Buku Saku RSALWS

BUKU SAKU
AKREDITASI RUMAH SAKIT

TH. 2023

KATA SAMBUTAN
KEPALA RUMKITAL dr.WAHYU SLAMET BITUNG

Assalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Salam sejahtera untuk kita semua

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT karena
atas ridho dan rahmatNya Buku Saku Akreditasi Rumkital
dr.Wahyu Slamet Bitung dapat diselesaikan.

Buku Saku ini nantinya diharapkan menjadi tuntunan
yang bermanfaat dalam rangka sosialisasi secara ringkas
Akreditasi Rumah Sakit yang harus dilaksanakan oleh
seluruh anggota Rumkital dr.Wahyu Slamet Bitung.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit dituntut semakin besar sehingga diperlukan upaya-
upaya standarisasi pelayanan sehingga akan
meningkatkan kepercayaan pasien kepada Rumkital
dr.Wahyu Slamet Bitung.

Buku saku ini sewaktu-waktu bisa ditinjau kembali untuk
disempurnakan sesuai dengan perubahan dan
perkembangan ilmu pengetahuan serta teknologi
kedokteran.

Saya ucapkan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah terlibat
dan memberikan kontribusi dalam penyusunan buku
saku ini.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 1

Semoga Buku Saku Standar Akreditasi ini dapat
bermanfaat bagi kita semua yang pada akhirnya yang
pada akhirnya memudahkan kita dalam melaksanakan
semua standar akreditasi sesuai KepMenkes No
HK.01.07/Menkes/1128/2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit tanggal 13 April 2022 sehingga mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di Rumkital
dr.Wahyu Slamet Bitung akan terus terjaga dan
berkualitas.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Salam sejahtera untuk kita semua

SATUKAN TEKAD BERIKAN PELAYANAN TERBAIK

JALESVEVA JAYAMAHE

Bitung, 11 Desember 2022
Kepala Rumkital

dr. Wahyu Slamet Bitung

dr. Etra Ariadno, SpPD
Letkol Laut (K) Nrp.14579/P

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 2

KATA SAMBUTAN
KETUA TIM AKREDITASI
RUMKITAL dr.WAHYU SLAMET BITUNG

Assalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Salam sejahtera untuk kita semua

Seiring dengan meningkatnya tuntutan masyarakat akan
mutu pelayanan dan standar keselamatan pasien di
rumah sakit, maka fungsi pelayanan kesehatan Rumkital
dr.Wahyu Slamet Bitung secara bertahap akan terus
ditingkatkan agar menjadi lebih bermutu, efektif dan
efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga
maupun masyarakat.

Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit perlu usaha
yang dilakukan secara konsisten berkesinambungan dan
harus ada komitmen yang kuat dari semua pihak yang
terlibat dalam pelayanan di rumah sakit.

Sebagai pedoman dan alat uji mutu pelayanan rumah
sakit secara keseluruhan, maka Rumkital dr.Wahyu
Slamet Bitung mengacu pada KepMenkes No
HK.01.07/Menkes/1128/2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit tanggal 13 April 2022 yang terdiri dari 16
Kelompok Kerja (Pokja).

Diharapkan Buku Saku ini akan mempermudah bagi
seluruh anggota Rumkital dr.Wahyu Slamet Bitung untuk
memberikan pelayanan yang aman, bermutu dan
berkualitas serta mengutamakan kepentingan serta
keselamatan pasien.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 3

Saya menyadari bahwa Buku Saku ini masih
memerlukan banyak perbaikan sehingga dengan senang
hati menerima setiap kritik, saran serta masukkan dari
berbagai pihak terutama pokja-pokja, komite-komite dan
tim yang ada di Rumkital dr.Wahyu Slamet Bitung untk
penyempurnaannya.

Akhir kata semoga Buku Saku Akreditasi Rumkital
dr.Wahyu Slamet Bitung ini bermanfaat sehingga
terwujud pelayanan di rumah sakit yang bermutu dan
berkualitas.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Salam sejahtera untuk kita semua

SATUKAN TEKAD BERIKAN PELAYANAN TERBAIK

JALESVEVA JAYAMAHE

Bitung, 11 Desember 2022
Ketua Tim Akreditasi

drg. Gita Windy Oceanie
NIP. 199401142022032002

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 4

BUKU SAKU
STANDAR AKREDITASI
RUMKITAL dr.WAHYU SLAMET BITUNG

VISI

Menjadi Rumah Sakit TNI AL yang ramah,
profesional dan dicintai.

MISI

1. Menyelenggarakan dukungan dan pelayanan
kesehatan yang profesional bagi TNI dan
masyarakat.

2. Menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan
sumber daya manusia yang profesional.

3. Memanfaatkan IPTEK kedokteran terkini dalam
bidang pelayanan medis.

4. Menyelenggarakan administrasi manajemen rumah
sakit yang bertanggungjawab.

MOTTO

“Satukan Tekad Berikan Pelayanan Terbaik”

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 5

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

KepMenkes Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tanggal 13 April 2022

Akreditasi adalah:
Pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit

setelah dilakukan penilaian bahwa rumah sakit telah
memenuhi standar akreditasi yang disetujui oleh
Pemerintah.

Tujuan Akreditasi:
1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di

rumah sakit.
2. Menjadi acuan bagi lembaga independen

penyelenggara akreditasi rumah sakit dan rumah
sakit dalam penyelenggaraan akreditasi rumah
sakit.
3. Menjadi acuan bagi Kementerian Kesehatan serta
Dinas Kesehatan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota
dalam pembinaan dan evaluasi mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.

Penyelenggaraan akreditasi rumah sakit:
1. Persiapan akreditasi, meliputi: penilaian mandiri

(self assessment), workshop dan bimbingan
akreditasi.
2. Pelaksanaan penilaian akreditasi, meliputi: survei
akreditasi dan penetapan status akreditasi.
3. Pasca akreditasi berupa survei verifikasi.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 6

Metoda telusur survei akreditasi: ReDOWSKo

R = Regulasi
(Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO, Program).

D = Dokumen
(Bukti proses kegiatan/implementasi (rekam medis,
bukti rapat, bukti pelatihan dll).

O = Observasi
(pelaksanaan regulasi oleh civitas hospitalia).

W = Wawancara
(Dengan pimpinan, pelaksana asuhan, pasien atau
keluarga).

