Panduan MICRIKA

i

i
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipanjatkan Kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan karuniaNya,
sehingga penulis dapat menyelesaikan pembuatan panduan aplikasi MICRIKA (Aplikasi
Laporan Rikkes Berkala). Panduan ini dibuat untuk melengkapi aksi perubahan yang
sedang dilaksanakan. Panduan ini berisi langkah-langkah pengoperasian aplikasi
MICRIKA (Aplikasi Laporan Rikkes Berkala). Mulai dari menyiapkan data sampai dengan
pencetakan laporan. Dengan selesainya penyusunan panduan aplikasi MICRIKA (Aplikasi
Laporan Rikkes Berkala) ini, atas bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, baik yang
terlibat langsung maupun tidak langsung penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Mayor Kes dr. Ahmad Hendra Yuniarsa, Sp.B, sponsor sekaligus Atasan Action
Leader sendiri yang telah mengijinkan dan mendukung kami untuk mengikuti
Pelatihan ini.

2. Pembina IV/a drg. Eva Naomi LB. sebagai Mentor yang telah membimbing
Action Leader menyusun rancangan aksi perubahan ini.

3. Pembina IV/a Dra. Lilis Yulianingsih, S.Psi.,M.M, Coach yang telah
membimbing, memberi saran serta masukkan dalam pembuatan Rancangan Aksi
Perubahan ini.

4. Bapak dan Ibu Widyaiswara yang telah berbagi ilmu dalam memberikan materi
pelajaran PKP.

5. Orang tua, Istri dan anak-anak kami yang telah memberikan dukungan dan
mengijinkan kami untuk mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Pengawas ini.

6. Rekan-rekan siswa Pelatihan Kepemimpinan Pengawas Angkatan III Tahun
2022.

7. Semua pihak yang telah memberi dukungan dan semangat serta kerjasama
dalam mengikuti pelatihan ini.

Penulis menyadari bahwa dalam menyelesaikan laporan ini masih sangat jauh dari
sempurna dan masih banyak hal-hal yang memerlukan perbaikan untuk penyempurnaan.

ii
Oleh karena itu penulis sangat menghargai kritik, saran, dan sumbangan pikiran yang
membangun demi perbaikan kualitas panduan ini. Akhirnya semoga keberadaan panduan
ini dapat membantu staf Dukkes dalam menyusun laporan Rikkes Berkala yang lebih baik.

Bogor, Agustus 2022
Action Leader,

Hermanto, S.Kep.,Ns.
Penata Muda Tk 1 NIP 198508302007121001

iii
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL 1
KATA PENGANTAR 1
DAFTAR ISI
1. INPUT DATA ................................................................................................ 2
7
a. Identitas................................................................................................ 9
b. Status Kesehatan
10
1) Pemeriksaa Umum (U).........................................................
2) Sektor Komponen Gerak Atas (A)............................................ 12
3) Sektor Komponen Gerak Bagian Bawah (B) ...................... 15
4) Penilaian dan Penggolongan Tingkat Status Kesehatan 22
27
telinga dan THT (D).............................................................. 28
5) Penilaian dan Penggolongan Tingkat Status 32
34
Kesehatan Mata (L).............................................................. 35
6) Aspek Pemeriksaan Gigi (G)....................................................... 35
7) Aspek Pemeriksaan Laboratorium (LAB)...................................... 36
8) Aspek Pemeriksaan Sistem Kardiovaskular (EKG)..................... 36
9) Aspek Pemeriksaan Radiologi (RAD).......................................... 37
10) USG Abdomen ..................................................................... 37
c. Keterangan ......................................................................................
d. Saran ...............................................................................................
2. SIMPAN DATA .............................................................................................
3. PENCARIAN.................................................................................................
4. PENGEDITAN ..............................................................................................
5. HAPUS .........................................................................................................
6. PRINT ...........................................................................................................

1
PETUNJUKPENGGUNAAN APLIKASI MICRIKA

Aplikasi MICRIKA merupakan aplikasi yang berbasis microsof excel yang dibuat
untuk mempermudah penggunanya dalam pembuatan laporan Rikkes Berkala, adapun
langkah-langkah dalam penggunaan aplikasi MICRIKA sebagai berikut:
A. Input Data

Input Data adalah proses pemindahan data dari fisik menjadi digital yang dimana
data tersebut akan diketik dan dimasukkan kedalam komputer. Beberapa menu yang
terdapat dalam proses input data adalah:

1. Identitas
a) Nama
Pada kolom nama di isi nama personel yang melaksanakan rikkes berkala
b) Pangkat/NRP/NIP
Pada kolom pangkat/NRP/NIP di isi pangkat,NRP atau NIP personel yang
melaksanakan Rikkes Berkala
c) Jabatan
Pada kolom jabatan di isi jabatan personel yang melaksanakan
pemeriksaan rikkes berkala
d) Usia
Pada kolom usia di isi usia personel yang melaksanakna pemeriksaan
rikkes berkala.

2. Status kesehatan
Pemeriksaan kesehatan terdiri dari beberapa jenis pemeriksaan diantaranya

pemeriksaan umum (U), Sektor Komponen gerak atas (A), Sektor Komponen gerak

2
bawah (B), Pemeriksaan pendengaran (D), Pemeriksaan mata (L), Pemeriksaan gigi
(G), Pemeriksaan Laboratorium (LAB), Pemeriksaan jantung (EKG), Pemeriksaan
Radiologi (RAD), dan Pemeriksaan abdomen (USG). Cara pengisian nilainya adalah
sebagai berikut:

a) Pemeriksaa Umum (U).

(1) Antropometri Tinggi badan.
- Tinggi badan lebih dari 175 cm untuk wanita dan 190 cm
untuk laki-laki (U-4).
- Tinggi badan minimal disesuaikan dengan persyaratan yang
berlaku pada saat seleksi.

(2) Berat Badan. Berat badan bagi pria maupun wanita calon
personel atau personel TNI AU ditetapkan dengan nilai Indeks
Massa Tubuh (IMT)

(a) Untuk calon dan personel TNI AU pria:
i. IMT 20 – 24,9 (U-1).
ii. IMT 25 – 26,9 dan 18,5 – 19,9 (U-2).
iii. IMT 27 – 29,9 dan 15 – 18,4 (U-3/U-2P).
iv. IMT < 14,9 atau > 30 (U-4/U-3P).

(b) Untuk calon dan personel TNI AU wanita:
i. IMT 19 – 23,9 (U-1).
ii. IMT 24 – 25,9 dan 18,5 – 18,9 (U-2).
iii. IMT 26 – 28,9 dan 15 – 18,4 (U-3/U-2P).
iv. IMT < 14,9 dan > 29 (U-4/U-3P).

(3) Lingkar Pinggang.
(a) Laki-laki : ≤ 90 cm (U1), > 90 cm (U-4/U-3P).

3

(b) Wanita : ≤ 80 (U-1), > 80 cm (U-4/U-3P).
(4) Lingkaran Dada.

(a) Selisih ukuran lingkaran dada pada inspirasi dan ekspirasi
-1).

(b) Selisih ukuran lingkaran dada pada inspirasi dan
ekspirasi - < 5 cm (U-2/U-2).
(c) Selisih ukuran lingkaran dada pada inspirasi dan
ekspirasi - < 4 cm (U-3/U-3).
(d) Selisih ukuran lingkaran dada pada inspirasi dan ekspirasi
< 3 cm (U-4/U-4).
(5) Tekanan Darah dan Nadi.
(a) Tekanan darah.

i. Tekanan darah sistolik (dalam mmHg):
i. ≥110 – ≤120 (U-1).
ii. > 120 – < 131 atau 100 – <110 (U-2).
iii. 131 – < 140 (U-3).
iv. < 100 atau ≥ 140 (U-4/U-3P).

ii. Tekanan darah diastolic (dalam mmHg):
i.70 – 80 (U-1).
ii. 65 – < 70 atau 81 – < 85 (U-2).
iii. 60 – < 65 atau 85 – < 90 (U-3/U-2P).
iv. <60 atau ≥ 90 (U-4/U-3P).

iii. Respon hipertensi pada uji latih jantung (U-4/U-3P).
(b) Nadi (heart rate):

i. HR 60 – 80 x permenit (U-1).
ii. HR 50 – 59 atau 81-100 x permenit (U-2).
iii. 101 – 110 x permenit (U-3).
iv. HR < 50 atau HR > 110 x permenit (U-4/U-3P).
(c) Sinus Aritmia yaitu perubahan frekuensi denyut nadi
selama inspirasi dan selama ekspirasi yang tampak jelas bila
penderita berbaring dan bernapas dalam (U-2).
(6) Kepala, Muka, Leher
(a) Deformitas tulang kepala tanpa kelainan otak, tidak
menghalangi pemakaian helm, tidak mengganggu estetika (U-2).
(b) Deformitas tulang kepala tanpa kelainan otak yang
menghalangi pemakaian helm/tutup kepala (U-4/U-3P).

4

(c) Bentuk kepala yang abnormal (U-4/U-3P).
(d) Kelainan estetika yang mencolok seperti sikatrik/jaringan

parut, fistula, nevus yang besar (U-4/U-3P).
(e) Kelainan kelenjar limfe sebagai akibat tuberkulosis, lues,

hodgkin, leukeumia dan sebagainya yang masih aktif (U-4/U-3P).
(f) Kelainan kelenjar limfe sebagai akibat tuberkulosis yang

sudah sembuh dan telah mengalami kalsifikasi/pengapuran (U-

4/U-2P).
(g) Struma nontoksik (pra danpascabedah), struma toksik (U-4/U-

3P).
(h) Mixoedema (U-4/U-3P).
(i) Kontraksi spastis otot leher/torticollis (U-4/U-3P).

