สมุดพกครอบครัว ปรับแก้ ณ วันที่ 26 เมษายน 2564

รางสมดุ พกครอบครัว
แกไ ข ณ วันท่ี 26 เม.ย. 2564 เวลา 09.09 น.

นยิ าม 2

ครัวเรือนเปราะบาง หมายถึง ครัวเรือนที่มีรายไดนอย ครัวเรือนที่มีรายไดนอยและมีบุคคลที่อยูในภาวะพ่ึงพิงที่ตองการไดรับ
ความชวยเหลือจากคนอื่น เชน ครอบครัวยากจนท่ีมีเด็กเล็ก แมเลี้ยงเด่ียว ผูสูงอายุ คนพิการ ผูปวยติดเตียง มีปญหาที่อยูอาศัย
จําเปน ตองรวมกนั พัฒนาคณุ ภาพชีวติ กลุมดังกลา วอยา งเรงดวน จริงจงั และตอเน่อื ง

ระดบั ของความเปราะบางของครัวเรอื น
ระดบั 1 ครัวเรือนท่มี รี ายไดน อ ย ครัวเรอื นท่มี ีรายไดน อยและมปี ญหาทอี่ ยูอ าศยั
ระดับ 2 ครวั เรอื นทีม่ รี ายไดนอยและมีบุคคลที่อยใู นภาวะพึ่งพงิ 1 – 2 คน (อาทิ เด็กเลก็ ผสู งู อายุ คนพกิ าร และผูปว ยตดิ เตียง เปนตน)
ระดบั 3 ครัวเรือนทีม่ ีรายไดนอยและมบี คุ คลท่ีอยูในภาวะพ่ึงพิงมากกวา 2 คน
หมายเหต:ุ ครัวเรือนที่มรี ายไดน อ ย คอื ครัวเรอื นที่มรี ายไดเ ฉลย่ี ตอ ปไมเ กิน 100,000 บาท/ คน/ ครัวเรือน
ภาวะพ่ึงพงิ หมายถึง คนทตี่ อ งการไดร บั การดแู ล/ ชวยเหลือจากคนอ่ืน

ครัวเรอื น หมายถงึ ครอบครวั ท่อี ยใู นบานเรือนเดยี วกันและกินอยูด วยกัน ครวั เรือนหน่ึงๆ อาจมหี ลายครอบครัวก็ได

หัวหนาครัวเรือน หมายถงึ ผทู หี่ ารายไดหลักของครวั เรอื นอาจเปน เจาบา นหรือไมใชก็ได

หวั หนาครอบครัว หมายถึง ผูที่หารายไดห ลกั ของครอบครวั

สมาชิกครัวเรือน หมายถึง สมาชิกท่ีอยูประจําในครัวเรือนนี้ (คนที่ไมไดอยูประจํา แตไปๆ มาๆ ในรอบปท่ีผานมา ตองมีเวลารวมกัน
ไมนอยกวา 6 เดอื น) ทัง้ นี้ ในรอบปท ีผ่ านมา หมายถึง การนบั จากวันทีส่ อบถามขอมลู ยอนหลงั ไป 12 เดอื น

แนวทางการจัดเกบ็ ขอ มลู

ตองทําอะไรบา งในเลม น้ี
1. ผจู ัดเกบ็ ขอ มูล ทําความเขาใจแบบสอบถามเลมน้ีโดยละเอียดต้ังแตป กหนาจนถึงปกหลงั
2. สมดุ พกครอบครวั หน่ึงเลม ประกอบดว ย 4 สวน ไดแก (1) สว นของครัวเรือน (2) สว นของครอบครวั (3) สว นสมาชกิ รายบคุ คล

และ (4) สว นของเจาหนา ท่ีวเิ คราะห
3. ใชแบบสอบถาม จํานวน 1 เลมตอ 1 ครอบครัว ทั้งน้ี ครอบครัวที่อยูในครัวเรือนเดียวกันใหนําเลมสมุดพกครอบครัว

ทุกครอบครวั มาเกบ็ ไวรวมกนั และจัดเก็บขอมูลในสว นของครัวเรือนไวดานบนสุด (ครัวเรือนเดียวกัน หมายถึง ครอบครัวที่อยูใน
บา นเรอื นเดียวกันและกนิ อยใู ชจา ยรวมกัน

4. ใหเ ริ่มจดั เกบ็ ขอมูลในสว นที่ 2 สวนของครอบครวั และ สวนท่ี 3 สว นของสมาชกิ รายบุคคล แลวจึงจัดเก็บขอมูลสวนท่ี 1
สวนของครัวเรือนทายสดุ

5. ทําการสัมภาษณขอมูลจากหัวหนาครัวเรือน หรือคูสมรส หรือสมาชิกของครัวเรือน ท่ีสามารถใหคําตอบไดโดยใหสมาชิก
ในครัวเรือนทุกคนท่ีอยูรวมใหขอมูลพรอมกันดวย เพื่อประโยชนในการเรียนรูและรับทราบปญหาตางๆ เพื่อรวมกันหาทางแกไขตอไป
(โปรดใชป ากกาสนี า้ํ เงินกรอกขอมลู )

6. หลังจากสัมภาษณขอมูลฯ ทุกขอแลว ใหหัวหนาครัวเรือนหรือผูที่ใหขอมูลและผูจัดเก็บขอมูล ลงลายมือช่ือรับรอง วาไดมี
การจดั เกบ็ ขอมลู ท่ีถูกตองเปน จริง

3
ผูจดั เก็บขอมูลและผใู หข อมูล

1. ผจู ดั เกบ็ ขอมลู คอื ขาราชการและเจา หนา ท่ใี นสังกดั กระทรวงการพฒั นาสังคมและความมั่นคงของมนษุ ย อาสาสมคั รพัฒนาสงั คมและ
ความมั่นคงของมนุษย (อพม.) (ควรคัดเลอื กคนท่สี ามารถอานและเขียนภาษาไทยไดคลอง มนุษยสมั พันธด ี เปนท่ีรูจกั และคนุ เคยของ
คนในหมูบ า น/ ชุมชน เพราะจะชว ยใหการจัดเกบ็ ขอมูลมีประสิทธภิ าพ และไดขอ มลู ทมี่ ีคณุ ภาพ)

2. ผูใหขอ มลู คือ หัวหนาครวั เรือน คูสมรส หรือสมาชิกในครัวเรือนทีส่ ามารถใหข อมูลของครวั เรือนไดอยา งครบถวน

พน้ื ทก่ี ารจัดเก็บขอมูล และครัวเรอื นเปา หมาย
1. จัดเก็บขอมูลทุกครัวเรือนท่ีอาศัยอยูจริงในหมูบาน/ ชุมชน ทั้งที่มีเลขท่ีบาน และไมมีเลขที่บาน (ตองอาศัยอยูไมนอยกวา

6 เดอื น ในรอบปท ผ่ี า นมา) หากอยูมากกวา 1 แหง ใหเ ลอื กทใี่ ดทีห่ นึ่ง
2. จัดเก็บเฉพาะครัวเรอื นท่ีมคี นอาศยั อยู

การใชส มุดพกครอบครวั การกรอกขอมูล และการสมดุ พกครอบครัว
1. กรณีครวั เรือนไมมบี า นเลขทีใ่ หขีดเคร่ืองหมาย  ในชอ งไมม ีบา นเลขที่ และกรอกบานเลขท่ีใกลเ คียง
2. การเกบ็ รกั ษาสมดุ พกครอบครวั ใหเกบ็ สมุดพกครอบครัวไวกบั หนวยงานในสังกัดกระทรวงการพัฒนาสงั คมและความมั่นคงของ
มนษุ ย และเมอื่ เก็บขอมลู ครบถวนและสมบรู ณแลวใหส แกนสมดุ พกครอบครัวเกบ็ ไวในรปู แบบไฟล pdf ดว ย

4

1. สวนของครัวเรอื น

รหสั ครัวเรอื น (ไมตองกรอก) วนั /เดอื น/ ป ท่ีสํารวจ 1
 //

ผูใ หขอมูล ชื่อ นามสกลุ เลขประจาํ ตัวประชาชน----

การเปนหัวหนา ครวั เรือน  1. เปน  2. ไมเปน

ความเก่ยี วขอ ง 1.คสู มรส  2. บดิ า/มารดา  3.บตุ ร

 4. ญาติ/พ่นี อง  5. ผอู าศยั  6. อืน่ ๆ (ระบุ)............................

ขอมลู ครัวเรือน

โครงการพฒั นาคุณภาพชีวติ กลมุ เปราะบางรายครวั เรอื น

ขอ มูลพนื้ ฐานครวั เรือน

คํานําหนา หวั หนา ครัวเรอื น ชอ่ื (นาย/นาง/นางสาว/.....) ชอื่ ...................................... นามสกลุ ......................................

เลขประจําตวั ประชาชน ---- พกิ ดั GPS
จาํ นวนครอบครวั ในครวั เรอื น ..........................ครอบครวั ................................. คน ละติจูด

 1. อยูอาศยั ในครัวเรือน ................คน

 2. ไมอ ยอู าศัยในครวั เรอื น ...............คน ลองจจิ ูด
เนือ่ งจาก  2.1 ไปทํางานตางถนิ่ ............... คน  2.2 ไปศกึ ษาตา งถนิ่ ............. คน

 2.3 เสยี ชวี ติ ...............คน (ระบรุ ายชือ่ ....................................................)

 2.4 อนื่ ๆ (ระบ)ุ ................ คน

 มีบานเลขท่ี
เลขท.ี่ ........................ รหัสประจําบา น --
บา น/ ชมุ ชน........................................................ หมูที่ ............................ ซอย....................................ถนน ......................................
ตาํ บล.............................................. อาํ เภอ............................................จงั หวดั .................................... รหสั ไปรษณยี .......................

 ไมม บี านเลขที่ บานใกลเคียงเลขท.่ี .......................
บา น/ ชมุ ชน........................................................ หมูท่ี ............................ ซอย....................................ถนน ......................................
ตําบล.............................................. อําเภอ............................................จงั หวดั .................................... รหัสไปรษณยี .......................

2

 1. ที่ดินของตนเอง

 2. ที่ดนิ ของผอู ่ืน

ทพี่ ักอาศยั  2.1 เชาทดี่ ิน ...................... เฉลี่ยเดอื นละ ........................บาท

ตั้งอยูบน  2.2 อาศยั ทีด่ ินผูอ่ืน

 3. เชา เฉลยี่ เดอื นละ ........................บาท

 4. ทีส่ าธารณะ

 5. อน่ื ๆ ระบุ ..........................................

ลกั ษณะท่ีอยูอาศยั  1. ท่ีอยูอาศยั มคี วามมน่ั คงแข็งแรง  2. ท่อี ยอู าศัยไมมคี วามมนั่ คงแข็งแรง

(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )  3. สภาพแวดลอมไมเหมาะสมตอการอยูอาศยั

รายไดห ลกั ของหัวหนาครัวเรอื นเดอื นละ.............................บาท
รวมรายไดรองของหวั หนาครวั เรือนเดือนละ...............................บาท
รวมรายไดทงั้ หมดของหวั หนาครัวเรอื นเดือนละ.........................บาท
รวมรายไดครัวเรือนตอป........................................................บาท (รวมรายไดส มาชกิ ทอ่ี ยปู ระจําในครวั เรือนเดยี วกนั และกินอยใู ชจา ยรวมกัน)
จาํ นวนสมาชิกในครวั เรอื นเปนหญิง............................คน เปน ชาย..............................คน รวมทัง้ สิน้ .......................................คน
ครวั เรือนมเี ดก็ อายุ 0-6 ป อาศยั อยูรวมกัน จํานวน..............คน ครวั เรือนมีเด็กอายุ 7-12 ป อาศยั อยรู ว มกัน จํานวน...............คน
ครัวเรือนมีเด็กอายุ 13-18 ป อาศัยอยูรวมกัน จาํ นวน.................คน ครัวเรือนมีผสู ูงอายอุ าศัยอยรู ว มกนั จํานวน.......................คน
ครัวเรอื นมีคนพิการ (จดทะเบียนแลว) อาศยั อยูร วมกนั จํานวน....................คน
ครวั เรือนมีผูปว ยเรอ้ื รงั /ติดเตยี ง  มบี ตั รประจําตัวคนพิการ อาศยั อยูรวมกัน จาํ นวน ................คน

รายจา ยประจาํ เดอื น  ไมม ีบัตรประจําตวั คนพกิ าร อาศัยอยูร วมกัน จาํ นวน ................คน
ของครวั เรือน
 1. เพ่ือการบริโภค (อาหาร เครอ่ื งด่ืม) อุปโภค (ของใชใ นครอบครัว เครอ่ื งแตงกาย เดินทาง พลงั งาน)
...........................บาท สาธารณปู โภค (น้ํา ไฟ โทรศัพท อนิ เตอรเ น็ต ไปรษณีย) .…………..บาท/ เดือน
 2. เพอื่ สุขภาพ .……..……..บาท/ เดือน  3. เพื่อสังคม (งานบวช งานแตง งานศพ) และศาสนา .……..……..บาท/
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ) เดอื น  4. เพ่อื การศกึ ษา .……..……..บาท/ เดอื น  5. เพ่ือความบนั เทงิ ทองเท่ียว .……..……..บาท/ เดือน
 6. เพ่ือการพนนั .……..……..บาท/ เดือน  7. เพ่ือการเลน แชร (ตน ดอกเบ้ีย) .……..……..บาท/ เดอื น
หนคี้ รวั เรือน  8. เพื่อการเส่ียงโชค .……..……..บาท/เดือน  9. คา ใชจายเกี่ยวกับของมึนเมา .……..……..บาท/ เดือน
 10. คาใชจ า ยเกย่ี วกบั บุหร่ี .……..……..บาท/ เดอื น
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )  11. คา ใชจายอนื่ ๆ (ระบ)ุ ............................ ประมาณเดือนละ .……..…….. บาท/ เดอื น

การออมของครัวเรอื น  1. ไมมีหนี้ครวั เรือน
 2. มีหนคี้ รัวเรอื นในระบบ ...…………..บาท/ เดอื น
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )  3. มีหน้คี รัวเรือนนอกระบบ

 3.1 รายวนั .…………..บาท/ วนั  3.2 รายสัปดาห .................... บาท/ สัปดาห
 3.3 รายเดือน ...…………..บาท/ เดือน

 1. เงินสด ...…………..บาท/ เดอื น  2. เงนิ ฝากธนาคาร ...…………..บาท/ เดอื น

ทรัพยสนิ ของครวั เรือน 3
 3. เงนิ ฝากสหกรณ ...…………..บาท/ เดอื น  4. เงินฝากกลมุ ออมทรัพย ....…………..บาท/ เดือน
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )  5. เงินฝากกองทนุ ตางๆ ...…………..บาท/ เดอื น  6. ทาํ ประกันชีวิต
 7. อน่ื ๆ ระบ.ุ .................จาํ นวน ...……..บาท/ เดือน

 1. ท่ดี ิน  2. ทอง  3. สัตวเ ศรษฐกจิ  4. สงิ่ ปลกู สราง  5. เครอื่ งจักร
 6. เคร่อื งประดับ  7. อนื่ ๆ ระบุ.......................

ขอมูลการเขา รวมกลมุ กจิ กรรมของชุมชน

ครวั เรือนของทานเขารวมกลมุ กจิ กรรมของชุมชน (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)
 1. ไมไ ดเขา รว มกลมุ กจิ กรรมของชมุ ชน  2. กลมุ อาชพี /การผลติ /แปรรปู  3. กลุมการเงนิ (กลุมออมทรัพย)
 4. กลมุ สวัสดิการสงั คม (กองทุนสวสั ดิการชุมชน ฌาปนกิจ) 5. กลุม ทรัพยากรธรรมชาติ (กลุมอนุรักษ)
 6. กลุมดานสังคม (กลมุ ผสู งู อายุ กลมุ เยาวชน กลุมสตรี/แมบาน)  7. กลุมอ่นื ๆ ระบ)ุ .................................................

4

ภาพแผนผงั สาแหรกครัวเรือน (Family Tree)

ภาพถายท่ีอยอู าศัย (ภายนอกบาน) หญิง ชาย ไมทราบ/ ไมสามารถระบุได

ภาพถา ยทีอ่ ยูอาศัย (ภายในบาน)

ภาพถายหัวหนา ครวั เรือน ภาพถา ยสมาชกิ ครวั เรือนท้ังหมด
ช่ือ-นามสกลุ .....................................................................

ภาพถา ยสมาชกิ ครวั เรือนรายคน ภาพถายสมาชกิ ครัวเรอื นรายคน

5
ช่ือ-นามสกลุ ..................................................................... ชือ่ -นามสกลุ .....................................................................

ภาพถา ยสมาชิกครวั เรอื นรายคน ภาพถายสมาชิกครวั เรือนรายคน

ช่ือ-นามสกลุ ..................................................................... ชื่อ-นามสกุล .....................................................................

6

2. สวนของครอบครวั

7

รหัสครอบครัว  (ไมต องกรอก)

ผูใ หขอมลู ช่ือ นามสกลุ .เลขประจําตัวประชาชน----

การเปนหวั หนา ครวั เรอื น  1. เปน  2. ไมเ ปน

ความเกี่ยวของ 1.คสู มรส  2. บิดา/มารดา  3.บุตร

 4. ญาต/ิ พ่ีนอ ง  5. ผอู าศัย  6. อน่ื ๆ(ระบุ)...............................

การเปน หัวหนาครอบครวั  1. เปน  2. ไมเปน
ความเกย่ี วของ 1.คสู มรส  2. บดิ า/มารดา  3.บุตร

 4. ญาต/ิ พ่ีนอง  5. ผอู าศัย  6. อื่นๆ(ระบ)ุ ...............................

ขอ มูลครอบครวั

(1 ครัวเรอื น มีไดหลายครอบครัว)

ขอมูลพืน้ ฐานครอบครวั
คํานาํ หนา หวั หนาครอบครัว ช่อื (นาย/นาง/นางสาว/.....) ช่อื ........................................... นามสกลุ .........................................
เลขประจาํ ตัวประชาชน ----
การเปนหัวหนาครัวเรือน  1. เปน  2. ไมเ ปน
ทอี่ ยปู จ จุบนั  1. ตามทะเบียนบา น บานเลขท่ี ...........ซอย.................. ถนน...................

