4. Lecture 3 Antenatal Care อ.ศุภวิท ปี 59

การฝากครรภ์ (Antenatal Care)

พลโท ศุภวทิ ย์ มุตตามระ

องค์การอนามยั โลกได้ให้วตั ถปุ ระสงค์ในการฝากครรภ์ไว้ว่าเพ่ือ “To assure that
every wanted pregnancy culminated in the delivery of a healthy baby without
impairing the health of the mother” ซงึ่ กระทรวงสาธารณะสขุ ไทยได้นามาทาเป็นคาขวญั
สาหรับการให้บริการในการฝากครรภ์เพือ่ ให้ “ลูกเกดิ รอดแม่ปลอดภยั ”

เพือ่ ให้บรรลจุ ดุ ประสงค์ดงั กล่าว แพทย์ท่ีดแู ลสตรีตงั้ ครรภ์ที่มาฝากครรภ์จะต้อง
ให้บริการในหวั ข้อตอ่ ไปนีใ้ ห้ครบถ้วน

Assess maternal health and fetal well being
Treatment of complications
Prevention
Education
คานิยามศัพท์ มีคาศพั ท์และตวั ย่อที่ใช้กนั บอ่ ยๆทงั้ ในการเขียนในประวตั ิการฝากครรภ์
และในการรายงานทางระบาดวทิ ยาที่ควรรู้ได้แก่
Perinatal period: ระยะตงั้ แตก่ ารตงั้ ครรภ์หลงั 20 สปั ดาห์ (หรือทารกนา้ หนกั มากกวา่
500 กรัม) จนถงึ 28 วนั หลงั ทารกคลอด
Abortion: การที่การตงั้ ครรภ์ยตุ กิ ่อน 20 สปั ดาห์หรือทารกนา้ หนกั น้อยกวา่ 500 กรัม

1

Stillbirth: ทารกท่ีคลอดหลงั 20 สปั ดาห์(หรือนา้ หนกั น้อยกวา่ 500 กรัม) ท่ีไม่มี
สญั ญาณชีพ

Early neonatal death: ทารกท่ีคลอดแล้วเสียชีวติ ภายใน 7 วนั หลงั คลอด

Late neonatal death: ทารกท่ีเสียชีวิตหลงั คลอด 8-28 วนั

Perinatal mortality rate: Stillbirth + neonatal death per 1000 total birth

Gravida: จานวนการตงั้ ครรภ์

Parity: จานวนการคลอด ถงึ แม้วา่ การคลอดนนั้ จะได้ทารกมากกวา่ หนงึ่ ก็ถือวา่
parity=1

ในการเขียนประวตั ิการตงั้ ครรภ์และคลอดมกั นิยมเขียนย่อๆ วา่ G 3 P1 A1 ซงึ่
หมายความวา่ สตรีคนนีต้ งั้ ครรภ์ 3 ครัง้ เคยคลอด 1ครัง้ เคยแท้ง 1 ครัง้ ขณะนีก้ าลงั ตงั้ ครรภ์
ครัง้ ที่ 3 หรืออาจจะเขียนให้ละเอียดขนึ ้ เป็น G3 P 1 0 1 2 ซงึ่ หมายความว่า สตรีคนนีต้ งั้ ครรภ์
สามครัง้ P แสดงรายละเอียดการคลอดดงั นี ้เลขตวั แรก (1)แสดงจานวนการคลอดครบกาหนด,
เลขตวั ท่ีสอง (0) แสดงจานวนการคลอดก่อนกาหนด, เลขตวั ที่สาม (1) แสดงจานวนการแท้ง
บตุ ร, เลขตวั สดุ ท้าย(2) แสดงจานวนบตุ รที่มีชีวติ อย่ขู ณะนี ้

L.M.P. (Last menstrual period) เป็นวนั สาคญั ท่ีสตู แิ พทย์นามาใช้ในการคานวณอายุ
ครรภ์และกาหนดคลอด (E.D.C.: Expected date of confinement หรือ E.D.D.: Expected
date of delivery) โดยวนั ที่เอามาคานวณนนั้ จะต้องเป็นวนั แรกของประจาเดือนครัง้ สดุ ท้ายท่ี
ปกติ คือมาตามกาหนดและมีปริมาณเหมือนปกติ