S = Simulasi
(pelaksanaan SPO).

Ko = Konfirmasi
(Implementasi regulasi dengan dokumen bukti,
observasi, wawancara maupun simulasi).

Standar Akreditasi Rumah Sakit terdiri dari:

 16 bab

 226 standar dan
 797 elemen penilaian (EP)
Untuk RSALWS terdiri dari:

 14 bab

 210 standar dan
 737 elemen penilaian (EP)

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 7

No BAB STD EP
1 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 17 72
2 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 21 81
3 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 16 72
12 44
4 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) 16 51

5 Manajemen Rekam Medis dan Informasi 19 62
Kesehatan (MRMIK) 18 67
13 39
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 21 58
7 Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP) 12 43
8 Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK) 14 38
9 Pengkajian Pasien (PP) 16 61
10 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
11 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 7 25
12 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat 8 24
210 737
(PKPO)
13 Komunikasi dan Edukasi (KE)
14 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Jumlah Standar dan Elemen Penilaian di
RSALWS

15 Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK) 6 23

16 Program Nasional (Prognas) 10 37

TOTAL Jumlah Standar dan Elemen Penilaian 226 797

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 8

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)

Ada 6 Sasaran Keselamatan Pasien Nasional:

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif.
3. Meningkatkan keamanan obat-obat yang harus

diwaspadai.
4. Memastikan sisi, prosedur dan pasien yang benar

pada pembedahan/tindakan invasif.
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.

Sasaran 1: Mengidentifikasi pasien dengan benar

1. Melakukan identifikasi pasien minimal 2 (dua) identitas:
nama lengkap dan tanggal lahir (bar code).

2. Identifikasi pasien menggunakan dokumen foto pada
pasien tanpa identitas.

3. Identifikasi pasien rawat inap menggunakan Gelang

Identitas Pasien:

 Biru muda = Laki-laki
 Merah Muda = Perempuan

 Label gelang identitas = nama lengkap, tanggal lahir

dan nomor RM.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 9

 Untuk bayi baru lahir: memasangkan gelang
identitas dengan menuliskan nama ibu (misal: by
Ny. Anis), tanggal lahir dan jam lahir, RM ibu. Dalam
waktu maksimal 24 jam ganti no RM bayi.

4. Identifikasi pasien berisiko.

Diberi identifikasi pada gelang menggunakan warna.

 Merah : Pasien dengan risiko alergi

 Kuning : Pasien dengan risiko jatuh

 Ungu : Pasien DNR (Do Not Resucitation)

5. Kapan melakukan identifikasi pasien?
 Sebelum melakukan tindakan intervensi/terapi

(pemberian obat, pemberian darah, terapi radiasi).
 Sebelum melakukan tindakan (memasang jalur

intravena atau hemodialisis).
 Sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya

mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum
melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan
radiologi diagnostik).
 Sebelum menyajikan makanan pasien.

Sasaran 2: Meningkatkan komunikasi yang efektif

Untuk meningkatkan komunikasi efektif antar
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) baik verbal maupun
melalui telepon menggunakan teknik:

 SBAR
 TBAK

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 4

1. SBAR
 S (Situation).

Melaporkan situasi pasien meliputi nama, umur,

diagnosa, dan keadaan pasien.
 B (Background).

Menyampaikan latar belakang (data pendukung,
tindakan yang sudah dilakukan, hasil pemeriksaan
yang sudah dilakukan) atau masalah pasien

sebelumnya.
 A (Assessment).

Menyampaikan penilaian terhadap kondisi atau
kemungkinan masalah yang sedang terjadi.
 R (Recommendation).

Menyampaikan rekomendasi yaitu saran,
pemeriksaan tambahan atau perubahan tata
laksana jika diperlukan.

Melaporkan :
a. Pasien dengan kondisi kritis.

b. Pasien dengan hasil nilai kritis pemeriksaan
penunjang.

c. Pasien dalam pengobatan dengan pengawasan
khusus.

d. Kondisi yang memerlukan monitoring ketat.

Contoh pelaporan pasien kritis:
S : Selamat malam dr. Rosa, saya Ns Nisa perawat

jaga ruang Siladen RSALWS, saya ingin
melaporkan pasien Ny Dewi umur 26 tahun,
mengeluh nyeri dada dan merasa sesak
bertambah
B : Ny Dewi pasca operasi fraktur humerus sinistra
dua hari yang lalu. Sekitar satu jam yang lalu pasien
mengeluh nyeri dada. Nadi 120x/mnt, TD 128/54

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 5

mmHg, pasien tidak dapat istirahat dan sesak.
A : Hasil assesmen saya kemungkinan pasien

mengalami emboli paru.
R : Saya harap dokter segera melihatnya dan apakah

dokter setuju pasien dilakukan pemeriksaan
radiologi.

2. TBAK
 T (tulis ulang = write back).

Menerima instruksi/ hasil kritis melalui telepon/lisan
menuliskan pesan lengkap yang disampaikan
pengirim di CPPT.
 BA (baca kembali = read back).
Membacakan kembali instruksi/ informasi kepada
pemberi pesan.
 K (konfirmasi).
Pemberi instruksi/informasi mengkonfirmasi dengan
menandatangani, menulis tanggal dan jam
penandatanganan dalam kotak stempel konfirmasi
read back dalam CPPT, dalam waktu 1x24 jam.

Dalam pelaksanaan komunikasi efektif antar PPA
jika ditemukan kata sulit/ atau nama obat yang termasuk
obat LASA/NORUM dilakukan eja ulang dengan
menggunakan alphabet internasional.

Sasaran 3: Meningkatkan keamanan obat-obat yang
harus diwaspadai

1. Apa saja yang termasuk obat-obatan yang perlu
diwaspadai (High Alert Medication) di RS?

Obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication)
adalah obat yang harus diwaspadai karena

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 6

sering menyebabkan terjadinya kesalahan/
kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat yang
Tidak Diinginkan (ROTD).

Obat High Alert diantaranya:
a. Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip

(Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau
LASA/ Look-Alike Sound-Alike).
 Look-Alike adalah obat-obatan dengan

tampilan yang mirip namun sebenarnya
berbeda dosis (misalnya amlodipine 5 mg dan
amlodipine 10 mg).
 Sound-Alike (bunyi ucapan mirip) seperti:
bisoprolol dengan propanolol.
b. Elektrolit konsentrasi tinggi seperti Kalium Clorida/
KCl 7,46%; Magnesium Sulfat/ MgSO4 50%; dan
Natrium Clorida/ NaCl 3%).
c. Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadi
kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau
kecacatan seperti insulin, heparin, atau
kemoterapeutik.

