เเนวทางการรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน ด้วยสูตรยาระยะสั้น 9 เดือน

 STR 01 แบบฟอร์ม
 STR 02
 STR 03  STR 05
 STR 04  STR 06
 STR 07
 STR 08



STR 01
แบบบันทึกข้อมลู ทะเบียนผปู้ ่วยวัณโรคดอ้ื ยาหลายขนานดว้ ยสตู รยาระยะสั้น 9 เดอื น (STR 01) STR/....../......
ชื่อหน่วยงาน......................................... จังหวัด..............................................................

ข้อมลู ท่วั ไป
1. ช่ือ – สกุล................................... เลขท่บี ตั รประชาชน □-□□□□-□□□□□-□□-□ HN………………..….…

ว.ด.ป เกดิ ................. อาย.ุ .......ปี เพศ □ชาย □หญงิ สัญชาติ □ ไทย □ ไมใ่ ชค่ นไทย ระบุ.........................................
สถานภาพสมรส........................ อาชีพ.............................. จำ�นวนผอู้ าศัยรว่ มบา้ น.......... คน โทรศัพท.์ ...........................
ทอ่ี ยู่ บา้ นเลขท.่ี ........หมู.่ .....ซอย..............ถนน..................ตำ�บล.....................อ�ำ เภอ......................จังหวัด...........................
2. ประเภทผู้ป่วย
2.1 □ New case 2.2 □Previously Treatment case ระบุ…………………………………………………………..
3. ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ
FL– LPA □ Conventional DST (Phenotypic)
□ Molecular DST (Genotypic)
□ Xpert (RR)
□ LPA (MDR)
SL – LPA FQ □Sense □Resistant
AG □Sense □Resistant
4. ยาและขนาดยา
1. Kanamycin ขนาดยาทีใ่ ช้.................mg. 5. Isoniazid ขนาดยาท่ใี ช้.................mg.
2. Moxifloxacin ขนาดยาที่ใช.้ ................mg. 6. Pyrazinamide ขนาดยาทใี่ ช.้ ................mg.
3. Clofazimine ขนาดยาที่ใช.้ ................mg. 7. Prothionamide ขนาดยาทใ่ี ช.้ ................mg.
4. Ethambutol ขนาดยาทใ่ี ช.้ ................mg.
5. แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยตอ่ เน่อื ง โดยทีมสหวิชาชพี ของโรงพยาบาลและภาคีเครอื ขา่ ย (Care plan)

กจิ กรรม หน่วยงาน/ ผรู้ บั ผดิ ชอบ
ต�ำแหน่ง
ช่อื หมายเลขมอื ถอื อีเมลล์

แพทย์ผู้ดแู ลรกั ษา แพทย์

ดูแลเร่ืองยาและการเฝ้าระวังเชิงรกุ เภสัชกร
ด้านความปลอดภัยจากการใช้ยา
(Active Pharmacovigilance)

ทมี ผู้ประสานงาน ติดตาม
ความก้าวหนา้ (คลินิกวณั โรค/
เวชกรรมสงั คม/ เวชปฏิบัติครอบครวั )

สถานทที่ ่ฉี ดี ยา

สถานท่ที ี่ท�ำ DOT ส�ำหรับยากนิ

ผู้สนับสนุน ดแู ลต่อเนือ่ ง จนท.
สาธารณสุข

อสม.

ผูน้ �ำ/แกนน�ำ
ชมุ ชน

VOT



แบบบันทึกผลการตดิ ตามการรกั ษาทางคลนิ กิ STR 02
วันท่เี ร่มิ รกั ษา …………………………………… STR/....../......

เดอื นที่ นำ�้ หนกั วนั /เดือน/ปี ผลตรวจเสมหะ Lab.
ที่เก็บเสมหะ Collect Serial No.

Spot Culture

0
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร
สรุปผลการทดสอบความไวต่อยารกั ษาวณั โรค ดว้ ยวธิ ี Molecular DST

วนั เดือนปี Xpert LPA-FLDST LPA-SLDST
R HR
AG/CP FQs

สรุปผลการทดสอบความไวตอ่ ยารกั ษาวัณโรค

วันเดือนปี S H R E Z K Eto Pto Cfz Mfx Ofx PAS
0.2 1.0



ยาท่ีใช้เดอื นน้ี/ขนาด วนั ที่ 17 วนั ที่ 18 ตารางกำ�กบั การใชย้ ารกั ษาผปู้ ่วยวณั โรคด้อื ยาหลายขนานดว้ ยสตู รยาระยะสัน้ 9 เดอื น ของเดอื นที…่ ………………. วันท่ี 28 วนั ที่ 29 STR 03
ยาตอ่ วนั เช้า เย็น เชา้ เยน็ ระหว่างวนั ท่ี………….เดอื น………………………………..พ.ศ……………………. เชา้ เยน็ เชา้ เย็น STR/....../......