 2. ตา งจากทะเบยี นบา น หมูท .ี่ ............ตาํ บล/แขวง.................อําเภอ/เขต................จงั หวดั ............รหสั ไปรษณยี .............
ลักษณะของครอบครัว  1. อยูคนเดยี ว  2. ครอบครวั เดีย่ ว (พอ แม ลกู )

 3. ครอบครวั ขยาย (พอ แม ลกู พี่ นอ ง ปู ยา ตา ยาย หลาน)
ท่ีพักอาศยั  1. เปนของตนเอง  2. อาศัยอยกู บั ผูอน่ื  3. เชา  4. สาธารณะ .....................
ครอบครวั มีรายไดจากบุคคลอ่ืนนอกจากหัวหนา ครอบครวั

 1. ไมมีรายไดจ ากบุคคลอ่ืน

 2. มรี ายไดจ ากบคุ คลในครอบครวั จาก (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

 2.1) คสู มรสตามกฎหมายหรืออยูกนิ กันฉนั สามีภรรยา จาํ นวน ……………..... บาท  2.2) บุตร จาํ นวน …………..... บาท

 2.3) หลาน จํานวน ............................. บาท  2.4) เครือญาติ ............................... จํานวน ............................... บาท

 2.5) อื่นๆ (ระบุ) ............................... จํานวน ................................. บาท

 3. มรี ายไดจากบคุ คลอนื่ หรอื แหลงอน่ื

 3.1) จากบคุ คลอนื่ จาํ นวน ………………...... บาท

 3.2) จากแหลงอื่น

 3.2.1) หนว ยงานภาครัฐ จาํ นวน ................... บาท  3.2.2) หนว ยงานเอกชน/ NGOs จาํ นวน.................. บาท

 3.2.3) อน่ื ๆ (ระบุ)....................... จาํ นวน ……………........ บาท

8

รวมรายไดทัง้ หมดจากบคุ คลอ่ืนนอกจากหัวหนา ครอบครัวประมาณเดือนละ...................................... บาท

 1. เพื่อการบรโิ ภค (อาหาร เครอ่ื งดื่ม) อุปโภค (ของใชใ นครอบครัว เครือ่ งแตงกาย เดินทาง พลงั งาน)

รายจา ยประจาํ เดอื น สาธารณปู โภค (นา้ํ ไฟ โทรศัพท อนิ เตอรเ น็ต ไปรษณีย) .…………..บาท/ เดือน
 2. เพือ่ สุขภาพ .……..……..บาท/ เดอื น  3. เพ่ือสังคม (งานบวช งานแตง งานศพ) และศาสนา .…….…..บาท/ เดือน
ของครอบครัว  4. เพื่อการศกึ ษา .……..……..บาท/ เดือน  5. เพอื่ ความบันเทิง ทองเทีย่ ว .……..……..บาท/ เดอื น
 6. เพื่อการพนัน .……..……..บาท/ เดือน  7. เพ่อื การเลน แชร (ตน ดอกเบย้ี ) .……..……..บาท/ เดือน
...........................บาท  8. เพื่อการเสย่ี งโชค .……..……..บาท/เดือน  9. คาใชจา ยเก่ียวกบั ของมึนเมา .……..……..บาท/ เดือน

(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

 10. คา ใชจา ยเกี่ยวกบั บหุ รี่ .……..……..บาท/ เดอื น

 11. คา ใชจ า ยอ่ืนๆ (ระบุ) ............................ ประมาณเดือนละ .……..…….. บาท/ เดือน

 1. ไมมีหน้คี รอบครวั

หนคี้ รอบครวั  2. มีหนีค้ รอบครวั ในระบบ ...…………..บาท/ เดอื น
 3. มีหนค้ี รอบครวั นอกระบบ
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )
 3.1 รายวนั .…………..บาท/ วัน  3.2 รายสปั ดาห .................... บาท/ สปั ดาห

 3.3 รายเดือน ...…………..บาท/ เดอื น

 1. เงินสด ...…………..บาท/ เดือน  2. เงินฝากธนาคาร ...…………..บาท/ เดือน
การออมของครอบครัว  3. เงนิ ฝากสหกรณ ...…………..บาท/ เดอื น  4. เงนิ ฝากกลมุ ออมทรพั ย ....…………..บาท/ เดือน
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )  5. เงนิ ฝากกองทุนตางๆ ...…………..บาท/ เดอื น  6. ทําประกนั ชีวติ

 7. อนื่ ๆ ระบุ..................จาํ นวน ...……..บาท/ เดือน

ทรพั ยสนิ ของครอบครวั  1. ท่ดี ิน  2. ทอง  3. สัตวเ ศรษฐกจิ  4. สงิ่ ปลูกสราง  5. เครื่องจักร
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ)  6. เคร่อื งประดบั  7. อนื่ ๆ ระบุ.......................

9

3. สว นของขอ มูลรายบคุ คล

10
ขอ มูลสมาชิกของครอบครวั (รหสั ครวั เรอื น (ไมต องกรอก)  และรหสั ครอบครวั (ไมต องกรอก) )

ลาํ ดบั ท่ี 1 ช่อื -นามสกลุ ...................................................................................................................................................................................

เลขบตั รประจําตัวประชาชน ---- วัน/เดอื น/ปเ กดิ //

 ไมมีเลข 13 หลัก

รายการ รายละเอียด

เพศ (Sex)  1. ชาย (Male)  2. หญงิ (Female)

สถานะ 1. โสด  2. สมรส  3. หมา ย  4. หยา  5.แยกกนั อยู  6. สมรสไมจ ดทะเบยี น

 1. ตามทะเบียนบาน

ทอ่ี ยู  2. ตางจากทะเบยี นบาน โปรดระบุ...................................................................
บานเลขท.ี่ ............... หมทู .ี่ ..................... ชือ่ หมบู า น................................... ถนน...................................................

ตําบล............................. อําเภอ.................................. จงั หวัด.................................. รหสั ไปรษณยี ......................

สัญชาติ  1.สญั ชาติไทย  2.สัญชาติอ่นื ๆ ระบุ.............................................................................

ศาสนา  1.ศาสนาพุทธ  2.ศาสนาคริสต  3.ศาสนาอสิ ลาม  4.ศาสนาอนื่ ๆ ระบุ...................................

ชาตพิ นั ธุ 1.กะเหรี่ยง  2. มอญ  3.มอแกน  4.ซาไก (มันน)ิ  5.ชาตพิ ันธุอืน่ ๆ ระบุ..............

ความเก่ียวขอ งกับ  1.หวั หนา ครัวเรอื น  2.คูสมรส  3.บิดา/มารดา  4.บุตร  5.ญาติ/พน่ี อง

หัวหนา ครวั เรือน  6. ผูอาศัย  7. อื่นๆ ระบ.ุ ....................................

ความเก่ียวขอ งกับ  1. หัวหนา ครอบครวั  2. คสู มรส  3. บดิ า/มารดา  4. บตุ ร  5. ญาติ/พน่ี อ ง  6. ผูอาศยั

หัวหนาครอบครวั  7. อืน่ ๆ ระบ.ุ ....................................

ขอ มูลบิดา ชอื่ -นามสกุล................................................................
เลขบัตรประจําตัวประชาชน ----

ขอ มูลมารดา ช่ือ-นามสกลุ ................................................................
เลขบตั รประจาํ ตวั ประชาชน ----

 1. ไมไดเรียนหนังสอื  2. ประถมศกึ ษา  3. มัธยมศกึ ษาตอนตน

ระดบั การศึกษา  4. มัธยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.  5. ปวส./อนปุ ริญญา  6. ปริญญาตรี

 7. ปริญญาโท/ปริญญาเอก

อาชีพ/รายไดหลัก  1. ไมไดประกอบอาชีพ  2. ผูอ น่ื สนบั สนนุ  3. รับจางท่ัวไป  4. เกษตรกรรม (พืช ปศุสตั ว

รายไดเ ดือนละ ประมง)  5. ลกู จา ง/พนักงานเอกชน  6. รบั ราชการ  7. เจาหนาท่ีของรัฐ  8. พนักงานรฐั วิสาหกิจ

......................บาท  9. ธรุกิจสวนตัว/คา ขาย/ เจาของกิจการ  10.ขา ราชการบาํ เหน็จบาํ นาญ  11. อนื่ ๆ ระบุ.....................

อาชพี /รายไดรอง  1. ไมไดประกอบอาชพี  2. ผูอื่นสนบั สนนุ  3. รบั จางทั่วไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศุสตั ว ประมง)
 5. คาขายออนไลน  6. คา ขาย  7. ธรุกจิ สวนตวั / เจา ของกจิ การ  8. อื่นๆ ระบุ.....................
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )

รายไดเ ดือนละ

......................บาท

รายจา ยประจาํ เดอื น  1. เพื่อการบริโภค (อาหาร เครอ่ื งดื่ม) อปุ โภค (ของใชใ นครอบครวั เครือ่ งแตงกาย เดนิ ทาง พลงั งาน) สาธารณปู โภค
(นํา้ ไฟ โทรศัพท อินเตอรเ นต็ ไปรษณยี ) .…………..บาท/ เดือน
...........................บาท  2. เพ่ือสุขภาพ .……..……..บาท/ เดอื น  3. เพื่อสังคม (งานบวช งานแตง งานศพ) และศาสนา .……..……..บาท/ เดอื น
 4. เพ่ือการศกึ ษา .……..……..บาท/ เดอื น  5. เพอื่ ความบันเทงิ ทองเทย่ี ว .……..……..บาท/ เดือน
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

11

 6. เพื่อการพนัน .……..……..บาท/ เดือน  7. เพ่อื การเลนแชร (ตน ดอกเบ้ีย) .……..……..บาท/ เดอื น

 8. เพ่ือการเสี่ยงโชค .……..……..บาท/เดือน  9. คาใชจา ยเก่ียวกับของมึนเมา .……..……..บาท/ เดือน

 10. คา ใชจา ยเกยี่ วกบั บุหร่ี .……..……..บาท/ เดือน

 11. คา ใชจ ายอื่นๆ (ระบ)ุ ............................ ประมาณเดือนละ .……..…….. บาท/ เดือน

รายจายประจําวนั  1. คาอาหารและเครอ่ื งดื่ม .…………..บาท/ วัน  2. คาเดินทาง .…………..บาท/ วนั
.......................บาท  3. คา ดแู ลสมาชิกในครอบครวั .…………..บาท/ วนั  4. คา ใชจ ายอ่ืนๆ (ระบุ) .…………..บาท/ วัน

(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

 1. ไมมีหนี้

หน้ี  2. มีหน้ใี นระบบ ...…………..บาท/ เดอื น  3.2 รายสัปดาห .................... บาท/ สัปดาห
 3. มีหนี้นอกระบบ
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)
 3.1 รายวัน .…………..บาท/ วัน

 3.3 รายเดือน ...…………..บาท/ เดอื น

 1. เงนิ สด ...…………..บาท/ เดือน  2. เงินฝากธนาคาร ...…………..บาท/ เดอื น

การออม  3. เงินฝากสหกรณ ...…………..บาท/ เดอื น  4. เงนิ ฝากกลุม ออมทรพั ย ....…………..บาท/ เดอื น
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )  5. เงินฝากกองทุนตา งๆ ...…………..บาท/ เดอื น  6. ทําประกันชวี ติ

 7. อน่ื ๆ ระบ.ุ .................จาํ นวน ...……..บาท/ เดือน

ทรัพยสนิ  1. ทดี่ นิ  2. ทอง  3. สตั วเ ศรษฐกิจ  4. สงิ่ ปลูกสรา ง  5. เคร่ืองจักร
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )  6. เคร่อื งประดบั  7. อนื่ ๆ ระบ.ุ ......................

สุขภาพ/  1. โรคมะเร็ง  2. โรคความดันโลหติ สงู  3. โรคหัวใจ  4. โรคปอด  5. โรคเบาหวาน

โรคประจาํ ตวั  6. โรคหลอดเลอื ดในสมอง  7. โรคเนอ้ื งอก  8. อ่นื ๆ ระบุ..................................................................

(ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

ประเภทของผปู วย  1. ผปู ว ยเร้อื รงั  2. ผปู วยตดิ เตียง

 1. สิทธิประกนั สงั คม  2. สทิ ธิหลกั ประกนั สขุ ภาพ 30 บาท

 3. สิทธสิ วสั ดิการรักษาพยาบาลของขา ราชการซ่ึงเปนสิทธขิ อง

สทิ ธิรกั ษาพยาบาล  ตนเอง  คูสมรส  บตุ ร

 4. สทิ ธปิ ระกนั เอกชน  5.สทิ ธิกองทุนสวัสดกิ ารชุมชน

 6.สิทธิบัตรทองคนพกิ าร (ท.74)  7. ไมมีสทิ ธิ  8. อ่ืนๆ ระบุ..........................

 1. ไมม บี ตั ร

 2. มบี ัตร

ลกั ษณะความพิการ 2.1) กรณีทไ่ี มพิการซอน ใหระบุความพิการประเภท
การมีบตั รประจาํ ตวั  1. พิการทางการมองเหน็  2. พกิ ารทางการไดย นิ หรือส่ือความหมาย
 3. พกิ ารทางการเคล่อื นไหวหรอื ทางรางกาย  4.พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม
คนพิการ  5. พกิ ารการทางสติปญ ญา  6. พิการทางการเรียนรู

 7. พิการออทิสตกิ

2.2) กรณีทพ่ี กิ ารซอน (มากกวา 1 ประเภทความพกิ าร ตามขอ 1 - 7)

 1. พกิ ารทางการมองเหน็  2. พกิ ารทางการไดยินหรือส่ือความหมาย

สิทธสิ วสั ดิการท่ี 12

ไดรบั ในปจ จุบัน  3. พกิ ารทางการเคลอื่ นไหวหรือทางรางกาย  4.พกิ ารทางจิตใจหรือพฤติกรรม
 5. พิการการทางสติปญ ญา  6. พิการทางการเรียนรู
(ยอนหลังไมเกนิ  7. พกิ ารออทิสตกิ
1 ป งบประมาณ)
ดานเดก็ และเยาวชน (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )
 1. ใหคําปรึกษา/คําแนะนํา
 2. เงินอดุ หนุน

 2.1 เงินอดุ หนุนเด็กแรกเกดิ
 2.2 เงินสงเคราะหเด็กในครอบครวั ยากจน

2.2.1) ครัง้ ท่ี 1/ ป จาํ นวน .........................บาท
2.2.2) ครงั้ ที่ 2/ ป จาํ นวน .........................บาท
 2.3 เงินอุดหนนุ ชวยเหลอื ครอบครัวอุปถัมภ .........................บาท
 2.4 เงนิ กองทุน ........................ จาํ นวน ................................บาท
 2.5 เงนิ อ่นื ๆ ........................ จาํ นวน ................................บาท
 3. สทิ ธใิ นการรักษาพยาบาล  4. การฉดี วัคซนี ตามกาํ หนด
 5. การศึกษาตามชว งวยั
 5.1 ศนู ยพฒั นาเด็กเล็ก ระบุ................................... 5.2 โรงเรยี น ระบ.ุ .............................................
 5.3 ปอเนาะ ระบ.ุ .............................................................................

ดานคนพกิ าร (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)
 1.เบยี้ ความพิการ  2.การปรบั สภาพท่ีอยูอาศัยใหแกค นพิการ  3.การสนับสนนุ ลามภาษามือ
 4.เงินอดุ หนนุ เงนิ สงเคราะหและฟน ฟสู มรรถภาพคนพิการ  5.กายอุปกรณส าํ หรับชวยคนพกิ าร
 6.การสงเสรมิ การจางงานคนพกิ าร  7.เงนิ กยู มื เพือ่ เปน ทุนประกอบอาชพี /เงนิ กฉู ุกเฉิน
 8.การรวมกลุมประกอบอาชีพอิสระ  9.การจัดใหม ีผูชวยคนพิการ  10.การชวยเหลือทางกฎหมาย
 11.การสนับสนุนเครื่องอุปโภคบรโิ ภค  12.การเขารับสวัสดิการในศูนยพ ฒั นาศกั ยภาพและอาชพี คนพิการ
 13.การเขารับการอุปการะในสถานคุมครองและพฒั นาคนพิการ  14.อนื่ ๆ ระบุ ....................................

ดานสตรี (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )
 1. เขา รับการฝกอบรมอาชพี และพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ในศนู ยส งเคราะห  2. เขา รบั การฝกอาชพี หลกั สูตร
ระยะสัน้ ในชุมชน  3. การคมุ ครองสวสั ดภิ าพและการพัฒนาอาชีพ  4. ใหคาํ แนะนํา/ปรกึ ษา
 5. บริหารจัดหางานใหตามสมัครใจ  6. เงินสงเคราะห
 7. ประสานการใหค วามชวยเหลือทางคดีแกส ตรีและเด็กทีป่ ระสบปญหาไปคา ประเวณี หรือถูกลอลวงไป
คา ประเวณีในตา งประเทศ หรือถูกละเมดิ สิทธิตาง ๆ

ดา นผูส งู อายุ (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )
 1. เบย้ี ยงั ชพี ผสู งู อายุ  2. ใหค าํ แนะนาํ / ปรกึ ษา  3. เงนิ สงเคราะหผูสงู อายใุ นภาวะยากลาํ บาก
 4. เงนิ สงเคราะหก ารจัดการศพผูสงู อายตุ ามประเพณี
 5. ศูนยพ ฒั นาคุณภาพชีวติ และสง เสรมิ อาชีพผูสูงอายุ (ศพอส.)
 6. เงนิ กูย ืมเพ่อื ประกอบอาชีพสาํ หรับผสู งู อายุ  7. ปรับสภาพแวดลอ มทีอ่ ยูอาศัยสําหรบั ผูสงู อายุ
 8. รว มกจิ กรรมทางสังคมภายในชุมชน (เชน โรงเรยี นผูสงู อายุ เปนตน ) ระบุ ...........................

