รายงานการพิจารณาศึกษา ข้อเสนอเชิงนโยบายการพัฒนาระบบการประกันสังคมของประเทศไทย : กรณีผู้ประกันตนภาคสมัครใจ มาตรา 40

๓๕ ๔) ประเมินบริบทของสถานการณ์และสิ่งแวดล้อมในปัจจุบันว่ามีสิ่งใดส่งเสริมหรือสิ่งใด เป็นอุปสรรคในการแก้ไขปัญหานั้น ๆ หรือไม่ ประมวลไว้ในกล่องกระบวนการที่ ๕ ๕) กฎหมาย นโยบาย และหรือข้อกำหนดใดที่มีอยู่ก่อน เป็นเหตุส่งเสริมหรือเป็นอุปสรรค ในการแก้ไขปัญหานั้น ๆ หรือไม่ รวมไว้ในกล่องกระบวนการที่ ๕ ๖) ประเมินผู้ที่จะได้รับผลและหรือผลกระทบที่จะเกิดขึ้นจากการแก้ไขปัญหานั้น ๆ มีการยอมรับหรือปฏิเสธอย่างไรทั้งในระดับบุคคล ชุมชน สังคม และระดับชาติ ประมวลไว้ใน กล่องกระบวนการที่ ๖ ๗) ประเมินหน่วยงานหรือองค์กรผู้ที่จะดำเนินการว่ามีความพร้อมที่จะดำเนินการเพื่อแก้ไข ปัญหานั้น ๆ ได้หรือไม่อย่างไร ในกล่องกระบวนการที่ ๗ ๘) ประเมินโอกาสแห่งความสำเร็จในภาพรวมจากข้อมูล ตรรกะ เหตุผลของกล่องต่าง ๆ จากล่องที่ ๒ ถึงกล่องที่ ๗ หากพบว่ามีความเป็นไปได้น้อย อาจปรับระดับผลสัมฤทธิ์ในกล่องกระบวนการที่ ๑ ให้ลดลงได้วิเคราะห์วิจารณ์ไว้ในกล่องกระบวนการที่ ๘ ๙) วิเคราะห์ สังเคราะห์ทางเลือกในแนวปฏิบัติที่ดีและเป็นไปได้(Gold practice) อย่างน้อย ๒ ทางเลือก และมีทางเลือกอื่น ๆ เพื่อเปิดทางให้ผู้มีอำนาจตัดสินใจ วินิจฉัย มีความเห็นได้ในกล่อง กระบวนการที่ ๙ ภาพที่ ๗ : แสดงฐานแนวคิดเชิงทฤษฎีการสร้างเครื่องมือการศึกษาด้วยสหวิทยาการ ที่มา : ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์, 2015

๓๖ เมื่อนำศาสตร์ต่าง ๆ มารวบรวมความคิดเชิงผสมผสาน สามัคคี ประยุกต์เข้ากับ หลักวิทยาศาสตร์อันเป็นสัจธรรม คือ คำสอนในพระพุทธศาสนา เป็นเหตุปัจจัยให้เกิดพุทธปัญญา ความเป็นเหตุเป็นผล ของการรวมความรู้ดังภาพ ภาพที่ ๘ : แสดงปัจจัยพื้นฐานของการเกิดพุทธปัญญาด้วยสหวิทยาการ ที่มา : ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์, 2015

บทที่ ๓ การวิเคราะห์และสังเคราะห์ทางเลือกนโยบาย เพื่อพัฒนา : ผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ ๓.๑ ความทั่วไป การพิจารณาศึกษาของรายงานฉบับนี้ เป็นการวิเคราะห์และสังเคราะห์ทางเลือกนโยบาย เพื่อขยายความคุ้มครองด้านการประกันสังคมให้แก่แรงงานนอกระบบหรือผู้ประกอบอาชีพอิสระ ในกลุ่มต่าง ๆ ตามที่กล่าวมาแล้วในบทที่ ๒ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อรักษาจ านวนผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ ที่เพิ่มขึ้นในช่วงรับการเยียวยาจากการระบาดของโรคติดเชื้อไว้รัสโคโรนา ๒๐๑๙ (COVID - 19) (โรคระบาดโควิด 19) ให้ส่งเงินสมทบต่อเนื่อง เพื่อรักษาและสั่งสมสิทธิประโยชน์ระยะยาว (Long Term Benefit) อันจะเป็นประโยชน์ต่อตนเองและสังคมเมื่อเข้าสู่ยุคสังคมสูงวัยที่สังคมโลกทุกประเทศ ต่างมีการเตรียมจัดสวัสดิการสังคมให้โดยการเพิ่มจ านวนผู้ประกันตนเข้าระบบประกันสังคม ให้ครอบคลุมมากที่สุด จนถึงการคุ้มครองถ้วนหน้า (Universal Coverage) ซึ่งเป็นวิธีหนึ่ง และเป็น เป้าหมายหลักในทฤษฎีระบบการประกันสังคมด้วย จากข้อมูลส านักงานประกันสังคมพบว่า ในช่วงที่ภาครัฐมีการเยียวยาผู้ได้รับผลกระทบจาก การระบาดของโรคโควิด 19 ส่งผลให้มีผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยส าคัญจ านวน ประมาณ ๑๐.๘ ล้านราย (ข้อมูล วันที่ ๓๐ มิถุนายน ๒๕๖๕) อย่างไรก็ตาม ในจ านวนดังกล่าว มีผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบต่อเนื่องจ านวนประมาณ ๒.๑ ล้านราย๙ และภายหลังจากโครงการเยียวยา เสร็จสิ้น ปรากฏว่าจ านวนผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ ไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยส าคัญ ทั้งนี้ สาเหตุหนึ่ง คือ สิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ ไม่น่าสนใจเพียงพอที่จะดึงดูดผู้ประกอบอาชีพอิสระ ให้เข้าสู่ระบบประกันสังคมตามมาตรา ๔๐ โดยเรื่องนี้หากมีการปรับเปลี่ยนแนวคิดและวิธีการบริหาร จัดการย่อมเป็นวิธีทางหนึ่งที่จะช่วยเพิ่มจ านวนผู้ประกันตนหรือท าให้ผู้ประกันตนรักษาสิทธิต่อเนื่อง ต่อไปได้ ซึ่งจะเกิดประโยชน์ต่อผู้ประกันตนและประโยชน์ต่อรัฐบาลควบคู่กัน เนื่องจากเป็นการขยาย ความคุ้มครองเชิงพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชนที่สะท้อนความมั่นคง มั่งคั่ง และยั่งยืนตาม ยุทธศาสตร์ชาติ ๒๐ ปี (พ.ศ. ๒๕๖๑ – ๒๕๘๐) จากการส ารวจสอบถามบุคคลทั่วไป และการรายงานจากส านักงานประกันสังคม มีข้อสรุป ได้ว่า สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยน่าจะเป็นแรงจูงใจที่จะน าผู้ประกอบอาชีพอิสระเข้าสู่ระบบ ประกันสังคมมาตรา ๔๐มากขึ้น และจะรักษาสภาพการเป็นผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ ที่มีอยู่ประมาณ ๑๐ ล้านคน (มีผู้ส่งเงินสมทบต่อเนื่องเพียง ๒.๑ ล้านคน) ให้ด ารงอยู่ในระบบต่อไป ตลอดจนแรงงาน นอกระบบอื่น ๆ รวมถึงพลเมืองทั่วไปก็จะสนใจสมัครเป็นผู้ประกันตนมาตรา ๔o มากขึ้น ๙ เอกสารประกอบการประชุมของส านักงานประกันสังคม ในการประชุมคณะอนุกรรมาธิการ ด้านการประกันสังคม ในคณะกรรมาธิการการแรงงาน วุฒิสภา ครั้งที่ ๑๒/๒๕๖๕ วันศุกร์ที่ ๒๒ กรกฎาคม ๒๕๖๕.

๓๘ ๓.๒ การเพิ่มสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยให้ผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ เพื่อเป็นการวิเคราะห์การพัฒนาสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตนภาคสมัครใจ ในการศึกษา ครั้งนี้ จะพิจารณาศึกษาด้วยเครื่องมือวิจัยสหวิทยาการ คือ ตัวแบบ ๙ กล่องกระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์ (9 Process boxes Achievement Model) ซึ่งเป็นเครื่องมือทางการบริหารเพื่อการวิเคราะห์ สังเคราะห์นโยบาย (ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์, ๒๐๑๕) โดยรอบคอบ และเกิดทางเลือกเชิงนโยบายเพื่อ แก้ไขปัญหาหรือพัฒนาปัญหาอุปสรรคในการบริหารจัดการปัญหาที่ใหญ่และซับซ้อนได้ ทั้งนี้ คณะผู้ท าการพิจารณาศึกษาฯ ขอน าเสนอการวิเคราะห์ วิพากษ์ และสังเคราะห์ ข้อเสนอเชิงนโยบายการพัฒนาระบบการประกันสังคมของประเทศไทย : กรณีผู้ประกันตนภาคสมัครใจ มาตรา ๔๐ ด้วยกระบวนการพิจารณา ดังต่อไปนี้ ๓.๒.๑ การพิจารณาตัวแบบกล่องที่ ๑ การก าหนดผลสัมฤทธิ์ ในหลักการของต้นแบบ 9 PBA นี้ กล่องที่ ๑ จะเป็นการคาดหวังผลสัมฤทธิ์ (Achievement) ไว้เป็น ๓ ระดับ คือ การปรับปรุง (Improvement) เพื่อการพัฒนา (Development) และเพื่อการปฏิรูป (Reform) หรือการจัดสร้างขึ้นใหม่ (Set up) จากตัวแบบเมื่อวิเคราะห์วัตถุประสงค์ของการพิจารณาศึกษาแล้ว ผลสัมฤทธิ์ ที่ต้องการทั้ง ๓ ระดับดังกล่าวคือ ระดับการปรับปรุง (Improvement Level) ได้แก่ วิธีการที่จะหาทางเลือกที่ดีที่สุด ในการเพิ่มสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยให้เป็นทางเลือกที่ ๔ ของการเป็นผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ ระดับการพัฒนา (Development Level) ได้แก่ การพัฒนาสิทธิประโยชน์กรณี เจ็บป่วย เพิ่มให้แก่ผู้ประกันตนที่เลือกเข้าระบบมาตรา ๔๐ ในทางเลือกที่ ๑ ที่ ๒ และที่ ๓ ระดับปฏิรูป (Reform/Set up) ได้แก่ การสร้างทางเลือกที่ ๔ ซึ่งประกอบด้วยสิทธิ ประโยชน์ไม่น้อยกว่าการประกันตนมาตรา ๔๐ ทางเลือกที่ ๒ และที่ ๓ ในกรณีบ าเหน็จชราภาพ และสามารถน าไปรวมกับเงินสะสมบ าเหน็จชราภาพจากการเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๓ และมาตรา ๓๙ ได้ เป็นการรวมเงินสะสมกรณีชราภาพทุกมาตราไว้เป็นบ าเหน็จชราภาพ (เงินสะสม ทั้งหมด + ดอกผลรายปีของส านักงานประกันคงสังคม) เพื่อจูงใจให้แรงงานนอกระบบ เข้าสู่การเป็น ผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ ทางเลือกที่ ๔ มากขึ้น ซึ่งทางเลือกที่ ๔ นี้จะสร้างสิทธิประโยชน์ที่เหมาะสม แก่แรงงานนอกระบบทุกกลุ่มอาชีพได้อย่างเป็นธรรม ไม่ส่งผลกระทบให้เกิดการเบี่ยงเบนการใช้สิทธิ (Adverse Selection) ในระบบการประกันสังคมที่มีอยู่เดิม สามารถสร้างเสถียรภาพให้กองทุน ประกันสังคม ลดรายจ่ายด้านสุขภาพของประเทศและภาระงบประมาณของรัฐบาล สร้างความเสมอภาค (equality) แก่ประชาชนในความอยู่รอดปลอดภัยเมื่อประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย เป็นพื้นฐาน ที่เท่ าเที ยมกันในสิทธิของความเป็ นมนุษย์ (Human Right) สอดคล้ องกับหลั กการส าคัญที่ Box 1 การก าหนดผลสัมฤทธิ์ (Achievement Level)

๓๙ ประมวลข้อมูลและก าหนดประเด็นส าคัญ (Data Collection Problem Assessment) ศาสตราจารย์ภิชานนายแพทย์ส าลี เปลี ่ยนบางช้าง ๑๐ (อ้างจาก เชิดชู สมสวัสดิ์ อริยศรีวัฒนา. ๒๕๖๐ : ๙) กล่าวว่า “ทุกประเทศพยายามค้นหาวิธีการและกลไกที่จะท าให้ประชาชนทุกคนของเขา มีสุขภาพดีอย่างถ้วนหน้า จึงมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้จากประสบการณ์ร่วมกันระหว่างประเทศ เพื่อให้ เกิดผลดีที่ถาวรในระยะยาว โดยเฉพาะประเด็นที่สนใจเป็นพิเศษ คือ ๑) การเข้าถึงบริการด้านสุขภาพได้อย่างเป็นธรรม ๒) คุณภาพของบริการนั้น จะท าให้ประชาชนมีสุขภาพดีอย่างแท้จริง ๓) ค่ารักษาพยาบาลที่เหมาะสมที่ไม่ท าให้ประชาชนต้องยากจนอันเนื่องมาจาก ค่ารักษาพยาบาล ๓.๒.๒ การพิจารณาตัวแบบกล่องที่ ๒ ประมวลข้อมูลและก าหนดประเด็นส าคัญ ระบบการประกันสังคมของประเทศไทย : จากอดีตสู่ปัจจุบัน ประเทศไทยในฐานะ ๑ ใน ๔๕ ประเทศของผู้ก่อตั้งองค์การสหประชาชาติ ผู้จัดตั้ง องค์การแรงงานระหว่างประเทศตั้งแต่ปี๑๙๑๙ (พ.ศ ๒๔๖๒) การเป็นสมาชิกและการรับกระแส มาตรฐานแรงงาน การปฏิบัติตามกรอบงานที่มีคุณค่าในด้านของการคุ้มครองทางสังคม มีอิทธิพล มากขึ้นในสังคมไทย ทั้งฝ่ายรัฐบาลและภาคประชาชนมีความพยายามที่จะจัดตั้งระบบประกันสังคมขึ้น ในประเทศ จากประวัติศาสตร์ที่ปรากฏพบความเป็นมาของกฎหมายประกันสังคมตามล าดับ ดังต่อไปนี้ ค.ศ. ๑๙๕๒ (พ .ศ. ๒๔๙๕) รัฐบ าลจอมพล ป . พิบูลสงคราม มีการเสนอ ร่างพระราชบัญญัติประกันสังคมแต่ไม่ประสบผลส าเร็จ ด้วยประชาชนที่ยังไม่มีความรู้ความเข้าใจ การประกันสังคม และบริษัทประกันเอกชน รัฐวิสาหกิจ คัดค้าน ซึ่งได้ด าเนินการเพียง ๑ ปี พ.ศ. ๒๔๙๖ ก็ประกาศระงับการใช้กฎหมาย จนกระทั่ง ค.ศ. ๑๙๕๘ (พ.ศ. ๒๕๐๑) ผ่านมาอีก ๖ ปี ในยุคของคณะปฏิวัติโดยจอมพล สฤษดิ์ ธนรัชต์ ได้ยกเลิกกฎหมายและยุบกร มประกันสังคม ช่วง พ.ศ. ๒๕๐๗ – ๒๕๐๘ ได้ให้กระทรวงมหาดไทยปรับปรุงกฎหมายประกันสังคม และทดลองใช้กับ ลูกจ้างก่อน น าเรื่องการประกันสังคมให้กรมประชาสงเคราะห์รับผิดชอบด าเนินการ และเป็น หนึ่งในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของประเทศ ฉบับที่ ๓ แต่มิได้ด าเนินการจัดเก็บเงินสมทบ และก าหนดสิทธิประโยชน์แต่อย่างใด กล่าวคือ มีกฎหมายแต่ยังไม่มีการปฏิบัติ ค.ศ. ๑๙๗๒ (พ.ศ. ๒๕๑๕) คณะปฏิวัติของจอมพล ถนอม กิตติขจร ได้ออกประกาศ คณ ะปฏิวัติ ฉบับที่ ๑๐๓ มีผล ณ วันที่ ๑๖ มีน าคม ๒๕๑๕ ให้จัดตั้งกรมแรงงานขึ้นใน กระทรวงมหาดไทย ให้มีกองทุนเงินทดแทนแก่ลูกจ้าง (Workmen ’s Compensation Fund) ขึ้น โดย เก็บเงินสมทบจากฝ่ายนายจ้างฝ่ายเดียวในอัตรา 0.2-4.5% ของเงินเดือนลูกจ้าง ตามวิธีการที่ สหรัฐอเมริกาได้ส่งผู้เชี่ยวชาญมาเป็นที่ปรึกษาและช่วยวางระบบการด าเนินการของกองทุนเงินทดแทน ๑๐ ผู้อ านวยการองค์การอนามัยโลกภาคพื้นเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ (WHO-SEARO) ๒ สมัย (พ.ศ. ๒๕๔๗ – ๒๕๕๗). Box 2

๔๐ ตามรูปแบบที่สหรัฐอเมริกาใช้ (USA. Model) ซึ่งเป็นรากฐานให้เกิดการพัฒนากฎหมายและระบบ การจัดการของกองทุนเงินทดแทนถึงปัจจุบัน จากระบบเดิมที่ใช้การรวบรวมด้วยบัตรจ่ายเงินทดแทน (Stock Card) เป็นระบบที่ท าด้วยมือ (Manual) สู่ระบบสารสนเทศในปัจจุบัน แต่แนวทางของมโนทัศน์ ในการจัดเก็บเงินสมทบ การจ่ายเงินทดแทน ยังคงยึดแนวทางตามหลักการเดิมอยู่ ต่อมาจึงมีการตรา พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ ทดแทนประกาศของคณะปฏิวัติ ฉบับที่ ๑๐๓ ที่ด าเนินการมา ตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๑๖ ในกรมแรงงาน กระทรวงมหาดไทย และถูกปรับย้ายมาอยู่ในสังกัดส านักงาน ประกันสังคม กระทรวงแรงงาน ตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๓๓ เป็นต้นมา เนื่องจากการคุ้มครองคนท างาน ที่ประสบอุบัติเหตุ เจ็บป่วยหรือทุพพลภาพ หรือตาย อันเนื่องมาจากการท างานนั้น เป็น ๑ ใน ๙ ของ สิทธิประโยชน์พื้นฐานของอนุสัญญา ๑๐๒ ที่องค์การแรงงานระหว่างประเทศก าหนดไว้ในมาตรฐานของ ระบบการประกันสังคม กองทุนเงินทดแทนจึงนับว่าเป็นการประกันสังคมชิ้นแรกของประเทศไทย ก่อนที่จะมีกฎหมายประกันสังคมในปีพ.ศ. ๒๕๓๓ นั้น รัฐบาลไทยได้มอบให้สถาบัน บัณฑิตพัฒนบริหารศาสตตร์ (NIDA) ท าการวิจัยศึกษาระบบการประกันสังคมที่เหมาะสมกับประเทศ ซึ่งจากการศึกษานั้นได้รายงานต่อรัฐบาลในปีพ.ศ. ๒๕๒๑ ด้วยข้อเสนอ ๕ ประเด็นส าคัญให้เป็น แนวทางในการจัดท ากฎหมายประกันสังคมของประเทศไทย คือ (๑) ระบบการประกันสังคมเป็นความจ าเป็นของประเทศ (๒) การจัดการบริหารด้วยระบบไตรภาคี อันหมายถึงรัฐบาล นายจ้าง และลูกจ้าง (๓) การเริ่มต้นของสิทธิประโยชน์ เริ่มต้นด้วยสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วย และคลอดบุตร (๔) จากนั้นอีก ๕ ปี ให้ขยายสิทธิประโยชน์สู่กรณีทุพพลภาพ ชราภาพ และตาย (๕) ให้จัดตั้งส านักงานประกันสังคม โดยรวมส านักงานกองทุนเงินทดแทนของ กรมแรงงาน กระทรวงมหาดไทย และกองความมั่นคงทางสังคมของกรมประชาสงเคราะห์ กระทรวงมหาดไทยไว้ด้วย รัฐบาลได้จัดตั้งคณะกรรมการเฉพาะกิจ (ร่าง) พระราชบัญญัติประกันสังคม โดยมี หลักการส าคัญให้เงินสมทบเกิดจากไตรภาคีร่วมกัน และแต่ละฝ่ายจ่ายไม่เกินร้อยละ ๔.๕ น าเสนอต่อ รัฐบาลในปี ๒๕๒๒ แต่ยังไม่ประสบผลส าเร็จ ในปี ๒๕๓๓ รัฐบาลของพลเอกเปรม ติณสูลานนท์ จึงมอบให้กระทรวงการคลัง เสนอการจัดตั้งกองทุนส ารองเลี้ยงชีพ (Provident Fund) ขึ้น เพื่อเป็น สวัสดิการแก่คนท างานรูปแบบหนึ่ง จากปี ๒๕๑๕ ประกาศคณะปฏิวัติ ฉบับที่ ๑๐๓ มีการจัดตั้งกรมแรงงานขึ้นใน กระทรวงมหาดไทย มีการเก็บเงินสมทบจากนายจ้างฝ่ายเดียวเป็นกองทุนเงินทดแทน ให้การดูแลลูกจ้าง ที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันเนื่องมาจากการท างาน ได้ขยายความคุ้มครองจากการเริ่มต้น ที่กรุงเทพมหานครก่อนและขยายไปจนครบทุกจังหวัด มีผลส าเร็จเป็นผลดีและเป็นที่ยอมรับของ ฝ่ายนายจ้างและผู้จ่ายเงินสมทบ อีกทั้งเป็นผลดีต่อภาพลักษณ์ด้านการแรงงานของประเทศ ระบบการ ประกันสังคม จึงเป็นที่สนใจทั้งภาครัฐและภาคคนท างาน มีการเสนอร่างกฎหมายจากหลายภาคส่วนขึ้น เปรียบเทียบกันถึง ๕ ร่าง บางร่างใช้ชื่อว่าพระราชบัญญัติกองทุนสวัสดิการแรงงาน แต่ในที่สุดก็มีมติใช้ ชื่อว ่าร่างพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. .... เสนอผ่านกระบวนการนิติบัญญัติ ๓ วาระ ด้วยคะแนน เสียงเอกฉันท์ ๓๓๐ : ๐ เสียง คือ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ที่มีผลบังคับใช้มาจนถึง ปัจจุบัน

