E-Book การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยา rt-PA ที่ห้องตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

การดูแลผู้ป่ วยทไี่ ด้รับยา rt-PA
ทห่ี ้องตรวจเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์

“ ผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบและอุดตัน
(Ischemic stroke) มกั ได้รับการรักษาทางยาเป็ น
ส่วนใหญ่ เช่น ยาละลายลม่ิ เลือด ยาต้านเกร็ดเลือด เป็ น
ต้น พยาบาลทใี่ ห้การดแู ลผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมอง
ชนิดตีบและอุดตนั มีบทบาทสาคัญในการเตรียมและ
บริหารยาอย่างปลอดภัย นอกจากนี้ยังทาหน้าท่ี
ประสานงานระหว่างแพทย์และทีมสหวชิ าชีพท่เี กยี่ วข้อง
เพ่ือให้การดแู ลผู้ป่ วยอย่างถูกต้อง เหมาะสม สามารถเพมิ่
โอกาสการรอดชีวิต ลดภาวะแทรกซ้อนและความพกิ าร

ช่วยให้การฟื้ นฟูสมรรถภาพของผู้ป่ วยดยี ิง่ ขนึ้ ”

1 About rt-PA
2 Inclusion criteria
3 Exclusion criteria
4 Relative exclusion
5 rt-PA dosage
6 Reconstituting rt-PA
7 Drug storage
8 Nursing care

ชื่อสามญั ทางยา Alteplase (Recombinant human tissue plasminogen activator; rt-PA)

ชื่อการค้า Actilyse®

ประเภทกลุ่มยา ยาฉีดละลายลม่ิ เลือด (Thrombolytic agent)

กลไลการออกฤทธ์ิ ออกฤทธ์ิโดยกระตุ้นการเปลี่ยน plasminogen เป็ น plasmin
ซ่ึงทาหน้าทส่ี ลาย fibrin ทเ่ี ป็ นส่วนประกอบของลม่ิ เลือดทอี่ ุดตนั ท่ี
สมอง เม่ือลิม่ เลือดสลาย ทาให้เลือดสามารถไหลเวยี นกลับเข้าไปใน
บริเวณสมองท่ขี าดเลือดได้

จดั อยูในบญั ชียาหลักแห่งชาติ (ED) บญั ชี
รูปแบบยาเป็ นยาฉีด ขนาด 50 มก./มล. โดยใน 1 กล่อง
บรรจุ ประกอบด้วยตวั ยาสาคญั 50 มก. และน้าสาหรับ
ละลายยาฉีด (sterile water for injection) 50 มล. 1 ขวด
บรรจุในกล่องกระดาษทึบแสง

ข้อบ่งชี้

01 ไดร้ ับการวินิจฉยั วา่ เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออดุ ตนั เฉียบพลนั
ส่งผลให้เกิด neurological deficit

02 มีอาการของหลอดเลือดสมองตีบหรืออดุ ตนั ภายใน 3 - 4.5
ชวั่ โมง

03 อายุ ≥ 18 ปี

ข้อห้ามใช้ (Exclusion criteria)

1 ความดนั โลหิตช่วงก่อนให้การรักษาสูง
(SBP>185 mmHg, DBP>110 mmHg)

2 มีประวตั ิบาดเจบ็ ท่ีศีรษะรุนแรงภายใน 3 เดือน

3 มีประวตั ิเลือดออกในสมองมาก่อน
4 ประวตั ิสงสยั ภาวะ subarachnoid hemorrhage
5 มีประวตั ิไดร้ ับยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด Warfarin

โดยมีคา่ PT > 15 Sec หรือมีคา่ INR > 1.7
6 ไดร้ ับยา heparin ภายใน 48 ชว่ั โมง และมีค่า PTT ผิดปกติ

7 มีปริมาณเกล็ดเลือดนอ้ ยกวา่ 100,000/mm3
8 มีภาวะเลือดออกของอวยั วะภายใน (active internal bleeding)
9 มีภาวะเลือดออกผดิ ปกติ หรือมีโรคท่ีเลือดออกงา่ ยผิดปกติ

ข้อห้ามใช้ (Exclusion criteria)

10 ระดบั น้าตาลในเลือด < 50 mg/dl (2.7mmol/L)
11 มีการแทงหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ ในตาแหน่งที่ไมส่ ามารถกด