วธิ ีหากาหนดคลอด ในสตรีที่มีประจาเดือนปกตทิ กุ 28 วนั การตงั้ ครรภ์ครบกาหนด
คือ 40 สปั ดาห์หรือ 280 วนั แพทย์สามารถกาหนดวนั ท่ีคนไข้ตงั้ ครรภ์ครบ 40 สปั ดาห์หรือที่
เรียกวา่ วนั กาหนดคลอดได้งา่ ยๆโดยใช้ Naegele’s rule โดยเอาวนั แรกของประจาเดือนครัง้

2

สดุ ท้ายบวกเจด็ วนั แล้วลบเดือนสดุ ท้ายที่มีประจาเดือนไปสามเดือน (date of last LMP + 7
days – 3 month) เช่นประจาเดือนครัง้ สดุ ท้าย เป็น 15/12/58 EDD จะเป็น วนั ท่ี 22 (15+7)
เดือน 9 (12-3) ปี 2559 แต่ต้องระลกึ ไว้เสมอวา่ การคานวณแบบนีจ้ ะใช้ได้ในกรณีท่ีสตรีคนนนั้
มีประจาเดือนมาปกติสม่าเสมอทกุ 28 วนั

เน่ืองจากปัจจบุ นั มีการหาอายขุ องทารกในครรภ์โดยใช้การตรวจโดยคล่ืนเสียงความถี่
สงู กนั มากขนึ ้ และสามารถกาหนดอายคุ รรภ์ได้ตงั้ แตท่ ารกอาย6ุ สปั ดาห์ American College in
Obstetrics and Gynecology จงึ แนะนาให้กาหนดวนั คลอดจากการตรวจด้วยคล่ืนเสียง
ความถ่ีสงู มาใช้โดยถือวา่ ให้ใช้วนั กาหนดคลอดจากการตรวจคล่ืนเสียงความถ่ีสงู แทนจาก
LMP ถ้า Ultrasound-established date แตกต่างจากท่ี คานวณจาก LMP ดงั นี ้

Greater than 5 days before 9 0/7 weeks of gestation

Greater than 7 days from 9 0/7 weeks to 15 6/7 weeks

Greater than 10 days from 16 0/7 weeks to 21 6/7 weeks

Greater than 14 days from 22 0/7 weeks to 27 6/7 weeks

Greater than 21 days after 28 0/7 weeks.

การดแู ลสตรีตัง้ ครรภ์ การดแู ลสตรีที่มาฝากครรภ์ก็มีหลกั การเดียวกบั คนไข้อื่น คือ
เร่ิมด้วยการซกั ประวตั ิ ในผ้ทู ่ีมาครัง้ แรกประวตั ทิ ่ีต้องซกั ให้ละเอียดคือประวตั กิ ารเจ็บป่ วยใน
อดีต ประวตั กิ ารตงั้ ครรภ์ การคลอดที่เคยมี ประวตั ปิ ระจาเดือนและประวตั ิการคมุ กาเนดิ
ประวตั ิครอบครัวโดยเฉพาะโรคทางพนั ธกุ รรม เช่น โรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู โรคเลือด
โลหิตจาง ญาติที่เกิดมาพกิ ารหรือปัญญาออ่ น ทงั้ ของผ้ตู งั้ ครรภ์และบดิ าของทารก ประวตั ิทาง
สงั คม การสบู บหุ ร่ี ดื่มสรุ า การใช้สารเสพตดิ สาหรับในครัง้ หลงั ก็ควรเน้นการถามเพื่อประเมนิ
สขุ ภาพมารดาและทารก เช่น อาการปวดท้อง เลือดออก ปวดศีรษะ บวม การดิน้ ของทารก

