ด.ช.ธนภัทร ภักตรวิลัย

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน

โรงเรียน บา้ นหนองห่าน(ประชาสามคั ค)ี สพป./สพม. สพป.นครราชสีมา เขต 4
ภักตรวิลยั ชั้น อนบุ าล 1 / 1
1. ข้อมลู นกั เรยี น ชอ่ื นกั เรียน เดก็ ชาย ธนภทั ร นามสกลุ

เลขประจำตวั ประชาชน 1 3 0 6 2 0 0 1 7 4 7 6 3

สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยูด่ ้วยกนั พ่อแม่แยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ย่ารา้ ง พอ่ เสยี ชวี ติ /สาบสญู แม่เสียชวี ิต/สาบสญู เสียชีวติ ทง้ั คู่/สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดท้ิง
นกั เรียนอาศยั อย่กู บั พอ่ /แม่
ญาติ อย่ลู ำพัง ผ้อู ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบนั

ชอ่ื ผูป้ กครองนักเรียน นางสาว เบญจมาศ นามสกลุ เกตุจันทกึ ความสัมพันธก์ บั นักเรียน มารดา
การศกึ ษาสูงสุด มธั ยมศึกษาตอนตน้ อาชพี แมบ่ า้ น เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นทต่ี ิดตอ่ ได้ 0944689149

เลขประจำตัวประชาชน 2 3 0 2 0 0 0 0 2 6 5 4 4 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดิการแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยใู่ นครวั เรือนสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชิกในครัวเรือนหมายถึง สมาชกิ ทีม่ ีค่าใช้จา่ ยรว่ มกัน)

คน ชอ่ื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลย่ี ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บตั รทีท่ างราชการ กับนกั เรยี น สูงสดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ต่อ
า่ งกาย เงินเดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงนิ
สติปัญญา( เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ้ยี ผ้สู ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ (หลงั หัก ครอบครัว 10,000.00
เครือ่ ง ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเชา่ 12,000.00
หมาย /) อุดหนนุ และอื่นๆ)
อ่ๆื จาก, 0.00
รฐั บาล) 0.00
22,000.00
1 เดก็ ชายธนภทั ร 1306200174763 นกั เรียน ตำ่ กวา่ ประถ 3 - 0.00 0.00 0.00 0.00 5,500.00
ภกั ตรวลิ ัย มศกึ ษา - 10,000.00
- 12,000.00
2 นางสาวเบญจมาศ 2302000026544 มารดา มัธยมศกึ ษา 32 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
เกตจุ นั ทึก ตอนตน้

3 นายจิตรชนะ 1302100062471 บดิ า มธั ยมศึกษา 34 0.00 0.00 0.00 0.00
ภักตรวลิ ัย ตอนต้น

4 เดก็ ชายธนภูมิ 1306200183711 น้องชาย ต่ำกวา่ ประถ 2 0.00 0.00 0.00 0.00
ภกั ตรวลิ ยั มศึกษา

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ ครื่องหมาย หน้าขอ้ ทีต่ รงกับความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมีภาระพง่ึ พงิ ดังน้ี
มคี นพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รัง มผี ู้สูงอายเุ กินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศัย
3.3 ลกั ษณะทอี่ ย่อู าศัย (บนั ทึกสงิ่ ทเี่ ห็น) เปน็ พอ่ /แมเ่ ลี้ยงเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ ม่ใช่ นักเรียน/นักศกึ ษา)

วัสดุที่ใช้ทำพ้นื บา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ ุนบ้าน) ครัวเรอื นไม่มภี าวะพ่ึงพงิ
วัสดุท่ใี ช้ทำฝาบ้าน
วสั ดุทีใ่ ช้ทำหลังคา อยูบ่ า้ นตนเอง/เจ้าของบ้าน อย่บู ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดอื นละ - บาท

อยกู่ ับผูอ้ ื่น/อย่ฟู รี หอพกั

กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน
อ่นื ๆ
ไวนิล/กระเบ้ืองยาง/เส่อื นำ้ มนั ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน
ดิน ไวนิล และอน่ื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบลอ็ ค สงั กะสี

ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอรด์ ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้

โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหลก็ /อลมู ิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไมก้ ระดาน

ใบไม/้ วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อน่ื ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี อ้ งสว้ มอย่ทู ีอ่ ยู่อาศยั /บรเิ วณ มี ไมม่ ี

