นางสาวพัชรี กิ่งเกษ Adult II

สรุป วชิ า **+ +,- การพยาบาลสุขภาพผู้ใหญ่ +

เรื>อง การพยาบาลผู้ป่ วยทม>ี คี วามผดิ ปกตขิ องระบบผวิ หนัง
การพยาบาลระบบต่อมไร้ท่อ

และการพยาบาลผู้ป่ วยทม>ี ปี ัญหาการตดิ เชืLอ

จดั ทาํ โดย
นางสาวพชั รี กง>ิ เกษ Q*R,Q,*-R-T ชLันปี ท>ี +

เสนอ
ผส.ดร.ชัจคเณค์ แพรขาว

ก



คาํ นํา

การจดั ทาํ สรุปเล่มน2ีเป็นส่วนหน7ึงของรายวชิ า NU 112 204 การพยาบาลสุขภาพผใู้ หญ่ M
เร7ือง การพยาบาลผปู้ ่ วยที7มีความผดิ ปกติของระบบผวิ หนงั การพยาบาลระบบต่อมไร้ท่อ
และการพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีมีปัญหาการติดเช2ือ

ผจู้ ดั ทาํ หวงั วา่ การจดั ทาํ สรุปเล่มน2ีจะเป็นประโยชนใ์ หก้ บั ผทู้ ี7ไดอ้ ่าน และเป็นประโยชน์
ใหแ้ ก่ผจู้ ดั ทาํ ในดา้ นการเพิ7มพนู ความรู้และใชเ้ ป็นแนวทางในการพยาบาลได้ หากมีขอ้ ผดิ พลาด
ประการใด ผจู้ ดั ทาํ ขอนอ้ มรับและขออภยั มา ณ ท7ีน2ี

นางสาวพชั รี ก7ิงเกษ
ผจู้ ดั ทาํ

ข

สารบัญ หนา้
1
เร7ือง 15
การพยาบาลผู้ป่ วยทม>ี คี วามผดิ ปกตขิ องระบบผวิ หนัง 15
การพยาบาลระบบต่อมไร้ท่อ 19
27
การพยาบาลผปู้ ่ วยเบาหวาน 34
การพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีมีความผดิ ปกติของต่อมใตส้ มอง 38
การพยาบาลผปู้ ่ วยที7มีความผดิ ปกติของต่อมหมวกไต 41
การพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีมีความผดิ ปกติของต่อมไทรอยด์ 41
การพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีมีความผดิ ปกติของต่อมพาราไทรอยด์ 44
และการพยาบาลผู้ป่ วยทม>ี ปี ัญหาการตดิ เชืLอทพี> บบ่อย 46
การพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีมีการติดเช2ือเลปโตสไปโรสิส 48
การพยาบาลผปู้ ่ วยที7มีการติดเช2ือมาเลเรีย 51
การพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีมีการติดเช2ือเมลิออยโดสิส
การพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีมีการติดเช2ือไขห้ วดั นก
การพยาบาลผปู้ ่ วยที7มีการติดเช2ือในโรงพยาบาล

การพยาบาลผู้ป่ วยทม>ี คี ว ามผดิ ปกตขิ องระบบผวิ หนัง 1

*. โครงสร้างและหน้าทขี> องผวิ หนัง
ผวิ หนงั เป็นอวยั วะท7ีทาํ หนา้ ท7ีห่อหุม้ ร่างกาย เพื7อป้องกนั อนั ตรายแก่อวยั วะภายใน ภายใน

ผวิ หนงั จะมีปลายประสาทรับความรู้สึกมากมาก เพ7ือรับรู้สมั ผสั การกด ความเจบ็ และอุณหภูมิร้อนเยน็
นอกจากน2ียงั มีอวยั วะท7ีมีการเปล7ียนแปลงจากผวิ หนงั เพ7ือทาํ หนา้ ที7เสริมในการควบคุมอุณหภูมิและ
รักษาความชุ่มช2ืนใหก้ บั ร่างกาย ไดแ้ ก่ เสน้ ผม ขน เลบ็ ต่อมเหงื7อ ต่อมไขมนั และต่อมน2าํ นมเป็นตน้

โครงสร้างของผวิ หนังมี R ชLัน ดงั นีL
*.ชLันหนังกาํ พร้า (epidermis)
+.หนังชLันแท้ (dermis)
R.ขLนั ไขมนั ใต้ผวิ หนัง (subcutaneous fat layer)

หน้าทข>ี องผวิ หนัง
^.ป้องกนั อวยั วะที7อยภู่ ายในร่างกายจากอนั ตราย และการแทรกซึมของเช2ือจุลินทรียต์ ่างๆ
M.ป้องกนั ไม่ใหน้ 2าํ ภายนอกซึมเขา้ ไปในร่างกาย และป้องกนั มีใหน้ 2าํ ในร่งกายระเหยออกไป
b.รับความรู้สึกต่างๆ โดยท7ีมีปลายประสาทรับความรู้สึกหลายชนิด เช่น เจบ็ สมั ผสั คด และร้อนเยน็
c.ควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย โดยระบายความร้อนออกจากร่งกายผา่ นทางผวิ หนงั
d.ขบั ถ่ายของเสียออกจากร่างกาย โดยต่อมเหงื7อ ขบั เหงื7อ จึงทาํ หนา้ ที7ช่วยไตขบั ถ่ายของเสียจากร่างกาย
f.เป็นแหล่งสร้างวติ ามินดี

+.การประเมนิ ผู้ป่ วยทมี> คี วามผดิ ปกตขิ องระบบผวิ หนัง
+.* การชักประวตั ิ
•ประวตั ิการเจบ็ ป่ วย : เวลาท7ีเริ7มเป็น รอยโรค อาการแสดงเตือนก่อนเกิดโรค การดูแลรักษา ฯลฯ
•ประวตั ิการสมั ผสั กบั ส7ิงต่าง ๆ ใน ^ เดือนท7ีผา่ นมา : สภาพแวดลอ้ มที7 สตั วท์ ี7เป็นพาหะโรค
•ปัจจยั ส่งเสริม&ปัจจยั เส7ียงท7ีก่อใหเ้ กิดโรค : การไดภ้ ูมิคุม้ กนั โรค พนั ธุกรรม
•แบบแผนดา้ นจิตใจและอารมณ์ : ภาพลกั ษณ์
•ที7อยอู่ าศยั และส7ิงแวดลอ้ ม : สภาพภายในบา้ น ส7ิงแวดลอ้ ม เช่น คอกสตั ว์ ความแออดั
•ประวตั ิสุขภาพในอดีต : การเจริญติบโต ไดร้ ับภูมิคุม้ กนั โรค แพย้ า สารอาหาร อุบตั ิเหตุ การเจบ็ ป่ วย
•สภาพเศรษฐกิจของผปู้ ่ วยและครอบครัว

2



+.+. การตรวจสภาพร่างกาย จติ ใจ สังคม จติ วญิ ญาณของผู้ป่ วยและครอบครัว
ลกั ษณะความผดิ ปกตขิ องผวิ หนัง ประเมินจากรอยโรคและการกระจายของผวิ หนงั ดงั น2ี
*)รอยโรค (skin lesion) แบ่งออกเป็น M ชนิดคือ

•รอยโรคปฐมภูมิ (primary lesion) : รอยโรคบนผวิ หนงั ที7ปรากฏเริ7มแรกยงั ไม่ถูกเปลี7ยนแปลง
•รอยโรคทุตยิ ภูมิ (secondary lesion) : รอยโรคที7เกิดจากการเกา การติดเช2ือ ผลของการรักษา

+)การกระจายของรอยโรค (Distribution pattern of skin lesion)
Arciform เป็นรูปโคง้ เช่น ลมพิษ
Annular (circinate) เป็นวงแหวน เช่น กลาก
Group (Cluster) เป็นกลุ่ม เช่น เริม (Herpes simplex)
Koebner phenomenon เป็นทางยาวตามรอยเกาหรือบาดเจบ็ พบใน หูด (Psoriasis)
Linear เป็นทางยาว
Polycyclic เป็นวงชอ้ นกนั หลายวงติดกนั เช่น กลากหนุมาน (tinea imbricata)
Reticular เป็นตาข่ายหรือร่างแห
Zosteriform เป็นแนวยาวตามเสน้ ประสาท เช่น งูสวดั

+.R การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารทพี> บบ่อย
•KOH (potassium hydroxide) preparation examination เพื7อตวจดูเช2ือรา
•Biopsy เป็นการตดั ชิ2นเน2ือตรวจเพื7อดูการเปลี7ยนแปลงทางจุลพยาธิ
•Patch test แปะแผน่ ยางท7ีมีสารท7ีคาควผ่ ปู้ วยจะแพน้ าน c… ชว7ั โมง ถา้ แพส้ ารชนิดใดกจ็ ะเกิดผนื7 แดงข2ึน

R. ความผดิ ปกตขิ องผวิ หนังทพ>ี บบ่อยและการรักษา
^. การติดเช2ือ : bacteria, mycosis, virus
M. การแพ้ : TEN, Eczema, Steven Johnson Syndrome
b. พนั ธุกรรมและกรรมพนั ธุ์ : Psoriasis
c. ระบบอิมมูน : SLE, Scleroderma
d. ผวิ หนงั ถูกทาํ ลายไฟไหมน้ 2าํ ร้อนลวก
f. ผวิ หนงั ถูกทาํ ลายจากกดทบั

3



*. การตดิ เชืLอ
*.* การตดิ เชืLอแบคทเี รีย
•Erysipelas (โรคไฟลามทุ่ง) : เกิดในช2นั dermis และ upper subcutaneous tissue
•Cellulitis (โรคเซลลอ์ กั เสบ) : เกิดในช2นั subcutaneous
-เกิดจากการติดเช2ือแบคทีเรียเฉพาะที7ของช2นั ผวิ หนงั
-ทาํ ใหเ้ กิดการอกั เสบแบบ nonnecotizing
-มีการขยายตวั อยา่ งรวดเร็ว
-อาจเป็นกอ้ น/ตุ่มใส แตกเป็นน2าํ เหลือง/หนอง อาจมีเน2ือตายหรือไม่กไ็ ด้
การรักษา
ทาํ ความสะอาดผวิ หนงั ดว้ ยสบู่ยาฆ่าเช2ือโรค
ใหย้ าปฏิชีวนะ
กรณีลุกลามจะขจดั เน2ือตาย (debridement)
หลีกเล7ียงการเกาหรือสมั ผสั บริเวณแผล

•Necrotizing Fasciitis (NF)
-เกิดการติดเช2ือแบบรุนแรงและรวดเร็วของช2นั ใตผ้ วิ หนงั
-สามารถแพร่กระจายเช2ือลึงลงไปถึงบริเวณ deep fascia และบริเวณรอบ ๆ ได้
-เช2ือท7ีทาํ ใหเ้ กิดคือ streptococcus progenies (streptococcal gangrene)
- เช2ือเขา้ ทางผวิ หนงั ที7มีบาดแผล ทาํ ใหม้ ีใขส้ ูง ปวด บวม แดง ร้อนบริเวณรอยโรค
-ในวลา ^b วนั ผวิ หนงั จะเปลี7ยนเป็นสีม่วงคล2าํ
การรักษา
ผา่ ตดั เอาเน2ือยอ7ื ที7ตายแลว้ ออกใหห้ มด
ใหย้ าปฏิชีวนะที7เหมาะสมกบั เช2ือท7ีพบ

•ฝี และฝี ฝักบัว (furuncle and carbunce)
-เป็นการอกั เสบของรูขมุ ขนที7มีอาการรุนแรง
-ท7ีไม่ค่อยรักษาควาสะอาดและมีภูมิตา้ นทานต7าํ เช่น ไดร้ ับยา steroid ยาเบาหวาน
-ฝีมีลกั ษณะเป็นตุ่มแดง แขง็ และเจบ็
-ส่วนฝีฝักบวั (carbuncle) มีขนาดใหญ่ และลึก ปวดมาก มีตุ่มหนองตามรูขมุ ขน มีไขแ้ ละอ่อนเพลีย
การรักษา
รักษาความสะอาดของร่งกาย /ประคบดว้ ยน2าํ อุ่น
ใหย้ าปฏิชีวนะ/กรีดเอาหนองออก

4



*.+ การตดิ เชืLอไวรัส
•อสี ุกอใี ส (Chicken pox, Varicella) พบบ่อยในเดก็
•หัด (Measles) พบบ่อยในเดก็
•หัดเยอรมนั (Rubella, German Measles) พบในเดก็ &ผใู้ หญ่ตอนตน้ มีไข้ ต่อมน2าํ เหลืองโต
•หูด (verruca vulgaris) เนืLองอกหงอนไก่ (condyloma acuminate) พบไดท้ 2งั ในเดก็ &ผใู้ หญ่
การรักษา
ไม่มีวธิ ีรักษา แต่สามารถป้องกนั ไดโ้ ดยการฉีด vaccine ในหญิงที7ตอ้ งการมีบุตร
ควรคุมกาํ เนิดหลงั จากฉีด vaccine แลว้ b เดือน หา้ มฉีดในผทู้ ี7มีระบบอิมมูนผดิ ปกติหรือไดร้ ับยากดอิมมูน

•เริม (heres simple) พบท2งั เดก็ และผใู้ หญ่ พบที7ริมฝีปากและอวยั วะเพศ ระยะฟักตวั b:^— วนั
การรักษา
ใชย้ า Zovirax
หลีกเล7ียงการสมั ผสั รอยโรคโดยตรง
ไม่ควมีเพศพนั ธ์กบั ผทู้ ี7มีรอยโรคอยู่ หรือควรไชถ้ ุงยางอนามยั
ผทู้ 7ีต2งั ครรภแ์ ละเป็นเริมท7ีอวยั วะเพศควรผา่ ตดั ใหเ้ ดก็ ออกทางหนา้ ทอ้ ง
ดูแลรักษาความสะอาดของผวิ หนงั

•งูสวดั (herpes zoster)
-เริ7มจากการไปสมั ผสั ผทู้ 7ีเป็นโรคจากการใชส้ ิ7งของร่วมกนั หรือรอยโรคที7มีอยเู่ ดิม
-ทาํ ใหป้ วดและคนั ท7ีผวิ หนงั ท7ีสนั ประสาทมาเล2ียง มีไข้ อ่อนเหลีย ปวดศีรษะ
การรักษา
รักษาตามอาการ เช่น ยาแกป้ วด ยาแกค้ นั เช่น Calamine lotion และยาปฏิชีวนะ
หลีกเล7ียงการคลุกลีกบั ผทู้ 7ีมีภูมิตา้ นทานต7าํ เพราะสามารถแพร่เช2ือไดง้ ่าย
รักษาความสะอาดของร่างกาย
หลีกเลี7ยงการสมั ผสั กบั รอยโรค

*.R การตดิ เชืLอรา
•โรคกลาก เกล>ือน
•Candidiasis

5



+. การแพ้
+.* ลมพษิ (urticaria) : แบ่งเป็น b ชนิด ตามสาเหตุและการปรากฎของรอยโรคดงั น2ี
Demographics เกิดผน7ื แดง คนั เม7ือเกา หรือเสียดสีกบั เส2ือผา้ จะหายไปในเวลา b— นาที
Physical urticaria จากการหลงั7 Acetylcholine เมื7อถูกความร้อน เหง7ือออก วติ กกงั วล ผวิ หนงั ถูกกดอยนู่ าน
ลมพษิ ยกั ษ์ เป็นลมพิษขนาดใหญ่ รอยโรคปรากฎชาแต่คงอยนู่ าน
การรักษา
คน้ หาสาเหตุของการเกิด
หลีกเลี7ยงสาเหตุที7ทาํ ใหเ้ กิดอาการ
ใหก้ ารรักษาตามอาการ
2.2 Eczema มีการอกั เสบของช2นั Epidermis และ Dermis ซ7ึงแบ่งออกเป็น M ชนิด ไดแ้ ก่
•Contact dermatitis เกิดจากการสมั ผสั สารระคายเคือง เช่น ผงซกั ฟอก แพโ้ ลหะ
•Non contact dermatitis เก7ียวกบั กรมพนั ธุ์
การรักษา
คน้ หาสาเหตุของการเกิดการแพ้
หลีกเล7ียงปัจจยั ที7ทาํ ใหเ้ กิด
รักษาความสะอาดของผวิ หนงั
หลีกเล7ียการเกาเพราะจะเกิดการติดเช2ือลุกลามไปบริเวณอื7น

2.3 Erythema Multiforms & Steven Johnson Syndrome
•Erythema multiform
มีไข้ เจบ็ คอ มีผนื7 กระจายตามตวั ผน7ื แดง ลกั ษณะคลา้ ย iris พบที7บริเวณฝ่ ามือ ฝ่ าเทา้ แขนขา
•Steven Johnson Syndrome
แพย้ า Penicillin
เป็นผน7ื แดง ตุ่มแขง็ หรือน2าํ ใสพองตามผวิ หนงั หายใจลาํ บาก
พบในเยอื7 บุช่องปากทาํ ใหอ้ า้ ปากไม่ข2ึน เค2ียวและกลืนอาหารลาํ บาก เยอ7ื บุตาอกั เสบ ตาแดง กลวั แสง
การรักษา
กรณีท7ีเป็นมากควรแยกผปู้ วยจากผปู้ วยรายอ7ืน
ระวงั เรื7องการติดเช2ือ
ใหย้ าปฏิชีวะ ยา Steroid, ยาแกแ้ พ้
ทาํ แผลดว้ ย Burrow's solution 1:40 ทายาฆ่าเช2ือ เช่น gentamicin
ช่องปากอกั เสบ ใหบ้ วั นปากดว้ ย hydrogen peroxide หรือ mouthwash

6



หยอดตาดว้ ย steroid
ดูแลเรื7องอาหารใหไ้ ดร้ ับเพียงพอกบั ความตอ้ งการของร่างกาย

2.4 Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) การหลุดของผวิ หนงั > 30 %
มีไข้ เจบ็ คอ มีผนื7 แดงรอบปากและอวยั วะเพศ
การรักษา
หลีกเล7ียงยาที7แพ้
ใหย้ าปฏิชีวนะ ยา Steroid
ดูแลแผลตามแผนการรักษา