๔๑ ประวัติการพัฒนากฎหมายประกันสังคม ฉบับที่ ๑ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ฉบับที่ ๒ พระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๓๗ ฉบับที่ ๓ พระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๓) พ.ศ. ๒๕๔๒ ฉบับที่ ๔ พระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘ ฉบับที่ ๕ ร่างพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ..) พ.ศ. .... (อยู่ในขั้นตอนการพิจารณาของส านักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา) ฉบับที่ ๖ ร่างพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ..) พ.ศ. .... (ฉบับเตรียมการเพื่อน าเสนอใน พ.ศ. ๒๕๖๕) ๓.๒.๓ การพิจารณาตัวแบบกล่องที่ ๓ วิเคราะห์ทฤษฎีที่เกี่ยวข้อง นอกจากหลักการแนวคิดและทฤษฎีที่เกี่ยวข้องที่กล่าวมาแล้วในบทที่ ๒ ในส่วน การขยายเสถียรภาพของกองทุนประกันสังคม ด้วยการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เป็นความ ไม่แน่นอนของการคาดเดาสุขภาวะของผู้ประกันตน ด้วยหลักการคุ้มครองและมีข้อจ ากัดการห้ามเข้า เป็นผู้ประกันตนต้องมีน้อยที่สุด ซึ่งไม่ได้ห้ามผู้ที่เจ็บป่วยเรื้อรัง ผู้สูงวัย หรือผู้ที่เป็นโรคภัยร้ายแรง เข้าระบบความสมดุลของการเฉลี่ยทุกข์-เฉลี่ยสุข ซึ่งตามหลักการจะค่อนข้างโน้มเอียงไปในทางการ เฉลี่ยทุกข์มากกว่า ด้วยการคาดว่าจะมีบุคคลที่ต้องการใช้สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยเข้าระบบ มาตรา ๔๐ มากกว่าผู้มีสุขภาพดี ดังนั้น ระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ มีทฤษฎีที่เป็นฐาน ของการน าสู่การปฏิบัติดังนี้ ๓.๒.๓.๑ ทฤษฎีระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ การประกันสังคมในระบบสากล จะมีวิธีการจ่ายค่าบริการด้านการแพทย์ และการสาธารณสุข ๘ วิธี ซึ่งแต่ละวิธีจะมีผลกระทบที่แตกต่างกัน Noenmand and Weber (1994) ได้กล่าวถึงมุมบวกและมุมลบในประเด็นการด าเนินการของระบบการให้บริการด้านสุขภาพว่า ต้องมี ความส าเร็จใน ๓ ด้าน คือ (๑) คุณภาพการให้บริการด้านสุขภาพ (Quality of health Care Service) (๒) การควบคุมต้นทุน (Cost Containment) (๓) การบริหารจัดการ (Administration) ระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในระบบประกันสุขภาพสากล แต่ละ ประเทศจะเลือกวิธีที่เหมาะสมกับริบททางสังคม เศรษฐกิจ วัฒนธรรม พฤติกรรม ฯลฯ ในประเทศ ของตน ซึ่งนอร์แมนด์และเว็บเบอร์ (Nornamd and Webber,1994) ได้จัดไว้เป็น ๘ ระบบ คือ Box 3 วิเคราะห์ทฤษฎีที่เกี่ยวข้อง (Theoretical Concern)

๔๒ (๑) ระบบการจ่ายตามใบเสร็จ (Fee For Service or Price Per item) ประเทศต่าง ๆ ที่มีระบบประกันสังคมเลือกใช้วิธีนี้มากที่สุดเป็นลักษณะ ที่มีการจ่ายค่าตอบแทนตามกิจกรรมที่ให้บริการ เช่น การจ่ายค่าตอบแทนให้แก่แพทย์ทุกครั้งที่มีการ ปรึกษา หรือมีการตรวจรักษา การจ่ายค่ายาตามชนิดและจ านวนของยาที่สั่งจ่าย เป็นต้น โดยทั่วไปเป็น การยากที่จะควบคุมค่าใช้จ่าย เนื่องจากมีการเรียกเก็บมากที่สุดเท่าที่เรียกเก็บได้ ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาการควบคุมค่าใช้จ่ายเป็น ๒ ลักษณะ คือ ลักษณะแรกเป็นการก าหนดเพดาน (Ceiling) ของการเบิกจ่าย หากเกินกว่าเพดานที่ก าหนดสมาชิกต้อง รับผิดชอบเอง ลักษณะที่สองก็คือมีราคากลางของแต่ละการ (Fee schedule) ไว้ให้สถานพยาบาลเรียก เก็บค่ารักษาพยาบาลในอัตราบัญชีเท่านั้น ส่วนในเรื่องของมาตรฐานราคายา มีหลายประเทศ เช่น ฝรั่งเศส เนเธอร์แลนด์ ได้จัดบัญชีรายชื่อยาที่สามารถสั่งจ่ายให้แก่ผู้ประกันตนได้รวมทั้งก าหนดวิธีการ เบิกจ่ายได้ไม่เกินอัตราที่ก าหนด อย่างไรก็ตามถึงแม้จะมีการก าหนดราคากลางไว้แล้ว แต่เพื่อเพิ่มรายได้ ของสถานพยาบาลหรือแพทย์ผู้รักษาพยาบาลจึงอาจเกิดปรากฏการณ์ได้๓ รูปแบบ ได้แก่ (๑.๑) เพิ่มกิจกรรมการรักษาพยาบาลหรือนัดหมายให้บ่อยครั้งเกิน ความจ าเป็น (๑.๒) ลดคุณภาพของการบริการ เช่น ลดเวลาในการตรวจรักษาเพื่อให้ จ านวนการตรวจรักษาในแต่ละชั่วโมงเพิ่มมากขึ้น (๑.๓) มอบหมายกิจกรรมรักษาพยาบาลให้บุคลากรทางการแทพย์อื่น ด าเนินการแทน ดังนั้น ผลที่มาของระบบการจ่ายตามใบเสร็จนี้ คือ นอกจากจะส่งผลกระทบไปยัง คุณภาพของการรักษาให้ด้อยลงไปแล้วยังเป็นการเพิ่มต้นทางด้านบริหารจัดการเกี่ยวกับการตรวจสอบ และการคุมคุณภาพการรักษาพยาบาล โดยสรุป Fee for Service มีแนวโน้มจะท าให้เกิดผลผลิตมากเกินความ จ าเป็น ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ยาก และมีต้นทุนในการตรวจสอบสูง แต่มักเป็นที่ต้องการของสถานพยาบาล และผู้ประกันตน เนื่องจากมีเสรีภาพในการเลือกให้และเลือกใช้บริการได้สูงเช่นเดียวกัน (๒) จ่ายตามกรณีโรค (Case Payment) เป็นการจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามการเจ็บป่วยในแต่ละครั้ง ไม่ใช่ตาม กิจกรรมหรือบริการที่ให้แก่ผู้ป่วย อาจแยกได้เป็น ๒ ลักษณะ (๒.๑) การจ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นอัตราเดียวทุกโรค (๒.๒) จ่ายตามการวินิจฉัยกลุ่มโรค รูปแบบที่หนึ่ง เป็นวิธีการอย่างง่ายในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลโดย ไม่ต้องค านึงถึงว่าเป็นโรคใด มีวิธีการรักษาอย่างไร ความรุนแรงมากน้อยเท่าใด ทุกโรคจะได้รับ ค่าตอบแทนการรักษาพยาบาลในอัตราเดียวกันโดยในรอบปีที่ประมาณการไว้ ซึ่งไม่เป็นที่นิยมเนื่องจาก เป็นวิธีที่หยาบเกินไป เช่น การรักษาโรคมะเร็งจะได้รับค่ารักษาเช่นเดียวกับการรักษาไข้หวัดใหญ่ รูปแบบที่สอง มักมีการจัดกลุ่มโรคที่มีการวินิจฉัยใกล้เคียงกันมาเป็น กลุ่ม ๆ แล้วจ่ายค่าตอบแทนแตกต่างตามแต่ละกลุ่ม ในสหรัฐอเมริกาเรียกกลุ่มเช่นนี้ว่า DRG (Diagnosis related groups) รูปแบบนี้นับว่าสามารถแก้ข้อผิดพลาดของระบบ Fee for Service ได้ แต่ท าให้เกิดปัญหาใหม่ คือ

๔๓ - มีการบันทึกการวินิจฉัยโรคให้รุนแรงกว่าความเป็นจริง เพื่อให้อยู่ใน กลุ่มที่ได้รับค่าใช้จ่ายสูงขึ้น ซึ่งเรียกว่า “DRG creep” - มีการทุจริตในการเบิกส าหรับผู้ที่ไม่ป่วยจริง - มีการส่งต่อผู้ป่วยที่ได้รับผลตอบแทนต่ า ในขณะที่จะรับแต่ผู้ป่วยที่มี ผลตอบแทนสูง โดยสรุปแล้ว ระบบนี้จ าเป็นต้องอาศัยระบบสารสนเทศทางการแพทย์ ที่ทันสมัยและยุ่งยากเพื่อควบคุมการเบิกจ่าย ซึ่งท าให้ต้นทุนของการบริหารจัดการสูงขึ้นอย่างมาก ใกล้เคียงระบบ Fee for Service (๓) ก าหนดอัตราจ่ายในแต่ละวัน (Daily Service) เป็นวิธีจ่ายค่าตอบแทนโดยคิดตามจ านวนระยะเวลาของการ รักษาพยาบาล โดยมีอัตราตายตัวในแต่ละวัน (Flat Rate) และไม่ค านึงถึงวิธีการรักษาหรือค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น มักนิยมใช้วิธีการนี้ส าหรับผู้ป่วยในโรคเรื้อรังที่มีระยะการรักษาตัวนาน ๆ โดยอาจตกลงกับ สถานพยาบาล รวมค่ายา ค่าอุปกรณ์ ค่าที่พัก ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ เป็นอัตราตายตัวในแต่ละวัน หรืออาจ น าไปใช้กับการจ่ายให้แก่พยาบาลที่ให้การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้องรังที่พักรักษาในที่พักของผู้ป่วยเองก็ได้ ผลกระทบในด้านควบคุมค่าใช้จ่ายอยู่ที่การป้องกันมิให้เก็บรักษา ผู้ป่วยนานจนเกินความจ าเป็น ส่วนในด้านควบคุมคุณภาพอาจป้องกันได้โดยก าหนดมาตรฐาน การรักษาพยาบาล และสนับสนุนให้เกิดการแข่งขันของสถานพยาบาล ร่วมกับการตรวจสอบจาก เจ้าหน้าที่เพิ่มมากขึ้น (๔) การจ่ายเงินกรณีเพิ่มเติมพิเศษ (Bonus Payment) มักใช้เป็นวิธีการจ่ายค่าตอบแทนเพื่อมุ่งหวังวัตถุประสงค์ทางด้าน สาธารณสุขบางอย่าง ส่วนใหญ่เป็นด้านส่งเสริมสุขภาพหรือป้องกันโรค เช่น เพื่อรณรงค์ให้มีการ ฉีดวัคซีนป้องกันโรค หากแพทย์คนใดสามารถให้บริการฉีดวัคซีนได้ตามจ านวนที่ก าหนดจะได้รับ ค่าตอบแทนนั้น อัตราที่จ่ายในแต่ละวัตถุประสงค์ จะมีมากน้อยขึ้นกับความต้องการ ผลสัมฤทธิ์เพียงใด หากต้องการสร้างแรงจูงใจมากก็จ่ายในอัตราสูงกว่ามาตรฐานทั่วไปได้อย่างไรก็ตาม การบริหารจัดการ ต้องอาศัยการควบคุมจัดท าทะเบียนอย่างรัดกุมเพื่อป้องกันการรายงานซ้ าซ้อน (๕) จ่ายอัตราเดียว (Flat Rate) เป็นวิธีการจ่ายเพื่อสนับสนุนการลงทุนในกิจกรรมเฉพาะกิจบางอย่าง ที่เป็นประโยชน์ต่อผู้ประกันตน เช่น การจัดซื้อเครื่องมือพิเศษ การสร้างห้องตรวจวินิจฉัยเฉพาะทาง เป็นต้น ในประเทศเยอรมัน กองทุนประกันสังคมบางแห่งสนับสนุนเครื่องมือทางการแพทย์บางชนิด ตามจ านวนเตียงของสถานพยาบาล ส่วนใหญ่มักจ่ายเป็นเงินก้อน แต่อาจก าหนดเป็นราคากลางไว้ เพื่อให้สถานพยาบาลเกิดการพยายามจัดซื้อได้ในราคาถูกที่สุดหรืออาจจ่ายตามความจริง ซึ่งมักท าให้ สถานพยาบาลไม่ค านึกถึงความปลอดภัย

๔๔ (๖) ระบบเหมาจ่าย (Capitation) หมายถึงการจ่ายค่าตอบแทนให้แก่สถานพยาบาลตามจ านวนประชากร ที่รับผิดชอบดูแลภายในช่วงเวลาที่แน่นอนระยะหนึ่ง โดยไม่ค านึงว่าประชากรนั้นเจ็บป่วยหรือไม่ และไม่ ค านึงถึงจ านวนกิจกรรมหรือรายการที่ใช้ในการรักษา ดังนั้น ระบบนี้จึงเสมือนสถานพยาบาลเข้ามา ร่วมรับความเสี่ยงด้วย หากสมาชิกของตนมีสุขภาพอนามัยที่ดีก็จะมีรายจ่ายต่ ากว่ารายรับ ถ้าได้สมาชิก ที่มีโรคประจ าตัวเรื้อรัง ท าให้การใช้บริการบ่อย ค่าใช้จ่ายก็อาจสูงเกินกว่ารายได้ ค่าตอบแทนในระบบนี้ จะด าเนินการจ่ายให้ตามจ านวนสมาชิกที่เลือก สถานพยาบาลนั้น ๆ เพื่อที่จะกระตุ้นให้เกิดการแข่งขั้นและมีการพัฒนาคุณภาพบริการอยู่เสมอ ๆ จึงจ าเป็นต้องเปิดโอกาสให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเปลี่ยนสถานพยาบาลได้เมื่อเป็นสมาชิกไปช่วงเวลาหนึ่ง ซึ่งไม่นานเกินไปหรือบ่อยเกินไปนัก โดยปกติประมาณปีละครั้ง ระบบการจ่ายค่าตอบแทนวิธีนี้ ใช้ได้กับการจ่ายให้แก่แพทย์ผู้รักษา โดยตรงหรือสถานพยาบาลก็ได้ พร้อมกับตกลงความรับผิดชอบให้ชัดเจนล่วงหน้า โดยทั่วไปหากตกลง กับแพทย์โดยตรงจะก าหนดให้มีความรับผิดชอบในระดับ Primary และ Secondary Healthy Care ส่วนอัตราค่าตอบแทนสามารถค านวณได้ ๒ แบบ คือ แบบที่ ๑ จ่ายให้แก่ผู้ให้บริการทุกแห่งอัตราเดียว แบบที่ ๒ อาจมีหลายอัตราโดยค านึงถึงอายุ เพศ โรคประจ าท้องถิ่น ดังนั้น ผู้ให้บริการบางแห่ง อาจได้รับค่าตอบแทนเหมาจ่ายต่อหัวแตกต่างจากผู้อื่นหรือแห่งอื่นได้ ส าหรับแพทย์เฉพาะทางและการจ่ายยามักไม่นิยมใช้ระบบเหมาจ่าย แต่จะใช้วิธีอื่นแทน เช่น Case payment หรือ Fee for Service ระบบเหมาจ่าย เป็นวิธีควบคุ้มค่าใช้จ่ายได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจากไม่มีแรงจูงใจให้เกิดการตรวจรักษาโดยไม่จ าเป็น อย่างไรก็ตามในระบบนี้อาจมีผลกระทบต่อ คุณภาพของการรักษาพยาบาลได้โดยง่ายเช่นกัน เนื่องจากความพยายามควบคุมค่าใช้จ่ายให้น้อยที่สุด วิธีการป้องกัน สามารถกระท าได้โดยใช้กลไกการตลาดให้มีการเปลี่ยนความเป็นสมาชิกภาพได้ และใช้ระบบตรวจสุขภาพจากผู้เชี่ยวชาญของกองทุนพร้อมกับการจัดท ามาตรฐานการรักษาพยาบาลให้ ชัดเจน ค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการส าหรับระบบการจ่ายค่าตอบแทนแบบ เหมาจ่ายอยู่ในเกณฑ์ต่ ากว่า โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับระบบ Fee for Service ค่าใช้จ่าย ในการบริหารจัดการส่วนใหญ่เกิดจากการจัดการให้เปลี่ยนสถานพยาบาล (๗) ระบบเหมาจ่ายค่าตอบแทนเป็นเงินเดือน (Salary) หมายถึงการจ่ายค่าตอบแทนให้แก่แพทย์ตามชั่วโมงของการท างานที่ แพทย์ท าให้แก่การประกันสังคม โดยอาจจ่ายเป็นรายเดือนหรือรายปีก็ได้ ทั้งนี้ ไม่ค านึงถึงจ านวน รายการ จ านวนครั้งของการบริการหรือจ านวนคนไข้ที่แพทย์ต้องดูแลรักษา อาจท างานเต็มเวลาหรือ บางเวลาได้ วิธีนี้ใช้กันมากในแถบประเทศลาตินอเมริกาที่กองทุนประกันสุขภาพจัดตั้งสถานพยาบาล ของตนเอง และจ้างแพทย์มาด าเนินการ ซึ่งอาจควบคุมด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลได้ดีในช่วงหนึ่ง และต่อไปมักจะเสื่อมถอยลงไปเรื่อย ๆ เนื่องจากประสบปัญหาด้านค่าใช้จ่ายในการพัฒนาด้านเทคนิค วิชาการและการจัดการต่อบุคลากรทางการแทพย์

๔๕ (๘) การจ่ายค่าตอบแทนเป็นงบประมาณ (Budget) เป็นวิธีการจ่ายค่าตอบแทนให้แก่ผู้ให้บริการ (Provider) โดยครอบคลุม ค่าใช้จ่ายด้านต่าง ๆ ทั้งหมดไว้ ส่วนการบริหารจัดการงบประมาณในรายละเอียดเป็นหน้าที่ของ ผู้ให้บริการรับผิดชอบเอง วิธีการนี้ใช้ในประเทศฝรั่งเศสและแคนนาดา ซึ่งใช้วิธีจ่ายค่าตอบแทน ให้แก่สถานพยาบาล พบว่าสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้เป็นอย่างดี เนื่องจาก ผู้บริหารสถานพยาบาลให้ความร่วมมือในการควบคุมรักษาพยาบาลด้วย แต่ยังมีข้อสงสัยเกี่ยวกับ คุณภาพบริการการรักษาพยาบาล ตารางที่ ๖ : การเปรียบเทียบข้อแตกต่างของการจ่าย (Payment) ในระบบต่าง ๆ Payment System ระบบการจ่าย Cost Containment การควบคุมค่าใช้จ่าย Quality คุณภาพ Administration การบริหารจัดการ Fee for Service เลวมาก ดีมาก ยากมาก Case payment ดี ปานกลาง ยาก Daily charge ปานกลาง เลว ง่ายมาก Bonus payment ดี ดี ง่าย Flat rate ดี ดี ง่าย Capitation fee ดีมาก ปานกลาง ง่ายมาก Salary ปานกลาง เลว ง่าย Budget ดีมาก ปานกลาง ง่าย เมื่อเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียของระบบต่าง ๆ แล้ว เราสามารถน าระบบต่าง ๆ มาใช้ผนวกรวมกันได้ เพื่อลดข้อผิดพลาดต่าง ๆ ตัวอย่างเช่น Capitation fee เป็นการใช้จ่ายระดับพื้นฐาน Fee for Service หรือ Bonus ส าหรับการเพิ่มเติมในบางส่วน เช่น การฉีดวัคซีนและเวชศาสตร์ป้องกัน Flat rate ส าหรับสนับสนุนการลงทุนอุปกรณ์ ทางการแพทย์ที่มีเทคโนโลยีสูง Budget ส าหรับการจ่ายยาและการให้บริการ อนึ่ง การใช้ระบบผสมแบบนี้มีใช้แล้วในประเทศอังกฤษ ๓.๒.๓.๒ ระบบเหมาจ่ายในประเทศไทย ส าหรับประเทศไทย เมื่อได้พิจารณาจุดเด่นและจุดด้อยของระบบการจ่าย ค่าบริการของทางการแทพย์ด้วยวิธีต่าง ๆ ภายใต้เศรษฐกิจสังคมสิ่งแวดล้อมและวัฒนธรรมของประเทศ ประกอบด้วยความจ าเป็นที่จะต้องควบคุมค่าบริการทางการแพทย์ เพื่อให้กองทุนประกันสังคม

๔๖ มีเสถียรภาพและมีความมั่นคงเพียงพอตลอดไป ในขณะเดียวกันผู้ประกันตนก็จะต้องได้รับบริการ ทางการแพทย์อย่างเพียงพอและมีคุณภาพตามเกณฑ์มาตรฐานเช่นเดียวกับประชาชนโดยทั่วไป ส านักงานประกันสังคมจึงได้ก าหนดระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เป็นระบบผสม โดยมีระบบ เหมาจ่ายเป็นระบบหลัก (Main System) และระบบอื่น ๆ เป็นระบบสนับสนุน (Additional Payment) หรือระบบย่อย (Sub-System) ของระบบหลัก ทุกระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์มีจุดเด่น (Strong point) และจุดด้อย (Week point) ที่แตกต่างกันในส่วนของระบบเหมาจ่าย มีข้อพิจารณาดังนี้๑๑ ข้อดีด้านการบริหาร (๑) ระบบเหมาจ่าย ท าให้สามารถท านายและควบคุมระบบการใช้จ่ายของ กองทุนประกันสังคมได้(Cost Containment) จึงช่วยรักษาเสถียรภาพของกองทุนได้ระดับหนึ่ง (๒) ไม่ต้องเก็บรักษาใบเสร็จในการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เช่น ระบบการ จ่ายตามใบเสร็จ (Fee For Service) ซึ่งตามระเบียบจะต้องเก็บรักษาไว้นานถึง ๑๐ ปี เป็นภาระในการ เก็บรักษาเพื่อการตรวจสอบ (๓) มีทุนหมุนเวียนในการบริหารจัดการจึงเป็นความคล่องตัวในการบริหาร จัดการ ทั้งทางฝ่ายส านักงานประกันสังคมและฝ่ายสถานพยาบาล ซึ่งจะได้รับเงินก่อนเพื่อน ามาจัดสรร ทรัพยากร ตลอดจนสร้างระบบการบริหารงานให้มีผู้ประกันตนเลือกใช้มาก ๆ ด้วยการพัฒนาแข่งขันกัน ทั้งมาตรฐานการรักษาพยาบาล (Medical Services) และประสิทธิภาพในการบริหาร (Non medical service) สถานพยาบาลสามารถคัดเลือกโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra contractor) เพื่อส่ง ผู้ประกันตนไปรักษาต่อ กรณีของโรคที่ต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางและหรือต้องใช้เทคโนโลยีสูง ซึ่งศักยภาพของตนเองไม่สามารถรักษาได้ นอกจากนั้นยังสามารถจัดสร้างเครือข่าย ซึ่งเป็น สถานพยาบาลระดับรองเป็นผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเบื้องต้นแก่ผู้ประกันตนที่อยู่ในสังกัดได้ตาม จ านวนที่ต้องการ ระบบจะผลักดันให้ต้องใช้กลยุทธ์ในกลไกการตลาด เป็นตัวกระตุ้นให้สถานพยาบาล คู่สัญญาหลัก (Main Contractor) ปรับปรุงคุณภาพและบริการตลอดจนให้การประชาสัมพันธ์ สร้างชื่อเสียงที่ดี แข่งขันกันเพื่อแย่งลูกค้า (ผู้ประกันตน) ให้เลือกใช้มากที่สุด ซึ่งก็จะได้รับเงินเหมาจ่าย เพิ่มจ านวนขึ้นไปด้วย ข้อดีด้านการแพทย์ (๑) ผู้ประกันตนจะได้รับการรักษาพยาบาลต่อเนื่อง จากสถานพยาบาลเดียว เป็นการสร้างสัมพันธ์ที่ดี ระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการในช่วงเวลาที่ต่อเนื่องยาวนาน (๒) ผู้ประกันตนไม่ต้องกังวลกับค่าใช้จ่ายในการรักษา เพราะระบบเหมาจ่ายไม่มี การจ ากัดวงเงินในการรักษา โรงพยาบาลจะต้องรับผิดชอบให้การรักษาจนสิ้นสุดการรักษาของโรคนั้น ๆ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายเพิ่ม เป็นการตอบสนองนโยบายของรัฐด้านสวัสดิการและความมั่นคง ที่ได้กล่าว มาแล้วเป็นนัยว่าผู้ประกันตนจะต้องไม่เสียค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพ กรณีนี้เป็นสิ่งส าคัญประการหนึ่ง ๑๑ Sukunya Naronguit,1995 “Thailand Country Report” The 5 th study ragramme for The Asian Social Insuranee Administrators, Japan International Corporation of Welfare Services (JICWELS).