(j) Kelainan tulang vertebra leher, misalnya spondilitis

tuberkulosis, Bekhterev Disease (ankylosing spondylitis) (U-4/U-3P).

(k) Hernia medullaoblongata (U-4/U-3P).
(l) Periodontitis, abses periodontal (U-3/U-2P).

(m) Tumor, kista yang menyebabkan gangguan pada fungsi

mulut dan menyebabkan cacat (U-4/U-3P).
(n) Radang kelenjar ludah (sialoadenitis) dan batu (sialolitiasis)

(U-3/U-2P).
(o) Labioskisis, palatoskisis, gnatoskisis (U-4/U-3P).
(p) Prognatia, retrognatia, makrognatia dan mikrognatia (U-4/ U-3P)

(7) Dada
(a) Kelainan bentuk dada kongenital misalnya tunnel chest,

pigeon chest yang tidak berarti atau tidak disertai kelainan

gambaran radiologi toraks (U-3/U-2).
(b) Kelainan bentuk dada akibat tuberkulosis (U-4/U-3P).
(c) Periostitis costae (U-4/U-3P).
(d) Osteocondritis costae (sindroma Tietze) (U-4/U-3P).
(e) Tumor dinding dada, payudara, gynecomastia (U-4/U-3P).
(f) Kelainan vertebra toraks misalnya Bekhterev’s disease (U-

4/U-3P).
(g) Deformitas clavicula atau scapula (U-4/U-3P)

(8) Abdomen dan Gastrointestinal
(a) Semua bentuk hernia (U-4/U-3P), Bila sudah dioperasi > 3

bulan dan tidak ada gangguan klinis (U-2), Bila sudah dioperasi

5

< 3 bulan dan tidak ada gangguan klinis (U-4/U-3P).
(b) Sinus atau fistel di dinding abdomen (U-4/U-3P).
(c) Megacolon congenital(Hirschsprung’s Diseases) (U-4/U-3P).
(d) Divertikel esofagus (U-4/U-3P).
(e) Stenosis pylorus congenital (U-4)
(f) Gastro Oesophageal Reflux Disease/GERD (U-4/U-3P).
(g) Dispepsia (U-4/U-3P).
(h) Ulkus Peptikum (U-4/U-3P).
(i) Ulcus Tropicum (U-4/U-3P).
(j) Stenosis pilorus karena tumor (U-4/U-3P).
(k) Semua tumor traktus gastrointestinal (U-4/U-3P).
(l) Colitis acut dan disentri (U-4/U-2P).
(m) Inflamatory Bowel Disease/IBD (U-4/U-3P).
(n) Irritable Bowel Syndrome/IBS (U-4/U-3P).
(o) Diverticulitis (U-4/U-3P).
(p) Ileitis (U-4/U-3P).
(q) Diare kronik oleh semua sebab (U-4/U-3P).
(r) Perdarahan gastrointestinal (U-4/U-3P)
(s) Hepatitis akut/kronis (U-4/U-3P).
(t) Hepatomegali, splenomegali (U-4/U-3P)
(u) Kantong empedu (Vesica felea): Penyakit kantong empedu

termasuk cholelitiasis (U-4/ U-3P). Untuk peserta seleksi

pendidikan/Rikkes berkala personel TNI AU, pascaoperasi

kantong/batu empedu lebih dari 1(satu) tahun tanpa gangguan

klinis atau kurang dari 1(satu) tahun dengan pesyaratan telah

mendapatkan surat rekomendasi dokter bedah umum/digestif

TNI AU/TNI (U2).
(v) Perlemakan hati yang ditemukan pada USG tanpa

gangguan fungsi hati (U-2), dengan gangguan fungsi hati (U-

4/U-3P). tanpa
(w) Pancreatitis akut dan kronik (U-4/U-3P).
(x) Splenektomy (U-4/U-3).
(y) Pascaapendiktomy tanpa kelainan (U-2).
(z) Sirosis hepatitis (U-4/U-3P). Pascalaparotomy

komplikasi (U-3), dengan komplikasi (U-4/U-3P).

(9) Anus dan Rectum

6

(a) Hemoroid interna (U-4/U-2-p – U-3-p).
(b) Hemoroid eksterna < 1 cm tanpa keluhan (U-2/U-2-p), ada
keluhan (U-3/U-2-p), yang berukuran ≥ 1 cm (U-4/U-3-p)
(c) Fissura ani (U-4/U-3-p).
(d) Striktur atau prolap rectum (U-4/U-3-p)
(e) Semua Fistel anus (U-4/U-3-p). Bila sudah dioperasi dan

tidak ada gangguan (operasi lebih dari 3 bulan) (U-2/U-2-p), Bila

sudah dioperasi meskipun tidak ada gangguan (operasi kurang

dari 3 bulan (U-4/U-3-P)
(f) Inkontinensia alvi (U-4/U-3-p).
(g) Haemoroid Interna/Eksterna pasca terapi lebih dari 3 bulan

dan tidak ada komplikasi (U-2)
(h) Haemoroid Interna/Eksterna pasca terapi kurang dari 3

bulan (U-4/U-3-p).

(10) Urogenital.
(a) Hidrocele (U-4/U-3P). Hidrocele pascaoperasi lebih dari 3

bulan dan tidak ada komplikasi (U-2). Hidrocele pascaoperasi

kurang dari 3 bulan (U-4/U-3P).
(b) Ren Mobilis (U-4/U-3P).
(c) Epispadi dan hipospadi (U-4)
(d) Hermafroditisme (U-4).
(e) Undecensus Testikulorum/UDT (U-4), UDT yang sudah

dilakukan operasi tanpa komplikasi lebih dari 3 bulan (U-2).
(f) Tumor saluran kemih dan genitalia, massa di organ dan

system saluran kemih dengan riwayat infeksi saluran kencing (U-

4/U-3P).
(g) Tuberculosis saluran kemih (U-4/U-3P).
(h) Batu saluran kemih unilateral/bilateral (U-4/U-3P). Batu

saluran kemih unilateral sudah dioperasi lebih dari 3 bulan dan

tidak ada gangguan fungsi serta anatomi ginjal dan ureter

(Hidronephrosis atau dilatasi ureter) (U- 3/U-2P). Batu saluran

kemih unilateral sudah dioperasi kurang dari 3 bulan (U-4/U-3P).

Batu saluran kemih berulang setelah dilakukan terapi (U-4/U-

3P). Pionefrosis akut, kronik (U-4/U-3P).
(i) Hidronefrosis (U-4/U-3P).
(j)

7

(k) Sistitis akut, kronik (U-4/U-3P).
(l) Inkontinensia urine (U-4/U-3P).
(m) Amputasi penis (U-4/U-3P).
(n) Hipertrofi prostat tanpa keluhan (U-3), dengan keluhan (U-

4/U-3P).
(o) Prostatitis (U-4/U-3P).
(p) Varicocele ringan dan sedang (U-3/U-2P), berat (U-4/U-3P).

Varicocele pascaoperasi lebih dari 3 bulan dan tidak ada

komplikasi (U-2/U-2P), dengan komplikasi (U-4/U-3P).

Varicocele pascaoperasi kurang dari 3 bulan (U-4/U-3P). dan
(q) Enuresis (U-4/U-3P)
(r) Kelainan urologi yang tidak termasuk di atas

merupakan kelainan bawaan (U-4/U-3P)
(s) Fistel (U-4/U-3P)
(t) Kehilangan salah satu ginjal (U-4/U-3P), jika nilai ureum

dan creatinin serta klinis bagus dipertimbangkan U-3.
(u) Gangguan fungsi ginjal (U-4/U-3P).
(v) Penyakit ginjal polikistik (U-4/U-3).
(w) Prostatektomi/reseksi transuretral (U-4/U-3).
(x) Orkitis/epididimitiskronis (U-4/U-2P).
(y) Uretritis akut/kronis (U-4/U-2P).
(z) Urinary Diversion (U-4/U-3).
(aa) Phimosis (U-4/U-3P).
(bb) Kelainan yang nyata dari genitalia misalnya: perubahan

alat kelamin termasuk komplikasi akibat tindakan operasi (U-

4/U-3).

b) Sektor Komponen Gerak Atas (A)