2.5 Exfoliative dermatitis การหลุดของผวิ หนงั > 90 %
ผวิ หนงั แดงทวั7 ท2งั ตวั ผวิ หนงั หลุดลอกเป็นแผน่ มีอาการคนั เยอื7 บุทางเดินหายใจบวม มีอาการไขอ้ ่อนเพลีย
การรักษา
หยดุ ยาท7ีแพ้
รักษาตามอาการ
หลีกเล7ียงสารระคายผวิ หนงั
ใชย้ า steroid, antihistamine, และ tranquilizer ตามแผนการรักษา

R. การถ่ายทอดทางพนั ธุกรรมและกรรมพนั ธ์ุ (Genodermatosis)
•เรืLอนกวาง/สะเกด็ เงนิ (Psoriasis)
โรคเร2ือรังเกิดกบั ผวิ หนงั ทุกส่วนบนร่างกาย เกิดผน7ื แดง มีสะเกด็ สีขาวเงินหลุด ลอกออกมาเป็นแผน่
ลกั ษณะสาํ คญั คือ Auspitz’s sign มีจุดเลือดออกเป็นหยอ่ มๆ เลบ็ จะหนา นุ่มเป็นหลุมเลก็ ๆ
การรักษา
หลีกเลี7ยงปัจจยั กระตุน้ เช่น ความเครียด
รับประทานอาหารท7ีมี Vitamin A สูง เช่น ผกั ตาํ ลึง ฟักทอง มนั หวาน
ใชย้ า Steroid และ Phototherapy ดว้ ย Ultraviolet ยา Methotrexate จะช่วยยบั ย2งั การแบ่งเชลล์
รักษาความสะอาดของผวิ หนงั
ดูแลดา้ นจิตใจ

7



-. ระบบอมิ มูน /connective tissue diseases
1) Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
อาการทางผวิ หนงั ท7ีพบ …—% ของผปู้ ่ วย SLE คือ
-Butterfly rash ที7ใบหนา้ สนั จมูก
-Discoid rash ผนื7 มีขอบชดั เจน ที7ศีรษะ หนา้ อก หลงั แขน ขา
-Raynaud's phenomenon ปลายนิ2วมือ นิ2วเทา้ เขียวซีดเป็นระยะๆ เปลี7ยนจากสีชมพหู รือขาวเป็นม่วงคล2าํ
-Palmar erythema รอยแดงท7ีปลายอุง้ มืออุง้ เทา้ ซ7ึงกดแลว้ จะจางหายไป
-Vasculitic lesion ลกั ษณะร่งแหของเสน้ เลือดคง7ั ตามขา เกิดแผลข2ึน
-Alopecia ผมหกั หยาบแหง้ ไม่มนั เงา สีจางลง ร่วงเป็นหยอ่ มๆจนลา้ น
-Mucous membrane lesion เป็นแผลต2ืนไม่เจบ็ เกิดในปาก เพดานปาก และช่วงจมูก
-Photosensitivity ผนื7 แดงตามผวิ หนงั บริเวณที7ถูกแสงแดด

2) Scleroderma การเปล7ียนแปลงทางผวิ หนงั ใน systemic sclerosis (SS) มีหลายชนิดที7
พบบ่อยไดแ้ ก่
•Cutaneous sclerosis อาการหนงั แขง็ ซ7ึงแบ่งไดเ้ ป็น b ระยะ คือ
-Early edematous phase : ผวิ หนงั บริเวณนิ2วมือบวมแดง แขง็ งอหรือเหยยี ดนิ2วมือตรงๆ ไม่สะดวก
-Sclerotic phase : นิ2วเร7ิมแขง็ ข2ึนเร7ือยๆ ผวิ หนงั รัดตึง เหยยี ดนิ2วไม่ได้ นิ2วอยใู่ นท่างอตลอด
-Late atrophic stage : ผวิ หนา้ ตึงไม่มีรอยยน่ อา้ ปากไดน้ อ้ ย มกั กระดกลิ2นไม่ได้
•Raynaud's phenomenon หลอดเลือดส่วนปลายบีบรัดตวั มากกวา่ ปกติจากการถูก (ลองกาํ น2าํ แขง็ ดูนะ)
•Telangiectasia ผน7ื ส7ีเหลี7ยมแดงไม่นูน เกิดจากหลอดเลือดฝอยขยายตวั เวลากดผนื7 จะจางหายไป
•Calcinosis cutis เป็นกอ้ นแขง็ ในช2นั ไขมนั ไตผ้ วิ หนงั (subcutaneous tissue) อาจแตกออกเป็นแผลได้
•Pigmentation changes พบผนื7 ขาวร่วมกบั มีจุดดาํ ตามรูขน เรียกวา่ salt and pepper pattern
•Nail changes เลบ็ จะนูนเป็นสนั ตามยาว ตวั เลบ็ ไม่ติดกบั เน2ือขา้ งล่าง(onycholysis)
การรักษา
ดูแลรักษาตามอาการที7พบในระบบต่าง ๆ
การรักษาเฉพาะข2ึนอยกู่ บั ความรุนแรงของโรค
ใหก้ ารพยาบาลดา้ นจิตใจ ใหค้ วามเห็นอกเห็นใจ

8



•. ผวิ หนังถูกทาํ ลายไฟไหม้-นําL ร้อนลวก
ปัจจยั ทม>ี ผี ลต่อความรุนแรงของแผลไหม้ (severity of burn)
1. Extent : ขนาด (ผใู้ หญ่ > ^d% / เดก็ เลก็ > 10% )
2. Depth : ความลึก
3. Age : วยั (เดก็ อายตุ 7าํ กวา่ dปี & ผสู้ ูอายุ เสียชีวติ สูง)
4. Part of body burn : บริเวณท7ีมีแผลไหม้
5. Concurrent injuries : มีการบาดเจบ็ อื7นร่วมดว้ ย
6. Past medical history : ประวตั ิการเจบ็ ป่ วย

พยาธิสรีรวทิ ยาของแผลไหม้
•การตอบสนองของร่างกายในระยะเฉียบพลนั Acute phase
-ภายหลงั §M hr หลงั จากเกิดแผลไฟไหม้ มีระยะเวลาของช่วงน2ีอยทู่ 7ี ^— วนั - ^ เดือน
-มีการดูดกลบั ของสารน2าํ เขา้ สู่หลอดเลือด
-มีอตั ราการเผาผลาญที7สูงข2ึน
-ปัสสาวะมาก/บวมลดลง
-ภาวะแทรกซอ้ น ไดแ้ ก่ แผลติดเช2ือ หวั ใจวาย ไตวาย สาํ ไสไ้ ม่เคล7ือนไหว เกิดแผลในกระเพาะอาหาร
•การตอบสนองของร่างการในระยะฟืL นฟู Rehabilitation phase
-เริ7มฟ2ื นฟูสภาพเมื7อแผลหายเหลือบริเวณท7ีมีแผลไม่เกิน M—%
-มีขอ้ จาํ กดั ในการเคล7ือนไหว&เกิดขอ้ ยดึ ติด
-ภาพลกั ษณ์เปล7ียนแปลง
-บทบาทเปลี7ยนแปลง

การประเมนิ ผู้ปวยแผลไฟไหม้ นําL ร้อนลวก
*.วธิ ีการประเมนิ ขนาดของแผลไหม้ทนี> ิยมใช้ได้แก่
*.*)การประเมนิ ขนาดของบาดแผล กฎเลขเก้า (rules of nine) นิยมใชใ้ นผใู้ หญ่
*.+)การประเมนิ ความลกึ ของบาดแผล แบ่งไดเ้ ป็น c ระดบั
•First degree burn ผวิ หนงั แดง, ไม่มีถุงน2าํ พองใส, มีอาการปวดแสบ และกดเจบ็ *อาบแดด*
•Second degree burn มีถุงน2าํ พองใสเกิดข2ึน ถุงแตกจะมีน2าํ เหลืองซึม และมีอาการปวดแสบแผล
•Third degree burn ถูกทาํ ลายตลอดช2นั ความหนาของผวิ หนงั แหง้ , แขง็ , ไม่มีความรู้สึกเจบ็ ปวด
•Fourth degree burn แผลไหมเ้ ห็นกะดูก

9



การรักษา แบ่งออกเป็น b ระยะ ไดแ้ ก่
1. Emergent period : ระยะฉุกเฉิน อยใู่ นช่วง c…-§M ชโ7ั มง ภายหลงั บาดเจบ็ -โรงพยาบาล
-การประเมิน ABC
-ใหส้ ารน2าํ ทดแทน
-ใส่สายสวนปัสสาวะ เพ7ือประเมิน urine output ทุกชว7ั โมง
-ใส่ NG-tube เพื7อป้องกนั การสาํ ลกั
-ประเมินความปวด&จดั การความปวด
-ติดตาม&ประเมินV/S
-ทาํ แผลเพื7อป้องกนั การติดเช2ือ ชอ็ ก และลดความรุนแรงของแผลไหม้
-ใหว้ คั ซีนป้องกนั บาดทะยกั ในผปู้ ่ วยท7ียงั ไม่มีภูมิคุม้ กนั

2. Acute period : ระยะเฉียบพลนั ปัญหาท7ีพบไดแ้ ก่ การติดเช2ือ การขาดสารน2าํ และอาหาร ความเจบ็ ปวด
-จดั ใหผ้ ปู้ ่ วยอยใู่ นหอ้ งแยก ขณะใหก้ ารพยาบาลตอ้ งสวมอุปกรณ์ป้องกนั
-การรักษาจะเนน้ การทาํ แผล
-การตดั แต่งเน2ือเยอื7
-ทาํ ความสะอาดแผลวนั ละ M คร2ัง
-ใชย้ า Silver sulfadiazine (SSD) ทาแผล ซ7ึงยามีฤทธ«ิฆ่าเช2ือ
-Debridement การขจดั เน2ือตาย
-Escharotomies การกรีดผวิ หนงั บริเวณแผลหมถ้ ึงผวิ หนงั ช2นั ลึก
-Biological dressing การทาํ แผลแบบเปิ ด-ปิ ด การทาํ แผลโดยใชส้ ิ7งที7มีชีวติ
-Hydrotherapy การบาํ บดั โดยอาศยั น2าํ
-Grafting การปลูกผวิ หนงั
-การดูแลดา้ นจิตใจ
-การทาํ Range of motion

3. Rehabilitation period : ระยะฟืL นฟูสภาพ
-Therapeutic position
-Splinting : ใช้ pressure garment เพ7ือลดการเกิดรอยแผลเป็นแบบนูน&หดร2ังของ skin หลงั แผลหาย
-Exercise
-Discharge planning

10



ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลและวางแผนการพยาบาล
*)การพยาบาลผู้ป้วยแผลไหม้ระยะฉุกเฉิน
วตั ถุประสงค์ เพ7ือป้องกนั แกไ้ ขภาวะชอ็ ค บรรเทอาการเจบ็ ปวด ควบคุมการติดเช2ือและลด
หรือคลายความวติ กกงั วลต่อภาวะเจบ็ ป่ วย ซ7ึงขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลท7ีมกั พบในระยะน2ีไดแ้ ก่
•มีการเปล7ียนแปลงการกาํ ซาบเลือดหรือออกชิเจนของเน2ือเยอื7 ส่วนปลายลดลง
เนื7องจากมีการอุดก2นั ทางเดินหายใจส่วนตน้ จากการบวมของหลอดลม หรือมีแผลไหม้
ระดบั M - b
•การแลกเปลี7ยนแกส็ บกพร่อง เนื7องจาก การสูดดมควนั / พิษของคาร์บอนมอนออกไซด์
•ไม่สุขสบาย : เจบ็ ปวด เนื7องจากผวิ หนงั ถูกทาํ ลายระดบั M - b
•เส7ียงต่อปริมาตรเลือดออกจากหวั ใจลดลงเนื7องจากมีการซึมผา่ นของสารต่าง ๆ ออกจากหลอดเลือดฝอย
เพ7ิมข2ึน
•อื7น .......

+)การพยาบาลผู้ป่ วยแผลไหม้ระยะเฉียบพลนั
วดั ถุประสงค์ เนน้ ป้องกนั การติดเช2ือโดยการทาํ แผล เพ7ือรองรับการปลูกผวิ หนงั ส่งเสริมภาวะโภชนาการ
ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น บรรเทาปัญหาดา้ นจิตสงั คมและจิตวญิ ญาณ ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลที7มกั พบใน
ระยะน2ีไดแ้ ก่
•ความแขง็ แรงของผวิ หนงั บกพร่อง หรือผวิ หนงั สูญเสียหนา้ ที7 เน7ืองจาก ผวิ หนงั ถูกทาํ ลายร้อยละ...
•เสี7ยงต่อการติดเช2ือที7แผลไหม้ เน7ืองจาก ผวิ หนงั ถูกทาํ ลายถึงร้อยละ......
•เส7ียงต่อการไดร้ ับสารอาหารที7นอ้ ยกวา่ ความตอ้ งการของร่างกาย เน7ืองจาก .....
•อ7ืน ......

R)การพยาบาลผู้ปวยแผลไหม้ระยะฟืL นฟูสภาพ
วตั ถุประสงค์ เพ7ือฟ2ื นฟูสภาพหนา้ ท7ีของอวยั วะต่าง ๆ ดว้ ยการจดั ทาํ การเขา้ เฝือก การออกกาํ ลงั กาย การดูแล
ผวิ หนงั บริวณแผลไหม้ และการเตรียมผปู้ ่ วยเพ7ือกลบั เขา้ สู่สงั คมดว้ ยภาพลกั ษณ์ที7เปล7ียนแปลงและการดาํ รง
บทบาทของตนเองทางสงั คม ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลที7พบในระยะน2ีไดแ้ ก่
•วติ กกงั วล / กลวั / สิ2นหวงั / ภาพลกั ษณ์เปล7ียนแปลง / แยกตวั จากสงั คมเน7ืองจาก การเปล7ียนแปลงของ
ร่างกายภายหลงั ไดร้ ับบาดเจบ็
•มีการเปล7ียนแปลงกระบวนการทางครอบครัว เน7ืองจาก......
•อ7ืน ๆ......

11



-. ผวิ หนังถูกทาํ ลายจากกดทบั
แผลกดทบั (pressure sore, pressure ulcers, pressure sore, bed sore) หมายถึง บริเวณที7เน2ือเยอ7ื ขาด

เลือดมาเล2ียง จากการถกดทบั เน2ือเยอ7ื บริเวณป่ ุมกระดูกเป็นเวลานาน ทาํ ใหห้ ลอดเลือดบริวณดงั กล่าวถูกกด
ทบั จนตีบแคบและเลือดไปเล2ียงไม่ได้ ทาํ ใหข้ าดออกซิเจนและสารอาหารมาเล2ียงเซลลเ์ ร7ิมตาย

สาเหตุการเกดิ แผลกดทบั
*. แรงกดทบั โดยตรง (direct pressure) เป็นสาเหตุจากการมีแรงกดต่อเน2ือเยอ7ื
+. ความทนของผวิ หนัง (tissue tolerance)
-ปัจจยั ภายนอก : ความเปี ยกช2ืน แรงเสียดสีและแรงเฉือน
-ปัจจยั ภายใน : ภาวะโภชนาการไม่ดี อายเุ พิ7มมากข2ึน ความดนั โลหิตต7าํ ฯลฯ

ปัจจยั ทเ>ี กยี> วข้องกบั การเกดิ แผลกดทบั
*. ความรุนแรงจากแรงกดทบั (intensity of pressure)
+. ระยะเวลาของแรงกดทบั (duration of pressure)
R. ความทนของเนืLอเยื>อ (tissue tolerance)
-. แรงเฉือน (shear) เช่น เมื7อไขหวั เตียงใหย้ กสูงข2ึน->หลอดเลือดถูกดึงร2ังจนเกิดบาดเจบ็ พบมากท7ีกน้ กบ
•. แรงเสียดสี (friction) พ2ืนผวิ เกิดการเสียดสีกนั มกั เกิดเม7ือผปู้ ่ วยถูกเคลื7อนยา้ ยดว้ ยการลากถูมากกวา่ การยก
Q. ภาวะโภชนาการไม่ดี (nutritional debilitate)

ปัจจยั อ>ืนๆ
•อายุ : อายมุ ากข2ึน เกิดแผลกดทบั ไดง้ ่ายข2ึน

-ภาวะสุขภาพจติ (psychosocial status) : ภาวะเครียด
-การสูบบุหรี>
-การมอี ณุ หภูมริ ่งกายเพมิ> (elevated body temperature)
-การลดการเคล>ือนไหว (reduce mobility)
-นําL หนักร่างกาย
-ปัญหาการควบคุมการขบั ปี สสาวะ (incontinence of urine)
-การไหลเวยี นโลหิตไม่ดี (poor blood supply)
•ตาํ แหน่งแผลกดทบั ตามป่ ุมกระดูกต่างๆ เช่น กระดูกกนั กบ หวั ไหล่ สะบกั สนั เทา้ หรือบริเวณกกหู
•ประเภทของผู้ป่ วยทเ>ี ส>ียงต่อการกดิ แผลทบั เช่น ผวู้ ยเร2ือรังท7ีตอ้ งนอนบนเตียงตลอด เบาหวาน ตา้ นทาน

12



•การประเมนิ ความเส>ียงต่อการเกดิ แผลกดทบั
-แบบประเมนิ ของนอร์ดนั (The Norton risk assessment scale)
เป็นแบบประเมินท7ีใชง้ ่าย มี dตวั แปรคือ ภาวะสุขภาพ ภาวะการรับรู้ การทาํ กิจกรรม การเคล7ือนไหว และ
การควบคุมการขบั ถ่าย แต่ละตวั แปรแบ่งเป็น c ระดบั ค่าคะแนนท7ีไดย้ งิ7 ต7าํ ยงิ7 เสี7ยงมาก ค่าท7ีเร7ิมบอกวา่ เสี7ยง
คือ ^c เหมาะใชก้ บั ผสู้ ูงอายมุ ากกวา่ ใชก้ บั ผปู้ ่ วยทวั7 ไป
-แบบประเมนิ ของบราเดน (The Braden scale for predicting pressure sore risk)
นิยมใชใ้ นสหรัฐ มีความแม่นยาํ ในการทาํ นายมากกวา่ แบบอื7น มี f ตวั แปรคือ การรับรู้ การเปี ยกช2ืนของ
ผวิ หนงั การทาํ กิจกรรม การเคลื7อนหว ภาวะโภชนาการ แรงเสียดสีและแรงเฉือน มีค่ต2งั แต่ ^c ช่วงคะแนนที7
เริ7มบอกวา่ เส7ียงคือ ^f ยงิ7 คะแนนนอ้ ยยง7ิ เส7ียงมาก