2. Bagaimana kebijakan pengelolaan obat-obatan
yang perlu diwaspadai (High Alert Medication) di
RSALWS?

a. Obat-obat High Alert disimpan di tempat khusus
dengan penandaan:

 Elektrolit konsentrasi tinggi disimpan di tempat
khusus dengan penandaan berupa label berwarna
merah bertuliskan “High Alert”.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 7

 LASA disimpan dengan diberi label “LASA” (warna
sesuai ukuran dosis). Tata letak obat- obat yang
memiliki LASA tidak diletakkan berdekatan, bila ada
dalam kelompok abjad yang sama, harus diselingi
obat non kategori LASA.

 Obat risiko tinggi seperti insulin dan heparin,
disimpan di tempat khusus dengan penandaan
berupa label berwarna merah bertuliskan “High
Alert”.

b. Elektrolit konsentrasi tinggi hanya disimpan di
Instalasi Farmasi dan Depo Farmasi; tidak boleh
disimpan di ruang perawatan.

c. Sebelum memberikan obat high alert kepada pasien,
dilakukan double check (dilakukan pengecekan oleh
dua orang petugas) dan prinsip 7 benar pemberian
obat.

Sasaran 4: Memastikan sisi, prosedur dan pasien
yang benar pada pembedahan/tindakan
invasif

1. Penandaan lokasi operasi (Site Marking).
 Sebelum operasi harus dilakukan penandaan lokasi

operasi.
 Penandaan dilakukan sebelum pasien dipindahkan

ke ruang dimana operasi akan dilakukan.
 Melibatkan pasien dan keluarga.
 Penandaan dilakukan oleh dokter operator.
 Penandaan menggunakan spidol permanen.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 8

2. Pelaksanaan operasi/pembedahan.
Harus melaksanakan verifikasi sign in, time out,
sign out menggunakan form check list
Keselamatan Pasien Pembedahan.

 Serah terima pasien Pre Operasi
Sesaat pasien sampai di area penerimaan
pasien dilakukan konfirmasi identitas pasien,
jenis operasi, kelengkapan data penunjang
operasi serta Informed Consent Persetujuan
Operasi dan Anestesi. Dilakukan oleh perawat
yang bertugas di area penerimaan pasien.

 Sign In
Dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum
induksi anestesi, dilakukan konfirmasi meliputi
jenis operasi, kelengkapan data penunjang
operasi, jenis anestesi.

 Time out
Dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum
insisi meliputi konfirmasi: identitas pasien,
penandaan lokasi operasi, penayangan
pemeriksaan penunjang, pemberian antibiotika
profilaksis bila diperlukan, jenis operasi yang
akan dilakukan.

 Sign out
Dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum
menutup luka, berupa konfirmasi secara verbal
tindakan yang sudah dilakukan, kelengkapan
kasa, instrumen, alat tajam serta kelengkapan
spesimen.

 Serah terima pasien Post Operasi
Serah terima pasien dari perawat kamar
operasi kepada perawat ruangan di ruangan
pemulihan.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 9

Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu
oleh perawat sirkuler (Circulating Nurse) dan
diikuti oleh semua tim operasi.

Simulasi Time Out:

Fase yang dilakukan sebelum insisi, dipimpin oleh
dokter operator dan dihadiri oleh perawat dan anestesi.
a. Menyebutkan nama dan peran masing-masing

seluruh anggota tim.
b. Melakukan konfirmasi pasien meliputi:
 Nama pasien
 Prosedur
 Lokasi insisi
 Fiksasi pasien
c. Profilaksis Antibiotik :
 Apakah sudah diberikan 30 menit sebelumnya?
 Diberikan oleh?
d. Apakah ada kemungkinan timbulnya kesulitandalam

operasi?
e. Estimasi lama operasi…..jam
f. Perkiraan kehilangan darah…..cc

g. Adakah masalah khusus dengan pasien ini dan
apa langkah antisipasinya ?

h. Kesiapan alat :
 Sudahkah cek alat steril?
 Adakah alat khusus?
i. Cek kesiapan benang
j. Sudahkan hasil MRI, CT Scan, foto Rontgen dan

hasil laboratorium terpasang?

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 10

Sasaran 5: mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan

Adapun standar yang dilakukan :

1. Menjaga kebersihan tangan dengan melakukan
“Five Moments melaksanakan cuci tangan” yaitu:

 Sebelum kontak dengan pasien;
 Sebelum melakukan tindakan aseptik;
 Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien;
 Setelah kontak dengan pasien;
 Setelah kontak dengan lingkungan pasien.

Ada 2 cara cuci tangan yaitu :

 HANDWASH
Dengan sabun dan air mengalir. (40 – 60 detik).

 HANDRUB
Dengan gel berbasis alkohol bila tangan tidak
tampak kotor. (20 – 30 detik).

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 11

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 12

Sasaran 6: Mengurangi risiko cedera pasien akibat

jatuh.

Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
dilakukan di rawat jalan dan rawat inap dengan
melakukan asesmen risiko jatuh.

1. Pengkajian risiko jatuh di rawat jalan dengan Get
Up and Go Test. Poin-poin yang dinilai:

a. Cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.
Apakah tampak tidak seimbang (sempoyongan/
limbung)

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat
duduk.

Tingkat Risiko :
 Berisiko: a dan b atau salah satu ditemukan.
 Tidak berisiko: a dan b tidak ditemukan.

