แนวทางการเลือกใช้สูตรยารักษาวัณโรคดิ้อยา ฉบับเพิ่มเติม พ.ศ.2562

แนวทางการเลอื กใช�

สูตรยารักษาวณั โรคด้อื ยา

ฉบับเพ�มิ เตมิ พ.ศ. 2562

1

แนวทางการเลือกใช้สูตรยารักษาวัณโรคดื้อยา
ฉบบั เพิม่ เติม พ.ศ. 2562

ISBN 978-616-11-4107-3
พิมพค์ รง้ั ที่ 1 กนั ยายน 2562
จำ� นวน 300 เลม่
จัดทำ� โดย กองวณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข
116 ถนนสุดประเสริฐ (ฝง่ั ขวา)
แขวงบางโคล่ เขตบางคอแหลม กทม. 10120
โทร 0 2211 2224
หนว่ ยงานจัดพมิ พ ์ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข
พิมพ์ท ่ี ส�ำนกั พมิ พ์อกั ษรกราฟฟิคแอนด์ดไี ซน์

2

ค�ำนำ�

วัณโรคด้ือยาหลายขนานเป็นโรคติดต่อที่ส�ำคัญและเป็นปัญหาในระบบสาธารณสุขของ
ประเทศไทย เนอื่ งจากตอ้ งใชร้ ะยะเวลารกั ษานานทำ� ใหม้ โี อกาสขาดการรกั ษา และตอ้ งใชย้ าหลาย
ขนานทำ� ใหม้ โี อกาสเกดิ ผลขา้ งเคยี งไดบ้ อ่ ยขนึ้ และมผี ลตอ่ ความสมำ�่ เสมอในการรกั ษา ทำ� ใหอ้ ตั รา
ความสำ� เรจ็ ของการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานตำ�่ กวา่ วณั โรคทย่ี งั ไวตอ่ ยา ดงั นนั้ การรกั ษาผปู้ ว่ ย
วัณโรคด้ือยาหลายขนานจึงได้มีการพัฒนาทั้งเรื่องยาใหม่ที่มีประสิทธิภาพสูง สูตรการรักษาที่มี
ระยะเวลารักษาส้ันลง การแบ่งกลุ่มยาวิธีใหม่ที่มีการเรียงล�ำดับยาโดยพิจารณาจากข้อมูล
ประสทิ ธภิ าพและผลขา้ งเคยี งของยาแตล่ ะตวั และวธิ กี ารจดั สตู รยาทเี่ ลอื กยาตามการแบง่ กลมุ่ ยาใหม่
นอกจากเรอื่ งยาแลว้ การตดิ ตามและบรหิ ารจดั การเชงิ รกุ ดา้ นความปลอดภยั ในการใชย้ า (active
TB Drug Safety Monitoring and Management: aDSM) กม็ คี วามสำ� คญั เชน่ เดยี วกนั เนอ่ื งจาก
ทำ� ใหพ้ บปญั หาทอี่ าจเกดิ ขนึ้ จากการรกั ษาและใหก้ ารปอ้ งกนั หรอื รกั ษาไดท้ นั สง่ ผลใหล้ ดอนั ตราย
ทอ่ี าจเกดิ กบั ผปู้ ว่ ยและเพม่ิ โอกาสทผ่ี ปู้ ว่ ยจะใหค้ วามรว่ มมอื ในการรกั ษาจนครบกำ� หนดไดม้ ากขน้ึ
แนวทางการเลอื กใชส้ ตู รยารกั ษาวณั โรคดอ้ื ยา ฉบบั เพมิ่ เตมิ เลม่ นจ้ี ดั ทำ� ขน้ึ เพอื่ เปน็ แนวทาง
การปฏิบัติงานป้องกันควบคุมวัณโรคตามแผนปฏิบัติการระดับชาติด้านการต่อต้านวัณโรค
สอดคล้องกับแนวทางขององค์การอนามัยโลก และใช้เป็นเอกสารอ้างอิงส�ำหรับให้ผู้เกี่ยวข้อง
นำ� ไปใชเ้ ปน็ แนวทางในการจดั เตรยี มยาสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาของประเทศ ขอขอบคณุ ผบู้ รหิ าร
คณะผเู้ ชยี่ วชาญการดแู ลวณั โรคดอื้ ยาระดบั ประเทศ ผทู้ รงคณุ วฒุ แิ ละนกั วชิ าการทกุ ทา่ นทไ่ี ดร้ ว่ ม
จดั ทำ� และใหข้ อ้ คดิ เหน็ ตลอดจนใหข้ อ้ เสนอแนะอนั เปน็ ประโยชนอ์ ยา่ งยงิ่ ตอ่ การจดั ทำ� คมู่ อื ฉบบั นี้

สิงหาคม 2562
กองวณั โรค

3

สารบัญ 3
7
ค�ำน�ำ 8
คำ� ยอ่ ชือ่ ยา 9
บทท่ี 1 บทนำ� 9
บทท่ี 2 การรักษาวณั โรคดอื้ ยา MDR/RR-TB ด้วยสูตรยาระยะยาว 10
12
2.1 ยาและสูตรยารักษาวัณโรคด้ือยา MDR/RR-TB 12
2.2 สตู รวัณโรคด้อื ยา MDR/RR-TB ของประเทศไทย
2.3 ระยะเวลาการรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะยาว 14
2.4 การตรวจเมอื่ เรมิ่ การรกั ษาและการตดิ ตามตลอดระยะเวลาการรกั ษา 14

ด้วยสูตรยาระยะยาว 15
2.5 คำ� แนะนำ� สำ� หรบั ผูป้ ว่ ยเฉพาะกล่มุ
2.6 การติดตามและบริหารจัดการเชิงรุกด้านความปลอดภัยในการใช้ยา 17
17
(active TB Drug Safety Monitoring and Management: aDSM) 17
บทท่ี 3 การติดตามและบริหารจดั การเชิงรุกดา้ นความปลอดภยั ในการใชย้ า
(active TB Drug Safety Monitoring and Management: aDSM) 17
บทที่ 4 การรักษาวัณโรคดอ้ื ยา MDR/RR-TB ด้วยสตู รยาระยะสั้น 9 เดือน 19
(Shorter MDR-TB regimen)
21
4.1 คำ� แนะน�ำ
4.2 ข้ันตอนการเข้ารับการรักษาวัณโรคด้ือยาหลายขนานด้วยสูตรยา 21

ระยะสนั้ 9 เดอื น
4.3 สตู รยาระยะสั้น 9 เดือน (shorter MDR-TB regimen)
4.4 การตรวจเม่ือเริม่ การรกั ษาและการติดตามตลอดระยะเวลาการรักษา

ด้วยสูตรยาระยะสน้ั 9 เดอื น
4.5 การติดตามและบริหารจัดการเชิงรุกด้านความปลอดภัยในการใช้ยา

(active TB Drug Safety Monitoring and Management: aDSM)
4.6 ค�ำแนะนำ� ส�ำหรับผ้ปู ่วยเฉพาะกลุ่ม

4

บทที่ 5 วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก (Extensively drug- 23
resistant tuberculosis; XDR-TB) 23
24
5.1 คำ� จำ� กัดความ
5.2 สตู รมาตรฐานสำ� หรบั รกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรง 25
26
มาก (XDR-TB) ของประเทศไทย
บรรณานกุ รม
ภาคผนวก

5

สารบัญ (ตาราง)

ตาราง 2.1 การแบง่ กลมุ่ ยาส�ำหรบั ใชใ้ นสูตรวัณโรคดอ้ื ยา 9
ตาราง 2.2 ขนาดยารกั ษาผปู้ ่วยวัณโรคดอ้ื ยาตอ่ วนั ดว้ ยสตู รยาระยะยาว 11
ตาราง 2.3 การตรวจเมือ่ เริ่มการรกั ษาและการตดิ ตามตลอดการรักษา 13
ดว้ ยสตู รยาระยะยาว
ตาราง 3.1 ผลขา้ งเคยี งหรอื อาการผดิ ปกตทิ พี่ บไดจ้ ากยาทใี่ ชร้ กั ษาวณั โรคดอื้ ยา 15
ตาราง 4.1 ขนาดยารกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาตอ่ วนั ดว้ ยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื น 18
ตาราง 4.2 การตรวจเมอื่ เร่ิมการรกั ษาและการตดิ ตามตลอดการรกั ษา 19
ดว้ ยสูตรยาระยะส้ัน 9 เดือน
ตาราง 5.1 สตู รยาที่ใชใ้ นการรกั ษาวัณโรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก 23