8

1) Pascafraktur. Pascafraktur tanpa gangguan fungsi lebih dari 1
tahun (A-2). Pascafraktur tanpa gangguan fungsi kurang dari 1
tahun (A-4/A-3P). Pascafraktur terpasang nail/Plate/Screw/Pinning
(A4/A3P).
2) Cedera tulang dengan atau tanpa fraktur/dislokasi yang bersifat
sementara (A-4/A-3P).
3) Webbed Fingers (A-4/A-3P).
4) Scapula yang menonjol (A-4/A-3P).
5) Kehilangan tangan kanan atau kiri (A-4/A-3P).
6) Kehilangan jari atau ruas jari tangan (A-4/A-3P).
7) Ankilosis pada sendi (A-4/A-3P), kifoskoliosis (A-4/A-3P) luksasio
habitualis (A-4/A-3P), HNP (A-4/A-3P).
8) Osteomielitis (A-4/A-3P), poliartritis rematik pada sendi kecil yang
dalam dua tahun tidak menunjukkan eksaserbasi akut (A-4/A-2P),
kelainan sendi karena tuberculosis, lues, gonore, arthritis rheumatoid,
osteoartritis (A-4/A-3P)
9) Pascaoperasi pada fraktur tulang belakang (A-4/A-3P).
10) Spina bifida occulta tanpa gangguan (A-4/A-2), dengan gangguan
(A-4/A-3P)
11) Tuberculosis columna vertebralis (A-4/A-3P).
12) Kidal (A-2).
13) Kelebihan jari tangan (A-4), telah dilakukan operasi (A-3),
kekurangan jari tangan (A-4).
14) Paronikia (A-4/A-2P – A-3P)
15) Ganglion pergelangan tangan yang mengganggu fungsi (A-4/A-
3P)
16) Terbatasnya gerakan: sendi bahu elevasi ke depan dan abduksi

rtama dari
busur normal, jari tangan tidak dapat mengepal, memungut jarum dan
menggenggam suatu barang, ibu jari tidak dapat merapat ke paling
sedikit tiga ujung jari tangan (A-4/A-3P).
17) Kelainan sendi siku-siku: Cubitus valgus untuk laki-laki > 10º,
wanita > 15º (A-4/A-3P), Cubitus varus/gunstock deformity (A-4/A-3P).
Hiperekstensi untuk laki-laki >10º, wanita > 15º (A-4/ A-3P).

9
18) Deformitas jari-jari: Swan neck/hyperextensi pip joint, flexi dip joint (A-
4/ A-3P). Bountonniere/flexi pip joint, extensi dip joint (A-4/A-3P). Mallet
finger, tidak mampu extensi dip joint(A-4/A-3P).

c) Sektor Komponen Gerak Bagian Bawah (B)

1) Hammer toe (B-4/B-2), yang tidak mengganggu pemakaian sepatu
militer (B-3/B-2).
2) Hallux valgus (B-4/B-3P).
3) Kehilangan jari (B-4/B-3).
4) Pes planus/flat foot/ligamentum laxity sindrom (B-4/B-2).
5) Webbed toe (B-4/B-2), clubfoot (B-4), claw toe(B-4).
6) Kuku tumbuh ke dalam, paronikia (B-4/B-3P), telah dilakukan
operasi dan tidak ada keluhan klinis (B-2/B-2P)
7) Pernah operasi lutut (B-4/B-3P)
8) Ankilosis, gangguan gerak sendi (B-4/B-3P).
9) Luksasi habitual (B-4/B-3P)
10) Ischialgia (B-4/B-3P). Kehilangan satu atau dua kaki (B-4/B-3P).
Kehilangan satu atau dua jari (B-4/B-3P)
11) Osteomilitis (B-4/B-3P).
12) Veruka plantaris (B-4/B-3P), clavus telapak kaki yang
mengganggu (B-4/B-3P), bila sudah dilakukan operasi lebih dari 3
bulan (B-2/B-2P).
13) Fraktur tulang coccigeus (B-4/B-3P).
14) Kelainan pada sendi sakroiliaka dan lumbosacral (B-4/B-3P).

10
15) Pascafraktur atau luksasi tanpa gangguan fungsi lebih dari 1
tahun (B-2), pascafraktur atau luksasi tanpa gangguan fungsi
kurang dari 1 tahun (B-4)
16) Pascafraktur terpasang Nail/Plate/Screw/Pinning (B-4/ B-3P).
17) Varises: ringan (B-2/B-2P), berat (B-4/B-3P). Pascaterapi/injeksi
sklerosing varises dengan komplikasi (B-4). Pascaterapi/injeksi
sklerosing varises tanpa komplikasi (B-2).
18) Tungkai: O atau X > 5 cm (B-4/B-3).
19) Ganglion poplitea (Backer’s Cyst) (B-4/B-3P). Bila sudah dioperasi >
3 bulan dan tidak ada gangguan (B-3/B-3P), jika ada gangguan (B-4/B-
4P). Bila sudah dioperasi kurang dari 3 bulan meskipun tidak ada
gangguan (B-4/B-3P).
20) Setiap gangguan pergerakan sendi (B-4).
21) Elefantiasis (U-4/U-3P).
22) Tidak bisa jongkok (U-4/U-3).
23) Panjang kaki minimal 100 cm (B1), 98-99 cm (B2), < 98 cm (B4).
Pengukuran dilakukan pada subjek dengan posisi duduk, punggung
tegak dan bersandar ke dinding serta kedua tungkai lurus ke depan.
Panjang kaki diukur dari dinding sampai dengan tepi bawah tumit.
Pengukuran Panjang kaki khusus pemeriksaan calon Taruna/ Taruni.

d) Penilaian dan Penggolongan Tingkat Status Kesehatan telinga dan
THT (D).

1) Hasil pemeriksaan audiometri. Rata- rata intensitas ambang
dengar pada frekwensi 500-4000 Hz: Tuli Konduktif (D-4/D-3P), Tuli

11

Sensorineural D-4/D-3P). Tuli Campuran (D-4/D-3P). Presbiakusis
(D-3/D-2P).
2) Bekas operasi mastoid yang nyata, walaupun pendengaran
dalam batas normal (U-4/U-2P), operasi mastoid yang belum
sembuh/basah (U-4/U-3P).
3) Perforasi membrana tympani yang kecil dan kering (U-4/ U-2P),
basah kronis (U-4/U-3P), otitis media akut dan kronis (U-4/U-3P),
mastoiditis akut dan kronis (U-4/U-3P), otitis eksterna (U-4/U-2P),
kolesteatom (U-4/U-3P), Serumen obturan (U-4), serumen dimana
membran masih dapat terlihat (U-2).
4) Daun telinga cacat/tidak utuh/lubang tindik untuk pria (U-4/U-3P),
bila tidak dijahit kembali (U-4), tidak ada meatus atau kanalis
aurikularis (U-4), lubang tindik untuk pria yang telah di operasi (U-3).
5) Fistel preaurikularis (U-3/U-2P), fistel preaurikularis basah (U-4/U-
3P), setelah operasi hasilnya baik (U-2), fistel pascaoperasi
preaurikularis dengan komplikasi (U-4).
6) Rinitis. Rhinitis akut (U-3/U-2P). Rinitis kronis (U-4/U-3P).
7) Septum nasi. Deviasi ringan, crista, spina septi yang tidak
mengganggu jalan pernapasan/fungsi bicara (U-2/U-1), untuk deviasi
yang mengganggu jalan nafas/fungsi (U-4/U-3P). Perforasi septi besar
(U-4/U-3P), kecil (U-4/U-2P). Hematom, abses septum (U-4/U-2P).
8) Rhinosinusitis Paranasal. Rhinosinusitis akut dengan faktor
predisposisi yang jelas (U-4/U-3P). Rhinosinusitis Kronis (konfirmasi
Radiologi) U-4/U-3P). Rhinosinusitis dentogen (U-4/U-3P).
9) Tonsil. Tonsil T1/T2 dengan tanda radang kronis (U-4/U-2P).
Tonsilitis akut (U-4/U-2P). T0/T0 dan T1/T1 (U-1). T1/T2, T2/T1 atau
T2/T2 (U-3/U-2P). T2/T3 atau T3/T3 (U-4/U-2P) T3/T4 (U4/U-3P).
Pascaoperasi (U-2).
10) Faring. Faringitis akut (U-3/U-2P). Faringitis kronis (U-4/U-2P).
Paralise faring (U-4/U-3P). Angina ludovici (U-4/U-3P). Abses rongga leher
dalam (U-4/U-3P).
11) Deformitas hidung, mulut dan tenggorokan yang mengganggu
fungsi menelan, berbicara sengau, gagap atau bernapas (U-4/U-3P).
12) Kelainan destruktif karena lues di hidung, faring, laring atau
esofagus (U-4/U-3P).
13) Trakeostoma (bekas trakeotomi) (U-4/U-3P).

12
14) Striktur dan kelainan organik esofagus (U-4/U-3P).
15) Tumor ganas telinga, hidung, tenggorokan dan sinus paranasal
(U-4/U-3P).
16) Afoni (U-4/U-3P - U-4).
17) Laringitis acut dan kronis (U-4/U-3P).
18) Trauma leher dan laring dengan sumbatan jalan napas (U-4/U-
3P).
19) Angiofibroma Nosofaring (U-4/U-3P).

e) Penilaian dan Penggolongan Tingkat Status Kesehatan Mata (L)

1) Kelopak Mata.
(a) Entropion, ektropion (U-4/U-3p).
(b) Kerusakan kelopak mata sehingga perlindungan mata
terhadap rangsangan luar terganggu (U-4/U-3p).
(c) Jaringan parut yang buruk atau menyebabkan perlekatan
antarkelopak mata atau antarkelopak mata dengan bola mata
(U-4/U-3p).
(d) Blefarospasme, ptosis yang tidak mengganggu visus (U-
4/U-2p), ptosis yang mengganggu visus (U-4/U-3p).
(e) Eversi punctum lacrimalis, lagoftalmus (U-4/U-3p).
(f) Dakriosistitis akut/kronis, epifora (U-4/U-3p).
(g) Tumor jinak kelopak mata kurang dari 2 mm (U-2/ U-2p), 2-4
mm (U-3/U3p), lebih dari 4 mm (U-4/U-3p). Tumor ganas kelopak
mata (U-4/ U-3p).