13

 9. เขา รว มบรกิ ารศนู ยพ ฒั นาการจัดสวสั ดกิ ารสังคมผูสงู อายุ

ดานคนไรท่พี ึ่ง (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

 1. ใหคาํ ปรกึ ษา/คําแนะนํา  2. เงินสงเคราะห  3. อุปการะในสถานคุมครอง

 4. จดั หาท่ีพกั ชวั่ คราว  5. เขารับการฝก อาชพี  6. เงนิ ทนุ ประกอบอาชีพ

ดา นอน่ื ๆ (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )

 1. เงนิ ซอมแซมบา น  2. สวสั ดิการภาครฐั  3. สวัสดิการภาคเอกชน  4. สวัสดกิ ารท่ีไดจ ากการ

ลงทะเบียนโครงการเพื่อสวสั ดิการแหง รัฐ / บตั รสวสั ดิการแหงรฐั

ดานทีอ่ ยอู าศัย  สภาพทีอ่ ยูอาศัยไมเหมาะสมตอการพกั อาศัย
 ไมมกี รรมสทิ ธใ์ิ นทอี่ ยอู าศยั
 ไมมที ่ีอยอู าศยั  เรรอ น
ดา นสขุ ภาพอนามัย
 ตดิ เชื้อเอดส (HIV)/ ปวยดวยโรคเอดส  หลงลืมชราภาพ  ไดรับผลกระทบจากเชอ้ื เอดส/ปวยดว ย
โรคเอดส
 ปวยเปน โรครา ยแรง  เจ็บปวยเรอ้ื รงั  ขาดแคลนกายอปุ กรณ/ ไมมเี ครอื่ งชวย
ความพิการ
 ไมสามารถชว ยเหลือตัวเองไดใ นชีวติ ประจําวนั  ไมไดร บั การรกั ษาพยาบาลหรอื การฟนฟูสมรรถภาพ
 ตดิ ยาเสพตดิ  ผปู วยทางจิต  โรคซมึ เศรา  อื่นๆ ระบ.ุ ..............................................
ดา นการศึกษา
 ขาดโอกาสทางการศกึ ษา  ไมม ที ุนการศึกษา
ดานการมงี านทํา และมรี ายได
 ขอทาน  ขาดทกั ษะในการประกอบอาชีพ  รายไดไมพ อใชจา ย
 ถูกเลกิ จาง/วา งงาน  ถูกนายจางเอารดั เอาเปรยี บ  มหี นส้ี นิ
 ไมมกี ารออม  ไมมงี านทาํ  ไมมีทนุ ประกอบอาชีพ
สภาพปญหา ระบุ  ไมม ีรายได  ไมมีอาชีพ  ยากจน/ไรท ีพ่ ง่ึ
 ไมม ีท่ีดินทาํ กนิ  รายไดไมแนน อน  อน่ื ๆ ระบุ.....................
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )

ดา นครอบครัว  ครอบครัวแตกแยก/พอแมแยกทาง
 กําพรา
 ครอบครัวอุปถัมภ  ไดร ับการเลย้ี งดไู มเ หมาะสม
 ไดรบั ผลกระทบจากการที่คนในครอบครวั ตอ งโทษจาํ คุก  ตองดูแลบคุ คลในครอบครวั
 ตองรบั ภาระหนาท่ใี นครอบครวั เกินวัย/เกนิ ความสามารถสติปญญา  ตั้งครรภน อกสมรส
 ตง้ั ครรภใ นวัยรุนและไมพรอมในการเลี้ยงดบู ตุ ร  ถกู ทอดท้งิ
 อยตู ามลําพงั ไมม ีผูดูแล และมปี ญ หาในการดาํ รงชวี ิต  ผปู กครองหรอื ผูดูแลมีพฤตกิ รรมไมเ หมาะสม
 ผปู กครองหรือผดู ูแลไมสามารถอปุ การะเลยี้ งดูได  พอมายทต่ี อ งเลีย้ งดบู ตุ รตามลาํ พงั /พอเล้ยี งเดีย่ ว
 แมม า ยท่ีตองเล้ียงดูบุตรตามลําพงั /แมเลี้ยงเด่ียว  ไมมผี ดู ูแลในตอนกลางวนั ผดู ูแลตองออกไปทํางานนอกบาน
 ไมม ีผูดแู ลในตอนกลางคนื ตอ งออกไปทาํ งานนอกบา น  ไมสามารถเลย้ี งดบู ตุ รได
 ถกู กระทําดวยความรุนแรงในครอบครัว ดานรา งกาย  ถูกกระทําดว ยความรุนแรงในครอบครวั ดา นจิตใจ
 ถูกกระทาํ ดว ยความรุนแรงในครอบครัว ดา นเพศ  ครอบครัวมีหน้สี นิ
 ครอบครวั มภี าระเล้ยี งดผู ปู ระสบปญหา (อาทิ เด็กคนพกิ าร ผตู ิดเช้ือเอดส ผูติดยาเสพติด)
 ผอู ุปการะมฐี านะยากจน/ขาดแคลน  ครอบครวั ยากจน
ดา นความรุนแรงในครอบครวั /สงั คม
 เปน ผูก ระทําความรุนแรงตอผูอนื่  ทารุณกรรมทางรา งกาย

14

 ทารณุ กรรมทางจติ ใจ  ทารุณกรรมทางเพศ
ดานการเปนผเู สยี หายจากการคามนษุ ย
 ตกเปนเครื่องมือแสวงหาผลประโยชนอ น่ื ๆ  ถกู ทารุณกรรม/กักขัง/หนวงเหน่ียว
 ถูกบังคับขอทาน  ถกู บงั คบั คาประเวณี
 ถกู ลอ ลวง  ถูกแสวงหาประโยชนทางเพศ
 เปนผูกระทําความรุนแรงตอ ผอู ่ืน  ถกู บงั คบั ใชแ รงงาน
 ถกู บังคับใหป ระพฤตผิ ิดกฎหมาย
ดา นการเขา ไมถงึ สิทธแิ ละความเปน ธรรมในสังคม
 ไมม คี าพาหนะเดนิ ทางกลับภมู ิลาํ เนา
 ไมสามารถเขาถึงบริการของรัฐ
 ยังไมย่ืนคาํ ขอมบี ตั รประจําตัวคนพิการ
 ไมม สี ถานะทางทะเบียนราษฎร
 ขอบุตรบญุ ธรรม
 การเลือกปฏิบตั โิ ดยไมเ ปนธรรมระหวา งเพศ
 ถกู รังเกยี จเหยยี ดหยาม
 เคยตอ งโทษ/ประสบปญ หาการใชชีวติ ในสงั คม
 ถูกละเมิดทางเพศ
 ไดรบั ผลกระทบจากเหตกุ ารณความรุนแรงทางการเมือง
 ไดรับผลกระทบจากเหตุการณค วามไมสงบชายแดนภาคใต
 ไดร ับผลกระทบจากภัยพบิ ัติภยั แลง /ภัยหนาว/วาตภัย/อทุ กภยั /อคั คีภยั /แผน ดนิ ไหว
 ไดร ับผลกระทบจากมลภาวะ/สภาพแวดลอม
ดา นสภาพปญหาสงั คมอ่นื ๆ
 ประพฤติตนไมเ หมาะสม
 เส่ียงตอ การกระทําผิด
 ไมทราบวิธกี ารปฏบิ ตั ติ นหรือการปรบั ตวั ท่เี หมาะสม
 การอพยพ/หลบหนเี ขาเมอื ง
 อนื่ ๆ ระบุ........................................................................................................................................................................

15
ขอมูลสมาชิกของครอบครวั (รหสั ครวั เรือน (ไมตองกรอก)  และรหสั ครอบครัว (ไมต องกรอก) )

ลําดบั ที่ 2 ชื่อ-นามสกุล..............................................................................................................................................................................

เลขบัตรประจําตวั ประชาชน ---- วนั /เดือน/ปเกิด //

 ไมม เี ลข 13 หลกั

รายการ รายละเอยี ด

เพศ (Sex)  1. ชาย (Male)  2. หญิง (Female)

สถานะ 1. โสด  2. สมรส  3. หมา ย  4. หยา  5.แยกกนั อยู  6.สมรสไมจดทะเบยี น

 1. ตามทะเบียนบา น

ทอ่ี ยู  2. ตางจากทะเบยี นบาน โปรดระบ.ุ ..................................................................
บานเลขท่.ี ............... หมทู .ี่ ..................... ช่อื หมบู าน................................... ถนน...................................................

ตําบล............................. อาํ เภอ.................................. จงั หวดั .................................. รหสั ไปรษณีย......................

สญั ชาติ  1.สญั ชาตไิ ทย  2.สญั ชาติอ่ืนๆ ระบุ.............................................................................

ศาสนา  1.ศาสนาพทุ ธ  2.ศาสนาคริสต  3.ศาสนาอสิ ลาม  4.ศาสนาอืน่ ๆ ระบุ...................................

ชาตพิ นั ธุ 1.กะเหรี่ยง  2. มอญ  3.มอแกน  4.ซาไก (มันน)ิ  5.ชาติพนั ธอุ ่นื ๆ ระบุ..............

ความเกีย่ วขอ งกับ  1.หวั หนา ครวั เรือน  2.คสู มรส  3.บดิ า/มารดา  4.บุตร  5.ญาติ/พนี่ อง

หวั หนา ครัวเรอื น  6. ผูอาศัย  7. อ่นื ๆ ระบุ.....................................

ความเก่ยี วขอ งกับ  1. หัวหนาครอบครัว  2. คสู มรส  3. บดิ า/มารดา  4. บตุ ร  5. ญาติ/พนี่ อง  6. ผูอาศยั

หัวหนาครอบครวั  7. อนื่ ๆ ระบ.ุ ....................................

ขอมูลบิดา ชอ่ื -นามสกลุ ................................................................
เลขบตั รประจาํ ตวั ประชาชน ----

ขอมลู มารดา ชอ่ื -นามสกุล................................................................
เลขบัตรประจําตัวประชาชน ----

 1. ไมไดเรียนหนังสอื  2. ประถมศกึ ษา  3. มัธยมศกึ ษาตอนตน

ระดับการศกึ ษา  4. มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  5. ปวส./อนปุ ริญญา  6. ปริญญาตรี

 7. ปริญญาโท/ปริญญาเอก

อาชพี /รายไดหลกั  1. ไมไ ดประกอบอาชีพ  2. ผอู น่ื สนบั สนุน  3. รับจา งทว่ั ไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศุสตั ว

รายไดเ ดอื นละ ประมง)  5. ลูกจา ง/พนักงานเอกชน  6. รบั ราชการ  7. เจาหนา ทีข่ องรัฐ  8. พนกั งานรัฐวสิ าหกิจ

......................บาท  9. ธรกุ ิจสวนตวั /คาขาย/ เจาของกจิ การ  10.ขาราชการบําเหน็จบํานาญ  11. อนื่ ๆ ระบุ.....................

อาชีพ/รายไดรอง  1. ไมไดป ระกอบอาชีพ  2. ผอู นื่ สนบั สนนุ  3. รบั จา งทั่วไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศุสตั ว ประมง)
 5. คา ขายออนไลน  6. คาขาย  7. ธรกุ ิจสว นตัว/ เจาของกจิ การ  8. อ่ืนๆ ระบุ.....................
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )

รายไดเ ดือนละ

......................บาท

รายจา ยประจําเดือน  1. เพ่ือการบรโิ ภค (อาหาร เคร่ืองดื่ม) อปุ โภค (ของใชในครอบครวั เครอ่ื งแตงกาย เดนิ ทาง พลงั งาน) สาธารณปู โภค
...........................บาท (น้าํ ไฟ โทรศัพท อนิ เตอรเน็ต ไปรษณยี ) .…………..บาท/ เดือน
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )  2. เพ่อื สุขภาพ .……..……..บาท/ เดือน  3. เพื่อสังคม (งานบวช งานแตง งานศพ) และศาสนา .……..……..บาท/ เดือน

 4. เพ่ือการศกึ ษา .……..……..บาท/ เดอื น  5. เพื่อความบันเทิง ทองเท่ยี ว .……..……..บาท/ เดอื น

16

 6. เพ่ือการพนัน .……..……..บาท/ เดือน  7. เพอื่ การเลนแชร (ตน ดอกเบ้ยี ) .……..……..บาท/ เดือน

 8. เพื่อการเสีย่ งโชค .……..……..บาท/เดอื น  9. คาใชจ า ยเก่ยี วกับของมนึ เมา .……..……..บาท/ เดอื น

 10. คาใชจ ายเกีย่ วกบั บุหรี่ .……..……..บาท/ เดือน

 11. คา ใชจ ายอ่นื ๆ (ระบ)ุ ............................ ประมาณเดือนละ .……..…….. บาท/ เดอื น

รายจา ยประจําวัน  1. คา อาหารและเคร่ืองด่ืม .…………..บาท/ วัน  2. คา เดนิ ทาง .…………..บาท/ วัน
.......................บาท  3. คา ดแู ลสมาชิกในครอบครัว .…………..บาท/ วนั  4. คาใชจา ยอ่ืนๆ (ระบุ) .…………..บาท/ วัน

(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

 1. ไมมหี น้ี

หนี้  2. หนใ้ี นระบบ ...…………..บาท/ เดอื น  3.2 รายสัปดาห .................... บาท/ สัปดาห
 3. หนี้นอกระบบ
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )
 3.1 รายวัน .…………..บาท/ วัน

 3.3 รายเดอื น ...…………..บาท/ เดอื น

 1. เงินสด ...…………..บาท/ เดือน  2. เงินฝากธนาคาร ...…………..บาท/ เดือน

การออม  3. เงินฝากสหกรณ ...…………..บาท/ เดือน  4. เงนิ ฝากกลุมออมทรัพย ....…………..บาท/ เดือน
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )  5. เงนิ ฝากกองทุนตางๆ ...…………..บาท/ เดอื น  6. ทําประกันชีวติ

 7. อน่ื ๆ ระบ.ุ .................จาํ นวน ...……..บาท/ เดือน

ทรพั ยสิน  1. ทีด่ ิน  2. ทอง  3. สตั วเ ศรษฐกจิ  4. สิง่ ปลูกสราง  5. เครอื่ งจักร
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)  6. เครือ่ งประดับ  7. อนื่ ๆ ระบุ.......................

สุขภาพ/  1. โรคมะเร็ง  2. โรคความดนั โลหติ สงู  3. โรคหัวใจ  4. โรคปอด  5. โรคเบาหวาน

โรคประจาํ ตวั  6. โรคหลอดเลอื ดในสมอง  7. โรคเนอื้ งอก  8. อน่ื ๆ ระบุ..................................................................

(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

ประเภทของผปู วย  1. ผูปว ยเรอื้ รงั  2. ผปู วยติดเตยี ง

 1. สิทธิประกนั สังคม  2. สิทธหิ ลักประกันสุขภาพ 30 บาท

 3. สทิ ธสิ วสั ดกิ ารรักษาพยาบาลของขา ราชการซึ่งเปน สิทธขิ อง

สทิ ธิรักษาพยาบาล  ตนเอง  คูสมรส  บุตร

 4. สทิ ธิประกนั เอกชน  5.สิทธิกองทุนสวสั ดิการชุมชน

 6.สิทธิบตั รทองคนพิการ (ท.74)  7. ไมมสี ิทธิ  8. อื่นๆ ระบุ..........................

 1. ไมม บี ตั ร

 2. มีบัตร

ลักษณะความพิการ 2.1) กรณีทไ่ี มพิการซอน ใหร ะบุความพิการประเภท

การมีบตั รประจําตัว  1. พกิ ารทางการมองเหน็  2. พกิ ารทางการไดย ินหรอื สื่อความหมาย

คนพกิ าร  3. พกิ ารทางการเคล่ือนไหวหรอื ทางรา งกาย  4.พิการทางจติ ใจหรือพฤติกรรม

 5. พกิ ารการทางสติปญญา  6. พิการทางการเรียนรู

 7. พิการออทิสตกิ

2.2) กรณที ่ีพิการซอน (มากกวา 1 ประเภทความพิการ ตามขอ 1 - 7)

สิทธิสวสั ดิการท่ี 17
ไดรับในปจจบุ ัน
 1. พกิ ารทางการมองเห็น  2. พกิ ารทางการไดยนิ หรือสื่อความหมาย
(ยอนหลงั ไมเ กิน  3. พิการทางการเคลือ่ นไหวหรือทางรา งกาย  4.พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม
 5. พิการการทางสตปิ ญ ญา  6. พิการทางการเรียนรู
1 ป งบประมาณ)  7. พกิ ารออทิสติก

ดา นเดก็ และเยาวชน (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)
 1. ใหคาํ ปรกึ ษา/คําแนะนํา
 2. เงนิ อดุ หนุน

 2.1 เงนิ อดุ หนนุ เดก็ แรกเกดิ
 2.2 เงินสงเคราะหเ ดก็ ในครอบครัวยากจน

2.2.1) ครั้งท่ี 1/ ป จํานวน .........................บาท
2.2.2) ครงั้ ท่ี 2/ ป จํานวน .........................บาท
 2.3 เงนิ อดุ หนนุ ชว ยเหลอื ครอบครัวอุปถัมภ .........................บาท
 2.4 เงนิ กองทนุ ........................ จาํ นวน ................................บาท
 2.5 เงินอื่นๆ ........................ จํานวน ................................บาท
 3. สิทธใิ นการรกั ษาพยาบาล  4. การฉดี วคั ซีนตามกาํ หนด
 5. การศึกษาตามชวงวยั
 5.1 ศูนยพฒั นาเด็กเลก็ ระบ.ุ .................................. 5.2 โรงเรยี น ระบ.ุ .............................................
 5.3 ปอเนาะ ระบุ..............................................................................