2. Asesmen risiko jatuh di rawat inap
 Pasien Anak menggunakan skala HUMPTY

DUMPTY
 Pasien Dewasa menggunakan Formulir SkalaJatuh

MORSE (Morse Fall Scale / MFS).
 Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 13

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK
(SKALA HUMPTY DUMPTY)

PARAMETER KRITERIA SKOR
Di bawah 3 tahun 4
Umur 3 - 7 tahun 3
7 - 13 tahun 2
Jenis Kelamin >13 tahun 1
Laki-laki 2
Diagnosa Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Gangguan Perubahan dalam oksigen (masalah
Kognitif saluran nafas, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sinkop, sakit kepala dll)
Faktor Kelainan perilaku/ psikiatri 2
Lingkungan Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Respon Lupa akan adanya keterbatasan 2
terhadap Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Operasi/ Obat Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat 4
penenang/ Efek tidur dewasa
anestesi Pasien menggunakan alat bantu/ bayi 3
diletakkan dalam box atau tempat tidur bayi
Penggunaan Pasien berada di tempat tidur 2
Obat Pasien di luar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
> 48 jam 1

Bermacam-macam obat digunakan : obat 3
sedative (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), 2
hipnotik, barbiturate, fenothiazin, 1
antidepresan, laksans/ diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas
Pengobatan lain

Kriteria risiko jatuh :

a. Skor 0-6 : tidak berisiko

b. Skor 7-11 : risiko rendah

c. Skor 12-23 : risiko tinggi

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 14

PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PADA
PASIEN ANAK:

1. Risiko Rendah (Skor 7-11):
a. Pastikan tempat tidur/box terkunci.
b. Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau.
c. Pasang pengaman tempat tidur.
d. Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah

jika memungkinkan.
e. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada

malam hari.
f. Minta persetujuan keluarga pasien agar lampu

malam tetap menyala.
g. Pastikan selalu ada orang tua/keluarga.
h. Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin.
i. Kontrol/observasi rutin oleh perawat setiap 2 jam.
j. Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua

jendela terkunci.
k. Edukasi orang tua/keluarga.

2. Risiko Tinggi (skor >12):

a. Lakukan tindakan pencegahan seperti skala rendah
(skala 7-11).

b. Pasang gelang risiko jatuh warna kuning pada
pasien.

c. Pasang tanda risiko jatuh pada tempat tidur pasien
(segitiga warna kuning).

d. Lakukan observasi setiap 1 jam.
e. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat

dengan nurse station (jika memungkinkan).

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 15

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(MORSE FALL SCALE)

FAKTOR RISIKO SKALA SKOR
Riwayat jatuh 25
Diagnosis Ya 0
Sekunder (≥ 2 Tidak 15
diagnosis medis) Ya

Bantuan berjalan Tidak 0

Pemakaian jarum Berpegangan pada furniture/ 30
infus intravena perabot 15
Kruk/tongkat/walker 0
Gaya berjalan 20
Tidak ada/ tidak ada bantuan 0
Status mental perawat 20
Ya 10
Tidak 0
Dengan bantuan/ terganggu
Lemah 15

Normal/ Tirah Baring/ 0
Immobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki
Orientasi terhadap kemampuan
diri sendiri baik

Kriteria risiko jatuh :
a. Skor 0-24 : tidak berisiko
b. Skor 25-45 : risiko rendah-sedang
c. Skor >45 : risiko tinggi

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 16

PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PADA
PASIEN DEWASA :

1. Risiko Rendah-Sedang
a. Meningkatkan observasi bantuan yang sesuai saat

ambulansi.
b. Keselamatan lingkungan, menghindari ruangan

kacau balau, dekatkan bel, telepon, gunakan lampu
malam hari serta gunakan pengaman tempat tidur.
c. Monitor kebutuhan pasien, keluarga menemani
pasien yang berisiko jatuh.
d. Bila tidak ada keluarga, pasien diminta untuk
menekan bel bila membutuhkan bantuan.
e. Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh pada pasien
dan keluarga.
f. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
g. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak
licin.
h. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh bila ada
perubahan kondisi status dan pengobatan.

2. Risiko Tinggi
a. Lakukan intervensi risiko jatuh rendah-sedang.
b. Pakaikan kancing risiko jatuh berwarna kuning,

pasangkan tanda risiko jatuh segitiga warna kuning
pada bed pasien.
c. Menempatkan pasien ke dekat nurse station.
d. Memasangkan handrail yang kokoh dan mudah
dijangkau pasien.
e. Menyiapkan alat bantu jalan.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 17

f. Menjaga lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/
tidak licin, serta anjurkan menggunakan tempat
duduk di kamar mandi saat pasien mandi.

g. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan
tinggalkan sendiri di toilet, informasikan cara
menggunakan bel di toilet untuk memanggilperawat,
pintu kamar mandi tidak dikunci.

h. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh bila ada
perubahan kondisi status dan pengobatan pasien.

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

No Risiko Skala Skor

1. Gangguan gaya berjalan (diseret, 4

dihentak, diayun)

2. Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3

3. Kebingungan setiap saat 3

4. Nokturia/Inkontinen 3

5. Kebingungan intermiten 2

6. Kelemahan umum 2

7. Obat-obatan beresiko tinggi (diuretika, 2

narkotika, sedatif, laksatif, vasodilator,

antiaritmia, antihipertensi, obat

hypoglikemik, antidepresan,

neuroleptik,NSAID)

8. Riwayat jatuh dalam 12 bulan 2

sebelumnya

9. Osteoporosis 1

10. Gangguan pendengaran dan 1

ataupenglihatan

11. Usia 70 tahun ke atas 1

Tingkat Risiko :

a. Risiko rendah skor 1 - 3
b. Risiko tinggi skor ≥ 4

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 18

Intervensi Standar Risiko Rendah (Skor 1-3)
 Menilai kembali risiko jatuh setiap pergantian shift.
 Memberikan edukasi pencegahan kepada pasien

dan keluarga.

Intervensi Standar Risiko Tinggi (Skor ≥ 4)
 Pakaikan kancing risiko jatuh warna kuning dan

pasang tanda berwarna kunung pada bed pasien.
 Mengkomunikasikan risiko jatuh pasien pada DPJP.
 Mengkomunikasikan risiko jatuh pasien pada

pasien/keluarga.
 Dorong partisipasi keluarga dalam mencegahpasien

jatuh.
 Tempatkan pasien dekat nurse station.
 Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal

tiap 2 jam); jadwalkan ke kamar kecil secara

teratur.
 Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
 Siapkan di dekat tempat tidur pasien: alat bantu

jalan/ akomodasi kebutuhan pasien.
 Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak

licin, serta tempat duduk di kamar mandi.
 Keselamatan lingkungan: hindari ruangan kacau

balau, dekatkan bel, pagar tempat tidur terpasang.
 Jangan tinggalkan sendiri pasien di kamar, samping

tempat tidur atau kamar mandi.
 Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.
 Konsul ke Farmasi Klinik untuk kemungkinan

interaksi obat atau rehabilitasi medik untuk masalah

mobilitas atau aktifitas harian.
 Gunakan walker untuk membantu stabilitas jalan.
 Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau

transfer.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 19

HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA
(HPK)

1. Tahukah Anda tentang hak pasien di RS ?
RSALWS bertanggung jawab dan mendukung hak

pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.