Kanamycin …...…mg. ช่อื ผู้ป่วย………………………………………………………………………………………...อายุ………..ปี HN…………………………..………………. วันที่ 30 วันที่ 31
Moxifloxacin….....mg. วันท่ี 19 วันท่ี 20 วันท่ี 21 วันที่ 22 วันที่ 23 วนั ท่ี 24 วนั ที่ 25 วนั ที่ 26 วนั ท่ี 27 เช้า เย็น เชา้ เย็น
Clofazimine…...…mg. เช้า เย็น เชา้ เยน็ เช้า เย็น เชา้ เยน็ เช้า เย็น เชา้ เยน็ เช้า เย็น เชา้ เยน็ เชา้ เย็น

ลงชื่อผกู้ ำ�กับ ลงชือ่ ผกู้ �ำ กับ ลงชือ่ ผกู้ �ำ กับ ลงชอ่ื ผู้กำ�กบั ลงช่ือผกู้ �ำ กบั ลงช่ือผู้ก�ำ กับ ลงช่ือผู้กำ�กับ ลงชือ่ ผกู้ ำ�กบั ลงชอื่ ผกู้ ำ�กับ ลงชื่อผกู้ ำ�กบั ลงช่ือผูก้ ำ�กับ ลงชื่อผูก้ �ำ กบั ลงช่ือผู้ก�ำ กบั ลงชือ่ ผ้กู �ำ กบั ลงชือ่ ผู้กำ�กับ
เชา้ เย็น เช้า เยน็ เช้า เย็น เช้า เยน็ เช้า เย็น เช้า เย็น เชา้ เยน็ เช้า เย็น เชา้ เย็น เชา้ เยน็ เชา้ เย็น เช้า เยน็ เช้า เยน็ เชา้ เย็น เชา้ เยน็

Ethambutol…...…mg. □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไม่มี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไม่มี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไม่มี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไมม่ ี
Isoniazid………...…mg.
Pyrazinamide…...mg.
Prothionamide…...mg.
อาการผิดปกติ หลงั การใช้ยา ถามทกุ ครัง้ ท่ใี หย้ าผู้ป่วย
ไอ □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไม่มี □ มี □ไม่มี
ไอเปน็ เลอื ด
ไข้
ปวดขอ้ ปวดกล้ามเน้ือ
ชาตามปลายมอื
ผ่ืนหรือคนั เลก็ น้อย
ออ่ นเพลยี ไมม่ แี รง
เวยี นหวั ,รู้สึกบา้ นหมนุ
ตัวเหลอื ง ตาเหลือง
ตามวั มองไม่ชัด
อ่ืนๆ…………………

การจดั การอาการผดิ ปกต/ิ อาการไมพ่ ง่ึ ประสงค์จากการใชย้ า………………………………………………………………………………...………………………………………...………………………………………...…...………………………………………...

ผู้ก�ำ กับการกินยา (ระบุหมายเลขผ้กู ำ�กับการกนิ ยาในวนั ทก่ี ำ�กับการกนิ ยา) 1.) เจ้าหน้าที่สาธารณสุข 2.) อสม. อมม 3.) อ่นื ๆ.........................................................................
หมายเหตุ แจ้ง/ปรึกษาเภสชั กร ทันที ทพี่ บอาการผิดปกติ/อาการไม่พึ่งประสงค ์

STR 03
STR/....../......

ตารางกำ�กบั การใชย้ ารกั ษาผปู้ ่วยวณั โรคด้อื ยาหลายขนานดว้ ยสตู รยาระยะสัน้ 9 เดอื น ของเดอื นที…่ ……………….

ระหว่างวนั ท่ี………….เดอื น………………………………..พ.ศ…………………….
ช่อื ผู้ป่วย………………………………………………………………………………………...อายุ………..ปี HN…………………………..……………….

