DATA GURU & SISWA TA 20-21

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email [email protected]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwarno
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD NEGERI WATULUMBUNG IV

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.

2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasuruan, 04-10-2020
Kepala Sekolah
SD NEGERI WATULUMBUNG IV

( Suwarno )
NIP : 196901252000081002

halaman 1 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email [email protected]

LAMPIRAN 1

DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN : 20519232

Bentuk Pendidikan : SD

Status Sekolah : Negeri

Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah

SK Izin Operasional : -

Tanggal SK : 1984-05-07

Alamat : Dusun Mlokolegi

Desa/Kelurahan : Watulumbung

Kecamatan : Lumbang

Kabupaten/Kota : Pasuruan

Propinsi : Jawa Timur

RT : 12

RW : 4

Nama Dusun : Mlokolegi

Kode Pos : 67183

Lintang : -7.802000000000

Bujur : 113.019300000000

Layanan Keb. Khusus : Tidak ada

SK Pendirian Sekolah : 0

Tanggal SK : 1983-06-12

Rekening BOS : 0231035133

Nama Bank : BPD JAWA TIMUR...

Nama KCP/Unit : BPD JAWA TIMUR CABANG PASURUAN...

Atas Nama : SDNWATULUMBUNGIV...

MBS : Ya

Nomor Telepon : 081233595804

Nomor Fax :-

Email : [email protected]

Website : http://

halaman 2 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email fathul.anam33@y

LAMPIRAN 2

SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ru

1 Ruang Guru Bangunan SD NEGERI Ruang Gu
WATULUMBUNG IV

2 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI Ruang Ke
WATULUMBUNG IV

3 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI Ruang Ke
WATULUMBUNG IV

4 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI Ruang Ke
WATULUMBUNG IV

5 Rumah Dinas Kepala Sekolah Bangunan SD NEGERI Rumah D
WATULUMBUNG IV

6 Kamar Mandi/ WC Guru Laki- Bangunan SD NEGERI Kamar M
laki WATULUMBUNG IV

7 Kamar Mandi/ WC Siswa Laki- Bangunan SD NEGERI Kamar M
laki WATULUMBUNG IV

8 Ruang Perpustakaan Bangunan SD NEGERI Ruang Pe
WATULUMBUNG IV

halaman

yahoo.com

uang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
uru 1 7 5 2019-03-12 09:55:49
2019-08-27 09:27:22
elas I dan Kelas II 1 77 2019-08-27 09:27:22
2020-02-21 09:05:29
elas III dan Kelas IV 1 77 2019-03-12 09:55:49
2019-03-12 09:55:49
elas V dan Kelas VI 1 77 2019-03-12 09:55:50
2019-03-12 09:55:49
Dinas Kepala Sekolah 1 96

Mandi /WC Guru 1 22

Mandi / WC Siswa 1 22

erpustakaan 1 87

3 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email fathul.anam33@y

LAMPIRAN 3

GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK

1 Suwarni P 35140451058 58437606603
20004 00002

2 Zainul Arifin L 35140429129
50001

3 Brian Puspa P 35142170128 19851230201 45627636653
Permata 50005 9032003 00043

4 Purnawirawan L 35140430068
80028

5 Edi Priyanto L 35140404089
40001

6 Gufron L 35140406059
00002

7 Irfan L 35140414098 42467676681
10013
Kusdiyanto 90002

8 Sufendi L 35140425039

Harianto 20002

9 Fathul Anam L 35140415109
20001

10 Herny Tri P 35141909047 27457546563
Susiloningtyas 60002 00012
tutik
halaman

yahoo.com

Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Induk Waktu Update
Guru Kelas Ya
Guru Honor 1982-05-11 Ya 2019-11-08
Guru Mapel Sekolah Ya 16:45:02
Ya
Guru Kelas Guru Honor 1995-12-29 Ya 2020-08-14
Sekolah Ya 14:00:00
Ya
PNS 1985-12-30 Ya 2020-05-16
Ya 22:03:18
Guru Mapel Guru Honor 1988-06-30
Guru Kelas Sekolah 2020-08-14
Guru Mapel Guru Honor 1994-08-04 14:00:00
Guru Kelas Sekolah
Guru Kelas Guru Honor 1992-04-16 2020-08-14
Tenaga Sekolah 14:00:00
Administrasi Guru Honor 1989-09-14
Sekolah Sekolah 2020-08-14
Guru Mapel Guru Honor 1992-03-25 14:00:00
Sekolah
Tenaga Honor 1992-10-15 2019-11-08
Sekolah 16:45:02