13

2) Konjungtiva.
(a) Konjungtivitis akut (U 3/U-2p)/kronis (U-3/U2-p),
konjungtivitis vernalis (U-4/U-3p), konjungtivitis iritatif (U-2/U-2p),
trakoma (U-4/U-3p), xeroftalmia (U-4/U-3p), nevus <2mm (U2/U-
2p), nevus >2mm , nevus di limbus (U-4/U-3p).
(b) Xeroftalmia (U-4/U-3p).
(c) Pterigium grade I (U-2/U-2p), grade II (U-3/U-2p), grade III dan
IV (U-4/U-3p).

3) Kornea.
(a) Keratitis akut/kronis, ulkus kornea, abrasi kornea termasuk
ulkus herpes, vaskularisasi, kekeruhan kornea yang progresif
dan mengganggu penglihatan (U-4/U-3p).
(b) Distrofi kornea termasuk keratokonus pada semua tingkat
(U-4/U-3p).
(c) Tindakan bedah refraksi (PRK/ReLEx Smile) (L-2), dengan
riwayat besarnya kelainan refraksi sebelumnya sebagai berikut:
Miopia tidak lebih dari – 3.00 dioptri, hiperopia tidak lebih dari +3.00
dioptri. Astigmatisma tidak lebih dari 3.00 dioptri.
Campuran/astigmatisma kompleks/kelainan refraksi majemuk
dengan spherical equivalen tidak lebih dari 3.00 dioptri.
(d) Pascatindakan bedah refraksi (PRK/ReLEx Smile), dengan
koreksi maksimum 0.50 D visus harus mencapai 6/6 (L-3/L-3p).
(e) Pascatindakan bedah refraksi (PRK/ReLEx Smile), dengan
koreksi lebih dari 0.50 D atau visus tidak bisa mencapai 6/6 (L-
4/L-3p).

4) Lensa Mata. Katarak, subluksasi, luksasi, dislokasi, afakia (U-
4/U-3-p), pseudofakia (U-4/U-2).
5) Retina. Ablasio retina, degenerasi retina, robekan retina, retinitis,
neuroretinitis, korioretinitis, renitis pigmentosa, angiomatosis, fakomatosis,
kista retina. (U-4/U-3-p).
6) Nervus Optikus. Neuritis optika, neuritis retrobulbar, udem papil,
atrofi papil, ekskavasi glaukoma (U-4/U-3-p).
7) Cacat/Kelainan Lain.

(a) Astenopia berat (U-4/U-3p).
(b) Glaucoma primer, glaucoma sekunder (U-4/U-3p).
(c) Kelainan lapang pandang (U-4/U-3p)

14

(d) Tumor bola mata atau orbita (U-4/U-3p)
(e) Eksoftalmus, enophtalmos unilateral maupun bilateral (U-

4/U-3p)
(f) Nistagmus (U-4/U-3p).
(g) Diplopia (U-4/U-3p).
(h) Strabismus (U4/U-3p).
(i) Hemianopsia (U-4/U-3p).
(j) Menghilangnya refleks pupil yang normal (U-4/ U-3p).
(k) Adanya benda asing dalam bola mata (U-4/U-3p).
(l) Kehilangan satu bola mata (U4/U-3p)
(m) Anoftalmus atau mikroftalmus (U-4/U-3p).
(n) Tidak dapat memicingkan mata kiri (U-3/U-2p)
(o) Setiap kelainan akibat trauma, penyakit organik, kongenital

dari mata dan sekitarnya yang membahayakan serta
mengganggu fungsi penglihatan (U-4/U-3p).
8) Visus.
(a) Visus minimal 6/6 atau 20/20 atau 1.0 tiap mata tanpa
koreksi kaca mata (L-1).
(b) Visus minimal 6/12 atau 20/40 atau 0.5 untuk tiap mata
akan tetapi dapat dikoreksi sampai 6/6 dengan lensa maksimal
1.00 dioptri atau astigmatisma maksimal 0.75 dioptri.
Campuran/Astigmatisma kompleks/Kelainan refraksi majemuk dengan
Spherical Equivalen tidak lebih dari 1.00 dioptri (L-2)
(c) Visus minimal 6/40 atau 20/125 atau 0.16 untuk tiap mata,
akan tetapi dapat dikoreksi sampai 6/6 dengan lensa maksimal
3.00 dioptri atau astigmatisma maksimal 2.00 dioptri dengan
aksis harus 90° atau 180°. Campuran/Astigmatisma
kompleks/kelainan refraksi majemuk dengan Spherical Equivalen tidak
lebih dari 3.00 dioptri. (L-4/L-3p).
(d) Visus ≤ 6/60 atau koreksi ≥ 3.00 dioptri (L-4/L-3p).
9) Buta Warna.
(a) Parsial (L-4/L-3p).
(b) Total (L-4/L-3-p).
10) Depth Perception.
(a) Penerbang ≤ 27 (L-1).
(b) Navigasi ≤ 33 (L-1).

15
(c) Pasukan ≤ 60 (L-1).
(d) Di luar batas itu (L-4/L-3p).

e) Aspek Pemeriksaan Gigi (G).

1) Stakes 1 (G1).
(a) Jumlah elemen gigi vital atau pascaendodonsi (tanpa M3)
lebih atau sama dengan 24 gigi, dengan catatan bila pernah
dilakukan perawatan orthodonsi pencabutan maksimal 4 gigi
serta pencabutan tidak pada gigi anterior.
(b) Jumlah titik kontak antara gigi rahang atas dan rahang
bawah dalam keadaan oklusi sentris sama atau lebih besar
18 titik kontak (gigi anterior dinilai 1 dan gigi posterior 2 titik
kontak, gigi tiruan dimasukan dalam perhitungan titik kontak
apabila gigi tiruan tersebut oklusi)
(c) Jumlah DMF < 10 gigi (2/4/4).
(d) Jumlah karies gigi secara keseluruhan maksimal 2 gigi,
dengan ketentuan tidak ada karies superfisialis, media, profunda
dan gangren pada gigi anterior. Ada karies superfisial gigi posterior
maksimal 2 gigi dan tidak ada karies media, profunda maupun
gangren.
(e) Tidak terdapat kehilangan gigi anterior. Ada kehilangan gigi
posterior maksimal 4 gigi dengan ketentuan 2 gigi perkuadran
tidak berturutan.

16

(f) Gigi depan tidak terdapat tumpatan, tumpatan gigi posterior
maksimal 4 gigi.
(g) Tidak ada diastema pada gigi anterior rahang atas,
maupun bawah.
(h) Tidak ada abrasi pada gigi anterior, ada abrasi superficial
pada gigi posterior maksimal 2 gigi.
(i) Tidak ada gigi yang hipoplasi, hiperplasi, diskolorisasi , mottled
enamel dan atrisi.
(j) Tidak ada gigi persistensi maupun kelebihan gigi.
(k) Tidak ada jacket, full dan pin crown pada gigi anterior
rahang atas/rahang bawah.
(l) Tidak ada crowding pada gigi anterior rahang atas, ada
crowding ringan gigi anterior rahang bawah tidak mengganggu
estetik.
(m) Oklusi klas I angle, tidak ada edge to edge, palatal bite dan
cross bite gigi anterior. Over bite dan over jet 2-4 mm.
(n) Tidak ada protesa pada gigi anterior. Pada kehilangan 4
gigi posterior yang masing-masing kuadran 1 gigi, ada atau
tidak ada protesa tidak mempengaruhi nilai kesehatan giginya.
(o) Oral higiene baik (tidak ada stain maupun karang gigi).
(p) Tidak ada gangguan bicara.
(q) Tidak ada kelainan/gangguan TMJ (Temporo Mandibular
Joint).
(r) Tidak ada kelainan jaringan lunak pada ekstra oral dan intra
oral seperti periodontal abses atau periodontitis).
(s) Tidak ada kelainan jaringan keras seperti torus dan kelainan
lainnya.
(t) Tidak ada kista, tumor pada rongga mulut.
(u) Wajah simetris.
(v) Tidak ada gigi impaksi.
2) Stakes 2 (G2).
(a) Jumlah elemen gigi vital atau pascaendodonsi (tanpa M3)
antara 20-23 gigi, dengan catatan bila pernah dilakukan
perawatan orthodonsi pencabutan maksimal 4 gigi serta
pencabutan tidak pada gigi anterior.
(b) Jumlah titik kontak antara gigi rahang atas dan bawah