๔๗ ที่จะชักน าให้บุคคลสนใจระบบการประกันสังคม เนื่องจากระบบเหมาจ่ายจะป้องกันมิให้ผู้ประกันตน ล้มละลายทางเศรษฐกิจ เมื่อเจ็บป่วยด้วยโรคที่รุนแรงหรือเรื้อรัง หรือการเสื่อมสภาพแก่ชรา ในบั้นปลายของชีวิต (๓) ระบบเหมาจ่ายจะกระตุ้นให้สถานพยาบาลมุ่งเน้นการส่งเสริมสุขภาพให้แก่ ผู้ประกันตน เนื่องจากถ้าผู้ประกันตนมีสุขภาพพลานามัยที่ดี อัตราการเจ็บป่วยก็จะน้อยลง สถานพยาบาลก็จะมีก าไรเพิ่มขึ้นเพราะไม่ต้องใช้ค่ารักษาพยาบาลมาก (๔) สถานพยาบาลจะพยายามให้การรักษาให้หายจากโรคโดยเร็วที่สุด โดยไม่มี การเลี้ยงไข้เพราะจะท าให้เกิดค่าใช้จ่ายมาก ข้อด้อยของระบบเหมาจ่าย (๑) ผู้ประกันตนไม่สะดวกใช้ เพราะจะต้องผูกพันสิทธิกับสถานพยาบาล เพียงแห่งเดียวในช่วงระยะเวลาหนึ่ง ซึ่งปัจจุบันก าหนดไว้เป็นรายปีให้มีสิทธิเลือกสถานพยาบาลใหม่ได้ (ให้เลือกปีละ ๑ ครั้ง) (๒) สถานพยาบาลจะพยายามรักษาให้น้อยที่สุดเท่าที่จ าเป็น คือ จะพยายาม รักษาให้หายจากโรคด้วยการใช้ต้นทุนต่ า เช่น การเลือกใช้ยาที่มีราคาถูก แทนที่จะใช้ยาที่มีการโฆษณามาก (ส่วนใหญ่ก็จะเป็นยาที่แพง) ส่งผลให้ผู้ประกันตนมักร้องเรียนว่าเมื่อใช้สิทธิประกันสังคมจะถูกเปลี่ยนยา และเรียกร้องให้แพทย์จ่ายที่รู้จักและมีราคาสูง ๓.๒.๔ การพิจารณาตัวแบบกล่องที่ ๔ วิเคราะห์สถานการณ์ การเคลื่อนไหวของสถานการณ์ด้านแรงงานทั่วโลก จากการเผชิญปัญหาโรคระบาด โควิด 19 ส่งผลกระทบแก่ทุกประเทศ โดยเฉพาะด้านเศรษฐกิจที่ทรุดตัวลง ปัญหาการว่างงาน การล้มละลายของสถานประกอบการ ส่งผลให้การประกอบอาชีพใหม่ (Generation Z) ซึ่งมีแนวโน้ม ของการท างานที่มีลักษณะเป็นการชั่วคราว หลากหลาย ไม่มีนิติสัมพันธ์ในฐานะนายจ้างลูกจ้าง และท างานผ่านแพลตฟอร์มต่าง ๆ ที่ก้าวหน้าตามเทคโนโลยี เป็นเหตุให้ทั่วโลกและประเทศไทย มีแรงงานนอกระบบมากขึ้น เป็นแรงงานยุคใหม่ (Gig Worker) ที่ยังไม่มีกฎหมายบังคับให้ทุกคนต้องมี ระบบสวัสดิการสังคมอย่างใดอย่างหนึ่งเพื่อเป็นหลักประกันชีวิตของตนเองดังเช่นบางประเทศ การขยายความคุ้มครองหลักประกันชีวิตพื้นฐานให้ประชาชนอย่างถ้วนหน้า (Universal Coverage) นอกจากจะสอดคล้องกับทฤษฎีการประกันสังคมแล้ว หลักการนี้ยังสอดคล้องกับ ยุทธศาสตร์ชาติ ๒๐ ปี (พ.ศ. ๒๕๖๐ – พ.ศ. ๒๕๘๐) และแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ ๑๓ ให้การประกันสังคมของประเทศไทยขยายความคุ้มครองและสามารถเชื่อมต่อสิทธิประโยชน์ ระหว่างโครงการของรัฐที่เกี่ยวข้องกันได้ เพื่อเตรียมการรองรับสถานการณ์สังคมผู้สูงอายุอันใกล้นี้ ส านักงานประกันสังคมมีแนวทางจะขยายโครงสร้างให้มีหน่วยงานที่รองรับแรงงาน นอกระบบที่จะเข้าเป็นผู้ประกันตนมากขึ้น และสิทธิประโยชน์หลายประการที่ต้องปรับปรุง เพื่อให้ Box 4 วิเคราะห์สถานการณ์ (Situation Analysis)

๔๘ รองรับการเชื่อมต่อสิทธิประโยชน์กันได้ เช่น กรณีการสะสมเงินบ านาญชราภาพ ซึ่งจ าเป็นต้องปรับ สูตรการค านวณ เพื่อให้เป็นประโยชน์ทดแทนระยะยาว (Long Term Benefit) ส าหรับผู้ประกันตน ภาคสมัครใจ ซึ่งจะเป็นประโยชน์แก่ผู้ประกันตนทุกมาตรา และเป็นการเตรียมรับสังคมผู้สูงอายุอีกด้วย ดังนั้น การเพิ่มกรณีเจ็บป่วยให้ผู้ประกันตนภาคสมัครใจ จึงเป็นสถานการณ์ที่เหมาะสมอย่างยิ่งที่ควร เร่งรีบด าเนินการ ๓.๒.๕ การพิจารณาตัวแบบกล่องที่ ๕ กฎหมายและนโยบายระดับสูง ภายใต้การปกครองโดยหลักนิติธรรม การขับเคลื่อนภารกิจของรัฐด้านต่าง ๆ จะต้อง ยึดถือกฎหมายเป็นหลักหรือเป็นเครื่องมือส าคัญในการขับเคลื่อนภารกิจนั้นไปสู่เป้าหมายอันพึงประสงค์ ที่วางไว้โดยรัฐธรรมนูญแห่งราชอาจักรไทยซึ่งเป็นกฎหมายสูงสุดของประเทศได้วางหลักการเกี่ยวกับ เรื่องการป ระกันสังคมรวมทั้งการดูแลสุขภ าพของป ระชาชนภายในป ระเทศไว้ กล่าวคือ ความในหมวด ๖ แนวนโยบายแห่งรัฐ มาตรา ๗๔ วรรคหนึ่ง มีหลักการว่า รัฐพึงส่งเสริมให้ประชาชน มีความสามารถในการท างานอย่างเหมาะสมกับศักยภาพและวัยและให้มีงานท า รัฐพึงคุ้มครอง ผู้ใช้แรงงานให้ได้รับความปลอดภัยมีสุขอน ามัยที่ดีในการท างาน ได้รับรายได้ สวัสดิการ การประกันสังคม และสิทธิประโยชน์อื่นที่เหมาะสมแก่การด ารงชีพ และพึงจัดให้มีหรือส่งเสริม การออมเพื่อการด ารงชีพเมื่อพ้นวัยท างาน นอกจากนั้น ในเรื่องสิทธิของประชาชนตามมาตรา ๔๗ ได้วางหลักการไว้ว่า บุคคลย่อมมี สิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขของรัฐ โดยบุคคลผู้ยากได้ย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุข ของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติประกอบกับมาตรา ๕๕ ได้บัญญัติหน้าที่ของรัฐซึ่งมี หลักการส าคัญ คือ รัฐต้องด าเนินการให้ประชาชนได้รับริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง และครอบคลุมการส่งเสริม การควบคุม และการป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสุขภาพ ซึ่งต้องพัฒนาการบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมีมาตรฐานอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ จากหลักการของบทบัญญัติแห่งรัฐธรรมนูญดังกล่าวข้างต้น จึงสรุปได้ว่า หน่วยงาน ภาครัฐที่เกี่ยวข้องทุกภาคส่วนควรมีนโยบายในการส่งเสริมให้ประชาชนมีความสามารถในการท างาน อย่างเหมาะสมกับศักยภาพและวัยและให้มีงานท า และพึงคุ้มครองผู้ใช้แรงงานให้ได้รับความปลอดภัยมี สุขอนามัยที่ดีในการท างาน ได้รับรายได้ สวัสดิการ การประกันสังคม และสิทธิประโยชน์อื่น ที่เหมาะสมแก่การด ารงชีพ และพึงจัดให้มีหรือส่งเสริมการออมเพื่อการด ารงชีพเมื่อพ้นวัยท างาน และมีหน้าที่ที่จะต้องจัดให้มีบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพได้มาตรฐานอย่างทั่วถึงและครอบคลุม โดยประชาชนคนไทยทุกคนมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขของรัฐ และผู้ยากมีสิทธิได้รับบริการ สาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ Box 5 กฎหมายและนโยบายระดับสูง (Superiority Law and policy)

๔๙ ๓.๒.๖ การพิจารณาตัวแบบกล่องที่ ๖ ประเมินผู้มีส่วนร่วมและผลกระทบ ในระดับมหภาค ผู้มีส่วนได้เสียในการพัฒนาหรือปฏิรูประบบการประกันสังคม คือภาคีหลักในระบบอันได้แก่ (๑) ผู้ประกอบการ (นายจ้าง) เป็นผู้ที่ต้องจ่ายเงินสมทบร่วมเข้าระบบทั้งกองทุน ประกันสังคม และกองทุนเงินทดแทนซึ่งท าให้นายจ้างได้ดูแลลูกจ้างตามปรัชญาสากลของการจ้างงาน โดยสามารถร่วมให้ความคุ้มครองแก่ลูกจ้างไม่ต่ ากว่ามาตรฐานการให้สิทธิประโยชน์ด้านประกันสังคม พื้นฐาน (อนุสัญญาที่ ๑๐๒) สามารถค านวณต้นทุนการผลิตได้อย่างชัดเจน เป็นความรับผิดชอบ ตามกฎหมายที่ผู้ประกอบการต้องปฏิบัติอย่างเท่าเทียมกัน สถานการณ์ประเทศไทย มีสถานประกอบการในเดือนสิงหาคม ๒๕๖๕ จ านวน ๕๐๑,๔๗๗ แห่ง๑๒ และมีผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๓ มาตรา ๓๙ มาตรา ๔๐ ดังรายละเอียดตาม แผนภาพ ภาพที่ ๙ แสดงจ านวนสถานประกอบการและผู้ประกันตน ณ เดือนสิงหาคม ๒๕๖๕ ที่มา : ส านักเงินสมทบและส านักเสริมสร้างความมั่นคงแรงงานนอกระบบ โดยกองวิจัยและพัฒนา ส านักงานประกันสังคม (เว็บไซต์ส านักงานประกันสังคม, (คลังความรู้) https://www.sso.go.th/wpr/ (สืบค้นเมื่อวันที่ ๑๐ ตุลาคม ๒๕๖๕)) กลุ่มนายจ้างหรือผู้ประกอบดังกล่าวยังมิได้เข้าระบบประกันสังคม แต่เป็นสถาน ประกอบการที่ขึ้นทะเบียนไว้กับส านักงานประกันสังคมเพื่อส่งเงินสมทบให้ภาคีฝ่ายลูกจ้าง ดังนั้น หากจะขยายความคุ้มครองเพิ่มเติม กลุ่มนายจ้างในระบบกลุ่มนี้ จึงสมควรเข้าระบบประกันสังคม ภาคบังคับ (Compulsory System) ซึ่งอาจเพิ่มได้ด้วยการพัฒนาเพิ่มเติมกฎหมายให้เข้าระบบได้ด้วย การสมทบ เป็นอีกกองทุนหนึ่ง เป็นทวิภาคี มีสิทธิประโยชน์ไม่ต่ ากว่าผู้ประกันตนมาตรา ๓๓ ของ ฝ่ายลูกจ้าง ยกเว้นกรณีว่างงาน (Unemployment Benefit) หรืออาจเปลี่ยนสิทธิประโยชน์นี้เป็นกรณี เงินช่วยเหลือเมื่อปิดกิจการ ทั้งนี้ เป็นการก าหนดอัตราเงินสมทบและประโยชน์ทดแทน โดยหลัก ๑๒ กองวิจัยและพัฒนา ส านักงานประกันสังคม. Box 6 ประเมินผู้มีส่วนร่วมและผลกระทบ (Stake - Holder Public Impact)

๕๐ คณิตศาสตร์ประกันภัย (Actuary science) ทั้งนี้ กลุ่มนายจ้างในระบบนี้ จึงเป็นกลุ่มหนึ่งที่จะมีส่วน ได้ประโยชน์จากระบบสวัสดิการของรัฐ โดยร่วมจ่ายในระบบประกันสังคม นอกจากนั้น ยังมีนายจ้างนอกระบบที่มิได้ขึ้นทะเบียนกับส านักงานประกันสังคม อีกเป็นจ านวนมาก แต่ในเชิงธุรกิจนับเป็นผู้ประกอบอาชีพอิสระประเภทหนึ่ง เช่น นายจ้างของลูกจ้าง ท างานบ้าน ที่มีการจ้างงานประจ าควรจัดให้มีการขึ้นทะเบียนไว้อีกกลุ่มหนึ่งและเข้าระบบ การประกันสังคมภาคบังคับในมาตรา ๓๓ ได้ (๒) แรงงานนอกระบบ ที่เข้าระบบประกันสังคมภาคสมัครใจตามมาตรา ๔๐ ทางเลือกที่ ๔ (มาตรา ๔๐/๔) จะได้รับความคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยในมาตรฐานเดียวกับผู้ประกันตน ที่เป็นแรงงานในระบบตามมาตรา ๓๓ จากการประมวลข้อมูลในกล่องกระบวนการที่ ๒ เป็นเหตุผลที่แสดงว่า แรงงาน นอกระบบ มีความประสงค์ที่จะเป็นผู้ประกันตนที่ได้รับสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วย โดยจุดเด่นที่ส าคัญ คือ สามารถเลือกใช้โรงพยาบาลเอกชนที่ต้องการได้ การเป็นผู้ประกันตนจะได้รับการคุ้มครองที่เป็น “สิทธิ” ซึ่งเป็นศักดิ์ศรีทางสังคมมากกว่าการรับการ “สงเคราะห์” ในระบบบัตรทอง ส่วนผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ เป็นผู้ประกันตนนอกระบบ (ไม่มีนายจ้างและ การจ้างงาน) ที่สมัครใจส่งเงินสมทบรักษาสภาพการเป็นผู้ประกันตน ที่ได้รับผลกระทบจะเกิดความคิด ในเชิงเปรียบเทียบอัตราเงินสมทบกับมาตรา ๔๐ หรือไม่อย่างไร ในสิทธิประโยชน์อื่นที่มิใช่กรณี รักษาพยาบาล ที่ผู้ประกันตนทุกมาตราจะต้องได้รับตามหลักสิทธิของผู้ป่วย (Patient Right) พื้นฐาน คือ “การอยู่รอด ปลอดภัย” ตามสภาพของการเจ็บป่วยที่เสมอภาค (Equal) และเท่าเทียม (Equality) ตามหลักสิทธิมนุษยชน ดังนั้น สิทธิกรณีเจ็บป่วย (Medical Benefit) จะแตกต่างกันไม่ได้ ส่วนสิทธิ ประโยชน์อื่น (Non Medical Benefit) ย่อมแตกต่างกันได้ตามความเป็นธรรมของการส่งเงินสมทบ ที่แตกต่างกัน (๓) รัฐบาล เป็นภาคีที่ต้องร่วมจ่ายเงินสมทบ ไม่ว่าจะเป็นการร่วมในลักษณะของ ไตรภาคีหรือทวิภาคี การขยายความคุ้มครองด้านประกันสังคมให้ครอบคลุมพลเมืองมากขึ้น เป็นการ แบ่งเบาภาระงบประมาณ ด้วยมีระบบการจ่ายร่วม (Co-Payment) ก่อนป่วย จากภาคประชาชนที่ส่ง เงินสมทบเพื่อกรณีเจ็บป่วยในระบบการประกันสังคม (๔) ส านักงานประกันสังคม ผลกระทบในทางบวก คือ การพัฒนาสู่เป้าหมายของการประกันสังคมสากลไปอีก ขั้นหนึ่ง เป็นหน่วยงานรัฐที่ปฏิบัติตามยุทธศาสตร์ชาติ ๒๐ ปี และแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคม แห่งชาติ ฉบับที่ ๑๓ หากน าแรงงานนอกระบบหรือผู้ประกอบอาชีพอิสระเข้าระบบประกันสังคมได้มากขึ้น ผลกระทบในทางลบ กรณีมีผู้ประกันตนในระบบเพิ่มขึ้น ย่อมมีภาระงานเพิ่มขึ้น ดังนั้น หากไม่เพิ่ม ทรัพยากร ซึ่งอาจเป็นการเพิ่มบุคลากร ระบบสารสนเทศ และการขยายหน่วยงาน จะเป็นผลให้ ส านักงานประกันสังคมมีภาระงานที่เกินก าลัง ส่งผลต่อประสิทธิภาพและประสิทธิผลของระบบ ประกันสังคมได้ การค านวณภาระงานกับทรัพยากรที่มีอยู่ของส านักงานประกันสังคม จึงมีความ จ าเป็นอย่างยิ่งในประสิทธิภาพและประสิทธิผลของส านักงานประกันสังคม จึงสมควรให้มีการศึกษา