ยาท่ีใช้เดอื นน้ี/ขนาด วนั ที่ 17 วนั ที่ 18 วันท่ี 19 วันท่ี 20 วันท่ี 21 วันที่ 22 วันที่ 23 วนั ท่ี 24 วนั ที่ 25 วนั ที่ 26 วนั ท่ี 27 วนั ท่ี 28 วนั ท่ี 29 วนั ที่ 30 วนั ท่ี 31
ยาตอ่ วนั เช้า เย็น เชา้ เยน็ เช้า เย็น เชา้ เยน็ เช้า เย็น เชา้ เยน็ เช้า เย็น เชา้ เยน็ เช้า เย็น เชา้ เยน็ เชา้ เย็น เช้า เยน็ เชา้ เยน็ เชา้ เย็น เช้า เย็น

Kanamycin …...…mg. ลงชื่อผกู้ ำ�กับ ลงชือ่ ผกู้ �ำ กับ ลงชือ่ ผกู้ �ำ กับ ลงชอ่ื ผู้กำ�กบั ลงช่ือผกู้ �ำ กบั ลงช่ือผู้ก�ำ กับ ลงช่ือผู้กำ�กับ ลงชือ่ ผกู้ ำ�กบั ลงชอื่ ผกู้ ำ�กับ ลงชื่อผกู้ ำ�กบั ลงช่ือผูก้ ำ�กับ ลงชือ่ ผกู้ �ำ กบั ลงชือ่ ผูก้ ำ�กบั ลงชอื่ ผกู้ �ำ กับ ลงช่ือผูก้ ำ�กับ
Moxifloxacin….....mg. เชา้ เย็น เช้า เยน็ เช้า เย็น เช้า เยน็ เช้า เย็น เช้า เย็น เชา้ เยน็ เช้า เย็น เชา้ เย็น เชา้ เยน็ เชา้ เย็น เชา้ เย็น เชา้ เย็น เชา้ เยน็ เชา้ เย็น
Clofazimine…...…mg.

Ethambutol…...…mg. □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไม่มี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไม่มี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไม่มี □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไม่มี
Isoniazid………...…mg.
Pyrazinamide…...mg.
Prothionamide…...mg.
อาการผิดปกติ หลงั การใช้ยา ถามทกุ ครัง้ ท่ใี หย้ าผู้ป่วย
ไอ □ มี □ไมม่ ี □ มี □ไม่มี □ มี □ไม่มี
ไอเปน็ เลอื ด
ไข้
ปวดขอ้ ปวดกล้ามเน้ือ
ชาตามปลายมอื
ผ่ืนหรือคนั เลก็ น้อย
ออ่ นเพลยี ไมม่ แี รง
เวยี นหวั ,รู้สึกบา้ นหมนุ
ตัวเหลอื ง ตาเหลือง
ตามวั มองไม่ชัด
อ่ืนๆ…………………

การจดั การอาการผดิ ปกต/ิ อาการไมพ่ ง่ึ ประสงค์จากการใชย้ า………………………………………………………………………………...………………………………………...………………………………………...…...………………………………………...

ผู้ก�ำ กับการกินยา (ระบุหมายเลขผ้กู ำ�กับการกนิ ยาในวนั ทก่ี ำ�กับการกนิ ยา) 1.) เจ้าหน้าที่สาธารณสุข 2.) อสม. อมม 3.) อ่นื ๆ.........................................................................
หมายเหตุ แจ้ง/ปรึกษาเภสชั กร ทันที ทพี่ บอาการผิดปกติ/อาการไม่พึ่งประสงค ์

STR 04
STR/....../......

Active Pharmacovigilance Report For-MDR TB Shorter regimen treatment
เรมิ่ รกั ษา Initial treatment (Visit 0) วนั เดือน ปี (Date) _ _ _/_ _ _/_ _ _

(1) ข้อมลู ท่วั ไปของผูป้ ว่ ย (Patient details):

ชือ่ -นามสกลุ (Name-Surename) :  IPD AN:

 OPD HN:

เพศ (Gender) [ ] ชาย (Male) [ ] หญิง (Female) เลขท่ีบัตรประจ�ำตัวประชาชน (ID number)
[ ] - [ ][ ][ ][ ] - [ ][ ][ ][ ][ ] - [ ][ ][ ]

วนั เดอื นปพี .ศ.ที่เกิด (Date of birth) _ _/_ _/_ _ _ _ อายุ ณ วันทเี่ ร่มิ รักษา (Age).............. ปี (Yr.)...............เดอื น (Mo.)

