46 แบบที่ 1 แบบบัตรประจ าตัวลูกจ้างองค์การบริหารส่วนจังหวัดไม่ได้ออกด้วยระบบคอมพิวเตอร์ (ด้านหน้า) (ด้านหลัง) บัตรประจ ำตัวลูกจ้ำงองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัด เลขที่ / 2564 องค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดสระแก้ว วันออกบัตร /ก.ค./2564 บัตรหมดอำยุ /ก.ค./2569 ชื่อ นายธนานันต์ แก้วดี ต าแหน่ง พนักงานขับเครื่องจักรกล ขนาดกลาง ........................... (นางขวัญเรือน เทียนทอง) ลายมือชื่อ นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว หมู่โลหิต โอ ผู้ออกบัตร
47 4. การสั่งปริ้นส์ แนะน าให้ฟีตกระดาษเทรย์หน้า (การป้อนเอกสารด้วยมือ) เนื่องจากเวลานายกลงนามในบัตร เรียบร้อยแล้ว สามารถพิมพ์เลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และบัตรหมดอายุ สั่งปริ้นส์แล้วท าให้ตรงกัน
ภาคผนวก ข การจัดท าบัตรที่ท าด้วยกระดาษแข็ง สีขาว
49 การจัดท าบัตรที่ท าด้วยกระดาษแข็ง สีขาว 1. คุณลักษณะ กระดาษการ์ดขาว 210 แกรม ขนาด A4 2. การจัดท าไฟล์บัตรแข็ง 2.1 เปิดโปรแกรม Microsoft Word > Page Layout > Margins > Custom Margins…
50 2.2 ก าหนดระยะขอบ ดังรูป คลิ๊ก OK 2.3 เปิดไฟล์ “แบบบัตรประจ าตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐที่ไม่ได้ออกด้วยระบบคอมพิวเตอร์” คลิกขวากรอบสี่เหลี่ยม (ด้านหลัง) > เลือก copy
51 2.4 คลิกขวาที่หน้ากระดาษเปล่า > เลือก pate Option..> วางแบบ ดังรูป
52 2.5 ไฟล์ “แบบบัตรประจ าตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐที่ไม่ได้ออกด้วยระบบคอมพิวเตอร์” คลิกขวากรอบสี่เหลี่ยม (ด้านหน้า) > เลือก copy 2.6 คลิกขวาที่หน้ากระดาษเปล่า > เลือก paste Option..> วางแบบ ดังรูป
53 2.7 จัดให้อยู่ตรงกลาง 2.8 ท ากรอบให้เป็นสีขาว หรือ Outline
54 3. การสั่งปริ้นส์ แนะน าให้ฟีตกระดาษเทรย์หน้า (การป้อนเอกสารด้วยมือ) เนื่องจากเวลานายกลงนามในบัตร เรียบร้อยแล้ว สามารถพิมพ์เลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และบัตรหมดอายุ สั่งปริ้นส์แล้วท าให้ตรงกัน สามารถดาวน์โหลดไฟล์ Word “แบบบัตรประจ าตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐที่ไม่ได้ออกด้วยระบบคอมพิวเตอร์” และบัตรแข็ง ตาม QR code นี้
ภาคผนวก ค การออกเลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และวันที่บัตรหมดอายุ
56 การออกเลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และวันที่บัตรหมดอายุ หลังจากกองการเจ้าหน้าที่ เสนอนายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว ลงนามบนบัตร ประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ เรียบร้อยแล้ว เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบต้องดำเนินการลงทะเบียนคุม เพื่อออกเลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และระบุวันที่บัตรหมดอายุ และลงรายละเอียดบนหลังบัตรฯ 1. เครื่องมือ/อุปกรณ์ 1.1 ตราครุฑ มีลักษณะเป็นวงกลมสองวงซ้อนกัน ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 4.5 ซม. อักษรวงใน 3.5 ซม. ล้อมครุฑ ขนาดตัวครุฑสูง 3 ซม. ระหว่างวงนอกและวงใน ระบุ องค์การบริหารส่วน จังหวัดสระแก้ว อยู่ขอบล่างของตรา และแท่นประทับ สีแดง ตราม้า