ดานคนพิการ (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)
 1.เบ้ียความพกิ าร  2.การปรับสภาพที่อยูอาศัยใหแ กคนพิการ  3.การสนับสนุนลา มภาษามือ
 4.เงินอดุ หนุนเงนิ สงเคราะหและฟน ฟสู มรรถภาพคนพิการ  5.กายอปุ กรณสําหรับชว ยคนพกิ าร
 6.การสงเสรมิ การจา งงานคนพิการ  7.เงินกยู ืมเพื่อเปน ทนุ ประกอบอาชีพ/เงินกฉู ุกเฉิน
 8.การรวมกลุมประกอบอาชพี อิสระ  9.การจดั ใหมีผูชว ยคนพกิ าร  10.การชว ยเหลอื ทางกฎหมาย
 11.การสนับสนนุ เคร่ืองอุปโภคบรโิ ภค  12.การเขารบั สวัสดิการในศนู ยพ ฒั นาศกั ยภาพและอาชีพคนพิการ
 13.การเขา รบั การอปุ การะในสถานคุม ครองและพัฒนาคนพกิ าร  14.อน่ื ๆ ระบุ ....................................

ดา นสตรี (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )
 1. เขารบั การฝกอบรมอาชพี และพัฒนาคุณภาพชีวติ ในศนู ยสงเคราะห  2. เขา รบั การฝกอาชีพหลักสูตร
ระยะสั้นในชมุ ชน  3. การคมุ ครองสวัสดิภาพและการพฒั นาอาชีพ  4. ใหคําแนะนํา/ปรกึ ษา
 5. บริหารจดั หางานใหต ามสมคั รใจ  6. เงินสงเคราะห
 7. ประสานการใหความชวยเหลือทางคดีแกสตรแี ละเด็กทีป่ ระสบปญหาไปคาประเวณี หรือถูกลอลวงไป
คา ประเวณีในตา งประเทศ หรือถูกละเมิดสิทธิตาง ๆ

ดานผูส งู อายุ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)
 1. เบย้ี ยังชีพผสู งู อายุ  2. ใหค าํ แนะนํา/ ปรกึ ษา  3. เงนิ สงเคราะหผ สู ูงอายุในภาวะยากลําบาก
 4. เงินสงเคราะหการจัดการศพผสู งู อายุตามประเพณี
 5. ศูนยพ ัฒนาคณุ ภาพชวี ิตและสงเสริมอาชพี ผูสูงอายุ (ศพอส.)
 6. เงินกยู มื เพอื่ ประกอบอาชีพสําหรบั ผูสูงอายุ  7. ปรับสภาพแวดลอมท่อี ยอู าศัยสาํ หรับผสู ูงอายุ

18

 8. รว มกิจกรรมทางสังคมภายในชุมชน (เชน โรงเรียนผสู งู อายุ เปน ตน ) ระบุ ...........................

 9. เขา รว มบริการศนู ยพ ฒั นาการจดั สวสั ดกิ ารสังคมผสู งู อายุ

ดานคนไรท่ีพ่ึง (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

 1. ใหคาํ ปรกึ ษา/คําแนะนํา  2. เงนิ สงเคราะห  3. อปุ การะในสถานคุมครอง

 4. จัดหาทพี่ ักช่ัวคราว  5. เขา รบั การฝกอาชพี  6. เงินทุนประกอบอาชพี

ดานอื่นๆ (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

 1. เงินซอมแซมบา น  2. สวัสดิการภาครัฐ  3. สวัสดิการภาคเอกชน  4. สวัสดิการท่ีไดจากการ

ลงทะเบยี นโครงการเพื่อสวสั ดิการแหง รัฐ / บตั รสวัสดิการแหงรฐั

ดานทีอ่ ยอู าศยั
 ไมมกี รรมสทิ ธิ์ในทอี่ ยูอาศยั  สภาพทอี่ ยูอาศัยไมเหมาะสมตอการพกั อาศัย
 ไมม ที อี่ ยูอาศยั  เรร อน
ดานสุขภาพอนามยั
 ติดเชอื้ เอดส (HIV)/ ปว ยดว ยโรคเอดส  หลงลืมชราภาพ  ไดรบั ผลกระทบจากเชื้อเอดส/ ปว ยดว ย
โรคเอดส
 ปวยเปน โรครา ยแรง  เจบ็ ปว ยเรอื้ รัง  ขาดแคลนกายอปุ กรณ/ไมม เี ครื่องชวย
ความพิการ
 ไมส ามารถชวยเหลือตัวเองไดใ นชีวิตประจําวนั  ไมไ ดร บั การรกั ษาพยาบาลหรอื การฟน ฟูสมรรถภาพ
 ตดิ ยาเสพติด  ผปู ว ยทางจติ  โรคซมึ เศรา  อื่นๆ ระบุ...............................................
ดานการศกึ ษา
 ขาดโอกาสทางการศึกษา  ไมม ีทนุ การศึกษา
ดานการมงี านทาํ และมรี ายได
 ขอทาน  ขาดทกั ษะในการประกอบอาชพี  รายไดไมพ อใชจ า ย
 ถูกเลกิ จา ง/วางงาน  ถูกนายจา งเอารัดเอาเปรยี บ  มีหนี้สิน
 ไมม ีการออม  ไมมงี านทาํ  ไมมีทนุ ประกอบอาชีพ
สภาพปญหา ระบุ  ไมมีรายได  ไมม ีอาชีพ  ยากจน/ไรทพ่ี งึ่
 ไมมที ี่ดนิ ทาํ กนิ  รายไดไ มแนนอน  อ่นื ๆ ระบุ.....................
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )

ดา นครอบครวั
 กําพรา  ครอบครัวแตกแยก/พอ แมแยกทาง
 ครอบครวั อุปถมั ภ  ไดร ับการเลี้ยงดไู มเ หมาะสม
 ไดรับผลกระทบจากการที่คนในครอบครัวตองโทษจาํ คุก  ตอ งดูแลบคุ คลในครอบครัว
 ตองรบั ภาระหนา ท่ใี นครอบครัวเกนิ วัย/เกินความสามารถสติปญ ญา  ตง้ั ครรภน อกสมรส
 ตั้งครรภใ นวยั รุนและไมพรอมในการเลย้ี งดูบุตร  ถกู ทอดท้งิ
 อยูตามลาํ พงั ไมมีผูด แู ล และมีปญหาในการดาํ รงชีวิต  ผปู กครองหรอื ผดู แู ลมพี ฤติกรรมไมเหมาะสม
 ผปู กครองหรือผดู แู ลไมสามารถอุปการะเลี้ยงดูได  พอ มา ยทตี่ อ งเล้ยี งดบู ุตรตามลาํ พงั /พอ เล้ียงเด่ยี ว
 แมม ายทต่ี องเลี้ยงดูบตุ รตามลําพงั /แมเล้ียงเด่ยี ว  ไมม ผี ดู ูแลในตอนกลางวนั ผูดูแลตองออกไปทาํ งานนอกบา น
 ไมม ีผดู แู ลในตอนกลางคนื ตอ งออกไปทํางานนอกบา น  ไมสามารถเล้ยี งดบู ตุ รได
 ถูกกระทําดวยความรุนแรงในครอบครัว ดานรางกาย  ถกู กระทําดวยความรนุ แรงในครอบครัว ดา นจิตใจ
 ถกู กระทําดวยความรุนแรงในครอบครัว ดา นเพศ  ครอบครัวมหี น้สี ิน
 ครอบครัวมีภาระเลี้ยงดูผปู ระสบปญ หา (อาทิ เด็กคนพิการ ผตู ดิ เชือ้ เอดส ผตู ดิ ยาเสพตดิ )
 ผอู ปุ การะมีฐานะยากจน/ขาดแคลน  ครอบครวั ยากจน
ดา นความรุนแรงในครอบครวั /สงั คม
 เปน ผูก ระทําความรุนแรงตอผอู น่ื  ทารณุ กรรมทางรา งกาย

19

 ทารุณกรรมทางจติ ใจ  ทารุณกรรมทางเพศ
ดา นการเปนผเู สยี หายจากการคามนษุ ย
 ตกเปน เครื่องมือแสวงหาผลประโยชนอ น่ื ๆ  ถกู ทารุณกรรม/กักขัง/หนวงเหน่ียว
 ถูกบงั คบั ขอทาน  ถกู บังคบั คาประเวณี
 ถูกลอ ลวง  ถูกแสวงหาประโยชนทางเพศ
 เปน ผกู ระทําความรุนแรงตอ ผอู นื่  ถกู บงั คบั ใชแ รงงาน
 ถูกบังคบั ใหป ระพฤตผิ ดิ กฎหมาย
ดานการเขา ไมถึงสิทธแิ ละความเปน ธรรมในสังคม
 ไมม ีคา พาหนะเดินทางกลับภูมิลาํ เนา
 ไมสามารถเขาถึงบรกิ ารของรฐั
 ยังไมย ืน่ คาํ ขอมบี ัตรประจําตัวคนพิการ
 ไมมีสถานะทางทะเบียนราษฎร
 ขอบุตรบุญธรรม
 การเลอื กปฏิบัตโิ ดยไมเปนธรรมระหวา งเพศ
 ถกู รังเกยี จเหยียดหยาม
 เคยตองโทษ/ประสบปญ หาการใชชวี ติ ในสงั คม
 ถูกละเมิดทางเพศ
 ไดร ับผลกระทบจากเหตกุ ารณความรุนแรงทางการเมือง
 ไดรบั ผลกระทบจากเหตุการณค วามไมสงบชายแดนภาคใต
 ไดรับผลกระทบจากภยั พบิ ัตภิ ยั แลง /ภัยหนาว/วาตภัย/อทุ กภยั /อคั คีภยั /แผน ดนิ ไหว
 ไดร บั ผลกระทบจากมลภาวะ/สภาพแวดลอม
ดานสภาพปญหาสงั คมอ่นื ๆ
 ประพฤตติ นไมเ หมาะสม
 เสยี่ งตอการกระทาํ ผดิ
 ไมท ราบวธิ กี ารปฏิบตั ิตนหรือการปรบั ตวั ท่เี หมาะสม
 การอพยพ/หลบหนเี ขา เมือง
 อ่นื ๆ ระบุ........................................................................................................................................................................

20

ลาํ ดบั ท่ี 3 ชอื่ -นามสกุล...................................................................................................................................................................................

เลขบัตรประจําตัวประชาชน ---- วัน/เดอื น/ปเกดิ //

 ไมม ีเลข 13 หลกั

รายการ รายละเอยี ด

เพศ (Sex)  1. ชาย (Male)  2. หญงิ (Female)

สถานะ 1. โสด  2. สมรส  3. หมาย  4. หยา  5.แยกกนั อยู  6. สมรสไมจ ดทะเบยี น

 1. ตามทะเบียนบาน

ท่ีอยู  2. ตางจากทะเบียนบาน โปรดระบุ...................................................................
บานเลขที่................ หมทู ี่...................... ช่ือหมบู า น................................... ถนน...................................................

ตําบล............................. อําเภอ.................................. จงั หวัด.................................. รหสั ไปรษณยี ......................

สญั ชาติ  1.สญั ชาติไทย  2.สัญชาติอื่นๆ ระบุ.............................................................................

ศาสนา  1.ศาสนาพุทธ  2.ศาสนาครสิ ต  3.ศาสนาอิสลาม  4.ศาสนาอ่ืนๆ ระบุ...................................

ชาติพนั ธุ 1.กะเหร่ียง  2. มอญ  3.มอแกน  4.ซาไก (มันนิ)  5.ชาติพันธอุ น่ื ๆ ระบุ..............

ความเก่ยี วของกับ  1.หวั หนา ครัวเรอื น  2.คูสมรส  3.บิดา/มารดา  4.บตุ ร  5.ญาติ/พน่ี อง

หัวหนา ครวั เรอื น  6. ผูอาศัย  7. อน่ื ๆ ระบุ.....................................

ความเก่ยี วขอ งกับ  1. หัวหนา ครอบครวั  2. คสู มรส  3. บดิ า/มารดา  4. บุตร  5. ญาต/ิ พนี่ อง  6. ผูอาศัย

หวั หนาครอบครวั  7. อน่ื ๆ ระบ.ุ ....................................

ขอ มูลบดิ า ช่ือ-นามสกลุ ................................................................
เลขบตั รประจําตวั ประชาชน ----

ขอมลู มารดา ชือ่ -นามสกุล................................................................
เลขบัตรประจาํ ตัวประชาชน ----

 1. ไมไดเ รยี นหนังสือ  2. ประถมศกึ ษา  3. มัธยมศึกษาตอนตน

ระดบั การศึกษา  4. มธั ยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  5. ปวส./อนปุ รญิ ญา  6. ปริญญาตรี

 7. ปรญิ ญาโท/ปริญญาเอก

อาชพี /รายไดห ลัก  1. ไมไ ดประกอบอาชีพ  2. ผอู ่ืนสนับสนุน  3. รับจางทวั่ ไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศสุ ัตว

รายไดเ ดือนละ ประมง)  5. ลกู จาง/พนกั งานเอกชน  6. รบั ราชการ  7. เจา หนาทขี่ องรัฐ  8. พนักงานรฐั วสิ าหกจิ

......................บาท  9. ธรกุ ิจสว นตวั /คาขาย/ เจาของกิจการ  10.ขา ราชการบําเหนจ็ บาํ นาญ  11. อน่ื ๆ ระบุ.....................

อาชีพ/รายไดรอง  1. ไมไ ดป ระกอบอาชีพ  2. ผูอน่ื สนับสนนุ  3. รบั จา งทวั่ ไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศุสตั ว ประมง)
 5. คา ขายออนไลน  6. คา ขาย  7. ธรกุ จิ สวนตวั / เจา ของกจิ การ  8. อื่นๆ ระบุ.....................
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

รายไดเ ดอื นละ

......................บาท

 1. เพื่อการบรโิ ภค (อาหาร เครื่องด่ืม) อปุ โภค (ของใชใ นครอบครวั เครอ่ื งแตงกาย เดินทาง พลังงาน) สาธารณปู โภค

รายจา ยประจําเดอื น (นํ้า ไฟ โทรศัพท อนิ เตอรเน็ต ไปรษณีย) .…………..บาท/ เดอื น
...........................บาท  2. เพื่อสุขภาพ .……..……..บาท/ เดือน  3. เพอ่ื สังคม (งานบวช งานแตง งานศพ) และศาสนา .……..……..บาท/ เดือน
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ)  4. เพื่อการศกึ ษา .……..……..บาท/ เดือน  5. เพอื่ ความบันเทงิ ทอ งเทยี่ ว .……..……..บาท/ เดือน

 6. เพื่อการพนนั .……..……..บาท/ เดือน  7. เพ่ือการเลน แชร (ตน ดอกเบย้ี ) .……..……..บาท/ เดอื น

21

 8. เพื่อการเส่ยี งโชค .……..……..บาท/เดือน  9. คา ใชจา ยเกยี่ วกบั ของมนึ เมา .……..……..บาท/ เดือน

 10. คาใชจา ยเก่ยี วกบั บุหรี่ .……..……..บาท/ เดอื น

 11. คาใชจา ยอืน่ ๆ (ระบ)ุ ............................ ประมาณเดือนละ .……..…….. บาท/ เดอื น

รายจา ยประจําวนั  1. คาอาหารและเครอ่ื งดื่ม .…………..บาท/ วนั  2. คา เดินทาง .…………..บาท/ วัน
.......................บาท  3. คา ดแู ลสมาชิกในครอบครวั .…………..บาท/ วัน  4. คาใชจ ายอ่ืนๆ (ระบุ) .…………..บาท/ วัน

(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )

 1. ไมมีหน้ี

หน้ี  2. มีหน้ใี นระบบ ...…………..บาท/ เดือน  3.2 รายสปั ดาห .................... บาท/ สัปดาห
 3. มีหนี้นอกระบบ
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)
 3.1 รายวนั .…………..บาท/ วัน

 3.3 รายเดือน ...…………..บาท/ เดอื น

 1. เงินสด ...…………..บาท/ เดอื น  2. เงินฝากธนาคาร ...…………..บาท/ เดอื น

การออม  3. เงินฝากสหกรณ ...…………..บาท/ เดอื น  4. เงินฝากกลุมออมทรัพย ....…………..บาท/ เดอื น
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )  5. เงนิ ฝากกองทุนตา งๆ ...…………..บาท/ เดอื น  6. ทาํ ประกันชีวิต

 7. อนื่ ๆ ระบ.ุ .................จาํ นวน ...……..บาท/ เดอื น

ทรัพยส ิน  1. ท่ีดนิ  2. ทอง  3. สัตวเ ศรษฐกจิ  4. สง่ิ ปลูกสรา ง  5. เครอื่ งจักร
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )  6. เครื่องประดับ  7. อนื่ ๆ ระบุ.......................

สุขภาพ/  1. โรคมะเร็ง  2. โรคความดันโลหติ สงู  3. โรคหัวใจ  4. โรคปอด  5. โรคเบาหวาน

โรคประจําตัว  6. โรคหลอดเลือดในสมอง  7. โรคเน้ืองอก  8. อื่นๆ ระบ.ุ .................................................................

(ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

ประเภทของผูปวย  1. ผูปวยเรอื้ รงั  2. ผปู วยติดเตียง

 1. สทิ ธิประกันสงั คม  2. สิทธหิ ลักประกันสขุ ภาพ 30 บาท

 3. สทิ ธสิ วสั ดกิ ารรักษาพยาบาลของขาราชการซึ่งเปน สทิ ธิของ

สิทธริ กั ษาพยาบาล  ตนเอง  คูสมรส  บตุ ร

 4. สิทธิประกันเอกชน  5.สทิ ธิกองทุนสวัสดกิ ารชุมชน

 6.สิทธิบัตรทองคนพิการ (ท.74)  7. ไมมีสทิ ธิ  8. อื่นๆ ระบ.ุ .........................