3

การตรวจร่างกายในผ้ทู ่ีมาครัง้ แรกควรตรวจให้ละเอียดทกุ ระบบรวมทงั้ การตรวจภายใน
เพ่อื ให้แนใ่ จวา่ สตรีผ้นู นั้ มีสขุ ภาพแขง็ แรง ขนาดอายคุ รรภ์ที่ตรวจได้ไปได้กบั อายคุ รรภ์ที่นบั ได้
จากประจาเดือน สาหรับในครัง้ ต่อๆไปก็มงุ่ เน้นไปท่ีการประเมินสขุ ภาพของทารกวา่ มีการ
เจริญเตบิ โตตามอายคุ รรภ์หรือไม่โดยการตรวจขนาดมดลกู ท่าของทารก ส่วนนา โดยใช้วธิ ีการ
ตรวจท่ีเรียกวา่ “Leopold Maneuvers” และการฟังเสียงหวั ใจทารก

Leopold Maneuvers: เป็ นการตรวจหน้าท้องของสตรีมีครรภ์เพื่อกะขนาดและทา่ ของ
ทารกวา่ ไปได้กบั อายคุ รรภ์ของทารกและอยใู่ นทา่ อะไร (รูปท่ี 1)

ทา่ ที่ 1 ใช้ด้านข้างของมือทงั้ สองกดเบาๆไล่ลงมาจากใต้ลิน้ ป่ี จนลงมาถึงยอดมดลกู
การกะขนาดอายคุ รรภ์ทาได้สองวิธี วธิ ีแรกวดั ขนาดมดลกู จากขอบบนของกระดกู หวั เหน่าถงึ
ยอดมดลกู เป็นเซนติเมตร ซง่ึ ในอายคุ รรภ์ 20-34 สปั ดาห์ ระยะที่วดั ได้จะใกล้เคียงกบั อายคุ รรภ์
วิธีท่ีสองเป็นการแบง่ ระยะจากหวั เหนา่ ถงึ สะดือเป็นสามส่วน และจากสะดือถึงลิน้ ป่ี เป็นส่ีสว่ น
แตล่ ะสว่ นเทา่ กบั สี่สปั ดาห์ โดยท่ี1/3เหนือกระดกู หวั เหนา่ เท่ากบั 12 สปั ดาห์ ท่ีสะดือเท่ากบั 20
สปั ดาห์และที่4/4เหนือสะดือเทา่ กบั 36 สปั ดาห์ (รูปที่ 2)

ท่าที่ 2 ใช้ฝ่ ามือทงั้ สองข้างกดไล่ลงมาตามด้านข้างของมดลกู เพ่ือดวู า่ ทารกอย่ใู นท่า
(lie) ตามยาว (longitudinal) หรือแนวขวาง (transverse) และเพื่อดดู ้วยว่าหลงั เด็ก (large
part) อย่ทู างขวาหรือซ้ายของแม่

ท่าท่ี 3 กางนวิ ้ หวั แม่มือและนวิ ้ มืออีกส่ีนวิ ้ ออกแล้วค่อยๆคลาส่วนนาของทารกท่ีบริเวณ
หวั เหน่าเพ่อื ดวู า่ ทารกมีสว่ นนาเป็นอะไร

ทา่ ท่ี 4 หนั หน้าไปทางปลายเท้าของคนไข้ใช้ปลายนวิ ้ ทงั้ สองข้างวางที่ด้านข้างของส่วน
นาไล่ลงไปตามส่วนนาถ้ามือทงั้ สองข้างสามารถลอดใต้สว่ นนามาบรรจบกนั ได้แสดงว่าสว่ นนา
ยงั ไมล่ งไปในอ้งุ เชิงกราน (engage) แต้ถ้าส่วนนาขวางมืออยแู่ สดงว่าส่วนนา engage แล้ว

4

รูปที่ 1 Leopold Maneuver

รูปท่ี 2 ขนาดมดลกู เทียบกบั หน้าท้อง

5

การส่งเสริมสุขภาพ เป็นเรื่องสาคญั เพราะถ้ามารดามีสขุ ภาพดีทารกก็ย่อมจะ
แขง็ แรงตามไปด้วย การส่งเสริมสขุ ภาพสาหรับสตรีที่มาฝากครรภ์ประกอบด้วย