Guru Honor 1976-04-09 2020-08-14
Sekolah 14:00:00

2020-08-14
14:00:00

Tidak 2018-08-09
08:21:30

4 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email fathul.anam33@y

No Nama L/P NIK NIP NUPTK

11 Sidoarto L 35140402038 19860302201 76347646652

60001 9031002 00002

12 Sudarman L 35140413046 19670413198 17457456492

70001 6061001 00022

13 Sugiyanto L 35140418088 19800818200 41507586592

00001 9031002 00003

14 Sujam L 35051913046 19610413198 37457396412
10002 2011007 00012

15 Ana Mariyana P 35140468058 28607646673
60004 00002

16 Suwarno L 35140425016 19690125200 54577476482

90002 0081002 00002

halaman

yahoo.com Status Tgl Lahir Sekolah Induk Waktu Update
CPNS 1986-03-02 Ya
Jenis Ya 2019-11-08
Guru Kelas PNS 1967-04-13 Ya 16:45:02
Ya
Penjaga Diperbantukan Ya 2019-11-08
Sekolah Ya 16:45:02
Guru Mapel PNS 1980-08-18
2019-11-08
Guru Kelas PNS 1961-04-13 16:45:02
Diperbantukan
Guru Mapel 2019-11-08
Guru Honor 1986-05-28 16:45:02
Kepala Sekolah
Sekolah 2019-11-08
PNS 1969-01-25 16:45:02

2019-11-08
16:45:02

5 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email fathul.anam33@y

LAMPIRAN 4

ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana
1 Kelas 1 Kelas 1 Ruang Kelas I dan Kelas

2 Kelas 2 Kelas 2 Ruang Kelas I dan Kelas

3 kelas 3 Kelas 3 Ruang Kelas I dan Kelas

4 Kelas 4 Kelas 4 Ruang Kelas III dan Kela

5 Kelas 5 Kelas 5 Ruang Kelas III dan Kela

6 Kelas 6 Kelas 6 Ruang Kelas V dan Kela

halaman

yahoo.com

s II Guru/Wali Kurikulum Waktu Update
s II Suwarni Kurikulum SD 2013 2020-07-30
s II Edi Priyanto Kurikulum SD 2013 07:51:01
as IV Sujam Kurikulum SD 2013 2020-07-29
as IV Irfan Kusdiyanto Kurikulum SD 2013 12:09:37
as VI Brian Puspa Permata Kurikulum SD 2013 2020-07-29
Sidoarto Kurikulum SD 2013 12:09:37
2020-07-29
12:09:37
2020-07-29
12:09:37
2020-07-29
12:09:37

6 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email fathul.anam33@y

LAMPIRAN 5

PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu
1 alifa dwi maysaroh
P 2014-07-31 sunarti

2 Defin Rahmadani L 2014-05-20 Watik

3 Fadil L 2014-12-18 Sundari

4 muhammad fiqih irlando L 2014-03-30 tutik kimawati

5 reza isma'il alvaro L 2013-10-16 tunik diana

6 siti anifatul ilmiyah P 2013-12-05 yulia novita
7 siti fatimatuz zahra sari

P 2013-12-15 sriwati

8 tegar maulidin L 2014-10-01 nursiana

9 ahmad reza syahril afandi L 2012-11-14 nur hamidah

10 aldi alfaris L 2013-06-21 sri rahayu

11 fani anggun meldita P 2013-05-28 darmi

halaman

yahoo.com

NIK NISN Tingkat Rombel Waktu Update
0143286926 Kelas 1 Kelas 1
35140471071 3144065275 Kelas 1 Kelas 1 2020-09-11
40001 3144674740 Kelas 1 Kelas 1 15:30:56
0149660273 Kelas 1 Kelas 1
35140460051 0136898756 Kelas 1 Kelas 1 2020-09-11
40001 0134630732 Kelas 1 Kelas 1 15:30:56
0139311539 Kelas 1 Kelas 1
35140418121 0146815052 Kelas 1 Kelas 1 2020-09-11
40001 0127607610 Kelas 2 Kelas 2 15:30:56
0136626234 Kelas 2 Kelas 2
35140430031 0138369692 Kelas 2 Kelas 2 2020-09-11
40001 15:30:56

35140416101 2020-09-11
30001 15:30:56

35140445121 2020-09-11
30001 15:30:56

35140455121 2020-09-11
30003 15:30:56

35140410011 2020-09-11
40001 15:30:56

35140414111 2020-09-11
20001 15:30:56

35140421061 2020-09-11
30002 15:30:56

35140468051 2020-09-11

7 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email fathul.anam33@y

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu

12 Farel Aprilio Putra L 2013-04-06 luluk hasanah
2013-03-23
13 Muhammad Fares L 2012-12-31 suyami
2013-02-28
14 Muhammad Raditya Maulana L 2013-01-18 nisah dwi
2013-06-05 astutik
2012-08-09
15 muhammad rafa L 2013-10-16 wiwik holifa
2013-06-11
16 ramdhan arif maulana L 2011-04-22 sasi pestarini
2011-06-27
17 revan saiful anwar L 2012-03-29 uni vela