 1. ไมมีบตั ร

 2. มบี ัตร

2.1) กรณีท่ไี มพิการซอน ใหระบุความพิการประเภท

ลักษณะความพิการ  1. พิการทางการมองเหน็  2. พกิ ารทางการไดย นิ หรอื ส่ือความหมาย

การมีบัตรประจําตวั  3. พิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางรางกาย  4.พิการทางจติ ใจหรือพฤติกรรม

คนพกิ าร  5. พกิ ารการทางสตปิ ญญา  6. พิการทางการเรียนรู

 7. พิการออทิสติก

2.2) กรณีทพี่ ิการซอน (มากกวา 1 ประเภทความพิการ ตามขอ 1 - 7)

 1. พกิ ารทางการมองเหน็  2. พิการทางการไดย ินหรือส่ือความหมาย

 3. พิการทางการเคล่ือนไหวหรือทางรา งกาย  4.พิการทางจติ ใจหรือพฤติกรรม

สิทธสิ วสั ดิการที่ 22

ไดรบั ในปจจบุ นั  5. พิการการทางสติปญญา  6. พิการทางการเรยี นรู
(ยอนหลังไมเ กนิ  7. พิการออทิสตกิ

1 ป งบประมาณ) ดา นเด็กและเยาวชน (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )
 1. ใหคาํ ปรกึ ษา/คําแนะนํา
 2. เงนิ อดุ หนุน

 2.1 เงินอดุ หนนุ เดก็ แรกเกิด
 2.2 เงนิ สงเคราะหเดก็ ในครอบครัวยากจน

2.2.1) ครัง้ ที่ 1/ ป จํานวน .........................บาท
2.2.2) คร้งั ท่ี 2/ ป จํานวน .........................บาท
 2.3 เงนิ อุดหนนุ ชว ยเหลือครอบครัวอุปถัมภ .........................บาท
 2.4 เงนิ กองทุน ........................ จาํ นวน ................................บาท
 2.5 เงินอน่ื ๆ ........................ จํานวน ................................บาท
 3. สทิ ธิในการรักษาพยาบาล  4. การฉดี วัคซีนตามกาํ หนด
 5. การศึกษาตามชวงวัย
 5.1 ศนู ยพ ัฒนาเด็กเลก็ ระบ.ุ .................................. 5.2 โรงเรียน ระบ.ุ .............................................
 5.3 ปอเนาะ ระบ.ุ .............................................................................

ดา นคนพิการ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )
 1.เบี้ยความพิการ  2.การปรบั สภาพท่ีอยอู าศัยใหแกคนพิการ  3.การสนบั สนุนลามภาษามือ
 4.เงินอดุ หนนุ เงนิ สงเคราะหและฟนฟสู มรรถภาพคนพิการ  5.กายอุปกรณสําหรับชว ยคนพิการ
 6.การสงเสริมการจา งงานคนพกิ าร  7.เงนิ กยู ืมเพือ่ เปนทนุ ประกอบอาชพี /เงนิ กูฉุกเฉิน
 8.การรวมกลุมประกอบอาชีพอิสระ  9.การจดั ใหม ผี ูชวยคนพกิ าร  10.การชว ยเหลอื ทางกฎหมาย
 11.การสนบั สนุนเครอ่ื งอุปโภคบริโภค  12.การเขา รบั สวสั ดิการในศนู ยพัฒนาศกั ยภาพและอาชีพคนพิการ
 13.การเขา รับการอปุ การะในสถานคมุ ครองและพัฒนาคนพกิ าร  14.อนื่ ๆ ระบุ ....................................

ดานสตรี (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)
 1. เขา รับการฝกอบรมอาชพี และพฒั นาคณุ ภาพชีวติ ในศนู ยส งเคราะห  2. เขา รบั การฝกอาชีพหลกั สูตร
ระยะส้ันในชุมชน  3. การคมุ ครองสวสั ดภิ าพและการพฒั นาอาชีพ  4. ใหคาํ แนะนํา/ปรกึ ษา
 5. บรหิ ารจัดหางานใหตามสมัครใจ  6. เงนิ สงเคราะห
 7. ประสานการใหความชวยเหลอื ทางคดีแกสตรีและเด็กทีป่ ระสบปญหาไปคาประเวณี หรือถูกลอ ลวงไป
คาประเวณีในตา งประเทศ หรือถกู ละเมดิ สิทธิตา ง ๆ

ดานผูสูงอายุ (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)
 1. เบ้ยี ยังชพี ผูส ูงอายุ  2. ใหคําแนะนาํ / ปรึกษา  3. เงนิ สงเคราะหผ สู ูงอายใุ นภาวะยากลาํ บาก
 4. เงินสงเคราะหก ารจดั การศพผสู ูงอายตุ ามประเพณี
 5. ศนู ยพฒั นาคุณภาพชีวิตและสง เสรมิ อาชพี ผสู ูงอายุ (ศพอส.)
 6. เงินกูยมื เพอื่ ประกอบอาชพี สําหรับผูสงู อายุ  7. ปรบั สภาพแวดลอ มทอ่ี ยูอ าศัยสาํ หรับผสู ูงอายุ
 8. รว มกจิ กรรมทางสงั คมภายในชุมชน (เชน โรงเรียนผสู ูงอายุ เปน ตน ) ระบุ ...........................
 9. เขา รวมบริการศูนยพฒั นาการจัดสวัสดกิ ารสังคมผสู ูงอายุ

23

ดานคนไรท ีพ่ ึ่ง (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )

 1. ใหคําปรึกษา/คําแนะนํา  2. เงนิ สงเคราะห  3. อุปการะในสถานคุมครอง

 4. จัดหาท่ีพกั ชว่ั คราว  5. เขา รับการฝกอาชพี  6. เงนิ ทุนประกอบอาชพี

ดานอนื่ ๆ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )

 1. เงนิ ซอมแซมบา น  2. สวสั ดิการภาครฐั  3. สวัสดิการภาคเอกชน  4. สวัสดกิ ารท่ีไดจ ากการ

ลงทะเบียนโครงการเพ่ือสวสั ดิการแหง รัฐ / บตั รสวสั ดิการแหงรัฐ

ดานที่อยอู าศัย
 ไมมีกรรมสทิ ธิใ์ นทอี่ ยอู าศยั  สภาพที่อยูอาศัยไมเหมาะสมตอ การพกั อาศยั
 ไมมที อี่ ยอู าศัย  เรรอ น
ดานสขุ ภาพอนามยั
 ติดเชื้อเอดส (HIV)/ ปว ยดว ยโรคเอดส  หลงลมื ชราภาพ  ไดรบั ผลกระทบจากเชือ้ เอดส/ ปว ยดว ย
โรคเอดส
 ปวยเปนโรครา ยแรง  เจ็บปวยเรอื้ รงั  ขาดแคลนกายอปุ กรณ/ไมมีเคร่ืองชวย
ความพิการ
 ไมสามารถชวยเหลอื ตวั เองไดในชีวติ ประจําวนั  ไมไดร บั การรกั ษาพยาบาลหรอื การฟน ฟสู มรรถภาพ
 ตดิ ยาเสพติด  ผปู ว ยทางจติ  โรคซึมเศรา  อ่ืนๆ ระบุ...............................................
ดา นการศึกษา
 ขาดโอกาสทางการศึกษา  ไมมีทนุ การศึกษา
ดานการมงี านทาํ และมีรายได
 ขอทาน  ขาดทักษะในการประกอบอาชีพ  รายไดไมพอใชจา ย
 ถกู เลกิ จา ง/วางงาน  ถูกนายจา งเอารดั เอาเปรียบ  มหี น้สี ิน
 ไมมีการออม  ไมมีงานทาํ  ไมมีทุนประกอบอาชพี
 ไมม ีรายได  ไมม อี าชีพ  ยากจน/ไรท่พี งึ่
สภาพปญหา ระบุ  ไมม ีท่ดี นิ ทาํ กนิ  รายไดไ มแ นน อน  อน่ื ๆ ระบ.ุ ....................
ดานครอบครวั
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )

 กําพรา  ครอบครวั แตกแยก/พอแมแยกทาง
 ครอบครัวอปุ ถมั ภ  ไดร บั การเลยี้ งดไู มเหมาะสม
 ไดรบั ผลกระทบจากการท่คี นในครอบครวั ตองโทษจาํ คุก  ตองดแู ลบคุ คลในครอบครวั
 ตองรบั ภาระหนา ท่ใี นครอบครวั เกินวัย/เกนิ ความสามารถสตปิ ญญา  ตัง้ ครรภนอกสมรส
 ตงั้ ครรภใ นวัยรุน และไมพรอมในการเลย้ี งดบู ุตร  ถูกทอดทง้ิ
 อยูตามลาํ พงั ไมมีผูด ูแล และมปี ญหาในการดาํ รงชีวติ  ผูปกครองหรือผดู ูแลมีพฤตกิ รรมไมเ หมาะสม
 ผปู กครองหรอื ผดู ูแลไมสามารถอุปการะเลี้ยงดูได  พอ มายทตี่ องเล้ยี งดบู ุตรตามลาํ พัง/พอเลี้ยงเดย่ี ว
 แมมายทีต่ อ งเลี้ยงดบู ุตรตามลาํ พงั /แมเ ลยี้ งเดย่ี ว  ไมม ผี ดู ูแลในตอนกลางวนั ผูดูแลตอ งออกไปทาํ งานนอกบาน
 ไมม ีผดู แู ลในตอนกลางคนื ตอ งออกไปทาํ งานนอกบา น  ไมสามารถเล้ยี งดบู ตุ รได
 ถูกกระทําดวยความรุนแรงในครอบครวั ดา นรา งกาย  ถูกกระทาํ ดวยความรนุ แรงในครอบครวั ดานจติ ใจ
 ถกู กระทําดว ยความรนุ แรงในครอบครวั ดา นเพศ  ครอบครัวมหี น้สี นิ
 ครอบครวั มีภาระเลี้ยงดูผปู ระสบปญ หา (อาทิ เดก็ คนพิการ ผตู ดิ เชื้อเอดส ผูตดิ ยาเสพติด)
 ผูอปุ การะมฐี านะยากจน/ขาดแคลน  ครอบครวั ยากจน
ดานความรุนแรงในครอบครวั /สงั คม
 เปน ผกู ระทําความรนุ แรงตอผอู ืน่  ทารณุ กรรมทางรางกาย
 ทารุณกรรมทางจิตใจ  ทารุณกรรมทางเพศ
ดานการเปนผูเสยี หายจากการคามนษุ ย
 ตกเปนเครอ่ื งมอื แสวงหาผลประโยชนอ่นื ๆ  ถกู ทารณุ กรรม/กกั ขงั /หนวงเหน่ียว

24

 ถกู บงั คบั ขอทาน  ถกู บังคับคา ประเวณี
 ถูกลอลวง  ถกู แสวงหาประโยชนท างเพศ
 เปน ผูกระทําความรุนแรงตอผูอ น่ื  ถูกบงั คับใชแรงงาน
 ถูกบงั คบั ใหป ระพฤติผิดกฎหมาย
ดา นการเขาไมถ งึ สิทธิและความเปนธรรมในสงั คม
 ไมม คี า พาหนะเดินทางกลบั ภูมิลาํ เนา
 ไมสามารถเขา ถงึ บริการของรฐั
 ยังไมยน่ื คําขอมบี ัตรประจาํ ตวั คนพิการ
 ไมม ีสถานะทางทะเบยี นราษฎร
 ขอบตุ รบุญธรรม
 การเลือกปฏิบตั โิ ดยไมเ ปนธรรมระหวา งเพศ
 ถกู รงั เกียจเหยียดหยาม
 เคยตอ งโทษ/ประสบปญ หาการใชชีวติ ในสังคม
 ถูกละเมดิ ทางเพศ
 ไดร ับผลกระทบจากเหตุการณความรนุ แรงทางการเมือง
 ไดรับผลกระทบจากเหตกุ ารณค วามไมสงบชายแดนภาคใต
 ไดร บั ผลกระทบจากภัยพิบตั ภิ ยั แลง/ภัยหนาว/วาตภัย/อุทกภยั /อัคคีภยั /แผน ดนิ ไหว
 ไดร บั ผลกระทบจากมลภาวะ/สภาพแวดลอม
ดา นสภาพปญหาสังคมอ่นื ๆ
 ประพฤตติ นไมเ หมาะสม
 เส่ียงตอการกระทาํ ผดิ
 ไมท ราบวธิ กี ารปฏบิ ตั ติ นหรือการปรบั ตัวท่ีเหมาะสม
 การอพยพ/หลบหนเี ขา เมือง
 อ่ืนๆ ระบ.ุ .......................................................................................................................................................................

25

ลาํ ดบั ท่ี 4 ชอื่ -นามสกุล...................................................................................................................................................................................

เลขบัตรประจําตัวประชาชน ---- วัน/เดอื น/ปเกดิ //

 ไมม ีเลข 13 หลกั

รายการ รายละเอยี ด

เพศ (Sex)  1. ชาย (Male)  2. หญงิ (Female)

สถานะ 1. โสด  2. สมรส  3. หมาย  4. หยา  5.แยกกนั อยู  6. สมรสไมจ ดทะเบยี น

 1. ตามทะเบยี นบาน

ท่ีอยู  2. ตางจากทะเบียนบาน โปรดระบุ...................................................................
บานเลขที่................ หมทู ี่...................... ช่ือหมบู าน................................... ถนน...................................................

ตําบล............................. อําเภอ.................................. จงั หวัด.................................. รหสั ไปรษณยี ......................

สญั ชาติ  1.สญั ชาติไทย  2.สัญชาติอื่นๆ ระบุ.............................................................................

ศาสนา  1.ศาสนาพทุ ธ  2.ศาสนาครสิ ต  3.ศาสนาอิสลาม  4.ศาสนาอ่นื ๆ ระบุ...................................

ชาติพนั ธุ 1.กะเหร่ียง  2. มอญ  3.มอแกน  4.ซาไก (มันนิ)  5.ชาตพิ ันธอุ น่ื ๆ ระบุ..............

ความเก่ยี วของกับ  1.หวั หนา ครวั เรอื น  2.คูสมรส  3.บดิ า/มารดา  4.บตุ ร  5.ญาติ/พน่ี อง

หัวหนา ครวั เรอื น  6. ผูอาศัย  7. อน่ื ๆ ระบุ.....................................

ความเก่ยี วขอ งกับ  1. หัวหนา ครอบครัว  2. คสู มรส  3. บิดา/มารดา  4. บตุ ร  5. ญาต/ิ พนี่ อง  6. ผูอาศัย

หวั หนาครอบครวั  7. อน่ื ๆ ระบุ.....................................

ขอ มูลบดิ า ช่ือ-นามสกลุ ................................................................
เลขบตั รประจําตวั ประชาชน ----

ขอมลู มารดา ชือ่ -นามสกุล................................................................
เลขบัตรประจาํ ตวั ประชาชน ----

 1. ไมไดเ รยี นหนังสือ  2. ประถมศกึ ษา  3. มัธยมศึกษาตอนตน

ระดบั การศึกษา  4. มธั ยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  5. ปวส./อนปุ รญิ ญา  6. ปรญิ ญาตรี

 7. ปรญิ ญาโท/ปรญิ ญาเอก

อาชพี /รายไดห ลัก  1. ไมไ ดประกอบอาชีพ  2. ผอู ่ืนสนับสนนุ  3. รับจางทวั่ ไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศสุ ัตว

รายไดเ ดือนละ ประมง)  5. ลกู จาง/พนกั งานเอกชน  6. รับราชการ  7. เจา หนา ทขี่ องรัฐ  8. พนักงานรฐั วสิ าหกจิ

......................บาท  9. ธรกุ ิจสว นตัว/คาขาย/ เจาของกิจการ  10.ขา ราชการบําเหนจ็ บํานาญ  11. อน่ื ๆ ระบุ.....................

อาชีพ/รายไดรอง  1. ไมไ ดป ระกอบอาชีพ  2. ผูอน่ื สนับสนนุ  3. รบั จา งทวั่ ไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศุสตั ว ประมง)
 5. คา ขายออนไลน  6. คา ขาย  7. ธรกุ จิ สวนตวั / เจา ของกจิ การ  8. อื่นๆ ระบุ.....................
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

รายไดเ ดอื นละ

......................บาท

 1. เพื่อการบรโิ ภค (อาหาร เครื่องด่ืม) อปุ โภค (ของใชใ นครอบครวั เครอ่ื งแตงกาย เดินทาง พลังงาน) สาธารณปู โภค

รายจา ยประจําเดอื น (นํ้า ไฟ โทรศัพท อินเตอรเน็ต ไปรษณีย) .…………..บาท/ เดอื น
...........................บาท  2. เพื่อสุขภาพ .……..……..บาท/ เดือน  3. เพื่อสังคม (งานบวช งานแตง งานศพ) และศาสนา .……..……..บาท/ เดือน
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ)  4. เพื่อการศกึ ษา .……..……..บาท/ เดือน  5. เพื่อความบันเทงิ ทอ งเทยี่ ว .……..……..บาท/ เดือน

 6. เพื่อการพนนั .……..……..บาท/ เดือน  7. เพื่อการเลน แชร (ตน ดอกเบ้ยี ) .……..……..บาท/ เดอื น

26

 8. เพ่ือการเส่ียงโชค .……..……..บาท/เดือน  9. คา ใชจ ายเกี่ยวกบั ของมึนเมา .……..……..บาท/ เดือน

 10. คา ใชจ ายเกี่ยวกบั บหุ ร่ี .……..……..บาท/ เดือน

 11. คา ใชจ ายอ่ืนๆ (ระบ)ุ ............................ ประมาณเดอื นละ .……..…….. บาท/ เดอื น

รายจา ยประจําวัน  1. คาอาหารและเคร่อื งด่ืม .…………..บาท/ วนั  2. คาเดินทาง .…………..บาท/ วนั
.......................บาท  3. คาดแู ลสมาชกิ ในครอบครวั .…………..บาท/ วนั  4. คาใชจ า ยอ่นื ๆ (ระบุ) .…………..บาท/ วัน

(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

 1. ไมมีหนี้

หน้ี  2. มีหน้ใี นระบบ ...…………..บาท/ เดอื น  3.2 รายสปั ดาห .................... บาท/ สปั ดาห
 3. มีหนนี้ อกระบบ
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )
 3.1 รายวนั .…………..บาท/ วัน

 3.3 รายเดือน ...…………..บาท/ เดอื น

 1. เงนิ สด ...…………..บาท/ เดือน  2. เงนิ ฝากธนาคาร ...…………..บาท/ เดอื น

การออม  3. เงนิ ฝากสหกรณ ...…………..บาท/ เดือน  4. เงินฝากกลุมออมทรพั ย ....…………..บาท/ เดอื น
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )  5. เงนิ ฝากกองทนุ ตา งๆ ...…………..บาท/ เดอื น  6. ทําประกนั ชวี ติ

 7. อน่ื ๆ ระบ.ุ .................จาํ นวน ...……..บาท/ เดือน

ทรัพยส ิน  1. ท่ีดิน  2. ทอง  3. สัตวเ ศรษฐกิจ  4. ส่ิงปลูกสราง  5. เคร่ืองจักร
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )  6. เครื่องประดับ  7. อน่ื ๆ ระบ.ุ ......................