6

คำ� ย่อชื่อยา (Abbreviation)

Am amikacin Km kanamycin
Amx-Clv amoxicillin-clavulanic Lfx levofloxacin

acid Lzd linezolid
Mfx moxifloxacin
Bdq bedaquiline Mpm meropenem
Cfz clofazimine PAS p-aminosalicylic acid
Cm capreomycin Pto prothionamide
Cs cycloserine R rifampicin
Dlm delemanid S streptomycin
E ethambutol T thioacetazone
Eto ethionamide Trd terizidone
Gfx gatifloxacin Z Pyrazinamide
Hh high-dose isoniazid
Imp-Cln imipenem-cilastatin

7

บทที่ 1

บทนำ�
วัณโรคด้ือยา (MDR/RR-TB) เป็นอุปสรรคตอ่ เปา้ หมายยตุ วิ ณั โรคขององคก์ ารอนามยั โลก
เนื่องจากใช้เวลารักษานาน มีผลข้างเคียงจากยามากและอัตราการรักษาสำ� เร็จ (success rate)
ต่�ำกว่าวัณโรคทไ่ี วตอ่ ยา (drug-susceptible TB) จากรายงานขององค์การอนามยั โลกในปี 2561
คาดวา่ ประเทศไทยมีผปู้ ่วยวณั โรคด้ือยา (MDR/RR-TB) ประมาณ 3,900 ราย คดิ เปน็ 5.7 ราย
ตอ่ ประชากรแสนคน โดยพบในผปู้ ว่ ยวณั โรครายใหมร่ อ้ ยละ 2.2 และพบในผปู้ ว่ ยวณั โรคทเี่ คยรกั ษา
มาก่อนรอ้ ยละ 24
องค์การอนามัยโลกได้ออกค�ำแนะน�ำในเดือนตุลาคม 2559 ส�ำหรับผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา
MDR/RR-TB ท่ีไม่เคยได้รับยาแนวที่สองมาก่อน และไม่ดื้อยากลุ่ม fluoroquinolones และ
ยาฉดี แนวท่สี อง ให้พจิ ารณารักษาด้วยสตู รยาระยะส้ัน 9 เดือน (shorter MDR-TB regimen) ได้
ในปี 2561 องคก์ ารอนามยั โลกได้เปล่ยี นวิธกี ารแบง่ กล่มุ ยาท่ใี ชใ้ นการรกั ษาวณั โรคดอื้ ยา
ใหม่ตามประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของยาแต่ละตัว และแนะน�ำวิธีการจัดสูตรยาใหม่ โดยยัง
แนะนำ� ให้รกั ษาด้วยสตู รยาระยะส้นั 9 เดือนไดต้ ามเงื่อนไขทก่ี ำ� หนด

ส�ำหรับประเทศไทย จากการประชุมคณะผู้เชี่ยวชาญการดูแลวัณโรคด้ือยา
ระดับประเทศเม่อื วนั ท่ี 14 มถิ นุ ายน 2562 ได้กำ� หนดสตู รส�ำหรับผ้ปู ่วยวณั โรคดือ้ ยา
MDR/RR-TB ของประเทศสองสตู ร ดงั น้ี

4-6Am-Mfx-Pto(Eto)-Cfz-Z-H(high dose)-E/5Mfx-Cfz-Z-E
6Lfx-Bdq-Lzd-Cfz(Cs)/12-14Lfx-Lzd-Cfz(Cs)

ในกรณีท่ีผู้ป่วยไม่สามารถใช้สูตรยาข้างต้นได้ แพทย์สามารถปรับสูตรยาได้
ตามค�ำแนะนำ� การจัดสูตรยา โดยถือประโยชน์ของผูป้ ว่ ยเปน็ สำ� คญั

8

บทที่ 2

การรักษาวัณโรคดอื้ ยา MDR/RR-TB ด้วยสตู รยาระยะยาว

2.1 ยาและสตู รยารักษาวัณโรคด้ือยา MDR/RR-TB
ในปี 2561 องคก์ ารอนามยั โลกไดอ้ อกคำ� แนะนำ� ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยา (MDR/RR-TB)
โดยมีการเปลยี่ นแปลงการแบ่งกล่มุ ยา และวิธีการจัดสตู รยาตามตาราง 2.1

ตาราง 2.1 การแบง่ กลมุ่ ยาส�ำหรบั ใช้ในสูตรวัณโรคด้อื ยา

กลุ่มยาและข้ันตอน ยา

กลุ่ม A levofloxacin หรอื Lfx
เลอื กใช้ทงั้ 3 ขนาน moxifloxacin Mfx

bedaquiline Bdq

linezolid Lzd

กลุ่ม B clofazimine Cfz
เพ่ิม 1 หรอื 2 ขนาน cycloserine หรอื Cs
terizidone Trd

กลุ่ม C ethambutol E
เพิ่มจนกวา่ จะจัดสตู รยาได้และเมอ่ื ไมส่ ามารถใชย้ า delamanid Dlm
จากกลมุ่ A และ B ได้ Z
pyrazinamide

imepenem-cilastatin Ipm-Cln
หรอื meropenem Mpm

amikacin Am
(หรอื streptomycin) s

ethionamide หรือ Eto
prothionamide Pto

p-aminosalicylic acid PAS

ที่มา : World Health Organization. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis
treatment. Geneva: WHO; 2019.

9

คำ� แนะนำ�
• ควรใชย้ าในกลุ่ม A ท้งั 3 ขนานและใช้ยาในกลุ่ม B อย่างนอ้ ย 1 ขนาน เพื่อใหม้ ั่นใจว่ามยี าท่มี ปี ระสทิ ธภิ าพ

อยา่ งนอ้ ย 4 ขนานในชว่ งเรม่ิ การรกั ษา และมยี าอยา่ งนอ้ ย 3 ขนานในชว่ งทเ่ี หลอื หลงั จากหยดุ bedaquiline
• ถ้าใช้ยาในกลมุ่ A เพียง 1 หรือ 2 ขนาน ใหใ้ ช้ยาในกลมุ่ B ท้ัง 2 ขนานในสูตรการรักษา ถ้าไมส่ ามารถจัด

สูตรยาจากยาในกลุ่ม A และ B ได้พอ ใหเ้ พิ่มยาในกลมุ่ C จนกว่าจะจดั สูตรยาได้
• ไม่ควรใช้ kanamycin และ capreomycin
• ควรใช้ levofloxacin หรือ moxifloxacin, linezolid
• ควรใช้ bedaquiline ในการรักษาผู้ปว่ ยทมี่ อี ายุตัง้ แต่ 18 ปขี นึ้ ไป แตอ่ าจใช้ bedaquiline ส�ำหรบั ผปู้ ่วยท่ี

มอี ายุ 6-17 ปีได้
• อาจใช้ clofazimine, cycloserine หรอื terizidone, ethambutol, pyrazinamide, imipenem-cilas-

tatin หรือ meropenem
• อาจใช้ delamanid ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยทมี่ อี ายุต้งั แต่ 3 ปีขนึ้ ไป
• อาจใช้ amikacin หรือ steptomycin ในการรักษาผปู้ ่วยท่มี ีอายุต้ังแต่ 18 ปขี ีน้ ไป เมอื่ มผี ลทดสอบวา่ ยังไว

ต่อยา และมนั่ ใจว่ามมี าตรการตรวจตดิ ตามผลข้างเคียงอยา่ งเพยี งพอ
• อาจใช้ ethionamide หรอื prothionamide, p-aminosalicylic acid ถ้าไม่สามารถใช้ bedaquiline,

linezolid, clofazimine หรือ delamanid ได้ หรอื ไม่สามารถสร้างสูตรยาแบบอ่ืนไดด้ กี ว่า
• ไมค่ วรใช้ clavulanic acid