สัญชาติ (Nationality) [ ] ไทย (Thai) [ ] อน่ื ๆ ระบุ (Other specify)..............

HIV status [ ] Positive [ ] Negative [ ] Unknown

น้�ำหนกั (Weight) ........ กิโลกรัม (kg.) ความสูง (Height) ................ เซนตเิ มตร (cm.)

ประวติ กิ ารแพย้ า/อาการไมพ่ ึงประสงค์ [ ] ไมม่ ี (No)
(History of drug allergy/ADR) [ ] มี (Yes) โปรดระบุชอ่ื ยาและอาการ...........................................................

ก�ำลงั ใหน้ มบตุ ร (Breast feeding an infant) [ ] ไม่ใช่ (No) [ ] ใช่ (Yes)

ดม่ื แอลกอฮอล์ (Alcohol) [ ] ไม่ใช่ (No)
[ ] ด่ืม ≤ 1เดอื น [ ] ด่ืม ..........คร้ังต่อสปั ดาห์ [ ] ไมท่ ราบ (Unknown)

สบู บุหรี่ (Smoking) [ ] ไม่สบู (No) [ ] สบู จ�ำนวน< 10 มวน/วัน (Moderate smoker)
[ ] สบู จำ� นวน>10 มวน/วัน (Heavy smoker)

ใชส้ ารเสพตดิ (Drug abuse) [ ] ไม่ใช่ (No) [ ] ใช่ (Yes) [ ] ไมท่ ราบ (Unknown)

โรคประจำ� ตวั ในปจั จบุ ัน [ ] ไมม่ ี ( No)
(Current underlying diseases) มี (Yes) (เลอื กไดห้ ลายขอ้ choose more than 1 choice)
เบาหวาน (diabetes mellitus) ความดันโลหิตสงู (hypertension)
หัวใจเต้นผดิ จงั หวะ (cardiac arrhythmia) โลหติ จาง (anemia)
ตับอักเสบ/ตบั แข็ง (hepatitis/cirrhosis) ไตเสือ่ ม (renal insufficiency)
ลมชกั (epilepsy) จิตเวช (psychosis)
ธัยรอยด์ผดิ ปกติ (thyroid dysfunction) อนื่ ๆ Other (ระบ)ุ ...............................

STR 04
STR/....../......

Active Pharmacovigilance Report For-MDR TB Shorter regimen treatment
ตดิ ตาม นดั ครงั้ ที่ (Visit No.) _ _ _ _ _ วนั เดือน ปี (Date) _ _ _/_ _ _/_ _ _

(2) การส่ังยาวณั โรคในครง้ั นี้ (drug prescription) STR/......../....../......

ยาทีใ่ ชใ้ นเดอื นนี้ ขนาดยา/วนั วิธีการบรหิ ารยา การส่ังยาของ เหตุผลท่ี การประเมนิ การได้รบั ยาของ
(Drug name) Dose /day (Drug administration) แพทย์ เปลยี่ น ผูป้ ว่ ย (Adherence
(Doctor order: (Reason assessment: take all or miss
(mg. per day) ช่องทาง ความถ่ี same or change) for change) …….. doses/days)
(Route) (Frequency)

Kanamycin ............mg. [ ] IM OD [ ] เหมือนเดิม [ ] ครบ
Moxifloxacin [ ] IV [ ] เปลี่ยนแปลง [ ] ขาด ระบุ........... มอ้ื /วนั
Clofazimine [ ] 200 mg. [ ] oral [ ] ครบ
Ethambutol [ ] 400 mg. [ ] อื่นๆ ระบุ ...... OD [ ] เหมอื นเดิม [ ] ขาด ระบ.ุ .......... ม้อื /วัน
Pyrazinamide [ ] 50 mg. [ ] oral [ ] เปลย่ี นแปลง [ ] ครบ
[ ] 100 mg. [ ] อื่นๆ ระบุ...... [ ] ขาด ระบุ........... มอื้ /วัน
Isoniazid [ ] 800 mg. [ ] oral OD [ ] เหมือนเดิม [ ] ครบ
[ ] 1,200 mg. [ ] อืน่ ๆ ระบุ ...... [ ] เปลยี่ นแปลง [ ]ขาด ระบุ........... ม้อื /วนั
Protionamide [ ] 1,000 mg. [ ] oral [ ] ครบ
[ ] 1,500 mg. [ ] อน่ื ๆ ระบุ....... OD [ ] เหมือนเดมิ [ ] ขาด ระบุ........... มือ้ /วัน
[ ] 2,000 mg. [ ] เปล่ียนแปลง
[ ] 300 mg. [ ] oral [ ] ครบ
[ ] 400 mg. [ ] อื่นๆ ระบุ....... OD [ ] เหมือนเดมิ [ ] ขาด ระบุ........... มอ้ื /วนั
[ ] 600 mg. [ ] เปล่ยี นแปลง
[ ] 250 mg. [ ] oral [ ] ครบ
[ ] 500 mg. [ ] อน่ื ๆ ระบ.ุ ...... OD [ ] เหมอื นเดมิ [ ] ขาด ระบุ........... มอ้ื /วนั
[ ] 750 mg. [ ] เปล่ยี นแปลง