การป้ องกนั และตรวจคดั กรองโรค การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการที่ทาในสตรีตงั้ ครรภ์ซง่ึ
สว่ นใหญ่เป็นผ้ทู ี่มีสขุ ภาพดีอย่แู ล้วในประเทศไทยที่ทากนั โดยทวั่ ไปได้แก่ CBC, VDRL, ABO
& Rh blood group, Anti HIV, HbsAg, การตรวจคดั กรองโรคธาลสั ซีเมีย บางแหง่ อาจจะตรวจ
ภมู คิ ้มุ กนั โรคหดั เยอรมนั ด้วย คนไทยเป็นเชือ้ ชาติท่ีมีความเส่ียงตอ่ โรคเบาหวานระหว่าง
ตงั้ ครรภ์ (low risk) จงึ ควรได้รับการตรวจ 50 gm. Glucose challenge test ในช่วงไตรมาสที่ 2
การตรวจคดั กรองทารกกลมุ่ อาการ Down ทงั้ การตรวจเลือดดฮู อร์โมนจากรกหรือการตรวจ
ด้วยเครื่องคลื่นเสียงความถ่ีสงู ดู nuchal translucency, nasal bone ในระยะ12 สปั ดาห์ ก็เริ่ม
มีการทากนั แพร่หลายขนึ ้ ในสตรีตงั้ ครรภ์ที่อายมุ ากกวา่ 35 ปี ก็ควรได้รับคาปรึกษาแนะนาเรื่อง
การตรวจนา้ คร่า

การให้ความรู้ในเร่ืองการดแู ลตนเองในสตรีมีครรภ์ก็เป็นเร่ืองท่ีสาคญั ที่จะทาให้มารดา
และทารกมีสขุ ภาพดี เรื่องที่สอนได้แก่ สขุ อนามยั การแต่งกาย การยืนเดนิ ร้องเท้า เคร่ืองนงุ่ ห่ม
การอกกาลงั กาย อาการเจ็บครรภ์ การคลอดธรรมชาติ การดแู ลทารกแรกคลอด การเลีย้ งลกู
ด้วยนมแม่ การคมุ กาเนดิ ทงั้ หมดนีจ้ ะมีการสอนโดยพยาบาลท่ีห้องฝากครรภ์เป็นกล่มุ เป็น
ระยะๆตามอายคุ รรภ์ แตแ่ พทย์ก็ควรเน้นหรือสอนมารดาในเร่ืองท่ีเห็นว่าสตรีตงั้ ครรภ์ท่ีมาหา
เรามีปัญหาและเป็นเรื่องสาคญั เร่ืองท่ีสาคญั และได้มีการวจิ ยั กนั แล้ววา่ ถ้าแพทย์ได้เน้นให้เหน็
ความสาคญั และให้คาแนะนามารดาก็มกั จะทาตามและได้ผลดีได้แก่เรื่อง การเลีย้ งลกู ด้วยนม
แม่และการคมุ กาเนิด ดงั นนั้ แพทย์ควรหาโอกาสคยุ หรือให้คาแนะนาแก่สตรีท่ีมาฝากครรภ์ทกุ
คนในชว่ งไตรมาสที่สาม

เร่ืองอาหารก็เป็ นอีกเรื่องที่สาคญั สตรีตงั้ ครรภ์มกั มีความเช่ือท่ีว่าต้องกินมากๆเพอื่ ให้
ทารกตวั โตๆ ความจริงแล้วสตรีท่ีตงั้ ครรภ์ต้องการคาลอรี่เพมิ่ ขนึ ้ ในระหวา่ งตงั้ ครรภ์เพยี ง 300
K Cal. ตอ่ วนั เท่านนั้ และมีควรได้อาหารน้อยกวา่ 2500 K Cal/day ซง่ึ อาหารที่ควรเพม่ิ ขนึ ้ คือ