2.2 สูตรวัณโรคด้อื ยา MDR/RR-TB ของประเทศไทย
คณะผเู้ ชยี่ วชาญการดแู ลรกั ษาวณั โรคดอื้ ยาระดบั ประเทศ ไดพ้ จิ ารณากำ� หนดสตู รสำ� หรบั
ผูป้ ่วยวณั โรคดอื้ ยา MDR/RR-TB ของประเทศไทยสองสูตร คอื

4-6Am-Mfx-Pto(Eto)-Cfz-Z-H(high dose)-E/5Mfx-Cfz-Z-E
6Lfx-Bdq-Lzd-Cfz(Cs)/12-14Lfx-Lzd-Cfz(Cs)

หมายเหตุ ในระหว่างที่ประเทศไทยก�ำลังอยู่ในระหว่างการเสนอสิทธิประโยชน์และจัดหายาสูตรข้างต้น
ใหพ้ จิ ารณารกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยา MDR/RR-TB ดว้ ยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื น (shorter MDR-TB regimen) กอ่ น
ถา้ ไม่สามารถใช้สูตรยาระยะส้ัน 9 เดอื นได้ให้ใช้สตู รวัณโรคด้ือยาดง้ั เดมิ (conventional MDR-TB regimen):

≥6Am-Lfx-Cs-Eto±PAS±Z/≥14Lfx-Cs-Eto±PAS±Z
(ศึกษาเพมิ่ เติมจากคู่มอื แนวทางการบรหิ ารจดั การผปู้ ่วยวัณโรคด้ือยา ส�ำนักวัณโรค)

10

ตาราง 2.2 ขนาดยารกั ษาผปู้ ว่ ยวัณโรคดอ้ื ยาต่อวันดว้ ยสตู รวณั โรคดื้อยาระยะยาว ขนาด
กลุ่ม ชอ่ื ยา ขนาดยาตอ่ น�ำ้ หนกั ขนาดยาต่อเม็ด น้ำ� หนกั ตัว (กก.) อายุ > 15 ปี สูงสดุ
ตัว หรอื vial 30-35 36-45 46-55 56-70 >70 ตอ่ วนั
1.5 g
A Fluoroquinolones - 250 mg tab 3 3 4 4 4
levofloxa- 500 mg tab 1.5 1.5 2 2 2
cin

750 mg tab 1 1 1.5 1.5 1.5

Moxifloxa- standard dose 400 mg tab 1111 1 400 mg
cin high dose 400 mg tab 1 or 1.5 1.5 or 2 2 400 mg
1.5 2

Bedaquiline - 100 mg tab 4 tabs od for first 2 week; then 2 tabs od 400 mg
Linezolid - M/W/F for 22 weeks

600 mg tab (<15 y) (<15 y) 1 1 1 1.2 g

B Clofazimine - 50 mg cap or tap 2 2 2 2 2 100 mg
100mgcaportap 1 1 1 1 1 100 mg

Cycloserine or 10-15 mg/kg 250 mg cap 2 2 3 3 3 1 g
terizidone

C Ethambutol 15-25 mg/kg 400 mg cap 2 2 3 3 3 -
Delamand - 50 mg cap 2 bd 2 bd 2 bd 2 bd 2 bd 200 mg

Pyrazinamide 20-30 mg/kg 400 mg cap 3 4 4 4 5 -

500 mg cap 2 3 3 3 4

Imipenem- - 0.5 g + 0.5 g 2 vials (1 g + 1 g) bd -
cilastatin vial

Meropenem - 1 g vial (20 ml) 1 vial 3 times per day of 2 vials bd -

Amikacin 15-20 mg/kg 500 mg/2 ml vial 2.5 3 ml 3 to 4 4 ml 4 ml 1 g
ml ml

Steptomycin 12-18 mg/kg 1 g vial Calculate according to the dilution used 1 g

Ethionamide 15-20 mg/kg 250 mg cap 2 2 3 34 1g
or prothio- 12 g
namide PAS sodium 1 bd 1 bd 1 bd 1 bd 1 to
salt (4 g) 1.5
p-aminosali- 8-12 g/day in 2-3 sachet bd
cylic acid divided doses PAS acid
salt (4 g) 1 bd 1 bd 1 bd 1 bd 1 to
sachet 1.5
bd

ที่มา : World Health Organization. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis
treatment. Geneva: WHO; 2019.

11

2.3 ระยะเวลาการรักษาด้วยสตู รยาระยะยาว
• แนะนำ� ใหร้ กั ษานาน 18-20 เดอื น และ 15-17 เดอื นหลงั จากผลเพาะเชอื้ วณั โรคมี conversion

โดยอาจปรับระยะเวลาไดต้ ามการตอบสนองต่อการรักษา
• ผู้ป่วย MDR/RR-TB ท่ีดื้อยาอ่นื รว่ มด้วย อาจต้องใช้เวลารักษานานกวา่ 20 เดอื นข้นึ กบั การ

ตอบสนองต่อการรกั ษา
• ถา้ ใชส้ ตู รวณั โรคดอื้ ยาทม่ี ี amikacin หรอื streptomycin แนะนำ� ใหร้ ะยะเขม้ ขน้ นาน 6-7 เดอื น

โดยอาจปรับระยะเวลาไดต้ ามการตอบสนองตอ่ การรักษา
• ในกรณีทเ่ี ป็นสูตรยารบั ประทานอยา่ งเดยี ว การใช้ bedaquiline หรอื ยาอน่ื เชน่ linezolid,

delamanid ในช่วงแรกของการรกั ษาจะไมถ่ ือเป็นระยะเข้มขน้
2.4 การตรวจเมอ่ื เรม่ิ การรกั ษาและการตดิ ตามตลอดระยะเวลาการรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะยาว
ผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาหลายขนานที่รักษาด้วยสูตรวัณโรคดื้อยาระยะยาวต้องได้รับการตรวจ
ติดตามผลการรักษา โดยการตรวจทางคลินิกทุกเดือนตลอดการรักษา การย้อมเสมหะสีทนกรด
(sputum AFB smear) ทุกเดือนตลอดการรักษา การเพาะเชื้อวัณโรค (sputum culture)
ทุกเดือนในระยะเข้มข้น และหลังจากน้ัน ทุก 2 เดือนในระยะต่อเนื่องจนสิ้นสุดการรักษา
การตรวจภาพถา่ ยรงั สที รวงอกควรดำ� เนนิ การตรวจทกุ รายกอ่ นเรมิ่ การรกั ษา เดอื นท่ี 3 เดอื นที่ 6
หลังจากน้ันทุก 6 เดือน และเม่ือส้ินสุดการรักษา โดยแพทย์อาจจะพิจารณาตรวจภาพถ่ายรังสี
ทรวงอกบอ่ ยกว่านถี้ ้ามีขอ้ บ่งชีใ้ นระหว่างการรักษา
การตรวจคลืน่ ไฟฟา้ หัวใจควรด�ำเนินการเมอื่ เรม่ิ รักษาด้วยยา Mfx, Cfz หรอื ใชย้ าร่วมกบั
Bdq, Dlm ผปู้ ่วยท่ไี ด้รบั ยา Bdq, Dlm ควรตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจอยา่ งนอ้ ยเมือ่ สัปดาหท์ ี่ 2, 4, 8,
12, 24 และตรวจบอ่ ยขึน้ ถ้ามโี รคหัวใจ hypothyroidism หรอื electrolyte imbalance โดย
เฉพาะถ้าใชย้ ารว่ มกับ Mfx, Cfz การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารอ่นื ๆ เพื่อดกู ารตอบสนองต่อการ
รกั ษาและพิษของยา เชน่ การทดสอบการได้ยิน การทดสอบการมองเห็น ตามตาราง 2.3
หลังสิ้นสุดการรักษาควรติดตามผู้ป่วยอย่างน้อย 1 ปี โดยนัดทุก 6 เดือนเพ่ือตรวจทาง
คลินิก ถา่ ยภาพรงั สที รวงอก ยอ้ มเสมหะสีทนกรดและเพาะเชื้อวัณโรค

12

ตาราง 2.3 การตรวจเมื่อเร่มิ การรักษาและการติดตามตลอดการรักษาดว้ ยสตู รยาระยะยาว

หวั ขอ้ เรม่ิ การ สำ� หรบั เดือนแรก เดือนท่ี ติดตามหลงั สิ้น
รักษา (สปั ดาห)์ สดุ การรกั ษา 12
Base- เดอื น
line 1 2 3 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 6 ด. 12 ด.