๕๑ พิจารณาการปรับปรุงพัฒนาองค์กรให้เหมาะสม เพื่อให้การขยายความคุ้มครองที่มุ่งสู่การประกันสังคม ถ้วนหน้า (Universal Converge) (๕) ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จ านวนผู้ใช้สิทธิในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) จะลดน้อยลง เป็นผล ให้ได้รับการอนุมัติงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวลดลง ในขณะที่การจ่ายค่าตอบแทนบุคลากร ด้านสาธารณสุขเพิ่มขึ้นตามประสบการณ์และความเชี่ยวชาญ ผลกระทบนี้นับเป็นอุปสรรคหนึ่งของ การขยายสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยแก่การประกันสังคมภาคสมัครใจ (มาตรา ๔๐) ให้ครอบคลุมกรณี เจ็บป่วยด้วย อย่างไรก็ตาม ในหลักความเป็นจริง การที่รัฐคุ้มครองด้านสวัสดิการสังคม แก่พลเมืองด้วยระบบการร่วมจ่าย เป็นเป้าประสงค์ที่ทุกประเทศต้องการ ด้วยเป็นการแสดงถึงศักยภาพ ทางสังคมและภาวะเศรษฐกิจมหภาค ส าหรับประเทศไทย รัฐมีนโยบาย “ประชารัฐ” ซึ่งหมายถึง ความร่วมมือกันระหว่างประชาชนกับรัฐบาลในการร่วมพัฒนาชาติ การลดงบประมาณแบบสงเคราะห์ (Welfare) เป็นการร่วมจ่าย (Co-Payment) ในระบบประกันสุขภาพด้วยการประกันสังคม ซึ่งเป็นการ จ่ายร่วมล่วงหน้าก่อนเจ็บป่วย จึงเป็นตัวชี้วัดการพัฒนาประเทศได้ในมิติหนึ่ง (๖) สถานพยาบาล เมื่อการเป็นผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ ทางเลือกที่ ๔ ท าให้สามารถเลือก สถานพยาบาลในโครงการประกันสังคมเพื่อดูแลกรณีเจ็บป่วยได้ การจัดแบ่งโควตาการดูแลผู้ประกันตน ในแต่ละสถานพยาบาลจะมากขึ้น การพัฒนาภาพลักษณ์และการบริการจะเป็นกลไกตลาด (Marketing Mechanism) ให้มีการแข่งขันการให้บริการที่มีมาตรฐาน ภายใต้ระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ด้วยระบบเหมาจ่าย (Capitation) ที่มีประสิทธิผลในการควบคุมค่าใช้จ่าย (Cost Containment) มาก ที่สุดตามทฤษฎีระบบการจ่ายค่าบริการทางการแทพย์ที่กล่าวแล้วในกล่องกระบวนการที่ ๓ ๓.๒.๗ การพิจารณาตัวแบบกล่องที่ ๗ ความสัมพันธ์สอดคล้องกันกับหน่วยงานต่าง ๆ กรณีเจ็บป่วยในสถานการณ์ที่แบ่งออกเป็นการประกันสุขภาพ ๓ ระบบ อันได้แก่ ระบบ ประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช.) ระบบประกันสังคม (สปส.) และระบบสวัสดิการข้าราชการ เป็นระบบ ที่แยกกลุ่ม แยกงบประมาณ แยกการปฏิบัติอย่างชัดเจน ถึงแม้ว่าปรัชญาหลักการของการรักษาพยาบาล ทุกระบบจะอยู่ภายใต้การให้บริการตามจริยธรรมและศาสตร์ทางการแพทย์โดยเท่าเทียมกันในการ “อยู่รอดปลอดภัย” แต่การปฏิบัติการรักษาและการออกแบบระบบจะมีความแตกต่างกัน ประกอบกับ วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีทางการแทพย์ที่มีความซับซ้อนหลากหลายเฉพาะทาง และมีสาระ ในการให้การรักษา (Autonomy) ผู้ป่วยที่มีความแตกต่างกันของแต่ละบุคคล ฯลฯ เป็นเหตุให้มีสิทธิ ประโยชน์บางประการแตกต่างกัน เกิดการเปรียบเทียบประสิทธิผลของการรักษาและการบริการ ระหว่างโครงการในสังคมตลอดเวลา Box 7 ความสัมพันธ์สอดคล้องกันกับหน่วยงานต่าง ๆ (Cluster Relation)

๕๒ การเชื่อมต่อเพิ่มเติมหรือต่อยอดสิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกันของแต่ละโครงการ ต้องขึ้นอยู่กับความสัมพันธ์สอดคล้องหรือร่วมมือกันของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องจึงจะประสบผลส าเร็จ ในการประชุมคณะอนุกรรมาธิการด้านการประกันสังคม ในคณะกรรมาธิการ การแรงงาน วุฒิสภา ครั้งที่ ๑๑/๒๕๖๕ วันที่ ๒๙ มิถุนายน ๒๕๖๕ ผู้แทนส านักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ(นายแพทย์การุณย์ คุณติรานนท์๑๓) ได้ชี้แจงข้อมูลและให้ข้อสังเกตกรณีที่ การประกันสังคมมาตรา ๔๐ จะขยายสิทธิคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยไว้ ดังนี้ ๑) ปัจจุบัน สปสช. ได้รับการจัดสรรงบประมาณเพื่อการรักษาพยาบาลตามสิทธิบัตรทอง ค านวณต่อผู้มีสิทธิรวมทุกรายการเฉลี่ยประมาณ ๔,๑๐๐ บาทต่อ/ปี ๒) เนื่องจากหลักการของสิทธิบัตรทอง คือ การให้สิทธิรักษาพยาบาลต่อประชาชน ที่ไม่มีสิทธิรักษาพยาบาลตามสิทธิอื่นซึ่งรวมถึงผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ ด้วย ดังนั้น ผู้ประกันตน กลุ่มนี้จึงยังคงเป็นผู้มีสิทธิรักษาพยาบาลตามสิทธิบัตรทอง ระบบงบประมาณดังกล่าวจึงยังถูกจัดสรร ผ่านระบบงบประมาณของ สปสช. ซึ่งเป็นหน่วยงานผู้รับผิดชอบโครงการ ๓) ปัจจุบันการรักษาพยาบาลตามสิทธิบัตรทองเป็นการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาล ของรัฐทุกแห ่ง และมีโรงพยาบาลของเอกชนร ่วมให้บริการด้วยแต ่มีจ านวนน้อย ทั้งนี้ ระบบ การรักษาพยาบาลของรัฐกับเอกชน หากเปรียบเทียบกันอาจแยกได้เป็น ๒ ส ่วน ซึ ่งมีความเห็นว ่า ส ่วนที ่เป็นการรักษาโรคจะมีค ุณภาพและมาตรฐานในการรักษาไม ่แตกต ่างกัน ส ่วนที ่เป็น การให้บริการเสริมที ่ไม่ใช่การรักษาโรค เช ่น การบริการหรือการอ านวยความสะดวก โรงพยาบาล เอกชนจะบริหารจัดการได้ดีกว่า ๔) การรักษาพยาบาลตามสิทธิบัตรทองในกรณีปกติจะเข้ารับการรักษาพยาบาลใน สถานพยาบาลที่อยู่ใกล้ที่อยู่อาศัยหรือในคลินิกเวชกรรม ใกล้บ้าน ใกล้ใจ ที่ระบุไว้ก่อน แต่อย่างไร ก็ตามผู้มีสิทธิตามบัตรทองสามารถแจ้งเปลี ่ยนสถานพยาบาลที ่ต้องการรักษาได้โดยไม ่จ าเป็นต้อง ตรงกับที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน นอกจากนั้น กรณีของการต่อยอดเชื่อมโยงสิทธิประโยน์ ผู้แทน สปสช. ให้ความเห็น เพิ่มเติมว่า กรณีตามแนวคิดที่จะเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้กับผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ ให้ครอบคลุมถึง สิทธิรักษาพยาบาลด้วยนั้น มีข้อสังเกตว่า หากแนวคิดดังกล่าวเป็นเรื่องของการต่อยอดเพื่อการ รักษาพยาบาลทางการแพทย์ อาจซ้ าซ้อนกับหลักการให้สิทธิตามบัตรทองเนื่องจากหลักการส าคัญของ บัตรทอง คือ การให้สิทธิรักษาพยาบาลฟรีต่อประชาชนครอบคลุมทุกโรคทั้งหมดอยู่แล้ว (ยกเว้น บางกรณี อาทิ การศัลยกรรมเสริมสวย หรือการทดลองที่ไม่ใช่การรักษา) ซึ่งมีความเห็นว่าการต่อยอด ตามมาตรา ๔๐ น่าจะไม่ใช่การรักษาพยาบาลทางการแพทย์และหากเป็นการต่อยอดด้านบริการ เสริมหรือการอ านวยความสะดวกต่อเนื่องจากการรักษาพยาบาล เช่น สิทธิในการพักห้องพิเศษ เป็นต้น ก็น่าจะเป็นเรื่องสามารถด าเนินการได้อยู่แล้ว ๑๓ ที่ปรึกษาส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.

๕๓ ดังนั้น ในขณะที่ สปสช. มีความเห็นกรณีการรักษาพยาบาลระหว่างบัตรทองกับสิทธิ ประกันสังคม ควรต่อยอดกันเฉพาะการบริการเสริมที่มิใช่การบริการทางการแพทย์ ในขณะที่หลักการ ของรัฐ การมีส่วนร่วมหรือจ่ายร่วม (Co-payment) ล่วงหน้าในระบบการประกันสังคมจะช่วยลดภาระ ค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของประชาชน จึงเป็นความเห็นที่ไม่สอดคล้องกัน การให้ประชาชนจ่ายเพิ่ม เพื่อการบริการเสริมมิใช่บริการทางการแพทย์ (Non-Medical Benefit) เป็นการสร้างภาระให้ต้องจ่ายเพิ่ม จึงไม่ดึงดูดให้แรงงานนอกระบบเข้าเป็นผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ ข้อเสนอเพื่อแก้ไขปัญ ห าความไม่สอดคล้องของหน่ วยงานที่ รับผิดชอบกรณี การรักษาพยาบาลนี้ อาจต้องมีวิธีพิจารณาจัดสรรงบประมาณของรัฐ เพื่อเป็นวงเงินเพิ่มเติมให้กับ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกรณีที่เกิดสิทธิที่เหลื่อมล้ ากัน เช่น กรณีทันตกรรม บัตรทอง สามารถรักษารากฟันได้แต่ทางส านักงานประกันสังคม ผู้ประกันตนไม่มีสิทธิดังกล่าว ดังนั้น กรณีใดที่ ผู้ประกันตนไม่มีสิทธิ (เพราะเป็นสมาชิก) แต่ผู้ใช้บัตรทองได้ใช้สิทธิ (เป็นสิทธิของพลเมือง) ก็ให้ ผู้ประกันตนสามารถรับสิทธิบริการสิทธิที่เกินนั้นได้ เนื่องจากเป็นสิทธิพลเมืองที่เสมอภาคกัน และค่าใช้จ่ายนี้ ให้ สปสช. ตั้งงบประมาณในการคุ้มครองไว้จ่ายตามการบริการจริง (นอกเหนือระบบ การเหมาจ่ายของ สปสช.) ซึ่งจะต้องมีข้อตกลงในรายการส่วนเกินนี้ ระหว่างส านักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติกับส านักนักงานประกันสังคม จากหลักการตามแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังแห่งชาติ ฉบับที่ ๑๓ ซึ่งสอดคล้องกับ ยุทธศาสตร์ชาติแนวนโยบายแห่งรัฐในหมุดหมายที่ ๙ ๑๔ ประเทศไทยจะมีความยากจนข้ามรุ่นลดลง และคนไทยทุกคนจะได้รับความคุ้มครองทางสังคมที่เพียงพอเหมาะสม ความยากจนจะลดลงประเด็นรากฐาน คือ คนไทยมีงานท า มีรายได้ครัวเรือนมากขึ้น เป็นเรื่องของระบบการแรงงานของประเทศ เป็นเศรษฐกิจจุลภาค ในขณะที่เศรษฐกิจมหภาค รัฐบาล จะต้องมีระบบการใช้จ่ายงบประมาณที่คุ้มค่าและประหยัด การจ ่ายงบประมาณที ่คุ้มค ่าและประหยัดในระบบประกันส ุขภาพด้วยระบบ การประกันสังคม นอกจากจะพัฒนาให้เกิดระบบ “ประชารัฐ” แล้ว ยังจะช ่วยลดรายจ ่าย ในงบประมาณจากระบบการให้เปล ่า (Well Fare) เป็นระบบร่วมจ่ายล ่วงหน้าที ่ให้ความคุ้มครอง ที่มีคุณค่าและระยะยาว ให้ประโยชน์แก่สังคมผู้สูงอายุในอนาคต ในรายละเอียดของหมุดหมายในการพัฒนาดังกล ่าว ได้กล ่าวถึง การเชื ่อมโยงสิทธิ ประโยชน์ ในหลักการของ “ตาข่ายความคุ้มครองทางสังคม” (Social safety Net) ซึ่งระบบประกัน สุขภาพ ที ่จะสร้างความเสมอภาคและแตกต ่างอย ่างเป็นธรรมได้ การเกิดสิทธิและการรับบริการ ทางการแพทย์ที่เชื่อมต่อกันได้ มีล าดับและขั้นตอนตามแผนภาพ ๑๔ แผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ ๑๓.

๕๔ ภาพที่ ๑๐ :แสดงตาข่ายความคุ้มครองทางสังคม (Social Safety Net) ด้านสุขภาพ การใช้สิทธิล าดับก่อน-หลังที่พลเมืองทุกคนสามารถเข้าถึง ที่มา : ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์, ๒๕๖๓ น าเสนอในการประชุมคณะอนุกรรมาธิการ ประกันสังคม ครั้งที่ ๑๑/๒๕๖๕ วันพุธที่ ๒๙ มิถุนายน ๒๕๖๕ ๓.๒.๘ การพิจารณาตัวแบบกล่องที่ ๘ โอกาสแห่งความส าเร็จ ภายหลังสถานการณ์โรคระบาดโควิด 19 เกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบการท างานทั่วโลก สอดคล้องไปในแนวเดียวกัน คือ จะมีอาชีพอิสระและมีแรงงานนอกระบบมากขึ้น นับเป็น การเปลี่ยนแปลงขนาดใหญ่ (Maga Change) ซึ่งศาสตร์ทางการบริหารสมัยใหม่ นับว่าเป็นการ เปลี่ยนแปลงแบบพลิกโฉม (Transformation) ซึ่งโรเดสและซีเรส (Rhodes + Scheres, 2004 อ้างใน ทิพวรรณ หล่อวรรณรัตน์, ๒๕๖๑ หน้า ๗) สรุปได้ว่า เป็นการเปลี่ยนแปลงขนาดใหญ่ที่มีการวางแผนไว้ โดยออกแบบเพื่อให้มีการปรับปรุงผลการด าเนินการขององค์กรโดยรวมและเกี่ยวข้องกับคนส่วนใหญ่ ในองค์กร ซึ่งเป็นความหมายสอดคล้องกับค าว่า “ปฏิรูป” (Reform) ที่นอกจากจะเปลี่ยนแปลง ขั้นพื้นฐานแล้ว ยังมีความหมายไปถึงการพัฒนาสู่ความซับซ้อนในระดับสูงขึ้น ท าให้เกิดความวุ่นวาย (Chaotic Change) มีการเปลี่ยนแปลงหลายมิติ (Multidimensional) หลายระดับ (Multilevel) และ การเปลี่ยนแปลงกระบวนทัศน์ (paradigm shift) เรวีและเมอรี (levy + Merry, 1986 อ้างใน ทิพวรรณ หล่อสุวรรณรัตน์, ๒๕๖๑, หน้า ๘) และผลลัพธ์ของการพลิกโฉม คือ การเปลี่ยนแปลง Box 8 โอกาสแห่งความส าเร็จ (Intervention Occasion)

๕๕ ทางพฤติกรรมของคนในองค์กร ความอยู่รอดทางการเงินระยะยาว รวมถึงกลยุทธ์ขององค์กรด้วย (Macintosh and Maclean,1999) การเพิ่มประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วย (Sickness Benefit) เข้าไปในสิทธิผู้ประกันตน ภาคสมัครใจมาตรา ๔๐ ของการประกันสังคม นับเป็นการพลิกโฉมที่หลากหลายมิติในยุค 4.0 ซึ่งมีแนวโน้มของแรงงานในระบบลดลง การแทนที่ด้วยเทคโนโลยี การมุ่งฟื้นฟูเศรษฐกิจทั้งระดับจุลภาค และมหภาค จุดเริ่มของความส าเร็จนี้ ควรจะเริ่มที่การเปลี่ยนแปลงกระบวนทัศน์ของผู้บริหารระดับสูง ที่ตระหนักในคุณค่าของการประกันสังคม การเป็นประชารัฐ เป็นแนวนโยบายที่เหมาะสมที่สุด กว่าการให้เปล่า (Weelfare) กล้าตัดสินใจที่จะพลิกโฉมและสร้างโอกาสให้พลเมืองได้เข้าถึงระบบ สวัสดิการของรัฐแบบมีส่วนร่วม เป็นประชารัฐมากกว่าการให้แบบ “ประชานิยม” เพื่อแลกคะแนนเสียง ในการเลือกตั้ง อย่างไรก็ตาม การสงเคราะห์แก่ผู้ยากไร้ ที่ถูกแบ่งกลุ่มไว้ด้วยระบบที่เป็นธรรม ก็ยังเป็น สิ่งจ าเป็นส าหรับประชากรกลุ่มล่างที่ยังต้องการความช่วยเหลือและบุคคลในกลุ่มเปราะบางของสังคม ยังคงต้องการสวัสดิการสังคมแบบสงเคราะห์ ที่รัฐจะต้องพยายามให้คนกลุ่มนี้หลุดพ้นโดยเร็วที่สุด การประกันสังคมภาคสมัครใจ มาตรา ๔๐ จึงเริ่มต้นด้วย ๓ ทางเลือก ให้ประชาชนเข้าถึง ได้ตามศักยภาพของตนเอง ซึ่งถือว่าเป็นระยะเริ่มแรกซึ่งไม่มีระบบสิทธิประโยชน์ทดแทนระยะยาว (Long Term Benefit) หากประชาชนมีความรู้ความเข้าใจระบบการประกันสังคมและเห็นคุณค่าแก่ชีวิต โอกาส แห่งความส าเร็จก็จะมีมากขึ้น และพิสูจน์ได้ว่าบุคคลต้องการเลือกสถานพยาบาลเพื่อการรักษาตนเอง และมั่นใจว่า ตนจะไม่ล้มละลายเพราะค่ารักษาจากระบบเหมาจ่ายที่คุ้มครองจนสิ้นสุดการรักษา โอกาสแห่งความส าเร็จในการเชื่อมต่อสิทธิประโยชน์ของมาตราต่าง ๆ ในการ ประกันสังคมเอง และการเชื่อมต่อกับระบบอื่น ๆ ได้ในฐานะพลเมือง จะส าเร็จได้หากเป็นนโยบายของรัฐ และทุกองค์กรที่เกี่ยวข้องต่อประสานงานเชื่อมต่อสิทธิและเงื่อนไขต่าง ๆ ร่วมกัน ซึ่งกรณีนับเป็น ความยากประการหนึ่งของระบบราชการ (Bureaucracy) ที่มีรากฐานการแบ่งงานกันท าแบบแยกส่วน (fragmentation) มาช้านาน โอกาสแห่งความส าเร็จในทางบวกที่ส าคัญ คือ การเกิดประโยชน์ในเชิงพัฒนาในภาพรวม ของประเทศ (๑) ประชาชนพึงพอใจ มีหลักประกันชีวิตครบถ้วนตั้งแต่แรกเกิด – ตาย (๒) ประหยัดงบประมาณด้านการสาธารณสุขของประเทศ (๓) การขยายงานของส านักงานประกันสังคม จัดตั้งหน่วยงานเพิ่ม (๔) พัฒนาระบบสารสนเทศให้ครอบคลุมประชากรได้มากขึ้น (๕) ปรับตัวทันสถานการณ์โลกและการเตรียมปรับสังคมผู้สูงอายุ ในปัจจุบันทราบว่า ส านักงานประกันสังคมเตรียมขยายหน่วยงานที่จะรับผิดชอบ กลุ่มแรงงานนอกระบบ ซึ่งรัฐจะต้องเพิ่มทรัพยากรทุกด้านให้เหมาะสมกับภาระงานที่จะพัฒนามากขึ้น หากการขยายหน่วยงานมีความส าเร็จ โอกาสในการพัฒนาระบบประกันสังคมกรณีผู้ประกันตน ภาคสมัครใจมาตรา ๔๐ ให้ความคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยได้ เช่น ผู้ประกันตนภาคบังคับตามมาตรา ๓๓ ก็จะเป็นไปได้มากยิ่งขึ้น

๕๖ คณะผู้พิจารณาจัดท ารายงานฉบับนี้คาดหวังว่าจะประสบความส าเร็จและมีแนวโน้ม จะส าเร็จได้มากว่าร้อยละ ๕๐ ๓.๒.๙ การพิจารณาตัวแบบกล่องที่ ๙ ทางเลือกในแนวปฏิรูปที่ดีที่สุด จากการด าเนินการตามกระบวนการศึกษาประกันสังคมของประเทศไทย : กรณี ผู้ประกันตนภาคสมัครใจมาตรา ๔๐ ด้วยเครื่องมือวิจัยสหวิทยาการ ๙ กล่องกระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์ (9PBA) ได้ประมวลข้อมูลและปรากฏตามกล่องกระบวนการที่ ๑ - ๘ แล้ว กระบวนการให้เกิดแนว ทางการตอบปัญหาการวิจัย จะเป็นการใช้กระบวนการความคิด เช่น “พุทธปัญญา” (Intellectual Thinking) ตามหลักพระพุทธศาสนา ที่ผสมผสานกับหลักวิทยาการสมัยใหม่ การรวบรวมข้อมูลทุก ทิศทาง (Mixed Scanning) ซึ่งทางรัฐประศาสนศาสตร์เป็นข้อมูลที่เชิงพุทธเรียกว่า ปรโตโฆสะ (เสียงจากอื่น) ที่ศาสตร์การจัดการความรู้ (Knowledge Management) เรียกว่า ความรู้ที่สืบค้น จากภายนอก (Explicit Knowledge) และความรู้ที่เกิดจากภายในใจตน เป็นความคิดแยบยลที่เรียกว่า “โยนิโสมนสิการ” หรือเป็นความรู้จากภายใน (Tacit knowledge) เป็นบูรณาการ (Integration) ให้เกิดเป็นแนวทาง ซึ่งในกรณีการจัดการและพัฒนาระบบการประกันตนภาคสมัครใจมาตรา ๔๐ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ที่จะเกิดขึ้นเพื่อตอบสนองต่อสังคมและประเทศชาตินั้น ได้สรุปเป็นข้อพิจารณาน าเสนอคณะกรรมาธิการการแรงงาน วุฒิสภา ครั้งที่ ๑๗/๒๕๖๕ เมื่อวันจันทร์ที่ ๔ กรกฎาคม ๒๕๖๕ ดังนี้ ๓.๒.๙.๑ มาตรา ๔๐ : ๓ ทางเลือกในปัจจุบัน ปัจจุบันผู้ประกันตนภาคสมัครใจตามมาตรา ๔๐ ของพระราชบัญญัติ ประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ มีสิทธิในการเป็นผู้ประกันตนโดยเลือกได้๓ ทางเลือก คือ ทางเลือกที่ ๑ จ่ายเงินสมทบเดือนละ ๗๐ บาท รัฐบาลสมทบ ๓๐ บาท มีสิทธิ ได้รับประโยชน์ทดแทน ๓ ประการ คือ (๑) กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (๒) กรณีทุพพลภาพ (๓) กรณีตาย ทางเลือกที่ ๒ จ่ายเงินสมทบเดือนละ ๑๐๐ บาท รัฐบาลสมทบ ๕๐ บาท มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน ๔ ประการ คือ (๑) กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (๒) กรณีทุพพลภาพ (๓) กรณีตาย (๔) กรณีชราภาพ ทางเลือกในแนวปฏิรูปที่ดีที่สุด (Gold – Practice and Evaluation) B9 Box 9