Hak Pasien adalah :

 Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di RS.

 Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak
dan kewajiban pasien.

 Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.

 Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.

 Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi.

 Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.

 Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di RS.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 20

 Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain yangmempunyai
Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
RS (Second Opinion).

 Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.

 Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.

 Pasien berhak memberikan persetujuan atau
menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.

 Pasien berhak didampingi keluarganya dalam
keadaan kritis.

 Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama
atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.

 Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di RS.

 Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perilaku RS terhadap dirinya.

 Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 21

 Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut RS
apabila RS diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
maupun pidana.

 Pasien berhak mengeluhkan pelayanan RS yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang–undangan.

2. Apakah kewajiban pasien di RS ?

(Peraturan Menteri Kesehatan no 69 tahun 2014)

 Mematuhi peraturan yang berlaku di RS.
 Menggunakan fasilitas RS secara bertanggung

jawab.
 Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan

hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang
bekerja di RS.
 Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya.
 Memberikan informasi mengenai kemampuan
finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
 Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan
oleh tenaga kesehatan di RS dan disetujui oleh
pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
 Menerima segala konsekuensi atas keputusan
pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 22

 Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
diterima.

3. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan
edukasi kepada dan keluarga ?
Informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga

diberikan sesuai kebutuhan, diberikan oleh petugas
dengan kompetensi yang sesuai.

4. Bagaimana prosedur pemberian Informed
Consent kepada pasien dan keluarga? (PerMenKes

Nomor 290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran)

 Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari
pasien didapat melalui proses yang ditetapkan RS
dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.

 Informed Consent diperoleh sebelum operasi,
anastesi, penggunaan produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

 Semua tindakan kedokteran harus mendapat
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang hal- hal
yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).

5. Siapa yang berhak memberikan Informed
Consent?

Yang berhak untuk memberikan persetujuan
setelah mendapatkan informasi/penjelasan adalah:

 Pasien sendiri, apabila telah berumur 21 tahun atau
telah menikah.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 23

 Bagi pasien di bawah umur 21 tahun, persetujuan
(informed consent) atau penolakan

 tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut:
a) Ayah/ibu kandung.
b) Saudara – saudara kandung.

 Bagi pasien di bawah umur 21 tahun dan tidak
mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (informed consent)
atau penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut hak sebagai berikut:
a) Ayah/ibu adopsi.
b) Saudara – saudara kandung.
c) Wali.

 Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental,
persetujuan (informed consent) atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut:
a) Ayah/ibu kandung.
b) Wali yang sah.
c) Saudara-saudara kandung.

 Bagi pasien dewasa yang berada di bawah
pengampuan (curatelle) persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh:
a) Wali.
b) Curator.

 Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua,
persetujuan atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:

a) Suami/istri.
b) Anak-anak kandung.
c) Ayah/ibu kandung.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 24

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 25

6. Apakah yang dimaksud dengan general
consent?

Adalah formulir persetujuan umum yang selalu
diajukan kepada pasien atau keluarga sebelum
menerima pelayanan rawat jalan dan rawat inap di
rumah sakit. General consent memuat antara lain:
 Hak dan kewajiban pasien
 Hak dan kewajiban RS
 Persetujuan tindakan medis bersifat umum

7. Bagaimana pasien mendapatkan informasi
pelayanan kerohanian di RSALWS?
Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan

kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien yang
membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi
formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian
perawat akan menghubungi petugas sesuai daftar yang
ada.

8. Bagaimana RSALWS melindungi kebutuhan
privasi pasien?
RSALWS menghormati kebutuhan privasi pasien

pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur/pengobatan dan transportasi.
 Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tata

laksana, antar pasien akan dibatasi dengan tirai.
 Saat pemindahan pasien antar unit, pasien

diselimuti.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 26

9. Bagaimana RSALWS melindungi pasien
terhadap kekerasan fisik ?

 Kriteria kekerasan fisik terdiri atas: pelecehan
seksual, pemukulan, penelantaran dan paksaan
fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh

penunggu/ pengunjung pasien maupun petugas,
penculikan bayi dan anak.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan
dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar medis dan etika RS
yang berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk
menangani hal tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada di
dalam RS harus menggunakan tanda pengenal
berupa: gelang identitas pasien, kartu visitor/
pengunjung atau name tag karyawan.
 Adanya pemasangan CCTV di beberapa tempat
strategis.
 Pasien yang berisiko mengalami kekerasan fisik
dimonitor secara intensif seperti:

 Pasien bayi dan anak-anak.
 Pasien lansia.
 Pasien yang tidak sadarkan diri.
 Pasien yang mengalami kelumpuhan.
 Pasien dengan keterbelakangan mental.

10. Bagaimana prosedur penanganan bila terjadi
tindak kekerasan fisik/CODE BLACK?

 Jika terjadi tindak kekerasan fisik maka orang yang
melihat kejadian berteriak “CODE BLACK – CODE
BLACK – CODE BLACK”.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 27

 Orang yang ada disekitar kejadian diminta

menelpon ke jaga non medis dengan menyebutkan
“CODE BLACK – CODE BLACK – CODE
BLACK” telah terjadi CODE BLACK
di….(sebutkan lokasi kejadiannya).

 Jaga non medis datang ke tempat kejadian.
 Pasien yang mengalami kekerasan fisik ditolong

dan diamankan.

 Pelaku kekerasan fisik diamankan dan dilakukan

identifikasi.

 Jaga non medis membuat berita acara dan

pelaporan kepada Karumkit.

11. Bagaimana jika terjadi penculikan bayi/anak

(CODE PINK)?

 Orang yang pertama kali mengetahui adanya
penculikan anak/bayi berteriak “CODE PINK –
CODE PINK – CODE PINK”.

 Orang lain yang melihat segera menelpon ke jaga

non medis dengan berteriak “CODE PINK – CODE

PINK – CODE PINK” sambal

menyebutkan lokasi kejadiannya.