17

dalam keadaan oklusi sentris 14-17 titik kontak ( gigi anterior
dinilai 1 dan gigi posterior 2 titik kontak, gigi tiruan dimasukan
dalam perhitungan titik kontak apabila gigi tiruan tersebut oklusi)
(G-2/G-1P).
(c) Jumlah DMF 11 - 16 (4/6/6).
(d) Jumlah karies gigi secara keseluruhan maksimal 4 gigi,
dengan ketentuan 1 gigi anterior ada karies superfisialis tidak
pada proksimal gigi 11 atau 21 dan tidak ada karies media,
profunda maupun gangren. Ada karies superfisial gigi
posterior maksimal 3 gigi dan tidak ada karies media,
profunda maupun gangren (G-2/G-1P).
(e) Jumlah kehilangan gigi secara keseluruhan maksimal 6
gigi, dengan ketentuan, terdapat kehilangan 1 gigi anterior
rahang atas tetapi sudah di rehabilitasi dengan gigi tiruan
implan, ada kehilangan 1 gigi anterior rahang bawah dengan
tidak ada diastema atau ada kehilangan 2 gigi anterior
rahang bawah tetapi sudah direhabilitasi dengan gigi tiruan
cekat/full crown/bridge atau implant. Ada kehilangan gigi
posterior maksimal 6 gigi dengan ketentuan 2 gigi perkuadran tidak
berturutan, apabila dalam 1 kuadran ada 2 gigi yang hilang
berturutan, harus dibuatkan gigi tiruan cekat atau lepasan (G- 2/G-
1P).
(f) Jumlah tumpatan gigi maksimal 6 gigi, dengan ketentuan
ada tumpatan gigi anterior maksimal 2 tidak mengganggu
estetik, ada tumpatan gigi posterior maksimal 6 gigi.
(g) Ada 1 diastema pada gigi anterior rahang atas/rahang
bawah maksimal 1 mm, tidak antara gigi central.
(h) Ada hipoplasi, hiperplasi ringan pada gigi anterior dan/atau
posterior maksimal 2 gigi, tidak mengganggu estetik dan fungsi
pengunyahan, ada diskolorisasi , mottled enamel ringan tidak
mengganggu estetik, ada atrisi ringan tidak mengganggu fungsi
pengunyahan (G-2/G-1P).
(i) Ada gigi persistensi tidak mengganggu estetik, mesiodent
tidak boleh (G-2/G-1P).
(j) Ada jacket, full dan pin Crown 1 gigi anterior rahang atas
(single crown) tidak mengganggu estetik dan fonetik, pada anterior

18

rahang bawah maksimal 3 gigi (single crown atau bridge).
(k) Ada crowding ringan pada gigi anterior rahang atas dan
rahang bawah tidak mengganggu estetik.
(l) Oklusi Klas I, II atau III angle, dengan kriteria tidak ada edge to
edge, palatal bite dan cross bite gigi posterior, over bite dan over jet
2-4 mm.
(m) Ada kehilangan 1 gigi anterior atas direhabilitasi dengan
implan, ada kehilangan 2 gigi anterior pada rahang bawah
direhabilitasi dengan gigi tiruan cekat. Ada kehilangan 2 gigi
posterior berurutan dalam 1 kuadran direhabilitasi dengan gigi
tiruan cekat/lepasan.
(n) Oral higiene cukup (ada sedikit stain maupun karang gigi)
tidak menyebabkan gingivitis (G-2/G-1P).
(o) Tidak ada gangguan bicara.
(p) Ada kelainan/gangguan TMJ 1 sisi (sakit/kliking) (G-2/G-
1P).
(q) Ada 1 kelainan jaringan lunak seperti stomatitis,
periodontal abses atau periodontitis (G-2/G-1P).
(r) Ada kelainan jaringan keras seperti torus atau kelainan
lainnya tidak mengganggu fungsi bicara dan pengunyahan (G-
2/G-1P).
(s) Tidak ada kista, tumor pada rongga mulut.
(t) Wajah simetris.
(u) Tidak ada Impaksi (G-2/G-1P).
3) Stakes 3 (G3).
(a) Jumlah elemen gigi vital atau post endodonsi (tanpa M3)
antara 16 -19 gigi, dengan catatan bila pernah dilakukan
perawatan orthodonsi pencabutan maksimal 4 gigi serta
pencabutan tidak pada gigi anterior.
(b) Jumlah titik kontak antara gigi rahang atas dan bawah
dalam keadaan oklusi sentris 10 -16 titik kontak, gigi depan
dinilai 1 dan gigi belakang 2 titik kontak, gigi tiruan dimasukan
dalam perhitungan titik kontak apabila gigi tiruan tersebut
oklusi (G-3/G-2P).
(c) Jumlah DMF 17 – 22 (6/8/8).
(d) Jumlah karies gigi secara keseluruhan maksimal 6 gigi,

19

dengan ketentuan pada gigi anterior ada karies superfisialis
maksimal 2 gigi tidak pada proksimal gigi 11 atau 21, karies
media 1 gigi dan tidak ada karies profunda maupun gangren.
Pada gigi posterior ada karies superfisial maksimal 4 gigi dan
karies media maksimal 2 gigi, tidak ada karies profunda dan gangrene
serta sisa akar (G-3/G-2P).
(e) Jumlah kehilangan gigi secara keseluruhan maksimal 8
gigi, dengan ketentuan, ada kehilangan 1 gigi anterior rahang
atas sudah direhabilitasi dengan implant/bridge tidak meng-
ganggu estetik, ada kehilangan gigi anterior rahang bawah
maksimal 2 gigi direhabilitasi dengan gigi tiruan cekat/lepasan.
Kehilangan gigi posterior maksimal 8 gigi, apabila 1 kuadran
kehilangan 3 gigi beturutan harus direhabilitasi dengan gigi tiruan
lepasan/cekat tidak mengganggu estetik dan pengunyahan (G-3/G-
2P).
(f) Jumlah tumpatan gigi rahang atas dan atau rahang
bawah maksimal 8 gigi, tidak mengganggu estetik.
(g) Ada 1 diastema pada gigi anterior rahang atas maksimal
2 mm dan multiple diastema pada gigi anterior rahang bawah
masing-masing maksimal 0,5 mm.
(h) Ada abrasi 2-3 gigi anterior sampai dentin, ada abrasi gigi
posterior maksimal 5-6 gigi sampai dentin (G-3/G-2P).
(i) Ada hipoplasi, hiperplasi sedang pada gigi anterior dan atau
posterior sebanyak 3-4 gigi tidak mengganggu estetik dan fungsi
pengunyahan, ada discolorisasi, mottled enamel sedang tidak
mengganggu estetik dan ada atrisi sedang tidak mengganggu
fungsi pengunyahan (G-3/G-2P).
(j) Ada gigi persistensi mengganggu estetik (G-3/G-2P).
(k) Ada Jacket, full dan pin Crown 2 gigi anterior rahang atas
(single crown) tidak mengganggu estetik dan fonetik, pada
anterior rahang bawah maksimal 4 gigi (single crown atau
bridge).
(l) Ada crowding sedang pada gigi anterior rahang atas dan
rahang bawah tidak mengganggu estetik.
(m) Oklusi Klas I, II atau III Angle, dengan kriteria ada edge to
edge gigi anterior, palatal bite dan cross bite gigi posterior maksimal

20

2 gigi. Over bite dan over jet 2-4 mm.
(n) Ada kehilangan 2 gigi anterior rahang atas direhabilitasi
dengan implant/bridge, ada kehilangan 2 gigi anterior rahang
bawah direhabilitasi dengan gigi tiruan lepasan. Ada
kehilangan 3 gigi posterior berurutan dalam 1 kuadran
direhabilitasi dengan gigi tiruan cekat/lepasan.
(o) Oral higiene cukup (ada sedikit stain maupun karang gigi)
menyebabkan gingivitis (G-3/G-2P).
(p) Tidak ada gangguan bicara.
(q) Ada kelainan/gangguan TMJ 2 sisi (sakit/kliking) (G-3/G-
2P).
(r) Ada 2 atau lebih kalainan jaringan lunak seperti stomatitis,
periodontal abses atau periodontitis (G-3/G-2P).
(s) Ada kelainan jaringan keras seperti torus atau kelainan
lainnya mengganggu fungsi bicara dan pengunyahan.
(t) Tidak ada Kista, tumor pada rongga mulut.
(u) Wajah simetris.
(v) Ada Impaksi gigi, dengan ada 2 atau lebih kelainan
(karies, pericoronitis) pada gigi tersebut (G-3/G-2P).
4) Stakes 4 (G4).
(a) Jumlah elemen gigi vital atau post endodonsi (tanpa M3)
kurang dari 16 gigi, dengan catatan bila pernah dilakukan
perawatan orthodonsi pencabutan maksimal 4 gigi serta
pencabutan tidak pada gigi anterior.
(b) Jumlah titik kontak antara gigi rahang atas dan bawah
dalam keadaan oklusi sentris kurang dari 10 titik kontak ( gigi
depan dinilai 1 dan gigi belakang 2 titik kontak, gigi tiruan
dimasukan dalam perhitungan titik kontak apabila gigi tiruan
tersebut oklusi) (G-4/G-3P).
(c) Jumlah DMF lebih dari 23 (DMF masing-masing tidak
ditentukan jumlahnya).
(d) Jumlah karies gigi lebih dari 6 gigi, dengan ketentuan
pada gigi anterior ada karies superfisialis/media lebih dari 5
gigi, ada karies profunda/gangren 1 gigi atau lebih. Pada gigi
posterior ada karies superfisial/media lebih dari 7 gigi, ada
karies profunda/gangren lebih dari 2 gigi serta ada akar gigi

21

(G-4/G-3P).

(e) Ada kehilangan gigi secara keseluruhan lebih dari 8 gigi,

dengan ketentuan, ada kehilangan 2 atau lebih gigi anterior

rahang atas/bawah tidak direhabilitasi, diastema lebih dari 2.5

mm, mengganggu estetik. Kehilangan gigi posterior lebih dari

8 gigi, ada kehilangan gigi beturutan lebih dari 4 gigi dalam 1

kuadran (G-4/G-3P).

