม โดยทํา Passive
exercise เพือให้กล้ามเนือ หลอดเลือด และการไหลเวียนโลหิตดี
2.ดูแลสุขภาพอนามัยของผิวหนัง ให้แห้งสะอาดและมีความชุ่มชืนอยู่เสมอ
โดย
2.1 สาํ รวจผิวหนังผู้ปวยทุก 2 ชัวโมง เมือพลิกตะแคงตัวหรอื เปลียนผ้า อาบ
นาํ เช็ดตัว ถ้ามีรอยแดง ห้ามกดนวด ให้หลีกเลียงการกดทับบรเิ วณนันจนกว่า
รอยแดงจะหายไป
2.2 เช็ดทําความสะอาดบรเิ วณ perineum ทันทีเมือผู้ปวยขับถ่ายอุจจาระ
ปสสาวะ โดยใช้สบู่อ่อน pH 5.5 ไม่ขัดถูผิวหนังเพราะจะทําให้ฉีกขาดเปนแผล
ได้ ซับผิวหนังให้แห้ง ทาผิวหนังด้วยวาสลิน หรอื ลาโนลินเพือเคลือบผิวให้มี
ความนุ่มชุ่มชืน
2.3 ไม่สวมผ้าอ้อมสาํ เรจ็ รูปไว้ตลอดเวลา เพราะยิงทําให้อับชืนโดยเฉพาะถ้ามี
อุจจาระปสสาวะแล้วทําให้สัมผัสผิวหนังตลอดเวลาเกิดผืนแดงบรเิ วณ
perineum ได้ง่ายขึน
2.4 สวมใส่เสือผ้าทีบางนุ่มสบาย ระบายอากาศได้ดี เพราะผู้ปวยมีไข้สูง เหงือ
ออกมาก จะทําให้เกิดแผลง่ายขึน
2.5 ดูแลทีนอน ผ้าปูทีนอน ผ้าขวางเตียงให้สะอาดแห้งปูให้เรยี บตึง
2.6 หลีกเลียงการใช้ทีนอนทีมีการถ่ายเทอากาศได้ไม่ดีเช่น ทีนอนหุ้มด้วย
พลาสติก หรอื วัสดุทีอากาศผ่านไม่ได้ ควรใช้ทีนอนฟองนาํ ทีนอนยาง หรอื
ทีนอนลม

กิจกรรมการ
พยาบาล(ต่อ)