1. ประเมินโดยแพทย์ ü ü üüüüüüüüüüüüüüüüüüüü

2. ประเมินการกนิ ยาโดยพี่เลยี้ ง ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

3. ช่ังนำ้� หนัก ü üüüüüüüüüüüüüüüüüüüü ü ü

4. ตรวจยอ้ มเสมหะ ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

5. เพาะเชือ้ ü üüüüüüüü ü ü ü ü ü ü ü ü

6. ทดสอบความไวของเช้ือตอ่ ยา ü เมือ่ มอี าการหรอื ผลตรวจเสมหะไมต่ อบสนองตอ่ การรักษา üü

13 7. ถา่ ยภาพรังสีทรวงอก ü ü ü ü ü üü ü

8. HIV test ü

9. ทดสอบการตงั้ ครรภ์ ü

10. LFTs ü üüüüü

11. ตรวจการมองเห็น ü ตรวจซ้ำ� เมอื่ มอี าการทางคลินกิ บง่ ชี้ โดยเฉพาะในรายท่ีไดร้ บั linezolid ใหพ้ ิจารณาสง่ ตรวจโดยจกั ษแุ พทย์

12. ตรวจการไดย้ นิ ü ตรวจซำ�้ เม่ือมอี าการทางคลินิกบง่ ช้ี โดยเฉพาะในรายทไี่ ดร้ ับ amikacin ให้พจิ ารณาส่งตรวจ audiometry

13. CBC (ในรายที่ไดร้ ับ linezoid) ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

14. ECG ü ü üüü ü

15. Electrolytes (serum K+) ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

16. FBS ü

17. Serum creatinine ü ü üüüüüüüü

18. Uric acid ü ü üüüüüüüü

การยอ้ มเสมหะสที นกรดและการเพาะเชอ้ื เพอ่ื ประเมนิ conversion เปน็ วธิ ที ส่ี ำ� คญั ในการ
ประเมินการตอบสนองตอ่ การรกั ษา ผูป้ ่วยส่วนใหญจ่ ะมี conversion ภายใน 2-3 เดือนแรกหลงั
เรม่ิ รกั ษา ถา้ ผลการเพาะเชอ้ื ยงั เปน็ บวกหลงั จากชว่ งเวลานหี้ รอื ชว่ งใกลส้ นิ้ สดุ ระยะเขม้ ขน้ ทมี่ ยี าฉดี
ให้ทบทวนสูตรการรกั ษาและดผู ลการทดสอบความไวตอ่ ยาของเชือ้
2.5 ค�ำแนะน�ำสำ� หรับผ้ปู ่วยเฉพาะกลุ่ม
• ผู้ป่วยวัณโรคลุกลามที่มีรอยโรคมาก (extensive TB disease) และมี culture
conversion เรว็ เชน่ กอ่ นเดอื นท่ี 2 สามารถปรับระยะเวลาการรกั ษาใหน้ านข้ึนกว่าทก่ี ำ� หนดได้
ตามการตอบสนองของผปู้ ว่ ย และควรพจิ ารณาปจั จยั เสยี่ งตอ่ การลม้ เหลวหรอื กลบั เปน็ ซำ�้ อน่ื ๆ รว่ มดว้ ย
• ผปู้ ว่ ยเดก็ จะใช้ amikacin หรอื streptomycin เมอ่ื ไมส่ ามารถใชย้ าอนื่ ไดแ้ ลว้ เทา่ นนั้
และมผี ลทดสอบวา่ ยงั ไวตอ่ ยาฉดี และสามารถตรวจตดิ ตามเรอ่ื งพษิ ตอ่ หแู ละพษิ ตอ่ ไตได้ ในผปู้ ว่ ย
เด็กทไ่ี ม่ไดป้ ว่ ยรนุ แรงอาจพจิ ารณาลดระยะเวลาเหลอื นอ้ ยกวา่ 18 เดอื นได้
• ผปู้ ว่ ยตง้ั ครรภ์ หา้ มใชย้ าฉดี ในผปู้ ว่ ยตงั้ ครรภเ์ นอื่ งจากจะมผี ลใหท้ ารกในครรภพ์ กิ ารได้
• ผปู้ ว่ ยวณั โรคนอกปอดทเี่ ปน็ MDR/RR-TB โดยทวั่ ไปจะใชส้ ตู รยาและระยะเวลารกั ษา
เชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดทเ่ี ปน็ MDR/RR-TB นอกจากวณั โรคสมองทจี่ ะมกี ารรกั ษาเฉพาะเพม่ิ เตมิ
• ผู้ป่วย MDR/RR-TB ท่ีมีผล culture เป็นลบ แนะน�ำให้ใช้ระยะเวลารักษานาน
18-20 เดอื น และตดิ ตามการตอบสนองตอ่ การรกั ษาจากอาการทางคลนิ กิ รว่ มดว้ ย การทเ่ี พาะเชอื้
จากเสมหะเปน็ ลบมกั เกิดจากคณุ ภาพการตรวจของหอ้ งปฏิบตั กิ ารมากกว่าเปน็ ผลลบจริง
2.6 การตดิ ตามและบริหารจัดการเชงิ รกุ ดา้ นความปลอดภยั ในการใชย้ า (active TB Drug
Safety Monitoring and Management: aDSM)
ในระหว่างการรักษาด้วยสูตรยาท่ีมียาใหม่ เช่น Bdq, Dlm ยาเดิมท่ีน�ำมารักษาด้วย
ขอ้ บง่ ชใี้ หม่ เชน่ Cfz, Lzd หรอื เปน็ สตู รยารกั ษาใหม่ ตอ้ งบนั ทกึ ขอ้ มลู ในระบบการตดิ ตามและบรหิ าร
จัดการเชิงรุกด้านความปลอดภัยในการใช้ยา เพ่ือให้สามารถแก้ไขหรือรักษาผลไม่พึงประสงค์
ไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ ควบค่ไู ปกบั การประเมินผลการรกั ษา (ดูรายละเอียดในบทท่ี 3)

14

บทท่ี 3

การตดิ ตามและบริหารจัดการเชิงรกุ ดา้ นความปลอดภยั ในการใช้ยา
(active TB Drug Safety Monitoring and Management: aDSM)

การประเมินเหตุการณ์โดยการคัดกรองจากการสอบถามผู้ป่วยโดยตรงและการติดตาม
อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าตอ้ งดำ� เนนิ การทนั ทแี ละตอ่ เนอ่ื งหลงั จากการเรมิ่ การรกั ษาตาม
ตาราง 3.1 และบนั ทกึ ข้อมลู ในโปรแกรมการติดตามและบริหารจดั การเชิงรกุ ดา้ นความปลอดภยั
ในการใชย้ า (active TB drug safety monitoring and management: aDSM) โดยมแี นวทางดงั นี้
(1) สอบถามและสังเกตอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากการใชย้ าจากผู้ป่วย โดยพยาบาล แพทย์
และผใู้ ห้คำ� ปรึกษา
(2) ประเมินทางคลินิกอย่างสม�่ำเสมอ เช่น ความสม่�ำเสมอของการรักษา สภาพจิตใจ
และสงั คม
(3) ตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการอย่างสม�่ำเสมอ ถึงแม้ว่าผู้ป่วยไม่แสดงอาการหรือมี
อาการผิดปกติ (early detection) เช่น การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ (ECG) การตรวจการทำ� งาน
ของตบั เป็นตน้