การแบ่งระดบั ความรุนแรงของแผลกดทบั มดี งั นีL
ระยะท>ี *: มีการทาํ ลายเฉพาะในสนของช2นั epidermis และช2นั dermis ผวิ หนงั ยงั ไม่มีการฉีกขาด
ระยะท>ี +: มีการทาํ ลายมากข2ึน มีแผลต2ืนๆ มีรอยถลอก มีตุ่มพองใส หรือมีแอ่งแผลต2ืนๆ อาจมี exudates
ระยะที> R: ผวิ หนงั ช2นั นอกถูกทาํ ลายท2งั หมด มีเน2ือตายและทาํ ลายลุกลามถึงช2นั เน2ือเยอื7 ใตผ้ วิ หนงั
ระยะที> -: ทาํ ลายผวิ หนงั ทุกช2นั อาจลุกลามถึงช2นั กลา้ มเน2ือ กระดูก แผลเป็นโพรง กลิ7นเหมน็

การพยาบาลผู้ป่ วยทม>ี แี ผลกดทบั
*. การลดแรงกดทบั (pressure relief) มี R วธิ ีการ คือ
1.1) การใช้อปุ กรณ์รองรับ (support surfaces) : เตียง, mattress, mattress overlays, seat cushions
1.2) จดั ให้ร่างกาขอยู่ในท่ทถี> ูกต้อง (Good body positions)

•ท่านอน หา้ มนอนทบั บริเวณท7ีมีปมกระดูกหรือมีแผลกดทบั และเปล7ียนท่าอยา่ งนอ้ ยทุก M ชว7ั โมง
•ท่านอนตะแคง นอนตะแคงก7ึงหงายทาํ มุม b— องศา และอาจยกศีรษะสูง b— องศา
•ท่านอนหงาย ควรยกสน้ เทา้ ใหส้ ูงพน้ พ2ืนเตียง
•ทาํ น>ังบนเก้าอหีL รือน>ังบนรถขน็ ดูแลใหป้ ่ วยนง7ั ตวั ตรงใหด้ นั ขาอยใู่ นแนวราบและวางเทา้ บนท7ี
รองเทา้ ในท่าท7ีสบาย วางขอ้ อก ตน้ แขน และขอ้ มือไวบ้ นที7เทา้ แขน โดยใชเ้ บาะรองนง7ั แบบพิเศษ มีการ
เปล7ียนทาํ ทุก ^ ชวั7 โมง เพื7อลดแรงกดทบั หรือการกดทบั บริเวณที7มีแผลโดยตรง
1.3) การเปลยี> นท่า (changing position)
ควรเปลี7ยนทาํ อยา่ งนอ้ ยทุก ^ ชว7ั โมงเม7ือนงั7 บนเกา้ อ2ี และอยา่ งนอ้ ยทุก M ชวั7 โมงในทาํ นอนบนเตียง

13



+. การดูแลแผลกดทบั (pressure sore care)
+.* การทาํ ความสะอาดแผล
-แผลทส>ี ะอาด ใชว้ ธิ ีชะลา้ งหนา้ แผลดว้ ยกระบอกฉีดยาท7ีไม่สวมหวั เขม็ บรรจุ normal saline ฉีดลา้ งรดหนา้
แผลเบาๆ แทนการเชด็ ดว้ ยสาํ ลีชุบ NSS ซ7ึงจะทาํ ลาย granulation tissue และไม่ควรใชน้ 2าํ ยฆ่าเช2ือในระยะ
การงอกขยายเพราะทาํ ใหแ้ ผลหายชา้
-แผลตดิ เชืLอ ในไทยใชก้ ระบอกฉีดยาขนาด M— มล. และเขม็ เบอร์ ^… แทน ซ7ึงแรงดนั ขนาดน2ีจะไม่เป็น
อนั ตรายต่อแผลและช่วยชะลา้ งแผลไดด้ ี
+.+ การกาํ จดั เนืLอตาย
ควรใหย้ าลดปวดก่อนทาํ แผล b—-f— นาที และหลงั ทาํ แผลควรใชว้ สั ดุปิ ดแผลที7มีลกั ษณะชุ่มใส่ในแผล
(wet-to-dry dressing) เพื7อช่วยใหเ้ น2ือตายลอกหลุดไดง้ ่าย
+.R การใช้วสั ดุปิ ดแผลหรือการพนั แผล
•Gauze dressing ใชท้ ว7ั ไปเป็นผา้ ฝ้ายซ7ึงทอเป็นเสน้ ใย อาจมีเศษตกคา้ งทาํ ใหแ้ ผลหายชา้
•โฟม (foams) ไม่กาะติดผวิ มีคุณสมบตั ิช่วยรักษาความชุ่มช2ืนในแผล อาจทาํ ใหผ้ วิ หนงั รอบแผลเปื7 อย
•transparent films สามารถมองทะลุเห็นแผลได้ แบคทีเรียซึมเขา้ ไม่ได้ เหมาะกบั แผลผา่ ตดั
•alginates เป็นพวกสาหร่ายทะเล ดูดชบั ในแผลที7มีส7ิงขบั หลง7ั ปานกลางถึงมาก แต่อาจทาํ ใหแ้ ผลแหง้ มาก
•hydrocolloids เปลี7ยนเป็นเจล ช่วยใหแ้ ผลชุ่มข2ึนลอกออกง่าย ไม่เหมาะกบั แผลท7ีมีช่องหรือแผลติดเช2ือ
•Hydrogels มีน2าํ เป็นส่วนประกอบสาํ คญั ช่วยใหแ้ ผลชุ่มข2ึน ลดปวด ใชก้ บั แผลท7ีติดเช2ือ

R. มโี ภชนการทดี> ี (Good nutrition)
การมีโภชนาการท7ีดีเป็นสิ7งสาํ คญั ที7จะช่วยใหแ้ ผลหายเร็ว การรับประทานอาหารท7ีมีความสมดุลท2งั เชิง
ปริมาณและคุณภาพช่วยใหแ้ ผลหายเร็ว และช่วยป้องกนั ไม่ใหเ้ กิดแผลใหม่ข2ึน โดยตวจสอบภาวะสุขภาพ
ผปู้ ่ วยดว้ ยการชง7ั น2าํ หนกั ผปู้ ่ วยทุกสปั ดาห์ ถา้ พบวา่ ผปู้ วยมีน2าํ หนกั ลดลงอยา่ งวดร็ว ควรใหอ้ าหารและเสริม
วติ ามิน หรือใหไ้ ดร้ ับพลงั งานเพ7ิมโดยเสริมจากม2ือวา่ งเพ7ือใหไ้ ดอ้ าหารเพียงพอ

การเกดิ ภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซอ้ นที7สาํ คญั ไดแ้ ก่
*. ความเจบ็ ปวด
ถา้ ผปู้ ่ วยรู้สึกปวดในขณะทาํ ความสะอาดแผล หรือเปลี7ยนผา้ ปิ ดแผล อาจใหย้ าช่วยลดปวดก่อนทาํ แผล
b—-f— นาที และหลงั การไดร้ ับยาถา้ ผยู้ งั รู้สึกปวดควรแจง้ ใหแ้ พทยแ์ ละพยาบาลทราบ
+. การตดิ เชืLอ (infection)
-มีสารของเหลวสีเขียวหรือเหลืองข2นั มีกลิ7นเหมน็ (foul order) แผลเป็นวงแดง มีอาการบวมของแผล
-อาการรุนแรง : อ่อนแรง มีใข้ หนาวสนั7 สบั สน กระสบั กระส่าย หรืออตั ราการเตน้ หวั ใจเร็วข2ึน เป็นตน้

14


สรุป
การดูแลผปู้ ่ วยท7ีมีความผดิ ปกติของผวิ หนงั ตอ้ งอาศยั ความละเอียดอ่อนในการประเมินและ
ช่วยเหลือเพราะปัญหาของผวิ หนงั เป็นส7ิงที7มองเห็นและทาํ ใหส้ ูญเสียภาพลกั ษณ์ ผปู้ ่ วยมกั ขาดความมน7ั ใจ
นอกจากน2ีการรักษาตอ้ งใชร้ ะยะเวลานาน และเนน้ ท7ีการรักษาสุขอนามยั ดงั น2นั พยาบาลจึงควรมีความเขา้ ใจ
เห็นใจผปู้ ่ วยและใหเ้ วลาในการใหก้ ารพยาบาลโดยไม่เร่งรีบ เพื7อช่วยประคบั ประคองใหผ้ ปู้ ่ วยสามารถ
แกป้ ัญหาไดอ้ ยา่ งเหมาะสม ส7ิงท7ีสาํ คญั คือจะตอ้ งส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพตนเองใน
ส่วนที7สามารถทาํ ได้ รวมกบั การส่งเสริมใหไ้ ดร้ ับการสนบั สนุนดา้ นจิตใจจากครอบครัวของผปู้ ่ วย ใหก้ าร
ยอมรับและใหก้ าํ ลงั ใจแก่ผปู้ ่ วย ซ7ึงจะเป็นปัจจยั สาํ คญั ที7จะช่วยส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยสามารถดูแลตนเองได้

15

การพยาบาลร ะบบต่อมไร้ท่อ

การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคเบาหวาน

สาเหตุโรคเบาหวาน
^.กรรมพนั ธุ์
M.การเปลี7ยแปลงวถิ ีชีวติ
b.โรคอว้ นกบั การรับประทานอาหารมากเกินไป
c. ความเครียดท7ีรุนแรง และยาวนาน
d.ยาและฮอร์โมนที7ร่างกายไดร้ ับ เช่น ยาขบั ปัสสาวะ ยาคุมกาํ เนิด
f.โรคท7ีเกิดกบั ตบั อ่อน

โรคเบาหวานแบ่งเป็ น - ชนิดตามสาเหตุของการเกดิ โรค
*.เบาหวานชนิดท>ี * (type 1 diabetes mellitus, T1DM) : เกิดจากภาวะคง7ั ในเลือดจากสารคีโตน
+.เบาหวานชนิดท>ี + (type 2 diabetes mellitus, T2DM) : เกิดจากน2าํ ตาลในเลือดสูงวกิ ฤต
R.โรคเบาหวาทม>ี สี าเหตุจาํ เพาะ (other specific types)
4.โรคเบาหวานขณะตLงั ครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM)

อาการและอาการแสดงของโรคเบาหวาน
^.ถ่ายปัสสาวะจาํ นวนมาก ( polyuria )
2.ด7ืมน2าํ มากๆ (polydipsia)
b.น2าํ หนกั ลดโดยไม่มีสาเหตุ (weight loss )
c.รับประทานอาหารจุ (polyphagia)

การวนิ ิจฉัยโรคเบาหวาน (สมาคมเบาหวานแห่งประเทศไทย, Mdf—)
1.ผทู้ 7ีมีอาการของโรคเบาหวานชดั เจน คือ หิวน2าํ มาก ปัสสาวะบ่อยและมาก น2าํ หนกั ตวั ลดลงโดยไม่มีสาเหตุ
M.การตรวจระดบั พลาสมากลูโคสตอนเชา้ หลงั อดอาหารขม้ คืนมากกวา่ … ชโั7 มง (FPG) มีค่า > ^Mf มก/ดล.
b.การตรวความทนต่อกลูโคส (OGTT) ถา้ ระดบั พลาสมากลูโคส M hr หลงั ดื7มน2าํ ตาล > 200 มก./ดล. = DM
c.การตรวจวดั ระดบั HbA1c ถา้ ค่าเท่ากบั หรือมากกว่ f.d% ใหก้ ารวนิ ิจฉยั วา่ เป็นโรคเบาหวาน

16



กาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน
*.ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลนั (Acute complications)
•Diabetic ketoacidosis (DKA)
•Hyperglycemic hyperosmotic State (HHS)
•ภาวะนําL ตาลในเลือดตา>ํ (Hypoglycemia)
^) ไดร้ ับอินซูลินในจาํ นวนมากเกินความตอ้ งการของร่างกาย
M) รับประทานอาหารนอ้ มีเหตุการณ์ที7จาํ เป็นตอ้ งงดอาหารหรือเปล7ียนเวลารับประทานอาหาร
b) ออกกาํ ลงั กายมากเกินไปเมื7อเปรียบเทียบกบั อาหาร และยาลดน2าํ ตาลในเลือดหรืออินซูลินท7ีได้
c) มีความเครียดทางอารมณ์
d) อาเจียน ทอ้ งเสีย การดูดซึมอาหารลดลง
•ภาวะตดิ เชืLอง่าย

+.ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว (Late complications)
•ความผดิ ปกตขิ องหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่
ไดแ้ ก่ หลอดเลือดหวั ใจ หลอดเลือดสมอง และหลอดเลือดแดงที7ขาตีบ(peripheral arterial disease)
•ความผดิ ปกตขิ องหลอดเลือดแดงขนาดเลก็
มีการเปล7ียนแปลงของผนงั หลอดเลือดขนาดเลก็ (Basement membrane) ทาํ ใหห้ ลอดเลือดหนาข2ึน
อาจหนากวา่ ปกติ M เท่า ทาํ ใหห้ ลอดเลือดตีบแคบและเลือดไหลผา่ นไม่สะดวก
•โรคไต
•โรคของจอตา (retina)
•โรคของประสาทส่วนปลาย ประสาทสมอง หรือประสกในช่องท้อง

การรักษาและการพยาบาลผู้ป่ วยโรคเบาหวาน
*.การควบคุมอาหาร
-เพื7อขจดั อาการท7ีเกิดจากภาวะน2าํ ตาลในลือดสูง เช่น ปัสสาวะมาก
-เพื7อใหม้ ีน2าํ หนกั ตวั หรือคงไวซ้ 7ึงน2าํ หนกั ตวั ตามท7ีกาํ หนด
-เพ7ือใหน้ 2าํ ตาลและไขมนั ในเลือดอยใู่ นระดบั ที7ใกลเ้ คียงกบั ปกติมากท7ีสุดเท่าที7จะเป็นไปได้
-เพื7อลดความเส7ียงต่อการเกิดภาวะน2าํ ตาลในเลือดต7าํ ในรายที7ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาลดน2าํ ตาลในเลือดชนิด
รับประทานหรือไดร้ ับอินซูลิน
-ลดภาวะแทรกซอ้ นระยะยาวของโรคเบาหวาน

17



+.การออกกาํ ลงั กาย
ควรออกกาํ ลงั กายอยา่ งสม7าํ เสมอ แนะนาํ ใหผ้ ปู้ ่ วยเบาหวานออกกาํ ลงั กายปานกลางแบบ aerobic อยา่ งนอ้ ย
^d— นาที/สปั ดาห์ หรือ b—-cd นาที/วนั b-dวนั /สปั ดาห์ หรือออกาํ ลงั กายอยา่ งหนกั °— นาที/สปั ดาห์ หรือ
ออกกาํ ลงั กายอยา่ งหนกั b—-cd นาที/วนั b-d วนั /สปั ดาห์

R.การใช้ยา
ยาชนิดรับประทาน
1.Biguanides
2.Sulfonylureas
3.Alpha – glucosidase inhibitor
ยาชนิดฉีด
*.อนิ ซูลนิ ชนิดออกฤทธิเร็วมาก ( rapid acting insulin)
เริ7มออกฤทธ«ิหลงั ฉีดใตผ้ วิ หนงั ประมาณ ^—-^d นาที
อยไู่ ดน้ านประมาณ bd ชว7ั โมง ออกฤทธ«ิสูงสุดที7 ^b ชว7ั โมง
ใชฉ้ ีดเมื7อตอ้ งการลดระดบั น2าํ ตาลในเลือดหลงั รับประทานอาหารม2ือน2นั ๆ
2.อนิ ซูลนิ ชนิดออกฤทธิสLัน (shot acting insulin)
เริ7มออกฤทธ«ิหลงั ฉีดใตผ้ วิ หนงั ประมาณ b—-f— นาที
อยไู่ ดน้ านประมาณ d-§ ชว7ั โมง ออกฤทธ«ิสูงสุด ที7 M-c ชว7ั โมง
ใชก้ รณีท7ีจะตอ้ งการใหร้ ะดบั น2าํ ตาลในเลือดต7าํ ลง อยา่ งรวดเร็ว
ใชใ้ นภาวะที7น2าํ ตาลในเลือดสูงข2ึนมากเป็นคร2ังคราว (น2าํ ตาลหลงั อาหารสูงมาก, ไดร้ ับการผา่ ตดั ตบั อ่อน)
R.อนิ ชูลนิ ชนิดออกฤทธินานปานกลาง (intermediate acting insulin)
ยากลุ่มน2ีจะมีลกั ษณะข่นุ เพราะมีส่วนผสมของธาตุสงั กะสี หรือโปรตีนพวก protamine
เริ7มออกฤทธ«ิหลงั ฉีดประมาณ ^ ½ ชวั7 โมง
ยกเวน้ Rapitard ซ7ึงออกฤทธ«ิเป็น M ระยะ คือเริ7มออกฤทธ«ิประมาณ ½ ชวั7 โมง
มีฤทธ«ิอยไู่ ดน้ าน ^… – Mc ชวั7 โมง และออกฤทธ«ิสูงสุดท7ี f-… ชว7ั โมง
-.อนิ ซูลนิ ออกฤทธิยาว (long acting insulin) แทบจะไม่มีท7ีใชแ้ ลว้ ในปัจจุบนั
เริ7มออกฤทธ«ิหลงั ฉีดประมาณ c-f ชวั7 โมง
มีฤทธ«ิอยไู่ ดป้ ระมาณ Mc – bf ชวั7 โมง และออกฤทธ«ิสูงสุดที7 ^c -Mc ชว7ั โมง
•.อนิ ซูลนิ ชนิดผสม
นาํ อินซูลิชนิดออกฤทธ«ิเร็วมาผสมกบั ชนิดออฤทธ«ิปานกลางในอตั ราส่วนต่างๆ กนั มีอตั ราส่วนของอินซูลิน
ท7ีมีฤทธ«ิปานกลางกบั อินซูลินท7ีมีฤทธ«ิส2นั §—/b—, …—/M—, f—/c—