สุขภาพ/  1. โรคมะเรง็  2. โรคความดันโลหติ สูง  3. โรคหัวใจ  4. โรคปอด  5. โรคเบาหวาน

โรคประจําตัว  6. โรคหลอดเลอื ดในสมอง  7. โรคเน้อื งอก  8. อืน่ ๆ ระบุ..................................................................

(ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

ประเภทของผูป วย  1. ผูป วยเร้อื รงั  2. ผปู วยติดเตียง

 1. สิทธปิ ระกนั สังคม  2. สทิ ธหิ ลักประกันสุขภาพ 30 บาท

 3. สทิ ธิสวสั ดิการรกั ษาพยาบาลของขาราชการซึ่งเปน สิทธิของ

สิทธิรักษาพยาบาล  ตนเอง  คูสมรส  บตุ ร

 4. สิทธปิ ระกนั เอกชน  5.สิทธกิ องทนุ สวัสดิการชุมชน

 6.สทิ ธิบัตรทองคนพกิ าร (ท.74)  7. ไมมสี ทิ ธิ  8. อื่นๆ ระบ.ุ .........................

 1. ไมม ีบัตร

 2. มบี ตั ร

2.1) กรณีทไี่ มพิการซอน ใหร ะบุความพิการประเภท

ลกั ษณะความพิการ  1. พกิ ารทางการมองเห็น  2. พิการทางการไดยนิ หรอื ส่ือความหมาย

การมีบัตรประจําตวั  3. พกิ ารทางการเคล่อื นไหวหรือทางรา งกาย  4.พกิ ารทางจิตใจหรือพฤติกรรม

คนพิการ  5. พกิ ารการทางสติปญญา  6. พิการทางการเรียนรู

 7. พิการออทิสติก

2.2) กรณีทีพ่ ิการซอน (มากกวา 1 ประเภทความพิการ ตามขอ 1 - 7)

 1. พกิ ารทางการมองเหน็  2. พิการทางการไดยนิ หรือสื่อความหมาย

 3. พิการทางการเคลือ่ นไหวหรอื ทางรางกาย  4.พกิ ารทางจิตใจหรือพฤติกรรม

สิทธสิ วสั ดิการที่ 27

ไดร ับในปจจบุ ัน  5. พิการการทางสติปญญา  6. พิการทางการเรยี นรู
(ยอนหลงั ไมเกนิ  7. พิการออทิสตกิ

1 ป งบประมาณ) ดานเด็กและเยาวชน (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )
 1. ใหคําปรึกษา/คําแนะนํา
 2. เงินอดุ หนนุ

 2.1 เงนิ อุดหนนุ เด็กแรกเกดิ
 2.2 เงินสงเคราะหเ ดก็ ในครอบครัวยากจน

2.2.1) ครง้ั ที่ 1/ ป จาํ นวน .........................บาท
2.2.2) ครง้ั ท่ี 2/ ป จํานวน .........................บาท
 2.3 เงินอุดหนุนชว ยเหลือครอบครัวอุปถัมภ .........................บาท
 2.4 เงนิ กองทนุ ........................ จาํ นวน ................................บาท
 2.5 เงินอน่ื ๆ ........................ จํานวน ................................บาท
 3. สิทธิในการรกั ษาพยาบาล  4. การฉดี วัคซีนตามกาํ หนด
 5. การศึกษาตามชว งวัย
 5.1 ศูนยพัฒนาเด็กเลก็ ระบ.ุ .................................. 5.2 โรงเรียน ระบ.ุ .............................................
 5.3 ปอเนาะ ระบุ..............................................................................

ดา นคนพกิ าร (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )
 1.เบยี้ ความพกิ าร  2.การปรบั สภาพท่ีอยูอ าศัยใหแกคนพิการ  3.การสนับสนุนลามภาษามือ
 4.เงินอุดหนนุ เงินสงเคราะหและฟน ฟสู มรรถภาพคนพิการ  5.กายอุปกรณสําหรับชว ยคนพิการ
 6.การสง เสริมการจา งงานคนพกิ าร  7.เงนิ กยู ืมเพือ่ เปนทนุ ประกอบอาชพี /เงนิ กูฉุกเฉิน
 8.การรวมกลุมประกอบอาชีพอิสระ  9.การจดั ใหม ผี ูชวยคนพกิ าร  10.การชว ยเหลอื ทางกฎหมาย
 11.การสนับสนุนเคร่อื งอุปโภคบริโภค  12.การเขา รบั สวสั ดิการในศนู ยพัฒนาศกั ยภาพและอาชพี คนพิการ
 13.การเขารบั การอปุ การะในสถานคมุ ครองและพัฒนาคนพกิ าร  14.อนื่ ๆ ระบุ ....................................

ดา นสตรี (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )
 1. เขา รบั การฝกอบรมอาชีพและพัฒนาคณุ ภาพชีวติ ในศนู ยส งเคราะห  2. เขา รบั การฝกอาชีพหลกั สูตร
ระยะส้นั ในชุมชน  3. การคมุ ครองสวสั ดภิ าพและการพฒั นาอาชีพ  4. ใหคาํ แนะนํา/ปรกึ ษา
 5. บริหารจัดหางานใหต ามสมัครใจ  6. เงนิ สงเคราะห
 7. ประสานการใหความชวยเหลอื ทางคดีแกสตรแี ละเด็กทีป่ ระสบปญหาไปคาประเวณี หรือถูกลอ ลวงไป
คา ประเวณีในตา งประเทศ หรือถกู ละเมดิ สิทธิตา ง ๆ

ดานผสู ูงอายุ (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)
 1. เบ้ยี ยังชพี ผูสงู อายุ  2. ใหคําแนะนาํ / ปรกึ ษา  3. เงนิ สงเคราะหผ สู ูงอายใุ นภาวะยากลาํ บาก
 4. เงินสงเคราะหก ารจัดการศพผูสงู อายตุ ามประเพณี
 5. ศูนยพฒั นาคุณภาพชีวิตและสง เสรมิ อาชพี ผสู ูงอายุ (ศพอส.)
 6. เงนิ กยู มื เพื่อประกอบอาชพี สําหรับผสู งู อายุ  7. ปรบั สภาพแวดลอ มทอ่ี ยูอ าศยั สาํ หรับผสู ูงอายุ
 8. รว มกิจกรรมทางสงั คมภายในชุมชน (เชน โรงเรียนผูสูงอายุ เปน ตน ) ระบุ ...........................
 9. เขารว มบรกิ ารศูนยพฒั นาการจดั สวัสดกิ ารสงั คมผสู ูงอายุ

28

ดา นคนไรที่พึ่ง (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )

 1. ใหคาํ ปรึกษา/คําแนะนํา  2. เงนิ สงเคราะห  3. อุปการะในสถานคุมครอง

 4. จดั หาท่ีพกั ชว่ั คราว  5. เขา รับการฝกอาชพี  6. เงนิ ทุนประกอบอาชพี

ดา นอืน่ ๆ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )

 1. เงนิ ซอมแซมบา น  2. สวสั ดิการภาครฐั  3. สวัสดกิ ารภาคเอกชน  4. สวัสดกิ ารท่ีไดจ ากการ

ลงทะเบียนโครงการเพ่ือสวสั ดิการแหง รัฐ / บตั รสวสั ดิการแหงรัฐ

ดา นทีอ่ ยอู าศัย  สภาพที่อยูอาศัยไมเหมาะสมตอ การพกั อาศยั
 ไมม ีกรรมสทิ ธิใ์ นทอี่ ยอู าศัย
 ไมม ที ี่อยูอาศัย  เรรอน
ดานสขุ ภาพอนามยั
 ตดิ เชื้อเอดส (HIV)/ ปว ยดว ยโรคเอดส  หลงลืมชราภาพ  ไดรบั ผลกระทบจากเชือ้ เอดส/ ปว ยดว ย
โรคเอดส
 ปวยเปน โรครา ยแรง  เจ็บปว ยเรือ้ รงั  ขาดแคลนกายอปุ กรณ/ ไมมีเคร่ืองชวย
ความพกิ าร
 ไมส ามารถชวยเหลอื ตวั เองไดในชีวติ ประจาํ วนั  ไมไดร ับการรกั ษาพยาบาลหรอื การฟน ฟสู มรรถภาพ
 ติดยาเสพติด  ผูปว ยทางจติ  โรคซึมเศรา  อ่นื ๆ ระบุ...............................................
ดา นการศึกษา
 ขาดโอกาสทางการศึกษา  ไมม ีทุนการศึกษา
ดา นการมงี านทาํ และมรี ายได
 ขอทาน  ขาดทักษะในการประกอบอาชีพ  รายไดไมพอใชจา ย
 ถูกเลกิ จาง/วางงาน  ถูกนายจา งเอารดั เอาเปรียบ  มหี น้สี ิน
 ไมมกี ารออม  ไมม ีงานทาํ  ไมมีทุนประกอบอาชพี
 ไมมีรายได  ไมม ีอาชีพ  ยากจน/ไรท่พี งึ่
สภาพปญหา ระบุ  ไมมที ี่ดินทาํ กนิ  รายไดไ มแ นน อน  อน่ื ๆ ระบ.ุ ....................
ดานครอบครวั
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

 กําพรา  ครอบครวั แตกแยก/พอแมแยกทาง
 ครอบครวั อปุ ถมั ภ  ไดร บั การเลยี้ งดไู มเหมาะสม
 ไดรับผลกระทบจากการท่คี นในครอบครวั ตองโทษจาํ คุก  ตองดแู ลบคุ คลในครอบครวั
 ตองรับภาระหนา ท่ใี นครอบครวั เกินวยั /เกินความสามารถสติปญญา  ตัง้ ครรภนอกสมรส
 ตง้ั ครรภในวัยรุน และไมพรอ มในการเล้ยี งดูบตุ ร  ถูกทอดทง้ิ
 อยูตามลําพงั ไมมีผูด ูแล และมปี ญหาในการดาํ รงชีวติ  ผปู กครองหรือผดู ูแลมีพฤตกิ รรมไมเ หมาะสม
 ผปู กครองหรอื ผดู ูแลไมสามารถอุปการะเลีย้ งดูได  พอ มายทตี่ อ งเล้ยี งดบู ุตรตามลาํ พัง/พอเลี้ยงเดย่ี ว
 แมม า ยทต่ี อ งเลี้ยงดบู ุตรตามลาํ พงั /แมเ ลี้ยงเด่ยี ว  ไมม ผี ูด ูแลในตอนกลางวนั ผูดูแลตองออกไปทาํ งานนอกบาน
 ไมมผี ูดูแลในตอนกลางคนื ตอ งออกไปทาํ งานนอกบา น  ไมสามารถเลยี้ งดบู ุตรได
 ถูกกระทําดว ยความรนุ แรงในครอบครวั ดานรา งกาย  ถกู กระทาํ ดว ยความรนุ แรงในครอบครวั ดานจติ ใจ
 ถูกกระทําดว ยความรุนแรงในครอบครัว ดานเพศ  ครอบครัวมีหน้สี นิ
 ครอบครัวมีภาระเลี้ยงดูผูประสบปญ หา (อาทิ เดก็ คนพิการ ผตู ิดเชื้อเอดส ผูต ดิ ยาเสพติด)
 ผูอปุ การะมฐี านะยากจน/ขาดแคลน  ครอบครวั ยากจน
ดา นความรนุ แรงในครอบครวั /สังคม
 เปน ผกู ระทําความรนุ แรงตอผอู นื่  ทารณุ กรรมทางรางกาย
 ทารณุ กรรมทางจิตใจ  ทารุณกรรมทางเพศ
ดา นการเปน ผูเสยี หายจากการคามนษุ ย
 ตกเปน เคร่อื งมอื แสวงหาผลประโยชนอ่ืนๆ  ถูกทารณุ กรรม/กกั ขงั /หนวงเหน่ียว

29

 ถกู บังคบั ขอทาน  ถกู บังคับคา ประเวณี
 ถูกลอ ลวง  ถกู แสวงหาประโยชนท างเพศ
 เปนผูกระทาํ ความรุนแรงตอผูอน่ื  ถูกบงั คับใชแรงงาน
 ถูกบงั คับใหประพฤติผิดกฎหมาย
ดา นการเขา ไมถึงสิทธิและความเปน ธรรมในสงั คม
 ไมมคี า พาหนะเดนิ ทางกลบั ภมู ลิ าํ เนา
 ไมส ามารถเขา ถงึ บรกิ ารของรฐั
 ยังไมย น่ื คาํ ขอมบี ตั รประจาํ ตัวคนพิการ
 ไมมีสถานะทางทะเบยี นราษฎร
 ขอบุตรบญุ ธรรม
 การเลือกปฏิบัตโิ ดยไมเ ปนธรรมระหวา งเพศ
 ถูกรังเกยี จเหยียดหยาม
 เคยตอ งโทษ/ประสบปญ หาการใชช ีวติ ในสังคม
 ถูกละเมิดทางเพศ
 ไดร ับผลกระทบจากเหตุการณความรนุ แรงทางการเมือง
 ไดรบั ผลกระทบจากเหตกุ ารณค วามไมสงบชายแดนภาคใต
 ไดร ับผลกระทบจากภัยพิบตั ภิ ัยแลง/ภัยหนาว/วาตภัย/อุทกภยั /อัคคีภัย/แผน ดนิ ไหว
 ไดรบั ผลกระทบจากมลภาวะ/สภาพแวดลอม
ดา นสภาพปญ หาสงั คมอ่นื ๆ
 ประพฤตติ นไมเหมาะสม
 เส่ียงตอ การกระทําผดิ
 ไมทราบวิธกี ารปฏิบตั ติ นหรือการปรบั ตัวท่ีเหมาะสม
 การอพยพ/หลบหนีเขา เมือง
 อื่นๆ ระบุ........................................................................................................................................................................

30

ลาํ ดบั ท่ี 5 ชอื่ -นามสกุล...................................................................................................................................................................................

เลขบัตรประจําตัวประชาชน ---- วนั /เดอื น/ปเกิด //

 ไมม ีเลข 13 หลกั

รายการ รายละเอียด

เพศ (Sex)  1. ชาย (Male)  2. หญงิ (Female)

สถานะ 1. โสด  2. สมรส  3. หมาย  4. หยา  5.แยกกันอยู  6. สมรสไมจ ดทะเบยี น

 1. ตามทะเบยี นบา น

ท่ีอยู  2. ตางจากทะเบียนบาน โปรดระบุ...................................................................
บานเลขที่................ หมทู ี่...................... ช่ือหมบู าน................................... ถนน...................................................

ตําบล............................. อําเภอ.................................. จงั หวดั .................................. รหัสไปรษณยี ......................

สญั ชาติ  1.สญั ชาติไทย  2.สัญชาติอื่นๆ ระบุ.............................................................................

ศาสนา  1.ศาสนาพทุ ธ  2.ศาสนาครสิ ต  3.ศาสนาอสิ ลาม  4.ศาสนาอ่ืนๆ ระบุ...................................

ชาติพนั ธุ 1.กะเหร่ียง  2. มอญ  3.มอแกน  4.ซาไก (มนั นิ)  5.ชาติพันธุอน่ื ๆ ระบุ..............

ความเก่ยี วของกับ  1.หวั หนา ครวั เรอื น  2.คูสมรส  3.บดิ า/มารดา  4.บุตร  5.ญาต/ิ พ่นี อง

หัวหนา ครวั เรอื น  6. ผูอาศัย  7. อน่ื ๆ ระบุ.....................................

ความเก่ยี วขอ งกับ  1. หัวหนา ครอบครวั  2. คสู มรส  3. บิดา/มารดา  4. บุตร  5. ญาต/ิ พนี่ อง  6. ผูอาศัย

หวั หนาครอบครวั  7. อน่ื ๆ ระบ.ุ ....................................

ขอ มูลบดิ า ช่ือ-นามสกลุ ................................................................
เลขบตั รประจาํ ตวั ประชาชน ----

ขอมลู มารดา ชือ่ -นามสกุล................................................................
เลขบัตรประจําตวั ประชาชน ----

 1. ไมไดเ รยี นหนังสือ  2. ประถมศกึ ษา  3. มัธยมศึกษาตอนตน

ระดบั การศึกษา  4. มธั ยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  5. ปวส./อนปุ ริญญา  6. ปริญญาตรี

 7. ปรญิ ญาโท/ปริญญาเอก

อาชพี /รายไดห ลัก  1. ไมไ ดประกอบอาชีพ  2. ผอู ่ืนสนับสนนุ  3. รับจางทัว่ ไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศสุ ัตว

รายไดเ ดือนละ ประมง)  5. ลกู จาง/พนักงานเอกชน  6. รับราชการ  7. เจาหนาทขี่ องรัฐ  8. พนักงานรฐั วิสาหกจิ

......................บาท  9. ธรกุ ิจสว นตัว/คาขาย/ เจาของกิจการ  10.ขา ราชการบําเหนจ็ บาํ นาญ  11. อน่ื ๆ ระบุ.....................