ตาราง 3.1 ผลขา้ งเคียงหรืออาการผิดปกติทพ่ี บได้จากยาท่ีใช้รักษาวณั โรคดือ้ ยา

ความผิดปกติ พบไดบ้ ่อย พบได้นอ้ ย

ผืน่ ผิวหนัง ยาทกุ ชนดิ

ค่า QT ยาวผดิ ปกติ Bdq, Dlm, Cfz
Fluoroquinolones

สผี ิวคล้�ำขึน้ Cfz

คลืน่ ไส้ อาเจียน Eto/Pto, PAS, Bdq H, E, Z, Cfz, Dlm

กระเพาะอาหารอกั เสบหรอื ปวดท้อง PAS, Eto/Pto, Cfz Fluoroquinolones, H, E, Z

ทอ้ งเสียหรอื ท้องอืด PAS Eto/Pto

ปวดศีรษะ Cs, Bdq

อาการชกั Cs, H, Fluoroquinolones

ระบบประสาทส่วนปลายผดิ ปกติ Cs, Lzd, H S, Am, H, Fluoroquinolones,
Eto/Pto, E

15

ความผิดปกติ พบไดบ้ ่อย พบไดน้ ้อย
ซมึ เศรา้ Cs Fluoroquinolones, H,

ความคดิ ฆา่ ตัวตาย Cs Eto/Pto
อาการทางจติ Cs, H H, Eto/Pto
ตับอักเสบ Z, H, Eto/Pto Fluoroquinolones
พษิ ต่อไต S, Am
Hypokalemia, Hypomagnesemia Am, S PAS
กดไขกระดูก Lzd
ประสาทตาอกั เสบ Eto/Pto, Lzd, Cfz, H, S
น�้ำตาลในเลอื ดผดิ ปกติ E Eto/Pto
ธัยรอยดฮ์ อรโ์ มนต�ำ่
ปวดขอ้ Eto/Pto, PAS Bdq, Fluoroquinolones
เสน้ เอ็นอกั เสบหรือขาด Z
เวยี นศีรษะและ tinnitus Cs, Fluoroquinolones,
Fluoroquinolones H, Eto, Lzd
การไดย้ นิ ลดลง S, Am
การรู้สกึ รสเหมือนโลหะ Fluoroquinolones
(Metallic taste) S, Am
Gynecomastia Eto/Pto
ผมร่วง
Lactic acidosis Eto/Pto
H, Eto/Pto

Lzd

16

บทท่ี 4

การรักษาวัณโรคดอ้ื ยา MDR/RR-TB ด้วยสตู รยาระยะสน้ั 9 เดอื น
(Shorter MDR-TB regimen)

4.1 ค�ำแนะนำ�
ผปู้ ว่ ย MDR/RR-TB ทไ่ี มเ่ คยไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาแนวทส่ี องทใี่ ชใ้ นสตู ร shorter MDR-TB
เป็นเวลานานกว่า 1 เดือน และมีผลการทดสอบว่าไม่ด้ือต่อยากลุ่ม fluoroquinolones
และยาฉดี แนวท่สี อง พิจารณาใช้สูตร shorter MDR-TB นาน 9-11 เดือน
4.2 ข้นั ตอนการเขา้ รบั การรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานด้วยสูตรยาระยะสั้น 9 เดอื น
การเลอื กผูป้ ่วยเข้ารบั การรักษาอาศัย inclusion และ exclusion criteria ดังน้ี
Inclusion
- ไดร้ ับการยนื ยนั วา่ เปน็ ผปู้ ว่ ยวัณโรคดือ้ ยา (MDR/RR-TB) โดยไมม่ ภี าวะดอ้ื ตอ่ ยากลุ่ม
Fluoroquinolones หรอื ยาฉดี แนวที่สอง*
- ไมม่ ีประวัตกิ ารรบั การรักษาด้วยยากลุม่ Second Line มากกวา่ 1 เดอื น
- ไม่เคยมปี ระวตั ิแพ้ยาหรอื อาการขา้ งเคยี งจากยาในสูตรการรกั ษา
หมายเหตุ: *ในกรณีท่ีผลการตรวจ LPA ว่าดื้อยากลุ่ม Fluoroquinolones แต่ผล
Phenotypic DST ไวต่อ Moxifloxacin สามารถใหก้ ารรักษาได้
Exclusion
- ต้งั ครรภ์
- วัณโรคนอกปอด
- มคี า่ เอนไซมก์ ารทำ� งานของตบั AST หรอื ALT สงู มากกวา่ 5 เทา่ ของคา่ ตวั บนของคา่ ปกติ
- มี QTcF interval มากกวา่ 500 msec
- มีค่าการท�ำงานของไตลดลงมาก คอื มีค่า Creatinine clearance (CrCl) นอ้ ยกว่า
30ml/min จากการค�ำนวณด้วย the Cockcroft-Gault equation
4.3 สตู รยาระยะส้ัน 9 เดอื น (shorter MDR-TB regimen)

4-6Am-Mfx-Pto(Eto)-Cfz-Z-H (high dose)-E/5Mfx-Cfz-Z-E
การรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานดว้ ยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื น (shorter MDR-TB regimen)
ประกอบดว้ ยยา 7 ขนานในระยะเขม้ ขน้ นาน 4 เดอื น (สามารถขยายระยะเขม้ ขน้ ไดแ้ ตไ่ มเ่ กนิ 6 เดอื น
ในกรณที ่ียังไม่มี sputum smear conversion) และยา 4 ขนานในระยะต่อเนอ่ื งนาน 5 เดอื น
ในปี 2559 องคก์ ารอนามัยโลกไดแ้ นะน�ำใหใ้ ชส้ ตู รยาระยะสั้น 9 เดือนในการรกั ษาวัณโรคด้ือยา
(MDR/RR-TB) และเพอื่ ใหไ้ ดผ้ ลการรกั ษาหายเพม่ิ ขน้ึ จงึ ไดก้ ำ� หนดหลกั เกณฑใ์ นการเลอื กผปู้ ว่ ยทจ่ี ะ
รกั ษาดว้ ยสตู รยานตี้ อ้ งมผี ลทดสอบการดอ้ื ยากลมุ่ fluoroquinolones และยาฉดี แนวทสี่ องกอ่ นเรมิ่ รกั ษา

17

ประเทศไทยไดเ้ รม่ิ รกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยา (MDR/RR-TB) ดว้ ยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื นตงั้ แต่
ปี 2560 โดยในปี 2560-2561 ใชส้ ูตร 4-6Km-Mfx-Pto-Cfz-Z-H(high dose)-E/5Mfx-Cfz-Z-E
และตัง้ แต่ปี 2562 ได้เปล่ยี นยาฉดี kanamycin เป็น amikacin ขนาดยาตอ่ วันตามตาราง 4.1
โดยมผี ปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื นรวม 110 ราย (ขอ้ มลู ณ เดอื นมนี าคม 2562)
ตาราง 4.1 ขนาดยารักษาผปู้ ่วยวัณโรคดื้อยาต่อวันด้วยสูตรยาระยะสนั้ 9 เดือน

ยา1 กลมุ่ น้�ำหนัก ปรับตามนำ�้ หนกั ตวั
น้อยกวา่ 30 kg 30 kg ถงึ 50 kg มากกวา่ 50 kg (BW, kg)
Moxifloxacin
Clofazimine 400 600 800 10-15 mg/kg BW

50 100 100 2-5 mg/kg BW

Ethambutol 800 800 1,200 15-20 mg/kg BW

Pyrazinamide 1,000 1,500 2,000 25 mg/kg BW

Isoniazid 300 400 600 10 mg/kg BW

Ethionamide/ 250 500 750 15-20 mg/kg BW
Prothionamide2

Amikacin3 15 mg/kg BW (maximum 1 g)
หมายเหตุ
1 แพทยส์ ามารถปรบั ขนาดยาท่ีค�ำนวณไดใ้ หเ้ ขา้ กับขนาดเม็ดยาตามความเหมาะสม
2 ใช้ ethionamide แทนไดถ้ า้ ไม่มยี า prothionamide

3 ส�ำหรับผู้ปว่ ยทีอ่ ายุมากกว่า 60 ปี จะลดขนาดยาเหลือ 10 mg/kg BW (สูงสดุ ไม่เกนิ 1,000 mg)