OD [ ] เหมอื นเดมิ
[ ] เปล่ียนแปลง

(3) ข้อมลู การใชย้ า/อาหารเสริม/สมนุ ไพรในปจั จบุ ันภายใน 1 เดือนทีผ่ า่ นมา (other medicines/supplements/herbs)

รายชอื่ ยา (ชือ่ สามัญและ/หรือชอื่ การค้า) ขนาดยา วันที่เร่ิมยา วันท่หี ยุดยา ยงั ใชต้ อ่ เนื่อง สาเหตทุ ่ีใชย้ า
Drug name (Generic/rade name) (มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั ) Start date Stop date Continue use Reason for use
Dose _ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ [ ]
(mg. per day)

_ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ [ ]
_ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ [ ]
_ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ [ ]
_ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ [ ]

HPVC No.................... STR 05

STR/..………/…………
□ Initial
□ Follow up ครัง้ ที่.......
แบบบันทึกรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใชย้ าวณั โรค
ในผปู้ ว่ ยวณั โรคดือ้ ยาหลายขนานดว้ ยสตู รยาระยะส้ัน 9 เดอื น HPVC AE TB form

ขอ้ มลู เหตุการณ์การณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse Event Information)
□ ไมม่ ี (No) □มี (Yes) (ส่งต่อใหเ้ ภสัชกรอกแบบฟอรม์ HPVC-TB)

เหตุการณไ์ ม่พึงประสงคท์ ่ีพบ (บรรยายลกั ษณะทพ่ี บและ/หรอื ศพั ทว์ ชิ าการ)Adverse Events (describe event and/or technical term)

เหตกุ ารณ์ไม่พึงประสงค์ (ADR) S,O,I* ว/ด/ป ความรนุ แรงของ ADR (Severity)
moderate severe potentially life- threatening
mild

คา่ ความผิดปกตทิ างห้องปฏิบัตกิ ารและ/หรือผลการตรวจร่างกาย (Positive laboratory findings and physical evidence)

ความร้ายแรง (Seriousness) ADR management ผลลพั ธ์ (Outcome)
□ ไม่รา้ ยแรง (non-serious) □ หายโดยมีร่องรอยเดมิ (Recovered
□ รา้ ยแรง (Serious) คอื (เลอื กตอบเพยี งขอ้ เดียว) □ หยุดใชผ้ ลติ ภัณฑ์สขุ ภาพท่ีสงสัย □ ใชผ้ ลติ ภัณฑส์ ขุ ภาพท่ีสงสัยซ้ำ� โดย with sequelae)
 เสียชีวติ Death (ระบุ ว/ด/ป..................) (Dechallenge) เจตนาหรือไม่เจตนา (Rechallenge) □ อาการดีข้นึ แตย่ ังไม่หาย
 อันตรายถึงชวี ิต Life-threatening  อาการดขี น้ึ อยา่ งชัดเจน  เกิดอาการเดมิ ซ�้ำขนึ้ อีก ( Recovering)
เลอื กขอ้ ใดข้อหน่ึง(only one choice) Definite improvement (Recurrence) □ ยังไมด่ ขี ้ึน (Not yet recovered)
 ตอ้ งเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล  อาการไมด่ ขี นึ้ No improvement  ไม่เกิดอาการเดิมข้นึ □ เสียชีวติ (เลอื กตอบข้อเดียว) Died -
(in-patient hospitalization)  ไมท่ ราบ Unknown (No Recurrence)  เนอ่ื งจากเหตุการณไ์ ม่พึงประสงค์
 ท�ำใหเ้ พิ่มระยะเวลาในการรกั ษานานขน้ึ  ไม่ทราบ (Unknown) (due to adverse reaction)
(prolongation of hospitalization) □ ใชผ้ ลิตภัณฑส์ ขุ ภาพท่สี งสยั  เนือ่ งจากอาจเกีย่ วขอ้ งกับ
 ความพกิ ารถาวร/ไร้ความสามารถ (Persistent (Continued use) □ ไมใ่ ชผ้ ลติ ภัณฑส์ ขุ ภาพทส่ี งสัยซ้ำ� ผลิตภัณฑ์สุขภาพ (drug may be
or significant disability/incapacity)  ใชต้ ่อในขนาดเดิม (Same dose) (No rechallenge performed) contributory)
 ความผิดปกติแต่กำ� เนิด/ทารกวริ ปู (Causes a  ใช้ต่อแตล่ ดขนาดลง (Reduced  เนื่องจากสาเหตอุ ืน่ ทีไ่ มเ่ กี่ยวข้อง
congenital anomaly/birth defect) dose) กบั ผลติ ภณั ฑส์ ขุ ภาพ (unrelated to drug)
 อน่ื ๆ ท่มี ีความสำ� คัญทางการแพทย์ (Medical  เปล่ยี นวธิ ีการบริหารยา (Changed โปรดระบุ (please specify........................)
significant) (ระบุ-specify)…………………………… administration) □ ไมส่ ามารถตดิ ตามผลได้ (Loss of
 แยกม้ือ follow up)
 แยกยา
 เปลี่ยนความถ่ี
 อน่ื ๆ...............