อาชีพ/รายไดรอง  1. ไมไ ดป ระกอบอาชพี  2. ผูอน่ื สนับสนนุ  3. รบั จา งทว่ั ไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศุสตั ว ประมง)
 5. คา ขายออนไลน  6. คา ขาย  7. ธรกุ ิจสว นตัว/ เจา ของกจิ การ  8. อื่นๆ ระบุ.....................
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

รายไดเ ดอื นละ

......................บาท

 1. เพื่อการบรโิ ภค (อาหาร เครื่องด่ืม) อปุ โภค (ของใชในครอบครวั เคร่อื งแตงกาย เดินทาง พลังงาน) สาธารณปู โภค

รายจา ยประจําเดอื น (นํ้า ไฟ โทรศัพท อินเตอรเ น็ต ไปรษณีย) .…………..บาท/ เดอื น
...........................บาท  2. เพื่อสุขภาพ .……..……..บาท/ เดือน  3. เพื่อสังคม (งานบวช งานแตง งานศพ) และศาสนา .……..……..บาท/ เดือน
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ)  4. เพื่อการศกึ ษา .……..……..บาท/ เดือน  5. เพื่อความบันเทงิ ทอ งเท่ียว .……..……..บาท/ เดือน

 6. เพื่อการพนนั .……..……..บาท/ เดือน  7. เพื่อการเลนแชร (ตน ดอกเบย้ี ) .……..……..บาท/ เดอื น

31

 8. เพื่อการเสยี่ งโชค .……..……..บาท/เดือน  9. คา ใชจ า ยเกยี่ วกบั ของมนึ เมา .……..……..บาท/ เดือน

 10. คาใชจา ยเก่ยี วกบั บุหรี่ .……..……..บาท/ เดอื น

 11. คาใชจา ยอืน่ ๆ (ระบ)ุ ............................ ประมาณเดือนละ .……..…….. บาท/ เดอื น

รายจา ยประจําวนั  1. คาอาหารและเครอ่ื งดื่ม .…………..บาท/ วนั  2. คา เดินทาง .…………..บาท/ วัน
.......................บาท  3. คา ดแู ลสมาชิกในครอบครวั .…………..บาท/ วัน  4. คาใชจ ายอ่ืนๆ (ระบุ) .…………..บาท/ วัน

(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )

 1. ไมมีหน้ี

หน้ี  2. มีหน้ใี นระบบ ...…………..บาท/ เดือน  3.2 รายสปั ดาห .................... บาท/ สัปดาห
 3. มีหนี้นอกระบบ
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )
 3.1 รายวนั .…………..บาท/ วัน

 3.3 รายเดือน ...…………..บาท/ เดอื น

 1. เงินสด ...…………..บาท/ เดอื น  2. เงินฝากธนาคาร ...…………..บาท/ เดอื น

การออม  3. เงินฝากสหกรณ ...…………..บาท/ เดอื น  4. เงินฝากกลุมออมทรัพย ....…………..บาท/ เดอื น
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ )  5. เงนิ ฝากกองทุนตา งๆ ...…………..บาท/ เดอื น  6. ทาํ ประกันชีวิต

 7. อนื่ ๆ ระบ.ุ .................จาํ นวน ...……..บาท/ เดอื น

ทรัพยส ิน  1. ท่ีดิน  2. ทอง  3. สัตวเ ศรษฐกจิ  4. สง่ิ ปลูกสรา ง  5. เครอื่ งจักร
(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)  6. เครอื่ งประดับ  7. อนื่ ๆ ระบุ.......................

สุขภาพ/  1. โรคมะเรง็  2. โรคความดันโลหติ สงู  3. โรคหัวใจ  4. โรคปอด  5. โรคเบาหวาน

โรคประจําตัว  6. โรคหลอดเลือดในสมอง  7. โรคเน้ืองอก  8. อื่นๆ ระบ.ุ .................................................................

(ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

ประเภทของผูปวย  1. ผูปวยเรอื้ รงั  2. ผปู วยติดเตียง

 1. สิทธิประกันสงั คม  2. สิทธหิ ลักประกันสขุ ภาพ 30 บาท

 3. สทิ ธสิ วสั ดกิ ารรักษาพยาบาลของขาราชการซึ่งเปน สทิ ธิของ

สิทธริ กั ษาพยาบาล  ตนเอง  คูสมรส  บตุ ร

 4. สทิ ธิประกันเอกชน  5.สทิ ธิกองทุนสวัสดกิ ารชุมชน

 6.สิทธิบัตรทองคนพิการ (ท.74)  7. ไมมีสทิ ธิ  8. อื่นๆ ระบ.ุ .........................

 1. ไมมีบตั ร

 2. มบี ตั ร

2.1) กรณีท่ไี มพิการซอน ใหระบุความพิการประเภท

ลักษณะความพิการ  1. พิการทางการมองเหน็  2. พกิ ารทางการไดย นิ หรอื ส่ือความหมาย

การมีบัตรประจําตวั  3. พิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางรางกาย  4.พิการทางจติ ใจหรือพฤติกรรม

คนพิการ  5. พกิ ารการทางสตปิ ญญา  6. พิการทางการเรียนรู

 7. พิการออทิสติก

2.2) กรณีทพี่ ิการซอน (มากกวา 1 ประเภทความพิการ ตามขอ 1 - 7)

 1. พกิ ารทางการมองเหน็  2. พิการทางการไดย ินหรือส่ือความหมาย

 3. พิการทางการเคล่ือนไหวหรือทางรา งกาย  4.พิการทางจติ ใจหรือพฤติกรรม

สิทธิสวสั ดิการที่ 32

ไดร ับในปจจุบัน  5. พกิ ารการทางสตปิ ญ ญา  6. พิการทางการเรยี นรู
(ยอนหลงั ไมเ กิน  7. พิการออทิสตกิ

1 ป งบประมาณ) ดานเด็กและเยาวชน (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ )
 1. ใหคาํ ปรึกษา/คําแนะนํา
 2. เงนิ อุดหนนุ

 2.1 เงินอดุ หนนุ เดก็ แรกเกดิ
 2.2 เงนิ สงเคราะหเ ดก็ ในครอบครัวยากจน

2.2.1) ครั้งท่ี 1/ ป จาํ นวน .........................บาท
2.2.2) ครั้งท่ี 2/ ป จํานวน .........................บาท
 2.3 เงินอุดหนุนชว ยเหลือครอบครัวอุปถัมภ .........................บาท
 2.4 เงนิ กองทุน ........................ จาํ นวน ................................บาท
 2.5 เงนิ อ่ืนๆ ........................ จํานวน ................................บาท
 3. สิทธิในการรกั ษาพยาบาล  4. การฉดี วคั ซีนตามกาํ หนด
 5. การศึกษาตามชว งวัย
 5.1 ศนู ยพ ัฒนาเด็กเลก็ ระบ.ุ .................................. 5.2 โรงเรียน ระบ.ุ .............................................
 5.3 ปอเนาะ ระบ.ุ .............................................................................

ดา นคนพกิ าร (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)
 1.เบ้ยี ความพิการ  2.การปรบั สภาพท่ีอยอู าศัยใหแกคนพิการ  3.การสนับสนุนลามภาษามือ
 4.เงนิ อุดหนนุ เงินสงเคราะหและฟน ฟสู มรรถภาพคนพิการ  5.กายอปุ กรณสําหรับชว ยคนพิการ
 6.การสง เสรมิ การจา งงานคนพิการ  7.เงนิ กยู ืมเพือ่ เปนทุนประกอบอาชพี /เงนิ กูฉุกเฉิน
 8.การรวมกลุมประกอบอาชีพอสิ ระ  9.การจดั ใหม ผี ูชวยคนพกิ าร  10.การชว ยเหลอื ทางกฎหมาย
 11.การสนับสนนุ เครอ่ื งอุปโภคบรโิ ภค  12.การเขา รบั สวสั ดิการในศูนยพฒั นาศกั ยภาพและอาชีพคนพิการ
 13.การเขา รับการอุปการะในสถานคมุ ครองและพัฒนาคนพกิ าร  14.อนื่ ๆ ระบุ ....................................

ดานสตรี (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )
 1. เขา รับการฝก อบรมอาชีพและพัฒนาคณุ ภาพชีวติ ในศูนยส งเคราะห  2. เขา รบั การฝกอาชีพหลกั สูตร
ระยะสน้ั ในชุมชน  3. การคมุ ครองสวสั ดภิ าพและการพฒั นาอาชีพ  4. ใหค าํ แนะนํา/ปรกึ ษา
 5. บริหารจดั หางานใหตามสมัครใจ  6. เงนิ สงเคราะห
 7. ประสานการใหค วามชวยเหลือทางคดีแกสตรีและเด็กทีป่ ระสบปญหาไปคาประเวณี หรือถูกลอลวงไป
คาประเวณีในตางประเทศ หรือถกู ละเมิดสิทธิตา ง ๆ

ดา นผสู งู อายุ (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)
 1. เบ้ียยังชพี ผสู งู อายุ  2. ใหคาํ แนะนาํ / ปรึกษา  3. เงนิ สงเคราะหผ สู ูงอายใุ นภาวะยากลาํ บาก
 4. เงนิ สงเคราะหการจดั การศพผูสูงอายตุ ามประเพณี
 5. ศนู ยพ ัฒนาคุณภาพชีวิตและสงเสรมิ อาชพี ผสู ูงอายุ (ศพอส.)
 6. เงินกยู มื เพอ่ื ประกอบอาชีพสําหรบั ผสู งู อายุ  7. ปรบั สภาพแวดลอ มทอ่ี ยอู าศยั สาํ หรับผสู ูงอายุ
 8. รว มกิจกรรมทางสังคมภายในชุมชน (เชน โรงเรียนผสู ูงอายุ เปน ตน ) ระบุ ...........................
 9. เขา รว มบริการศนู ยพฒั นาการจัดสวัสดกิ ารสังคมผสู ูงอายุ

33

ดา นคนไรท ี่พึ่ง (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )

 1. ใหคาํ ปรึกษา/คําแนะนํา  2. เงนิ สงเคราะห  3. อุปการะในสถานคุมครอง

 4. จดั หาท่ีพักชว่ั คราว  5. เขา รับการฝกอาชพี  6. เงนิ ทุนประกอบอาชพี

ดานอ่ืนๆ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ )

 1. เงนิ ซอมแซมบา น  2. สวสั ดิการภาครฐั  3. สวัสดกิ ารภาคเอกชน  4. สวัสดกิ ารท่ีไดจ ากการ

ลงทะเบียนโครงการเพ่ือสวสั ดิการแหง รัฐ / บตั รสวสั ดิการแหงรัฐ

ดา นทีอ่ ยูอาศัย
 ไมม ีกรรมสทิ ธ์ใิ นทอี่ ยอู าศัย  สภาพที่อยูอาศัยไมเ หมาะสมตอ การพกั อาศยั
 ไมมที ่ีอยอู าศัย  เรรอน
ดานสุขภาพอนามัย
 ตดิ เชื้อเอดส (HIV)/ ปว ยดว ยโรคเอดส  หลงลืมชราภาพ  ไดรบั ผลกระทบจากเชือ้ เอดส/ ปว ยดว ย
โรคเอดส
 ปวยเปนโรครายแรง  เจ็บปว ยเรือ้ รงั  ขาดแคลนกายอปุ กรณ/ ไมมีเคร่ืองชวย
ความพกิ าร
 ไมสามารถชวยเหลอื ตัวเองไดในชวี ติ ประจําวนั  ไมไดร บั การรกั ษาพยาบาลหรอื การฟน ฟสู มรรถภาพ
 ติดยาเสพติด  ผูปว ยทางจติ  โรคซึมเศรา  อนื่ ๆ ระบุ...............................................
ดา นการศึกษา
 ขาดโอกาสทางการศึกษา  ไมม ีทุนการศึกษา
ดา นการมงี านทาํ และมีรายได
 ขอทาน  ขาดทกั ษะในการประกอบอาชีพ  รายไดไมพอใชจา ย
 ถกู เลกิ จาง/วางงาน  ถูกนายจา งเอารดั เอาเปรียบ  มหี น้สี ิน
 ไมมกี ารออม  ไมม ีงานทาํ  ไมมีทุนประกอบอาชพี
 ไมมีรายได  ไมม ีอาชีพ  ยากจน/ไรท่พี งึ่
สภาพปญหา ระบุ  ไมมที ด่ี นิ ทาํ กิน  รายไดไ มแ นน อน  อน่ื ๆ ระบ.ุ ....................
ดา นครอบครัว
(ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

 กําพรา  ครอบครวั แตกแยก/พอแมแยกทาง
 ครอบครวั อปุ ถมั ภ  ไดร บั การเล้ียงดูไมเหมาะสม
 ไดร ับผลกระทบจากการท่คี นในครอบครัวตองโทษจาํ คุก  ตองดแู ลบคุ คลในครอบครวั
 ตอ งรับภาระหนา ท่ใี นครอบครัวเกินวัย/เกนิ ความสามารถสติปญญา  ตั้งครรภนอกสมรส
 ตง้ั ครรภในวัยรุนและไมพรอมในการเลย้ี งดบู ุตร  ถูกทอดทง้ิ
 อยตู ามลําพงั ไมมีผูด ูแล และมปี ญหาในการดาํ รงชีวติ  ผปู กครองหรือผดู ูแลมีพฤตกิ รรมไมเ หมาะสม
 ผปู กครองหรอื ผดู ูแลไมสามารถอุปการะเลี้ยงดูได  พอ มายทตี่ องเล้ียงดบู ุตรตามลาํ พัง/พอเลี้ยงเดย่ี ว
 แมม า ยที่ตอ งเลี้ยงดบู ุตรตามลาํ พงั /แมเ ลยี้ งเดย่ี ว  ไมม ผี ูด ูแลในตอนกลางวนั ผูดูแลตองออกไปทาํ งานนอกบาน
 ไมม ผี ดู แู ลในตอนกลางคนื ตอ งออกไปทาํ งานนอกบา น  ไมสามารถเลยี้ งดูบุตรได
 ถูกกระทําดวยความรุนแรงในครอบครวั ดานรา งกาย  ถกู กระทาํ ดวยความรนุ แรงในครอบครวั ดานจติ ใจ
 ถูกกระทําดว ยความรนุ แรงในครอบครวั ดา นเพศ  ครอบครัวมีหน้ีสนิ
 ครอบครัวมีภาระเลี้ยงดูผูประสบปญ หา (อาทิ เดก็ คนพิการ ผูติดเชื้อเอดส ผูติดยาเสพติด)
 ผูอ ปุ การะมฐี านะยากจน/ขาดแคลน  ครอบครวั ยากจน
ดา นความรนุ แรงในครอบครวั /สังคม
 เปนผูกระทําความรนุ แรงตอผอู ่นื  ทารณุ กรรมทางรางกาย
 ทารณุ กรรมทางจิตใจ  ทารุณกรรมทางเพศ
ดา นการเปนผูเสยี หายจากการคามนษุ ย
 ตกเปนเคร่อื งมอื แสวงหาผลประโยชนอ่นื ๆ  ถูกทารณุ กรรม/กกั ขงั /หนวงเหน่ียว

34

 ถกู บังคบั ขอทาน  ถกู บังคับคา ประเวณี
 ถูกลอ ลวง  ถกู แสวงหาประโยชนท างเพศ
 เปนผูกระทาํ ความรุนแรงตอผูอ น่ื  ถูกบงั คับใชแรงงาน
 ถูกบงั คับใหประพฤติผิดกฎหมาย
ดา นการเขา ไมถึงสิทธิและความเปนธรรมในสงั คม
 ไมมคี าพาหนะเดนิ ทางกลบั ภูมิลาํ เนา
 ไมส ามารถเขา ถงึ บรกิ ารของรฐั
 ยังไมย ่นื คาํ ขอมบี ตั รประจาํ ตวั คนพิการ
 ไมมีสถานะทางทะเบยี นราษฎร
 ขอบุตรบญุ ธรรม
 การเลือกปฏิบัตโิ ดยไมเ ปนธรรมระหวา งเพศ
 ถูกรังเกยี จเหยียดหยาม
 เคยตอ งโทษ/ประสบปญ หาการใชชีวติ ในสังคม
 ถกู ละเมิดทางเพศ
 ไดร ับผลกระทบจากเหตุการณความรนุ แรงทางการเมือง
 ไดรับผลกระทบจากเหตกุ ารณค วามไมสงบชายแดนภาคใต
 ไดร ับผลกระทบจากภัยพิบตั ภิ ยั แลง/ภัยหนาว/วาตภัย/อุทกภยั /อัคคีภัย/แผน ดนิ ไหว
 ไดรบั ผลกระทบจากมลภาวะ/สภาพแวดลอม
ดา นสภาพปญ หาสงั คมอ่นื ๆ
 ประพฤตติ นไมเหมาะสม
 เส่ียงตอ การกระทําผดิ
 ไมท ราบวิธกี ารปฏิบตั ติ นหรือการปรบั ตัวท่ีเหมาะสม
 การอพยพ/หลบหนีเขา เมือง
 อื่นๆ ระบุ........................................................................................................................................................................

35

หนังสือใหค วามยินยอมของครวั เรือน

เขยี นท.่ี .................................................................

วนั ท.่ี ................เดือน........................................พ.ศ....................

ขาพเจา.............................................................อาย.ุ ..............ป เปนหวั หนาครัวเรอื น/หัวหนา ครอบครวั /

สมาชกิ ของครัวเรือน อยูบา นเลขท.่ี ....................หมทู .ี่ ...........หมูบ า น......................................ซอย....................................
ถนน..................................ตาํ บล/แขวง......................................อาํ เภอ/เขต.............................จงั หวัด...............................

หมายเลขโทรศพั ท..........................................พรอมดว ยสมาชกิ ในครวั เรอื น จํานวน..............................คน

มีความประสงคเขา รว มโครงการสมุดพกครอบครัว จึงใหค วามยนิ ยอม ดังนี้

1. ยินยอมใหขอมูลสวนบุคคลของขาพเจาและสมาชิกในครัวเรือน แกเจาหนาที่เพื่อบันทึกขอมูล

ในสมุดพกครอบครัว

2. ยินยอมใหนําขอมูลท่ีไดบันทึกไวในสมุดพกครอบครัวไปใชวิเคราะหสภาพปญหาความเดือดรอน

ของครอบครวั เพื่อกําหนดแนวทางรว มกนั ในการแกไขปญหาความเดือดรอน และ

3. ยินยอมใหเปดเผยขอมูลที่ไดบันทึกไวในสมุดพกครอบครัว แกหนวยงานอื่นที่เกี่ยวของ

เพ่ือประโยชนใ นการพัฒนาคุณภาพชีวติ ตอ ไป

ขาพเจาไดอานและเขาใจขอ ความในหนังสอื ยนิ ยอมฉบบั นีแ้ ลว จึงไดลงลายมือชือ่ ไวเปน หลกั ฐาน

ลงชื่อ.........................................................ผใู หความยินยอม ลงชอ่ื ........................................................ผใู หค วามยินยอม

(.......................................................) (.......................................................)

