แบบฟอร์มการจัดตั้งชมรม2563

แบบฟอร์มการจดั ตั้งชมรม / ตอ่ อายุชมรม

องค์การนกั ศกึ ษา กองพฒั นานกั ศึกษา มหาวิทยาลัยราชภฏั จนั ทรเกษม

วนั ท่ี.............เดือน............................. พ.ศ. ..............

เร่ือง  จัดต้งั ชมรม  ตอ่ อายุ

เรยี น นายองค์การนักศึกษา (ผ่านรองนายกองคก์ ารนักศกึ ษาฝา่ ยกิจกรรมชมรม)

ส่งิ ที่แนบมาด้วย

๑. รายชือ่ คณะกรรมการบรหิ าร (เอกสารหมายเลข 1)

๒. รายชอ่ื อาจารยท์ ี่ปรกึ ษาชมรม (เอกสารหมายเลข 2)

๓. รายชื่อสมาชิกขอจดั ตง้ั ชมรม (เอกสารหมายเลข 3)

๔. ระเบียบข้อบังคับ (เอกสารหมายเลข 4)

๕. โครงการที่จะดาเนนิ การในปีการศกึ ษา ๒๕๖3

๖. ภาพถ่ายและรายละเอียดกิจกรรมรอบปีการศึกษา ๒๕๖2 (กรณีต่ออายชุ มรม)

เนอื่ งด้วยนักศกึ ษามหาวิทยาราชภฏั จันทรเกษม มีความประสงค์

 จัดต้งั ชมรม............................................................................................................................. ...

 ต่ออายุชมรม..............................................................................................................................

ชมรมจัดอยใู่ นประเภท

 สง่ เสรมิ คุณลักษณะบัณฑิตท่พี งึ ประสงค์ทก่ี าหนดโดยสถาบัน

 สง่ เสรมิ กฬี าหรอื การส่งเสริมสุขภาพ

 สง่ เสรมิ การบาเพ็ญประโยชน์ หรือรักษาสง่ิ แวดลอ้ ม

 สง่ เสรมิ คุณธรรมและจริยธรรม

 สง่ เสรมิ ศลิ ปะและวัฒนธรรม

จงึ เรยี นมาเพ่ือทราบ

ขอแสดงความนับถือ

(............................................................)
ประธานชมรม

เอกสารหมายเลข 1

แบบฟอร์มการจดั ตัง้ ชมรม / ต่ออายุ

องคก์ ารนกั ศกึ ษา กองพฒั นานกั ศกึ ษา มหาวิทยาลัยราชภัฏจนั ทรเกษม

วนั ที่.............เดอื น............................. พ.ศ. ..............

เรือ่ ง รายชอื่ คณะกรรมการบริหารชมรม

เรยี น นายองค์การนักศกึ ษา (ผา่ นรองนายกองคก์ ารนักศึกษาฝ่ายกิจกรรมชมรม)

เพ่ือให้การจัดตั้งชมรม/ต่ออายุเป็นด้วยความเรียบร้อยถูกต้องตามระเบียบข้อบังคับว่าด้วยกิจกรรม

นกั ศึกษามหาวทิ ยาลัยราชภัฏจันทรเกษม พ.ศ.๒๕๔๙ จึงสง่ รายช่ือคณะกรรมการบริหารชมรมโดยมรี ายชื่อ ดงั นี้

ลาดบั ชื่อ – สกลุ ตาแหนง่ เบอร์โทรศพั ท์

1 ประธานชมรม

2 รองประธานชมรม

3 เลขานุการชมรม

4 กรรมการชมรม

5 กรรมการชมรม

6 กรรมการชมรม

7 กรรมการชมรม

8 กรรมการชมรม

9 กรรมการชมรม

10 กรรมการชมรม

11 กรรมการชมรม

12 กรรมการชมรม

13 เหรญั ญิกชมรม

จึงเรียนมาเพื่อทราบ

(............................................................)
ประธานชมรม

วนั ท่ี...........เดือน.................. พ.ศ..........