ยาท่ใี ช้ในการรกั ษา ADR (ADR treatment)
1.......................................................................... 3………………………………………………..……… 5……………………….………………………………….………
2............................................................................4…………………………..…………………………… 6….……………………………..……………………………..….

ข้อมูลผ้รู ายงาน แหลง่ ท่เี กิดเหตุ และแหลง่ ท่สี ง่ รายงาน สาเหตุการเกิด
Source of Event/Reporter Information Cause of Event

ช่ือผูว้ ินจิ ฉยั ........................................................................................... □ADR □ความคลาดเคล่ือนทางยา (ME)
เป็น □ แพทย์ □ เภสชั กร □ พยาบาล □ อน่ื ๆ ระบุ ระบรุ ะดบั ความนา่ จะเปน็ □ความคลาดเคลือ่ นดา้ นบริหารจัดการ Programmatic
ชอ่ื ผปู้ ระเมนิ /บันทึกรายงาน................................................................. o ใช่แน่นอน (Certian) error (vaccine)
เป็น □ แพทย์ □ เภสชั กร □ พยาบาล □ อ่ืนๆ ระบุ o นา่ จะใช่ (Probable) □เหตุการณท์ เี่ กิดรว่ มกนั (coincident)
วันเดอื นปที ่บี ันทึกรายงาน ................................................................... o อาจจะใช่ (Possible) □ความบกพรอ่ งของผลิตภัณฑ์สุขภาพ (Product defect)
แหลง่ ท่ีเกิดเหต.ุ .................................................................................... o ไม่นา่ ใช่ (Certian) □อบุ ัตเิ หตุ (Accident)
จังหวัด................................ Tel........................................................... o ไมส่ ามารถระบรุ ะดบั (Unclassified) □ฆา่ ตวั ตาย (Suicide)
แหลง่ ทสี่ ง่ รายงาน................................................................................. (ระบุสาเหต-ุ specify).......................... □ใชใ้ นทางท่ีผดิ (Misuse/in appropriate use)
จังหวดั .....................................Tel........................................................ □อน่ื ๆ other (please specify reason)…………………



STR 06
STR..../...../.....

แบบรายงานปัญหาและแนวทางแก้ไขอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากการใช้ยา
วนั /เดือน/ปี...........................................

ปญั หา.............................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
........................................................................................................
........................................................................................................
แนวทางแกไ้ ข................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
ผู้บนั ทึก........................................................

วนั /เดือน/ป.ี ..........................................
ปัญหา.............................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
........................................................................................................
........................................................................................................
แนวทางแกไ้ ข................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
ผู้บนั ทึก........................................................



STR 07
STR/........../.......