๕๗ ทางเลือกที่ ๓ จ่ายเงินสมทบเดือนละ ๓๐๐ บาท รัฐบาลสมทบ ๑๕๐ บาท มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน ๕ ประการ คือ (๑) กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (๒) กรณีทุพพลภาพ (๓) กรณีตาย (๔) กรณีชราภาพ (๕) กรณีสงเคราะห์บุตร โดยสิทธิทั้ง ๓ ทางเลือกดังกล่าวไม่ครอบคลุมถึงสิทธิในการรักษาพยาบาล ซึ่งผู้ประกันตนจะได้รับการรักษาพยาบาลตามสิทธิในโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติถ้วนหน้า (บัตรทอง) ของส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ๓.๒.๙.๒ ทางเลือกเชิงนโยบายและข้อวิพากษ์ เพื่อตอบสนองในการบรรลุวัตถุประสงค์เป็นทางเลือกเชิงนโยบายในการ พัฒนาระบบผู้ประกันตนภาคสมัครใจมาตรา ๔๐ จากการพิจารณาศึกษาพบทางเลือกเชิงนโยบาย และข้อวิพากษ์นโยบายที ่ส าคัญ ทั้งนี้ แนวความคิดเกี่ยวกับการยกระดับสิทธิหรือผลประโยชน์ ตอบแทนของผู้ประกันภาคสมัครใจตามมาตรา ๔๐ ของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ให้ครอบคลุมถึงสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลนั้น คณะอนุกรรมาธิการด้านการประกันสังคม ในคณะกรรมาธิการการแรงงาน วุฒิสภา ได้มีการพิจารณาศึกษาประเด็นต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง ในคราว ประชุมครั้งที่ ๑๐/๒๕๖๕ วันพุธที่ ๑๕ มิถุนายน ๒๕๖๕ ถึงคราวประชุมครั้งที่ ๑๓/๒๕๖๕ สิงหาคม ๒๕๖๕ สรุปแนวทางได้ดังนี้ แนวทางที่ ๑ การเพิ่มสิทธิรักษาพยาบาลส าหรับผู้ประกันตนภาคสมัครใจ ตามมาตรา ๔๐ ผ่านการซื้อประกันสุขภาพกับบริษัทที่ท าความตกลงกับส านักงานประกันสังคม (๑) แนวทางเกี่ยวกับการเพิ่มสิทธิการรักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตน ตามมาตรา ๔๐ ส านักงานประกันสังคมเคยให้ความเห็นว่า หากจะเพิ่มสิทธิด้านดังกล่าวการจ่ายเงิน สมทบตามเงื่อนไขเดิมอาจไม่เพียง ส านักงานประกันสังคมได้ท าการศึกษาวิจัยร่วมกับสถาบันวิจัย เพื่อพัฒนาแห่งประเทศไทย (TDRI) พบว่า การจะเพิ่มสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยและสิทธิประโยชน์ อื่น ๆ รวม ๕ กรณี คือ เจ็บป่วย คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ทุพพลภาพ และตาย จะมีเมื่อมีการจ่ายเงิน สมทบ (Full contribution rate) ที่ร้อยละ ๘๐ หากจ่ายผลประโยชน์กรณีเสียชีวิตเพื่อคุ้มครอง ตลอดชีพ จะมีค่าเบี้ยประกันภัยสูงระหว่าง ๗๓๗ – ๘๑๓ บาทต่อเดือน ดังแสดงในตาราง

๕๘ ที่มา : สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย, โครงการออกแบบระบบการประกันสังคม ที่รองรับการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการท างานในอนาคต, ๒๕๖๔ หน้า ๗ – ๑๗ คณะอนุกรรมาธิการเคยเสนอแนะว่ากรณีนี้ส านักงานประกันสังคมอาจจะ ไม่ต้องด าเนินการเอง แต่ควรด าเนินการผ่านระบบการประกันภัย ซึ่งส านักงานประกันสังคมรับว่าจะ น าไปหารือกับบริษัทประกันภัย ซึ่งบริษัทประกันภัยมีเงื่อนไขว่าหากจะเก็บเบี้ยประกันในราคาที่ถูกลง นั้นจะต้องเป็นการประกันภัยแบบกลุ่ม๑๕ ข้อวิพากษ์ : การคาดการณ์กรณีค่าใช้จ่ายและก าหนดเบี้ยประกันหรือเงินสมทบของ TDRI เป็นการแจกแจงรายการที่เปรียบเทียบสิทธิประโยชน์มาตรา ๓๓ กรณีเจ็บป่วย จ่ายค่าบริการการรักษา แบบวงเงินวันต่อวัน (Daily charge) ค่าคลอดบุตรจ่ายน้อยกว่า สงเคราะห์บุตรจ่าย ๘๐๐ บาท/เดือน ซึ่งสิทธิตามมาตรา ๓๓ ไม่มี และคิดเงินทดแทนเป็นระดับความรุนแรงกรณีทุพพลภาพ การคุ้มครอง กรณีตายจ าแนกเป็นคุ้มครองถึง ๖๐ ปี และตลอดชีพ ซึ่งสิทธิประโยชน์นี้ เป็นสิทธิประโยชน์ที่เป็น สมมติฐานอาจปรับได้ตามความเหมาะสม ที่อาจไม่จ าเป็นต้องเทียบเท่าผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๓ เพื่อคงประโยชน์ให้ผู้ประกันตนภาคบังคับ ซึ่งจะส่งเงินสมทบโดยสม่ าเสมอมากกว่าได้รับสิทธิประโยชน์ ๑๕ บันทึกการประชุมคณะอนุกรรมาธิการด้านการประกันสังคม ครั้งที่ ๑๒/๒๕๖๔ วันศุกร์ที่ ๒๙ ตุลาคม ๒๕๖๔.

๕๙ ที่มิใช่กรณีการรักษาพยาบาล แตกต่างกันได้ตามฐานของการส่งเงินสมทบที่ต่างกัน คือ ส่งมากได้มาก ส่งน้อยได้น้อย นอกจากนั้น ยังประมาณเงินสมทบได้มากน้อยตามเพศและวัย ซึ่งเป็นลักษณะของ เบี้ยประกันภัยภาคเอกชน มิใช่ปรัชญาของการประกันสังคมที่รัฐจะให้ความคุ้มครองพื้นฐานที่เท่าเทียม กันกับพลเมืองทุกคน เบี้ยประกัน ๘๖๓ บาท/เดือน ปีละ ๘๖๓ x ๑๒ = ๑๐,๓๕๖ บาท/ปี เป็นเบี้ยประกันภัยที่สูง ที่บริษัทประกันชีวิตเอกชนอาจจัดได้ แต่น่าจะสูงเกินที่จะจูงใจให้แรงงาน นอกระบบสมัครเข้าเป็นผู้ประกันตนมาตรา ๔๐/๔ และการรักษาที่มิใช่ระบบเหมาจ่าย จะต้องจ่ายเพิ่มอีก (ผู้ป่วยนอก ๔๐๐ บาท/วัน ผู้ป่วยใน ๖๐๐ บาท/วัน) ดังนั้น แนวทางนี้ อาจถูกตีความว่า “จ่ายประกันสูง สิทธิประโยชน์ไม่คุ้มค่า” กองวิจัยของส านักงานประกันสังคม ได้ท าการศึกษาข้อมูลเบื้องต้นพบว่า การท าประกันกับบริษัทประกันภัยในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการประกันสุขภาพน่าจะไม่มีผลดีกับ ผู้ประกันตนและต้องมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง ดังนั้น ส านักงานประกันสังคมจะได้ศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อ น ามาวิเคราะห์ผลดีผลเสียอีกครั้ง ส าหรับแนวทางการพัฒนาสิทธิประโยชน์ดังกล่าว ได้น าแนวคิด เกี่ยวกับการปรับลดอัตราเงินสมทบและการฟื้นฟูสมรรถภาพที่ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงาน เข้าไปประชุมในคณะอนุกรรมการการศึกษาแนวทางการพัฒนาสิทธิประโยชน์และขยายขอบเขต ของผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ (คณะอนุกรรมการเฉพาะกิจ) โดยมีการปรับลดอัตราเงินสมทบของ ผู้ประกันตนกลุ่มดังกล่าวในระหว่างเดือนกุมภาพันธ์ – เดือนกรกฎาคม ๒๕๖๕ และอาจเพิ่มหน้าที่และ อ านาจของศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานให้สมารถรับผู้ประกันตนดังกล่าวสามารถเข้าไปฟื้นฟูสมรรถภาพ โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายได้อย่างไรก็ตาม ค่าใช้จ่ายในส่วนนี้เป็นการใช้งบประมาณของกองทุนเงินทดแทน ดังนั้น ผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ อาจจะต้องจ่ายเงินสมทบเพิ่มขึ้นและน าเงินสมทบส่วนดังกล่าว สมทบเข้าไปในกองทุนเงินทดแทน กรณีนี้คณะอนุกรรมาธิการด้านการประกันสังคมมีข้อสังเกตว่า จากกรณีที่ ผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ สามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาลตามบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือ บัตรทองได้นั้น ในความเป็นจริงยังมีผู้ประกันตนบางคนที่ต้องการสิทธิประโยชน์ด้านการพยาบาล มากกว่าสิทธิตามบัตรทอง เช่น เนื่องมาจากการใช้สิทธิการรักษาพยาบาลตามบัตรทองไม่สามารถเลือก โรงพยาบาลได้ แต่สิทธิตามการประกันสังคมเลือกโรงพยาบาลได้ เป็นต้น ส านักงานประกันสังคมอาจ ต้องพิจารณาศึกษาถึงแนวทางการยกระดับหรือเพิ่มสิทธิการรักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนฯ โดยที่ไม่ เป็นการเพิ่มภาระให้กับผู้ประกันตนเกินสมควร ซึ่งอาจอาศัยแนวทางการท าความตกลง (MOU) ร่วมกับ บริษัทประกันภัยในลักษณะการประกันภัยแบบกลุ่มเพื่อให้เบี้ยประกันภัยลดลงและเป็นการเพิ่มสิทธิ ต่อยอดจากสิทธิประโยชน์ที่ได้รับจากบัตรหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือบัตรทอง จึงเกิดแนวคิด ซึ่งเป็นแนวทางที่ ๒ กล่าวคือ แนวทางที่ ๒ การบูรณ าการหรือต่อยอดสิทธิรักษาพยาบาลพื้นฐาน ของผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ ที่ได้รับจากหลักประกันสุขภาพแห่งชาติถ้วนหน้า (บัตรทอง) โดยให้ คงไว้ซึ่งสิทธิขั้นพื้นฐานเดิมที่มีอยู่ในบัตรทอง และเพิ่มสิทธิพิเศษในการรักษาพยาบาลบางอย่างให้สูงขึ้น โดยผู้ประกันตนอาจจะต้องจ่ายเงินสมทบเพิ่มเล็กน้อยและเป็นไปโดยความสมัครใจ เพื่อให้ส านักงาน กองทุนประกันสังคมน าเงินดังกล่าวไปบริหารจัดการเพื่อเพิ่มสิทธิประโยชน์ เช่น อาจน าไปซื้อประกันภัย

๖๐ แบบกลุ่มเพื่อเพิ่มสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลต่อยอดจากสิทธิขั้นพื้นฐานเดิมที่มีอยู่ตาม บัตรทอง เช่น เพิ่มสิทธิในการเลือกหรือเปลี่ยนโรงพยาล สิทธิในการตรวจพิเศษบางรายการ หรือสิทธิใน การได้รับการจ่ายยานอกบัญชีที่มีอยู่ตามสิทธิเดิม เป็นต้น ข้อวิพากษ์: ทั้ง ๒ แนวทางนี้ เป็นแนวคิดที่จะจัดให้บริษัทประกันภัยเอกชนเข้ามาจัดการ สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยให้แรงงานนอกระบบผ่านการจัดการของส านักงานประกันสังคม เพื่อเติม สิทธิกรณีเจ็บป่วยจากการใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ซึ่งกรณีนี้โดยหลักการทาง รัฐประศาสนศาสตร์จะพบปัญหาว่า การดูแลกรณีเจ็บป่วยทั้งระบบบัตรทองและระบบประกันสังคม เป็นโครงการของรัฐที่ให้ความคุ้มครองโดยเสมอภาค บนความจ าเป็นพื้นฐานที่เท่าเทียมกัน การให้เพิ่ม สิทธิที่เกินความจ าเป็นพื้นฐานนั้น ผู้ประกันตนสามารถกระท าได้โดยปกติอยู่แล้ว เช่น การต้องการ ห้องพิเศษ อาหารพิเศษ การเลือกแพทย์ผู้รักษา การใช้ยานอกบัญชี ฯลฯ ทางสถานพยาบาลสามารถ แจ้งสิทธิและค่าใช้จ่ายส่วนเกินกับผู้ป่วยได้โดยตรง โดยไม่จ าเป็นต้องผ่านระบบประกันชีวิตภาคเอกชน แนวทางที่ ๓ การจะผนวกสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยเข้าไปเพิ่มเติม ในทางเลือกของมาตรา ๔๐ ทั้ง ๓ ทางเลือก โดยคิดอัตราเงินสมทบกรณีเจ็บป่วยเพิ่มขึ้นเป็นอัตรา เดียว (Flat rate) ซึ่งคิดจากฐานอัตราค่าใช้จ่ายกรณีเจ็บป่วยเหมาจ่าย ๒ สถานการณ์โดยอาศัย ข้อมูลจากหนังสือส านักงานประกันสังคม ที่ รง ๐๖๐๕/๒๐๘๑๑ ลงวันที่ ๔ กรกฎาคม ๒๕๖๕ ซึ่งชี้แจง ข้อมูลต่อคณะกรรมาธิการการแรงงาน วุฒิสภา เกี่ยวกับสรุปค่าใช้จ่ายซึ่งเป็นค่าบริการทางการแพทย์ฯ ของผู้ประกันตนเฉลี่ยต่อหัวต่อปี โดยใช้จ านวนผู้มีสิทธิประกันสังคมในแต่ละปีในการค านวณมีลักษณะ เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง กล่าวคือ (๑) ใน พ.ศ. ๒๕๕๐ เฉลี่ยจ านวน ๑,๘๒๘ บาท/คน และเพิ่มขึ้นใน พ.ศ. ๒๕๖๓ เฉลี่ยจ านวน ๓,๘๑๓ บาท/คน (๒) ใน พ.ศ. ๒๕๖๔ มีค่าบริการทางการแพทย์ฯ สูงขึ้นอย่างมีนัยส าคัญ เนื่องจากการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ (COVID-19) (โรคระบาดโควิด 19) คือ เฉลี่ยจ านวน ๗,๒๓๓ บาท/คน - แนวทางที่ ๓ สถานการณ์ที่ ๑ : ค่าใช้จ่ายกรณีเจ็บป่วยในช่วงสถานการณ์ ระบาดของโรคโควิด 19 สถานการณ์ที่ ๑ ใช้จ านวนเงิน ๗,๒๐๐ บาท ซึ่งเป็นค่ารักษาพยาบาล ผู้ประกันตนเฉลี่ยรายหัวโดยประมาณในช่วงการแพร่ระบาดของโรคโควิด 19คือ เดือนละ ๖๐๐ บาท/คน มาเป็นฐานในการค านวณและจัดท าข้อเสนอแนะ

๖๑ ตารางที่ ๗ : แสดงรายละเอียดข้อเสนอโดยอาศัยสถานการณ์ที่ ๑ ค่าใช้จ่ายกรณี เจ็บป่วยในช่วงสถานการณ์ระบาดของโรคโควิด 19 ข้อเสนอต่อผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ ของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ทางเลือก ผู้ประกันตน รัฐสมทบ สิทธิประโยชน์ (ต่อยอดจาก ทางเลือกที่ ๓ เดิม) ทางเลือกที่ ๔ เดิม ๓๐๐ บาท (ที่เคยจ่ายใน ทางเลือกที่ ๓) เดิมสมทบ ๑๕๐ บาท (งบฯ สปส. เดิม) ๑) กรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย ๒) กรณีทุพพลภาพ ๓) กรณีตาย ๔) กรณีชราภาพ ๕) กรณีสงเคราะห์บุตร ๖) การรักษาพยาบาล เพิ่ม ๔๐๐ บาท สมทบเพิ่ม ๒๐๐ บาท (ต้นทุนของรัฐเดิมจาก สปสช. ที่เคยจ่าย ตามบัตรทองประมาณ ๓๔๐ บาท) รวม ๗๐๐ บาท รวม ๓๕๐ บาท (เป็นเงินสมทบที่รัฐจ่ายไม่เกินกึ่งหนึ่ง ตามมาตรา ๔๐ วรรคสาม) - แนวทางที่ ๓ สถานการณ์ที่ ๒ : ค่าใช้จ่ายกรณีเจ็บป่วยในสถานการณ์ปกติ สถานการณ์ที่ ๒ ได้ใช้จ านวนเงิน ๓,๖๐๐ บาท ซึ่งเป็นค่ารักษาพยาบาล ผู้ประกันตนเฉลี่ยรายหัวโดยประมาณในสถานการณ์ปกติ เดือนละ ๓๐๐ บาท/คน มาใช้เป็นฐานในการ ค านวณและจัดท าข้อเสนอแนะ ตารางที่ ๘ : แสดงรายละเอียดข้อเสนอโดยอาศัยสถานการณ์ที่ ๒ ค่าใช้จ่ายกรณีเจ็บป่วยในสถานการณ์ปกติ ข้อเสนอต่อผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ ของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ทางเลือก ผู้ประกันตน รัฐบาลสมทบ สิทธิประโยชน์ (ต่อยอดจาก ทางเลือกที่ ๓ เดิม) ทางเลือกที่ ๔ เดิม ๓๐๐ บาท (ที่เคยจ่ายใน ทางเลือกที่ ๓) เดิมสมทบ ๑๕๐ บาท (งบฯ สปส. เดิม) ๑. กรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย ๒. กรณีทุพพลภาพ ๓. กรณีตาย ๔. กรณีชราภาพ ๕. กรณีสงเคราะห์บุตร ๖. การรักษาพยาบาล เพิ่ม ๒๐๐ บาท สมทบเพิ่ม ๑๐๐ บาท (ต้นทุนของรัฐเดิมจาก สปสช. ที่เคยจ่าย ตามบัตรทอง ประมาณ ๓๔๐ บาท) รวม ๕๐๐ บาท รวม ๒๕๐ บาท (เป็นเงินสมทบที่รัฐจ่ายไม่เกินกึ่งหนึ่ง ตามมาตรา ๔๐ วรรคสาม)

๖๒ คณะกรรมาธิการการแรงงาน วุฒิสภา ได้มีมติในคราวประชุม ครั้งที่ ๑๙/๒๕๖๕ เมื่อวันจันทร์ที่ ๒๘ มิถุนายน ๒๕๖๕ รับหลักการและเห็นชอบให้น าข้อเสนอแนะตามแนวทางที่ ๓ สถานการณ์ที่ ๒ มาเป็นแนวทางในการพิจารณาเพิ่มสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วย เป็นทางเลือกที่ ๔ (เป็นนวัตกรรมมาตรา ๔๐ ใหม่) โดยต่อยอดจากทางเลือกที่ ๓ เดิม ด้วยเหตุผลว่า การจ่ายเงินสมทบ ดังกล่าวน่าจะเป็นอัตราที่แรงงานนอกระบบรับได้และเข้าถึงได้ง่ายด้วยการจ่ายเงินสมทบเพิ่มเติม เล็กน้อยภายใต้สถานการณ์ของการฟื้นฟูเศรษฐกิจภายหลังสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคโควิด 19 ซึ่งผ่อนคลายลงหรือกลับเข้าสู่สภาวะปกติในอนาคต และได้รับสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล ที่คุ้มค่าและสะดวกมากยิ่งขึ้น รวมทั้งส่งผลให้สถานพยาบาลของเอกชนเข้ามาช่วยแบ่งเบาภาระและ ความแออัดของระบบการให้บริการในสถานพยาบาลของรัฐได้ นอกจากนั้น ตามหลักการนี้ยังสามารถช่วยให้รัฐบาลประหยัดงบประมาณที่จัดสรรเพื่อรองรับ การรักษาพยาบาลส าหรับผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ ที่ต้องใช้ตามสิทธิบัตรทองลงได้ โดยอาศัย หลักการร่วมจ่าย (Co-payment) โดยน าต้นทุนของรัฐที ่ต้องจ ่ายอยู่แล้วดังกล ่าวมาจ่ายผ่านระบบ ประกันสังคมตามแนวคิดแบบร่วมจ่ายระหว่างผู้ประกันตนกับรัฐบาล ย่อมส่งผลดีต่อการจัดสรรหรือ ใช้จ่ายงบประมาณของภาครัฐในส่วนที่เกี่ยวข้องกับค่ารักษาพยาบาลส าหรับแรงงานซึ่งเป็นผู้ประกันตน กลุ่มนี้ซึ่งจะลดน้อยลงไปด้วยโดยปริยาย ดังนั้น รายงานการศึกษานี้ จึงมุ ่งน าเสนอหลัการเพื ่อสร้าง นวัตกรรมให้มาตรา ๔๐ เป็นทางเลือกที ่เหมาะสมในการคุ้มครองแรงงานนอกระบบ และสามารถ เชื ่อมโยงสะสมสิทธิไว้รับประโยชน์ทดแทนในวัยสูงอายุ ตลอดจนให้ความเป็นธรรมในการจัดการ ที่เหมาะสมโดยรัฐบาลเป็นผู้สนับสนุน .................................

