หนังสือรับทราบเเละยินยอมกินยาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (ผู้ยังไม่บรรลุนิติภาวะ หรือผู้บกพร่องทางกายหรือจิต)

กรมควบคุมโรค

กองวณโรค

หนังสือรบั ทราบและยนิ ยอม

กนิ ยารักษาการตดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝง

(ผูย้ งั ไมบ่ รรลนุ ติ ิภาวะ หรือผ้บู กพรอ่ งทางกายหรอื จิต)

หนงั สอื รบั ทราบและยนิ ยอม กนิ ยารกั ษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง
(ผยู้ งั ไมบ่ รรลนุ ติ ภิ าวะ หรอื ผบู้ กพรอ่ งทางกายหรอื จติ )

โรงพยาบาล................................................................................................................................................................................................................................
วนั ท.ี่ ...............................................................

ข้าพเจา้ นาย/นาง/นางสาว................................................................................................................................................ อาย.ุ ........................................ปี
ผู้ปกครองของ........................................................................................................................................................................ อาย.ุ ........................................ปี
เกีย่ วขอ้ งเปน็ .............................................. ยนิ ยอมให้บุคคลในปกครองรับยารักษาการตดิ เชือ้ วณั โรคระยะแฝง
สตู รยาทไี่ ด้รับ
 6-9H : Isoniazid ขนาด..........................mg วันละ 1 ครง้ั เป็นเวลา 6-9 เดือน
 4R : Rifampicin ขนาด..........................mg วนั ละ 1 คร้งั เป็นเวลา 4 เดอื น
 3HR : Isoniazid ขนาด..........................mg + Rifampicin ขนาด..........................mg
วนั ละ 1 ครัง้ เป็นเวลา 3 เดือน
 3HP : Isoniazid ขนาด..........................mg + Rifapentine ขนาด..........................mg
สัปดาหล์ ะ 1 ครงั้ เป็นเวลา 3 เดอื น (12 doses)
 1HP : Isoniazid ขนาด..........................mg + Rifapentine ขนาด..........................mg
วันละ 1 คร้ัง เป็นเวลา 1 เดือน
 อนื่ ๆ ระบ.ุ .......................................................................................................................................................................................................
ข้าพเจ้าขอยนื ยันว่า

1. ขา้ พเจา้ ไดร้ บั ทราบคำ� อธบิ ายอยา่ งละเอยี ดจากเจา้ หนา้ ทถ่ี งึ ความหมายและความสำ� คญั ของยา วธิ ี และระยะเวลาของการกนิ ยา
อาการขา้ งเคยี งไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ า ประโยชนแ์ ละความเสย่ี งจากการกนิ ยา ตามเอกสารแนะนำ� การใชย้ า

2. ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมให้บุคคลในปกครองกนิ ยารกั ษาการติดเช้อื วณั โรคระยะแฝงอยา่ งต่อเน่อื งเต็มระยะเวลาของสตู รยา
3. ข้าพเจ้ายนิ ยอมให้เจ้าหน้าทส่ี าธารณสขุ กำ� กบั การกินยา ต่อเนอื่ งจนครบกำ� หนดการกินยา
4. ข้าพเจ้ายินยอมให้ข้อมูลส่วนตัวด้านภาวะสุขภาพที่อาจมีผลต่อการกินยาของบุคคลในปกครองแก่เจ้าหน้าท่ี เช่น

ภาวะตงั้ ครรภ์ โรคประจ�ำตัว เปน็ ตน้

ท้ังนี้ ข้าพเจ้าไดร้ บั ทราบคำ� ชีแ้ จงจากเจ้าหนา้ ทข่ี องสถานพยาบาลแหง่ นี้เก่ียวกับยารกั ษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง ตลอดจน
ผลกระทบทอี่ าจเกดิ ขนึ้ รวมถงึ วธิ กี ารปฏบิ ตั ิ และขา้ พเจา้ มสี ทิ ธจิ ะขอคำ� ปรกึ ษาการใชท้ างเลอื กอนื่ ในการรกั ษาไดต้ ลอดเวลา โดยขา้ พเจา้
ได้รบั ฟงั ค�ำอธบิ ายและอา่ นขอ้ ความเข้าใจตลอดแลว้ จึงลงลายมือชอื่ ต่อหนา้ พยานไวเ้ ป็นสำ� คญั
ดังนนั้ ขา้ พเจา้ ..................................................................................... ผู้ปกครองของ.............................................................................................
ยินยอมให้บคุ คลในปกครองรับยารักษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง ณ สถานพยาบาลแห่งน้ี

ลงนาม........................................................................เจ้าหน้าที่ ลงนาม........................................................................ผ้ปู กครอง
(........................................................................) (.......................................................................)
วนั ท.่ี ................................................................. วันท.่ี ................................................................

ลงนาม........................................................................พยาน
(........................................................................)
วนั ท.่ี .................................................................

Edit : 20 April 2021