The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.

ใบสมัครขึ้นทะเบียนนักศึกษา ต.ริมสีม่วง

Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search
Published by gibkae2528, 2022-04-10 09:56:31

ใบสมัครขึ้นทะเบียนนักศึกษา ต.ริมสีม่วง

ใบสมัครขึ้นทะเบียนนักศึกษา ต.ริมสีม่วง

ใบสมคั รขน้ึ ทะเบียนนกั ศึกษา กศน.ตำบลริมสีม่วง

หลักสตู รการศกึ ษานอกระบบระดับข้นั พน้ื ฐาน พทุ ธศักราช 2551

ศูนย์การศึกษานอกระบบและการศึกษาตามอธั ยาศัยอำเภอเขาค้อ จังหวัดหวดั เพชรบูรณ์ ติดรูปถ่าย

○ ระดบั ประถมศึกษา ○ มัธยมศกึ ษาตอนตน้ ○ มธั ยมศึกษาตอนปลาย

รหสั สถานศกึ ษา 1267110000

ประวตั ินักศึกษา

รหัสนักศกึ ษา................................................ กศน.ตำบล....................................รหัสกลมุ่ ..................................

คำนำหน้าชอ่ื (นาย / นาง / นางสาว / ยศ)......................ชอ่ื .....................................นามสกลุ ............................

ข้อมลู พื้นฐาน

เพศ ○ ชาย ○ หญิง เกิดวันท.ี่ ........เดอื น.......................พ.ศ...........อาย.ุ .........ป.ี ........เดือน

(นับถงึ วนั ขึ้นทะเบียน)

เลขประจำตวั ประชาชน .............................................วธิ เี รยี นพบกลมุ่ อาชีพ

................ศาสนา.............สัญชาติ.............

ชอื่ บดิ า คำนำหนา้ ชือ่ ..................ชอื่ ....................................................นามสกุล...........................................

ชอ่ื มารดา คำนำหน้าชื่อ..................ช่อื .....................................................นามสกุล...........................................

ผ้ปู กครอง ○ บิดา ○ มารดา ○ คนอืน่ ระบ.ุ ....................................

ชื่อผูป้ กครอง คำนำหนา้ ชื่อ.............................ชื่อ........................................นามสกลุ .....................................

ความร้เู ดมิ จบ ....................................... ปี พ.ศ. ที่จบ....................จากสถานศึกษา.............................................

อำเภอ....................................................จงั หวัด........................................................

ความรู้ทางธรรมจบ............................... ปี พ.ศ. ท่ีได้......................จาก..............................................................

อำเภอ....................................................จงั หวดั .......................................................

ที่อยู่

1.ทอ่ี ยู่ตามทะเบียน เลขรหสั ประจำบา้ น............................................................บา้ นเลขท.ี่ ...............หม.ู่ ............

ซอย......................... ถนน.......................... ตำบล/แขวง..............................อำเภอ/เขต......................................

จังหวดั .................................. รหัสไปรษณีย์.............................. หมายเลขโทรศพั ท์บา้ น......................................

หมายเลขโทรศัพท์มือถือ.......................................................................

2.ทอี่ ยูป่ ัจจุบัน ○ ตรงกบั ทะเบียนบ้าน ○ ไมต่ รงกับทะเบยี นบา้ น

เลขรหสั ประจำบ้าน .........................................................บ้านเลขท่ี

.................หมู่................ซอย................................. ถนน....................... ตำบล/แขวง..................................

อำเภอ/เขต.................................... จงั หวัด............................... รหสั ไปรษณีย.์ .............................. หมายเลข

โทรศพั ท์ทีต่ ดิ ต่อได้...................................................................................

E-mail............................................................................................................................. ....................................

Facebook..........................................................................................................................................................

รายละเอียดครอบครัว

1. สถานภาพการสมรสของบิดา-มารดา ○ อยู่ดว้ ยกนั ○ หย่า ○ อ่นื ๆระบุ.....................................

2. บิดา สภาพความพิการ ○ พิการ ○ ไม่พกิ าร

สถานภาพของบิดา ○ อยู่ด้วยกนั ○ ไม่อย่ดู ้วยกัน

อาชีพของบิดา..........................................................รายไดต้ อ่ ปีของบิดา........................................บาท

3. มารดา สภาพความพิการ ○ พกิ าร ○ ไม่พกิ าร

สถานภาพของมารดา ○ อยดู่ ้วยกนั ○ ไม่อยดู่ ้วยกัน

อาชีพของมารดา..........................................................รายไดต้ อ่ ปีของบิดา....................................บาท

4. ผ้ปู กครอง อาชพี ผ้ปู กครอง.............................................. รายไดต้ ่อปีของผูป้ กครอง............................บาท

5. พี่น้อง จำนวนพน่ี ้องทั้งหมด....................................................คน(รวมตนเอง)

จำนวนพน่ี อ้ งที่กำลงั ศึกษาอยู.่ .........................................คน(ไม่รวมตนเอง)

ขอ้ มลู อ่นื ๆ

สว่ นสูง.............................เซนติเมตร นำ้ หนัก...................................กโิ ลกรัม

ความถนัด/ความสามารถพิเศษ 1.........................................................................

2........................................................................

ขา้ พเจ้าขอรบั รองว่า ข้อความข้างตน้ เปน็ ความจรงิ ทุกประการและมคี ุณสมบัติตามหลกั เกณฑแ์ ละ

วิธีการจดั การศกึ ษานอกโรงเรียน หลกั สูตรการศกึ ษาข้นั พ้ืนฐาน พทุ ธศกั ราช 2551 ขณะนข้ี ้าพเจ้าไม่ได้เป็น

นกั เรยี น / นกั ศกึ ษาในระบบโรงเรยี นหรือนอกระบบโรงเรยี นในระดบั ชนั้ ท่สี มัครนี้ หากตรวจสอบภายหลัง

พบวา่ ข้าพเจ้ามคี ุณสมบตั ิไม่ครบถ้วนและหรือเอกสาร /หลกั ฐานการสมคั รไม่ถูกต้องไม่ตรงกบั ความเปน็ จริง

ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมใหถ้ ือวา่ การสมคั รและการลงทะเบียนเรียนทั้งหมดโมฆะ และจะไมเ่ รยี กร้องค่าเสยี หายหรือ

คา่ ใช้จ่ายใด ๆ ทั้งส้ิน

ลงช่ือ.......................................................นักศกึ ษา
(.......................................................)

วันท.ี่ .......เดือน........................พ.ศ.................

หลักฐาน/เอกสารทแี่ นบในการสมัคร บันทกึ เพิม่ เติม

สำเนาวฒุ ิการศกึ ษาเดมิ ตอ้ งนำหลักฐานมาแสดงเพ่ิมเตมิ ภายหลังใน

สำเนาทะเบยี นบ้าน วันท่.ี ............. เดอื น.................... พ.ศ..............

สำเนาบัตรประชาชน วฒุ ิเดมิ (ฉบับจรงิ )

รปู ถ่าย ..........รปู สำเนาทะเบยี นบา้ น

อ่ืน ๆ ระบ.ุ ........................................................... บัตรประจำตัวประชาชน

หลกั ฐานการเปล่ยี นชอ่ื -สกุล
ลงชอ่ื ........................................................ผู้รบั สมัคร อ่ืนๆ ระบุ
(..............................................................) .............................................................

ลงช่ือ..................................................ผตู้ รวจเอกสาร ลงชื่อ........................................ผรู้ บั สมคั ร
(............................................................)
ลงชอื่ ......................................ครู กศน.ตำบลผู้

รับรอง

ลงชือ่ ........................................ผู้สมคั ร

หมายเหตุ ให้ผูส้ มคั รกรอกใบสมคั รดว้ ยลายมอื ตนเอง


Click to View FlipBook Version