18



การพยาบาลและการฉีด Insulin
^.เกบ็ อินซูลินไวใ้ นท7ีเยน็ เสมอ
M.ตอ้ งแน่ใจวา่ ความเขม้ ขน้ ของอินซูลินตรงกบั มาตราของ Syringe ที7ใช้
3.คลึขวดอินซูลิในมือแทนการเขยา่ ขวดยา
c.การฉีดอินซูลินเขา้ ใตผ้ วิ หนงั สามารถทาํ ไดใ้ นตาํ แหน่งต่อไปน2ี ตน้ แขน หนา้ ขา หนา้ ทอ้ งและสะโพก

-.การดูแลเท้า
^) ตรวจดูความผดิ ปกติของเทา้ เช่น มีตุ่มหนอง บาดแผล รอยฟกช2าํ หรือแตกต่างไปจากเดิมหรือไม่
M) ลา้ งเทา้ ดว้ ยสบู่ท7ีมีฤทธ«ิอ่อนและน2าํ ในอุณหภูมิหอ้ ง ไม่ควรใชน้ 2าํ อุ่น หลงั จากน2นั ใหเ้ ชด็ เทา้ ใหแ้ หง้
b) เม7ือมีแผลลอกหรือมีการติดเช2ือเกิดข2ึนเลก็ นอ้ ย ใหแ้ จง้ แพทยห์ รือพยาบาล
c) ไม่ควรรักษาหูดหรือตาปลาเอง ควรปรึกษาแพทยผ์ ใู้ หก้ ารรักษา
d) ตดั เลบ็ ทาํ ในลกั ษณะเป็นเสน้ ตรง ไม่ส2นั หรือยาวเกินไป โดยใหอ้ ยใู่ นระดบั เดียวกนั กบั ปลายนิ2วเทา้
f) ซ2ือรองเทา้ ใหห้ มาะสมกบั ขนาดและรูปร่างของเทา้ ไม่ควรสวมรองเทา้ สน้ สูง
§) ตรวจดูรองเทา้ ทุกคร2ังก่อนสวม เพื7อดูวา่ มีสิ7งแปลกปลอมท7ีจะทาํ อนั ตรายต่อเทา้ หรือไม่
…) ควรบริหารเทา้ ทุกวนั การเดินเป็นการบริหารเทา้ อยา่ งหน7ึง หรือจะใชว้ ธิ ีการบริหารเทา้ โดยเฉพาะกไ็ ด้

•.การกาํ กบั ตนเองเพ>ือควบคุมเบาหวาน

ระดบั ฮีโมโกลบินเอวนั ซี (HbA1c) % การแปลผล

นอ้ ยกวา่ § % คุมเบาหวานไดด้ ี

7-8 % คุมเบาหวานไดพ้ อใช้

มากกวา่ … % คุมเบาหวานไดไ้ ม่ดี

ตาราง : การแปลผลการควบคุมเบาหวาน

19



การพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีมีความผดิ ปกติของต่อมใตส้ มอง

ต่อมใต้สมอง
ต่อมใตส้ มอง (Pituitary gland) เป็นต่อมไร้ท่อท7ีสาํ คญั มาก เพราะผลิต Hormone หลายชนิด ซ7ึงทาํ หนา้ ที7
สาํ คญั ในการควบคุมการทาํ งานของร่างกาย จึงมีชื7อเรียกอีกช7ือวา่ "Master gland " การสร้างและหลงั7
hormone ของ pituitary gland จะอยภู่ ายใดก้ ารควบคุมของ hypothalamus และ target organ โดย
hypothalamus จะหลงั7 releasing หรือ inhibiting hormone ผา่ นมาตาม portal vessel ทาํ ใหม้ ีการกระตุน้ หรือ
ยบั ย2งั การหลง7ั hormone ของเชลลใ์ น pituitary gland ส่วน target organ ควบคุมการหลง7ั hormone โดยกลไก
ยอ้ นกลบั (negative feedback mechanism) คือเมื7อระดบั ของ hormone ท7ี target organ สูงเพียงพอ กจ็ ะยบั ย2งั
การหลง7ั hormone ที7 pituitary gland

ต่อมใต้สมอง ประกอบด้วย + ส่วน
*.ต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior lobe)
หรือเรียกวา่ adenohypophysis ถือไดว้ า่ เป็นต่อมไร้ท่อท7ีแทจ้ ริง เน7ืองจากสามารถสร้างฮอร์โมนไดโ้ ดย
ไดร้ ับการกระตุน้ จาก releasing hormone ท7ีสร้างจาก neurosecretory cell ที7มีตวั เซลลอ์ ยทู่ 7ี hypothalamus
+.ต่อมใต้สมองส่วนหลงั (posterior lobe)
หรือเรียกวา่ neurohypophysis ซ7ึงต่อมใตส้ มองส่วนหลงั ไม่ไดส้ ร้าง hormone แต่มีปลาย axon ของ
neurosecretory cell จาก hypothalamus มาสิ2นสุด และหลง7ั hormone ออกมาสู่กระแสเลือด

ความผดิ ปกตขิ อง Anterior Pituitary Gland
1.Hypopituitarism
คือภาวะท7ี anterior pituitary gland สร้างและหลง7ั hormone ไดน้ อ้ ยกวา่ ปกติ ส่วนใหญ่มีสาเหตุจาก
hypothalamus ถูกทาํ ลาย ความผดิ ปกติทางพนั ธุกรรม เน2ืองอกสมอง หรือ pituitary gland ไม่สามารถทาํ งาน
ได้ โดยอาการและอาการแสดงจะข2ึนอยกู่ บั ชนิดและปริมาณของ hormone ที7ขาดหรือพร่องไป
2.Hyperpituitarism
คือภาวะท7ี anterior pituitary gland สร้างและหลง7ั hormone มากกวา่ ปกติ ส่วนใหญ่มีสาเหตุจาก เน2ืองอกที7
hypothalamus หรือ pituitary gland โดยอาการและอาการแสดงจะข2ึนอยกู่ บั ชนิดและปริมาณของ hormone
ที7ถูกหลงั7 มากเกินไป

20



โรคทเ>ี กดิ จากความผดิ ปกตขิ อง Anterior pituitary gland
Acromegaly เป็นโรคที7เกิดจากความผดิ ปกดิของการหลงั7 GH ในผใู้ หญ่
•อบุ ัตกิ ารณ์ : พบไดน้ อ้ ย อาการค่อยเป็นค่อยไปอยา่ งชา้ ชา้ พบใน ช่วงอายปุ ระมาณ M— - c— ปี
•สาเหตุ เกิดจากการหลง7ั GH มากผดิ ปกติ
•อาการและอาการแสดง
1. Tumor pressure
ผปู้ ่ วยจะมีอาการปวดศีรษะ การมองเห็นผดิ ปกติ เกิดความผดิ ปกติของเสน้ ประสาทสมองท7ี b,c และf
2. Growth hormone excess
M.^) การหลง7ั GH มากเกินไปทาํ ใหเ้ กิดภาวะน2าํ ตาลในเลือดสูง (hyperglycemia)
M.M) ระดบั ฟอสเฟตในซีรัมและแคลเซียมในปัสสาวะสูง เน7ืองจาก GH เพิ7มจากดูดกลบั ฟอสเฟตและขบั
แคลเซียม ซ7ึงความเขม้ ขน้ ของแคลเซียมในปัสสาวะสูงเป็นสาเหตุทาํ ใหเ้ กิดนิ7วท7ีไตได้
M.b) ต่อมเหงื7อและต่อมไขมนั ทาํ งานมากกวา่ ปกติ
M.c) ความดนั โลหิตสูง พบไดป้ ระมาณร้อยละ Md โดยไม่ทราบสาเหตุ
M.d) การเพิ7มของ GH อาจมีผลต่อ Hormone ตวั อ7ืนๆ เช่น prolactin, ACTH และ gonadotropins
ทาํ ใหเ้ กิดการหลง7ั น2าํ นมมากผดิ ปกติ และขาดประจาํ เดือนในเพศหญิง อวยั วะเพศไม่แขง็ ตวั ในเพศชาย
ความตอ้ งการทางเพศลดลง และมีขนข2ึนผดิ ปกติ
3. Musculoskeletal hypertrophy
กรหลงั7 GH มากเกินไปทาํ ใหข้ นาดของกระดูกกลา้ มเน2ือและเน2ือเยอ7ื ใหญ่ข2ึน ที7เห็นไดช้ ดั เจนคือ มือและเทา้
จะโตข2ึนและหนา นิ2วแต่ละนิ2วมีขนาดอว้ นข2ึน หนา้ ผากและคางยน7ื โหนกแกม้ สูง จมูก หู ลิ2น และริมฝีปาก
โตหนา รามขยายและฟันห่าง กล่องเสียงหนาข2ึนทาํ ใหเ้ กิดพดู เสียงต7าํ ลง กระดูกซ7ีโครงและไหปลาร้าขยาย
ใหญ่ ขาโก่ง ผวิ หนงั หนาและมนั

การวนิ ิจฉัยโรค
^. อาการและอาการแสดง
M. การตรวจทางรังสี
b. การตรวจวดั ระดบั GH

การรักษา
^. ผา่ ตดั เอากอ้ นเน2ืองอกออก (Transphenoidal hypophysectomy)
M. การฉายแสง
b. การใหย้ าลดระดบั GH เช่น Bromocriptine

21



***Drug Alert***
ตอ้ งใหค้ าํ แนะนาํ ผปู้ ่ วยท7ีไดร้ ับประทานยา Bromocriptine สงั เกตอาการผดิ ปกติ ถา้ พบวา่ มีอาการเจบ็ แน่น
หนา้ อก วงิ เวยี นศีรษะ หรือมีน2าํ หรือสารคดั หลงั7 ออกทางโพรจมูก ใหร้ ีบมาโรงพยาบาลทนั ที ซ7ึงอาการ
ดงั กล่าวอาจเป็นอาการแสดงของ side effect ที7รุนแรงได้ เช่น หวั ใจเตน้ ผดิ ปกติ หลอดเลือดหวั ใจหดเกร็ง
หรือ CSF leakage

การพยาบาลผู้ป่ วย Acromegaly
^.ภาพลกั ษณ์เปล7ียนแปลงเน7ืองจากการร่างกายมีขนาดใหญ่ข2ึน
M.ปวดศีรษะไม่สุขสบายเนื7องจากการกดเบียดของเน2ืองอกในสมอง
b.มีโอกาสบาดเจบ็ จากการพลดั ตกหกลม้ เน7ืองจากการมองเห็นเปล7ียนแปลง
c.มีความวติ กกงั วลเน7ืองจากสภวะสุขภาพที7เปล7ียนแปลง
d.มีภาวะน2าํ ตาลในเลือดสูงเนื7องจาก GH มีผลยบั ย2งั การใชก้ ลูโคสและต่อตา้ นการออกฤทธ«ิของ insulin
f.มีความดบั ขอ้ งใจเน7ืองจากการสื7อสารบกพร่องจากพยาธิสภาพของโรค
§.มีโอกาสไดร้ ับอนั ตรายเกิดภาวะการไหลเวยี นบกพร่องจากปริมาณฮอร์โมน ADH ลดลงหลงั ผา่ ตดั
8.มีโอกาสไดร้ ับอนั ตรายเกิดภาวะ IICP จากการการมีสมองบวม เลือดออกในสมองจากการผา่ ตดั

ตวั อย่างข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลระยะหลงั ผ่าตดั
ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล : มีโอกาสไดร้ ับอนั ตราย
^. เกิดภาวะการไหลเวยี นบกพร7ืองจากปริมาณฮอร์โมน ADH ลดลงหลงั ผา่ ตดั transsphenoidal surgery
2. เกิดภาวะ IICP จากการการมีสมองมวม เลือดออกในสมองจากการผา่ ตดั transsphenoidal surgery

วตั ถุประสงค์
ผปู้ ่ วยปลอดภยั ไม่มีภาวะแทรกซอ้ น ภาวะการไหลเวยี นบกพร่องและ IICP หลงั ผา่ ตดั

เกณฑ์การประเมนิ ผล ไม่พบภาวะ IICP โดย
^. ไม่พบอาการ ปวดศรีษะ ตาพร่ามวั อาเจียนพงุ่
ไม่พบภาวะการณ์ไหลเวยี นลม้ เหลวโดย 2. Pulse pressure ไม่เกิน c— มม ปรอท
1. SBP > 90 มม ปรอท
2. DSP > 60 มม ปรอท 3. GCS เปลี7ยนแปลงไม่มากกวา่ M คะแนน

3. I/O สมดุล
4. Urine specific gravity อยใู่ นช่วงปกติ

22



กจิ กรรมการพยาบาล
^. ประเมิน neurological sign ทุกชว7ั โมงใน Mc ชวั7 โมงแรก หากปกติปรับเป็นทุก c ชวั7 โมง (หรือตาม
แผนการรักษาของแพทย)์ หากพบวา่ มีค่าคะแนนรวมเปลี7ยนแปลงต2งั แต่ M คะแนนข2ึนไปรายงานแพทย์
M. บนั ทาํ น2าํ เขา้ น2าํ ออก ทุก ^M ชว7ั โมงในระยะ Mc ชว7ั โมงแรก หากปกติปรับเป็นทุก c… ชว7ั โมง (หรือตาม
แผนการักษของแพทย)์ ในกรณีปัสสาวะออกมากกวา่ M—— มิลลิลิตรต่อชว7ั โมงและความถ่วงจาํ เพาะ
ของปัสสาวะนอ้ ยกวา่ ^.——d แสดงวา่ มีภาวะเบาจืด
b. ดูแลใหส้ ารน2าํ ทดแทนตามแผนการรักษาของแพทย์
c. ใหฮ้ อร์โมน (Vasopressin หรือ pitressin) ทดแทนตามแผนการรักษาของแพทย์
d. ติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ไดแ้ ก่ Electrolyte, BUN, Creatinine, CBC
f. กระตุน้ ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเขา้ ออกลึกๆ หลงั การผต่ ดั Mc ชม
§. แนะนาํ ใหห้ ลีกเลี7ยงการไอ การแคะจมูก สงั7 ข2ีมูก
…. งดการแปรงฟัน แต่ใช้ dental floss และน2าํ ยาบวั นปากแทนจนกวา่ แผลจะหาย
°. แนะนาํ ใหห้ ลีกเลี7ยงการกมั เพราะอาจเพ7ิมความดนั ในกะโหลกศีรษะ

โรคทเี> กดิ จากความผดิ ปกตขิ อง Posterior pituitary gland
โรคเบาจืด (Diabetes Insipidus หรือ DI) แบ่งออกเป็น M ชนิด คือ
1.Neurogenic หรือ Central DI
เกิดจากมีความผดิ ปกติของ hypothalamus, infundibular stem หรือ posterior pituitary ทาํ ใหม้ ีผลกระทบต่อ
การหลงั7 ของ ADH ความผดิ ปกติอาจเกิดจาก primary brain tumors, aneurysms, thrombosis, infections or
immunologic disorders DIชนิดน2ีอาจเป็นภาวะแทรกซอ้ นของ closed-head trauma ได
2.Nephrogenic DI
เกิดจากหลอดไตโดยเฉพาะส่วนของ collecting tubules ไม่สามารถตอบสนองต่อ ADH โดยทวั7 ไป
nephrogenic Dl มกั เก7ียวขอ้ งกบั การเกิดความผดิ ปกติทางกรรมพนั ธุ์ ความผดิ ปกติของไต เช่น
pyelonephritis, amyloidosis, polycystic disease และ intrinsic renal disease หรือยาที7มีฤทธ«ิทาํ ลายหลอดไต
ดงั น2นั DI ท7ีเกิดจากความผดิ ปกติของต่อมใตส้ มองจึงเรียกวา่ Neurogenic DI หรือ Central DI

อาการ อาการแสดง และภาวะแทรกซ้อน
-ปัสสาวะออกมากประมาณ c-M— ลิตรต่อวนั ปัสสาวะทุก b—-6— นาที ปัสสาวะจางมาก ความถ่วงจาํ เพาะต7าํ
-มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Dehydration เช่น ผวิ แหง้ ปากแหง้ มีอาการกระหายน2าํ อยา่ งต่อเนื7อง
-Plasma osmolality จะสูงกวา่ urine osmolality หลงั จากมีการสูญเสียน2าํ ประมาณ … ชว7ั โมง
-ผปู้ ่ วยท7ีเป็น DI นานๆ มกั เกิดการพฒั นาของ bladder ใหม้ ีความจุมากข2ึน และเกิดภาวะ hydronephrosis ได้

23



การวนิ ิจฉัยโรค
•การทดสอบโดยการจาํ กดั น2าํ
•การวดั หาค่าความถ่วงจาํ เพาะ

***Critical Rescue***
การทาํ Water restriction ไม่ควรจาํ กดั น2าํ เกิน c ชว7ั โมง เนื7องจากหากผปู้ ่ วยเป็น DI จะยงั คงมีการขบั ปัสสาวะ
อยา่ งต่อเน7ือง จะทาํ ใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดภาวะขาดน2าํ อยา่ งรุนแรงได้

การรักษา
•ให้ ADH ทดแทน นิยมใช่ยาพน่ หรือยาฉีดมากกวา่ ยารับประทาน
•การรักษา neurogenic DI ข2ึนอยกู่ บั ความพร่องของ ADH และปัจจยั ส่วนบุดกล เช่น อายุ
•การรักษา neurogenic Dl มกั ให้ synthetic vasopressin (desmopressin) ทางหลอดเลือค
•การรักษาโดยใหย้ ากระตุน้ การปล่อย ADH จาค hypothalamus เช่น
-Chlorpropamide ใชร้ ักษาผปู้ ่ วย DI ท7ีมีภาวะพร่อง ADH ไม่มาก
-Clofbrate และ carbamazepineใชก้ บั ผปู้ ่ วย DI ที7มีอาการระดบั นอ้ ยถึงปานกลาง

การพยาบาลผู้ป่ วย DI
ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลที>
มีความไม่สมดุลของสารน2าํ ในร่างกาย เน7ืองจากมีการถ่ายปัสสาวะมากจากการหลงั7 ของ ADH ท7ีไม่เพียงพอ

ข้อมูลสนับสนุน
-ปัสสาวะมากประมาณ c-M— ลิตรค่อวนั (output มากกวา่ intake)
-ปัสสาวะบ่อย ทุก b—-f— นาที
-ปัสสาวะตอนกลางคืน