การรกั ษาผปู้ ่วยวัณโรคดอื้ ยาหลายขนานด้วยสตู รยาระยะส้ัน 9 เดอื นสำ� หรบั ประเทศไทย
คณะผูเ้ ชี่ยวชาญการดแู ลรกั ษาวัณโรคดื้อยาระดับประเทศได้มมี ติจากที่ประชมุ ดังนี้
1. ใหใ้ ช้ยาฉดี amikacin แทน kanamycin ในสูตรยาระยะสน้ั 9 เดือน
2. ให้ใช้ ethionamide แทน prothionamide ในสูตรยาระยะส้ัน 9 เดือนได้ ถ้ายัง
ไม่สามารถจัดหายา prothionamide
การตรวจดว้ ยวิธอี ณูชวี วิทยาจะท�ำใหท้ ราบผลการดอื้ ยา isoniazid, fluoroquinolones
และยาฉดี แนวทสี่ องไดภ้ ายในไมก่ วี่ นั ทำ� ใหต้ ดั สนิ วา่ ผปู้ ว่ ยรายใดสามารถรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะสน้ั
9 เดอื นได้ หรือสามารถปรับสูตรวัณโรคด้ือยาระยะยาวใหเ้ หมาะสมตามผลทดสอบความไวต่อยา
โดยไม่ตอ้ งรอผลการเพาะเช้ือเพื่อทดสอบความไวต่อยา
หลงั เรม่ิ การรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื น ถา้ พบวา่ เชอื้ ดอ้ื ยาอน่ื ทใี่ ชใ้ นสตู รยาระยะสนั้
9 เดอื น แพทยจ์ ะเปน็ ผพู้ จิ ารณาวา่ จะเปลยี่ นไปรกั ษาดว้ ยสตู รวณั โรคดอื้ ยาระยะยาวแทนหรอื ไม่
โดยดจู ากการตอบสนองตอ่ การรกั ษาและขอ้ มลู อนื่ ๆ ผปู้ ว่ ยทมี่ ผี ลการตรวจยนื ยนั วา่ ดอ้ื pyrazinamide
และ ethionamide หรอื prothionamide จะมผี ลการรกั ษาหายตำ�่ กวา่ ผปู้ ว่ ยทไี่ มด่ อื้ ยาดงั กลา่ ว

18

ผปู้ ว่ ยทใี่ ชส้ ตู รยาระยะสน้ั 9 เดอื น ควรไดร้ บั การยอ้ มเสมหะสที นกรดและเพาะเชอื้ ทกุ เดอื น
เพอ่ื ยนื ยนั วา่ รกั ษาหายขาด ในผปู้ ว่ ยทรี่ กั ษาจนครบกำ� หนดและไมพ่ บลกั ษณะทแ่ี สดงวา่ การรกั ษา
ล้มเหลว หลังส้ินสุดการรักษาด้วยสูตรยาระยะสั้น 9 เดือนควรติดตามผู้ป่วยท่ี 6 เดือนและ
12 เดือนเพื่อประเมินผลการรักษา ถ้ามีอาการแสดงถึงการกลับเป็นซ�้ำควรย้อมเสมหะสีทนกรด
เพาะเชือ้ และทดสอบความไวตอ่ ยา

4.4 การตรวจเมอ่ื เรมิ่ การรกั ษาและการตดิ ตามตลอดระยะเวลาการรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะสน้ั 9 เดอื น
การชงั่ น�ำ้ หนัก การตรวจ vital signs การย้อมเสมหะสีทนกรด และการเพาะเชอื้ ต้องท�ำ
ทกุ เดอื นจนครบระยะเวลาการรกั ษา สว่ นการทดสอบความไวของเชอื้ ตอ่ ยา การตรวจการมองเหน็
การตรวจวดั การไดย้ นิ การตดิ เชอื้ HIV และการตง้ั ครรภ์ จะตรวจกอ่ นเรมิ่ การรกั ษาเพอื่ การวนิ จิ ฉยั
การตรวจการทำ� งานของตบั , serum creatinine, potassium และนำ้� ตาล จะตรวจกอ่ นเรมิ่ รกั ษา
และตรวจตดิ ตามในเดอื นที่ 1 และ เดอื นท่ี 3 สว่ นการตรวจอนื่ ๆ เพมิ่ เตมิ จะขนึ้ กบั ดลุ พนิ จิ ของแพทย์
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ต้องตรวจก่อนการรักษา, เดือนท่ี 1, เดือนท่ี 3, และ
ในเดอื นแรกของการรกั ษาในระยะตอ่ เน่อื ง และควรตรวจบอ่ ยขึน้ ถา้ พบความผิดปกติของ QTcF
interval ภายหลงั จากเรมิ่ รกั ษาและในผปู้ ว่ ยทมี่ คี า่ QTcF interval มากกวา่ 450 msec
การตรวจความไวของเชอ้ื ตอ่ ยาควรตรวจตงั้ แตเ่ รมิ่ การรกั ษา และทกุ ครง้ั ทผี่ ล culture เปน็ บวก
ตงั้ แตเ่ ดอื นที่ 4 เปน็ ตน้ ไป การตรวจภาพถา่ ยรงั สที รวงอก จะตรวจกอ่ นเรมิ่ การรกั ษา เดอื นที่ 3 เดอื นท่ี 6
และเดอื นท่ี 9 หากขยายการรกั ษาเปน็ 11 เดอื น ใหต้ รวจเม่ือสนิ้ สุดการรกั ษาด้วย ตามตาราง 4.2

ตาราง 4.2 การตรวจเมอ่ื เรมิ่ การรกั ษาและการตดิ ตามตลอดการรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะสน้ั 9 เดอื น

การตรวจ ระยะเข้มข้น 4 เดือน ระยะต่อเน่อื ง 5 เดือน ติดตามหลัง
(อาจขยายได้อกี 1-2 เดือน) สนิ้ สดุ การรกั ษา
ใบ informed
consent 12 เดอื น
ชง่ั น้�ำหนกั
วัดสญั ญาณชีพ ด. 0 ด. 1 ด.2 ด. 3 ด. 4* ด. 5 ด. 6 ด. 7 ด. 8 ด. 9 6 ด. 12 ด.
ตรวจยอ้ มเสมหะ
เพาะเชอื้ ü
ทดสอบความไว
ของเชือ้ ตอ่ ยา1 üüüü ü üüüüüü ü
Xpert MTB/RIF
üüüü ü üüüüüü ü

üüüü ü üüüüüü ü

üüüü ü üüüüüü ü

üü üü

ü üü

19

การตรวจ ระยะเขม้ ข้น 4 เดือน ระยะต่อเนอื่ ง 5 เดือน ติดตามหลงั
(อาจขยายไดอ้ ีก 1-2 เดือน) สน้ิ สดุ การรกั ษา

12 เดือน

ด. 0 ด. 1 ด.2 ด. 3 ด. 4* ด. 5 ด. 6 ด. 7 ด. 8 ด. 9 6 ด. 12 ด.

Line probe assay ü üü
SLD (GenoType
MTBDRslR assay)

ตรวจวดั การได้ยนิ 2 ü ü ü

ถ่ายภาพรงั สี ü ü ü üü ü

ทรวงอก

CBC3 ü ü

Serum Cr4 üü ü

Electrolytes üü ü
(serum K+)4

FBS üü ü

TSH ü ü

LFTs5 üü ü

ECG6 üü ü ü ü

ทดสอบการตง้ั ครรภ์ ü

HIV test ü

If HIV-positive, ü
CD4 count

ตรวจการมองเหน็ ü

ทมี่ า : World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic
management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: WHO; 2014.
หมายเหตุ :
* ถ้าขยายระยะเข้มขน้ ไปอีก 1-2 เดอื น ควรตรวจแบบเดียวกับเดอื นท่ีส่ซี ำ�้ ในทกุ เดือนทีเ่ พิ่มข้นึ
1. ถา้ ผลเพาะเชอื้ เปน็ บวก ให้ทดสอบความไวต่อยา H, R, Am, fluoroquinolones.
2. ถา้ ไดร้ ับยาฉีดนานกว่าส่ีเดอื น ควรตรวจการได้ยนิ ต่อไปทุกสองเดือนจนกว่าจะหยดุ ยาฉดี
3. RBC count, hemoglobin, hematocrit, WBC count, WBC differential count, platelet count
4. ถ้าไดร้ บั ยาฉดี นานกว่าสเี่ ดอื น ควรตรวจต้งั แตเ่ ดือนทส่ี ่ตี ่อไปทุกเดือนจนกวา่ จะหยุดยาฉีด
5. Bilirubin, serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT), serum glutamic pyruvic transam-

inase (SGPT), alkaline phosphatase
6. ควรตรวจ ECG ก่อนเริ่มการรักษาและตรวจซ้�ำเมือ่ ครบ 1 เดือน, เดอื นที่ 3, และในเดอื นแรกของการรักษา