(f) Jumlah tumpatan gigi rahang atas dan atau rahang

bawah lebih dari 8 gigi, mengganggu estetik.

(g) Ada diastema pada gigi anterior rahang atas lebih dari 2

diastema dan multiple diastema pada gigi anterior rahang

bawah masing-masing > 0,5 mm.

(h) Ada abrasi berat lebih dari 3 gigi anterior dan ada abrasi

berat lebih dari 6 gigi posterior (G-4/G-3P).

(i) Ada hipoplasi, hiperplasi sedang pada gigi

anterior/posterior lebih 4 dari gigi mengganggu estetik dan fungsi

pengunyahan, ada diskolorisasi, mottled enamel berat

mengganggu estetik dan ada atrisi berat mengganggu fungsi

pengunyahan (G-4/G-3P)

(j) Ada gigi persistensi sangat mengganggu estetik (G-4/G-

3P).

(k) Ada jacket, full dan pin crown pada gigi anterior rahang atas

dan rahang bawah, yang berpotensi mengganggu estetik dan

fonetik.

(l) Ada crowding berat pada gigi anterior rahang atas dan

rahang bawah mengganggu estetik.

(m) Oklusi klas II atau III angle, dengan kriteria ada edge to edge

gigi anterior, palatal bite, open bite dan cross bite gigi

anterior/posterior > 2 gigi baik lateral maupun bilateral. Over bite

dan over jet lebih dari 4 mm.

(n) Tidak ada protesa pada kehilangan gigi anterior rahang

atas dan pada kehilangan 4 gigi posterior berurutan dalam 1

kuadran.

(o) Oral Higiene jelek banyak terdapat stain/karang gigi

menyebabkan gingivitis (G-4/G-3P).

(p) Ada gangguan pengucapan beberapa huruf (R,S,T).

22
(q) Ada dislokasi atau ankilosis TMJ (G-4/G-3P).
(r) Ada kelainan jaringan lunak rongga mulut dan terdapat
tanda-tanda keganasan (G-4/G-3P)
(s) Ada kelainan jaringan keras seperti torus atau kelainan
lainnya dan sangat mengganggu fungsi bicara dan pengunyahan
serta sakit.
(t) Ada kista, tumor pada rongga mulut.
(u) Wajah asimetris (bekas operasi bibir sumbing, tumor,
abses atau kelainan lainnya)
(v) Ada impaksi gigi, dengan ada kista atau tumor jaringan
keras (G-4/G-3P).

f) Aspek Pemeriksaan Laboratorium (LAB).

1) Urine.
(a) Protein. Negatif (-) (U-1). Positif satu (+) (U-3/U-2P), jika
GDP ≥126 dan atau riwayat hipertensi (U-4). Positif dua (++) atau
lebih (U-4/U-3P).
(b) Reduksi. Negatif (U-1). Positif satu (+) (U-3/U-2P bila GD
Puasa < 126 mg/dL) atau (U-4/U-3P bila GD puasa ≥ 126 mg/dL).
Positif dua (++) atau lebih (U-4/U-3P).
(c) Bilirubin. Bila hasilnya negatif (U-1). Bila hasilnya positif (U-
4/U-2P).
(d) Sedimen.
(1) Leukosit

23

i. Leukosit < 5/lpb (U-1).
ii. Leukosit 5-10/lpb (U-2).
iii. Leukosit 11-20/lpb (U-3/U-2P).
iv. Leukosit > 20/lpb (U-4/U-3P)
(2) Eritrosit.
i. Eritrosit < 4/lpb (U-1).
ii. Eritrosit 5 - 6/lpb (U-2)
iii. Eritrosit 7 - 9/lpb (U-3/U-2P).
iv. Eritrosit > 10/lpb (U-4/U-3P).
(3) Cast dan kristal patologis
i. Negatif (U-1)
ii. Positif (U-4/U-2P)
2) Darah.
(a) Hemoglobin.
(1) Pria.
i. 13 – 17,5 gr/ dl (U-1).
ii. 12 – 12,9 gr/dl (U-2).
iii. 11 – 11,9 gr /dl (U-3/U-2P).
iv. <11gr/dl atau >17,5 gr/dl (U-4/ U-3P).
(2) Wanita.
i. 12 – 16 gr/dl (U-1).
ii. 11 – 11,9 gr/dl (U-2).
iii. 10 – 10,9 gr/dl (U-3/U-2P).
iv. <10 gr/dl atau >16 gr/dl (U-4–U-3P).
(b) Trombosit.
(1) 150.000 – 400.000 /mcl (U-1).
(2) 400.001 – 500.000 /mcl (U-3).
(3) < 150.000 atau > 500.000/mm3 (U-4).
(c) Leukosit
(1) 4000 – 10.000 /mm3 (U-1).
(2) 10.001 – 13.000/mm3 (U-2).
(3) 13.001 – 15.000/mm3 (U-3/U-2P).
(4) < 4.000/mm3 atau >15.000/mm3 (U-4/U-3P).
(d) LED
(1) Pria.
i. ≤ 15 mm/jam (U-1).

24

ii. 16 - 20 mm/jam (U-2)
iii. 21 – 30 mm/jam (U-3/U-2P).
iv. > 30 mm/jam (U-4/U-3P).
(2) Wanita.
i. ≤ 20 mm/jam (U-1).
ii. 21 – 29 mm/jam (U-2).
iii. 30 – 35 mm/jam (U-3/U-2P).
iv. > 35 mm/jam (U-4/U-3P).
(e) Glukosa.
(1) Puasa
i. 60 - 100 mg/dl (U-1).
ii. 101 – 110 mg/dl (U-2).
iii. 111 – 125 mg/dl (U-3/U-2P).
iv. <60 mg/dl atau > 125 mg/dl (U-4/U-3P).
(2) Dua jam postprandial
i. < 140 mg/dl (U-1).
ii. 140 – 200 mg/dl (U-3/U-2P)
iii. > 200 mg/dl (U-4/U-3P).
(f) Kolesterol total (Pria = Wanita).
(1) < 200 mg/dl (U-1).
(2) 200 – 219 mg/dl (U-2).
(3) 220 – 239 mg/dl (U-3).
(4) > 240 mg/dl (U-4/U-3P).
(g) HDL (Pria = Wanita).
(1) > 50 mg/dL (U-1).
(2) 50 – 35 mg/dL (U-2).
(3) < 35 mg/dL (U-4).
(h) LDL (Pria = Wanita).
(1) ≤ 100 mg/dL (U-1).
(2) 101 – 129 mg/dL (U-2).
(3) 130 – 159 mg/dL (U-3/U-2P)
(4) ≥ 160 mg/dL (U-4/U-3P).
(i) Trigliserida.
(1) < 200 mg/dL (U-1).
(2) 200 – 249 mg/dL (U-2).
(3) 250 – 299 mg/dL (U-3/U-2P).
(4) > 300 mg/dL (U-4/U-3P).

25

(j) Kreatinin.
(1) < 1,3 mg/dL (U-1).
(2) 1,31 - 1,6 mg/dL (U-2).
(3) 1,61 - 1,8 mg/dL (U-3/U-2P).
(4) > 1,8 mg/dL (U-4/U-3P).

(k) Ureum.
(1) < 50 mg/dL (U-1).
(2) 50 – 54 mg/dL (U-2).
(3) 55 - 59 mg/dL (U-3/U-2P).
(4) > 60 mg/dL (U-4/U-3P).

(l) Asam Urat.
(1) Pria:
i. 3,6 – 7,7 mg/dL (U-1).
ii. 7,8 – 8,2 mg/dL (U-2).
iii. 8,3 – 9,9 mg/dL (U-3/U-2P).
iv. > 10 mg/dL (U-4/U-3P).
(2) Wanita
i. 2,5 – 6,8 mg/dL (U-1).
ii. 6,9 – 8,0 mg/dL (U-2/U-1P).
iii. 8,1 – 9 mg/dL (U-3/U-2P).
iv. > 9 mg/dL (U-4/U-3P).

(m) Bilirubin.
(1) Direk < 0,3 mg/dL (U-1).
(2) > 0,3 mg/dL (U-4/U-3P).
(3) Total.
i. < 1,5 mg/dL (U-1).
ii. 1,5 – 2,5 mg/dL (U-3/U-2P).
iii. iii. > 2,5 mg/dL (U-4/U-3P).

(n) Protein Total.
(1) 6,0 - 8,5 gr/dL (U-1).
(2) 5,5 - 5,9 gr/dL (U-2).
(3) 5,0 - 5,4 gr/dL (U-3/U-2P).
(4) < 5,0 gr/dL (U-4/U-3P).

(o) Albumin.
(1) > 3,5 gr/dL (U-1).
(2) < 3,5 gr/dL (U-4/U-3P).

(p) Alkali Fosfatase.