 Jaga non medis menutup akses keluar RS.

 Jaga non medis bersama perawat/bidan yang

bertugas jaga menyisir RS dan lingkungan sekitar

RS untuk mencari korban pelaku penculikan sampai

ketemu.

 Semua orang yang mencurigakan diperiksa.

 Korban diamankan.

 Pelaku diidentifikasi dan diamankan.

 Jaga non medis membuat berita acara pelaporan

kepada Karumkital.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 28

12. Bagaimana prosedur melindungi barang milik
pasien?

 RS mengambil langkah melindungi barang milik
pasien dari pencurian atau kehilangan.

 RS mengambil tanggung jawab untuk beberapa
atau semua barang milik pribadi pasien yang
dibawa ke RS, ada proses mencatat nilai barang
tersebut dan memastikan barang tersebut tidak
akan hilang atau dicuri.

Pasien-pasien yang diperbolehkan untuk menitipkan
barang di RSALWS.
 Pasien yang dalam kondisi tidak sadar dan tidak
ada yang mengantar.
 Pasien yang kondisinya tidak dapat mengamankan
barangnya dan tidak ada keluargayang mengantar.

13. Bagaimana prosedur penitipan barang milik
pasien

 Perawat mengecek dan mengisi blangko penitipan
barang - barang milik pasien rangkapdua.

 Perawat menghubungi jaga non medis untuk
menyerahkan barang yang akan dititipkan.

 Jaga non medis mengecek barang-barang pasien
yang akan dititipkan.

 Perawat dan jaga non medis menandatangani
blangko penitipan barang.

 Jaga non medis menyimpan barang-barang pasien
di loker penitipan barang yang diletakan di UGD
beserta satu lembar blangko penitipan barang yang
telah diisi.

 Satu lembar blangko yang sudah terisi di bukukan
oleh jaga non medis.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 29

14. Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/
memberhentikan tindakan resusitasi atau
pengobatan yang diberikan ?

 RS menghormati keinginan dan pilihan pasienuntuk
menolak pelayanan resusitasi.

 Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus
dicatat di rekam medis pasien dan di formulir Do
Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi
lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.

 Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang
yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus
dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR.
Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien
(PPA dan Keluarga).

KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)

1. Manajemen komunikasi dan edukasi meliputi
apa saja?

a. Komunikasi dengan komunitas masyarakat.
b. Komunikasi dengan pasien dan keluarga.
c. Komunikasi antar tenaga kesehatan pemberi

asuhan di dalam dan di luar RS.
d. Edukasi pasien dan keluarga.

2. Apa saja jenis informasi yang dikomunikasikan
dengan masyarakat?
Informasi yang dikomunikasikan dengan
masyarakat antara lain:

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 30

a. Informasi tentang pelayanan (jenis layanan,
waktu dll).

b. Informasi tentang kualitas pelayanan (unggulan
dll).

3. Bagaimana proses verifikasi terhadap akurasi

komunikasi antar pemberi asuhan?

Dalam berkomunikasi di RS, petugas dan tenaga

medis harus melakukan verifikasi terhadap akurasi

dari komunikasi lisan ataupun melalui telepon ulang

dengan Tulis, Baca Kembali dan Konfirmasi

Ulang (TBAK).

a. Pemberi pesan memberikan pesan secara lisan.

Komunikasi dapat dilakukan secara langsung atau

melalui sarana komunikasi seperti telpon. Pemberi

pesan harus memperhatikan kosa kata yang

digunakan, intonasi, kekuatan suara (tidak besar

dan tidak kecil), jelas, singkat dan padat.

b. Penerima pesan mencatat isi pesan

tersebut (TULIS). Untuk menghindari adanya pesan

yang terlewat maka penerima pesan harus

mencatat pesan yang diberikan secara jelas.

c. Isi pesan dibacakan kembali secara lengkap oleh

penerima pesan. (BACA). Setelah pesan dicatat,

penerima pesan harus membacakan kembali pesan

tersebut kepada pemberi pesan agar tidak terjadi

kesalahan dan pesan dapat diterima dengan baik.

d. Penerima pesan mengkonfirmasi kembali isi pesan

kepada pemberi pesan. (KONFIRMASI). Pemberi

pesan harus mendengarkan pesan yang dibacakan

oleh penerima pesan dan memberikan perbaikan

bila pesan tersebut masih ada yang kurang atau

salah.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 31

4. Siapa yang memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga ?
Edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh
petugas yang berkompeten/PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) yaitu dokter, perawat,
dietisien/nutrisionis, apoteker dan fisioterapis.

5. Apa saja topik pemberian edukasi ?
a. Penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif,

interaksi obat dengan obat, interaksi obat dengan
makanan.
b. Keamanan dan efektifitas penggunaan alat medis.
c. Diet dan nutrisi.
d. Manajemen nyeri.
e. Tehnik rehabilitasi medik.
f. Tindakan pemeriksaan.
g. Cara cuci tangan yang benar.

6. Kapan edukasi diberikan ?
a. Sejak pasien masuk rumah sakit.
b. Selama dalam perawatan.
c. Saat akan pulang.

7. Hal yang perlu dilakukan sebelum pemberian
edukasi kepada pasien :

a. Asesmen kebutuhan edukasi setiap pasien.
b. Identifikasi hambatan.
c. Tentukan metode edukasi.
d. Tentukan topik edukasi.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 32

8. Bagaimana prosedur pemberian edukasi

kepada pasien dan keluarga ?

SPO Pemberian Edukasi

a. Lihat perencanaan edukasi.

b. Mempersiapkan tempat pemberian edukasi.

c. Menyiapkan media (leaflet, lembar balik, audio

visual).

d. Lakukan interaksi dengan pasien :

 Memberikan salam.

 Memperkenalkan diri kepada pasien/keluarga.

 Memvalidasi kebutuhan edukasi

pasien/keluarga.
 Menjelaskan tujuan pokok pemberian edukasi.