บทที่ ๔ นวัตกรรมโครงสร้าง มาตรา ๔๐ การวิเคราะห์และสังเคราะห์นโยบายขยายความคุ้มครองด้านการประกันสังคมสู่แรงงาน นอกระบบภาคสมัครใจมาตรา ๔๐ ที่เดิมมี ๓ ทางเลือก แต่ไม่มีสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาล กรณีเจ็บป่วยเช่นผู้ประกันตนภาคบังคับตามมาตรา ๓๓ นั้น เพื่อให้เกิดทางเลือกที่จูงใจให้บุคคล ภาคพลเมืองเข้าระบบและรักษาสภาพการเป็นผู้ประกันตนไว้ให้เกิดประโยชน์ทดแทนที่คุ้มครอง ระยะยาว (Long Term Benefit) ในผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ เดิมทั้ง ๓ ทางเลือกที่มีอยู่แล้ว จากการประมวลหลักการเหตุผล สถานการณ์ตามบริบทของประเทศที่ได้ดำเนินการตาม กระบวนการของเครื่องมือสหวิทยาการ 9 PBA ที่กล่าวมาแล้ว สามารถสรุปเป็นหลักการและเหตุผล ในการสร้างมาตรา ๔๐/๔ ให้เป็นทางเลือกเพิ่มได้ ดังนี้ ๔.๑ หลักการแนวคิดในภาพรวมของระบบผู้ประกันตนภาคสมัครใจ : เสถียรภาพของกองทุนประกันสังคม เมื่อเทียบเคียงอัตราเหมาจ่ายกรณีเจ็บป่วยของผู้ประกันตนมาตรา ๓๓ ที่ปัจจุบันอยู่ในอัตรา ประมาณ ๓,๘๐๐ บาท/คน/ปี การเหมาจ่ายกรณีผู้ประกันตนมาตรา ๔๐/๔ ก็สมควรอยู่ในอัตราที่ใกล้เคียงกัน การเพิ่มเงินสมทบ ๒๐๐ บาท/เดือนในมาตรา ๔๐/๔ เป็นผลให้เป็นต้นทุนในการเหมาจ่ายเพื่อกรณี เจ็บป่วย ๓,๖๐๐ บาท/คน/ปี ซึ่งใกล้เคียงกับอัตราเหมาจ่ายเพื่อกรณีเจ็บป่วยของผู้ประกันตนตาม มาตรา ๓๓ การจ่ายเงินสมทบเข้าระบบ จะเป็นไปตามร้อยละของอัตราเงินเดือนที่มีกำหนดขั้นต่ำ ๑,๖๕๐ บาท ขั้นสูงสุด ๒๐,๐๐๐ บาท เป็นระบบเฉลี่ยทุกข์-เฉลี่ยสุข (Risk Sharing) ในการจ่ายน้อย จ่ายมากจึงเฉลี่ยกัน แต่ผู้ประกันตนมาตรา ๔๐/๔ จ่ายในอัตราเดียว คือ ๒๐๐ บาท/คน/เดือน มีลักษณะเป็นการจ่ายเท่ากัน (Flat Rate) ดังนั้น จึงเป็นเหตุผลว่า เงินสมทบกรณีเจ็บป่วยที่จ่าย ในอัตรา ๒๐๐ บาท/คน/เดือนนี้ จะเพียงพอกับอัตราเหมาจ่ายที่ต้องจ่ายให้กับสถานพยาบาล และรับสิทธิในการรักษาพยาบาลได้ในมาตรฐานเดียวกัน ตามหลักสิทธิมนุษยชนและสอดคล้องกับ รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย : ฐานเงินเดือนหรือที่เป็นธรรม ผู้ประกันตนมาตรา ๔๐/๔ จะจ่ายเงินสมทบในภาพรวม คือ ๕๐๐ บาท/เดือน เมื่อเทียบกับ ฐานเงินเดือนของมาตรา ๓๓ คือ ๒๐,๐๐๐ บาท จ่ายเงินสมทบร้อยละ ๕ จะเป็นเงินสมทบส่วน ผู้ประกันตน ๑,๐๐๐ บาท ดังนั้น ผู้ประกันตนมาตรา ๔๐/๔ ที่ส่งเงินสมทบรวม ๕๐๐ บาท/เดือน จึงมี ฐานเดือนอยู่ที่ ๑๐,๐๐๐ บาท เป็นการให้ความเสมอภาคแก่คนทำงานที่สมควรเท่าเทียมกัน ด้วยการ ประกันสังคมกรณีเจ็บป่วยเป็นสิทธิประโยชน์ที่จำเป็นพื้นฐานของประชาชน คือ “รัฐให้โอกาสในการ อยู่รอดปลอดภัยจากโรคภัยไข้เจ็บแก่ประชาชนอย่างเสมอภาคและเท่าเทียมกัน” หลักการ ๑ หลักการ ๒

๖๔ : สิทธิประโยชน์เปรียบเทียบ ผู้ประกันตนภาคสมัครใจในมาตรา ๓๙ ได้รับประโยชน์ทดแทน ๖ กรณี คือ เจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ ตาย ชราภาพและรวมสงเคราะห์บุตร ส่งเงินสมทบ ๔๓๒ บาท/เดือน จากการ คำนวนเงินสมทบร้อยละ ๙ จากฐานเงินเดือน ๔,๘๐๐ บาท กรณีนี้จะเก็บเป็นเงินสะสมชราภาพ ๒๘๘ บาท ต่อเนื่องสะสมได้กับเงินสะสมกรณีชราภาพในมาตรา ๓๓ เป็นเงินสะสมจูงใจให้ส่งเงินสมทบต่อเนื่อง สม่ำเสมอเพื่อกรณีชราภาพ : การส่งเสริมระบบทวิภาคีของการประกันสังคม การให้สิทธิผู้ประกันตนภาคสมัครใจ สามารถลงคะแนนเลือกตั้งผู้แทนฝ่ายลูกจ้างใน คณะกรรมการไตรภาคี เป็นการกระจายโอกาสให้แก่ผู้ประกันตนผู้มีส่วนร่วมในระบบ เป็นการพัฒนา แรงงานนอกระบบได้วิธีหนึ่ง เนื่องจากทิศทางแนวโน้มในระบบแรงงานสากล การจ้างงานจะมีแรงงาน นอกระบบและอาชีพอิสระเพิ่มมากขึ้น การเลือกตั้งผู้แทนที่สมควรให้มีตัวแทนแรงงานนอกระบบในการ บริหารการแรงงานของชาติ เป็นทิศทางที่เสริมระบบประชาธิปไตย และสิทธิมนุษยชนด้านแรงงาน ๔.๒ ภาพลักษณ์ของการสร้างมาตรา ๔๐ ทางเลือกที่ ๔ (นวัตกรรม) (๑) รัฐให้ความสำคัญแก่แรงงานในระบบ และแรงงานนอกระบบ (รวมถึงบุคคลทั่วไปที่เป็น พลเมือง) อย่างเสมอภาค แต่แตกต่างกันอย่างเป็นธรรมได้เป็นหน้าที่ตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย (๒) รัฐส่งเสริมให้ผู้มีความสามารถในการจ่ายเงินสมทบเข้าระบบการประกันสังคมได้ ตามศักยภาพ (๓) การจัดการกำหนดอัตราเงินสมทบ (Decline Contribution) และประโยชน์ทดแทน ต้องสร้างให้เกิดผลดังนี้ (๓.๑) เสถียรภาพของกองทุนเงินทดแทน (๓.๒) เป็นไปตามกฎหมายที่รัฐต้องจ่ายเงินสมทบร่วมในระบบทวิภาคี (๓.๓) การเข้าถึงบริการระบบสุขภาพที่มีมาตรฐานเท่าเทียมกัน (๓.๔) ไม่เกิดการเบี่ยงเบนการใช้สิทธิ (Adverse Selection) (๓.๕) เป็นสิทธิประโยชน์ที่สะสมต่อเนื่องกับผู้ประกันตนในมาตราอื่น ๆ ได้ (๓.๖) เน้นการคุ้มครองระยะยาว (Long Term Benefit) เพื่อการเตรียมรับสังคม ผู้สูงอายุ (๔) สะดวก จัดการง่ายด้วยความเหมาะสม พอดีและพอเพียงของผู้มีส่วนร่วมทั้ง ๓ ฝ่าย คือ สำนักงานประกันสังคม สถานพยาบาล และผู้ประกันตน ในการประชุมคณะกรรมาธิการการแรงงาน ครั้งที่ ๑๙/๒๕๖๕ เมื่อวันที่ ๑๘ สิงหาคม ๒๕๖๕ ได้มีมติเลือกแนวทางที่ ๓ (ดังกล่าวแล้วในหน้า ๖๒) โดยสร้างเป็นทางเลือกที่ ๔ ขึ้น เพื่อเป็น แนวทางในการขยายสิทธิประโยชน์มาตรา ๔๐ ให้มีความคุ้มครองไปถึงการรักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่วย หลักการ ๓ หลักการ ๔

๖๕ โดยให้ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ ๒๐๐ บาท รัฐบาลสมทบ ๑๐๐ บาท ซึ่งคณะผู้พิจารณาศึกษาได้นำมา ดำเนินการพบเป็นแนวทางเลือกในการปฏิบัติดังต่อไปนี้ ให้ผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ ในทางเลือกที่ ๑ – ๓ ยังคงได้สิทธิประโยชน์ เช่นเดิมเพียงเพิ่มเงินสมทบ ๒๐๐ บาท/เดือน ก็จะได้สิทธิประโยชน์กรณี เจ็บป่วยเพิ่มขึ้น สร้างทางเลือกที่ ๔ ขึ้นใหม่ โดยกำหนดสิทธิประโยชน์เทียบเคียงกับสิทธิ ประโยชน์ของผู้ประกันตนมาตรา ๓๙ เพื่อป้องกันการเบี่ยงเบนการย้ายสิทธิ (Adverse Selection) ๔.๒.๑ การพิจารณาทางเลือก ๔.๑ ของผู้ประกันตน กรณีนี้เป็นการเพิ่มสิทธิรักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่วยโดยจ่ายเงินสมทบเพิ่มไป ในทางเลือกที่มีอยู่เดิมทั้ง ๓ ทางเลือก เป็นทางเลือกที่เกิดขึ้นใหม่ ๓ กรณี คือ มาตรา ๔๐/๑+ (Plus) มาตรา ๔๐/๒+ (Plus) และมาตรา ๔๐/๓+ (Plus) และโครงสร้างของทั้ง ๓ มาตราใหม่นี้ดังแสดง ในตาราง ตารางที่ ๙ : แสดงคุณลักษณะของมาตรา ๔๐/๑+ (Plus) มาตรา ๔๐/๒+ (Plus) และมาตรา ๔๐/๓+ (Plus) ๑. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย เงื่อนไขการเกิดสิทธิ ทางเลือก/เงินสมทบ/เดือน ม . ๔ ๐ /๑ + (Plus) จ่ า ย ๒ ๗ ๐ บาท/เดือน ม. ๔ ๐ /๒ + (Plus) จ่ าย ๓ ๕ ๐ บาท/เดือน ม. ๔ ๐ /๓ + (Plus) จ่ าย ๕ ๐ ๐ บาท/เดือน สิ ท ธิรัก ษ า พ ย า บ า ลก ร ณี เจ็ บ ป่ ว ย เช่นเดียวกับมาตรา ๓๓ - จ่ ายเงินสมทบแล้ ว ๓ ใน ๔ เดือน ก่อนเดือนที่ ประสบอันตราย วั น ล ะ ๓ ๐ ๐ บาท วัน ละ ๓ ๐ ๐ บาท วัน ล ะ ๓ ๐ ๐ บาท - ไม่นอนโรงพยาบาล แต่มีใบรับรองแพทย์ ให้หยุดพักรักษาตัวตั้งแต่ ๓ วันขึ้นไป วั น ล ะ ๒ ๐ ๐ บาท วัน ละ ๒ ๐ ๐ บาท วัน ล ะ ๒ ๐ ๐ บาท - ภายใน ๑ ปี นอนพักและไม่นอนพักใน โรงพยาบาล ไ ม่ เ กิ น ๓ ๐ วัน/ปี ไม่ เกิ น ๓ ๐ วัน/ปี ไม่ เกิ น ๙ ๐ วัน/ปี - ไม่พบแพทย์ (ผู้ป่วยนอก) และมีใบรับรอง แพทย์มาแสดง ครั้งละ ๕๐ บาท (๓ ครั้ง/ปี) ครั้งละ ๕๐ บาท (๓ ครั้ง/ปี) ไม่คุ้มครอง ๒ กรณีทุพพลภาพ รับเงินทดแทนการขาดรายได้ - ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้รายเดือน ขึ้นอยู่กับระยะเวลาการ จ่ายเงินสมทบ - จ่ายเงินสมทบ ๖ เดือน ใน ๑๐ เดือน ก่อนทุพพลภาพ ได้รับ ๕๐๐ บาท/เดือน - จ่ายเงินสมทบ ๑๒ เดือน ใน ๒๐ เดือน ก่อนทุพพลภาพ ได้รับ ๖๕๐ บาท/เดือน ๕ ๐ ๐ -๑ ,๐ ๐ ๐ บาท/เดือน ๕๐๐-๑,๐๐๐ บาท/เดือน ๕๐๐-๑,๐๐๐ บาท/เดือน - ระยะเวลาการรับเงินทดแทน ๑๕ ปี ๑๕ ปี ตลอดชีวิต - ได้รับเงินค่าทำศพ (เสียชีวิตระหว่างรับเงินทดแทน) ๒๕,๐๐๐ บาท ๒๕,๐๐๐ บาท ๕๐,๐๐๐ บาท ทางเลือกที่ ๔.๑ ทางเลือกที่ ๔.๒

๖๖ - จ่ายเงินสมทบ ๒๔ เดือน ใน ๔๐ เดือน ก่อนทุพพลภาพ ได้รับ ๘๐๐ บาท/เดือน - จ่ายเงินสมทบ ๓๖ เดือน ใน ๖๐ เดือน ก่อนทุพพล ภาพ ได้รับ ๑๐๐ บาท/ เดือน ๓. กรณีตาย ได้รับเงินค่าทำศพ - ได้รับเงินค่าทำศพ (โดยผู้จัดการศพ) - จ่าย เงิน ส ม ท บ แ ล้ ว ๖ เดือน ใน ๑๒ เดือน ก่อน เดือนที่ตาย - ยกเว้น กรณี อุบั ติเห ตุ มีการจ่ายเงินสมทบ ๑ ใน ๖ เดื อ น ก่ อ น เดื อ น ที่ ต าย มีสิทธิได้รับเงินค่าทำศพ ๒๕,๐๐๐ บาท ๒๕,๐๐๐ บาท ๕๐,๐๐๐ บาท - ได้รับเงินสงเคราะห์กรณีตาย (เมื่อจ่ายเงิน สมทบมาแล้ว ๖๐ เดือนก่อนเดือนที่ตาย) รับเพิ่ม ๘,๐๐๐ บาท รับเพิ่ม ๘,๐๐๐ บาท ไม่คุ้มครอง ๔. กรณีชราภาพ ได้รับเงินก้อนพร้อมดอกผล - ได้รับสิทธิบำเหน็จชราภาพ (ตามจำนวน งวดที่จ่ายเงินสมทบพร้อมผลประโยชน์ตอบ แทน) - เมื่ออายุ ๖๐ ปีบริบูรณ์ และสิ้นสุดความเป็น ผู้ประกันตน ไม่คุ้มครอง ๕๐ บาท/ เดือน ๑๕๐ บาท/ เดือน - รับเงินบำเหน็จเพิ่ม (เมื่อจ่ายเงินสมทบ ตั้งแต่ ๑๘๐ เดือนขึ้นไป) ไม่คุ้มครอง ไม่คุ้มครอง รับเพิ่ม ๑๐,๐๐๐ บาท - สามารถฝากเงินออมเพิ่มได้ไม่เกินเดือนละ ๑,๐๐๐ บาท ไม่คุ้มครอง ออมเพิ่มได้ ๑,๐๐๐ บาท ออมเพิ่มได้ ๑,๐๐๐ บาท ๕. กรณีสงเคราะห์บุตร ได้รับเงินรายเดือน - ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรรายเดือนตั้งแต่ แรกเกิด จนถึง ๖ ปีบริบูรณ์ คราวละไม่เกิน ๒ คน - จ่ายเงินสมทบแล้ว ๒๔ เดือน ใน ๓๖ เดือน - ขณะรับเงินสงเคราะห์บุตร ต้องส่งเงินสมทบทุกเดือน ไม่คุ้มครอง ไม่คุ้มครอง ๒๐๐ บาท/ คน/เดือน หมายเหตุ : การกำหนดสิทธิประโยชน์เป็นไปตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขการเกิดสิทธิ ทางเลือกที่ ๔.๑ เป็นแนวทางที่ปฏิบัติได้ง่าย เพียงเติมเงินสมทบส่วนผู้ประกันตน ๒๐๐ บาท และรัฐบาลสมทบเพิ่ม ๑๐๐ บาท เข้าไปในระบบ ๓ ทางเลือกเดิม มีข้อดี (Strong Point) และข้อด้อย (Weak point) ดังแสดงในตาราง มีข้อดี (Strong Point) ข้อด้อย (Weak point) ๑. เลือกตามกำลังเศรษฐกิจ ๒. บริหารจัดการจ่าย (เป็นระบบเดิมอยู่แล้ว) ๓. สิทธิประโยชน์สะสมจ่ายคราวเดียว (Short Term Benefit) ส่งเสริมให้ต้องมีหลักประกันอื่นเสริมเป็น ระบบหลายเสาหลัก (Multi-Pillar) ๑. ได้รับสิทธิประโยชน์ขั้นพื้นฐานของระบบ ประกันสังคมไม่ครบ ๒. อาจไม่จูงใจให้เข้าระบบ ๓. ไม่เป็นการดูแลระยะยาวที่พอเพียง เพื่อรับสังคม ผู้สูงอายุ ไม่สามารถเชื่อโยงสะสมสิทธิให้เพิ่มขึ้นและ รับประโยชน์ทดแทนระยะยาว (Long Term Benefit)

๖๗ ๔.๒.๒ การพิจารณาทางเลือก ๔.๒ ของผู้ประกันตน เป็นโครงสร้างทางเลือกใหม่ที่เปิดโอกาสให้ผู้ประกันตนมาตา ๔๐ ทั้ง ๓ ทางเลือกเดิม สามารถขอเปลี่ยนเข้าสู่การเป็นผู้ประกันตนมาตรา ๔๐/๔ ได้ หรือเป็นทางเลือกให้บุคคลเข้าสู่ระบบการ ประกันสังคมภาคสมัครใจ โดยรัฐสามารถกำหนดเป็นทางเลือกเพิ่มในมาตรา ๔๐ โดยออกเป็น พระราชกฤษฎีกาและรวมมาตรา ๔๐/๑+,๔๐/๒+,๔๐/๓+ เพื่อเพิ่มทางลือกให้หลากหลายเหมาะสม กับเศรษฐานะและความต้องการของแต่ละบุคคล โครงสร้างมาตรา ๔๐/๔ (๑) อัตราเงินสมทบ ทวิภาคี ฝ่ายผู้ประกันตน ๕๐๐ บาท รัฐสมทบ ๒๕๐ บาท รวม ๗๕๐ บาท/เดือน (๒) ฐานค่าจ้าง เปรียบเทียบกับผู้ประกันตนมาตรา ๓๓ สูงสุด คือ ๒๐,๐๐๐ บาท ร้อยละ ๕ เป็นเงินสมทบ ๑,๐๐๐ บาท/เดือน ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ ๕๐๐ บาท จึงสมควรมีฐาน เงินเดือนในการคำนวณสิทธิประโยชน์จากฐานเงินเดือน ๑๐,๐๐๐ บาท (๓) ระยะเวลาการเกิดสิทธิ จะต้องสัมพันธ์กับประโยชน์ทดแทนจึงควรกำหนด ประโยชน์ทดแทนเป็นขั้นบันได (Progressive Rate) ในการรับประโยชน์ทดแทน ยกเว้นกรณีเจ็บป่วย ที่ต้องเสมอภาคและเท่าเทียมกัน ในความอยู่รอดปลอดภัยจะกำหนดระยะเวลาการเกิดสิทธิไว้ ในห่วงเวลาเดียวกัน เงื่อนไขในการเกิดสิทธิ (Waiting Period) อาจใช้ระยะเวลาตามมาตรา ๔๐ ทางเลือกที่ ๑ ทางเลือกที่ ๒ หรือทางเลือกที่ ๓ คือ ส่งเงินสมทบมาแล้ว ๓ ใน ๔ เดือน ก่อนประสบ อันตรายหรือเจ็บป่วย (ในขณะที่ผู้ประกันตนภาคบังคับมาตรา ๓๓ มีระยะเวลาเงื่อนไขในการเกิด สิทธิ ๓ ใน ๑๕ เดือน) จะเห็นได้ว่าการขาดสิทธิกรณีเจ็บป่วยจะเกิดขึ้นทันทีถ้าเว้นการส่งเงินสมทบเพียง ๑ เดือน อาจเป็นอุปสรรคที่ไม่จูงใจให้เข้าระบบประกันสังคมเพื่อใช้สิทธิกรณีเจ็บป่วย เพื่อจูงใจให้บุคคลเข้าระบบมาตรา ๔๐/๔ มากขึ้น และผ่อนปรนระยะเวลาการขาด สิทธิให้ขยายออกไปและไม่กระทบเสถียรภาพของกองทุนประกันสังคมมาก สมควรกำหนดเงื่อนไขการ เกิดสิทธิเป็น ๓ เดือนใน ๖ เดือน นั้นคือขาดส่งเงินสมทบได้ไม่เกิน ๓ เดือนใน ๖ เดือน จึงจะรักษาสิทธิ ประโยชน์กรณีเจ็บป่วยไว้ได้ (๔) เงินสะสมกรณีชราภาพ จะเป็นเงินออมที่ผู้ประกันตนร่วมกับรัฐส่วนหนึ่ง สะสม ไว้เป็นบำเหน็จหรือบำนาญชราภาพตามเงื่อนไขที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด เนื่องจากกรณีผู้ประกันตนภาคสมัครใจมาตรา ๓๙ ส่งเงินสมทบเป็นอัตราเดียว คือ ๔๓๒ บาท เป็นการสะสมเข้าระบบชราภาพและสงเคราะห์บุตร ๒๘๘ บาท จากการคำนวณดังนี้ ผู้ประกันตนมาตรา ๔๐/๔ ส่งเงินสมทบ ๕๐๐ บาท/เดือน รัฐบาลสมทบ ๒๕๐ บาท/เดือน รวมเงินสมทบมาตรา ๔๐/๔ ๗๕๐ บาท/เดือน เงินสมทบร้อยละ ๙ จากฐานเงินเดือน ๔,๘๐๐ บาท เป็นเงิน ๔๓๒ บาท เงินสมทบกรณีชราภาพ สงเคราะห์บุตรร้อยละ ๖ = ๔๓๖ x ๖ = ๒๘๘ บาท ๙ = ๒๘๘ บาท