เอกสารหมายเลข 2

แบบฟอร์มการจดั ต้งั ชมรม / ต่ออายุ องค์การนักศกึ ษา
กองพัฒนานกั ศึกษา มหาวิทยาลัยราชภัฏจนั ทรเกษม

วนั ท่.ี ............เดอื น............................. พ.ศ. ..............
เรอ่ื ง รายชอ่ื อาจารยท์ ีป่ รึกษาชมรม...........................................................................
เรียน นายองคก์ ารนกั ศึกษา (ผ่านรองนายกองค์การนักศึกษาฝา่ ยกจิ กรรมชมรม)

เพื่อใหก้ ารจัดตัง้ ชมรม/ต่ออายเุ ป็นดว้ ยความเรียบรอ้ ยถูกต้องตามระเบยี บข้อบังคับวา่ ดว้ ยกิจกรรม
นักศกึ ษามหาวิทยาลยั ราชภัฏจนั ทรเกษม พ.ศ.๒๕๔๙ จงึ ส่งรายชอื่ อาจารย์ทป่ี รึกษาชมรมโดยมีรายชอื่ ดังนี้
ทีป่ รกึ ษากติ ติมศกั ดิ์

ช่อื -นามสกุล............................................................................................................................................................
หมายเลขโทรศัพท์...........................................................

ลงช่ือ
(..................................................................................)
รองคณบดีทีด่ แู ลงานดา้ นกจิ การนกั ศึกษา
คณะ......................................................... .....

อาจารย์ที่ปรกึ ษาชมรม
ประธานทีป่ รึกษา
ช่อื -นามสกุล....................................................................................................โทร............................................................

ลงชื่อ ……………………………
(..................................................................................)

อาจารยท์ ป่ี รึกษา
ช่อื -นามสกลุ ....................................................................................................โทร............................................................

ลงชอื่ ……………………………
(..................................................................................)

อาจารย์ที่ปรึกษา
ช่อื -นามสกลุ ....................................................................................................โทร............................................................

จึงเรยี นมาเพื่อทราบ ลงช่อื ……………………………
(..................................................................................)

(............................................................)
ประธานชมรม

เอกสารหมายเลข 2

วันท่ี...........เดอื น.................. พ.ศ..........

แบบฟอร์มการจัดตงั้ ชมรม / ต่ออายุ
องคก์ ารนกั ศกึ ษา กองพฒั นานักศึกษา มหาวิทยาลัยราชภัฏจันทรเกษม

ข้าพเจ้า …………………….……………..…………………………………….….เห็นชอบและยินดีเป็นท่ีปรึกษากิตติมศักด์ิ
ชมรม……………………………..…………………………………………………………..………………ต้งั แต่บดั น้เี ปน็ ต้นไป

(............................................................)
ทปี่ รึกษากติ ติมาศกั ดิ์

สาหรับอาจารยท์ ปี่ รึกษาชมรม

ข้าพเจ้า …………………….……………..…………………………………….……….….เหน็ ชอบและยินดีเป็นประธาน
ทป่ี รกึ ษาชมรม……………………………..…………………………………………………………..………………ตง้ั แตบ่ ัดนเี้ ป็นต้นไป

(............................................................)
อาจารย์ที่ปรึกษาชมรม

ข้าพเจา้ …………………….……………..…………………………………….……….….เห็นชอบและยนิ ดีเปน็ อาจารย์
ทปี่ รึกษาชมรม……………………………..…………………………………………………………..………………ต้ังแต่บดั นเี้ ป็นต้นไป

(............................................................)
อาจารย์ทีป่ รกึ ษาชมรม

ข้าพเจา้ …………………….……………..…………………………………….……….….เหน็ ชอบและยินดีเป็นอาจารย์
ที่ปรึกษาชมรม……………………………..…………………………………………………………..………………ต้งั แต่บัดนี้เปน็ ตน้ ไป

(............................................................)
อาจารย์ทปี่ รึกษาชมรม

รายชอ่ื สมาชิกชมรม……………………………………………

ลาดบั ชอ่ื – สกลุ รหสั นกั ศึกษา
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

