การประเมินทางเศรษฐศาสตร์ รศ.ดร.ฐิติณัฏฐ์ อัคคะเดชอนันต์ คณะพยาบาลศาสตร ์ มหาวท ิ ยาลย ั เชย ี งใหม ่
การประเมินทางเศรษฐศาสตร์ • เป็นการเปรียบเทียบทางเลือก (alternative courses of action) โดยพิจารณาทั้งต ้นทุน (costs) และผลได ้ (consequences)ของทางเลือกนั้น การรักษาพยาบาลวิธีที่ 1 การรักาพยาบาลวิธีที่ 2 ต้นทุน มูลค่าของ ทรัพยากร ทตี่อ้งสญูเสยี ไป ผลได้ ผลลัพธ์ ทเี่กดิขนึ้จาก การด าเนินการ
รูปแบบการประเมินทางเศรษฐศาสตร์ เปรียบเทียบทางเลือกตั้งแต่ 2 ขึ้นไป • การวิเคราะห์ต ้นทุนต ่าสุด (Cost minimization analysis: CMA) • การวเ ิ คราะหต ์ น ้ ทน ุ ประสท ิ ธผ ิ ล (Cost effectiveness analysis: CEA) • การวิเคราะห์ต ้นทุนผลได ้ (Cost benefit analysis: CBA) • การวิเคราะห์ต ้นทุนอรรถประโยชน์ (Cost utility analysis: CUA)
1. Cost-minimization analysis • การวิเคราะห์เฉพาะตน ้ ท ุ น หร ื อการวเ ิ คราะหต ์ น ้ ทน ุ ต่า สุด (cost identification analysis หรือ cost-minimization analysis : CMA) เป็ นการวิเคราะห์เพอ ื่ค ้ นหาทางเลอ ื กหลายๆทางทน ี่า ไปส ู ่ ผลท ี่ เหมือนกันทุกประการ (identical outcome) เพอ ื่เลอ ื กดว ู ่ า ทางเลอ ื กใดจะเสย ี ตน ้ ทน ุ ต่า ทส ีุ่ ด การวเ ิ คราะหว ์ ธ ิี น ี ผ ้ ู ้ วเ ิ คราะห ์ ไม ่ ตอ ้ งประเมน ิ ดา ้ นผลประโยชนข ์ องโครงการหร ื อกจ ิ กรรมท ี่ จด ั บร ิ การ เน ื่องจากท ุ กโครงการหร ื อกจ ิ กรรมใหผ ้ ลประโยชน์ เหมือนกันทุกประการจึงศึกษาเฉพาะด้านต้นทุน
1. Cost Minimization Analysis • การเปรียบเทียบ หลายโครงการ (กิจกรรม) ที่คาด ว่า ผลได ้เหมือนกันหรือคล ้ายคลึงกัน และเลือก โครงการที่มีต ้นทุนต ่าสุด วิธีที่1 การรักษาผู้ป่ วย ในหอผู้ป่ วยทั่วไป วิธีที่2 การรักษาผู้ป่ วย ในหอผู้ป่ วยหนัก ต้นทุน 1 ต้นทุน 2 ผลได้1 ผลได้2 เปรียบเทียบ เท่ากัน
2. Cost-effectiveness analysis • การวิเคราะห์ต้นทุน-ประสิทธิผล (cost-effectiveness analysis : CEA) เป็ นการวเ ิ คราะหโ์ ครงการทม ี่ผ ี ลอ ั นเป็ นเป้ าหมายร่วมอ ั นเดยวกัน ี (a single common effect) และตอ ้ งไม่มผ ี ลข ้ างเคย ี งอน ื่ๆ มาเกย ี่วข ้ อง ผลทเ ี่ป็ นเป้ าหมายของโครงการทน ี่า มาเปร ี ยบเทย ี บตอ ้ งสามารถระบุ และว ั ดขนาดได ้ เช่น ช่วงเวลาทส ี่ามารถยด ื อาย ุ ผ ู ้ป่วยออกไป หรือ จา นวนการตายทล ี่ดลง หร ื อจา นวนว ั