18 reyhan L kurnia ilahi

19 Selfy fania larisa P SULIS

20 veli sagita P sullah

21 Adiansah L nariyami

22 Andriansyah L Holifah

23 arsita ari sandi P sulawati

halaman

yahoo.com

NIK NISN Tingkat Rombel Waktu Update

30001 0134724761 Kelas 2 Kelas 2 15:30:56
0132199773 Kelas 2 Kelas 2
35140406041 3120805408 Kelas 2 Kelas 2 2020-09-11
30002 0133090507 Kelas 2 Kelas 2 15:30:56
0139568582 Kelas 2 Kelas 2
35140423031 0133695541 Kelas 2 Kelas 2 2020-09-11
30001 0121949234 Kelas 2 Kelas 2 15:30:56
3134127402 Kelas 2 Kelas 2
35140431121 0137438225 Kelas 2 Kelas 2 2020-09-11
20001 0117708916 Kelas 3 kelas 3 15:30:56
0116321614 Kelas 3 kelas 3
35140428021 0129746248 Kelas 3 kelas 3 2020-09-11
30001 15:30:56

35140418011 2020-09-11
30001 15:30:56

35140406051 2020-09-11
30002 15:30:56

35140409081 2020-09-11
20001 15:30:56

35140456101 2020-09-11
30002 15:30:56

35140451061 2020-09-11
30001 15:30:56

35140422041 2020-09-11
10002 15:30:56

35140427061 2020-09-11
10001 15:30:56

35140469031 2020-09-11

8 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email fathul.anam33@y

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu

24 dewi andini P 2012-05-22 miskayah
25 hoirul abidin L 2011-10-12 khotima
26 Ibnu Furqon L 2010-12-08 suyarmi nur h
27 Kharimatuz Zahira P 2012-05-11 Umrotus
28 m.zidan al faris
29 Marvel Akbar Revano sakdiya
30 meylisa L 2012-04-20 siti lutfiyah
31 rafael egi saputra L 2011-12-05 kulfayati
32 Sela Aulia P 2012-12-31 nur kholisa
33 Amiroh Nur Baillah L 2011-12-09 dian
34 Dio kristanto wijaya P 2012-10-19 Tila
35 Dyana Nur Hidayati P 2012-03-08 sri handayani
L 2010-05-09 niarmi
P 2011-12-04 Siti Fatimah

halaman

yahoo.com

NIK NISN Tingkat Rombel Waktu Update

20001 0126553228 Kelas 3 kelas 3 15:30:56
0115862842 Kelas 3 kelas 3
35140462051 0105395774 Kelas 3 kelas 3 2020-09-11
20001 3121007075 Kelas 3 kelas 3 15:30:56
0121582346 Kelas 3 kelas 3
35140418061 0112792660 Kelas 3 kelas 3 2020-09-11
20001 3128053643 Kelas 3 kelas 3 15:30:56
0112251737 Kelas 3 kelas 3
35140408121 0124803105 Kelas 3 kelas 3 2020-09-11
00001 0124387540 Kelas 4 Kelas 4 15:30:56
0108778472 Kelas 4 Kelas 4
35140451051 0119968157 Kelas 4 Kelas 4 2020-09-11
20002 15:30:56

35140419041 2020-09-11
20001 15:30:56

35140405121 2020-09-11
10001 15:30:56

35140468051 2020-09-11
20001 15:30:56

35140420051 2020-09-11
20001 15:30:56

35140459101 2020-09-11
20001 15:30:56

35140448031 2020-09-11
20001 15:30:56

35140410051 2020-09-11
00001 15:30:56

35140444121 2020-09-11

9 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email fathul.anam33@y

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu

36 Muhamad Arifin L 2011-04-14 suyatim
2011-02-27 ulfatul faizah
37 Riski aditia L 2010-02-16 sri yulianti
2011-12-18 saimi
38 Samsul arifin L 2011-08-05 inti wahyuni
2010-10-30 lasmini
39 Siti Hidayaturrohma P 2009-07-14 kartiyama
2010-03-30 suyatmi
40 Syarifah Khodiyah Agustin P 2007-08-01 Ruyami
Ramadani 2010-06-05 ida wahyuni
2009-09-03 ernawati
41 Andre L 2010-01-14 liasih