ในระยะต่อเนือ่ งเป็นอย่างน้อย และควรตรวจ ECG ซ�ำ้ ตามความจ�ำเป็นในกรณีทม่ี ีอาการสงสยั หวั ใจเต้นผดิ
จงั หวะหรือมีการรบกวนการน�ำไฟฟา้ ของหวั ใจ

20

4.5 การติดตามและบริหารจดั การเชงิ รกุ ด้านความปลอดภยั ในการใชย้ า (active TB Drug
Safety Monitoring and Management: aDSM)
ในระหวา่ งการรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื น ตอ้ งบนั ทกึ ขอ้ มลู ในระบบการตดิ ตามและ
บรหิ ารจัดการเชิงรกุ ด้านความปลอดภยั ในการใชย้ า (active TB Drug Safety Monitoring and
Management: aDSM) เพอ่ื ใหส้ ามารถแกไ้ ขหรอื รกั ษาผลไมพ่ งึ ประสงคไ์ ดอ้ ยา่ งรวดเรว็ ควบคไู่ ป
กบั การประเมนิ ผลการรกั ษา โดยเจา้ หนา้ ทตี่ อ้ งถามอาการทางคลนิ กิ อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการ
ใช้ยา เชน่ ผืน่ แพผ้ วิ หนงั อาการผดิ ปกตใิ นกระเพาะอาหารและลำ� ไส้ สภาวะจิตผดิ ปกติ วงิ เวียน
ปวดศีรษะ ซึมเศร้า มีพฤติกรรมเปล่ียนแปลง ดีซ่าน อาการพิษต่อระบบประสาทการทรงตัว
อาการชาตามปลายมอื ปลายเทา้ การเสียสมดุลของเกลือแร่ ตะคริว การสญู เสียการได้ยิน
สำ� หรบั ยา moxifloxacin และ clofazimine สามารถเหนยี่ วนำ� ใหเ้ กดิ QT prolongation ได้
ดงั นน้ั การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ (ECG) จงึ มคี วามจำ� เปน็ การมสี ผี วิ ทเี่ ขม้ ขน้ึ ผดิ ปกตจิ ากยา clofazimine
เกดิ ไดบ้ อ่ ย การจดั การอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าจะชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี วามปลอดภยั จากการใชย้ า
ชว่ ยให้ผู้ป่วยมีการรับประทานยาตามกำ� หนด ตอ่ เนื่องและสมำ่� เสมอ (ดูรายละเอียดในบทที่ 3)
4.6 คำ� แนะนำ� ส�ำหรับผ้ปู ว่ ยเฉพาะกลมุ่
• ผ้ปู ่วยวัณโรคทีต่ ดิ เชื้อเอชไอวีร่วมด้วย ในการศกึ ษา STREAM Stage I ผปู้ ว่ ยหน่ึงใน
สามติดเช้ือเอชไอวี และไมม่ ขี ้อจำ� กัดเร่ืองจำ� นวน CD4 count ในจ�ำนวนผู้ปว่ ยกลุม่ น้ี 151 ราย
เสียชวี ิต 24 ราย โดย 19 รายเกดิ ในแอฟรกิ าใต้ โดยไมท่ ราบสาเหตทุ แี่ นช่ ดั ของอตั ราการเสยี ชวี ติ
ทส่ี งู ในผปู้ ว่ ยกลมุ่ น้ี จากการประเมนิ สาเหตกุ ารตายโดยคณะกรรมการผเู้ ชย่ี วชาญพบวา่ การใชส้ ตู รยา
ระยะสน้ั 9 เดอื นไมไ่ ดเ้ พมิ่ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ยทต่ี ดิ เชอื้ เอชไอวรี ว่ มดว้ ยในเรอื่ งจำ� นวนเมด็ ยาทม่ี ากขน้ึ
ความตอ่ เนอื่ งในการรกั ษา และอนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งยาวณั โรคกบั ยาตา้ นไวรสั ในรายงานการศกึ ษา
IPD-MA ศึกษาการใช้สูตรยาระยะสนั้ 9 เดอื นในผปู้ ว่ ยทตี่ ิดเชอื้ เอชไอวีรว่ มดว้ ย โดยร้อยละ 90
ได้รับยาต้านไวรัส พบว่าความล้มเหลวในการรักษาและการเสียชีวิตไม่แตกต่างกับผู้ที่ไม่ติด
เชอื้ เอชไอวี ผปู้ ว่ ยทต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวรี ว่ มดว้ ยและรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะสน้ั 9 เดอื นควรไดย้ าปอ้ งกนั
การติดเชื้อฉวยโอกาส และสนบั สนุนให้ผูป้ ว่ ยมารบั การรกั ษาได้ต่อเนอื่ ง
• ผู้ปว่ ย RR-TB โดยไมเ่ ปน็ MDR-TB ในรายงานการศึกษา STREAM Stage I มผี ้ปู ว่ ย
รอ้ ยละ 5.8 ทยี่ งั ไวตอ่ isoniazid ผปู้ ว่ ย RR-TB ทง้ั เดก็ และผใู้ หญท่ ย่ี งั ไมม่ ผี ลยนื ยนั การดอ้ื isoniazid
อาจใหก้ ารรักษาดว้ ยสตู รยาระยะส้นั 9 เดอื นได้
• การดอื้ ยาอน่ื นอกเหนอื จาก isoniazid และ rifampicin รายงานการศกึ ษา STREAM
stage I พบวา่ ในผูป้ ว่ ยท่ีดื้อ pyrazinamide และ ethionamide กอ่ นเรมิ่ การรักษามีความเสยี่ ง
ต่อการเกิด culture reversion การกลับเป็นซ�้ำ หรือไม่เกิด culture conversion แต่ไม่มี
นยั สำ� คญั ทางสถติ ิ เชน่ เดยี วกบั รายงานการศกึ ษา IPD-MA พบวา่ ผปู้ ว่ ยทดี่ อื้ pyrazinamide และ
ethionamide (หรือ prothionamide) จะมคี วามเสีย่ งตอ่ การล้มเหลวในการรักษาและการกลบั
เป็นซ้�ำสูงกว่าผู้ป่วยท่ียังไวต่อยาดังกล่าว ผู้ป่วยที่มีผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการยืนยันว่า

21

ด้ือตอ่ ยาท่ีอยูใ่ นสตู รยาระยะส้ัน 9 เดอื น หรอื มีเหตุอนั ควรเชือ่ ไดว้ า่ ดอื้ ยา เช่น เปน็ ผูส้ มั ผสั ใกล้ชิด
กับผปู้ ่วยทีด่ อื้ ยาขา้ งตน้ จงึ ไม่ควรรักษาดว้ ยสูตรยาระยะสนั้ 9 เดอื น
• ผ้ปู ว่ ยเด็ก ในรายงานการศึกษา STREAM Stage I จะห้ามผปู้ ่วยเด็กเขา้ รว่ ม แตใ่ น
รายงานการศกึ ษา IPD-MA เมอื่ ปี 2561 มีผ้ปู ่วยที่อายุต�่ำกวา่ 18 ปี จ�ำนวน 78 ราย โดยผลการ
รกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื นในเดก็ และวยั รนุ่ ยงั ไมช่ ดั เจนเนอื่ งจากมจี ำ� นวนผปู้ ว่ ยไมม่ ากพอ
ส�ำหรับการประเมินในแต่ละหัวข้อ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาฉีดในผู้ป่วยเด็ก โดยเฉพาะเด็กเล็ก
เนื่องจากมีผลต่อพัฒนาการการได้ยิน ถ้าใช้ยาฉีดในเด็กจะต้องมีการทดสอบการได้ยินอย่าง
สม�่ำเสมอ และแนะน�ำใหใ้ ชส้ ตู รยาระยะส้นั 9 เดอื นในผ้ปู ่วยเด็กวณั โรคปอดที่เปน็ MDR/RR-TB
ได้เช่นเดียวกับผ้ใู หญ่
• ผ้ปู ว่ ยตงั้ ครรภ์ ในรายงานการศึกษา STREAM Stage I จะห้ามผปู้ ่วยต้ังครรภเ์ ข้ารว่ ม
เนือ่ งจากในสตู รยาระยะสัน้ 9 เดือนจะมยี าฉีด และ ethionamide (หรือ prothionamide) ซง่ึ
เป็นข้อหา้ มใชใ้ นผปู้ ว่ ยตงั้ ครรภ์ โดยยาเหลา่ นม้ี ผี ลตอ่ ประสทิ ธภิ าพในการรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะสน้ั
ดงั นน้ั ในผปู้ ว่ ยตง้ั ครรภจ์ งึ แนะนำ� ใหใ้ ชส้ ตู รวณั โรคดอ้ื ยาระยะยาวทป่ี รบั ตามผลความไวตอ่ ยา โดย
ใชย้ าส่ตี วั ขนึ้ ไปท่ีไม่มีความเสยี่ งต่อทารกในครรภ์
• ผปู้ ว่ ยวัณโรคนอกปอด ในรายงานการศกึ ษา STREAM Stage I จะจ�ำกดั เฉพาะผปู้ ว่ ย
วณั โรคปอด ดงั นั้นจึงไม่สามารถใช้ผลการศกึ ษาในผู้ป่วยวัณโรคนอกปอดได้ แนะนำ� ให้หลกี เล่ียง
การใชส้ ูตรยาระยะสัน้ 9 เดือนในผูป้ ่วยวัณโรคแพร่กระจายหรือวัณโรคระบบประสาทส่วนกลาง
(disseminated or CNS TB) รวมไปถึงผูป้ ่วยวณั โรคนอกปอดทต่ี ิดเชอื้ HIV รว่ มดว้ ย
• ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ยงั ไมม่ ขี อ้ มลู การใชส้ ตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื นในผปู้ ว่ ยเบาหวาน แตส่ ามารถ
ใชส้ ตู รยาระยะสั้น 9 เดือนในผู้ป่วยเบาหวานได้เช่นเดียวกันผูป้ ่วยทไ่ี มไ่ ดเ้ ป็นเบาหวาน