 Menggali pengetahuan pasien dan keluarga.

e. Berikan edukasi kepada pasien dengan waktu

edukasi yang adekuat untuk setiap edukasi

yang diberikan.

f. Memotivasi pasien dan keluarga untuk menjadi

peserta aktif dengan memberikan kesempatan

bertanya dan memberikan pendapat, mampu

mendorong diskusi secara aktif.

g. Menjelaskan kebutuhan edukasi/informasi

kepada pasien dan keluarga, antara lain:
 Penggunaan obat-obatan yang aman dan

efektif, interaksi obat dengan obat, interaksi

obat dengan makanan.
 Keamanan dan efektifitas penggunaan alat

medis.
 Diet dan nutrisi.
 Manajemen nyeri.

 Tehnik rehabilitasi medik.

 Tindakan pemeriksaan.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 33

 Cara cuci tangan yang benar.
 Edukasi lainnya.
h. Tanyakan pada pasien dan keluarga apakah

ada yang masih ingin ditanyakan.
i. Lakukan evaluasi terhadap kemampuan pasien

dalam menerima edukasi yang telah diberikan.
j. Lakukan proses verifikasi pada pasien dan

keluarga meliputi kejelasan cara penyampaian
dan materi edukasi termasuk media edukasi/
leaflet (bila ada) dengan menanyakan pada
pasien dan keluarga apakah pasien dan
keluarga sudah mengerti edukasi yang telah
diberikan.
k. Minta tanda tangan pasien atau keluarga
sebagai bukti verifikasi bahwa pasien dan
keluarga telah menerima penjelasan dan
mengerti tentang edukasi yang disampaikan
l. Dokumentasikan setiap edukasi yang diberikan
kepada pasien dalam form edukasi pasien
dan keluarga terintegrasi.

9. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian
keberhasilan edukasi yang diberikan ?
Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga
bisa menerima dan memahami edukasi yang
diberikan.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 34

10. Apa bukti edukasi telah diberikan kepada
pasien?

a. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien
dan atau keluarga (misal leaflet/flyer).

b. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh
pemberi edukasi dan penerima edukasi.

11. Informasi tentang asuhan pasien dan hasil
asuhan dikomunikasikan antar staf klinis melalui
apa saja?

a. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT).

b. Ringkasan asuhan yang diberikan (ringkasan pasien
pulang rawat inap).

c. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) bagi
pasien rawat jalan dengan diagnosis komplek.

d. Informasi klinis pasien saat ditransfer dan rujukan.
e. Bukti serah terima pasien antar shift.

12. Hal-hal apa yang harus diperhatikan oleh dokter
dalam menyampaikan informasi kepada pasien
dan keluarga?
Ada 6 (enam) hal yang harus diperhatikan, yaitu:

a. Materi informasi apa yang disampaikan.
b. Siapa yang diberi informasi.
c. Sejauh mana atau seberapa banyak informasiyang

akan diberikan.
d. Kapan menyampaikan informasi.
e. Dimana disampaikan.
f. Bagaimana menyampaikannya.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 35

13. Materi informasi apa yang perlu disampaikan
oleh dokter kepada pasien?
Informasi yang disampaikan meliputi:

a. Kondisi medis saat ini dan berbagai kemungkinan
diagnosis.

b. Berbagai rencana tindakan medis yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis (manfaat,
resiko, efek samping/ komplikasi).

c. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang
telah dilakukan untuk menegakkan diagnosis.

d. Diagnosa, jenis atau tipe.
e. Pilihan tindakan untuk tujuan terapi (kekurangan

dan kelebihan masing-masing cara).
f. Prognosis dari tindakan.
g. Hasil asuhan dan pengobatan.

14. Siapa yang diberi informasi oleh dokter?
a. Pasien, kalau pasiennya menghendaki dan

kondisinya memungkinkan.
b. Keluarga atau orang lain yang ditunjuk menjadi

wali/pengampu dan bertanggungjawab atas pasien
kalau kondisi pasien tidak memungkinkan untuk
berkomunikasi sendiri secara langsung.

15. Sejauh mana atau seberapa banyak informasi
yang yang diberikan?

a. Untuk pasien: sebanyak yang pasien kehendaki,
yang dokter rasa perlu dengan memperhatikan
kesiapan mental pasien.

b. Untuk keluarga: sebanyak yang keluarga kehendaki
dan sebanyak yang dokter perlukan agar dapat
menentukan tindakan selanjutnya.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 36

16. Kapan menyampaikan edukasi kepada pasien?
Segera, jika kondisi dan situasinya memungkinkan.

17. Bagaimana menyampaikannya?
 Informasi penting dikomunikasikan secara langsung.
 Materi yang akan disampaikan sudah disepakati tim.
 Saat penyampaian informasi memperhatikan privasi

pasien.
 Pada saat penyampaian tidak tergesa-gesa/ waktu

yang cukup.
 Sebaiknya pasien didampingi oleh keluarga/ orang

yang ditunjuk; bila hanya keluarga yang hadir
sebaiknya lebih dari satu orang.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)

1. Apa yang dimaksud dengan Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)?
Komite PPI adalah anggota yang ditunjuk untuk
melakukan identifikasi, mengendalikan, melindungi
dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan
ditularkan di antara pasien, lingkungan RS, tenaga
profesi kesehatan, tenaga sukarela,mahasiswa dan
pengunjung.

2. Apa tugas Komite PPI ?
a. Menyusun dan menetapkan kebijakan, prosedur

tatalaksana kegiatan PPI.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 37

b. Pada KLB menetapkan prosedur PPI bila perlu
menutup ruangan atau menghentikan sementara
pelayanan.

c. Menyusun prosedur surveilans dan menetapkan
prioritas.

d. Menganalisa hasil survei, memberi umpan balik,
menyusun rencana selanjutnya, membuat
rekomendasi kepada Karumkit.

e. Memantau penggunaan antibiotik.
f. Konsultasi hasil mikrobiologi, laboratorium, radiologi

dan penunjang lain.
g. Evaluasi larutan desinfektan, alat kesehatan baru

dan memberi penilaian dan saran.
h. Menyelenggarakan pelatihan PPI secara berkala

dan terus menerus untuk seluruh tenaga medis dan
non medis.
i. Ikut terlibat perencanaan dan pembangunan
ruangan baru.
j. Melakukan koordinasi dengan Komite KPRS, PKS,
Sanitasi, Laundry, Manajemen risiko bidang
pelayanan medik, keperawatan, dan lain- lain.