57 1.2 สมุดคุมทะเบียนการออกบัตร เพื่อเก็บเอกสารหลักฐานสำเนาตามระเบียบ สำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยงานสารบรรณ พ.ศ. 2526 และเก็บข้อมูลเกี่ยวกับการออกบัตรประจำตัวที่ได้ ดำเนินการแล้วเพื่อการตรวจสอบ ตามข้อ 5 ของกฎกระทรวง (พ.ศ. 2542) ออกตามความใน พรบ.บัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ พ.ศ. 2542 1.3 เครื่องพิมพ์ดีดไฟฟ้า
58 2. การออกเลขที่บัตร วันออกบัตร บัตรหมดอายุ 2.1 ออกเลขหนังสือส่ง พร้อมวันที่ ณ สำนักปลัด อบจ. 2.2 ลงข้อมูลในสมุดคุม ตาม 1.2 ดังนี้ ลงเลขที่บัตรโดยเริ่มแรกจากเลข 01 เรียงเป็นลำดับไปจนสิ้นปีปฏิทิน ลงวันที่ออกบัตร ตรงกับวันที่ออกเลขหนังสือส่ง ลงวันที่บัตรหมดอายุ +6 ปี เป็นไปตามมาตรา 8 แห่ง พรบ.บัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ พ.ศ. 2542 ลงชื่อ – สกุล ตำแหน่ง และสังกัด ของผู้ขอมีบัตรฯ 2.3 ลงเลขที่บัตรในสมุดคุม บนมุมขวาในแบบที่ 1 ก.
59 2.4 พิมพ์เลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และวันที่บัตรหมดอายุในแบบที่ 1 ก. ตามสมุดคุม ทะเบียนการออกบัตร 2.5 พิมพ์เลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และวันที่บัตรหมดอายุในหลังบัตรแข็ง ตามสมุดคุม ทะเบียนการออกบัตร
60 กรณีที่ทางฝ่ายส่งเสริมและพัฒนาบุคลากร ดำเนินการออกแบบที่ 1 ก. และบัตรแข็ง ให้กับข้าราช อบจ. ให้ดำเนินการพิมพ์เลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และวันที่บัตรหมดอายุ ตามสมุดคุมทะเบียน การออกบัตร ในโปรแกรม Ms Word แล้วสั่งปริ้นส์ ตัวอย่างดังรูป
61 3. ประทับตราครุฑ อบจ.สระแก้ว ห้ามลืมเด็ดขาด 4. แจ้งส่วนราชการที่ส่งแบบคำขอฯ และสถานศึกษาในสังกัด เพื่อติดต่อรับบัตรดังกล่าว
ภาคผนวก ง แบบคำขอมีบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ (แบบ บจ.1) และลูกจ้างประจำ
บ.จ. 1 คำขอมีบัตรประจำตัว หรือขอบัตรประจำตัวใหม่ ตามพระราชบัญญัติบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ พ.ศ. 2542 เขียนที่ องค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว วันที่ เดือน พ.ศ. ข้าพเจ้าชื่อ นามสกุล เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. อายุ ปี สัญชาติ หมู่โลหิต มีชื่อที่อยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ซอย ถนน ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ยื่นคำขอ - - - - ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้ เจ้าหน้าที่ของรัฐประเภท ข้าราชการ อบจ. ข้าราชการครู ข้าราชการบำนาญ รับราชการ/ปฏิบัติงาน/เคยสังกัด แผนก/งาน ฝ่าย/ส่วน กอง/สำนัก/โรงเรียน องค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว กระทรวงมหาดไทย ตำแหน่ง ระดับ มีความประสงค์ขอมีบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ ยื่นต่อ นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว กรณี 1. ขอมีบัตรครั้งแรก 2. ขอมีบัตรใหม่ เนื่องจาก บัตรหมดอายุ บัตรหายหรือถูกทำลาย หมายเลขของบัตรเดิม (ถ้าทราบ) 3. ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจาก เปลี่ยนตำแหน่ง เลื่อนระดับ เปลี่ยนชื่อตัว เปลี่ยนชื่อสกุล เปลี่ยนชื่อตัวและชื่อสกุล ชำรุด อื่น ๆ ได้แนบรูปถ่ายสองใบมาพร้อมกับคำขอนี้แล้ว และ หลักฐานอื่น ๆ (ถ้ามี) ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลายมือชื่อ) ผู้ทำคำขอ ( ) หมายเหตุ ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออกแล้วขีดเครื่องหมาย ✓ ในช่อง และหรือ หน้าข้อความที่ใช้ * ให้ลงคำนำนามตามกฎหมายและระเบียบของทางราชการ เช่น นาย/นาง/นางสาว/ยศ เป็นต้น และชื่อผู้ขอมีบัตร