นลาป่วยทล ี่ดลง เป็ นตน ้ อย่างไรกต ็ าม ร ู ปแบบน ี เ ้ ป็ นการลดข ้ อจา ก ั ดของร ู ปแบบแรก กล่าวคอ ื เมอ ื่โครงการทน ี่า มาเปร ี ยบเทย ี บก ั นน ั ้ น ไม่จา เป็ นต้องเป็ น โครงการทใี่หผ ้ ลเหมอ ื นก ั นทก ุ ประการ (identical) เพียงแต่มีผลเป็ น เป้าหมายร่วมเดียวกัน โดยทผ ีู่ ้ วเ ิ คราะหไ์ ม่ตอ ้ งพยายามทจ ี่ะคด ิ ม ู ลค่า เป็ นตว ั เงน ิใหก ้ั บผลน ั ้ นๆ
2. Cost Effectiveness Analysis • การเปรียบเทียบ หลายโครงการที่ให ้ผลได ้ทางคลินิก ชนิดเดียวกันแต่จ านวนไม่เท่ากัน และเลือกโครงการที่ มอ ี ต ั ราตน ้ ทน ุ ตอ ่ ผลไดส้ ว ่ นเพม ิ ่ (incremental CE ratio) ต ่าสุด โครงการสุขภาพ 1 โครงการสุขภาพ 2 ต้นทุน 1 ต้นทุน 2 จ านวนผลได้1 เปรียบเทียบ เปรียบเทียบ จ านวนผลได้2
ตัวอย่าง 1: คลินิกโรคทางเดินหายใจ รายละเอียด สถาน การณ์ใน ปัจจุบัน (1) เมื่อเพิ่มชม.การ ให ้บริการในเวลา 17-20 น. (2) สว่นเพมิ่ (2-1) เมื่อเพิ่มชม.การ ให ้ บริการในวัน เสาร์-อาทิตย์ (3) สว่นเพมิ่ (3-1) ต ้นทุนรวม 2,385 2,735 350 3,132 747 จน.ผู้มารับ บริการ 100 127 27 132 32 ต ้นทุนเฉลี่ย ต่อราย 23.85 21.55 23.72 Incremental CEA ratio 23.85 12.96 23.34 Lowest cost per improved outcome 350/27 747/32
3.Cost-benefit analysis • การวิเคราะห์ต้นทุน-ผลประโยชน์(cost-benefit analysis : CBA) เป็ น การวิเคราะห์เปรียบเทียบโครงการ โดยนา ทง ั ้ ทางด ้ านต ้ นทน ุ และผล ของโครงการมาคด ิใหอ ้ ย ู ่ในหน ่ วยของเงน ิ เพอ ื่เปร ี ยบเทย ี บ ผลประโยชนแ ์ ละต ้ นทน ุ ของโครงการหน ึ่งๆ วธ ิี น ี เ ้ หมาะทจ ี่ะใช้กับ โครงการทใี่หผ ้ ลหลายๆด ้ าน หร ื อใช ้ เปร ี ยบเทย ี บระหว ่ างโครงการท ี่ ผลของโครงการอาจมีลักษณะใกล้เคียงกันแต่ไม่เหมือนกันทุก ประการ ทง ั ้ ด ้ านปร ิ มาณ และ/หร ื อค ุ ณภาพ รวมทง ั ้ อาจมผ ี ลข ้างเคียง ทแ ี่ตกต ่ างก ั น ทง ั ้ น ี ส ้ ามารถจะกระทา ได ้ เพราะทง ั ้ ต ้ นทนและ ุ ผลต ่ างๆจะถ ู กแปลงใหอ ้ ย ู ่ในหน ่ วยว ั ดอ ั นเดย ี วก ั น คอ ื หน ่ วยของเงิน นอกจากน ี แ ้ ต ่ ละวธ ิี ย ั งสามารถทจ ี่ะเกด ิ ผลข ้ างเคย ี งทแ ี่ตกต่างกันด้วย ด ั งน ั ้ นการวเ ิ คราะหด ์ ้ วยวธ ิี น ี จ ้ ะต ้ องนา เอาผลทง ั ้ ทต ี่ังใจให้เกิด และ ้ ผลข้างเคียงของแต่ละวิธีเข้ารวมไว้ในการวิเคราะห์