หา้ มเลือดไดภ้ ายใน 7 วนั

12 NIHSS นอ้ ยกวา่ 4
ยกเว้นมี Aphasia หรือมี hemianopia

13 มีประวตั ิผา่ ตดั ใหญ่ หรือบาดเจบ็ อยา่ งรุนแรง
ภายใน 14 วนั

14 มีเลือดออกในทางเดินอาหาร หรือทางเดินปัสสาวะ
ภายใน 21 วนั

ข้อควรระวงั เพม่ิ เตมิ เพ่ือพจิ ารณางดใช้ยา

1 มีอาการชกั ตอนเริ่มมี stroke symptoms ร่วมกบั มี

neurological deficit ภายหลงั การชกั

2 มีประวตั ิ myocardial infraction ภายใน 3 เดือน

3 กาลงั ต้งั ครรภ์

4 ประวตั ิเจบ็ ป่ วยในระบบประสาทส่วนกลาง เช่น เน้ืองอกใน
สมอง รวมท้งั มีความผดิ ปกติของหลอดเลอื ดสมอง หลอด
เลือดสมองโป่ งพอง หรือมีการผา่ ตดั สมอง/ไขสันหลงั

5 มีประวตั ิไดร้ ับยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ดหรือยาตา้ นเกร็ดเลอื ด

“ ในผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองตีบหรืออดุ ตนั เฉยี บพลนั

ทม่ี อี าการไม่เกนิ 4.5 ชั่วโมง และไม่มขี ้อหา้ ม

ควรไดร้ ับยาละลายลม่ิ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดา ซ่งึ AHA/ASA แนะนาให้
ใช้ยาAlteplase (rt-PA) iv
โดยมีการพจิ ารณาและอธิบายญาติผปู้ ว่ ยถงึ ประโยชนแ์ ละผลข้างเคยี งท่ี
อาจจะเกดิ ข้ึนกอ่ นพจิ ารณาให้ยา ”

การคานวณขนาดยา

rt-PA (Total) = 0.9 Mg/Kg

(Maximum dose 90 mg)

การใหย้ า

- 10% ของ rt-PA (Total)
ฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดา iv push ภายใน 1 นาที

- 90% ของ rt-PA (Total)
ใหห้ ยดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดา iv drip ใน 60 นาที
โดยใช้ syringes pump

วธิ กี ารผสมยา

วธิ กี ารผสมยา

ใช้มอื หนง่ึ จบั ขวดบรรจนุ า้ กลน่ั และหลอดผสมยา
ใหแ้ นน่ โดยใหจ้ บั บรเิ วณสว่ นปกี ของหลอดผสมยา
ใช้อกี มอื หนง่ึ จบั ขวดบรรจผุ งยาแหง้ แอคทไิ ลสไ์ ว้
ดา้ นบนหลอดผสมยา และกะตาแหนง่ ใหส้ ว่ นปลาย
ของหลอดผสมยาอยตู่ รงกง่ึ กลางของจกุ ยางขวด
บรรจผุ งยาแหง้ แอคทไิ ลส์ ดนั ขวดบรรจผุ งยา
แหง้ ฯ ลงไปหาหลอดผสมยาจากดา้ นบน โดยให้
หลอด ผสมยาเจาะไปทฝี่ าจกุ ยางของขวดบรรจุ
ผงยาแหง้ ฯในแนวตรง โดยคอ่ ยๆ ดันขวดยาลง
ไปโดยไมต่ อ้ งบดิ หรอื หมนุ ขวดยา

วธิ ีการผสมยา

กยนาลา้ แกบั หลห้งนั่วั ทไขหง้ัวลหดลมยงดาไทปง้ั ในสขอวงเดพผอ่ื งให้ ดยทอา้งิึองไขกแดวมล้ ดาะนพสา้ารกมอ้ ลามน้ัรกทถบั หี่นหมาลดไอปแดกลผาว้ สจมดั



ความคงตวั ของยาและการเกบ็ รกั ษา
1. ผลติ ภณั ฑย์ ากอ่ นเปดิ ใชแ้ นะนาให้เกบ็ รกั ษาทอ่ี ณุ หภมู ิ