3.เช็ดตัวลดไข้ให้เมืออุณหภูมิมากกว่า 38 องศาเซลเซียส และให้ยาลดไข้
ได้แก่Paracetamol (500mg) 1 tab prn q 4 ชัวโมง ตามแผนการรกั ษา
4.ประเมินภาวะโภชนาการจากนาํ หนักโดยใช้เครอื งชังแบบนอน ในรายนีชังไม่ได้จึงใช้
การวัดเส้นรอบวงกึงกลางต้นแขน (mid arm circumferential) สัปดาห์ละครงั
5.เจาะเลือดติดตามผล serum albumin ผิดปกติรายงานแพทย์
6.ดูแลให้อาหารทางสายยางตามแผนการรกั ษา
7.การดูแลเมือผู้ปวยมีปญหาถ่ายอุจาระเหลวบ่อยครงั ได้แก่
7.1สังเกตและบันทึกลักษณะการถ่ายอุจจาระของผู้ปวย ค้นหาสาเหตุของการถ่าย
เหลวและรายงานแพทย์
7.2ติดตามผล lab ทีผิดปกติซึงเกียวข้องกับการขับถ่ายอุจจาระ เช่น โปแทสเซียมตํา
ทําให้ท้องอืด ลําไส้ไม่ทํางาน ถ่ายเหลว และการถ่ายเหลวยิงทําให้สูญเสียโปแทสเซียม
มากขึน
7.3 เปลียนวิธีการให้อาหารผสมแบบ bolus dose เปนการหยดเข้าทางNG tube
ให้ช้าลง โดยปรบั อัตราเรว็ ตามความเหมาะสม เรมิ จาก 50 cc/hr รบั ได้ดีเพิมปน
100 cc/hr อาหาร 1 มือใช้เวลา 3 ชัวโมง เว้นช่วงเวลาให้ท้องว่าง 30 นาที ถึง 1
ชัวโมงจึงให้ต่อ ก่อนให้ตรวจดูว่ามีอาหารค้างหรอื ไม่ ถ้าค้างมากกว่า 50 cc ให้เลือน
เวลาออกไปอีก 1 ชัวโมง
7.4ถ้าเปลียนวิธีการให้อาหารผสมเปนแบบหยดเข้าทางNG tube ให้ช้าลง ผู้ปวยยัง
ถ่ายเหลวอยู่ ให้เปลียนสูตรอาหารเพือให้อุจจาระมีเนือมากขึนเปนสูตรฟกทองในช่วง
ทีมีปญหาถ่ายเหลว จนกว่าอาการจะดีขึน
7.5 ดูแลผิวหนังรอบบรเิ วณทีอุจจาระกัดโดยเช็ดทําความสะอาดทันทีอย่างนุ่มนวล
ด้วยสบู่อ่อนหรอื นาํ เปล่า ไม่ขัดถู ซับให้แห้ง ถ้ามีผืนแดงเกิดขึนทาด้วยครมี ปกปอง
ผิวหนัง (skin barrier cream) เช่น cavilon durable barrier cream
6.กรณีทีผืนผิวหนังรุนแรงมากขึน ส่งปรกึ ษาแพทย์ผู้เชียวชาญด้านผิวหนังหรอื
ปรกึ ษาพยาบาล wound care เพือให้มีการรกั ษาอย่างถูกต้องต่อไป

RISK FOR FALL

เปาหมายการพยาบาล ไม่เกิดพลัดตกหกล้มขณะนอน รพ.
เกณฑ์การประเมินผล
- ไม่พบอุบัติการณ์และ/หรอื บาดแผล รอยชาํ หรอื ลืนล้ม ตกเตียง
กิจกรรมการพยาบาล
- ดูแลยกราวเหล็กกันเตียง และล็อกล้อเตียงไว้ตลอดเวลา ดูแล ผูกมัดแขนทัง2ข้าง รว่ ม
กับการติดตามประเมินรอ่ งรอยบาดแผลบรเิ วณทีถูกยึดตรงึ
- ดูแลให้ DIAZEPAM 10 MG+ 0.9 NSS 100 CC.VEIN DRIP FREE FLOW
ตรวจวัดสัญญาณชีพ MONITORING PR, RR และBP หลังให้ยาที 5 และ 30 นาที
รว่ มกับ สังเกตอาการง่วงซึม การทํางานของกล้ามเนือ เวียนศีรษะ ใจสัน
- จัดใกล้NURSE STATION
- เดินตรวจเยียมทุก2ชม.
- ให้คําแนะนาํ แก่ผู้ปวยและญาติในการปองกัน และอันตรายของการพลัดตกหกล้ม
E: ผู้ปวยตืนลืมตา ยังสับสน AWS= 4 คะแนน ไม่พบอุบัติการณ์ พลัดตกหกล้ม PR= 68
BPM RR=18 BPM BP= 120/70 MMHG

