Company profile

II : $

ANNUAL CONFIRMATION NOTICE

PT. BULAN DEMPEL KARYA

Jl. Buluslalan lllA No. 415 B S€marang

Javra Tengah 50246 - lndon€sia

scope of ce ification:

Provision of Genelal Contlactol and Suppliel

After Our company's firsl sugervi6ory audil and epptoval, yo(r comPany's

quality Management syslem, Environme al Manag.mett System, oc.upational

Health and Sefely Managem€nt Systen conforms to $e standatd lS0 9001 :201 5'

ls0 I 4001 :2015 and 0HSAS I 8001 :2007.

ryp€ of Audir : lr sulv€illane audit 900rtso lcs-0Ms10038
rs0ro01 rcs-EMs20010
D.te ol Audil : Dccemb.t 1 1, 2018
or{ss18001 tcs-0Hs30020

Hereby notified.

IL^"IW

Henry Efraim,cEo

ldemarim.l cerlifr cation s€Rices

:I.a-\

INT€B'll TOr{Al. TERIIFICA'T6'{ slivKrs

CERTIFICATE OF REGISTRATION

ICS hereby certifies that the manatement system of

PT. BULAN DEMPEL KARYA

Jl. Bulustalan lllA No.415 B Semarang

Jawa Tengah 50246 - lndonesia

Has been assessed and found to be in accordance with
the management system requirements in

ISO 9001:2015

Quality Management Systems
For the fol{owing scope of activities

Provision of General Contractor and Supplier

CertificateNo ICS-qMSroo38 t),4wApproved by:

Certi6cat€ Issue Dat€ : Jalrlrary 19,2or8 Henry Efraim, CEO
Certificate Expire Date : January rq 2o2r International Certifi cation Services
rst Suweillance Date : December r8, rorE
2nd Surveillanc€ Dat€ : December r8,2or9

Totrif'lheval'dyollheeRlliG'e

Ir,-\

try

t{lgtrlAIlott !(ERTtFLal10t{

CERTIFICATE OF REGISTRATION

ICS hereby certifies that the management system of

PT. BULAN DEMPEL KARYA

Jl. Bulustalan lllA No.415 B Semarang

Jawa Tengah 50246 - lndonesia

Has been assessed and found to be in accordance with
the management system requirements in

ISO 14001:2015

Environmental Management Systems
For the following scope of activities

Provision of General Contractor and Supplier

CertificateNo ICS-EMS2ooto Approved by:

Certi6cat€ Issue Date : Jansary 19, ror8 LL^*TW

Certificate Expirc Date: January 19, zo2r Henry Efraim, CEO
lntemational Certifi cation Ser-vices
lst SuF'eillanc€ Date : December rE,2ora
2nd Surveillance Date : December f,2or9

I -lt! /t\

!!*::!

I IERNATTOIr3T (ERrFttAiof l 5{RVKts

CERTIFICATE OF REGISTRATION

ICS hereby certifies that the management system of

PT. BULAN DEMPEL KARYA

Jl. Bulustalan lllA No.415 B Semarang

Jawa Tengah 50246 - lndonesia

Has been assessed and found to be in accordance with
the management system requirements in

BS OHSAS 18001:2007

Occupational Health and Safety Management Systems

For the following scope of activities

Provision of General Contractor and Supplier

Certificate No. ICS-OHS3oo2o Approved by:

Certincate Issue Date January 19, 2orE IL__"TW
Certiicate Eryir€ Date January 19, 2o2r
rst Sureiilance Date December rE, 2orE Henry Eftaim, CEO
2nd Srrneillsn.. Date D€cember 18, 2or9 lnternational Certifi cation Servrces

ToEni1'h€Elidyd1heEniffdbbyqn(hgr$!tur1nj!u!djlo

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DODI UTOMO, SS

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk

dan atas nama : PT. BULAN DEMPEL KARYA

Alamat : JL. BULUSTALAN III A NO. 415 B SEMARANG

Telepon/Fax : (024) 86400172, Hp. 0856.4164.2005

Email : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
pendirian Perusahaan, Notaris HERLINDA RURI SAPUTRI, SH., M.Kn Nomor 01 Tanggal 13
Juni 2016 dan Akte BA RULB Pemegang Saham, Notaris HERLINDA RURI SAPUTRI, SH.,
M.Kn Nomor 01 Tanggal 03 Oktober 2016