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดนิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ่ีดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดมื่
3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ด่มื บรรจุขวด/ตหู้ ยอดนำ้ น้ำประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใี่ ชง้ านได้)
ไมม่ ีไฟฟ้า/ไม่มเี ครอ่ื งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอน่ื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได้)
มไี ฟฟา้ [ เครอื่ งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนต์นง่ั สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปกิ อัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเก่ียวขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครวั เรือน

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอื่ งซกั ผ้า ตเู้ ย็น ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว

4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่ืนๆ
ประเภทสถาบนั มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบียน)
จังหวัด -
ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ -

ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายนี้อยู่กบั สถาบันตั้งแต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย/์ ช่วงปดิ ภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความช่วยเหลือแก่นักเรยี นรายน้ีด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )

ใหเ้ งนิ สด ใหส้ งิ่ ของ ให้ท่ีพกั อาศัย ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดูแลด้านสขุ ภาพ

สถาบนั มรี ายจ่ายเฉล่ยี ในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี

สถาบนั มนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน

สถาบันรับการสนับสนนุ /รบั บริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คดิ เป็นมูลค่า - บาท/ปี

สถาบันมที ่ีดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้ - คนั

สถาบันมีความประสงค์รบั เงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเง่อื นไขการรบั ทุนสำหรบั นักเรยี น รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากทพี่ กั อาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 5 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่ัวโมง 15 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น

วธิ ีเดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว

เรือส่วนตัว จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรียนในปจั จุบัน บ้านเลขท่ี 117 หมูท่ ่ี 6 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง หนองหญ้าขาว อำเภอ/เขต สีค้วิ จงั หวัด นครราชสมี า รหัสไปรษณยี ์ 30140

7. ภาพถ่ายที่พกั อาศยั ของนักเรียนในปัจจบุ ัน

ภาพท่พี กั อาศยั ของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คุณครูลงเยีย่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยทีพ่ ักอาศยั /หอพกั ของนักเรยี น ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบัน
ภาพถา่ ยนักเรียนคู่กับปา้ ยโรงเรียน

ทพ่ี ักอาศยั อยูต่ ่างจังหวัด ทพ่ี ักอาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตให้ถา่ ยภาพที่พกั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรียน
(กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนงั ของท่พี ักอาศัยท้ังหลัง) รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน
(กรุณาถ่ายใหเ้ ห็นพนื้ และบริเวณภายในของท่พี ักอาศยั )

หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มูล

ข้าพเจา้ ขอให้การรับรองวา่ ขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนุนนกั เรยี นยากจนฉบบั น้ี เป็นขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จริง
9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล

ข้าพเจา้ รับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมลู สว่ นบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่อื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผา่ นเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย ธนภัทร ภกั ตรวลิ ัย ลงชอื่ ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..เ.บ...ญ...จ...ม..า..ศ....เ.ก..ต...จุ ..นั...ท..กึ................)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ธ...น..ภ...ทั ..ร....ภ..ัก...ต..ร..ว..ิล...ยั ..................)

นักเรียนทมี่ อี ายุเกนิ 10 ปีให้ลงนามสว่ นน้ีด้วย หากไมถ่ ึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ท่ีของรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3309800130049
ข้าพเจา้ นางอรทัย วชริ เกยรู
ตำแหนง่ ผู้ใหญ่บ้าน

ขอรบั รองวา่ ข้อมูลข้างต้นเป็นขอ้ มูลของนกั เรียนจริง
ไม่ขอรบั รอง เนื่องจาก -

ขา้ พเจ้า นางสาวสุพัตรา นามขาว ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าท่ีของรัฐ
ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลข้างต้นเป็นข้อมลู ของนักเรียนจรงิ (....น...า..ง..อ..ร..ท...ัย.....ว..ช..ิร..เ.ก...ย..รู.............................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น บา้ นหนองหา่ น(ประชาสามัคค)ี

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุพ..ตั...ร..า....น...า..ม..ข...า..ว.....................ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุพ..ตั...ร..า....น...า..ม..ข...า..ว.....................)

ครูผเู้ ย่ียมบ้าน/สำรวจขอ้ มูล
ไดม้ กี ารแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงินอุดหนุนนกั เรยี นยากจนแกผ่ ้ใู หข้ อ้ มูลเรียบร้อยแลว้

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ภ...า..ว..นิ ..ี..อ..า..จ..ค...ะ..น...อ..ง....................)

ตำแหน่ง............................................................

ผบู้ นั ทกึ ข้อมูล นางสาวภาวนิ ี อาจคะนอง บนั ทกึ ข้อมลู วันที่ 30 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จดั ตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตั้งอย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]