26

(1) Pria. ≤ 270 u/L (U-1). > 270 u/L (U-4).
(2) Wanita. ≤ 240 u/L (U-1). > 240 mg/dL (U-4/U-3P).
(q) S G O T.
(1) < 36 u/L (U-1).
(2) 36 - 52 u/L (U-2/U-1P).
(3) 53 - 70 u/L (U-3/U-2P).
(4) > 70 u/L (U-4/U-3P).
(r) S G P T.
(1) < 40 u/L (U-1).
(2) 40 - 60 u/L (U-2/U-1P).
(3) 61 - 80 u/L (U-3/U-2P).
(4) > 80 u/L (U-4/U-3P).
(s) Imunoserologi.
(1) HBsAg. Pemeriksaan rapid imuno chromatografi/ICT.

i. Non Reaktif (U-1).
ii. Reaktif (U-4/3P)
(2) HCV. Pemeriksaan dengan Anti HCV.
i. Non reaktif (U-1).
ii. Reaktif (U-4/U-3P).
(3) Malaria (ICT).
i. Negatif (U-1).
ii. Positif (U-4/U-3P).
(4) Sifilis,dengan pemeriksaan VDRL/RPR atau TPHA
ICT/MIEA
i. Non reaktif (U-1)
ii. Reaktif (U-4).
(5) HIV (ICT atau ELISA).
i. Non reaktif (U-1).
ii. Reaktif (U-4)
(6) Tes kehamilan pada calon wanita TNI AU
i. Negatif (U-1).
ii. Positif (U-4/ 3P). Konfirmasi USG dokter spesialis obgyn
(t) Pemeriksaan lain
(1) Narkoba (ICT minimal 3 parameter). bahan urine
(2) Jenis pemeriksaan untuk skrining:
i. Met Amfetamin.

27
ii. ATS (Amfetamin Type Stimulan)
iii. Benzo (Benzodiazepin, dan lain-lain).
iv. Canabis (Ganja, dan lain-lain).
v. Opioid (morfin dan heroin).
(3) Hasil:
i. Negatif (U-1).
ii. Positif (U-4/U-3P), jika anggota dilanjutkan

konseling keswa untuk menentukan stakes.

g) Aspek Pemeriksaan Sistem Kardiovaskular (EKG).

1) Kardiomegali berdasarkan gambaran radiologis (U-4/U-3P).
2) Infark dan iskemik otot jantung (U-4/U-3P) kecuali dengan
pemeriksaan lanjutan dengan hasil normal (U-1).
3) Dekstrokardi dengan situs inversus atau solitus atau levokardi
dengan situs inversus (U-4/U-3).
4) Payah jantung (U-4/U-3P)
5) Patent ductus arteriosus dan coarctatio aortae(U-4/U-3P).
6) Hipertrofi jantung sedang-berat dengan pemeriksaan
Echocardiography dan atau kateterisasi (U-4/U-3P).
7) Kardiomiopati (U-4/U-3P).
8) Semua bising diastolik (U-4/U-3P).
9) Bising sistolik patologis (U-4/U-3P).
10) Supraventrikel takikardi paroksimal (U-4/U-3P), 100 - 110 (U-3), >

28

110 (U-4).
11) Gangguan irama jantung misalnya sinus takikardi > 110 yang
menetap (U-4), sinus bradikardi < 50 (U-4) dengan catatan bradikardi
pada anak muda/terlatih adalah varian normal (U-2).
12) Sinus arrest, fibrilasi atrial, Irama Junctional, premature atrial
contraction (PAC), kontraksi ventrikel premature (PVC), ventrikel Takikardi,
fibrilasi ventrikuler, sindroma wolff parkinson white, blok atrial, blok AV >
derajat 2, LBBB, blok bifasikuler, blok trifasikuler dan aritmia lainnya yang
persistent, Brugada Pattern, Long QT (U-4/U-3P), karena berpotensi
menimbulkan kematian mendadak (Sudden Cardiac Death).
13) RBBB komplit (U-4), apabila berpotensi terjadinya AV Blok,
kecuali untuk pemeriksaan seleksi Dikbangum dengan pemeriksaan
lanjutan normal.
14) Blok posterior fasikuler dan blok anterior fasikuler (U-2).
15) RBBB inkomplit, AV blok I (U-2/U-1).
16) Aneurisma aorta, aneurisma disekan aorta, aortitis, aterosklerosis
aorta, dilatasi aorta, trombosis/emboli aorta (U-4/U-3P).
17) Penyakit Burger, Raynaud (U-4/U-3P).
18) Pankarditis, miokarditis, endokarditis, perikarditis (U-4/U-3P).
19) Angina pektoris (U-4/U-3P).
20) Penyakit pembuluh darah koroner (U-4/U-3P).
21) Trombophlebitis (U-4/U-3P).
22) Varises yang hebat atau yang disertai udem atau ulkus varicosum
(U-4/U-3P).
23) Demam rematik akut (U-4/U-3P).
24) Neurocircuilatory asthenia/effort syndrome (U-4/U-3P).

h) Aspek Pemeriksaan Radiologi (RAD)

29

1) Jaringan lunak.
(a) Adanya tumor (U-4/U-3P).
(b) Emfisema subkutis (U-4/U-3P).
(c) Benda asing metal/nonmetal (U-4/U-3P).

2) Skeletal.
(a) Fraktur klavikula (U-4/U-3P).
(b) Fraktur klavikula lama dengan reunifikasi dan remodeling
baik atau union (U-2).
(c) Fraktur klavikula lama dengan reunifikasi dan remodeling
tidak baik, masih terpasang fiksasi internal atau adanya
nonunion/malunion (U-4/U-3P).
(d) Tulang belakang.
(1) Adanya penyimpangan/kurvatur kearah lateral kiri atau
kanan pada proyeksi PA (Skoliosis torakalis):
i. Skoliosis ringan < 5º (U-2)
ii. Skoliosis sedang 5º - 10º (U-3/U-2P)
iii. Skoliosis berat > 10º (U-4/U-3P).
(2) Adanya kelainan korpus vertebra, penyempitan discus
intervertebralis (U-4/U-3P).

3) Iga-iga.
(a) Kelainan bentuk dinding dada seperti asimetris, pelebaran,
penyempitan sela iga (U-4/U-3P).
(b) Defek-defek tulang pada iga atau pinggir atas/bawah iga
(marginal notching) (U-4/U-3P).
(1) Kelainan bentuk iga sendiri atau jumlah iga yang
berlebihan/kurang (U-2), untuk iga servikal (U-4/U-3P).
(2) Adanya fraktur iga (U-4/U-3P).
(3) Fraktur iga lama dengan remodelling dan reunifikasi
baik (U-2).
(c) Deformitas klavikula (U-4/U-3P).
(d) Sternum. Pektus ekskavatus atau pektus karinatus. (U-4/U-
3P).

4) Diafragma.
(a) Adanya perubahan pada ketajaman sinus costophrenicus
seperti menjadi tumpul, tertutup atau berselubung (U-4/U-3P).

30

(b) Adanya penyimpangan unilateral maupun bilateral dari
posisi diafragma yang normal, dapat berupa elevasi, letak
rendah atau perubahan perbedaan tinggi diafragma kiri dan
kanan (normal diafragma kanan lebih tinggi satu korpus
vertebra) (U-4/U-3P).
(c) Adanya kelainan kontur diafragma (U-4/U-3P).
(d) Adanya defek dalam diafragma (hernia diafragmatika) (U-
4/ U-3P).
5) Mediastinum, trakea, jantung dan pembuluh darah besar.
(a) Mediastinum.

(1) Deviasi letak mediastinum dari garis tengah ke arah kiri
maupun kanan (U-4/U-3P).
(2) Kelainan kontur mediastinum berupa penonjolan pada
lapangan paru atau pelebaran mediastinum superior (U-
4/U-3P).
(3) Perubahan densitas mediastinum seperti kenaikan
densitas, perkapuran atau penurunan densitas/emfisema
mediastinalis (U-4/U-3P).
(b) Trakea/bronkus utama.
(1) Deviasi trakea dari garis tengah ke arah kiri maupun
kanan pada proyeksi PA atau pendorongan ke
depan/belakang pada proyeksi lateral oleh karena tarikan
(fibrotik/atelektasis) (U-4/U-3P).
(2) Stenosis trakea (U-4/U-3P).
(3) Perubahan dari letak carina (U-4/U-3P).
(4) Bayangan masa paratrakea (U-4/U-3P).
(c) Jantung dan pembuluh darah besar. Ukuran jantung
memiliki kriteria normal yang diukur berdasarkan index kardio-
thorakal sekitar 50%. Pembesaran sampai 5% dari nilai ini
masih dapat dianggap normal tergantung dari bentuk tubuh,
kondisi foto dan kontur/konfigurasi jantung.
(1) Elongatio arcus aorta. (U-4/U-3P)
(2) Kelainan kontur jantung.

i. Adanya penonjolan segmen pulmonalis auriculus
kiri didaerah pinggang jantung (yang normal cekung)
(U-4/U-3P).