แบบฟอร์มขอรับการสนับสนุนยาวณั โรคด้อื ยาหลายขนานด้วยสูตรยาระยะส้ัน 9 เดือน
(Drug request form for MDR-TB Shorter regimen treatment)

ชอ่ื โรงพยาบาล………………………………................………………. จังหวัด…………………..…………………วนั ที่ …………....…………

1. ขึ้นทะเบียนผ้ปู ่วยใน TBCM online แลว้ [] ใช่
2. ชอื่ ผู้ปว่ ย …………………………………………………............ น�ำ้ หนัก ............... อายุ ............ HN…………………………….
3. ขอ้ มูลผูป้ ่วย
ประเภทผูป้ ่วยด้ือยา [] MDR [] RR
มผี ลการตรวจ SL-LPA [] ใช่
[] ผลไม่ดือ้ ต่อยากลุ่ม Fluoroquinolone,
[] ผลไม่ดอ้ื ตอ่ ยาฉีดกลุม่ Second line
ผปู้ ว่ ยจะตอ้ ง [] ไดร้ ับการยนื ยนั วา่ เปน็ ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา (MDR/ RR-TB)
โดยไมม่ ภี าวะดื้อตอ่ ยากล่มุ Fluoroquinolone
หรอื ยาฉดี ในกล่มุ Second line*
[] ไมม่ ปี ระวตั ิการรบั การรักษาด้วยยากลุ่ม Second line มากกว่า 1 เดือน
[] ไม่เคยมปี ระวตั แิ พ้ยาหรืออาการข้างเคียงจากยาในสตู รการรักษา

ผปู้ ว่ ยจะตอ้ งไม ่ [] ต้ังครรภ์
[] ป่วยเป็นวัณโรคนอกปอด
[] มคี า่ AST หรือ ALT มากกวา่ 5 เทา่ ของค่าปกติสงู สุด
[] มีคาการทำ� งานของไตลดลงมากคอื
Creatinine clearance (CrCl) < 30 ml/min
จากการคำ� นวณดวย the Cockcroft-Gault equation
[] มี QTcF interval > 500 msec
4. ช่ือผู้ประสานงานหลัก………………………………………… อเี มล……………………..………เบอรโ์ ทร………………………
5. ชอ่ื ทีมงานที่รับผดิ ชอบหลกั
แพทย์……………………………………………………..…อีเมล……………………..………เบอร์โทร………………….........……
เจา้ หนา้ ท่ี TB Clinic………………………….……..…อีเมล……………………..………เบอร์โทร………………….........……
เภสัชกร…………………………………………………..…อีเมล……………………..………เบอร์โทร……………….........………
เจา้ หนา้ ทีห่ ้องปฏบิ ตั กิ าร…………….……………..…อเี มล……………………..………เบอร์โทร………….........……………

หมายเหต ุ ใหต้ ิดตอ่ และสง่ แบบฟอรม์ ขอรบั การสนบั สนุนยาไปท่ี ดร.ภญ.ธิดาพร จิรวัฒนะไพศาล สำ� นกั วัณโรค
[email protected], นางสาวศิวรัตน์ นามรัง [email protected],
นางสาวกัญญาวรี ์ พทิ ูรทรพั ย์ [email protected] 02 2112138, โทรสาร 02 2121408



STR 08

แบบฟอร์มรายงานยาคงคลัง และการเบกิ จ่ายยาวัณโรคด้อื ยาหลายขนานดว้ ยสูตรยาระยะส้นั 9 เดอื น STR..../...../.....

(Drug stock report form for shorter regimen for MDR-TB treatment)

หนว่ ยงาน (Hospital) ............................................................ จงั หวัด (Province) …....………………..…. วันท่ี (Date) ……………
หนว่ ยนับ จานวนรับ Exp.Date จานวนจ่าย จานวนยาคงคลัง
ลำดบั ชือ่ ยาและขนาดยา Lot. Number
(No.) (Drug and dosage) (เมด็ / แคปซูล) (Receive) (Distribute) (Stock on hand)

(Unit/package)

1 Moxifloxacin 400 mg. 100's /Blister
2 Clofazimine 100 mg. 100'c/Jar
3 Ethambutol 400 mg. 672/Blister
4 Pyrazinamide 500 mg. 672/Box
5 Isoniazid 300 mg. (Bl.) 672/Box
6 Prothionamide 250 mg. 100's/Blister
7 Kanamycin 1,000 mg. 10 amp/Blister

ลงช่ือ………………………..ผ้รู ายงาน
(……..…..…………………….)
ตาแหนง่ ………………………...
วนั ท่ี……………………………..