ไม่สุขสบายเนืองจาก
ปวดแผลผ่าตัดทีศีรษะ

เปาหมายการพยาบาล : ผู้ปวยสุขสบาย อาการปวดแผลผ่าตัดทุเลา
เกณฑ์การประเมินผล
1. มีอาการปวดแผลลดลง คะแนนความปวดไม่เกิน 3 คะแนน
2. สีหน้าท่าทางผ่อนคลาย สุขสบายขึน มีการเคลือนไหวด้วยตนเองได้ดี
3. พักผ่อนได้นอนหลับได้ 6-8 ชัวโมง
4. VITAL SIGNS:BT 36.5 °C- 37.4 °C ,HR 60 - 100 BPM,RR
16 - 24 TPM ,BP 90/60 - 140/80 MMHG
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมิน VITAL SIGNS ทุก 1-2 ชัวโมง เพือสังเกตอาการเปลียนแปลงไป
จากปกติ เช่น อัตราการเต้นของหัวใจเรว็ ขึน ความดันโลหิตสูงในช่วงแรก ควรรบี
รายงานแพทย์เพือหาสาเหตุและประเมินความปวด
2. สังเกตอาการปวดแผลของผู้ปวย ได้แก่ อาการกระสับกระส่าย คิวขมวด ไม่
ยอมขยับตัว ดูแลให้ผู้ปวยนอนพักผ่อนในท่าทีสุขสบาย จัดให้นอน SEMI
FOWLER’S POSITION
3.ดูแลให้การพยาบาลนุ่มนวล หรอื สัมผัสทีเบามือ
4. ช่วยผู้ปวยให้บรรเทาความเจ็บปวดโดยไม่ต้องใช้ยา ดูแลให้ผู้ปวยพักผ่อนทัง
ทางรา่ งกายและจิตใจเพือลดอัตราการเผาผลาญการทํางานของกล้ามเนือ
5. ดูแลให้ยา TRAMOL 50 MG IV Q 6 HRS ตามแผนการรกั ษา สังเกต
การหายใจ ความดันโลหิต และอาการแพ้ยาของผู้ปวยภายหลังให้ยาและผลข้าง
เคียงของยา เช่น คลืนไส้ อาเจียน ท้องผูก เปนต้น
7. ให้ครอบครวั มีส่วนรว่ มในการดูแลและประคับประคองผู้ปวย เช่น พูดคุยเบียง
เบนความสนใจหรอื หาเพลงมาเปดให้ฟงเบาๆ

อาจเกิดอันตรายจาก
ความไม่สมดุลของ
อิเลคโตรไลท์ในเลือด

เปาหมายการพยาบาล : ไม่เกิดอันตรายจากความไม่สมดุลของอิเลคโตรไลท์ในเลือด
เกณฑ์การประเมินผล
1.SERUM POTASSIUM 3.5-5-5 MMOL/L
2.SERUM CALCIUM 9.0-11MG/DL
3.SERUM MAGNESIUM 1.9-2.5 MG/DL
4.SERUM PHOSPHORUS 2.7-4.5 MG/DL
5. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ HYPOKALEMIA เช่น อาการอ่อนเพลีย กล้ามเนือ
อ่อนแรง อัมพาตทีกล้ามเนือหายใจจะทําให้หายใจลําบาก หยุดการหายใจ ท้องผูก ILEUS
ตะครวิ หรอื กระตุก หัวใจเต้นผิดจังหวะ เปนต้น
6. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ HYPOCALCEMIA เช่น อาการชาใบหน้าและแขน
ขา ตามด้วยตะครวิ CAPOPEDAL SPASM, STRIDOR, TETANY, SEIZURE, ตรวจ
พบ HYPERREFLEXIA, หัวใจบีบตัวลดลงทําให้เกิด HEART FAILURE
7. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ HYPOMAGNESEMIA เช่น MUSCULAR
TREMORS, FASCICULATION, OCULAR NYSTAGMUS, TETANY, ซึมสับสน,
หัวใจเต้นผิดจังหวะEKG เปน TORSADES DE POINTES
8. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ HYPOPHOSPHATEMIA ได้แก่ กล้ามเนืออ่อน
แรง สับสน เพ้อ
9. EKG ปกติ