หวั หนาครวั เรือน/หวั หนา ครอบครัว สมาชกิ ครัวเรือน/ครอบครวั

ลงชอ่ื .........................................................ผใู หความยินยอม ลงชื่อ........................................................ผใู หค วามยนิ ยอม

(.......................................................) (.......................................................)

สมาชกิ ครัวเรือน/ครอบครัว สมาชกิ ครัวเรือน/ครอบครวั

ขอรบั รองวา เปน ลายพมิ พน ว้ิ มอื ของ...............................................จริง ลงช่อื ..............................................ผูบันทึกขอมูล
(...................................................)

ลงชอื่ ..................................................พยาน
(...................................................)

ลงชอ่ื ..................................................พยาน
(...................................................)

หมายเหตุ 1) กรณีผูใหความยินยอมเปนผูเยาว (บุคคลอายุตํ่ากวา 20 ปบริบูรณ) ใหบิดาหรือมารดาหรือผูปกครอง
ลงลายมือชื่อรับรองใหความยินยอมดวย เวนแต ผูที่บรรลุนิติภาวะดวยการสมรสตามกฎหมาย
สามารถใหค วามยินยอมดวยตนเองได

2) กรณีพมิ พล ายนวิ้ มอื แทนการลงลายมือชื่อ ใหมพี ยานลงลายมอื รบั รองไวดวย จํานวน 2 คน

36

4. สว นของเจา หนาที่วิเคราะห

(สําหรับเจาหนาทีเ่ ทา นัน้ )

37

สรุปสภาพปญหาความเดือดรอ นของครัวเรือน (เจาหนาทว่ี เิ คราะห)

ปญหาดานครวั เรือน (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

 1. กาํ พรา  2. อยใู นครอบครวั ยากจน/บดิ า มารดาหยา ราง ทิง้ รา งถูกคุมขงั /แยกกนั อยูและไดรับความลาํ บาก

 3. ตองดแู ลบคุ คลในครอบครัว  4. ตอ งรับภาระหนา ท่ีในครอบครัวเกินวยั /กาํ ลังความสามารถและสตปิ ญ ญา

 5 .ไดรบั การเลีย้ งดูไมเ หมาะสม  6. มายท่ตี องเลยี้ งดบู ุตรตามลาํ พัง

 7. ถกู กระทําความรนุ แรงในครอบครวั /ทารณุ กรรมทางรา งกาย จติ ใจ

 8. ถูกทอดทิ้ง อยูตามลําพงั ไมมีผูด แู ล และมีปญ หาในการดํารงชีวติ

 9. ไมมีคนอุปการะ/ไรท่ีพ่ึง  10. ไมส ามารถเลยี้ งดบู ตุ รได  11. ผูปกครองหรือผูด ูแลมีพฤติกรรมไมเ หมาะสม

 12. มภี าระเลย้ี งดูผปู ระสบปญหา

 12.1) เดก็  12.2) คนพิการ  12.3) ผสู งู อายุ  12.4) ผูปว ยติดเตียง  12.5) ผูต ดิ เชอ้ื เอดส

 12.6) ผูตดิ ยาเสพติด  12.7) อื่นๆ (ระบุ)................................

ปญหาดานการเงนิ (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)

 1. ยากจน  2. มีหน้ีสนิ และไมมีการออม  3. วา งงาน  4. ขาดทักษะในการประกอบอาชีพ

 5. มีรายไดไมเ พียงพอแกการครองชีพ  6. ไมม ีอาชพี  7. ไมม ีทนุ การศึกษา  8. การพนัน

ปญ หาดา นการเขาถงึ สทิ ธิ (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)
 1. ไมไดเ รยี นหนังสอื  2. ไมมีสถานะทางทะเบยี นราษฎร  3. ไมส ามารถเขา ถงึ บริการของรัฐ

 4. เขา ไมถ ึงสทิ ธิการจดทะเบยี นคนพกิ าร  5. เขา ไมถ งึ สทิ ธิ การจดทะเบียนรบั เบี้ยยงั ชพี ผูสูงอายุ / เบ้ียความพกิ าร

 6. ขาดโอกาสทางการศกึ ษา  6. มีสถานะทางทะเบียนราษฎรแตไรสญั ชาติ
ปญหาดานสขุ ภาพ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

 1. ไมส ามารถชว ยเหลอื ตนเองได  2. ปวยเปน โรครายแรง  3. ขาดแคลนกายอปุ กรณ  4. เจบ็ ปวยเรอ้ื รัง
 5. จติ เวช  6. หลงลมื ชรา

สรุปสภาพปญ หาความเดอื ดรอนของครัวเรอื น

สรปุ สภาพปญ หาความเดือดรอน

....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

ก...า..ร..ว..ิเ.ค...ร..า..ะ..ห...ป...ญ...ห...า..ร..า..ย...บ...คุ ..ค...ล..ท...ตี่...อ ..ง..ไ..ด..ร..ับ...ก...า..ร..แ..ก...ไ .ข...ป...ญ...ห...า..แ...ล..ะ..พ...ัฒ....น..า....................................................................................................

38

ลําดับท่ี ชอื่ -สกุล ปญ หาความเดอื ดรอ น แนวทางการแกไ ข
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

39

แผนการชวยเหลือรายบคุ คล

1. ชื่อ-นามสกุล................................................. เลขทบี่ ัตรประชาชน -  -  -  -


อายุ.............. ป. ........... เดือน ท่ีอยเู ลขท่.ี ................ หมูท ี.่ ........... หมูบา น................................ ถนน.......................................
ตาํ บล.............................. อําเภอ.................................... จังหวัด.............................
สภาพปญหา

...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................

ความตองการ

...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................

แผนการชว ยเหลือ/ระยะเวลา ระยะยาว ข้ันตอน/กระบวนการ หนว ยงานทีส่ นับสนุน
ชว ยเหลือ
มติ ิ ระยะสัน้ ระยะกลาง

การเขาถงึ บรกิ าร
ภาครัฐ

รายได
สขุ ภาพ

การศกึ ษา
ความเปนอยู

40

การตดิ ตามผลการดําเนินงาน

ครั้ง วันที่ แผนการชว ยเหลอื / ขัน้ ตอน/กระบวน ความเปลี่ยนแปลง การชว ยเหลือ/ หนวยงาน ลายมือช่อื

ท่ี ติดตาม ระยะเวลา การชวยเหลือ ทเี่ กดิ ข้นึ สนับสนุนเพ่ิมเตมิ

1

2

3

4

5

บนั ทึกเพ่ิมเติม (สิ่งท่ไี ดเ รียนรูจากการปฏบิ ตั ิงาน)

.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................

41

5. เอกสารประกอบสมุดพกครอบครวั

42

แบบฟอรมรวบรวมสทิ ธิของประชาชนตลอดชว งชวี ติ (Checklist) 44 สวสั ดกิ าร สําหรบั เจา หนา ที่

เพือ่ ใชประโยชนในการดําเนนิ งานโครงการบูรณาการเพอื่ พฒั นาคณุ ภาพชีวติ กลุมเปราะบางรายครัวเรอื น

----------------------------------------

กลมุ ลาํ ประเภทการจาย สิทธิ
เปาหมาย/ ดับ
สวัสดิการ หนว ยงาน เงิน ไมใชเงนิ มีสทิ ธิ ไมมี
ประเภท ไดร บั สิทธแิ ลว ยังไมไดรบั สิทธิ สทิ ธิ

1. เงนิ อุดหนุนเพื่อการเลี้ยงดเู ด็กแรกเกิด พม. (ดย.) √

2. เงินอุดหนุนชวยเหลือคาเลี้ยงดูเด็ก พม. (ดย.) √

ในครอบครวั อุปถัมภ

3. เงินสงเคราะหเด็กในครอบครัว พม. (ดย.) √

ชวยเหลือเด็กขาดแคลนและเด็ก √
√
ครอบครัว 4. ฝากเล้ียงตามบา น พม. (ดย.)
และเด็ก กองทุนคมุ ครองเดก็

(7 สวสั ดกิ าร) 5. โครงการสรางชีวิตใหมใหสตรีและ พม. (สค.)

ครอบครัว

6. การชวยเหลือและคุมครองสวัสดิภาพ พม. (ดย.) √
และจัดบรกิ ารทางสงั คม
ปจ จยั 4

7. การจัดบริการสวัสดิการสังคมใน พม. (ดย.) √
สถานรบั รองเด็ก
ปจ จยั 4

8. เงินทนุ การศึกษาชวยเหลอื ทายาท มท. (ปภ.) √

ผปู ระสบภัยตามมติ ครม.

9. ก า ร ใ ห ค ว า ม ช ว ย เ ห ล ือ สปน. √

ทุนการศึกษารายปตอเนื่องและ

เ ง ิน ย ัง ช ีพ ร า ย เ ด ือ น แ ก บ ุต ร

เจาหนาที่ของรัฐที่ปฏิบัติหนาที่

การศกึ ษา ในการรักษาความมั่นคง การ
รักษาความสงบเรียบรอยและ
(4 สวสั ดกิ าร)

การปราบปรามยาเสพติดทั่วไป

ป ร ะ เ ท ศ ที ่เ ส ีย ช ีว ิต ห ร ือ ท ุพ พ ล

ภาพจากการปฏิบัติหนาท่ี

กลุม ลํา สวสั ดิการ ประเภทการจาย สิทธิ 43
เปาหมาย/ ดับ หนวยงาน เงนิ ไมใชเงิน มีสิทธิ
ประเภท โครงการสนับสนุนคาใชจายในการ ไดรับสทิ ธแิ ลว ยงั ไมไ ดรบั สทิ ธิ ไมมี
จัดการศึกษาตั้งแตระดับอนุบาล สาํ นักงาน √ สทิ ธิ
จนจบการศกึ ษาข้นั พนื้ ฐาน
การศกึ ษา 10. คณะกรรม
สวสั ดิการพนื้ ฐานดานการศึกษาขนั้ การการศึกษา
(ตอ ) พืน้ ฐานดา นการอาชีวศึกษา ข้นั พื้นฐาน

(4 สวสั ดิการ) เงินสงเคราะหด า นทนุ ประกอบอาชพี สาํ นกั งาน √

11. คณะกรรม
การการ
12. อาชวี ศึกษา

พม. (พส.) √

13. เงินชวยเหลอื เกษตรกร กรม √
สงเสริม √
14. การใหความชว ยเหลือเกษตรกร สหกรณ
ผปู ระสบภัยพิบัติธรรมชาติ
กษ. (สป.)

15. โครงการพักหน้ีเกษตรกรรายยอยและ กรม √

ประชาชนผูมีรายไดนอยที่มีหน้ีคงคาง สงเสริม พักชาํ ระ
หน้ี 3 ป
การ 16. ตํ่ากวา 500,000 บาท ผานสหกรณ/ สหกรณ
ทาํ งาน กลุมเกษตรกร √
กรม
(9สวสั ดิการ) เงนิ กูปลอดดอกเบ้ยี หรอื อตั รา สง เสริม สนิ เช่อื
ดอกเบ้ยี ต่ําตามโครงการที่ไดรับ
√
ดุลยพนิ จิ สหกรณ
สนิ เชื่อ
17. เงนิ ชว ยเหลือเกษตรกรผูยากจน กษ. (สป.)

(อชก.) กรณีการกยู มื แกเ กษตรกร

และผยู ากจน

18. เอกสารสทิ ธิ์ใหเชา ทาํ ประโยชนใ น กรม √
ที่ดินนคิ มสหกรณ สง เสรมิ
สหกรณ เชา ที่

44

กลมุ ลํา ประเภทการจา ย สิทธิ
เปา หมาย/ ดบั
ประเภท สวสั ดิการ หนว ยงาน เงิน ไมใชเงนิ มีสทิ ธิ ไมมี
ไดรับสทิ ธแิ ลว ยังไมไ ดร ับสิทธิ สทิ ธิ

19. สินเชื่อดอกเบ้ียตํ่าเพ่ือชวยเหลือ สถาบนั √
บริหาร
เกษตรกรผู ยากจนซ่ึ งมี ป ญหา จดั การ สินเชือ่
ธนาคาร
การ จะสูญเสียสิทธิในท่ีดินทํากินโดยการ ท่ีดนิ
จัดหาที่ดินเพ่ือประกอบอาชีพและ
ทาํ งาน ที่อยูอาศัยสําหรับผูไรที่ทํากินเพ่ือให
เชา / เชาซ้ือในอตั ราดอกเบ้ียต่ํา
(ตอ )
(9สวสั ดิการ)

20. ฝก อาชพี รง. (สป.) √
21. เงนิ สงเคราะหเ บ้ียยังชีพผปู ว ยเอดส มท. (สถ.)
ฝกอาชพี

√

22. เงินสงเคราะหผูตดิ เช้ือเอดสแ ละ พม. (พส.) √
พม. (พส.) √
สขุ ภาพ ครอบครวั

(3สวสั ดกิ าร)

23. เงินฝก อาชีพสตรี/ ครอบครวั ท่มี ี

ผปู วยเอดส

24. โครงการสนับสนุนการเสริมสราง พัทยา/ √
สวัสดิการทางสังคมใหแกคนพิการ กทม./
หรือทุพพลภาพ (เบีย้ ความพิการ) มท. (สถ.)

25. การจดั ทาํ บัตรประจําตัวคนพกิ าร พม. (พก.) √
√
คนพิการ 26. การ ให บริ การข อมู ล ข าวส าร แล ะ กระทรวง
บริ การการให ยื มอุ ปกรณ และ ดจิ ทิ ัลฯ
(4สวสั ดกิ าร) เครื่องมือเทคโนโลยีสารสนเทศและ (สป.)

การส่ือสาร เทคโนโลยีสิ่งอํานวยความ

สะดวกเพื่อการส่ือสาร และการ

ใหบรกิ ารฝกอบรมความรูดาน ICT แก

คนพกิ ารโดยไมม คี าใชจ า ย

45

กลมุ ลํา ประเภทการจา ย สิทธิ
เปาหมาย/ ดบั
ประเภท สวัสดิการ หนวยงาน เงิน ไมใชเงนิ มสี ิทธิ ไมม ี
ไดร ับสทิ ธิแลว ยงั ไมไดร บั สิทธิ สทิ ธิ

คนพกิ าร 27. การจั ดสรรเงิ นเป นค าอุ ปกรณ กรมการ √
ชวยเหลือผูพิการอันเนื่องมาจาก ขนสง
(ตอ) ประสบภัยท่ีเกิดจากการใชร ถใชถ นน ทางบก
(4สวสั ดิการ)

28. โครงการสรางหลกั ประกนั รายไดแก พัทยา/ √
ผสู ูงอายุ กทม./

มท (สถ.)

29. ใหบริการสงเคราะหผ สู งู อายุในภาวะ พม. (ผส.) √
พม. (ผส.) √
ยากลําบาก
ผูสูงอายุ 30. การสนับสนนุ คา จดั การศพผสู งู อายุ
(5สวสั ดิการ)
ตามประเพณี

31. การปรับปรงุ สภาพแวดลอมของ พม. (ผส.) √
ผสู งู อายุใหเหมาะสมและปลอดภัย
ปจจัย4

32. การใหบ รกิ ารกยู ืมเงนิ ทนุ ประกอบ พม. (ผส.) √
อาชพี จากกองทนุ ผูส ูงอายุ
สินเชอ่ื

33. เงนิ สงเคราะหครอบครวั ผูม รี ายไดน อ ย พม. (พส.) √

และผูไรท ่ีพ่งึ

34. เงนิ อุดหนุนคาใชจ า ยเพื่อชว ยเหลือ พม. (พส.) √

ชาวเขาดา นสังคมสงเคราะห

ผูประสบ 35. เงินอุดหนุนสงเคราะหผูไดรับความ พม. (พส.) √
ปญหา เสยี หายจากเหตุการณทางการเมือง √

กรณตี า งๆ 36. เงนิ สงเคราะหคนไทยตกทกุ ขได พม. (พส.)
ยากกลับภูมลิ ําเนา
(12สวสั ดิการ)

37. กองทุนเพื่อการปองกันและ พม. (สป.) √
ปราบปรามการคามนุษย พม. (สป.) √

38. เงนิ อดุ หนนุ ชว ยเหลอื ผปู ระสบ
ปญหาทางสงั คมกรณีฉุกเฉนิ

46

กลุม ลาํ ประเภทการจาย สทิ ธิ
เปาหมาย/ ดับ
ประเภท สวัสดกิ าร หนว ยงาน เงนิ ไมใชเงนิ มีสทิ ธิ ไมม ี
ไดร ับสิทธแิ ลว ยังไมไ ดร บั สิทธิ สทิ ธิ

39. การชวยเหลือเยียวยาผูไดรับ พม. (สป.) √

ผลกระทบสืบเน่ืองจากสถานการณ

ความไมสงบในจังหวัดชายแดน

ภาคใต

40. เงินชวยเหลอื เยียวยาแกผไู ดรับ ศอ.บต. √
ผลกระทบฯ ดา นรา งกายและ

ทรัพยส นิ

ผปู ระสบ 41. ผูเขารวมโครงการบรรเทา สาํ นกั งาน √
ผลกระทบจากการปรับราคาขาย นโยบาย
ปญ หา ปลีกกา ซ LPG และแผน สว นลดกา ซ
พลงั งาน
กรณตี า งๆ 42. มาตรการคาไฟฟรสี ําหรับผูใชไฟฟา LPG
บานอยูอาศัยที่มรี ายไดนอย สํานักงาน
(12สวสั ดกิ าร) นโยบาย √

คาไฟ

และแผน

พลงั งาน

43. สวนลดราคากาซ NGV สาํ หรบั รถ สาํ นกั งาน √

โดยสาร นโยบาย

และแผน

พลังงาน

44. กองทนุ ยตุ ธิ รรม ยธ. (สป.) √