3. Bagaimana pengelolaan limbah di RSALWS?
 Limbah medis infeksius.

contohnya bekas balutan, sarung tangan bekas,

botol bekas obat, sediaan darah, spesimen tubuh,
dll. Limbah medis dibuang di tempat sampah medis
yang dilapisi KANTONG PLASTIK KUNING.
 Limbah medis tajam

contohnya jarum suntik bekas, jarum infus, pisau
bedah, dll. Limbah tersebut dibuang ke
KONTAINER KHUSUS yang tidak dapat tembus

(puncture proof) dan tidak dapat digunakan ulang.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 38

 Limbah non medis.
contohnya kertas, sisa makanan, daun-daunan, dll
dibuang ke tempat sampah dengan KANTONG
PLASTIK HITAM.

 Limbah radiasi.
ditampung dalam jerigen khusus dan diserahkan ke
Bagian Kesling yang mengolah limbah B3.

 Limbah cair.
dibuang di spoelhoek.

4. Bagaimana pengelolaan Komite PPI terhadap
sumber infeksi?

a. Identifikasi risiko.
b. Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa.
c. Peralatan dan material single use yang di re-use.
d. Pemisahan antara pasien dengan penyakitmenular

dari pasien lain yang berisiko tinggi yang rentan
karena immunosuppressed.
e. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi
apakah lewat kontak, air borne dan droplet.

5. Jelaskan tentang kewaspadaan isolasi.
Kewaspadaan isolasi terdiri dari :

a. Kewaspadaan standar.
 Merupakan gabungan dari UniversalPrecaution

dan Body Substain Isolation.
 Waspada terhadap darah, cairan, tubuh, sekresi

dan ekskresi kecuali keringat.
 Ditujukan kepada semua pasien tanpa memandang

infeksi atau tidak infeksi.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 39

 Kewaspadaan standar meliputi :
 Cuci tangan
 Penggunaan APD (sarung tangan, masker,

pelindung mata dan wajah, gaun/apron)
 Manajemen limbah
 Manajemen linen
 Manajemen lingkungan
 Pemrosesan peralatan perawatan pasien
 Kesehatan karyawan
 Penempatan pasien
 Etika batuk/kebersihan pernafasan
 Penyuntikan yang aman
 Praktik lumbal punksi

b. Kewaspadaan transmisi.
 Merupakan kewaspadaan tambahan/lapiskedua.
 Ditujukan kepada pasien yang terinfeksi atau

diduga infeksi.
 Kewaspadaan transmisi meliputi: udara, kontak,

droplet, vektor (nyamuk, lalat, tikus) dan lainnya

(alat, makanan, air, obat)

Etika Batuk

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 40

6. Jelaskan tentang APD (Alat Pelindung Diri)

 Sarung tangan.
 Masker.
 Gaun pelindung.
 Google.
 Sepatu pelindung.
 Topi pelindung.
 Apron.

URUTAN MENGENAKAN URUTAN MELEPAS

 Kenakan baju kerja  Disinfeksi sepasang sarung

sebagailapisan pertama tangan bagian luar
 Kenakan pelindung kaki  Disinfeksi celemek dan

 Kenakan sepasang pelindung kaki

sarungtangan pertama  Lepaskan sepasang sarung
 Kenakan gaun luar
 Gunakan celemek plastik tangan bagian luar
 Kenakan sepasang  Lepaskan celemek
 Lepaskan gaun bagian luar
sarungtangan kedua  Disinfeksi tangan yang
 Kenakan masker
 Kenakan penutup kepala mengenakan sarung tangan
 Kenakan pelindung mata  Lepaskan pelindung mata
 Lepaskan penutup kepala

 Lepaskan masker

 Lepaskan pelindung kaki

 Lepaskan sepasang sarung

tangan bagian dalam
 Cuci tangan dengan sabun

dan air bersih

Yang harus diperhatikan:
 Melepas sarung tangan.

Ingat bagian luar sarung tangan sudah

terkontaminasi, pegang bagian luar sarung tangan

dengan tangan lain kemudian dilepaskan.
 Melepas google atau perisai wajah. Ingat bagian

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 41

luar telah terkontaminasi. Untuk melepasnya
pegang karet atau gagang google.
 Melepas gaun pelindung.
Ingat bagian depan gaun atau lengan telah
terkontaminasi:
 Lepas tali pengikat gaun.
 Tarik dari leher dan bahu dengan memegang

bagian dalam gaun.
 Balik gaun pelindung, lipat atau gulung dan

letakkan pada tempat yang tersedia.

 Melepas masker.
Ingat bagian depan masker telah terkontaminasi,
jangan disentuh, lepaskan tali bagian bawah dan
kemudian tali atau karet bagian atas.

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN (MIRM)

1. Apa kegunaan rekam medis ?

Kegunaan dari rekam medis adalah A-L-F-R-E-D
 Administrasi
 Legal
 Finansial
 Riset
 Edukasi
 Dokumentasi

2. Berapa lama berkas rekam medis disimpan?
Berkas rekam medis disimpan maksimal selama
5 (lima) tahun terhitung dari saat terakhir pasien

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 42

periksa, setelah itu berkas rekam medis akan
dilakukan retensi (pemusnahan) kecuali Lembar
Resume dan informed consent yang tetap akan
disimpan selama 10 tahun.

3. Siapa yang berwenang mengisi rekam medis?
Yang berwenang mengisi rekam medis adalah
parapraktisi kesehatan (DPJP, perawat, dan PPA
lainnya) yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien.

4. Bagaimana cara mengisi berkas rekam medis?
Berkas rekam medis harus diisi lengkap, tulisan
mudah dibaca oleh orang lain, tidak meggunakan
singkatan kecuali yang sudah ditentukan oleh
RSALWS, menulis jam, tanggal, bulan, tahun,
paraf dan nama jelas.

5. Bagaimana cara mengoreksi kesalahan pada
saatmengisi berkas rekam medis ?
Cara melakukan koreksi/pembetulan pada berkas
rekam medis adalah dengan mencoret satu garis
lurus, diberi paraf, tanggal dan waktu
perubahan, tidak boleh di tip-ex dan dicoret-coret.
Tidak diperbolehkan menghapus data rekam medis
dengan cara apapun, karena akan meragukan
keotentikan/ keaslian data.

6. Rekam medis milik siapa?
Berkas rekam medis milik RS sedangkan isi dari
rekam medis milik pasien.

BUKU SAKU AKREDITASI RSALWS 2023 43