42 Arfen praditia L halaman 1

43 Aulia nur izzah P

44 Cahayo budiono L

45 Dafa adiyansyah L

46 M Aminur rosikin L

47 Mahesa junior danuartha L

yahoo.com

NIK NISN Tingkat Rombel Waktu Update

10001 0118714463 Kelas 4 Kelas 4 15:30:56
0115257019 Kelas 4 Kelas 4
35140414041 0108789840 Kelas 4 Kelas 4 2020-09-11
10002 0117321485 Kelas 4 Kelas 4 15:30:56
0116383762 Kelas 4 Kelas 4
35140427021 0109867655 Kelas 5 Kelas 5 2020-09-11
10001 0099898419 Kelas 5 Kelas 5 15:30:56
0104998269 Kelas 5 Kelas 5
35140416021 0071315058 Kelas 5 Kelas 5 2020-09-11
00001 0109092647 Kelas 5 Kelas 5 15:30:56
0095380396 Kelas 5 Kelas 5
35140458121 0107199835 Kelas 5 Kelas 5 2020-09-11
10001 15:30:56

35140445081 2020-09-11
10001 15:30:56

35142030101 2020-09-11
00001 15:30:56

35140414070 2020-09-11
90001 15:30:56

35140470031 2020-09-11
00001 15:30:56

35140428080 2020-09-11
70001 15:30:56

35140405061 2020-09-11
00002 15:30:56

35140403090 2020-09-11
90001 15:30:56

35140414011 2020-09-11

10 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email fathul.anam33@y

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu

48 Qais Febriansyah L 2009-08-01 salami
49 Riyan pratama L 2009-03-23 itik nurul hotija
50 Silfia nur khotija P 2010-06-06 enik ernawati
51 Sofika P 2009-11-22 nariyami
52 Candra Ferdiyansyah L 2008-07-08 suliana
53 Danilul walihin L 2009-03-17 enik
54 Farhan nur hasim L 2009-09-04 nur lailia
55 Ikbal Ardiansyah L 2009-08-09 intan wahyu
56 joko sarto L 2008-11-08 marsini
57 M Fajar Saputra L 2009-02-19 siti fatima
58 M Nur aziz L 2009-12-28 Nur khoiriah
59 M Q. Ro'isul Abidin L 2008-09-21 asriyatul

halaman 1

yahoo.com

NIK NISN Tingkat Rombel Waktu Update

00001 0093263026 Kelas 5 Kelas 5 15:30:56
0098614667 Kelas 5 Kelas 5
35140401080 0109289400 Kelas 5 Kelas 5 2020-09-11
90001 0095789855 Kelas 5 Kelas 5 15:30:56
0082076018 Kelas 6 Kelas 6
35140423030 0097006953 Kelas 6 Kelas 6 2020-09-11
90002 0093727183 Kelas 6 Kelas 6 15:30:56
0097465773 Kelas 6 Kelas 6
35140446061 0088475263 Kelas 6 Kelas 6 2020-09-11
00004 0097313813 Kelas 6 Kelas 6 15:30:56
0092956587 Kelas 6 Kelas 6
35140462110 0087576027 Kelas 6 Kelas 6 2020-09-11
90001 15:30:56

35140408070 2020-09-11
80002 15:30:56

35140417030 2020-09-11
90001 15:30:56

35140404090 2020-09-11
90001 15:30:56

35140409080 2020-09-11
90001 15:30:56

35140405110 2020-09-11
60001 15:30:56

35140419020 2020-09-11
90002 15:30:56

35140428120 2020-09-11
90003 15:30:56

35140421090 2020-09-11

11 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI WATULUMBUNG IV

NPSN 20519232, Dusun Mlokolegi, Kecamatan Lumbang
Pasuruan - Jawa Timur. Telp 081233595804, Fax -, Email fathul.anam33@y

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu
60 muhammad riyan
mufida

L 2008-10-10 tamiase

61 Nugi Handika L 2009-08-16 enik susanti

62 Nur aeni P 2008-11-08 Rayu

63 Reyvaldo Cristian vano L 2009-08-26 riamai

64 sayyidatus soliha P 2009-09-28 tamiasih

65 Triani Dewi Lestari P 2009-09-17 sulastri

halaman 1

yahoo.com

NIK NISN Tingkat Rombel Waktu Update
80002 15:30:56
35140441100 0089555252 Kelas 6 Kelas 6 2020-09-11
80001 0091821763 Kelas 6 Kelas 6 15:30:56
35140416080 0083315619 Kelas 6 Kelas 6 2020-09-11
90001 0097966776 Kelas 6 Kelas 6 15:30:56
35140448110 0092057338 Kelas 6 Kelas 6 2020-09-11
80001 0095728196 Kelas 6 Kelas 6 15:30:56
34140426080 2020-09-11
90001 15:30:56
35140468090 2020-09-11
90001 15:30:56
35140457030 2020-09-11
90001 15:30:56

12 dari 12