ตา่ กวา่ 25 C และเกบ็ ในทพ่ี ้นแสง
2. หลังละลายตวั ยาดว้ ยนา้ สาหรบั ละลายยา

(reconstitution)
แนะนาใหเ้ กบ็ ยา
ทอี่ ณุ หภูมิ 2 - 8 ⁰C ไดน้ าน 24 ชัว่ โมง หรอื
ทอ่ี ุณหภมู ิ 25 ⁰C ได้นาน 8 ชวั่ โมง
3. ควรใชท้ นั ทหี ลงั จากทาละลาย
แต่ในกรณที ย่ี งั ไม่ไดใ้ ชท้ นั ที โดยทวั่ ไปจะไมเ่ กนิ 24 ชวั่ โมง ท่ี
อุณหภมู ิ 2 - 8 ⁰C

บันทกึ BP และ Pulse ทกุ 15 นาที จนครบ 2 ชม.
01 จากนั้นทุก 30 นาทีอีก 6 ชม. จากน้ันทกุ 1 ชม.เปน็

เวลา 16 ชม.
ประเมนิ อาการเปลย่ี นแปลงโดยใช้ GCS และ
02 NIHSS บันทกึ อาการทางระบบประสาทของผปู้ ว่ ย
ทกุ 1 ชม.เป็นเวลา 24 ชม.
แจ้งใหแ้ พทยท์ ราบทนั ทเี มอื่ พบวา่ ผปู้ ว่ ยมภี าวะดงั นี้
03 - เลอื ดออกต่อเนอื่ ง ณ ตาแหนง่ ใด ตาแหนง่ หนง่ึ
ของรา่ งกาย
- SBP 185 หรอื DBP 105 mmHg วัดซ้ากนั 2 ครั้ง
หา่ งกนั 5-10 นาที

04 หลกี เลยี่ งการเจาะเลอื ดจากหลอดเลอื ดแดง หลอด
เลอื ดดาใหญ,่ การใสส่ ายสวนปสั สาวะ/สายยางให้
อาหาร, หา้ มฉีดยาเขา้ กลา้ มเนอ้ื ในชว่ ง 24 ชม.แรก

05 งดน้า และอาหาร และให้ผปู้ ว่ ยนอนพัก เป็น
เวลา 24 ชม.

06 งดยาตา้ นเกลด็ เลอื ดทกุ ชนดิ (aspirin,
ticlopidine, clopidogrel และ NSAIDs)
รวมท้งั anticoagulants (heparin,
warfarin, LMWH) เปน็ เวลา 24 ชม.

เฝ้าระวงั ไมใ่ หเ้ กดิ ภาวะการพรอ่ งออกซเิ จนใน
07 เลอื ดโดยอาจพจิ ารณาใหอ้ อกซิเจนเพมิ่ เตมิ ใน

ผปู้ ่วยออกซิเจนในเลอื ดนอ้ ยกวา่ 95
เปอรเ์ ซน็ ต์

08 สง่ ตรวจ non-contrast CT Brain หลังใหย้ า
rt-PA 24 ชม

1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr et al. Guidelines for the early management of patients
with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.

2. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial
treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372: 11-20.

3. The American Stroke Associations Task Force on the development of stroke systems.
recommendations for the establishment of stroke systems of care. Stroke 2005; 36: 690-
703.

4. สถาบนั ประสาทวิทยา. แนวทางการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองตีบหรอื อดุ ตนั สาหรบั แพทย์ ฉบบั
ปรบั ปรุงครงั้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ: กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ; 2555.

5. คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาบดั โรงพยาบาลศริ ริ าช. คมู่ อื การใชย้ าท่มี คี วามเสย่ี งสงู
[อนิ เตอรเ์ นต็ ]. กรุงเทพฯ: คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ิราชพยาบาล; 2557 [เขา้ ถงึ เม่อื 25 เม.ย. 2563].
เขา้ ถงึ ไดจ้ าก; www1.si.Mahidol.ac.th/km/sites/default/files/u11/HAD12may2014_.pdf.

6. สถาบนั ประสาทวิทยา. และชมรมพยาบาลโรคระบบประสาทแหง่ ประเทศไทย. แนวทางการ
พยาบาลผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองสาหรบั พยาบาลท่วั ไป. กรุงเทพฯ: กรมการแพทย์ กระทรวง
สาธารณสขุ ; 2558.

7. ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิรริ าช. Service profile of Siriraj Acute Stroke Unit. กรุงเทพฯ:
เอกสารประกอบการพฒั นาคณุ ภาพ คณะแพทยศาสตรศ์ ิริราชพยาบาล; 2559.