-ปัสสาวะจางมาก
-ความถ่วงจาํ เพาะของปัสสาวะต7าํ
-มีอาการกระหายน2าํ
-น2าํ หนกั ตวั ลด
-ความดึงตวั ผวิ หนงั ไม่ดี
-BP < 900 mmHg ชีพจรเตน้ เร็ว >^—— คร2ังต่อนาที

24



วตั ถุประสงค์
เพ7ือคงไวซ้ 7ึงปริมาณสารน2าํ ในร่างกายท7ีปกติ

เกณฑ์การประเมนิ
-น2าํ หนกั ตวั คงที7
-IO อยใู่ นภาวะสมดุล
-BP อยใู่ นเกณฑป์ กดิ
-ชีพจรเตน้ ปกดิ (f—-^—— คร2ังต่อนาที)
-ความตึงตวั ของผวิ หนงั อยใู่ นสภาพดี

กจิ กรรมการพยาบาล
^.ประเมิน vital signs เป็นระยะๆ เพื7อเฝ้าระวงั ภาวะ dehydration ซ7ึงนาํ ไปสู่ภาวะ hypovolemic shock
หากพบอาการเปลี7ยนแปลง เช่น BP ต7าํ ชีพจรเตน้ เร็ว ใหร้ ายงานแพทย์
2.ประเมินอาการและอาการแสดงของการขาดน2าํ (dehydration) เช่น น2าํ หนกั ตวั ลด I/O ไม่สมดุล
กระหายน2าํ ผวิ หนงั เห7ียวแหง้ ความยดึ หยนุ่ ของผวิ หนงั ลดลง ริมฝีปากแหง้ ตาลึก เป็นตน้
b.ชง7ั น2าํ หนกั ตวั ทุกวนั
c.บนั ทึก I/ O และรายงานแพทย์ เม7ือปัสสาวะมากกวา่ M—— ซีซีต่อชวั7 โมง ใน M ชวั7 โมงติดกนั
5.ติดตามความถ่วงจาํ เพาะของปัสสาวะ และรายงานแพทย์ เม7ือค่าต7าํ กวา่ ^.——M
6.จดั หาน2าํ ดื7มใหเ้ พียงพอและกระตุน้ ใหด้ ื7มน2าํ มากๆ พร้อมท2งั อธิบายถึงความสาํ คญั ของการดื7มน2าํ แก่ผปู้ ่ วย
§.ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยา vasopressin และ antidiuretic agents ตามแผนการรักษา

….สงั เกตภาวะ hypernatremia (serum sodium > 145 mEq/L)
9.ในกรณีที7ผปู้ ่ วยไม่รู้สึกตวั ใหด้ ูแลการไดร้ ับสารละลายทางหลอดเลือดดาํ ตามแผนการรักษาและใหส้ มดุล
กบั ปัสสาวะที7ออก

Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH)
เก7ียวขอ้ งกบั การหลงั7 ADH มากอยา่ งต่อเน7ืองโดยไม่สมั พนั ธ์กบั plasma osmolarity ซ7ึงในภาวะปกติ
เม7ือ plasma osmolarity ต7าํ จะมีการยบั ย2งั การหลง7ั ของ ADH ทาํ ใหม้ ีการขบั น2าํ ออกทางไตเพ7ิมข2ึน ระดบั
plasma osmolarity จึงเพิ7มข2ึน เมื7อกลไกผดิ ปกติ ทาํ ใหม้ ีการหลง7ั ADH มากอยา่ งต่อเนื7อง ทาํ ใหม้ ีการดูดน2าํ
กลบั ที7ไตมากข2ึน เกิดการคงั7 ของสารน2าํ นอกเซลลเ์ พิ7มข2ึน และระดบั โซเดียมในเลือดต7าํ เกิดภาวะ
hyponatremia และ hypoosmolality ซ7ึงภาวะ hyponatremia น2ีจะไปกดการทาํ งานของ rennin ส่งผลใหเ้ กิด
การหลง7ั aldosterone ลดลง และการดูดกลบั โซเดียมของ proximal tubule ลดลงดว้ ย จึงทาํ ใหม้ ีการสูญเสีย
โซเดียมเพิ7มข2ึน ซ7ึงตรงกนั ขา้ มกบั เบาจืด

25



สาเหตุ
1. SIADH เป็นผลมาจากความผดิ ปกติของประสาทส่วนกลางที7มีผลต่อกระบวนการทาํ งานของ
hypothalamus และ pituitary gland เช่น เยอื7 หุม้ สมองอกั เสบ บาดเจบ็ ที7ศีรษะ และ SLE
M. ยา pharmacologic agents อาจจะทาํ ใหเ้ กิด SIADH ได้ เช่น opioids ยาดมสลบ ยาทางจิตเวช
3. Transient SIADH อาจเกิดข2ึนหลงั การตดั pituitary gland เนื7องจากระะ d-§ วนั หลงั การฝ่ าดดั อาจมีการ
เพิ7มของระดบั ADH ได้
4. SIADH อาจพบไดใ้ นผปู้ ่ วนท7ีมีการติดเช2ือท7ีปอด หรือผปู้ ่ วยโรคจิตที7รับการรักษาดว้ ยยาหลายชนิด
d. มะเร็ง โดยเฉพาะอยา่ งยงิ7 มะเร็งปอด thymoma และ lymphoma
อาการ อาการแสดง และกาวะแทรกซ้อน
^. มีอาการและอาการแสดงของ serum hypoosmolarity
M. มีอาการและอาการแสดงของ Hyponatremia โดยระดบั โซเดียมในเลือดต7าํ <^M— mEq/L เช่น
- ปวดศีรษะ สบั สน ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง
-อ่อนเพลียไม่มีแรง
-ตะคริวบริเวณทอ้ ง คลื7นไสอ้ าเจียน เบื7ออาหาร
-ชกั และหมดสติในเวลาต่อมา
b. การสูญเสียโซเดียมในปัสสาวะ ค่าโซเดียมในปัสสาวะ > M— mEq/L
c. อาการ Hyponatremia ดีข2ึนเม7ือมีการจาํ กดั น2าํ
d. เกิด urine hyperosmolarity โดย urine osmolarity > 100 mOsm/Kg จะพบอาการปัสสาวะบ่อย
f. การไม่มี สาเหตุอ7ืน ที7ทาํ ใหค้ วามสามารถในการเจือจางลดลง

การวนิ ิจฉัยโรคและการรักษา
-วนิ ิจฉยั จากอาการและอาการแสดง
-ระดบั serum electrolyte โดยระดบั ของโซเดียมต7าํ กวา่ ^M— mEq/L.
-serum osmolarity ต7าํ กวา่ ปกติ
-urine osmolarity > 100 mosm/kg.

การรักษา
^. จาํ กดั น2าํ < ^——— มล.ต่อวนั และใหย้ าขบั ปัสสาวะ
M. แกไ้ ขภาวะโซเดียมในเลือดต7าํ โดยให้ hypertonic saline (3% -5%) ทางหลอดเลือดดาํ
b. ถา้ เป็นเน2ืองอกใหไ้ ดร้ ับการฆ่าติดต่อมใตส้ มอง
c.ใหย้ าไปยบั ย2งั ADH เพ7ือช่วยในระดบั โซเดียมในกระแสเลือดกลบั คืนปกติ
การพยาบาลผู้ป่ วย SIADH

26



ข้อวนิ ิฉัยทางการพยาบาล
ภาวะน2าํ เกินในร่างกาย เน7ืองจากมีกรหลง7ั ของ ADH ไม่สมดุล และมีมากเกินไป

ข้อมูลในการสนับสนุน
-ปัสสาวะนอ้ ย ปัสสาวะเขม้ ขน้
-น2าํ หนกั ตวั เพิ7มข2ึน
-ผปู้ ่ วยบ่น ปวดศีรษะ ปวดทอ้ ง คล7ืนไสอ้ าเจียน
-Serum Na < 120 mEq/L
-urine specific gravity > 1.030
-Plama ADH level; สูงข2ึน

วตั ถุประสงค์
เพื7อใหร้ ะดบั น2าํ ในร่างกายอยใู่ นภาวะสมดุล

เกณฑ์ในการประเมนิ
-ปัสสาวะมากข2ึน (output > intake)
-น2าํ หนกั ตวั ลดลง
-ไม่มีการเปล7ียนแปลงของระดบั ความรู้สึกตวั
-urine specific gravity ปกติ (^.—^—-^.—M— )
-serum sodium ปกติ (^b§-^c§ mEq/L)

กจิ กรรมการให้การพยาบาล
-ใหย้ าจาํ กดั น2าํ ตามแผนการรักษา
-บนั ทึกปริมาณน2าํ เขา้ -ออก
-ชง7ั น2าํ หนกั ตวั วนั ละคร2ัง เพื7อประเมินการคง7ั ของน2าํ ในร่างกาย
-ประเมินอาการทางระบประสาท เช่น ระดบั ความรู้สึกตวั กาํ ลงั ของกลา้ มเน2ือ
-ดูแลจดั สิ7งแวดลอ้ มใหผ้ ปู้ ่ วยปลอดภยั เช่น เอาท7ีก2นั เตียงข2ึน
-วดั ระดบั serum sodium ระดบั ของโซเดียมควรค่อยๆ เพิ7มข2ึน สู่ระดบั ปกติ โดยไม่ควรมีการ
เปลี7ยนแปลงอยา่ งรวดเร็วจนเกินไป
-ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับ b%NaCl ทางหลอดเลือดดาํ ตามแผนการรักษา และระวงั ภาวะแทรกซอ้ น
-คิดตามผล lab serum sodium

27



การพยาบาลผปู้ ่ วยที7มีความผดิ ปกติของต่อมหมวกไต

ต่อมหมวกไต
ต่อมหมวกไตหลงั7 สารฮอร์โมนซ7ึงมีความสาํ คญั สาํ หรับร่างกายในการคงไวซ้ 7ึงความสมดุลของร่างกายโดย
อาศยั การทาํ งานดา้ นการเมตาบอลิสม (metabolism) ความสมดุลของอิเลโ็ ทรลยั ท์ (electrolyte balance)
แลการทาํ งานของระบบประสาท

ต่อมหมวกไดแบ่งออกเป็ น + ส่วน
*.ส่วนนอก (adrenal cortex)

ทาํ หนา้ ที7สงั เคราะห์และหลง7ั steroid hormones
(steroids, corticosteroids) ไดแ้ ห่ glucocorticoids mineral corticoids และ sex hormones
+.ส่วนใน (adrenal medulla)

สงั เคราะห์และหลงั7 catecholamines

ต่อมหมวกไตส่วนนอก (adrenal cortex)
ประกอบดว้ ย b ส่วน (zones) แยกออกอยา่ งชดั เจน ซ7ึงมีเซลลเ์ ฉพาะสาํ หรับสร้าง mineral corticoid,
gluccoticoids และ sex hormones ดงั น2ีคือ
ก. Zona glomerulosa สร้าง mineral corticoids ซ7ึง aldosterone เป็นฮอร์โมนหลกั
ข. Zona fasciculate สร้าง glucocorticoids ซ7ึง cortisol เป็นฮอร์โมนหลกั

ค. Zona reticularis สร้าง sex hormones

โรคของต่ อมหมวกไตส่ วนนอก Hyper secretion
Hypo secretion
*เกิด Cushing's syndrome (มีฮอร์โมน cortisol
*เกิด Adrenocortical Insufficiency มากเกินไป)
1.primary (chronic) Adrenocortical Insufficiency *เกิด Conn's Disease (มีฮอร์โมน aldosterone
(Addison's disease) มากเกินไป)
2. secondary Adrenocortical Insufficiency
3. acute (Addisonian Crisis, Addison crisis)

28



โรคทเี> กดิ จากความผดิ ปกตขิ อง Adrenal cortex
Cushing's Syndrome
คือภาวะท7ี drenalcortex ทาํ งานมากกวา่ ปกติส่งผลใหร้ ะดบั cortisol ในกระแสเลือดสูงข2ึน(hypercortisolism)

อบุ ตั กิ ารณ์
Cushing's syndrome สมารถพบไดใ้ นทุกวยั แต่ส่วนใหญ่จะพบมากในช่วงอายปุ ระมาณ b— - d— ปี โดย
ผหู้ ญิงมีโอกาสเกิด Cushing's syndrome มากกวา่ ผชู้ ายถึง c เท่า

สาเหตุ
1. Primary Cushing's syndrome การหลงั7 ของ cortisol ที7มากเกินไปเกิดจากเน2ืองอกของต่อมหมวกไต
2. Secondary Cushing's syndrome หลง7ั cortisol ที7มากเกินไปเกิดจากความผดิ ปกตินอกต่อมหมวกไต
3. Exogenous. Cushing's syndrome ไดร้ ับการรักษาดว้ ย glucocorticoid หรือ ACTH เป็นเวลานาน

อาการและอาการแสดง
1. Truncal obesity
2. Muscular weakness
3. Skin changes
4. Impaired glucose tolerance hypercortisolism
5. Peptic ulcer hypercortisolism
6. High blood pressure
7. Osteoporosis
8. Increased risk of infection
9. Virilization
10. Psychological changes

การวนิ ิจฉัยโรค
^.การซกั ประวตั ิ
M.อาการและอาการแสดง
b.การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ
4.Screening test
5.Definitive test
6.การตรวจหาตาํ แหน่งของกอ้ นเน2ือ โดยทาํ CT-scan, MRI, และ pain skull x-ray

29



การรักษา
Cushing's syndrome ที7เกิดจาก exogenous glucocorticoid ใหก้ ารักษาโดยแนะนาํ ใหห้ ยดุ ยา อาการของ
โรคจะหายไปหลงั b เดือน ส่วน endogenous Cushing's syndrome น2นั หากไม่ไดร้ ับการรักษาผปู้ ่ วยจะมี
อตั ราการตายสูง ผปู้ ่ วยจึงควรไดร้ ับการรักษาตามสาเหตุของโรค
1.Cushing's disease
มีธีการรักษา c วธิ ีคือ transphenoidal pituitary surgery, bilateral adrenalectomy, pituitary radiation และการ
รักษาดว้ ยยาท7ีใชล้ ดระดบั cortisol
2.Adrenal tumor (Adrenal adenoma หรือ Adrenal carcinoma)
การรักษคือการตดั เอากอ้ นเน2ืองอกออกใหห้ มด ส่วนใหญ่เน2ืองอกเป็นขา้ งเดียว ดงั น2นั adrenal cortex ดา้ น
ตรงขา้ มมกั จะมี atrophy จากการขาด ACTH มากระตุน้ จึงตอ้ งให้ corticosteroid ชดเชยก่อน-หลงั ผา่ ตดั

การพยาบาลผู้ป่ วย Cushing's syndrome
ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล มีโอกาสเกิดความไม่สมดุลยข์ องสารน2าํ และ electrolyte เน7ืองจากการเพ7ิมข2ึน
ของ glucocorticoid และ mineralocorticoid ทาํ ใหเ้ กิดการกกั น2าํ และ sodium และมีการชบั ออกของ
potassium มากข2ึน

ข้อมูลสนับสนุน
-บวม มี jugular vein distention
-BP 150/90 mmHg
-ค่า sodium ในเลือดสูง > ^d— my/d.
-ค่า potassium ในเลือด < bd mg/dl

วตั ถุประสงค์
ป้องกนั ภาวะน2าํ เกินและความไม่สมดุลยข์ อง electrolyte

เกณฑ์การประเมนิ
-ไม่บวม ไม่มี jugular vein distention
-BP ไม่สูงเกิน ^c—/°— mmHร
-ค่า sodium ในเลือดปกติ (^b— - ^c§ mg/dL)
-ค่า potassium ในเลือดปกติ (b.c - c.§ mg/dL)

30



กจิ กรรมการพยาบาล
^. บนั ทึกและประเมิน vital signs
M. สงั เกตอาการความดนั โลหิตสูง หวั ใจเตน้ เร็ว บวม jugular vein distention และฟังเสียงปอดเพ7ือประเมิน
pulmonary congestion
b. สงั เกตอาการ hypernatremia เช่น กระหายน2าํ สีผวิ ตามตวั แดง กระสบั กระส่าย หวั ใจเตน้ เร็ว มีอาการชกั
c. สงั เกตอาการ hypokalemia เช่น อ่อนเพลีย เหน7ือยง่าย ทอ้ งอึด ทอ้ งผกู ปัสสาวะออกมาก ปัสสาวะบ่อย
ตอนกลางคืน กระหายน2าํ หวั ใจเตน้ ผดิ ปกติ
d. บนั ทึก intake/output
f. บนั ทึก body weight OD
§. จาํ กดั น2าํ M——— มล/วนั
…. จาํ กดั sodium intake < 2-4 กรัม/วนั รวมท2งั งดอาหารท7ีมีรสเคม็
°. ใหย้ า E.KCL ทางปาก หรือให้ KCL ผสมใน IV fluid drip ทางหลอดเลือดดาํ ตามแผนการรักษา
^—. แนะนาํ ใหผ้ ปู้ ่ วยรับปรทานอาหารท7ี potassium สูง เช่น เน2ือสตั ว์ ผกั สด ผลไม(้ กลว้ ย สม้ องุ่น)
^^.ติดตามผล lab electrolyte

ต่อมหมวกไตทาํ งานน้อยกว่าปกติ (Hypo function of the adrenal gland)
หมายถึงภาวะท7ีมีการหลงั7 adrenal steroid hormones ในปริมาณต7าํ กวา่ ความตอ้ งการของ ร่างกายมี M ชนิด
คือ primary adrenocortical insufficiency และ secondary adrenocortical insufficiency

พยาธิสรีรวทิ ยาของโรค
^.การขาด aldosterone ทาํ ใหก้ ารขบั น2าํ ออกไปเพ7ิมข2ึน เกิดภาวะขาดน2าํ
M.การขาด glucocorticoid ทาํ ให้ gluconeogenesis ลดลง
b.ขาด androgen ในเพศชายจะไม่แสดงอาการ ส่วนสตรีท7ีเป็น Addison's disease จะมีขนบริเวณรักแร้และ
อวยั วะเพศนอ้ ยกวา่ สตรีปกติ

การรักษา
โรคน2ีผปู้ ่ วยจะไดร้ ับ corticosteroids ทดแทนไปตลอดชีวติ
2. Secondary adrenocortical insufficiency การรักษา คลา้ ยกบั ผปู้ ่ วย Addison's disease

