หนังสือแสดงความยินยอมตรวจการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง

กรมควบคุมโรค

กองวณโรค

หนังสือแสดงความยนิ ยอม

ตรวจการตดิ เช้ือวณั โรคระยะเเฝง

หนงั สือแสดงความยนิ ยอม
ตรวจการติดเช้ือวณั โรคระยะแฝง

เอกสารฉบับน้ีเป็นเอกสารแสดงความยินยอมของข้าพเจ้า หรือยินยอมให้บุคคลในอุปการะของข้าพเจ้าได้รับ
การตรวจการติดเชอื้ วัณโรคระยะแฝงดว้ ยวิธี
( ) ทดสอบปฏกิ ิรยิ าทุเบอรค์ ลุ ิน (TST)
( ) การตรวจหาการตอบสนองของรา่ งกายต่อการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (IGRA)
ณ สถานพยาบาลแหง่ นี้ โดยกอ่ นรบั การตรวจขา้ พเจา้ ไดร้ บั การปรกึ ษาเกย่ี วกบั ความรู้ ความสำ� คญั และสง่ิ ทคี่ วรรู้
ในการตรวจการตดิ เชอ้ื วัณโรคระยะแฝงจากเจา้ หนา้ ทที่ างการแพทย์ รวมถงึ มโี อกาสซกั ถามจนเปน็ ทพ่ี อใจแลว้
ดงั น้ัน
( ) ข้าพเจา้ มคี วามประสงค์รับการตรวจการติดเช้ือวณั โรคระยะแฝง ณ สถานพยาบาลแห่งนี้
( ) ข้าพเจ้ายินยอมให้ ด.ช./ด.ญ./นาย/นาง/นางสาว......................................................................................
ซงึ่ เปน็ ผยู้ งั ไมบ่ รรลนุ ติ ภิ าวะ หรอื ผบู้ กพรอ่ งทางกายหรอื จติ ทท่ี ำ� ใหไ้ มส่ ามารถใชส้ ทิ ธดิ ว้ ยตนเองและอยใู่ นความปกครอง
ของขา้ พเจา้ รับการตรวจการตดิ เช้ือวณั โรคระยะแฝง ณ สถานพยาบาลแหง่ น้ี

ลงนาม................................................................
(...............................................................)

ลงนามผใู้ หค้ ำ� ปรกึ ษา
...................................................................
(..................................................................)
วนั ที่.............................................................

Edit : 20 April 2021