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang

terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI : PT. BULAN DEMPEL KARYA
1. Nama ( PT/CV/Firma/Koperasi
2. Status √ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat
No. Telepon : JL. BULUSTALAN III A NO. 415 B SEMARANG
No. Fax.
E-mail : (024) 86400172, Hp. 0856.4164.2005
4. Alamat Kantor Cabang :-
No. Telepon
No. Fax. : [email protected]
E-mail
:-
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA :-
:-
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi :-
a. Nomor Akta
b. Tanggal : 01
c. Nama Notaris : 13 Juni 2016
: HERLINDA RURI SAPUTRI, SH., M.Kn
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 03 Oktober 2016
c. Nama Notaris : HERLINDA RURI SAPUTRI, SH., M.Kn

C. SUSUNAN PENGURUS IDENTITAS Jabatan dalam
Badan Usaha
No N a m a KTP No : 3374111403590002
KTP No : 3374060710660001 KOMISARIS UTAMA
1 SUGIYONO KTP No : 3374130702810003
2 NOORHADI, ST KOMISARIS
3 DODI UTOMO, SS
Direktur

D. IZIN USAHA : 1-3374-2-01813-023484
1. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) : M1
a. No. IUJK BANGUNAN GEDUNG : M1
: M1
BG001 (JPUK BANGUNAN HUNIAN TUNGGAL DAN KOPPEL) : M1
: M1
BG004 (JPUK BANGUNAN KOMERSIAL)

BG007 (JPUK BANGUNAN PENDIDIKAN)

BG008 (JPUK BANGUNAN KESEHATAN)

BG009 (JPUK BANGUNAN GEDUNG LAINNYA)

b. No. IUJK BANGUNAN SIPIL 1-3374-2-01813-023484
: M1
SI001 (JPUK SALURAN AIR, PELABUHAN, DAM, DAN
PRASARANA SUMBER DAYA AIR LAINNYA) : M1

SI002 (JP INSTALASI PENGOLAHAN AIR MINUM DAN AIR : M1
LIMBAH SERTA BANGUNAN PENGOLAHAN SAMPAH) : M1
: M1
SI003 (JPUK JALAN RAYA (KEC. JALAN LAYANG), JALAN,
REL KERETA API, DAN LANDAS PACU BANDARA) Tanggal 30 Desember 2016
: 19 Oktober 2019
SI004 (JPK PEK. JEMBATAN, JALAN LAYANG, : BPPT PEMKOT SEMARANG
TEROWONGAN DAN SUBWAYS)

SI012 (JPK BANGUNAN FASILITAS OLAH RAGA INDOOR DAN
FASILITAS REKREASI

Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha

2. SERTIFIKASI BADAN USAHA ( SBU ) : 0-3374-06-016-1-11-009687
a. No. Registrrasi SBU BANGUNAN GEDUNG : M1
: M1
BG001 (JPUK BANGUNAN HUNIAN TUNGGAL DAN KOPPEL) : M1
BG004 (JPUK BANGUNAN KOMERSIAL) : M1
BG007 (JPUK BANGUNAN PENDIDIKAN) : M1
BG008 (JPUK BANGUNAN KESEHATAN)
BG009 (JPUK BANGUNAN GEDUNG LAINNYA)

b. No. Registrrasi SBU BANGUNAN SIPIL : 0-3374-07-016-1-11-009687
: M1
SI001 (JPUK SALURAN AIR, PELABUHAN, DAM, DAN
PRASARANA SUMBER DAYA AIR LAINNYA) : M1

SI002 (JP INSTALASI PENGOLAHAN AIR MINUM DAN AIR : M1
LIMBAH SERTA BANGUNAN PENGOLAHAN SAMPAH)
: M1
SI003 (JPUK JALAN RAYA (KEC. JALAN LAYANG), JALAN,
REL KERETA API, DAN LANDAS PACU BANDARA) : M1

SI004 (JPK PEK. JEMBATAN, JALAN LAYANG, Tanggal 20 Oktober 2016
TEROWONGAN DAN SUBWAYS) : 19 Oktober 2019
: LPJKN Provinsi Jawa Tengah
SI012 (JPK BANGUNAN FASILITAS OLAH RAGA INDOOR DAN
FASILITAS REKREASI

2. Masa berlaku SBU
3. Lembaga Pemberi SBU

E. IZIN LAINNYA :
1. No. Registrtasi Tanggal,

2. Masa berlaku :
3. Lembaga Pemberi :

PEMERINTAH KOTA SEMARANG
KECAMATAN SEMARANG SELATAN

KELURAHAN BULUSTALAN

Jl. Bojongstalan No.l07 Telp. (024) 3563066 Semarang 50246

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor:510//,

Yarg bertanda-tangan dibawah ini :

Nama HENDRO SUSILO , S.Sos.
19630619 198903 1 006
NIP Sehetaris Keluralan Bulustalan
Jabatan
menerangkan bahwa :
Nama
PT.BULAN DEMPEL KARYA
Jenis Kagiatan
Penanggung Jawab Perdagangan Umum
DODI I]TOMO

Sampai saal ini PT.BULAN DEMPEL KARYA benar - benar beroperasi dan berdomisili di

Bulustalan III A / 415 RT.02 RW.02 Kel. Bulustalan Kecamatan Semarang Selatan Kota semdang

Demikian Surat Kete€ngan ini dibuat untuk dapat dipergunal<an sebagaimana mestinya.