๖๘ ดังนั้น สิทธิประโยชน์อื่นที่นอกเหนือจากกรณีเจ็บป่วยของมาตรา ๔๐/๔ จึงเป็นสัดส่วนของ เงินสมทบเพื่อเกิดสิทธิประโยชน์ ดังนี้ ๑) เงินสมทบรวม ๗๕๐ บาท ๒) ค่ารักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่วย ๓๐๐ บาท ๒) กรณีชราภาพ+สงเคราะห์บุตร ๒๘๘ บาท (เทียบเท่ามาตรา ๓๙) คงเหลือเป็นสิทธิประโยชน์กรณีคลอดบุตร ส่งเคราะห์บุตร ทุพพลภาพ และตาย จำนวน ๑๖๒ บาท ซึ่งทางสำนักงานประกันสังคม ต้องคำนวณจัดอัตราส่วนของการใช้สิทธิประโยชน์แต่ละกรณี เพื่อให้เกิดเสถียรภาพของกองทุนประกันสังคม โดยคำนึงถึงหลักการประกันสังคมที่รัฐจะสนับสนุนให้ พลเมืองได้มีหลักประกันชีวิตครบพื้นฐานตามมาตรฐานสากล เนื่องจากการเป็นผู้ประกันตนและมีสิทธิ กรณีเจ็บป่วย จะสามารถลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลรายหัวจากโครงการบัตรทอง ซึ่งเป็น เงินงบประมาณภาครัฐเพื่อการสงเคราะห์ที่รัฐบาลจ่ายฝ่ายเดียว โดยเฉลี่ยรายหัวต่อผู้มีสิทธิซึ่งต้องจ่าย ให้กับโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช.) รายละเกือบ ๔,๐๐๐ บาท/คน/ปี แต่ถ้าเป็นการ จ่ายเงินสมทบเข้าระบบประกันสังคม รัฐจ่ายเพียง ๓,๐๐๐ บาท/ปี (๒๕๐X๑๒) ประหยัดงบประมาณ หัวละประมาณ ๑,๐๐๐ บาท/คน/ปีพร้อมได้ความคุ้มครองรวม ๖ กรณี ซึ่งเป็นการประหยัด งบประมาณแบบให้เปล่า (Social Welfare) นี้รัฐควรจัดตั้งกันไว้เป็นงบประมาณสำรอง เพื่อสนับสนุน งบประมาณเพิ่มเติมได้(กรณีที่มีเหตุร้ายแรงฉุกเฉินต่าง ๆ เช่น โรคระบาด, ภัยพิบัติต่าง ๆ) ด้วยสิทธิ ประโยชน์การรักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่วย เป็นความจำเป็นพื้นฐานที่รัฐจ่ายสมทบให้เท่ากับ ฝ่ายผู้ประกันตนและฝ่ายนายจ้าง คือ ร้อยละ ๑.๕ ตามทฤษฎีประกันสังคมมาโดยตลอด ดังนั้น รัฐอาจ เพิ่มเงินสมทบกรณีเจ็บป่วยในระบบทวิภาคีให้เท่ากันกับผู้ประกันตนได้(แต่ต้องปรับแก้กฎหมายระดับ พระราชบัญญัติ) นั้นคือ อาจเพิ่มเงินสมทบอัตราเดียวที่จ่ายให้กับผู้ประกันตนมาตรา ๔๐/๔ เพิ่มขึ้นได้ เป็น ๒๐๐ บาท เท่ากับเงินสมทบฝ่ายผู้ประกันตนในระบบทวิภาคี

๖๙ ๔.๒.๓ คุณลักษณะมาตรา ๔๐/๔ ตามข้อเสนอของคณะกรรมาธิการ คณะกรรมาธิการการแรงงาน วุฒิสภา มีข้อเสนอโครงการผู้ประกันตนภาคสมัครใจ มาตรา ๔๐/๔ ในคุณลักษณะ ดังนี้ ตาราง ๑๐ : แสดงคุณลักษณะ มาตรา ๔๐/๔ (นวัตกรรม) สิทธิประโยชน์ กรณี เงื่อนไขการเกิดสิทธิ เงินสมทบ/บาท/เดือน (ผู้ประกันตน+รัฐ) หลักการ ๑ . รัก ษ าพ ย าบ าล กรณีเจ็บป่วย ๓ เดือนใน ๖ เดือน เหมาจ่ายให้สถานพยาบาล และมาตรฐานการบริการ เช่นเดียวกับผู้ประกันตนมาตรา ๓๓ ๒. คลอดบุตร ๓. สงเคราะห์บุตร ๔. ทุพพลภาพ ๕. ตาย ใช้หลักคณิตศาสตร์ ประกันภัยคำนวณการ เกิดสิทธิและประโยชน์ ทดแทนเป็นอัตรา ก้าวหน้า โดยไม่ต่ำกว่า อัตราที่กำหนดไว้ใน มาตรา ๔๐ ทางเลือก ๑, ๒ และ ๓ - จัดตั้งหน่วยงานดูแลกองทุน แรงงานนอกระบบ ประเมินผล บริหารดอกผล เช่นเดียวกับกองทุน ประกันสังคม, กองทุนเงินทดแทน - พัฒนาระบบสารสนเทศหน้าจอ ประโยชน์ทดแทนเดียวกันสามารถ คำนวณสิทธิประโยชน์ต่อกันได้ - กรณีเจ็บป่วยไม่เพียงพอ ให้ขอ สมทบเพิ่มจากกองทุนสำรองที่รัฐ กันงบประมาณไว้ ๖. ชราภาพ หลังอายุ ๖๐ ปี สามารถเลือกว่าจะ สิ้นสุดการเป็นผู้ประกัน หรือไม่ ๒๘๘ - ปรับปรุงระบบและสูตรการ คำนวณบำนาญชราภาพ จากฐาน การส่งเงินสมทบทั้งหมดและเป็น อัตราก้าวหน้าตามระยะเวลาของ การส่งเงินสมทบ ๗๕๐ คุณลักษณะของมาตรา ๔๐/๔ ในทางเลือกนี้ จะมีจุดอ่อนเพียงอัตราเงินสมทบ ๕๐๐ บาท/ คน/เดือน ในช่วงเศรษฐกิจตกต่ำ ที่พลเมืองอาจมีศักยภาพทางเศรษฐกิจไม่พอเพียง และการ ประชาสัมพันธ์ที่ไม่สามารถทำให้ประชาชนตระหนักถึงหลักประกันชีวิตซึ่งเป็นเรื่องจำเป็นได้โดยใน ระยะแรกสำนักงานประกันสังคมอาจจัดกิจกรรมรณรงค์ลดเงินสมทบเป็นการสนับสนุน (Promotion) โดยได้รับประโยชน์ทดแทนตามที่กำหนดไว้ในช่วงเวลาหนึ่ง รายละเอียดในตารางที่ ๙ เป็นเพียงคุณลักษณะของมาตรา ๔๐/๔ ที่จำลองขึ้นให้ ฝ่ายนโยบายเห็นแนวทาง ซึ่งสามารถปรับปรุงข้อเสนอหรือพัฒนาได้ ด้วยหลักการและเหตุผลที่ สำนักงานประกันสังคมในฐานะหน่วยงานที่รับผิดชอบจะต้องดำเนินการต่อไป ๑๖๒ ๓๐๐

บทที่ ๕ บทสรุปและข้อเสนอ การพิจารณาศึกษาข้อเสนอเชิงนโยบายการพัฒนาระบบการประกันสังคมของประเทศไทย : กรณีผู้ประกันตนภาคสมัครใจ มาตรา ๔๐ (แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓) ฉบับนี้ เป็นการศึกษาวิจัยเชิงคุณภาพในรูปแบบของการใช้สหวิทยาการ (Multidisciplinary) เพื่อวิเคราะห์ สังเคราะห์ทางเลือกเชิงนโยบายหรือสร้างนวัตกรรมเชิงพัฒนาระบบประกันสังคมของประเทศไทย เครื่องมือที่ใช้ศึกษา คือ ตัวแบบ ๙ กล่องกระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์ของ ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์ (๒๐๑๕) เพื่อตอบค าถามงานวิจัยโดยสรุปได้ ดังนี้ ๕.๑ ข้อสรุปและข้อเสนอ ต่อค ำถำมในกำรศึกษำวิจัย ๕.๑.๑ ค ำถำมที่ ๑ กำรเพิ่มสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยแก่ผู้ประกันตนเป็นหลักกำรที่ ถูกต้องเหมำะสม ตำมทฤษฎีกำรประกันสังคมและหลักรัฐประศำสตร์หรือไม่ ข้อสรุป : จากวรรณกรรมและเนื้อหาที่ประมวลไว้จากบทที่ ๑ - ๔ ได้หลักการและ เหตุผลที่ชัดเจนว่า การจัดให้มีสิทธิรักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่วยเพิ่มเติมให้แก่ผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ ทุกทางเลือก และสร้างแรงจูงใจให้ประชาชนเข้าระบบการประกันสังคมให้มากที่สุด เป็นสิ่งที่ถูกต้อง และเป็นการสร้างบารมีของรัฐ พัฒนาเศรษฐกิจชาติ ตามหลักการและทฤษฎีการประกันสังคม คือ (๑) กรณีเจ็บป่วย (Sickness Benefit) เป็นหนึ่งในสิทธิประโยชน์ขั้นพื้นฐานของ ระบบการประกันสังคม ตามอนุสัญญา ๑๐๒ ขององค์การแรงงานระหว่างประเทศ (๒) สถานการณ์การเปลี่ยนแปลงระบบการท างานทั่วโลก เข้าสู่ยุคการท างานอิสระ มากขึ้น การท างานข้ามชาติไร้พรมแดน การจ้างงานแบบไร้นิติสัมพันธ์ฉันนายจ้าง/ลูกจ้าง ไม่ถาวร (Gig Worker) มากขึ้น รัฐจ าเป็นต้องแสวงหารูปแบบที่มีประสิทธิภาพ ในการให้ความคุ้มครอง แก่คนท างาน โดยอาศัยหลักความเสมอเป็นพื้นฐาน แต่อาจแตกต่างอย่างเป็นธรรมได้ (๓) การเตรียมรับสังคมผู้สูงอายุ การประกันสังคมจะเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุด ในการ สะสมเงินออมของภาคประชาชนและการสร้างเสถียรภาพของกองทุนประกันสังคมของภาครัฐ ด้วยการ ให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการส่งเงินสมทบ เพื่อสร้างหลักประกันชีวิตให้ตนเอง เป็นหลักการทาง รัฐประศาสนศาสตร์ของประเทศที่พัฒนา (๔) ลดรายจ่ายภาครัฐด้านการให้สวัสดิการสังคมแบบสงเคราะห์ (Social Welfare) เป็นการร่วมจ่ายกรณีเจ็บป่วยกับภาครัฐ สร้างสังคมที่เป็นภารดรภาพเกื้อกูลกัน (Solidarity Society) ซึ่งจะมีผลให้เกิดการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมไทยในระดับมหภาค ๕.๑.๒ ค ำถำมที่ ๒ ภำพรวมของกำรคุ้มครองถ้วนหน้ำด้ำนสุขภำพ (Health Universal Coverage) ของทั้งภำคแรงงำนและภำคประชำชน รัฐควรมีนโยบำยและกระบวนกำรปฏิบัติอย่ำงไร มีระบบกำรเชื่อมโยงอย่ำงไร ข้อสรุป : การคุ้มครองด้านสุขภาพถ้วนหน้า เป็นหน้าที่ของรัฐตามหมวด ๖ แนวนโยบายพื้นฐานแห่งรัฐ มาตรา ๗๔ วรรคหนึ่ง ให้ความเสมอภาค (พื้นฐาน) ตามมาตรา ๔๗ ภายใต้ มาตรฐานตามมาตรา ๕๕ ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย นอกจากนั้น ทฤษฎีทางรัฐประศาสนศาสตร์ ยังได้กล่าวถึงปัจจัยแห่งความส าเร็จของชาติ นอกจากการศึกษาที่ท าให้ทรัพยากรมนุษย์ในชาติ

๗๒ มีความฉลาดและมีคุณธรรมแล้ว สุขภาพอนามัยยังเป็น ๑ ใน ๒ ปัจจัยเท่านั้นที่จะส่งผลให้ทุกประเทศ มีการพัฒนา ดังนั้น การวิเคราะห์และสังเคราะห์รูปแบบการจัดระบบการคุ้มครองด้านสุขภาพถ้วนหน้า ภายใต้บริบทของ ๓ กองทุนสุขภาพในประเทศไทย อันได้แก่ กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กองทุนประกันสังคม และระบบสวัสดิการข้าราชการ รวมถึงการประกันชีวิตภาคเอชน ที่มีการใช้บริการ แบบแยกส่วนแต่เดิมนั้น สมควรปรับเปลี่ยนกระบวนทัศน์ใหม่ (New Paradigm) เพื่อพลิกโฉม (Transformation) ระบบสวัสดิการสังคมของไทยด้วย (๑) ปรับปรุงระบบการใช้สิทธิบริการทางการแพทย์เป็นขั้นตอน จากสิทธิเฉพาะ บุคคลที่มีกับภาคเอกชนก่อน (ถ้ามี) เสริมด้วยสิทธิที่เกิดจากมีประกันสุขภาพภาครัฐด้วยระบบการ ประกันสังคม (ถ้ามี) และสิทธิประโยชน์ในโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ที่ประชาชน ทุกคนมีสิทธิที่จะได้รับการดูแลจากภาครัฐโดยเสมอภาคกัน แต่ผู้มีสิทธิอื่นต้องใช้สิทธินั้นไปก่อน หากสิทธิประโยชน์กรณีใดที่สิทธิเฉพาะตัวเฉพาะโครงการนั้นไม่มี และสิทธิประโยชน์ของบัตรทองมีใน กรณีนั้น บุคคลนั้นย่อมได้รับสิทธิส่วนที่ขาดไปจากสิทธิเฉพาะตัวได้เป็นรายกรณี ภำพที่ ๑๑ แสดงกำรคุ้มครองสุขภำพถ้วนหน้ำด้วยตำข่ำยควำมปลอดภัยทำงสังคม (Heath Social Net) ตำข่ำยคุ้มครอง (Social Safety Net) ด้ำนกำรประกันสุขภำพ (Health Insurance) หลักกำร : ๑) สิทธิประโยชน์หลัก คือ มาตรฐานที่เท่าเทียมกันของ ประชาชนทุกสิทธิในระดับอยู่รอด-ปลอดภัย เสมอภาค และเป็นหน้าที่ของรัฐ ซึ่งเป็นสิทธิพลเมืองทุกคน ๒) บุคคลนอกระบบแรงงานเข้าระบบประกันสังคมแบบ ทวิภาคีเพื่อการประกันสุขภาพนั้นคือระบบจ่ายร่วม ก่อนป่วยแบบเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข แบ่งเบาภาระงบประมาณ สากล ๓) ล าดับการใช้สิทธิ แบ่งเบาภาระบัตรทอง จะเป็นสิทธิ สุดท้ายหากสิทธิตาม และ มิได้ก าหนดไว้ ๔) ไม่ละเมิดหลักการทางทฤษฎีประกันสังคม ทางการเงิน ทางกฎหมาย ฯลฯ ๕) คุ้มค่า ประหยัด เป็นธรรม ถูกหลักวิชาการ

๗๓ (๒) การเป็นนิติรัฐของประเทศไทย จ าเป็นที่จะต้องตรากฎหมายเพื่อให้เกิดระบบ การคุ้มครองด้านสุขภาพถ้วนหน้าได้ การเชื่อมโยงสิทธิจะเกิดขึ้นได้ด้วยการร่วมมือกันขององค์กรผู้ดูแล สุขภาพของประชาชน ร่วมกันยกร่างกฎหมายเปิดทางให้แนวปฏิบัติเป็นไปได้ ในปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขมีกฎหมายด้านสุขภาพกว่า ๙๐ ฉบับ องค์กรอิสระ ด้านสุขภาพ เช่น สปสช. สสส. สวรส. ฯลฯ ก็มีกฎหมายของตนแยกความเป็นอิสระที่หลากหลาย หากมี มิติใหม่ที่จะด าเนินการตามแนวนโยบายแห่งรัฐในมาตรา ๗๗ ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย ที่ให้มีกฎหมายน้อยลง ส่งเสริมพันธกิจและภารกิจในลักษณะเดียวกันให้เป็นระบบ (System Approach) รัฐจ าเป็นต้องตรากฎหมายในลักษณะของ “การบริหารบัญญัติ” ให้เกิดกระบวนทัศน์ใหม่ (New Paradigm) ของระบบการประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงจะประสบผลสัมฤทธิ์ในภาพรวม ๕.๑.๓ ค ำถำมที่ ๓ ทำงเลือกเชิงนโยบำยและกำรด ำเนินกำรที่ดีที่สุดในโอกำสของควำม เป็นไปได้ในกำรเพิ่มสิทธิประโยชน์กำรรักษำพำยำลกรณีเจ็บป่วยแก่ผู้ประกันตนมำตรำ ๔๐ มีแนวทำงอย่ำงไร ข้อสรุป : จากปรากฏการณ์ข้อมูล และวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง สามารถแยก ข้อเสนอเชิงนโยบายของการจัดสิทธิประโยชน์กรณีผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ ได้เป็นทางเลือกเดิม และทางเลือกเชิงนวัตกรรม ตามแผนภาพ ดังนี้ ตำรำงที่ ๑๑ ข้อสรุปทำงเลือกเดิมและทำงเลือกเชิงนวัตกรรมของมำตรำ ๔๐/๔ ทำงเลือกเดิม ทำงเลือกนวัตกรรม ทางเลือกที่ ๑ การเพิ่มสิทธิการรักษาพยาบาลแก่ ผู้ประกันตนมาตรา ๔๐ ผ่านบริษัทประกัน เอกชนที่ท าความตกลงกับส านักงาน ประกันสังคม ทางเลือกที่ ๒ การเพิ่มสิทธิประโยชน์ต่อยอด สิทธิบัตรทอง โดยต่อยอดสิทธิพิเศษ บางอย่างให้สูงขึ้น ทางเลือกที่ ๓ เพิ่มเงินสมทบ (๒๐๐ บาท/คน/เดือน) เพื่อเพิ่มสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยเข้าไปใน สิทธิประโยชน์มาตรา ๔๐ ทั้ง ๓ ทางเลือก เป็น : มาตรา ๔๐ ทางเลือกที่ ๑ + เพิ่มเงินสมทบ ๒๐๐ บาท มาตรา ๔๐ ทางเลือกที่ ๒ + เพิ่มเงินสมทบ ๒๐๐ บาท มาตรา ๔๐ ทางเลือกที่ ๓ + เพิ่มเงินสมทบ ๒๐๐ บาท คณะกรรมาธิการการแรงงาน วุฒิสภา ในการ ประชุม ครั้งที่ ๑๙/๒๕๖๕ วันที่ ๒๘ มิถุนายน ๒๕๖๕ เห็นชอบกับกรณีให้เกิดทางเลือกที่ ๔ (เดิม) คือ มาตรา ๔๐ ทางเลือกที่ ๓ ผู้ประกันตนจ่าย ทางเลือกที่ ๔ นวัตกรรม ผู้ประกันตนจ่าย ๕๐๐ บาท/คน/เดือน รัฐบาลสมทบ ๒๕๐ บาท/คน/เดือน รวม ๗๕๐ บาท/คน/เดือน เฉพาะกรณีเจ็บป่วย ผู้ประกันตนจ่าย ๒๐๐ บาท/คน/เดือน รัฐบาลสมทบ ๑๐๐ บาท/คน/เดือน - รวมรัฐบาลจ่ายเงินสมทบ ๑๐๐ x ๑๒ = ๑,๒๐๐ บาท/คน/ปี - ประหยัดงบประมาณด้านการเจ็บป่วย จากงบประมาณที่ต้องจ่ายเพื่อบัตรทอง ๔,๐๐๐ – ๑,๒๐๐ บาท = ๒,๘๐๐ บาท/คน/ปี ความต่อเนื่องกับระบบเดิม - อัตราเงินสมทบจากผู้ประกันตนและรัฐบาล ร่วมจ่ายสมทบ รวมเป็น ๗๕๐บาท/เดือน แบ่งจัดสรร ดังนี้ ๑) สิทธิประโยชน์ประการที่หนึ่ง เป็นเงิน รักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่วย ๓๐๐ บาท