เอกสารหมายเลข 3

………………………………………………….……….…………

คณะ เบอร์โทร ลายเซ็น หมายเหตุ

ลาดบั ชอื่ – สกลุ รหัสนักศึกษา
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

คณะ เบอรโ์ ทร ลายเซน็ หมายเหตุ

ลาดบั ชอื่ – สกลุ รหัสนักศึกษา
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

คณะ เบอรโ์ ทร ลายเซน็ หมายเหตุ

ลาดบั ชอื่ – สกลุ รหัสนักศึกษา
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

คณะ เบอรโ์ ทร ลายเซน็ หมายเหตุ

ลาดบั ช่ือ – สกลุ รหสั นักศึกษา

หมายเหตุ : เขยี นดว้ ยลายมือชือ่ สมาชิก จานวนไม่น้อยกวา่ 50 คน (ตามระเบียบจดั ต้ังชมรม) แ

ลาดับ ช่อื – สกลุ รหสั นกั ศึกษา

คณะ เบอรโ์ ทร ลายเซ็น หมายเหตุ

และสาเนาบัตรประจาตัวนกั ศึกษาท่ีเป็นสมาชกิ พร้อมลงลายมอื ชื่อรับรองสาเนาถูกตอ้ ง

คณะ เบอร์โทร ลายเซ็น หมายเหตุ

เอกสารหมายเลข 4
หมายเลข

เอกสารประกอบการจัดตงั้ ชมรม / ต่ออายุชมรม
องคก์ ารนกั ศกึ ษา กองพัฒนานักศกึ ษา มหาวิทยาลัยราชภฏั จนั ทรเกษม
หลักการและเหตผุ ล
.................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ ...................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ ...................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
วัตถปุ ระสงค์
๑. ............................................................................................................................. ............................................
๒. .........................................................................................................................................................................
๓. .........................................................................................................................................................................
๔. .........................................................................................................................................................................
๕. .........................................................................................................................................................................

เป้าหมายเชิงคุณภาพ / เปา้ หมายประเมินผล
เป้าหมายเชงิ คณุ ภาพ
............................................................................................................................................. ......................
............................................................................................................. ....................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
เป้าหมายประเมนิ ผล
............................................................................................................................. ......................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................



แบบฟอร์มการจัดตั้งชมรม / ตอ่ อายุชมรม
องค์การนกั ศึกษา กองพฒั นานกั ศึกษา มหาวิทยาลัยราชภฏั จนั ทรเกษม
ความเหน็ ของรองนายกองคก์ ารนกั ศึกษาฝา่ ยกิจกรรมชมรม
 อนญุ าตใหจ้ ดั ตั้งชมรม/ต่ออายชุ มรม มหาวทิ ยาลัยราชภฏั จันทรเกษม
 ไม่อนุญาตให้จัดต้ังชมรม/ต่ออายุชมรม มหาวทิ ยาลยั ราชภัฏจนั ทรเกษม
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

(............................................................)
รองนายกองค์การนกั ศกึ ษาฝ่ายกิจกรรมชมรม

ความเห็นของนายกองคก์ ารนกั ศึกษา

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

(............................................................)
นายกองค์การนกั ศึกษา

เอกสารประกอบการจัดต้ังชมรม / ต่ออายุชมรม
องค์การนกั ศึกษา กองพัฒนานกั ศึกษา มหาวิทยาลัยราชภฏั จนั ทรเกษม
โครงการหรือรปู ภาพกจิ กรรมดาเนินการประจาปีการศกึ ษา ๒๕62 (กรณีตอ่ อายุ)

เอกสารประกอบการจดั ตั้งชมรม / ต่ออายุชมรม
องค์การนักศึกษา กองพัฒนานกั ศกึ ษา มหาวิทยาลัยราชภัฏจันทรเกษม
ตราสัญลกั ษณช์ มรม

ชมรม....................................................................................................มหาวทิ ยาลยั ราชภัฏจนั ทรเกษม
สถานที่จัดตง้ั ชมรม
....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................