31



การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร
^.ระดบั steroid ในเลือด
^.^) ระดบั ของ cortisol เป็นวธี ีทดสอบเพ7ือใชป้ ระเมินการทาํ งานของต่อมโดยการวดั ปริมาณของ cortisol
ในเลือดที7เวลาเฉพาะ ค่าปกติในผใู้ หญ่ เวลา ….—— น. มีค่ …-^… ug/dl เวลา ^f.—— น. มีค่า c-10 ug/dl
1.2) ระดบั ของ aldosterone เป็นการวดั ปริมาณของระดบั ของ aldosterone ยงั ข2ึนอยกู่ บั ปริมาณของ
โปแตสเชียมท7ีไดร้ ับการจาํ กดั เกลือโซเดียม ท่านงั7
ค่าปกติในผใู้ หญ่ ท7ีไดอ้ าหารเกลือปกติ ท่านอนหงาย d.c-°.… mg/dl

ท่านงั7 8.9-58 mg/dl
ถา้ ไดอ้ าหารจืด จะมีค่ามากกวา่ ปกติ M-c เท่า
^.b) ระดบั ของ Testosterone เป็นการวดั ปริมาณของ testosterone ซ7ึงมีระดบั แตกต่างกนั ระหวา่ งวนั
นอ้ ยมาก อาจพบวา่ ค่าเปลี7ยนแปลงไดใ้ นเพศหญิงในช่วงของงจรของการมีประจาํ เดือน
ค่าปกติ ชาย : b——-^^—— mg/dl
หญิง : M— - ^—— mg/dl
M.ระดบั ของฮอร์โมนในปัสสาวะ
ค่าปกติ ^§-KS 2-10 mg/Mc ชม. ถา้ สูงบ่งช2ีวา่ เป็น adrenogenital tumors
17-KS ชาย §-^d mg/Mc ชม. หญิง c-^d mg/Mc ชม. ถา้ สูงบ่งช2ีวา่ เป็น hyperadrenalism

***Drug Alert***
ผปู้ ่ วยท7ีไดร้ ับ ยา exogenous glucocorticoid เช่น prednisolone เป็นเวลานาน จะทาํ ใหเ้ กิดปัญหาการติด
เช2ือไดง้ ่าย แผลหายยาก โปแตสเซียมและแคลเซียมในเลือดต7าํ มีโซเดียมและน2าํ ดงั7 ความอยากอาหารสูงข2ึน
น2าํ ตาลในเลือดสูง ความดนั โลหิดสูงข2ึน กระดูกพรุน นอนไม่หลบั หงุดหงิดง่ย อารมณ์แปรปรวน

การพยาบาลผู้ป่ วยทมี> คี วามผดิ ปกตขิ องต่อมหมวกไตขLนั นอกในภาวะหลง>ั ฮอร์โมนลดลง
ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล มีโอกาสเกิดอนั ตรายจากภวะขาดน2าํ เนื7องจากมีการลดลงของฮอร์โมนจากต่อม
หมวกไตและมีความรู้ในการดูแลตนเองไม่เพียงพอ

วตั ถุประสงค์
^. ไดร้ ับน2าํ เพียงพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย
M. มีความรู้ที7จะนาํ ไปใชใ้ นการดูแลตนเองเพื7อมิใหม้ ีภาวะขาดน2าํ

32



เกณฑ์ประเมนิ ผล
-BP อยใู่ นเกณฑป์ กติคือ SBP อยรู่ ะหวา่ ง ^M—-^4— มม.ปรอก DBP อยรู่ ะหวา่ ง §—-°— มม.ปรอท
Pulse pressure มากกวา่ M— แต่ไม่เกิน c— มม.ปรอท
-ปริมาณน2าํ เขา้ และออกจากร่างกายสมดุล
-ผวิ หนงั ไม่แตก มีความดึงตวั ดี
-ผปู้ ่ วยยบอกวา่ ไม่มีอาการหนา้ มืด เป็นลม
-บอกแนวทางการปฏิบตั ิตวั เพื7อป้องกนั ภาวะขาดน2าํ ได้

กจิ กรรมพยาบาล
^. สงั เกตอาการของภาวะขาดน2าํ เช่น หนา้ มืด เป็นลม ตาลึกโบ๋ ปากแหง้ เหน7ือยเพลีย ปัสสาวะมาก
M. ดูแลใหไ้ ดร้ ับน2าํ เพียงพอ โดยการด7ืม หรือทาง IV fluid ตามแผนการรักษา
b. ดูแลใหไ้ ดร้ ับยาซ7ึงเป็นฮอร์โมนทดแทนการทาํ งานของต่อมหมวกไตส่วนนอก
c. วดั BP เชา้ , เยน็ รวมท2งั ชีพจรและหายใจ หาก BP < 90/60 รายงาน
d. บนั ทึกปริมาณน2าํ เขา้ และออกจากร่างกายทุก … ชวั7 โมง

34



การพยาบาลผปู้ ่ วยที7มีความผดิ ปกติของต่อมไทรอยด์

ต่อมไทรอยดเ์ ป็นอวยั วะท7ีมีความสาํ คญั ในระบบต่อมไร้ท่อ เพราะมีหนา้ ท7ีผลิตฮอร์โมนท7ีมีผลต่อ
เมตาบอลิซึม การเจริญเติบโต และพฒั นาการของร่างกาย ความผดิ ปกติของต่อมไทรอยดอ์ าจเป็นสาเหตุทาํ
ใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความเจบ็ ป่ วยและถึงแก่ชีวติ ได้

สรีรวทิ ยาของต่อมไทรอยด์
ต่อมไทรอยดต์ 2งั อยบู่ ริเวณคอดา้ นหนา้ และต7าํ ลงมาจากลูกกระเดือก มีสีออกน2าํ ตาลแดง ลกั ษณะ

คลา้ ยปี กผเี ส2ือ แบ่งออกเป็น M กลีบ คือ กลีบซา้ ย และกลีบขวา มีสะพานเช7ือมกลีบท2งั สองเรียกวา่ Isthmus
ต่อมไทรอยดใ์ ดเ้ ลือดมาเล2ียงจาก Superior และ Inferior thyroid arteries และมีเสนั ประสาทของกล่องเสียง

กลไกของการหลง>ั ไทรอยด์ฮอร์โมน
•Follicular cells ทาํ หนา้ ท7ีหลงั7 Triiodothyronine (T3) และ Tetraiodothyronine/Thyroxine(T4)
•Parafollicular cells (C cells) จะหลง7ั ฮอร์โมนท7ีช7ือวา่ Calcitonin

กลไกของการหลง7ั T3 และ T4 เร7ิมตน้ ท7ีไฮโปทาลามสั ซ7ึงสงั เคราะห์และเกบ็ Thyrotropin-releasing
hormone (TRH) เม7ือถูกกระตุน้ จากวามเยน็ ภาวะเครียด หรือการลดระดบั ของฮอร์โมน Thyroxine (T4)
ไฮโปทาลามสั จะหลงั7 TRH เพ7ือไปกระตุน้ ต่อมใตส้ มองส่วนหนา้ (Anterior pituitary gland) ที7สงั เคราะห์
และเกบ็ Thyroid-stimulating hormone (TSH) ไว้ ใหป้ ล่อย TSH ออกมา TSH จะไปจบั กบั ตวั รับ (Receptor)
ที7เยอื7 หุม้ เซลลข์ อง Follicular cells ก่อน หลงั จากน2นั จะออกฤทธ«ิกระตุน้ ใหเ้ ซลลเ์ พ7ิมการสงั เคราะห์และหลง7ั
T3 และ T4 ในการสงั คราะห์ฮอร์โมนดงั กล่าวจาํ เป็นตอ้ งอาศยั ไอโอดี ซ7ึงไดม้ าจากไอโอไดดท์ 7ีอยใู่ นเลือดถูก
จบั เขา้ สู่ต่อมไทรอยด์ แลว้ เปลี7ยนใหเ้ ป็นไอโอดีนโดยเอน็ ไซม์ Peroxidase ตามปกดติ ่อมไทรอยด์ผลติ T4
มากกว่า T3 (ร้อยละ °— และร้อยละ ^— ตามลาํ ดบั ) อยา่ งไรกต็ าม T4 จะเปล7ียนไปเป็น T3 ซ7ึงออกฤทธ«ิต่อ
เซลลเ์ ป้าหมาย (Target cells) ไดด้ ีกวา่ การทาํ หนท้ 7ีของ T4 และ T3 มีดงั น2ี
-ควบคุมการสลายโปรตีน ไขมนั และคาร์โบไฮเดรต รวมท2งั อตั ราเมตาบอลิซึมของเซลล์
-กระตุน้ การหลงั7 เอนไวมใ์ นระบบทางเดินอาหาร
-ควบคุมการผลิตความร้อนของร่างกาย
-ส่งเสริมใหเ้ กิดการเจริญเดิบโตของร่างกายและพฒั นาการของระบบประสาท
-ส่งเสริมใหเ้ กิดความแขง็ แรงและความตึงตวั ของกลา้ มเน2ือ
-เพ7ิมอตั ราการบีบตวั ของหวั ใจ
-เพ7ิมอตั ราการหายใจและการใชอ้ อกซิเจน
-ส่งเสริมการผลิตเมด็ เลือดแดง

35



เมื7อ T3 และ T4 มีระดบั ท7ีเพียงพอ จะทาํ หนา้ ท7ีเป็นกลไกยอ้ นกลบั (Negative feedback) ไปยบั ย2งั
การหลงั7 TRH ท7ีไฮโปทาลามสั และ TSH ท7ีต่อมใตส้ มองส่วนหนา้ ซ7ึงปฏิกิริยาดงั กล่าวถือเป็นกลไกที7ช่วย
รักษาสมดุลของการหลงั7 ไทรอยดฮ์ อร์โมนในร่างกาย

ส่วน Calcitonin หรือ Thyrocalcitonin เป็นฮอร์โมนที7มีหนา้ ที7ลดระดบั แคลเซียมในเลือดเมื7อ
ร่างกายมีระดบั แคลเซียมสูงกวา่ ปกติ โดยยบั ย2งั การสลายแคลเซียมออกจากกระดูก และเพ7ิมการขบั แคลเซียม
ออกทางไตซ7ึงการทาํ หนา้ ที7ของ Calcitonin จะตรงขา้ มกบั พาราไทรอยดฮ์ อร์โมน

ภาวะทมี> ไี ทรอยด์ฮอร์โมนมากกว่าปกติ (Hyperthyroidism)
ภาวะน2ีอาจเรียกอีกอยา่ งหน7ึงวา่ ต่อมไทรอยดเ์ ป็นพิษ (Thyrotoxicosis) เกิดจากต่อมไทรอยดห์ ลง7ั T3

และ T4 ออกมามากกวา่ ปกติ จนทาํ ใหเ้ กิดวามผดิ ปกติของระบบต่างๆในร่างกาม ซ7ึงสาเหตุเกิดจาก Graves'
disease คอหอยพอกเป็นพิษ มะเร็งของต่อมไทรอยด์ การอกั เสบของต่อมไทรอยด์ การรักษาและการไดร้ ับ
ไอโอดีนมากกวา่ ปกติ ซ7ึงมีรายละเอียดดงั น2ี
- Graves' disease เกิดจากความผดิ ปกติของภูมิคุม้ กนั ในร่างกาย (autoimmune disorder) ที7ออกฤทธ«ิระตุน้
ต่อมไทรอยดใ์ หผ้ ลิตฮอร์โมนมากข2ึน เชื7อวา่ โรคน2ีสมารถถ่ายทอดทางพนั ธุกรรม มกั พบในเพศหญิงมากวา่
เพศชาย และผทู้ 7ีมีอายปุ ระมาณ b—-c— ปี โรคน2ีมีผลทาํ ใหต้ ่อมไทรอยดม์ ีขนาดโตข2ึน ทาํ ใหเ้ กิดอาการตาไปน
กลา้ มเน2ือตาอ่อนแรง มองห็นไม่ชดั กลวั แสง ปวดตา รวมท2งั อาจทาํ ใหต้ าบอดได้
- Toxic nodular goiter ส่วนใหญ่พบในผสู้ ูงอายุ อาการจะรุนแรงนอ้ ยกวา่ Graves' disease ไม่มีตาโปน
- มะเร็งของต่อมไทรอยด์ (Follicular thyroid cancer) อุบตั ิการณ์พบไดน้ อ้ ยมาก
- การอกั เสบของต่อมไทรอยด์ (Thyroiditis) มกั เกิดจากการติดเช2ือไวรัส
- การรักษา พบในผปู้ วยที7ไดร้ ับการรักษาดว้ ยไทรอยดฮ์ อร์โมน หรือผปู้ ่ วยที7ไดย้ ารักษาโรคหวั ใจ
- การได้รับไอโอดนี มากกว่าปกติ ไดร้ ับไอโอดีนท7ีมากข2ึน ทาํ ใหก้ ิดการสงั เคราะห์ T3 และ T4 มากกวา่ ปกติ

อาการและอาการแสดง
-มือสนั7 ใจสน7ั หลบั ตาแลว้ ยนื7 มือ->มือจะสนั7
-ตาโต คอโต
-หิวบ่อย น2าํ หนกั ลด ร้อน
-T3 T 4 สูง / TSH ต7าํ
- ภาวะ Thyroid storm หรือ Thyroid crisis คุกคามถึงชีวติ -> มีไขส้ ูง หวั ใจเตน้ เร็วผดิ จงั หวะ

36



การวนิ ิจฉัย
การวนิ ิจฉดั วั ย RIAU เป็นการทดสอบการทาํ หนส้ ที7ของต่อมไทรอยด์ โดยดูวา่ ต่อมจะนาํ Radioactive iodine
ไปใชม้ ากนอ้ ยแก่ไหนในวลาท7ีกาํ หนด ซ7ึงจะทาํ การตรวจ M คร2ัง
โดยคร2ังแรกทาํ หลงั จากกลืน Radioactive iodide ไปแลว้ f ชว7ั โมง และคร2ังท7ีM ทาํ หลงั จาก Mc ชวั7 โมง ใชเ้ วลา
ในการตรวจสอบแต่ละคร2ังปรมาณ b— นาที ค่าปกติใน f ชว7ั โมงแรกอยรู่ ะหวา่ ง b-^f% และใน Mc ชวั7 โมงอยู่
ระหวา่ ง …-Md% ถา้ ผลการตรวจมีค่าสูง หมายถึง มีคอหอยพอกเป็นพิษ (Toxic nodular goiter) หรือมี
Graves' disease และถา้ มีค่าต7าํ หมายถึง มีปริมาณของไอโอดีนในร่งกายมากเกินไป/ต่อมไทรอยดอ์ กั เสบ

การรักษา
- การรักษาตว้ ยยาตา้ นไทรอยด์ เช่น PTU ถา้ มีอาการ ตาตวั เหลือง ปัสสาวะสีเขม้ เหนื7อยอ่อนเพลียมาก ปวด
ทอ้ ง ควรแนะนาํ ใหห้ ยดุ ยาและมาพบแพทยท์ นั ที
- การักษาดว้ ย Radioactive iodine มีวตั ถุประสงคเ์ พ7ือทาํ ลายเซลลผ์ ดิ ปกดิของต่อมไทรอยด์ ใหโ้ ดยการกลืน
-การรักษาดว้ ยการผา่ ตดั ซ7ึงควรทาํ โดยแพทยท์ 7ีมีความชาํ นาญเท่าน2นั เนื7องจากอาจเกิดผลขา้ งเคียงตามมา
หลงั การตดั ได้ เช่น ต่อมพาราไทรอยดถ์ ูกทาํ ลาย
- การรักษาดว้ ยยา Beta adrenergic blocking agents ซ7ึงจะตา้ นการออกฤทธ«ิของไทรอยดฮ์ อร์โมน โดยลด
อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ อาการใจสนั7 มือสน7ั และกระวนกระวาย ผปู้ ่ วยจะรู้สึกดีข2ึนภายในไม่กี7ชวั7 โมงหรือ
ไม่ก7ีวนั โดยท7ีระดบั ของไทรอยดฮ์ อร์โมนยงั ไม่เปล7ียนแปลง

ภาวะทม>ี ไี ทรอด์ฮอร์โมนน้อยกว่าปกติ (Hypothyroidism)
•ชนิดปฐมภูมิ (Primary hypothyroids)
•ชนิดทุตยิ ภูมิ (Secondary hypothyroids)
ชนิดปฐมภูมิ (Primary hypothyroids)เกิดจากความบกพร่องในการสงั เคราะห์ฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ ซ7ึง
อาจเป็ นผลเน7ืองมาจาก
1) Acute thyroiditis ต่อมไทรอยดอ์ กั เสบเฉียบพลนั จากการติดเช2ือแบคทีเรีย
2) Subacute thyroiditis ต่อมไทรอยดอ์ กั เสบก7ึงเฉียบพลนั จากการติดเช2ือไวรัส
ผลจากทารอกั เสบของท2งั สองโรคน2ี ทาํ ใหเ้ น2ือเยอ7ื ของต่อมไทรอยดถ์ ูกแทรกซึมดว้ ย Lymphocyte และ
Leukocyte ต่อมไทรอยดจ์ ึงไม่สามารถผลิตฮอร์โมนไดต้ ามปกติ ผปู้ ่ วยมกั มีไข้ ต่อมไทรอยตโ์ ต และกดเจบ็
3) Autoimmune thyroiditis หรือ Hashimoto disease
4) Congenital hypothyroidism เป็นความผดิ ปกติต2งั แต่กาํ เนิด
5) Thyroid carcinoma คือ มะเร็งของต่อมไทรอยด์
f) การรักษา Hyperthyroidism ควย Radioactive iodine หรือมีประวตั ิคยไดร้ ับรังสีรักษามาก่อน
§) การผต่ ดั อมไทรอยดท์ 2งั แบบตดั ออกบางส่วนหรือท2งั หมด