๗๔ เดือนละ ๕๐๐ บาท รัฐบาลจ่าย ๒๕๐ บาท รวม ๗๕๐ บาท/คน/เดือน เพื่อให้เกิดสิทธิ ประโยชน์ทั้ง ๖ กรณี นับเป็นทางเลือกที่ ๔ ในทางเลือกเดิม ๒) สิทธิประโยชน์ประการที่สอง เป็นเงินกรณี ชราภาพ ๒๘๘ บาท (เท่ากับผู้ประกันตนมาตรา ๓๙) ๓) ที่เหลือ ๑๖๒ บาท เป็นเงินเพื่อสิทธิ ประโยชน์อีก ๔ ประการ คือ การคลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ทุพพลภาพ และตาย (มอบให้ ส านักงานประกันสังคมด าเนินการก าหนดอัตรา แยกแต่ละประเภทด้วยคณิตศาสตร์ประกันภัย เพื่อก าหนดอัตราเงินสมทบกับสิทธิประโยชน์ที่ ให้แก่ผู้ประกันตนตามความเหมาะสม) ๕.๑.๔ ค ำถำมที่ ๔ ทิศทำงกำรพัฒนำแรงงำนนอกระบบกลุ่มต่ำง ๆ ในสังคมด้วยระบบ กำรประกันสังคมมีทิศทำงและทำงเลือกอย่ำงไร ข้อสรุป : แรงงานนอกระบบประเภทต่าง ๆ ตามวรรณกรรมที่กล่าวมาแล้วในบทที่ ๒ คือ กลุ่มเป้าหมายที่การประกันสังคมของประเทศไทยจะต้องพัฒนาผลิตภัณฑ์ของระบบประกันสังคม ให้สอดคล้องกับบริบทและสภาพของสิ่งแวดล้อมอื่น ๆ ให้เหมาะสม คณะกรรมาธิการการแรงงาน วุฒิสภา ได้พิจารณาศึกษาและมีภาพของทิศทางการพัฒนาแรงงานนอกระบบกลุ่มต่าง ๆ เพื่อขยาย ความคุ้มครองด้านประกันสังคม ในภาคบังคับและภาคสมัครใจ ในระบบไตรภาคีหรือทวิภาคี ซึ่งเป็น ข้อเสนอทั้งเชิงรับและเชิงรุกในระบบการแรงงานของประเทศไทยในภาพรวม ซึ่งเป็นเรื่องที่ต้องมี การศึกษาต่อไปในอนาคต ดังนี้

๗๕ ภำพที่ ๑๒ แนวคิดภำพรวมกำรพัฒนำระบบกำรประกันสังคม : กรณีขยำยควำมคุ้มครอง คนท ำงำน

๗๖ จากภาพที่ ๑๐ อธิบายแนวคิดภาพรวมได้ ดังนี้ ประเภทที่ ๑ คือ นายจ้างในระบบที่ไม่ได้ประกันตนเอง อาจพัฒนาให้เข้าสู่ระบบประกันสังคม ภาคบังคับแบบทวิภาคีเป็นมาตรา ๓๓/๑ หรือพัฒนาให้เป็นผู้ประกันตนภาคบังคับโดยอาศัยฐาน แนวคิดตามข้อเสนอมาตรา ๔๐/๔ นวัตกรรม ประเภทที่ ๒ กลุ่มลูกจ้างที่ท าสัญญาเป็นพนักงานแต่ไม่ได้ประกันตน เช่น พนักงาน Part-timeอาจ พัฒนาให้เข้าสู่ระบบประกันสังคมภาคบังคับแบบไตรภาคีตามมาตรา ๓๓ หรือพัฒนาให้เป็นผู้ประกันตน ภาคบังคับ โดยอาศัยฐานแนวคิดตามข้อเสนอมาตรา ๔๐/๔ นวัตกรรม ประเภทที่ ๓ กลุ่มลูกจ้างในสัญญาการรับเหมาช่วง (Sub-Contract) อาจพัฒนาให้เข้าสู่ระบบ ประกันสังคมภาคบังคับแบบไตรภาคีตามมาตรา ๓๓ ประเภทที่ ๔ กลุ่มที่นายจ้างและลูกจ้างที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนกับการประกันสังคม โดยกลุ่มนี้ได้แก่ กลุ่มที่มีสิทธิขึ้นทะเบียนตามกฎหมาย แต่ละเลยหรือขาดความรู้ความเข้าใจ อาจพัฒนาแนวทางเพื่อให้ สามารถน าเข้าสู่ระบบประกันสังคมภาคบังคับแบบไตรภาคีตามมาตรา ๓๓ ให้ครบถ้วน ประเภทที่ ๕ กลุ่มลูกจ้างของบริษัทต่างประเทศ ที่ไม่มีสถานประกอบการในประเทศไทย อาจพัฒนาให้เป็นผู้ประกันตนภาคบังคับหรือภาคสมัครใจ แบบทวิภาคีโดยอาศัยฐานคิดตามข้อเสนอ มาตรา ๔๐/๔ นวัตกรรมใหม่ ประเภทที่ ๖ กลุ่มคนท างานดิจิทัลภายใต้บริษัทแพลตฟอร์ม เช่น Line Man, Grab Car หรือ งานที่ท าในสถานที่ที่ก าหนดเป็นครั้งคราว (Gig Work) อาจพัฒนาให้เป็นผู้ประกันตนภาคบังคับหรือ ภาคสมัครใจ แบบทวิภาคี โดยอาศัยฐานคิดตามข้อเสนอมาตรา ๔๐/๔ นวัตกรรม ประเภทที่ ๗ ลูกจ้างกึ่งอิสระนอกแพลตฟอร์ม เช่น แรงงานที่ท างานตามที่สั่ง (On Call) ที่มิได้ ท าสัญญาผูกมัดในการจ้างงานกับบริษัทใด อาจพัฒนาให้เป็นผู้ประกันตนภาคบังคับหรือภาคสมัครใจ แบบทวิภาคี โดยอาศัยฐานคิดตามข้อเสนอมาตรา ๔๐/๔ นวัตกรรม ประเภทที่ ๘ ผู้ประกอบการที่ไม่มีลูกจ้าง เช่น การขายรายย่อยผ่านระบบออนไลน์ เป็นต้น อาจพัฒนาให้เป็นผู้ประกันตนภาคสมัครใจ แบบทวิภาคี โดยอาศัยฐานคิดตามข้อเสนอมาตรา ๔๐/๔ นวัตกรรม ประเภทที่ ๙ ผู้มีอาชีพรับจ้างอิสระ (Freelance) อาจพัฒนาให้เป็นผู้ประกันตนภาคสมัครใจ แบบทวิภาคี โดยอาศัยฐานคิดตามข้อเสนอมาตรา ๔๐/๔ นวัตกรรม ประเภทที่ ๑๐ แรงงานข้ามชาติ กลุ่มแรงงานต่างชาติที่เข้ามาท างานในประเทศไทย อาจพัฒนา ระบบประกันสังคมภาคบังคับให้ขยายออกไปให้ครอบคลุมถึงผู้ติดตามคนท างาน (ครอบครัว) ด้วย โดยพัฒนาต่อยอดจากมาตรา ๓๓ เดิม ประเภทที่ ๑๑ แรงงานข้ามชาติ กลุ่มที่เป็นพลเมืองไทยออกไปท างานในต่างประเทศ อาจพัฒนาให้เป็นผู้ประกันตนภาคบังคับแบบทวิภาคี โดยพัฒนาระบบประกันสังคมนวัตกรรมใหม่ ต่อยอดจากมาตรา ๔๐ เดิม หรือต่อยอดจากมาตรา ๓๓ เดิม

๗๗ ๕.๑.๕ ค ำถำมที่ ๕ โครงสร้ำงและทรัพยำกรของส ำนักงำนประกันสังคมในปัจจุบัน เพียงพอ เหมำะสมกับภำระงำนที่เพิ่มขึ้นหรือไม่อย่ำงไร ข้อสรุป : เพื่อให้เกิดความมั่นคง ศรัทธา ในการส่งเงินสมทบเข้าระบบการประกันสังคม อย่างต่อเนื่องของผู้ประกันตนทุกมาตรา การให้บริการที่สะดวก รวดเร็ว และมีประสิทธิภาพที่เพียงพอ เป็นปัจจัยส าคัญให้การขยายความคุ้มครองของการประกันสังคมสู่ความก้าวหน้า (Universal Coverage) เป็นไปได้ ดังนั้น จึงควรสนับสนุนโครงสร้างและทรัพยากรในการปฏิบัติงานให้พอเพียง กับภาระงานที่เพิ่มขึ้นอย่างเหมาะสม ถึงแม้ว่ารัฐจะมีนโยบายลดก าลังพลภาครัฐก็ตาม เนื่องด้วยการ ให้บริการด้านการประกันสังคม เป็นบริการของรัฐตามกฎหมายที่จ าเป็นต่อชีวิตและคุณภาพชีวิตของ ประชากรในชาติ ซึ่งคณะกรรมาธิการการแรงงาน วุฒิสภา มีข้อเสนอแนะประเด็นส าคัญ ดังนี้ (๑) การเพิ่มหน่วยงานเพื่อก ากับดูแลผู้ประกันตนภาคสมัครใจไว้อีกหน่วยหนึ่ง ในโครงสร้างของส านักงานประกันสังคม (๒) จากโลกาภิวัตน์ของระบบการแรงงานทั่วโลก จึงควรเตรียมหน่วยงานเฉพาะเพื่อ ด าเนินการเรื่องการประกันสังคมให้แก่แรงงานข้ามชาติ ซึ่งหมายถึง แรงงานต่างชาติที่ท างานใน ราชอาณาจักรไทย และแรงงานไทยที่ไปท างานต่างประเทศ พร้อมการสร้างเสริมผลิตภัณฑ์ การประกันสังคมในมาตราใหม่เพื่อให้สอดคล้องกับแรงงานข้ามชาติ (๓) การส่งเสริมเงินชราภาพต่อเนื่องได้ซึ่งเป็นแรงจูงใจประการหนึ่งของการด ารงอยู่ ในระบบประกันสังคม ดังนั้น ส านักงานประกันสังคม ต้องเปลี่ยนแปลงสูตรการค านวณบ านาญชราภาพ จากการนับย้อนหลักเงินสมทบจากฐานเงินเดือน ๖๐ เดือน เป็นการนับสะสมจ านวนเงินสมทบและ จ านวนเดือน เป็นฐานในการคิดอัตราการจ่ายบ านาญรายเดือนไปให้ผู้ประกันตนตลอดชีวิต (๔) กรณีเจ็บป่วย (Sickness) เป็นความจ าเป็นพื้นฐานของชีวิต (Basic essential of life) ที่ในหลักการประกันสังคมสากล น ามาก าหนดการจ่ายเงินสมทบของไตรภาคีกรณีเจ็บป่วยเท่ากัน คือ ลูกจ้าง นายจ้าง และรัฐ เท่ากัน คือ ร้อยละ ๑.๕ ดังนั้น หากปรับปรุงกฎหมายให้รัฐสามารถจ่ายเงิน สมทบกรณีเจ็บป่วยเท่ากับผู้ประกันตนได้ คือ ๒๐๐ บาท จะสามารถลดเงินสมทบฝ่ายผู้ประกันตนจาก ๕๐๐ บาท เป็น ๔๐๐ บาท/คน/เดือนได้ (๕) ระบบสารสนเทศ ที่ควบรวมการจ่ายประโยชน์ทดแทนของกองทุนประกันสังคม และการจ่ายเงินทดแทนของกองทุนเงินทดแทนในระบบเดียวกัน ด้วยแรงงานนอกระบบจะต้องได้รับ การดูแลการเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายทั้งกรณีเนื่องจากการท างานและไม่เนื่องจากการท างาน ในระบบเดียวกัน ซึ่งมีข้อพิจารณาต่อไปในอนาคตว่า สมควรรวบระบบสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยของ สองกองทุน คือ กองทุนเงินทดแทนและกองทุนประกันสังคมไว้ในระบบเหมาจ่าย (Capitation page) เป็นระบบเดียวกัน และระบบจ่ายเพิ่ม (Additional page) อย่างไร หรือไม่ ซึ่งเป็นข้อเสนอในการศึกษา พิจารณาต่อไปในอนาคต ของการพัฒนาระบบการประกันสังคมของประเทศไทย

๗๘ ๕.๒ ข้อสรุปกำรพัฒนำระบบกำรประกันสุขภำพ การบริหารระบบประกันสุขภาพที่เชื่อมโยงในสิทธิขั้นพื้นฐานที่สามารถเติมเต็มส่วนที่ขาดไป โครงการบัตรทองของ สปสช. จะเป็นฐานของสิทธิขั้นพื้นฐานกรณีเจ็บป่วยและการรับบริหารด้านสุขภาพ ในตาข่ายความปลอดภัย (Safety Net) ด่านสุดท้าย ดังนั้น อาจส่งผลกระทบต่อการต้องใช้งบประมาณ ด้านส ารองระบบการให้บริการเพิ่มเติม เช่น การรักษารากฟัน ที่ผู้ประกันตนไม่ได้รับสิทธิ หรือโครงการ ที่มีลักษณะถ้วนหน้าที่เคยปฏิบัติมาแล้ว เช่น การตรวจมะเร็งปากมดลูก เป็นต้น การประสานงานร่วมกัน ในการเชื่อมต่อสิทธิ และครอบคลุมสิทธิให้เสมอภาคกันเป็นบทบาทของหน่วยงานที่รับผิดชอบการบริการ ทางการแพทย์ ที่จะต้องปรึกษาและวางแผนร่วมกันให้ระบบบริการสุขภาพของประเทศเป็นไปด้วยความ สอดคล้องสนับสนุนซึ่งกันและกัน เพื่อประโยชน์ของประชาชนและประเทศชาติ อนึ่ง ความส าคัญของการบริการทางการแพทย์ จ าเป็นต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ที่เป็นธรรมกับภาระงาน ปัญหาการกระจายความเสี่ยงด้วยระบบเหมาจ่ายที่เท่ากัน อาจส่งผลกระทบ กับสถานพยาบาลที่ได้รับความเสี่ยง ความนิยม ให้มีผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยมาก ต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญมาก เป็นต้นทุนที่สูงกว่า และสภาวการณ์ที่สังคมจะก้าวสู่การเป็นสังคมผู้สูงอายุ การเจ็บป่วยจะมากขึ้น ดังนั้น การปรับอัตราเหมาจ่ายจึงจ าเป็นจะต้องได้รับการพิจารณาเป็นระยะ ๆ ตามสถานการณ์ ให้สถานพยาบาลทั้งภาครัฐและภาคเอกชน (ซึ่งผู้ประกันตนนิยมเลือกสถานพยาบาลตามบัตรรับรอง สิทธิถึงร้อยละ ๘๐) สามารถให้บริการได้ด้วยมาตรฐานที่จ าเป็นแห่งการอยู่รอด ปลอดภัยตามสภาวะ ของโรคและการเจ็บป่วยได้ดีที่สุด ส านักงานประกันสังคมจึงควรทบทวนระบบการจ่ายค่าบริการ ทางการแพทย์ ซึ่งอาจกระท าได้ ๓ กรณี คือ (๑) การปรับอัตราเหมาจ่ายในภาพรวมและอัตราระบบการจ่ายเพิ่ม (Additional Payment) ตามความเหมาะสม (๒) การปรับอัตราเหมาจ่ายต่างอัตรา (Differential Capitation) ให้แก่สถานพยาบาล ที่ภาระงานหนัก มีผู้ใช้บริการสูง มีการใช้เทคโนโลยีสูง มีค่าใช้จ่ายสูง ฯลฯ โดยจัดกลุ่มวิธีการค านวณ การจ่ายเงินเพิ่มให้แก่สถานพยาบาลอย่างเป็นธรรม (๓) การเพิ่มวิธีการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมจากอัตราเหมาจ่ายปกติ (Additional Payment) ตามปริมาณของการรักษาพิเศษและการใช้บริการของผู้ประกันตนซึ่งในอดีต ส านักงานประกันสังคม เคยน าอัตราการใช้บริการมาจ่ายเพิ่มปลายปี (Utilization and Percentile Payment) หรือระบบอื่นใดมาจ่ายเพิ่มให้แก่สถานพยาบาล ด้วยความโปร่งใส่เป็นธรรม ซึ่งจะต้องมี มาตรการในการตรวจสอบที่ชัดเจนในการรายงานข้อมูลการรักษาพยาบาลด้วย วิธีทั้ง ๓ วิธีนี้ เป็นเพียงทางเลือกในการบริหารระบบการให้บริการทางการแพทย์ของการ ประกันสังคมที่รัฐบาลควรพิจารณาให้การสนับสนุนจัดงบประมาณสมทบเพิ่มเติมตามสถานการณ์ ของฝ่ายคนท างาน ผู้ว่าจ้าง นายจ้าง ลูกจ้าง และประชาชนทั่วไปด้วย จะเป็นงบประมาณด้านการ รักษาพยาบาลที่เป็นประชารัฐ มีความร่วมมือส่งเงินสมทบของภาคประชาชนร่วมด้วย ย่อมใช้ งบประมาณน้อยกว่าการจัดงบประมาณแบบให้เปล่า (Social Welfare) นอกจากนั้นจะต้องพิจารณาให้ เกิดความพลดุลย์ (Dynamic Balancing) ของความยั่งยืนที่มีประสิทธิภาพของทั้ง ๓ ด้าน คือ ๑) เสถียรภาพของกองทุน ๒) สถานพยาบาลอยู่ได้ และ ๓) ผู้ประกันตนได้รับบริการด้วยมาตรฐาน ที่อยู่รอดปลอดภัยอย่างเท่าเทียมกัน .......................................

๗๙ บรรณำนุกรม ภำษำไทย กีรติ บุญเจือ, “ธรรมาภิบาลกับการสาธารณสุขของประเทศไทย”. การประชุมวิชาการกฎหมาย การแพทย์แห่งชาติ ครั้งที่ ๖ (๒๘ ตุลาคม ๒๕๕๘). เจตน์สฤษฎิ์ อังศุกาญจนกุล, “เอกสารประกอบการสอนวิชากระบวนการนโยบายสาธารณะ”. คณะมนุษยศาสตร์และสังคมศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา. จรัญ ภักดีธนากูล, ในการบรรยาย “กฎหมายและระบบกฎหมายในหลักสูตรนิติธรรม และธรรมาภิบาล”. ณ ห้องประชุมส านักกฎหมายการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข (๒๑ เมษายน ๒๕๕๙) เชิดชู สมสวัสดิ์ อริยศรีวัฒนา, ธรรมาภิบาลในระบบการแพทย์ การสาธารณสุข และการประกันสังคม สุขภาพ. กรุงเพทฯ : ส านักพิมพ์ดาวทิพย์(๒๕๖๐). ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์, “มโนทัศน์เชิงทฤษฎีสหวิทยาการเพื่อการพัฒนากฎหมาย : คดีทางการแพทย์ของประเทศไทย”. ส านักกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข (๒๕๖๐). ฐิชาลักษณ์ ณงรงค์วิทย์, “การจัดองค์กรบริหารงานบุคลากรกระทรวงสาธารณสุข ของประเทศไทย”. ส านักกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข (๒๕๕๙). ฐิชาลักษณ์ ณงรงค์วิทย์, “การเปรียบเทียบการบริหารกับการรักษาพยาบาล” ข้อเสนอในการประชุมวิชาการ” “หลักการแทพย์และข้อเท็จจริงทางการแพทย์ คดีน้องหมิว มุมมองที่เกี่ยวข้อง”. ณ ห้องประชุมไพจิตร ปวะบุตร ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (๑๙ เมษายน ๒๕๕๙). ทิพวรรณ หล่อสุวรรณรัตน์, “Change and Transformation for The Future Organization” สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์. กรุงเพทฯ : บริษัทมิตรภาพการพิมพ์และสติวดิโอ จ ากัด (๒๕๖๑). ปฐม มณีโรจน์, “ขอบข่ายและสถานภาพของรัฐประศาสนศาสตร์ : พิจารณาในมโนทัศวิชาชีพ” ทฤษฎีรัฐประศาสนศาสตร์ เอกสารประกอบการสอนวิชา รศ. ๖๐๐ คณะรัฐประศาสนศาสตร์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (๒๕๓๖). พระพรหมคุณาภรณ์ (ป.อ. ปยุตโต), “โยนิโสมนสิการ วิธีคิดตามหลักพุทธธรรม (พุทธธรรม ฉบับปรับขยาย, บทที่ ๑๓)” (พิมพ์แยกฉบับเฉพาะบท ครั้งที่ ๒๔). กรุงเทพฯ : แอคทิฟ พริ้นท์ จ ากัด (๒๕๕๖).

๘๐ สถาบันวิจัยเพื่อพัฒนาประเทศไทย, “โครงการออกแบบระบบการประกันสังคมที่รองรับ การเปลี่ยนแปลงของรูปแบบการท างานในอนาคต (รายงานฉบับสมบูรณ์)” เสนอกองยุทธศาสตร์การพัฒนาทรัพยากรมนุษย์และสังคม ส านักงานสภาพัฒนาการ เศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ(๒๕๔๖). ภำษำอังกฤษ ILO 1984. Introduction to security third edition. Geneva. Nornmand Charles, Webe Axel, 1994, “Drawing on experience of othesr”, Social Health Insurance, Who. Rejda,George E. 1991. Basic Principles of Social Insurance. Prentice Hall, Ine. 1995. “Thailand Country Report” The 5th study programme for the Asian social Insurance Administrators, Japan International Corporation of Welfare Service (JICWELS). Valencia Renato C. 1995 “The Social Security System (SSS) The year 2000,” Asia and Pacific News Sheet. International Social Security Association (ISSA) 24 (3). Naronguit Thichaluck, 2019, “Modal Interdisciplinary approach in The legislative Process Of Thailand”, Decertation for Doctoral Degree of Philosophy in Interdisciplinary Science, Bodhisastra University, Florida, United States of America. Etzioni Amitaf, 1967 Mixed Scanning : A “Third” approach to decision making. Public Administration Review, Vol.46 , No 5, PP.8-14 Gamble PR, Blackwell J, Knowledge management : A state of the art guide. London. Kogan Page, 2001 : 96-98 Lasswell, H.D., 1959, The Social setting of creativity in H.H. Anderson (Ed), Creativity and Lts cultivation, (2nd ed : PP. 203-204) New York : Harper & Row Mosher, Fredenrick, 1968, Democracy and The Public Service. New York : Oxford University Press (1969) Determinants of innovation in Organization Political Science Review,63(3), 111-126 Narongvit, Thichaluck (2016) “Concept and Theory of interdisciplinary of Thailand Development : From Research to implementation, The 6th international Congress on interdisciplinary Research and Development for Sustainability. July 5-6, 2016 IMPACT Forum, Muang Thong-Thani, Thailand. P 102-104”

๘๑ เว็บไซต์ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, https://www.nhso.go.th/news/3320 ส านักงานประกันสังคม, (คลังความรู้). https://www.sso.go.th/wpr/ สยามรัฐออนไลน์, https://siamrath.co.th/n/2158. World Health Organization (WHO). htpp://www.who.int2tealth_finacing/Universal Coverage definition/en/ Social Security, htpp://www.ssa.gov>history>ottob. , Hmong.in.th/wiki/ Interdisciplinary. ...........................................