31

ii. Adanya pembesaran kontur ventrikal kiri pada
batas jantung kiri dan belakang pada proyeksi PA/LAT
(U-4/U-3P).
iii. Pembesaran ventrikal kanan pada batas jantung
depan pada proyeksi PA/LAT (U-4/U-3P).
iv. Adanya double contour pada batas jantung kanan
(U-4/U-3P).
(d) Hilus paru.
(1) Kelainan letak Hilus. (U-4/U-3P)
(2) Bayangan konsolidatif pada hilus (U-4/U-3P).
(3) Pembesaran pangkal trunkus pulmonalis (U-4/U-3P).
(4) Pengapuran (U-4/U-3P).
(5) Pembesaran kelenjar hilus (U-4/U-3P).
(e) Paru dan Pleura.
(1) Paru.
i. Agenesis paru (U-4).
ii. Gambaran infeksi non spesifik seperti bronchitis,
broncho pneumonia, abses paru dan lain-lain (U-4/U-
3P).
iii. Atelectasis/collaps, proses spesifik paru lama,
fibrokalsifikasi lobulus/lobus, bendungan/ edema paru,
bronchiectasis, emphysema paru, pulmonal
hypertension, pneumokoniosis dan PPOK (U-4/U-3P).
iv. Destroyed lung disease (U-4/U-3).
v. Fibrotik paru tanpa ada tanda retraksi volume paru
berdasarkan rontgen (penarikan): Minimal (U-3/U-2P).
Luas (U-4/U-3P).
vi. Hidropneumotoraks, pneumothoraks, dan
emfisema (U-4/U-3P)
vii. Tumor paru (primer/sekunder, bronchial
parenchymal) (U-4/U-3P).
viii. Adanya corakan bronchovaskuler yang berlebihan
(U-3/U-2).
ix. Bayangan yang tidak tegas, difus, homogen
maupun tidak homogen (U-4/U-3P).
x. Bayangan bulat, tegas, difus, homogen maupun

32

tidak (U-4/U-3P).
xi. Bayangan bergaris-garis seperti pita/fibrosis (U-
3/U-2P).
xii. Kalsifikasi paru minimal tidak menggangu fungsi
paru (U-3/U-2). Kalsifikasi multiple berat yang
mengganggu fungsi paru (U-4/U-3P).
xiii. Kelainan dengan densitas lebih rendah radiolusen
dari jaringan paru, berupa pneumothoraks,
pneumomediastinum, bleps (U-4/U-3P).
(2) Pleura.
i. Perubahan dari letak anatomis normal fisura
mayor maupun minor (U-4/U-3P).
ii. Penebalan fisura mayor maupun minor (U-4/ U-
3P).
iii. Adanya bayangan-bayangan berbatas tegas,
homogen dan penebalan lokal pleura, termasuk adhesi
pleura (U-4/U-3P).
iv. Adanya pengapuran pada pleura (U-4/U-3P).
v. Effusi pleura minimal (U-4/U-2P), Sedang/Berat
(U-4/U-3P).
vi. Tumor Pleura/Mesothelioma (U-4/U-3P)
(f) Foto SPN.
(1) Perselubungan rongga sinus (U-4/U-3P).
(2) Air fluid level di rongga sinus (U-4/U-3P).
(3) Destruksi dinding sinus (U-4/U-3P).
(4) Septum deviasi ringan (U-2), Sedang/Berat (U-4/U-3P).
(5) Concha hipertropi (U-3/U-2P).
(6) Mucocele/retensi cyst (U-4/U-3P).
(7) Tumor Sinus/tumor dinding sinus (U-4/U-3P).

j) USG Abdomen

33

1) Hepar.
(a) Hepatitis akut/kronis/sirosis hepatis (U-4/U-3P).
(b) Hepatomegali ringan (U-4/U-2P), sedang/berat (U-4/U-3P).
(c) Perlemakan hati tanpa gangguan fungsi hati (U-2), dengan
gangguan fungsi hati (U-4/U-3P).
(d) Tumor jinak/ Hepatoma/ Metastasis (U-4/U-3P).
(e) Abses hepar. (U-4/U-3P).
(f) Kelainan letak posisi hepar. (U-4/U-3P).
(g) Pascalobektomi hepar. (U-4/U-3P).

a. Pancreas.
a. Pancreatitis akut/kronik (U-4/U-3P).
b. Tumor/kista páncreas (U-4/U-3P).
c. Fibrocalculous páncreas (U-4/U-3P).

b. Lien.
a. Splenomegali ringan dengan riwayat malaria (U-3/U-2P),
oleh sebab lain (U-4/U-3P).
b. Tumor/kista lien (U-4/U-3P).
c. Pascasplenektomi (U-4/U-3P).

c. Kandung empedu dan sistem bilier.
a. Cholelitiasis (U-4/U-3P).
b. Cholesistitis (U-4/U-3P).
c. Polip cholesterol single dan tidak di leher kandung empedu
(U-3/U-2P), multiple atau di leher kandung empedu (U-4/U-3P).
d. Sludge (U-3/U-2P), dengan kalsifikasi halus di lumen GB/
kalsifikasi menempel di dinding GB (dengan atau tanpa comet
sign) (U-4/U-3P).
e. Tumor kandung empedu (U-4/U-3P).
f. Pascacholesistectomi laparoscopy tanpa keluhan (U- 3/U-2P).
g. Hydrops kandung empedu (U-4/U-3P).
h. Pelebaran sistem billier (U-4/U-3P).

d. Ginjal.
a. Agenesis/ hipogenesis/ ectopic kidney/ kelainan bentuk ginjal,
contoh horse shoe kidney (U-4/U-3P).
b. Single kidney pascanefrektomi (U-4/U-3P).
c. Pielonefritis akut/kronik (U-4/U-3P).

34

d. Hidronefrosis (U-4/U-3P).
e. Nefrolithiasis (U-4/U-3P).
f. Kalsifikasi kecil ginjal (U-2).
g. Nefrocalsinosis (U-4/U-3P).
h. Infeksi spesifik/non spesifik akut (U-4/U-3P).
i. Penyakit ginjal kronis/CKD/nefropathy (U-4/U-3P).
j. Kista simple tunggal ukuran < 2 cm (U-3/U-2P), kista
multiple (U-4/U-3P).
k. Kista komplek (U-4/U-3P).
l. Tumor jinak/ganas di ginjal dan suprarenal/adrenal (U-4/U-
3P).
m. Kelainan posisi ginjal (U-4/U-3P)
e. Buli-Buli.
a. Cystitis akut/kronik(U-4/U-3P).
b. Kelainan bentuk: Divertikel, cystocele (U-4/U-3P).
c. Batu buli (U-4/U-3P)
d. Tumor buli (U-4/U-3P).
f. Prostat dan organ genitalia pria.
a. Hypertrofi prostat ringan tanpa gejala (U-3/U-2P), dengan
gejala (U-4/U-3P).
b. Prostitis/Epididimidis/orchitis (U-4/U-3P).
c. Kalsifikasi prostat (U-2).
d. Tumor/ Kista prostat (U-4/U-3P).
e. Hydrocele (U-4/U-3P).
f. Varicocele ringan (U-3/U-2P), Varicocele berat (U-4/U-3P).
g. Hernia Inguinalis/Scrotalis (U-4/U-3P).
h. Kelainan posisi/tidak ada testis (U-4/U-3P).

3.. Keterangan

35
Pada kolom ini di isi keterangan dari hasil penelaian kesehatan yang
terdapat pada kolom status kesehatan.
contoh:
a) Nilai status kesehatan U4 keterangannya adalah Hemoroid interna
b) Nilai status kesehatan mata (L-1). keterangannya adalah Visus minimal
6/6 atau 20/20 atau 1.0 tiap mata tanpa koreksi kaca mata
4.. Saran

Pada kolom ini di isi saran atau anjuran dari hasil pemeriksaan kesehatan
yang di lakukan, saran ini dapat berupa anjuran untuk melakukan konsultsi
kesehatan lebih lanjut apabila di temukan permasalahan kesehatan pada saat
melaksanakan pemeriksaan kesehatan.
B. Simpan

36
Menu simpan pada aplikasi ini adalah untuk menyimpan data yang telah
dimasukkan ke dalam aplikasi agar tidak hilang.
C. Cari

Menu cari pada aplikasi ini adalah untuk melakukan pencarian data yang telah di
masukan ke dalam aplikasi, menu cari di buat untuk mempermudah proses pencarian
data rikkes yang ada di dalam aplikasi.
D. Edit

Menu edit pada aplikasi ini adalah untuk melakukan proses pengeditan atau
perubahan data yang telah di masukan ke dalam aplikasi MICRIKA, setelah data
dilakukan pengeditan atau perubahan di ikuti dengan proses simpan.

37

E. Hapus

Menu hapus pada aplikasi ini adalah berfungsi untuk melakukan penghapusan
data yang tidak sesuai atau tidak di perlukan. data yang dimaksudkan adalah data
yang telah dimasukkan ke dalam aplikasi.

F. Print
Menu print pada aplikasi ini adalah berfungsi untuk melakukan pencetakan data

yang telah dimasikkan ke dalam aplikasi.

38
Data Base hasil penginputan laporan Rikkes Berkala

39

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Rikkes Berkala merupakan bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan
anggaran. Oleh karena itu laporan Rikkes Berkala harus baik, benar dan dapat
dipertanggung jawabkan.

Seiring dengan modernisasi pengelolaan administrasi dan perkembangan teknologi
informasi serta tuntutan akuntabilitas pengelolaan laporan pun semakin meningkat. Buku
Panduan Aplikasi MICRIKA yang telah disusun oleh Siswa Pelatihan Kepemimpinan
Pengawas dapat membantu dalam menyusun laporan Rikkes Berkala.

Akhir kata semoga kehadiran panduan ini dapat meningkatkan kinerja unit Dukkes
RSAU dr. Abdul Malik khususnya dalam menyusun laporan Rikkes Berkala.

Medan, Juli 2022

Kepala RSAU dr. Abdul Malik

dr. Ahmad Hendra Yuniarsa, Sp.B
Mayor Kes NRP 533137

40