อาจเกิดอันตรายจาก
ความไม่สมดุลของ
อิเลคโตรไลท์ในเลือด

กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมิน VITAL SIGNS NEURO SIGNS ทุก 1 ชัวโมง และ MONITOR EKG ตลอด
เวลา เพือติดตามอาการเปลียนแปลง
2. กิจกรรมการพยาบาล เพือแก้ไขภาวะ HYPOKALEMIA
2.1 ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ HYPOKALEMIA เช่น อาการอ่อนเพลีย กล้าม
เนืออ่อนแรง หายใจลําบาก ท้องอืด ท้องผูก ILEUS ตะครวิ หรอื กระตุก หัวใจเต้นผิดจังหวะ
เปนต้น
2.2 ดูแลให้ให้สารนาํ ผสม KCL ควบคุมด้วยเครอื ง INFUSION PUMP ควรเลือกเส้นเลือด
ดาํ PERIPHERAL ทีมีขนาดใหญ่ ให้ได้ไม่เกิน 40 MEQ/1000 CC ระวังการรวั ซึมของสาร
นาํ สังเกตบรเิ วณทีให้เพือปองกันการเกิด PHLEBITIS
2.3 การพยาบาลขณะให้ยา MONITOR EKG และ BP ทุก 1-2 ชม. HR ควรอยู่ในช่วง 60-
100 BPM, BP ควรอยู่ในช่วง 90/60-160/110 MMHG ถ้าพบ V/S ไม่อยู่ในเกณฑ์หรอื
EKG ผิดปกติ รายงานแพทย์ทันที
3. กิจกรรมการพยาบาล เพือแก้ไขภาวะ HYPOCALCEMIA
3.1 ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ HYPOCALCEMIA เช่น อาการชาใบหน้าและ
แขนขา ตะครวิ CAPOPEDAL SPASM, STRIDOR, TETANY, SEIZURE, ตรวจพบ
HYPERREFLEXIA
3.2 ดูแลให้ 10% CALCIUM GLUCONATE 2 AMP + 5%D/W 100 CC IV DRIP
IN 4 HRS ควบคุมด้วยเครอื งINFUSION PUMP ตลอดเวลา ควรแยกเส้นการให้ CA กับ
ยาอืนๆเพราะอาจเกิดการตกตะกอนเมือผสมกับยาอืน โดยเฉพาะ PHOSPHATE และ
BICARBONATE
3.3 การพยาบาลขณะให้ยา MONITOR EKG, HR และ BP ทุก 1-2 ชม. อัตราไม่ควรเกิน
200 MG/MIN เพราะ อาจจะทําให้ขยายหลอดเลือดความดันโลหิตตํา หัวใจเต้นช้าหัว ใจเต้น
ผิดจังหวะหมดสติ และหัวใจหยุดเต้นได้
3. 4 ตรวจดู IV SITE บ่อยๆ ทุก30 นาทีเพราะถ้ามียารวั ซึมออกมาจะทําให้เกิดเนือเยือตายได้

อาจเกิดอันตรายจาก
ความไม่สมดุลของ
อิเลคโตรไลท์ในเลือด

กิจกรรมการพยาบาล (ต่อ)
4. กิจกรรมการพยาบาล เพือแก้ไขภาวะ HYPOMAGNESEMIA
4.1 ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ HYPOMAGNESEMIA
ได้แก่ชัก กล้ามเนืออ่อนแรง MUSCULAR TREMORS หนังตากระตุก ซึมสับสน หัวใจเต้นผิด
จังหวะ EKG เปน TORSADES DE POINTES
ถ้ามีอาการให้รบี รายงานแพทย์ทันที
4.2 ดูแลให้ 50% MGSO4 1 AMP + 5% D/W 100 ML IV DRIP IN 4 HRS.
ควบคุมด้วยINFUSION PUMP ควรให้ความเข้มข้นไม่เกิน 20%
(หรอื เท่ากับ 200MG/ML)
4.3 การพยาบาลขณะให้ยา MONITOR RR, HR ทุก 4 ชัวโมง
RR ไม่ตํากว่า 14 ครงั /นาที HR ควรอยู่ระหว่าง 60-100 ครงั /นาที
URINE OUTPUT ควรมากกว่า 100 ML/ 4 HR
ตรวจดู DEEP TENDON REFLEX ดู KNEE JERK REFLEX ทุก 4 ชัวโมง
ถ้า NEGATIVE ให้ทํา BICEP JERK REFLEX ถ้า NEGATIVE ให้แจ้งแพทย์เพือหยุดยาทันที
5. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะHYPOPHOSPHATEMIA
ได้แก่ กล้ามเนืออ่อนแรง สับสน เพ้อ
6. ติดตามผล LAB ELECTROLYTE ตามแผนการรกั ษา ถ้าผิดปกติให้รายงานแพทย์