37



…) การไดร้ ับยาบางชนิด เช่น Amiodarone ท7ีใชร้ ักษาโรคหวั ใจ
°) อยใู่ นระหวา่ งต2งั ครรภห์ รือหลงั คลอด
^—) การขาดไอโอคืน
ส่วนสาเหตุชนิดทุติยภูมิเกิดจากความผดิ ปกติของต่อมใตส้ มองส่นหนา้ หรือไฮโมทาลามสั ท7ีไม่สามารถ
กระตุน้ ใหต้ ่อมไทรออยดห์ ลง7ั ฮอร์โมนไดต้ ามปกติ จากความมกพร่องในการสงั เคราะห์ TSH หรือ TRH
เช่น เกิดเน2ืองอกของต่อมใตส้ มอง หรือต่อมใตส้ มองขาดเลือดไปเล2ียง เป็นตน้

อาการและอาการแสดง
-เฉื7อยชา ซึมเศร้า
-มีน2าํ คง7ั ในร่างกาย บวม
-ตวั เยน็ Maxedema coma หวั ใจหยดุ เตน้

การรักษา
เป้าหมายของการรักษา คือ ทาํ ใหไ้ ทรอยดฮ์ อร์โมน (Tc) และ TSH อยใู่ นระดบั ปกติ โดยการใหไ้ อโอดีน
ทดแทน (Thyroxin T4 replacement) เช่น Levothyroxine เป็นตน้ ควรมีการติดตามระดบั ของไทรอยด์
ฮอร์โมนทุก f-^— สปั ดาห์ หลงั จากมีการปรับขนาดของยา สาํ หรับผปู้ ่ วยที7อยใู่ นระหวา่ งการต2งั ครรภค์ วร
ไดร้ ับการดรวจเชค็ ระดบั ของไทรอยดฮ์ อร์โมนบ่อยข2ึน เน7ืองจาก Hypothyroidism อาจทาํ ใหเ้ กิดอนั ตรายต่อ
ทารกในครรภไ์ ด้ หลงั จากท7ีแพทยป์ รับขนาดยาจนเหมาะสมแลว้ ผปู้ ่ วยควรไดร้ ัการตรวจเชค็ ระดบั ของ
ไทรอยดฮ์ อร์โมนปี ละคร2ัง อยา่ งไรกต็ ามผปู้ ่ วยควรรีบมาพบแพทยท์ นั ที หากมีอาการกลบั มาอีกหรือมีอาการ
แยล่ ง น2าํ หนกั ตวั ข2ึนหรือลดลงมากเกินไป เร7ิมหรือหยดุ ยาอื7นหรือสารท7ีมีผลต่อการดูดซึมไทรอยดฮ์ อร์โมน
(เช่น แคลเซ7ียม เหลก็ เป็นดนั ) หรือลืมรับประทานยาตามแพทยส์ ง7ั

การพยาบาล
ตวั อย่างการตLงั ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลสําหรับผู้ป่ วยทมี> ภี าวะไทรอยด์ฮอร์โมนมากกว่าปกติ
-เส7ียงต่อการส่งเลือดออกจากหวั ใจลดลง เน7ืองจากหวั ใจตอ้ งทาํ งานหนกั ข2ึนจากการเพิ7มการผาผลาญของ
ร่างกาย ร่วมกบั มีการเปล7ียนแปลงการไหลเรียนของเลือดดาํ และแรงตา้ นของหลอดเลือดส่วนปลาย
- เส7ียงต่อการบาดเจบ็ ท7ีกระจกตา เน7ืองจากตาโปน

ตวั อย่างการตLงั ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลสําหรับผู้ป่ วยทม>ี ภี าวะไทรอยด์ฮอร์โมนน้อยกว่าปกติ
- ความทนในการทาํ กิจกรรมลดลง เนื7องจากเคล7ือนไหวตวั ชา้
-ทอ้ งผกู เน7ืองจากการทาํ หนา้ ที7ของระบบทางเดินอาหารลดลง

38



การพยาบาลผปู้ ่ วยที7มีความผดิ ปกติของต่อมพาราไทรอยด์

ต่อมพาราไทรอยด์ (Parathyroid gland) เป็นต่อมไร้ท่อที7อยบู่ ริเวณคอและดา้ นหลงั ของต่อม
ไทรอยด์ มีขนาดเท่า “เมด็ ขา้ ว”
กลไกการทาํ หน้าที>
1) PTH ทาํ หนา้ ท7ีรักษาสมดุลของระดบั แคลเวยี มในร่างกาย ทาํ งานร่วมกบั Calcitonin & Vitamin D
2) ทาํ ใหก้ ารสร้างเซลลก์ ระดูกลดลงร่วมกบั มีการสลายกระดูกมากข2ึน
b) ทาํ ใหม้ ีการดูดกลบั ของแคลเซียม (Ca2+ reabsorption) ท7ีไตไนส่วนของ Ascending loop of Henle, Distal
tubule และ Collecting duct มากข2ึน ร่วมกบั ยบั ย2งั การดูดกลบั ของฟอสเฟรตที7 Proximal tuubule
ทาํ ใหฟ้ อสเฟรดถูกขบั ออกจากไตมากข2ึน ส่งผลใหม้ ีระดบั Caในเลือดสูงข2ึน และฟอสเฟรตในเลือดต7าํ ลง
c) กระตุน้ ใหม้ ีการหลง7ั เอนไซม์ ^ alpha-hydroxylase ท7ี Proximal tubule ของไต

ภาวะทมี> พี าราไทรอยด์ฮอร์โมนมากกว่าปกติ (Hyperparathyroidism)
สาเหตุของการเกิด Hyperparathyroidism แบ่งออกเป็น M แบบ คือ
แบบปฐมภูม(ิ Primary) :เกิดจากความผดิ ปกติที7ต่อมพาราไทรอยด์ เช่น เป็นเน2ืองอก (Parathyroid adenoma)
แบบทุตยิ ภูมิ (Secondary) :เกิดจากสาเหตุอื7นท7ีไม่เก7ียวขอ้ งกบั ต่อมพาราไทรอยด์ เช่น โรคไตวายเร2ืองรัง

อาการและอาการแสดง
-Osteopenia มวลกระดูกบางลง
-Osteoporosis โรคกระดูกพรุน

การวนิ ิจฉัย
- การตรวจระดบั แคลเซียมและฟอสเฟรตในเลือด และการตรวจระดบั PTH ในเลือด
- การตรวจความหนาแน่นของกระดูก (Bone mineral density test) ดว้ ยการใชร้ 2ังสีเอกซ์เรยใ์ นระดบั ต7าํ
- การเกบ็ ปัสสาวะ Mc ชวั7 โมง (cAMP)
- การตรวจหาระดบั วติ ามินดี (Md-hydroxy-vitamin D blood test) เน7ืองจากภาวะพร่องวติ ามินดี
- การตรวจพิเศษ เพื7อดูรอยโรคของต่อมพาราไทรอยด์

การรักษา

39



*.การผ่าตดั คือ การตดั เอาต่อมที7เป็นเน2ืองอกออก
1) Minimally invasive parathyroidectomy เป็นการผา่ ตดั ขนาดเลก็ ท7ีเปิ ดผวิ หนงั
2) Standard neck exploration เป็นการผา่ ตดั ขนาดใหญ่ท7ีแพทยส์ ามารถเปิ ดเขา้ ไปตรวจดูต่อมพาราไทรอยด์
2. Non-surgey เป็นการรักษาวธิ ีอื7นท7ีไม่ใช่การผา่ ตดั ไดแ้ ก่
^) การใหย้ าขบั ปัสสาวะ
M) การใหย้ า Calcimimetics และ Cinacalcet (Sensipar)
b) การให้ Phosphate
c) การใหฮ้ อร์โมน Calcitonin
d) การให้ Calcium chelators
f) การใหค้ าํ แนะนาํ เช่น กระตุน้ ใหด้ ื7มน2าํ มากๆ จาํ กดั การบริโภคอาหารท7ีมีแคลเซียม

ภาวะทมี> พี าราไทรอยด์ฮอร์โมนน้อยกว่าปกติ (Hyporparathyroidism)
ภาวะท7ีมีพาราไทรอยดฮ์ อร์โมนนอ้ ยกวา่ ปกติเกิดจากมีการหลง7ั ของ PTH ลดลง หรือประสิทธิภาพ

ในการออกฤทธ«ิของ PTH ที7อวยั วะเป้าหมายลดลง ทาํ ใหแ้ คลเซียมถูกปล่อยออกจากกระดูกลดลงการดูด
กลบั แคลเซียมที7ไตลดลง และการดูดซึมแคลเซียมท7ีสาํ ไสเ้ ลก็ กล็ ดลง ส่งผลใหม้ ีระดบั แคลเซียมในเลือดต7าํ

อาการและอาการแสดง
-เกิดความผดิ ปกติของกลา้ มเน2ือ
- เกิดอาการอื7นๆ ไดแ้ ก่ เหนื7อยลา้ อ่อนเพลีย ปวดประจาํ เดือนมาก ปวดศีรษะ ปวดกระดูก ปวดทอ้ ง ผมแหง้
ร่วง ผวิ หยาบ เลบ็ เประ กระสบั กระย อารมณ์แปรปรวน ซึมเศร้า มีปัญหาในการจาํ และนอนไม่หลบั เป็นตน้

การรักษา
เป้าหมายของการรักษา คือ แกไ้ ขภาวะระดบั แคลเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต7าํ รวมท2งั การขาดวติ ามินดี
ให้ ^—% Calcium chloride หรือ Calcium gluconate ทางหลอดเลือดดาํ ชา้ ๆ (มากกวา่ ^—-^d นาที)

การตLงั ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลสําหรับผู้ป่ วยทมี> ภี าวะพาราไทรอยด์ฮอร์โมนมากกว่าปกติ
-ความทนในการทาํ กิจกรรมลดลง เน7ืองจากอ่อนลา้ กลา้ มเน2ืออ่อนแรงและปวดกระดูก
- เส7ียงต่อการหกลม้ เน7ืองจากมวลกระดูกบางลง โรดกระดูกพรุน และปวดกระดูก

การตLงั ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลสําหรับผู้ป่ วยทม>ี ภี าวะพาราไทรอยด์ฮอร์โมนน้อยกว่าปกติ
- เสี7ยงต่อการไดร้ ับบาดเจบ็ เน7ืองจากอาการชกั เกร็งจากการหดตวั ของกลา้ มเน2ือ
ตวั อย่างข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล

40



ความทนในการทาํ กิจกรรมลดลง เน7ืองจากอ่อนล2าํ กลา้ มเน2ืออ่อนแรง และปวดกระดูก

วตั ถุประสงค์ทางการพยาบาล
-เพื7อใหม้ ีความทนในการทาํ กิจกรรมเพิ7มข2ึน
- ผปู้ ่ วยมีมวลกลา้ มเน2ือและความแขง็ แรงของกลา้ มเน2ือเพ7ิมข2ึน
- ผปู้ ่ วยมีขอบเขตการเคลื7อนไหวของขอ้ มากข2ึน
- ผปู้ ่ วยปฏิบตั ิกิจกรรมการดูแลตนเองมากเท่าที7ทนได้

กจิ กรรมการพยาบาล
^.ประเมินความสามารถในการเคล7ือนไหว กาํ ลงั กลมั เน2ือ ขอบเขดการเคลื7อนไหวของขอ้ และความสามารถ
ในการปฏิบตั ิกิจวตั รประจาํ วนั (ADL) ของผปู้ ่ วยก่อนทาํ กิจกรรม
M.ประเมินอาการปวดและใหย้ าบรรเทาปวดตามแผนการรักษา
b.ประเมินภาวะโภชนาการเน7ืองจากพลงั งานที7ไดจ้ ากสารอาหารจะมีผลต่อความสามารถของผปู้ ่ วยในการ
ทาํ กิจกรรม
c.ประเมินการทาํ หนา้ ท7ีของหวั ใจและหลอดเลือดก่อนทาํ กิจกรรม เช่น อตั ราและจงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ
d.ประเมินความตอ้ งการใชอ้ อกซิเจน อาจตอ้ งใหอ้ อกซิเจนเพื7อทดแทนความตอ้ งการใชอ้ อกซิเจนท7ีมากข2ึน
ขณะทาํ กิจกรรม
f.ประเมินแบบแผนการนอนหลบั เนื7องจากปริมาณของการนอนหลบั ท7ีเพียงพอจะมีผลต่อการสงวนพลงั งาน
เพ7ือใชใ้ นการทาํ กิจกรรม
§.จดั เวลาในการใหก้ ารพยาบาล เพื7อใหผ้ ปู้ ่ วยไดม้ ีเวลาพกั ผอ่ น
….ประเมินความตอ้ งการใชอ้ ุปกรณ์ช่วยในการเดิน เช่น ไมเ้ ทา้ Walker เป็นตนั
9.ส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยมีกิจกรรมหรือออกกาํ ลงั กายตามความเหมาะสม โดยค่อยๆ เพิ7มกิจกรรมตามความทน
ของผปู้ ่ วย
^—.ส่งเสริม ใหก้ าํ ลงั ใจ และชื7นชม เมื7อผปู้ ่ วยสามารถทาํ กิจกรรมได้

41

การพยาบาลผู้ป่ วยท มี> ปี ัญหาการตดิ เชืLอ

*. หลกั ในการประเมนิ การตดิ เชืLอในร่างกาย
หลกั ในการประเมินการติดเช2ือในร่างกายโดยทว7ั ไปเนน้ สิ7งสาํ คญั ท7ีเป็นปัจจยั ของการเกิดโรคติดเช2ือ

คือ ^)Host (เจา้ บา้ น) M) Agent (ช2ือก่อโรค) และb) Environment (ส7ิงแวดลอ้ ม) โดยคาํ นึงถึงการติดต่อและ
การแพร่กระจายของเช2ือโรค b วถิ ีทางไดแ้ ก่ การสัมผสั การมตี วั กลางเป็ นส>ือนําโรค และการมสี ัตว์ต่างๆ
เป็ นพาหะนําโรค เพ7ือนาํ ไปสู่การวนิ ิจฉยั โรคและการวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลเพ7ือการรักษาพยาบาลผปู้ ่ วย
โรคติดเช2ือไดต้ รงตามปัญหา

+. การพยาบาลผู้ป่ วยทมี> ปี ัญหาการตดิ เชืLอทพ>ี บบ่อย

การพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีมีปัญหาการติดเช2ือ: เลปโตสไปโรสิส

เช2ือแพร่กระจายจากสตั วส์ ู่สตั วด์ ว้ ยการเลียกินปัสสาวะที7มีเช2ือของสตั ว์ (Animal urine) โดยเช2ือจะ
อยใู่ นดินหรือในน2าํ ไดเ้ ป็นเวลาวนั ๆ หรือนานแรมเดือนในสภาพแวดลอ้ มท7ีเหมาะสม แต่การที7เช2ือติดต่อมา
สู่คนน2นั โดยการสมั ผสั กบั ผวิ หนงั หรือเยอ7ื บุ (Mucous membrane) เยอ7ื บตาที7มีรอยถลอกหรือฉีกขาด
สาํ หรับคนกลุ่มท7ีมีความเสี7ยงสูงต่อการติดโรคน2ีไดแ้ ก่
^) กลุ่มอาชีพ เช่น เกษตรกรผเู้ ล2ียงสตั ว์ ชาวนา ชาวไร่ คนงานโรงฆ่าสตั ว์ สตั วแพทย์
M) กลุ่มสนั ทนาการและการท่องเที7ยว เช่น นกั ท่องเท7ียวเดินลุยน2าํ
b) กลุ่มคนที7อาศยั ในบา้ นเช่นจากการเล2ียงสตั วเ์ ล2ียงท7ีมีเช2ือ น2าํ ฝนขงั
c) อื7นๆ เช่นผวิ หนงั ที7มีบาดแผล การสมั ผสั กบั สตั วท์ 7ีมีเช2ือ

อาการและอาการทางคลนิ ิก
โรคน2ีมีระยะฟักตวั เฉล7ีย M-Mf วนั เฉลี7ย ^— วนั ผปู้ ่ วยจาํ นวนหน7ึงอาจไม่แสดงอการหรือมีอาการไม่รุนแรง
หรืออาการรุนแรงแตกต่างกนั ได้ เมื7อเช2ือเขา้ สู่กระแสเลือด เช่น มีใขเ้ ฉียบพลนั อ่อนเพลีย ตาแดง ปวดศีรษะ
รุนแรง คอแขง็ ปวดกลา้ มเน2ือรุนแรง โดยเฉพาะกลา้ มเน2ือน่องและหลงั ตาและตวั เหลือง ตบั มา้ มโต ต่อม
น2าํ เหลืองโต คออกั เสบ คล7ืนไส้ อาเจียน ทอ้ งเดิน เยอ7ื หุม้ สมองอกั เสบและเกิดภวะแทรกซอ้ น เช่น ไตวาย
จอตาอกั เสบ เลือดออกผดิ ปกติ หรือมีภาวะเกลด็ เลือดต7าํ กลา้ มเน2ือหวั ใจอกั เสบ กรณีมีเลือดออกในปอดและ
การหายใจลม้ เหลวจะทาํ ใหถ้ ึงแก่ชีวติ ไดม้ ากควร่ ้อยละ d— กรณีที7ผปู้ วยไม่มีอาการรุนแรงจะหายจากโรคได้
เองภายใน ^ สปั ดาห์ (colledge, Walker& Ralston, 2010; Everett, 2013)

42



การรักษา
*.กรณที มี> อี าการไม่รุนแรง
จะใหก้ ารรักษาแบบผปู้ ่ วยนอก ใหย้ าปฏิชีวนะรักษาเป็นเวลา § วนั ไดแ้ ก่
-Doxycycline ขนาด ^—— มิลลิกรัม วนั ละ M คร2ัง หลงั อาหารทนั ทีนาน § วนั
-Amoxicillin หรือ Ampicillin ขนาด d—— มิลลิกรัม วนั ละ b คร2ัง ก่อนอาหารในผปู้ ่ วยท7ีมีอาการคลื7นไส้
อาเจียนหรือมีขอ้ หา้ มในการใชย้ า Doxycycline
+.กรณที ม>ี อี าการรุนแรง
หรือาจมีภาวะแทรกซอ้ นและรับไวร้ ักษาในโรพยาบาลใหใ้ ชย้ าฉีดทางหลอดเลือดดาํ ไดแ้ ก่ Penicillin G
sodium, Doxycycline หรือ Ceftiaxone เมื7อผปู้ ่ วยอาการดีข2ึนเปล7ียนเป็นยารับประทานใหค้ รบ § วนั แลว้ นดั
มาเจาะเลือดซ2าํ เมื7อมาติดตามการรักษา

