2233203

หนังสือรับรองรายได้ครอบครัวของผู้ขอก้ยู มื เงนิ กยศ.102

วนั ท่ี...........เดือน .................................... พ.ศ..........................

ขา้ พเจา้ ................................................................................... ตาแหน่ง ..........................................................................
สงั กดั .................................................................สถานที่ทางาน........................................................................เลขที่........................
หมู่ที่..................ตรอก/ซอย.................................................ถนน .....................................................ตาบล/แขวง.............................
อาเภอ/เขต .........................จงั หวดั .....................................................รหสั ไปรษณีย.์ ......................โทรศพั ท์ ................................
ขอรับรองวา่ นาย/นาง/นางสาว.......................................................................................................................ผขู้ อกยู้ มื เงิน
ประกอบอาชีพ.....................................................................สถานท่ีทางาน......................................................................................
เลขท่ี...........................หมูท่ ี่.................ตรอก/ซอย...............................................................ถนน.....................................................
ตาบล/แขวง..........................................................อาเภอ/เขต...............................................................จงั หวดั .................................
รหสั ไปรษณีย.์ ..........................โทรศพั ท.์ ............................................................มีรายไดป้ ี ละ.................................................บาท

คูส่ มรสของผขู้ อกยู้ มื เงิน  ถึงแก่กรรม  ยงั มีชีวติ อยู่
ประกอบอาชีพ.....................................................................สถานท่ีทางาน......................................................................................
เลขท่ี...........................หมูท่ ่ี.................ตรอก/ซอย...............................................................ถนน.....................................................
ตาบล/แขวง..........................................................อาเภอ/เขต...............................................................จงั หวดั .................................
รหสั ไปรษณีย.์ ..........................โทรศพั ท.์ ............................................................มีรายไดป้ ี ละ.................................................บาท

บิดาของผขู้ อกยู้ มื เงิน  ถึงแก่กรรม  ยงั มีชีวติ อยู่
ประกอบอาชีพ.....................................................................สถานท่ีทางาน......................................................................................
เลขที่...........................หมูท่ ่ี.................ตรอก/ซอย...............................................................ถนน.....................................................
ตาบล/แขวง..........................................................อาเภอ/เขต...............................................................จงั หวดั .................................
รหสั ไปรษณีย.์ ..........................โทรศพั ท.์ ............................................................มีรายไดป้ ี ละ.................................................บาท

มารดาของผขู้ อกยู้ มื เงิน  ถึงแก่กรรม  ยงั มีชีวติ อยู่
ประกอบอาชีพ.....................................................................สถานท่ีทางาน......................................................................................
เลขท่ี...........................หม่ทู ่ี.................ตรอก/ซอย...............................................................ถนน.....................................................
ตาบล/แขวง..........................................................อาเภอ/เขต...............................................................จงั หวดั .................................
รหสั ไปรษณีย.์ ..........................โทรศพั ท.์ ............................................................มีรายไดป้ ี ละ.................................................บาท

ผปู้ กครอง (ที่มใิ ช่บิดา-มารดา) ของผขู้ อกยู้ มื เงิน  ถึงแก่กรรม  ยงั มีชีวติ อยู่
ประกอบอาชีพ.....................................................................สถานที่ทางาน......................................................................................
เลขท่ี...........................หมูท่ ี่.................ตรอก/ซอย...............................................................ถนน.....................................................
ตาบล/แขวง..........................................................อาเภอ/เขต...............................................................จงั หวดั .................................
รหสั ไปรษณีย.์ ..........................โทรศพั ท.์ ............................................................มีรายไดป้ ี ละ.................................................บาท

ขา้ พเจา้ ขอรับรองและยนื ยนั วา่ ขอ้ ความดงั กลา่ วขา้ งตน้ เป็ นความจริง หากปรากฏภายหลงั วา่ ไดม้ ีการรับรองขอ้ ความ
อนั เป็ นเท็จ ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมรับผิดชอบต่อความเสียหายที่อาจเกิดข้ึนแก่กองทุนเงินใหก้ ยู้ มื เพอ่ื การศึกษา

ลงช่ือ..........................................................................
(.........................................................................)

ตาแหน่ง .....................................................................

หมายเหตุ การรับรองรายไดข้ องครอบครัวใหบ้ คุ คลดงั ตอ่ ไปน้ีเป็ นผรู้ ับรอง ห้ามใช้นา้ ยาลบคาผดิ
1. ขา้ ราชการ/ขา้ ราชการบานาญ/พนกั งานรัฐวสิ าหกิจ/เจา้ หนา้ ท่ีของรัฐ (แบบประจา) ทุกระดบั
2. กานนั /ผใู้ หญบ่ า้ น/สมาชิกสภาทอ้ งถิ่น เช่น อบต. เทศบาล ทุกตาแหน่ง (ยกเวน้ ประธานชุมชน)