3. Cost Benefit Analysis • การศก ึ ษาเปรย ี บเทย ี บหลายโครงการที่ให ้ผลได ้ ในรูปตัวเงินที่ไม่เท่ากัน และเลือกโครงการที่ให ้ ผลได ้สุทธิ (ต ้นทุนลบด ้วยผลได ้) ต ่าที่สุด โครงการสุขภาพ 1 โครงการสุขภาพ 2 ต้นทุน 1 – ผลได้ (ปรับเป็ นตัวเงิน) 1 เปรียบเทียบ ต้นทุน 2 – ผลได้ (ปรับเป็ นตัวเงิน) 2
ตัวอย่าง: การรักษาผู้ป่ วยโรคหัวใจในระยะเวลา 6 เดือน รายการ การใชย้า A (5 ราย) การผ่าตัด (5 ราย) ต ้นทุนการรักษาในIPD 425$ 3,000$ ต ้นทุนการตรวจวินิจฉัย 100$ 100$ ตน้ทนุการรักษาอนื่ๆ เชน ่ ยา 1,000$ 0 รวมต ้นทุน 1,525$ 3,000$ ผลได้ ลดระยะเวลาการนอนรพ. 10 วัน 35 วัน คิดเป็นตัวเงิน 1,000$ (10 วันๆละ 100$) 3,500$ (35 วันๆ ละ 100$) CBA index + 525$ (1,525-1,000) -500$ (3,000-3,500) เลือกวธิีนีเ้พราะ ผลได้มากกว่า ต้นทุน 500 บาท ต้นทุน มากกว่า ผลได้ 500
4.Cost-utility analysis • การวิเคราะห์ต้นทุน-อรรถประโยชน์(cost-utility analysis : CUA) เป็ น การวเ ิ คราะหด ์ ้ วยหล ั กการเดย ี วก ั นก ั บร ู ปแบบท ี่3 เพียงแต่ใช้วิธีการ คด ิ ม ู ลค ่ าของผลประโยชนจ ์ ากการจะคด ิ ม ู ลค ่ าในหน ่ วยของเงน ิ มา เป็ นการใช้หน่วยวัดอรรถประโยชน์หรือความพึงพอใจ คือวัดผล ประโยชนข ์ องโครงการในร ู ปของความพง ึ พอใจทเ ี่พม ิ่ข ึ น ้ หร ื อลดลง เมอ ื่เกด ิ การเปล ี่ยนแปลงในระด ั บส ุ ขภาพ ร ู ปแบบน ี จ ้ ง ึ เป็ นวธ ิี ท ี่ ค ่ อนข ้ างใหม ่ และเป็ นวธ ิี เดย ี วทส ี่ามารถรวมเอาความเปล ี่ยนแปลงใน ด้านคุณภาพชีวิต (quality of life) เข ้ าไว ้ในการวเ ิ คราะห ์ อก ี ทงยัง ั ้ สามารถใช้หน่วยวัดร่วมเป็ นหน่วยกลางในการเปรียบเทียบต้นทุน และผลต ่ างๆ ระหว ่ างโครงการต ่ างๆทเ ี่ป็ นทางเล ื อกในการต ั ดส ินใจ ซง ึ่หน ่ วยร ่ วมม ั กอย ู ่ในหน ่ วยของจา นวนว ั นทม ี่ส ี ุ ขภาพสมบ ู รณด ์ ี (healthy days) หร ื อเทย ี บเทา ่ จา นวนปี ทม ี่ส ี ุ ขภาพสมบ ู รณ ์(qualityadjusted life-years : QALY)
4. Cost Utility Analysis • การศก ึ ษาเปรย ี บเทย ี บหลายโครงการที่ให ้ผลได ้ในรูป QALY ที่ไม่เท่ากัน และเลือกโครงการที่มีอัตราต ้นทุน ตอ ่ อรรถประโยชนส์ ว ่ นเพม ิ ่ (incremental CU ratio) ต ่าสุด โครงการสุขภาพ 1 โครงการสุขภาพ 2 ต้นทุน 1 ต้นทุน 2 QALY 1 เปรียบเทียบ เปรียบเทียบ QALY 2