การป้องกนั
โรคน2ีไม่มีวคั ซีนฉีดแต่สามารถป้องกนั การสมั ผสั โรคโดยใหค้ าํ แนะนาํ เพื7อใหเ้ กิดความตระหนกั โดยเฉพาะ
บุคคลที7มีกิจกรมที7ตอ้ งเส7ียงต่อการสมั ผสั โรคตอ้ งมีการช2ีแจงรายละเอียดในการป้องกนั ร่าวกายเมื7อตอ้ งเส7ียง
ต่อการสมั ผสั โรค เช่น ใส่รองเทา้ ไม่เดินทา้ เปล่า ใส่ถุงมือเมื7อตอ้ งประกอบอาชีพท7ีมีโอกาสสมั ผสั โรคเม7ือ
เกิดบาดแผล

ตวั อย่างแผนการพยาบาลสําหรับผู้ป่ วย Leptospirosis
เส7ียงต่อการไดร้ ับสารอาหารและน2าํ ไม่เพียพอกบั ความตอ้ งการของร่างกายเนื7องจากคล7ืนไส้ อาเจียน
ปวดทอ้ ง เบื7ออาหาร

ข้อมูลสนับสนุน
-คลื7นไส้ อาเจียน ปวดทอ้ ง
-เม7ืออาหาร บอกวา่ ปากจืด รับประทานอาหารไม่อร่อย
-มีภาวะไขส้ ูงกวา่ b§.d องศาเซลเวยี สข2ึนไป
-อ่อนเพลีย ปวดเมื7อยกลา้ มเน2ือ
-น2าํ หนกั ตวั ลดลง
-ปริมาณอาหารท7ีไดร้ ับนอ้ ยกวา่ ท7ีร่างกายตอ้ งการในแต่ละวนั (จากการสงั เกตและการคาํ นวณ)
-ระดบั Albumin ในเลือดต7าํ กวา่ b.d gm/dl
-ระดบั Electrolytes ในเลือดต7าํ กวา่ ปกติ

43



วตั ถุประสงค์การพยาบาล
- ไดร้ ับสารอาหารและน2าํ เพียงพอกบั ความตอ้ งการของร่างกาย

เกณฑ์การประเมนิ ผล
-ไม่มีอาการคลื7นไส้ อาเจียน เบื7ออาหาร
-ปริมาณอาหารที7ไดร้ ับเป็นไปตามที7ร่างกายตอ้ งการในแต่ละวนั (จากการสงั เกตและการคาํ นวณ)
-ไม่มีอ่อนเพลีย กลา้ มเน2ือแขง็ แรงดี มีแรงในการทาํ กิจกรรมมากข2ึน
-อาการปวดเม7ือยกลา้ มเน2ือลดนอ้ ยลง
-ผวิ หนงั มีความยดื หยนุ่ ดี
-น2าํ หนกั ตวั เพ7ิมข2ึนอยา่ งนอ้ ย —.M กิโลกรัมใน^สปั ดาห์หรืออBMIอยใู่ นเกณฑป์ กติ
-Bowel sounds normal
-สีหนา้ สดช7ืน
-ระดบั Albumin ในเลือดอยใู่ นเกณฑป์ กติ
-ระดบั Electrolytes ในเลือดอยใู่ นเกณฑป์ กติ

กจิ กรรมการพยาบาลทสี> ําคญั
^. ประเมินภาวะโภชนาการของผปู้ ้วยต2งั แต่แรกรับไดแ้ ก่ ชงั7 น2าํ หนกั ประเมิน Skin turgor ตรวจดูระดบั
Albuminในเลือด ดูความแขง็ แรงของเยอ7ื บุภายในช่องปาก ความสามารถในการกลืนอาหาร ฟังเสียงการ
เคลื7อนไหวของลาํ ไสแ้ ละสงั เกตอาการทอ้ งอืด ประวตั ิการมีอาการคลื7นไส้ อาเจียน ทอ้ งเดิน

44



การพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีมีปัญหาการติดเช2ือ: มาลาเรีย

Malaria (มาลาเรีย) หรือเรียกอีกชื7อหน7ึงวา่ ไขจ้ บั สน7ั นบั เป็นโรคติดต่อที7เกิดจากเช2ือ Protozao ซ7ึง
เป็นโรคทางเขตร้อนท7ีสาํ คญั มากโรคหน7ึง และจดั เป็นปัญหาทางดา้ นสาธารณสุขท7ีคุกคามชีวติ ในระดบั
รุนแรงของประชาชนส่วนใหญ่ในทวปี เอเชียและอฟั ริกา
(ยพุ ิน ศุพทุ ธมงคล, Mdc…, White & Breman, 2008; Harrison,2012)

เชืLอก่อโรค มาลาเรียที7ก่อใหเ้ กิดโรคในคนซ7ึงเกิดจากเช2ือ Plasmodium ชนิดต่างๆ มี c ชนิด
(บุษบนั ศิริธญั ลกั ษณ์ 2540; White & Breman, 2008; Harrison,2012; Breman,2013) คือ
1. Plasmodium falciparum ทาํ ใหม้ ีอตั ราตายไดส้ ูงพบไดท้ 2งั ในทวปี เอเชีย
2. Plasmodium vivax เกิดอาการรุนแรงนอ้ ยและภาวะแทรกซอ้ น ตลอดจนอตั ราการตายต7าํ
3. Plasmodium ovalae เป็นเช2ือที7พบไดส้ ่วนใหญ่ในทวปี อฟั ริกา
4. Plasmodium malariae เป็นเช2ือที7พบไดน้ อ้ ยเม7ือเปรียบเทียบกบั เช2ือชนิดอ7ืนๆ

ปัจจยั ทส>ี ําคญั ของเชืLอก่อโรค คือยุงกนั ป้อง (ทมี> เี ชืLอมาลาเรีย) เป็นพาหะต่อการแพร่เช2ือ ซ7ึงพบในธรรมชาติ
ดงั น2ี
1. Vector density
2. Host preference
3. Frequency of man biting
4. Longivity
5. Flight range

วงจรชีวติ ของเชืLอ Plasmodium ในคน (Host)
^. ระยะท7ีอยใู่ นตบั (Exoerythrocytic phase)
M. ระยะที7อยใู่ นกระแสเลือด (Erythrocytic phase, blood stage หรือ Symptomatic blood stage)

อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงของโรคมาลาเรียแตกต่งกนั ตามสภาพภูมิศาสตร์ การระบาดของโรค ระบบ

ภูมิคุม้ กนั ของร่างกายและอายุ เช่น ในพ2ืนท7ีท7ีมีการระบาดสูงกลุ่มท7ีเสี7ยงต่อการเป็นโรคท7ีมีความรุนแรง
ไดแ้ ก่เดก็ ท7ีมีอายนุ อ้ ยๆต2งั แต่ b-bf เดือนและหญิงต2งั ครรภ์ สาํ หรับคนในพ2ืนท7ีท7ีมีการระบาดของโรคตลอด

45



ท2งั ปี เดก็ ท7ีมีอายมุ ากข2ึนและผใู้ หญ่เมื7อเป็นโรคแลว้ จะมีระบบภูมิคุม้ กนั ของร่างกายเกิดข2ึนบางส่วนโดยจะมี
ความสมั พนั ธ์ต่อการเกิดโรคโรคมาลาเรียท7ีมีความรุนแรงลดนอ้ ยลง ส่วนคนเดินทางที7เขา้ สู่ดินแดนที7มีโรค
มาลาเรียและไม่เคยสมั ผสั เช2ือมาลาเรียมาก่อนจะมีความเสี7ยงสูงต่อการเป็นโรคมาลาเรียท7ีมีความรุนแรง ที7
ติดเช2ือ Plasmodium falciparum ดว้ ยเหตุน2ีจึงมีความจาํ เป็นท7ีจะตอ้ งซกั ประวตั ิผปู้ วยทุกคนวา่ มีประวตั ิเขา้ ไป
ในดินแดนที7มีโรคมาลาเรียมาหรือไม่ (Breman,2013)

การรักษา
^. การรักษาแบบประดบั ประคอง (Supportive Treatment)
M. การรักษาแบบเฉพาะเจาะจง (Specific Treatment)

ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลทพ>ี บบ่อยในผู้ปมาลาเรีย ได้แก่
^. เสี7ยงต่อการไดร้ ับอนั ตรายจากการเกิดภาวะแทรกซอ้ นของโรคท7ีดาํ เนินอยู่
M. ไดร้ ับสารอาหารไม่เพียงพอกบั ความตอ้ งการของร่างกายเนื7องจากมีการเผาผลาญของพลงั งานมาก
ผดิ ปกติจากพยาธิสภาพของการติดเช2ือมาลาเรีย
b. ความทนต่อกิจกรรมลดลงเน7ืองจากพยาธิสภาพของการติดเช2ือมาลาเรียที7มีการทาํ ลายเมด็ เลือดแดงจึง
ส่งผลต่อการนาํ ออกซิเจนไปเล2ียงส่วนต่างๆของร่างกายลดลง
c. บทบาทเปล7ียนแปลงเนื7องจากภาวะวกิ ฤตของการดาํ เนินโรคทาํ ใหม้ ีขอ้ จาํ กดั ดา้ นร่างกายตอ้ งพ7ึงพาผอู้ ื7น
d. วติ กกงั วลเน7ืองจากการคุมคามของโรคที7มีต่อร่างกายและจิตใจ
f. ขาดความรู้เกี7ยวกบั การปฏิบตั ิตนขณะเจบ็ ป่ วย

46



การพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีมีปัญหาการติดเช2ือ: เมลิออยโดสิส

เมลิออยโดสิส เป็นโรติดเช2ือแบคทีเรีย Gan ลบ (รูปแท่งแกรมลบ) เช2ือน2ีพบมากในดินและในน2าํ
ปัจจยั เสี7ยงต่อโรคืแก่การประกอบอาชีพกสิกรรมหรืออาชีพท7ีสมั ผสั กบั ดินและน2าํ เป็นโรคเบาหวาน เป็นตน้
พบผปู้ ่ วยมากในถุดูฝน (ปราโมทย์ อพ้ รสิทธิกลู M——…,วฒั นาอารีย,MddM,Curre&Anstey 20132)

วถิ ที างในการตดิ ต่อ
โดยทว7ั ไปสามารถติตต่อจากการสมั ผสั กบั ดินหรือน2าํ ผา่ นทางแผลที7ผวิ หนงั หรือหายใจเอาฝ่ นุ จาก

ดินท7ีมีเช2ือหรือด7ืมน2าํ ท7ีมีเช2ือเจือปน เช2ือลิออยโคสิส สามารถอยใู่ ดใ้ นซากสตั ว์ ท7ีอยใู่ นดินและน2าํ
ระยะฟักตวั อาจส2นั เพียง M วนั หรือเป็นปี ช2นั อยกู่ บั ระยะการคิดเช2ือและการแสดงอาการของโรค

ลกั ษณะทางคลนิ ิกและอาการแสดง
^. การติดเช2ือโดยไม่มีอาการผปู้ ่ วยบางรายมีใชเ้ ป็นเวลานาน โดยไม่ทราบสาเหตุ
M. การติดเช2ือเฉพาะที7ในอวยั วะใดอวยั วะหน7ึงอาจเป็นเร2ือรังจนถึงรุนแรงส่วนใหญ่พบการติดเช2ือท7ีปอด
b. การติดเช2ือเฉียบพลนั ในกระแสเลือด

การรักษา
*. การรักษาด้วยยา
-Ceftazidime 50 mg/kgถึง 2 g IV ทุก 6 ชว7ั โมงเป็นเวลา Mสปั ดาห์ แลว้ รักษาโรคใหห้ ายขาดตวั ยการใหใ้ น
รูปยารับประทานต่อนาน b เดือน
-Meropenem (25 mg/kg ถึง ^ g IV ทุก … ชว7ั โมงเป็นวลา M สปั ดาห์ แลว้ รักษาโรคใหห้ ายขาดดว้ ยการใหใ้ น
รูปยารับประทานต่อนานอยา่ งนอ้ ย b เดือน
-Imipenem (25 mg/kg ถึง ^ g IV ทุก f ชวั7 โมงเป็นเวลา M สปั ดาห์ แลว้ รักษาโรคใหห้ ายขาดดว้ ยการใหใ้ น
รูปยารับประทานต่อนาน อยา่ งนอ้ ย b เดือน
+. การผ่าตดั
R. การรักษาตามอาการ เช่น การรักษาภาวะชอ็ ก โรคเบาหวาน ภาวะไตวายเร2ือรัง ควรใหก้ ารรักษาภาะ
ต่างๆ เหล่าน2ีพร้อมกนั ไปดว้ ย

47



ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลทพ>ี บบ่อยในผู้ป่ วยโรค Melioidosis ได้แก่
^. เส7ียงต่อการกาํ ชซาบเน2ือเยอื7 ไม่มีประสิทธิภาพ (ชอ็ ก) เนื7องจากการกระจายของเช2ือเขา้ สู่กระแสเลือด
เน7ืองจากการเกิดพยาธิสภาพท7ีอวยั วะต่างๆ ของร่งกาย
M. เสี7ยงต่อการแลกเปล7ียนก๊าซบกพร่องเน7ืองจากมีการเปลี7ยนแปลงของ Alveolar-capillary membrane
changes จากการติดเช2ือ (เช่น ฝีในปอด)
b. เสี7ยงต่อการขาดสมดุลของน2าํ และ Electrolytes เน7ืองพยาธิสภาพของโรคส่งผลกระทบต่อในระบทางเดิน
ปัสสาวะ (เช่นไตวาย เป็นตน้ )
c. มีความไม่สุขสบายเน7ืองจากอาการของโรค เช่น มีใขส้ ูง ปวดศีรษะ ปวดฝีหนองตามผวิ หนงั ไอ
d. ขาดความรู้เร7ืองการปฏิบตั ิตวั ในขณะเจบ็ ปวย
f. มีความวติ กกงั วลเน7ืองจากความเจบ็ ป่ วยที7รุนแรงเป็นคร2ังแรก

48



การพยาบาลผปู้ ่ วยท7ีปัญหาการติดเช2ือ: ไขห้ วดั นก

ไขห้ วดั นก (Avian influenza /Bird Flu) คือการติดเช2ือไวรัสของสตั วป์ ี กท7ีมีอยโู่ ดยปกติในนกต่างๆ
ตามธรรมชาติ นกป้าทวั7 โลกเป็นพาหะของไวรัสโดยไวรัสจะแฝงตวั อยใู่ นลาํ ไสข้ องนกแต่มกั จะไม่ทาํ ใหน้ ก
เกิดการเจบ็ ป่ วยแต่เม7ือมีการทาํ ใหเ้ กิดโรค ไขห้ วดั นกกเ็ ป็นโรคติดต่อท7ีมีความรุนแรงและสมารถทาํ ใหส้ ตั ว์
เล2ียงที7เป็นสตั วป์ ี ก เช่น ไก่ เป็ด และไก่งวง เจบ็ ป่ วยและตายได้

อบุ ตั กิ ารณ์และระบาดวทิ ยา
*. ไข้หวดั นกสายพนั ธ์ุ A H5N1 เริ7มมีการรายงานการติดต่อและระบาดของไขห้ วดั นก A H1N1 ในกลุ่มนก
ป่ าและสตั วป์ ี กคร2ังแรกท7ีฮ่องกงในปี Mdc— ในกลางปี Mdc§ การระบาดไดแ้ พร่ในหลายประเทศในเอเชีย
ตะวนั ออกเฉียงใตแ้ ละเอเชีย ไดแ้ ก่ กมั พชู า จีน อินโดนีเชีย ญี7ป่ ุน ลาว เกาหลีใต้ ไทย และเวยี ดนาม ซ7ึงสตั ว์
ปี กกวา่ ^—— ลา้ นตวั ไดเ้ กิดการติดเช2ือหรือถูกฆ่าเพื7อป้องกนั การแพร่ระจายเช2ือ ในเดืนมีนาคม Mdc§ ไดม้ ีการ
รายงานวา่ การระบาดของไขห้ วดั นกไดถ้ ูกควบคุมแลว้ แต่ในเดือนมิถุนายปี เดียวกนั หลายๆ ประเทศใน
เอเชีย เช่น กมั พชู า ทิเบต อินโดนีเซีย คาชคั สถาน มาเลเชีย มองโกเลีย รัสเชีย (ไซบีเรีย) ไทย และเวยี ดนาม
ไดร้ ายงานวา่ มีการระบาดของเช2ือ H5N1 ระลอกใหม่ข2ึนอีก
+. ไข้หวดั นกสายพนั ธ์ุ A H7N9 ปัจจุบนั ยงั ไม่มีรายงานผปู้ ่ วยในประทศไทยและยงั ไม่พบการติดเช2ือใน
สตั วป์ ี กในประเทศไทย

การตดิ ต่อของโรค
^. การติดต่อระหวา่ งสตั ว์
M. การติดต่อจากสตั วส์ ู่คน

อาการและอาการแสดงในคน
ระยะฟักตวั ในคนจะส2นั ประมาณ ^ ถึง b วนั หลงั ไดร้ ับเช2ือไวรัส แต่อาจยาวถึง ^— วนั ในผปู้ ่ วยบาง

คน ผตู้ ิดเช2ือจะมีอาการของการติดเช2ือหวดั และจะแสดงอาการของระบบทางเดินหายใจติดเช2ือเป็นหลกั และ
มีโอกาสท7ีจะมีความรุนแรงของอาการมากกวา่ การติดเช2ือหวดั ธรรมดา โดยมีอาการทางระบบทางเดินหายใจ
แบบเฉียบพลนั เช่น มีไขส้ ูง หนาวสนั7 ปวดศีรษะ หอบ หายใจลาํ บาก ปวดเม7ือยกลา้ มเน2ือ อ่อนเพลีย มีน2าํ มูก
ไอ และเจบ็ คอ บางคร2ังอาจมีอาการตาแดง ซ7ึงจะหายเองไดภ้ ายใน M ถึง § วนั หากมีอาการแทรกซอ้ นจะมี
อาการรุนแรงถึงปอดบวมหรือปอดอกั เสบ และเกิดกลุ่มอาการหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั (Acute Respiratory
Distress Syndrome: ARDS) ทาํ ใหเ้ สียชีวติ ได้