หนังสือรับทราบเเละยินยอมกินยารักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง

กรมควบคมุ โรค

กองวณโรค

หนังสอื รบั ทราบและยนิ ยอม

กนิ ยารกั ษาการติดเชือ้ วณั โรคระยะแฝง

หนังสอื รับทราบและยินยอม กินยารกั ษาการตดิ เชอ้ื วัณโรคระยะแฝง

โรงพยาบาล................................................................................................................................................................................................................................
วันท.ี่ ...............................................................

ขา้ พเจา้ นาย/นาง/นางสาว................................................................................................................................................ อาย.ุ ........................................ปี
สตู รยาท่ีได้รบั
 6-9H : Isoniazid ขนาด..........................mg วันละ 1 คร้ัง เป็นเวลา 6-9 เดอื น
 4R : Rifampicin ขนาด..........................mg วนั ละ 1 ครง้ั เป็นเวลา 4 เดือน
 3HR : Isoniazid ขนาด..........................mg + Rifampicin ขนาด..........................mg
วันละ 1 ครั้ง เปน็ เวลา 3 เดอื น
 3HP : Isoniazid ขนาด..........................mg + Rifapentine ขนาด..........................mg
สปั ดาห์ละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 3 เดือน (12 doses)
 1HP : Isoniazid ขนาด..........................mg + Rifapentine ขนาด..........................mg
วันละ 1 คร้งั เปน็ เวลา 1 เดือน
 อ่นื ๆ ระบ.ุ .......................................................................................................................................................................................................
ขา้ พเจา้ ขอยนื ยนั วา่

1. ขา้ พเจา้ ไดร้ บั ทราบคำ� อธบิ ายอยา่ งละเอยี ดจากเจา้ หนา้ ทถี่ งึ ความหมายและความสำ� คญั ของยา วธิ ี และระยะเวลาของการกนิ ยา
อาการขา้ งเคยี งไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ า ประโยชนแ์ ละความเสยี่ งจากการกนิ ยา ตามเอกสารแนะนำ� การใชย้ า

2. ขา้ พเจา้ ยินยอมกินยารักษาการตดิ เช้อื วัณโรคระยะแฝงอย่างตอ่ เนื่องเตม็ ระยะเวลาของสูตรยา
3. ข้าพเจ้ายินยอมให้เจ้าหนา้ ที่สาธารณสขุ ก�ำกบั การกินยาตอ่ เนอ่ื งจนครบกำ� หนดการกนิ ยา
4. ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมใหข้ อ้ มลู สว่ นตวั ดา้ นภาวะสขุ ภาพทอ่ี าจมผี ลตอ่ การกนิ ยาแกเ่ จา้ หนา้ ท่ี เชน่ ภาวะตง้ั ครรภ์ โรคประจำ� ตวั เปน็ ตน้
ทัง้ น้ี ข้าพเจา้ ได้รับทราบค�ำชแี้ จงจากเจา้ หน้าทขี่ องสถานพยาบาลแหง่ นีเ้ กีย่ วกบั ยารกั ษาการตดิ เชือ้ วณั โรคระยะแฝง ตลอดจน
ผลกระทบทอี่ าจเกดิ ขนึ้ รวมถงึ วธิ กี ารปฏบิ ตั ิ และขา้ พเจา้ มสี ทิ ธจิ ะขอคำ� ปรกึ ษาการใชท้ างเลอื กอนื่ ในการรกั ษาไดต้ ลอดเวลา โดยขา้ พเจา้
ไดร้ ับฟงั ค�ำอธิบายและอ่านขอ้ ความเข้าใจตลอดแลว้ จึงลงลายมอื ชอ่ื ตอ่ หนา้ พยานไว้เป็นส�ำคัญ

ดงั นัน้ ขา้ พเจ้า................................................................................................................. ยินยอมโดยสมคั รใจรับยารักษาการติดเชือ้ วณั โรค
ระยะแฝง ณ สถานพยาบาลแห่งน้ี

ลงนาม........................................................................ผ้รู ับการรักษา
(.......................................................................)
วนั ท.ี่ ................................................................

ลงนาม........................................................................เจ้าหนา้ ท่ี ลงนาม........................................................................พยาน
(.......................................................................) (.......................................................................)
วนั ท.่ี ................................................................ วันท.ี่ ................................................................

Edit : 20 April 2021