ตว ั ชี ว ้ ั ดค ุ ณภาพชี วต ิ ทางเศรษฐศาสตร ์ • ตว ัชว ี ้ ด ั คณ ุ ภาพชว ี ต ิ ทางเศรษฐศาสตร ์ เรย ี กวา ่ utility value (UV) ซง ึ ่ มค ี า ่ อยร ู ่ ะหวา ่ ง 0-1 ตัวอย่าง • เสย ี ชว ี ติ…UV=0 • ทุพพลภาพและต ้องนอนบนเตียง…UV=0.4 • ทพุพลภาพแตช่ว่ยตนเองได้….UV=0.6 • สุขภาพดี……UV=1
การค านวณค่า QALY • QALY = (life year saved) X (utility value) ตัวอย่าง นาย ก อายุ 50 ปี หายป่ วยโดยไม่มีภาวะทุพพลภาพ QALY ในปีนั้น = 1* 1 = 1 ปี นาย ข อายุ 50 ปี มีภาวะทุพพลภาพ ต ้องนอนอยู่บนเตียง QALY ในปีนั้น = 1* 0.4 = 0.4 ปี
การรักษา ต้นทุน จา นวนผรู้ อดชว ี ติ QALY ICU ratio ฉีดยา A ก่อน สง่ตอ่รพ.อื่น 2,000,000 20 (all survival are healthy) 20 (ICU= 10.6) 94,339.62 รกัษาเบอื้งตน้ และสง่ตอ่ ทันที 1,000,000 20 (6 death,5 disability in bed, 4 disability out of bed and 5 healthy) 9.4 ตัวเปรียบเทียบ รักษาโดย แพทย์ในรพ. แรกรับ 1,500,000 20 (8 disability in bed, 6 disability out of bed and 6 healthy) 12.8 (ICU= 3.4) 147,058.82 ตัวอย่าง CUA: ผลการรักษาผู้ป่ วย Stroke เสยีชวีติ (death)…UV=0 ทุพพลภาพและต้องนอนบนเตียง (disability in bed)…UV=0.4 ทพุพลภาพแตช่ว่ยตนเองได้(disability out of bed)…UV=0.6 สุขภาพดี(healthy)…UV=1
DECISION MAKING
Quadrants Difference in overall cost Difference in health (benefit) Better health, cost increased Worse health, cost increased Worse health, cost saved Better health, cost saved
การน าการประเมน ิ ทางดา ้ นเศรษฐศาสตรไ์ปใช ้ • พ ั ฒนาชดุสทิธปิระโยชนภ ์ ายใตก้ารบรหิารงบประมาณในระบบ กองทุน • คัดเลือกยา เวชภัณฑ์และเครื่องมือในการรักษาพยาบาล • ต่อรองหรือผลักดันให ้มีการปรับเปลี่ยนนโยบายและรูปแบบในการ รักษาพยาบาล • ประเมินแนวปฏิบัติทางคลินิก • ชว่ยในการตด ั สนิ ใจในวน ั นแ ี้ละพรงุ่น ี้ • ลงทุน : ผู้บริหาร เจ้าของกิจการ • จัดสรรทรัพยากร : ผู้จัดการ • พัฒนาปรับปรุง : ผู้ปฏิบัติงาน • บริโภค : ประชาชน • ค ้นหาทางเลือกเชงิกลยทุธท ์ ท ี่ าใหไ้ดเ้ปรย ี บในการแขง่ขน ั • ทราบจุดอ่อนจุดแข็งของแต่ละทางเลือก • ทราบต ้นทุนของแต่ละทางเลือก
ใบงาน มุมมองหรือแนวคิดเศรษฐศาสตร์หรือการประเมินทางเศรษฐศาสตร์จะสามารถ ไปใช ้ในการดแ ู ลผ ู ้ป่วยแบบประคับประคองไดอ ้ ย่างไรบา ้ ง • ให้เลือกประยุกต์เพย ี งหน ึ่งม ุ มมองหร ื อหน ึ่งแนวคด ิแล้ว อธ ิ บายว ่ าจะนา ไปใช ้ในการดแ ู ลผ ู ้ป่ วยแบบประค ั บประคอง อย่างไร