(ตัวอย่าง 1) บ.จ. 1 คำขอมีบัตรประจำตัว หรือขอบัตรประจำตัวใหม่ ตามพระราชบัญญัติบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ พ.ศ. 2542 เขียนที่ โรงเรียนเขาฉกรรจ์วิทยาคม วันที่ 16 เดือน สิงหาคม พ.ศ. 2564 . ข้าพเจ้าชื่อ นายทดสอบ นามสกุล นามสมมุติ เกิดวันที่ 1 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2521 อายุ 42 ปี สัญชาติ ไทย หมู่โลหิต โอ มีชื่อที่อยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ 8888 ซอย - ถนน สุวรรณศร ตำบล ท่าเกษม อำเภอ เมืองสระแก้ว จังหวัด สระแก้ว รหัสไปรษณีย์ 27000 โทรศัพท์ 06-3919-3515 หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ยื่นคำขอ 3 - 5 1 5 4 - 6 6 6 3 9 - 4 1 - 5 ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้ 646/3 หมู่ 2 ตำบลท่าเกษม อำเภอเมืองสระแก้ว จังหวัดสระแก้ว 27000 เจ้าหน้าที่ของรัฐประเภท ข้าราชการ อบจ. ข้าราชการครู ข้าราชการบำนาญ รับราชการ/ปฏิบัติงาน/เคยสังกัด แผนก/งาน การเรียนการสอน ฝ่าย/ส่วน/กลุ่ม สาระการเรียนรู้คณิตศาสตร์. กอง/สำนัก/โรงเรียน เขาฉกรรจ์วิทยาคม องค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว กระทรวงมหาดไทย ตำแหน่ง ครู ระดับ ชำนาญการพิเศษ มีความประสงค์ขอมีบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ ยื่นต่อ นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว กรณี 1. ขอมีบัตรครั้งแรก 2. ขอมีบัตรใหม่ เนื่องจาก บัตรหมดอายุ บัตรหายหรือถูกทำลาย หมายเลขของบัตรเดิม (ถ้าทราบ) 3. ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจาก เปลี่ยนตำแหน่ง เลื่อนระดับ เปลี่ยนชื่อตัว เปลี่ยนชื่อสกุล เปลี่ยนชื่อตัวและชื่อสกุล ชำรุด อื่น ๆ ได้แนบรูปถ่ายสองใบมาพร้อมกับคำขอนี้แล้ว และ หลักฐานอื่น ๆ (ถ้ามี) ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลายมือชื่อ) ทดสอบนามสมมุติ ผู้ทำคำขอ ( นายทดสอบ นามสมมุติ ) หมายเหตุ * ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออกแล้วขีดเครื่องหมาย ✓ ในช่อง และหรือ หน้าข้อความที่ใช้ * ให้ลงคำนำนามตามกฎหมายและระเบียบของทางราชการ เช่น นาย/นาง/นางสาว/ยศ เป็นต้น และชื่อผู้ขอมีบัตร ✓ ✓
(ตัวอย่าง 2) บ.จ. 1 คำขอมีบัตรประจำตัว หรือขอบัตรประจำตัวใหม่ ตามพระราชบัญญัติบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ พ.ศ. 2542 เขียนที่ โรงเรียนสิริราชอนุสรณ์ วันที่ 16 เดือน สิงหาคม พ.ศ. 2564 . ข้าพเจ้าชื่อ นายมีบัตร นามสกุล ประจำตัว เกิดวันที่ 1 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2503 อายุ 60 ปี สัญชาติ ไทย หมู่โลหิต โอ มีชื่อที่อยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ 8888 ซอย - ถนน สุวรรณศร ตำบล ท่าเกษม อำเภอ เมืองสระแก้ว จังหวัด สระแก้ว รหัสไปรษณีย์ 27000 โทรศัพท์ 06-2123-4567 หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ยื่นคำขอ 3 - 5 1 5 4 - 6 6 6 3 9 - 4 1 - 5 ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้ 646/3 หมู่ 2 ตำบลท่าเกษม อำเภอเมืองสระแก้ว จังหวัดสระแก้ว 27000 เจ้าหน้าที่ของรัฐประเภท ข้าราชการ อบจ. ข้าราชการครู ข้าราชการบำนาญ รับราชการ/ปฏิบัติงาน/เคยสังกัด แผนก/งาน บริหารสถานศึกษา ฝ่าย/ส่วน/กลุ่ม - . กอง/สำนัก/โรงเรียน สิริราชอนุสรณ์ องค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว กระทรวงมหาดไทย ตำแหน่ง ผู้อำนวยการสถานศึกษา ระดับ ชำนาญการพิเศษ มีความประสงค์ขอมีบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ ยื่นต่อ นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว กรณี 1. ขอมีบัตรครั้งแรก 2. ขอมีบัตรใหม่ เนื่องจาก บัตรหมดอายุ บัตรหายหรือถูกทำลาย หมายเลขของบัตรเดิม (ถ้าทราบ) 3. ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจาก เปลี่ยนตำแหน่ง เลื่อนระดับ เปลี่ยนชื่อตัว เปลี่ยนชื่อสกุล เปลี่ยนชื่อตัวและชื่อสกุล ชำรุด อื่น ๆ ได้แนบรูปถ่ายสองใบมาพร้อมกับคำขอนี้แล้ว และ หลักฐานอื่น ๆ (ถ้ามี) ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลายมือชื่อ) มีบัตรประจ ำตัว ผู้ทำคำขอ ( นายมีบัตร ประจำตัว ) หมายเหตุ * ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออกแล้วขีดเครื่องหมาย ✓ ในช่อง และหรือ หน้าข้อความที่ใช้ * ให้ลงคำนำนามตามกฎหมายและระเบียบของทางราชการ เช่น นาย/นาง/นางสาว/ยศ เป็นต้น และชื่อผู้ขอมีบัตร ✓
(ตัวอย่าง 3) บ.จ. 1 คำขอมีบัตรประจำตัว หรือขอบัตรประจำตัวใหม่ ตามพระราชบัญญัติบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ พ.ศ. 2542 เขียนที่ องค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว วันที่ 16 เดือน สิงหาคม พ.ศ. 2564 . ข้าพเจ้าชื่อ นายธนานันต์ นามสกุล แก้วดี เกิดวันที่ 1 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2521 อายุ 43 ปี สัญชาติ ไทย หมู่โลหิต โอ มีชื่อที่อยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ 8888 ซอย - ถนน สุวรรณศร ตำบล ท่าเกษม อำเภอ เมืองสระแก้ว จังหวัด สระแก้ว รหัสไปรษณีย์ 27000 โทรศัพท์ 09-3146-6639 หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ยื่นคำขอ 3 - 5 1 5 4 - 6 6 6 3 9 - 4 1 - 5 ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้ 646/3 หมู่ 2 ตำบลท่าเกษม อำเภอเมืองสระแก้ว จังหวัดสระแก้ว 27000 เจ้าหน้าที่ของรัฐประเภท ข้าราชการ อบจ. ข้าราชการครู ข้าราชการบำนาญ รับราชการ/ปฏิบัติงาน/เคยสังกัด แผนก/งาน - ฝ่าย/ส่วน/กลุ่ม ส่งเสริมและพัฒนาบุคลากร . กอง/สำนัก/โรงเรียน การเจ้าหน้าที่ องค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว กระทรวงมหาดไทย ตำแหน่ง นักจัดการงานทั่วไป ระดับ ปฏิบัติการ มีความประสงค์ขอมีบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ ยื่นต่อ นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว กรณี 1. ขอมีบัตรครั้งแรก 2. ขอมีบัตรใหม่ เนื่องจาก บัตรหมดอายุ บัตรหายหรือถูกทำลาย หมายเลขของบัตรเดิม (ถ้าทราบ) 3. ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจาก เปลี่ยนตำแหน่ง เลื่อนระดับ เปลี่ยนชื่อตัว เปลี่ยนชื่อสกุล เปลี่ยนชื่อตัวและชื่อสกุล ชำรุด อื่น ๆ ได้แนบรูปถ่ายสองใบมาพร้อมกับคำขอนี้แล้ว และ หลักฐานอื่น ๆ (ถ้ามี) ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลายมือชื่อ) ผู้ทำคำขอ ( นายธนานันต์ แก้วดี ) หมายเหตุ * ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออกแล้วขีดเครื่องหมาย ✓ ในช่อง และหรือ หน้าข้อความที่ใช้ * ให้ลงคำนำนามตามกฎหมายและระเบียบของทางราชการ เช่น นาย/นาง/นางสาว/ยศ เป็นต้น และชื่อผู้ขอมีบัตร ✓ ✓