22

บทที่ 5

การรักษาวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก
(Extensively drug-resistant tuberculosis: XDR-TB)

5.1 คำ� จำ� กัดความ
XDR-TB หมายถงึ วณั โรคดอ้ื ยาหลายขนาน (เชอ้ื ด้ือต่อยา H และ R) และดอื้ ตอ่ ยากลมุ่
fluoroquinolones (Ofx, Lfx, Mfx) ตัวใดตัวหนึง่ และดื้อต่อยาตวั ใดตวั หนงึ่ ใน second-line
injectable drugs (SLIs) คือ Km, Am, Cm
ในปี 2556 กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ ไดแ้ ตง่ ตง้ั คณะผเู้ ชย่ี วชาญการดแู ลรกั ษา
วณั โรคดอ้ื ยาระดบั ประเทศ 10 ทา่ น (ปจั จบุ นั มี 16 ทา่ น) ซง่ึ ไดก้ ำ� หนดสตู รยาสำ� หรบั รกั ษา XDR-TB
ประกอบดว้ ยยาหลัก 5 ขนาน ตามตาราง 5.1 ได้แก่ Capreomycin, Linezolid, Clofazimine,
Bedaquiline และ Moxifloxacin
ตาราง 5.1 สูตรยาท่ีใชใ้ นการรักษาวัณโรคด้ือยาหลายขนานชนิดรนุ แรงมาก

ชื่อยา ขนาดยาและวธิ ีใช้ ระยะเวลา

Capreomycin (1 กรมั ) 15 มลิ ลกิ รมั /กโิ ลกรมั /วนั อยา่ งนอ้ ย 8 เดอื นและอยา่ งนอ้ ย 4 เดอื น
หลังจากผลเพาะเชอื้ ไม่พบเชื้อ

linezolid (600 มิลลกิ รม) 600 มิลลิกรมั /วัน อยา่ งนอ้ ย 18 เดอื น

Clofazimine (50,100 100 มลิ ลกิ รมั /วนั อยา่ งน้อย 20 เดอื นและอย่างนอ้ ย 18
มิลลกิ รัม) เดอื นหลังจากผลเพาะเช้ือไม่พบเชือ้

Badaquiline (100 400 มลิ ลกิ รมั /วนั วนั ละ 6 เดือน (24 สัปดาห์)
มิลลิกรมั ) ครัง้ เป็นเวลา 2 สัปดาห์ต่อ
ดว้ ย 200 มิลลิกรัม/วัน 3
ครง้ั ต่อสัปดาหเ์ ป็นเวลา 22
สัปดาห์

Moxifloxacin (400 400 มิลลิกรมั /วนั อยา่ งน้อย 20 เดอื นและอยา่ งนอ้ ย 18
มิลลิกรัม) เดือนหลงั จากผลเพาะเชื้อไม่พบเชือ้

23

5.2 สตู รมาตรฐานสำ� หรบั รกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก (XDR-TB) ของ
ประเทศไทย
เนื่องจากยาท่ีใช้รักษา XDR-TB ในประเทศไทยเป็นยาท่ีมีราคาแพง จึงมีขั้นตอน
การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมท่ีจะได้รับยาโดยใช้มติเสียงข้างมากจากคณะผู้เช่ียวชาญ
การดแู ลรกั ษาวัณโรคดื้อยาระดบั ประเทศ

ปจั จบุ นั สตู รยารกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก (XDR-TB)
รวมทั้ง Difficult-to-treat MDR-TB และ Pre XDR-TB จะก�ำหนดโดย
คณะผู้เช่ียวชาญวัณโรคด้ือยาระดับประเทศเป็นผู้พิจารณาจัดสูตรยาท่ีเหมาะสม
สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยเฉพาะราย (individualized regimen) ประกอบดว้ ยยาอยา่ งนอ้ ย 4 ขนาน
ทเี่ ชอื้ ยงั ไวตอ่ ยาตามผลการทดสอบ DST และพจิ ารณาเลอื กยาในกลมุ่ A ทง้ั 3 ขนานกอ่ น
จากนน้ั จงึ พจิ ารณาเลอื กยาในกลมุ่ B ท้งั 2 ขนาน ถ้ายังไมส่ ามารถจดั สูตรยาจากยา
ในกลมุ่ A และ B ไดพ้ อจะเพ่ิมยาในกลุ่ม C จนกวา่ จะจดั สตู รยาได้

24

บรรณานกุ รม
1. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการควบคุมวัณโรค

ประเทศไทย พ.ศ.2561. กรุงเทพฯ: สำ� นกั พิมพ์อกั ษรกราฟฟคิ แอนด์ดีไซน;์ 2561.
2. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วย

วัณโรคดือ้ ยา. กรงุ เทพฯ: โรงพิมพช์ ุมนุมสหกรณ์การเกษตรแหง่ ประเทศไทย; 2558.
3. สำ� นักวัณโรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวปฏิบตั ใิ นการดำ� เนนิ งานระบบ

เฝ้าระวังความปลอดภัยจากการใช้ยาเชิงรุก ส�ำหรับยารักษาวัณโรครายการใหม่ ยาที่จด
ข้อบ่งช้ีใหม่ และแผนการรักษาใหม่ ในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาในประเทศไทย.
กรงุ เทพฯ: ส�ำนกั พมิ พ์อักษรกราฟฟคิ แอนดด์ ีไซน;์ 2559.
4. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ .แนวทางการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยา
หลายขนานด้วยสตู รยาระยะสน้ั 9 เดอื น (Guideline Shorter Regimen for MDR-TB
Treatment). กรุงเทพฯ: ส�ำนักพมิ พอ์ ักษรกราฟฟคิ แอนดด์ ีไซน์; 2561.
5. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2018. Geneva: WHO; 2018.
6. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on drug-resistant
tuberculosis treatment. Geneva: WHO; 2019.
7. World Health Organization. WHO treatment guidelines for drug-resistant
tuberculosis, 2016 update . Geneva: WHO; 2016.
8. World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for
the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: WHO; 2014.
9. Nunn AJ, Rusen ID, Van Deun A, Torrea G, Phillips PPJ, Chiang C-Y et al. Eval-
uation of a standardized treatment regimen of anti-tuberculosis drugs for
patients with multi-drug-resistant tuberculosis (STREAM): study protocol for
a randomized controlled trial. Trials. 2014.
10. Position statement on the continued use of the shorter MDR-TB regimen
following an expedited review of the STREAM Stage 1 preliminary results.
Geneva: World Health Organization; 2018.

25

ภาคผนวก

26

27

28