6

โปรตีน ส่วนนา้ หนกั ในสตรีท่ี BMI ปกตกิ ็ควรขนึ ้ ประมาณ 12 กก. เทา่ นนั้ โดย1/3 ขนึ ้ ในคร่ึง
แรกของการตงั้ ครรภ์ สาหรับวิตามินแลแร่ธาตทุ ่ีต้องการเพม่ิ ก็เพยี งธาตเุ หลก็ วนั ละประมาณ
30 มก. ไอโอดีน และ แคลเซ่ียม ส่วนไวตามนิ จะเห็นว่าต้องการเพม่ิ น้อยมากซง่ึ หาได้จากผกั ท่ี
ต้องระวงั คือไวตามินเอ ซงึ่ ห้ามไม่ให้ได้เกินวนั ละ 5000 IU

การเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ เป็นเรื่องสาคญั มากเพราะเป็นเรื่องที่พสิ จู น์กนั แล้ววา่ มารกที่
ได้นมแมน่ อกจากจะมีสขุ ภาพดี ได้สารอาหารท่ีต้องการครบถ้วนในรูปแบบท่ีเหมาะสมทงั้
โปรตีน ไขมนั นอกจากได้สารอาหารที่เหมาะสมแล้ว ทารกยงั ได้ภมู ิค้มุ กนั โรคทงั้ แบบ passive
จากมารดา และแบบ active โดยจาก bacteria ท่ีได้จากการสมั ผสั กบั มารดา นอกจากนีย้ งั
พบว่าทารกที่กินนมแมย่ งั เป็นเด็กที่มี EQ ดี มีอารมณ์ดีอีกด้วยจากการมี bonding ท่ีดี ทาง
องค์การอนามยั โลก และ UNICEF ได้แนะนาบนั ได10ขนั้ ให้โรงพยาบาลนาไปปฏบิ ตั เิ พือ่ ให้
ประสพความสาเร็จในการเลีย้ งลกู ด้วยนมแมไ่ ด้แก่

1. มีนยายการเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่เป็นลายลกั ษณ์อกั ษรประกาศชดั เจน
2. อบรมบคุ ลากรให้มีความชานาญในการปฏิบตั ิงานให้ประสบความสาเร็จ
3. ให้ความรู้เรื่องประโยชน์ของนมแม่และวิธีการเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่แก่หญิงตงั้ ครรภ์

ทกุ คน
4. ชว่ ยเหลือแมใ่ ห้นมแม่ภายใน 30 นาทีหลงั คลอด
5. สอนวธิ ีการให้นมแม่ท่ีถกู ต้อง ทาอย่างไรนา้ นมจะออกเพียงพอถงึ แม้แม่ลกู ต้อง

แยกกนั
6. ไม่ให้อาหารหรือเครื่องด่ืมแก่เดก็ นอกเหนือจากนมแม่
7. ให้แมล่ กู อยหู่ ้องเดียวกนั ตลอดเวลา
8. ให้เดก็ ดดู นมเม่ือต้องการ
9. ไมใ่ ห้เด็กดดู นมยางหรือหวั นมหลอก
10.ควรมีบคุ ลหรือกล่มุ สนบั สนนุ นมแมเ่ ม่ือกลบั บ้าน

7

ในฐานะแพทย์เราต้องนาข้อแนะนานีไ้ ปปฏบิ ตั ใิ ห้ครบถ้วนโดยเฉพาะในเร่ืองการให้
ทารกดดู นมเร็วภายใน 30 นาทีหลงั เกิด ให้ทารกดดู ตามต้องการ ให้มารดาและทารกอยู่
ด้วยกนั (rooming in)

เอกสารประกอบการสอน

1. Williams Obstetrics 24 ed. FG Cunningham, KJ Levono, SL Bloom, CY
Spong, JS Dashe, BL Hoffman, BM Casey, JS Sheffield. Eds. Mc Graw Hill
Medical 2014

2. ตาราการเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่ 1 ed. ศภุ วิทย์ มตุ ตามระ, กสุ มุ า ชศู ิลป์ , อมุ าพร
สทุ ศั น์วรวฒุ ิ, วราภรณ์ แสงทวีสิน, ยพุ ยง แห่งเชาวนชิ บรรณาธิการ มลู นธิ ิศนู ย์นม
แม่ กรุงเทพ 2555

3. WWW Perintology.com

8

9