ขาดความสมดุลของสาร
นาํ และโซเดียมในเลือด
จากการรบกวนการ
ทํางานต่อมไรท้ ่อ

เปาหมายการพยาบาล
ปลอดภัยจากภาวะขาดความสมดุลของสารนาํ และโซเดียมในเลือด.
เกณฑ์การประเมินผล
1.SERUM NA =135-148 MMOL/L
2.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ HYPONATREMIA เช่น คลืนไส้อาเจียน
ปวดศีรษะ ซึมลง สับสน ชัก หมดสติ เปนต้น
3.INTAKE OUTPUT สมดุลกัน
4.CVP 8-10 CMH2O
5.ไม่มีอาการแสดงของภาวะนาํ เกิน ได้แก่ อาการบวม หายใจหอบเหนือย นอนราบไม่
ได้เส้นเลือดดาํ ทีคอโปงพอง ไอ เสมหะเปนฟองชมพู

ขาดความสมดุลของสาร
นาํ และโซเดียมในเลือด
จากการรบกวนการ
ทํางานต่อมไรท้ ่อ

กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมิน VITAL SIGNS และ NEURO SIGNS ทุก 1-2 ชัวโมง วัด CVP ทุก
4 ชม. เพือติดตามอาการเปลียนแปลง
2. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ HYPONATREMIA เช่น คลืนไส้
อาเจียน ปวดศีรษะ ซึมลง สับสน ชัก หมดสติ เปนต้น ในรายทีเปนเฉียบพลันหรอื
รุนแรง (<120 MEQ/L) ทําให้เกิดภาวะสมองบวม ผู้ปวยอาจซึมลงจนโคมา หรอื
ถึงแก่ชีวิตได้
3. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะนาํ เกิน ได้แก่ อาการบวม หายใจหอบ
เหนือย นอนราบไม่ได้เส้นเลือดดาํ ทีคอโปงพอง ไอ เสมหะเปนฟองชมพู
4. ดูแลให้ 3%NACL 500 ML IV DRIP 20 ML/HR ควบคุม
ด้วยINFUSION PUMP โดย เพิม ระดับ โซเดียม 0.5 MEQ/L/HR ไปจนถึง
มากทีสุด 12 MEQ/L ใน 24 ชัวโมงแรก การแก้ไขภาวะ HYPONATREMIA
อย่างรวดเรว็ ทําให้เกิดโคมาจากการมี FLUID SHIFT อย่างรวดเรว็ เข้าและออกจาก
BRAIN TISSUE
5. สังเกตบรเิ วณทีให้เพือปองกันการเกิด PHLEBITIS จากการรวั ซึมของสารนาํ
6. ดูแลให้ NACL 2X3 TF PC. (
7. บันทึก INTAKE/OUTPUT ทุก 8 ชัวโมง เพือประเมินความสมดุลของนาํ ใน
รา่ งกาย

8. ดูแลการจาํ กัดนาํ เข้าสู่รา่ งกาย โดยควบคุมการให้สารนาํ ทางหลอดเลือด
ดาํ KEEP CVP8-10 CMH2O กําหนดให้ FEED นาํ ตามอาหารผสม 50 CC/
มือ จาํ กัดนาํ เข้าสู่รา่ งกายเหลือเพียง 50% ถึง 66% ของปรมิ าณนาํ ทีรา่ งกาย
จาํ เปนต้องได้รบั

9. ดูแลให้ยา LASIX 40 MG IV ตามแผนการรกั ษา หลังให้ยาบันทึก
ปสสาวะทีขับออกทุก 2 ชม. และเฝาระวังความดันโลหิตตํา
10. ติดตามผล LAB ELECTROLYTE ตามแผนการรกั ษา ถ้าผิดปกติให้รายงาน
แพทย์