คำขอมีบัตรประจำตัวหรือขอมีบัตรประจำตัวใหม่ตามระเบียบกระทรวงมหาดไทย ว่าด้วยบัตรลูกจ้างประจำของหน่วยบริหารราชการส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2532 เขียนที่ องค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว . วันที่............เดือน.................................พ.ศ................. ข้าพเจ้าชื่อ...........................................เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน........................................ เกิดวันที่……...…เดือน………..……………….พ.ศ……....…อายุ………….ปี สัญชาติ……..……. หมู่โลหิต……………..…. มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่…………… ซอย…………………….… ถนน…………… ตำบล/แขวง…………..………… อำเภอ/เขต………………........... จังหวัด…………........…. รหัสไปรษณีย์.................. โทรศัพท์………….…..………... ปฏิบัติงาน.........................................................กอง/ฝ่าย........................................................... องค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/สุขาภิบาล/เมืองพัทยา…………………………………………………………………. ตำแหน่ง……………………………….….................……ทำคำขอยื่นต่อ...................................................................... เพื่อขอมีบัตรประจำตัว…………………………..……/หรือขอมีบัตรประจำตัว..................................................ใหม่ เนื่องจาก.………………………………………………………………...............................................................................… ตามระเบียบกระทรวงมหาดไทย ว่าด้วยบัตรประจำตัวลูกจ้างของหน่วยการบริหารราชการส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2532 และได้แนบรูปถ่ายสองรูป มาพร้อมกับคำขอนี้แล้ว ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลงชื่อ)…………………………………………ผู้ขอมีบัตร (………………………...………………) หมายเหตุ ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออก
(ตัวอย่าง) คำขอมีบัตรประจำตัวหรือขอมีบัตรประจำตัวใหม่ตามระเบียบกระทรวงมหาดไทย ว่าด้วยบัตรลูกจ้างประจำของหน่วยบริหารราชการส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2532 เขียนที่ องค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว . วันที่ 16 เดือน สิงหาคม พ.ศ. 2564 ข้าพเจ้าชื่อ นายธนานันต์ แก้วดี เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน 3-5154-66639-41-5 เกิดวันที่ 1 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2521 อายุ 42 ปี สัญชาติ ไทย หมู่โลหิต โอ มีชื่อที่อยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ 8888 ซอย - ถนน สุวรรณศร ตำบล ท่าเกษม อำเภอ เมืองสระแก้ว จังหวัด สระแก้ว รหัสไปรษณีย์ 27000 โทรศัพท์ 06-3919-3515 ปฏิบัติงาน ขับเครื่องจักรกล กอง/ฝ่าย ช่าง/ก่อสร้างและซ่อมบำรุง องค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/สุขาภิบาล/เมืองพัทยา สระแก้ว ตำแหน่ง พนักงานขับเครื่องจักรกลขนาดกลาง ทำคำขอยื่นต่อ นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว เพื่อขอมีบัตรประจำตัว ลูกจ้างประจำ /หรือขอมีบัตรประจำตัว - ใหม่ เนื่องจาก บัตรหมดอายุ ตามระเบียบกระทรวงมหาดไทย ว่าด้วยบัตรประจำตัวลูกจ้างของหน่วยการบริหารราชการส่วนท้องถิ่น พ.ศ.2532 และได้แนบรูปถ่ายสองรูป มาพร้อมกับคำขอนี้แล้ว ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลงชื่อ)…………………………………………ผู้ขอมีบัตร (นายธนานันต์ แก้วดี) หมายเหตุ ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออก