ใบสมคั รขน้ึ ทะเบียนนกั ศึกษา กศน.ตำบลริมสีม่วง
หลักสตู รการศกึ ษานอกระบบระดับข้นั พน้ื ฐาน พทุ ธศักราช 2551
ศูนย์การศึกษานอกระบบและการศึกษาตามอธั ยาศัยอำเภอเขาค้อ จังหวัดหวดั เพชรบูรณ์ ติดรูปถ่าย
○ ระดบั ประถมศึกษา ○ มัธยมศกึ ษาตอนตน้ ○ มธั ยมศึกษาตอนปลาย
รหสั สถานศกึ ษา 1267110000
ประวตั ินักศึกษา
รหัสนักศกึ ษา................................................ กศน.ตำบล....................................รหัสกลมุ่ ..................................
คำนำหน้าชอ่ื (นาย / นาง / นางสาว / ยศ)......................ชอ่ื .....................................นามสกลุ ............................
ข้อมลู พื้นฐาน
เพศ ○ ชาย ○ หญิง เกิดวันท.ี่ ........เดอื น.......................พ.ศ...........อาย.ุ .........ป.ี ........เดือน
(นับถงึ วนั ขึ้นทะเบียน)
เลขประจำตวั ประชาชน .............................................วธิ เี รยี นพบกลมุ่ อาชีพ
................ศาสนา.............สัญชาติ.............
ชอื่ บดิ า คำนำหนา้ ชือ่ ..................ชอื่ ....................................................นามสกุล...........................................
ชอ่ื มารดา คำนำหน้าชื่อ..................ช่อื .....................................................นามสกุล...........................................
ผ้ปู กครอง ○ บิดา ○ มารดา ○ คนอืน่ ระบ.ุ ....................................
ชื่อผูป้ กครอง คำนำหนา้ ชื่อ.............................ชื่อ........................................นามสกลุ .....................................
ความร้เู ดมิ จบ ....................................... ปี พ.ศ. ที่จบ....................จากสถานศึกษา.............................................
อำเภอ....................................................จงั หวัด........................................................
ความรู้ทางธรรมจบ............................... ปี พ.ศ. ท่ีได้......................จาก..............................................................
อำเภอ....................................................จงั หวดั .......................................................
ที่อยู่
1.ทอ่ี ยู่ตามทะเบียน เลขรหสั ประจำบา้ น............................................................บา้ นเลขท.ี่ ...............หม.ู่ ............
ซอย......................... ถนน.......................... ตำบล/แขวง..............................อำเภอ/เขต......................................
จังหวดั .................................. รหัสไปรษณีย์.............................. หมายเลขโทรศพั ท์บา้ น......................................
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ.......................................................................
2.ทอี่ ยูป่ ัจจุบัน ○ ตรงกบั ทะเบียนบ้าน ○ ไมต่ รงกับทะเบยี นบา้ น
เลขรหสั ประจำบ้าน .........................................................บ้านเลขท่ี
.................หมู่................ซอย................................. ถนน....................... ตำบล/แขวง..................................
อำเภอ/เขต.................................... จงั หวัด............................... รหสั ไปรษณีย.์ .............................. หมายเลข
โทรศพั ท์ทีต่ ดิ ต่อได้...................................................................................
E-mail............................................................................................................................. ....................................
Facebook..........................................................................................................................................................
รายละเอียดครอบครัว
1. สถานภาพการสมรสของบิดา-มารดา ○ อยู่ดว้ ยกนั ○ หย่า ○ อ่นื ๆระบุ.....................................
2. บิดา สภาพความพิการ ○ พิการ ○ ไม่พกิ าร
สถานภาพของบิดา ○ อยู่ด้วยกนั ○ ไม่อย่ดู ้วยกัน
อาชีพของบิดา..........................................................รายไดต้ อ่ ปีของบิดา........................................บาท
3. มารดา สภาพความพิการ ○ พกิ าร ○ ไม่พกิ าร
สถานภาพของมารดา ○ อยดู่ ้วยกนั ○ ไม่อยดู่ ้วยกัน
อาชีพของมารดา..........................................................รายไดต้ อ่ ปีของบิดา....................................บาท
4. ผ้ปู กครอง อาชพี ผ้ปู กครอง.............................................. รายไดต้ ่อปีของผูป้ กครอง............................บาท
5. พี่น้อง จำนวนพน่ี ้องทั้งหมด....................................................คน(รวมตนเอง)
จำนวนพน่ี อ้ งที่กำลงั ศึกษาอยู.่ .........................................คน(ไม่รวมตนเอง)
ขอ้ มลู อ่นื ๆ
สว่ นสูง.............................เซนติเมตร นำ้ หนัก...................................กโิ ลกรัม
ความถนัด/ความสามารถพิเศษ 1.........................................................................
2........................................................................
ขา้ พเจ้าขอรบั รองว่า ข้อความข้างตน้ เปน็ ความจรงิ ทุกประการและมคี ุณสมบัติตามหลกั เกณฑแ์ ละ
วิธีการจดั การศกึ ษานอกโรงเรียน หลกั สูตรการศกึ ษาข้นั พ้ืนฐาน พทุ ธศกั ราช 2551 ขณะนข้ี ้าพเจ้าไม่ได้เป็น
นกั เรยี น / นกั ศกึ ษาในระบบโรงเรยี นหรือนอกระบบโรงเรยี นในระดบั ชนั้ ท่สี มัครนี้ หากตรวจสอบภายหลัง
พบวา่ ข้าพเจ้ามคี ุณสมบตั ิไม่ครบถ้วนและหรือเอกสาร /หลกั ฐานการสมคั รไม่ถูกต้องไม่ตรงกบั ความเปน็ จริง
ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมใหถ้ ือวา่ การสมคั รและการลงทะเบียนเรียนทั้งหมดโมฆะ และจะไมเ่ รยี กร้องค่าเสยี หายหรือ
คา่ ใช้จ่ายใด ๆ ทั้งส้ิน
ลงช่ือ.......................................................นักศกึ ษา
(.......................................................)
วันท.ี่ .......เดือน........................พ.ศ.................
หลักฐาน/เอกสารทแี่ นบในการสมัคร บันทกึ เพิม่ เติม
สำเนาวฒุ ิการศกึ ษาเดมิ ตอ้ งนำหลักฐานมาแสดงเพ่ิมเตมิ ภายหลังใน
สำเนาทะเบยี นบ้าน วันท่.ี ............. เดอื น.................... พ.ศ..............
สำเนาบัตรประชาชน วฒุ ิเดมิ (ฉบับจรงิ )
รปู ถ่าย ..........รปู สำเนาทะเบยี นบา้ น
อ่ืน ๆ ระบ.ุ ........................................................... บัตรประจำตัวประชาชน
หลกั ฐานการเปล่ยี นชอ่ื -สกุล
ลงชอ่ื ........................................................ผู้รบั สมัคร อ่ืนๆ ระบุ
(..............................................................) .............................................................
ลงช่ือ..................................................ผตู้ รวจเอกสาร ลงชื่อ........................................ผรู้ บั สมคั ร
(............................................................)
ลงชอื่ ......................................ครู กศน.ตำบลผู้
รับรอง
ลงชือ่ ........................................ผู้สมคั ร
หมายเหตุ ให้ผูส้ มคั รกรอกใบสมคั รดว้ ยลายมอื ตนเอง