Semarang, 19 April2018

RANG SELATAL
IVERII.ITAHAI''

UTCMrr":iy' TK. I

I'iAIA Ti 619 198903 1 006
oanr'ar,r ',rltt
ilo I t "

l

















LINt].\GA

(Pi,It:\NtrCL.t}idI lRSA.^\iGtr\,\\lt..]tA.bSp.\naKOttNtaSr'tlRUKSI

SERTIFIXAT BADAN USAH

Berde**.n ketenllan pa 3a r 3 hurLt b dan berdasa*an p.sal 17aval(41 da

L.mbaqe Penqeobanqan Ja e Konsrruks tun€l.pkan bahwa

, BULAN OEiIPEL KARYA, PT

J BUIUSIA AN IIIA NO 4158 RT m2 R

buran dem pelkarya@smail com

: Jesa Palaksana Konstuksi

D ny€rakan memiik komamruan d€naan k as fikasL dan klllilikas sebasaima

s6nifika1 in dneb fta n penama ranssar 20 okrober 20 1 6 be ar,r sahpa den
ambarranaoarl9Aprr20lsda^€oistra$ulanslahunke3palrng.mbaiian

a!tiJtNt:

HA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

an ayai (5) U^da^c - tlndano No 1 3 lahun I 999 renlanq Jasa Konslruks dedgan in

RW 002 A! uslal€n. semarans s6 aian, Kola semarang

Kodepos 50246

ana yan! t€r€nium dih.i.man b€lakans sedfikal ini

nga ian€sa I 9 okiober 201 9 de nsan k€wal ban res slrasl ! ans iahu ke 2 pa llns
^
ngg^alr9Apn20l9

k DF Wllaksono HR, DiPIHE

2 M1 RINCIAN KLASIFIKAS
BADAN USAHA JASA PE

BULAN DETTFEL XARYA PT

B.ngum.

Banqunan

SI DAN KUALIFIKASI
ELAKSANA KONSTRUKSI

t,.;

Hunian Tunggal dan Koppol
G€duns Lainnya

LENIB.\(]r\

P!]\GI],}IIIA\G,\N J,\SA KONSI'RT KSI
(r rt dit"t S.rritt\ D!.ltiz on llunal

SERTIFIKAT BADAN USAH

Berdesr|€n kor€nluanpasals hurufbdan tFdas.rkan pa$ 17 ayal (4) d

L€mbala Pengehbsn!€n Jae Ko

BUTAN DEUPEL KARYA, PT

: Jr Bulusre an lrlaNo 4r5BRT 002 R

: bulanddmpelk JYa@qmail em

J.* P€ eksana Kdslruksr

Nomor R6gisirasi : o-a771-o7 -127 -1-11-0?34A4

Dinydak nmemilk k€mamp!€n dencan kl.slrkas d€nkualfik si sebaqa im

s.rr rjkar ini dire6 rkan p€nama tanggar 20 oklober 2016 b€daku smpa' d€n
lambaltnosarl9Aprir2oladanGsisLasiuansrahunk6'3palnqlanb61rano

HA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
d.n ay.i (5)Undans Undans No lsTahun 1999l6n1ang J a* Konslruks' den gan ini

RW 0m Bd ustalan Smarans Solslan Kora S.ma€ns

Kodep.s r 50246

cmana vans te umd h.a

nsan bnqgar 19 oktober 2019 de.€an ksMl ban regislEsi ulans tahun k6-2 pal ns

ogal19apriL2019

DFWlJaKgnoHR, DP NE

RINCIAN KLASIFIKAS
BADAN USAHA JASA PE

SULA DEiIPEL KARYA, PT

AzLuran

J€sa Pelaksana Konslruks lnstalasi Pengolah

J asa Pelakana u.tuk Koml.uks J. an Raya

Ja* P€l.ks.na Konslruksi Pekedaan Jembd

J.sa P€ akena Konslruksi Banounan Fas lil

A

{i.r} tsllls

SI DAN KUALIFIKASI
ELAKSANA KONSTRUKSI

Ai Polabuhan. Dam. d3n P

han A,I Minlm da n A r timbah s€na Baosum

a (kedua r r: ran l€ya^s ) j.lan re ker€ta api

dan. J6lan Layang, T.rwonsan da. Subwavs

las Olah Rasa hdoor da