การรักษาวัณโรคดื้อยา MDR/RR-TB ด้วยสูตรยาระยะสั้นชนิดกินที่มียา Bedaquiline ในประเทศไทย

กรมควบคุมโรค การรักษาวัณโรคด้ือยา MDR/RR-TB ด้วยสูตรยาระยะสน้ั
กองวัณโรค ชนดิ กนิ ทีม่ ียา Bedaquiline ในประเทศไทย (ฉบบั ปรบั ปรงุ เดอื น มีนาคม พ.ศ. 2564)

สถานการณ์วณั โรคดือ้ ยาของโลก สถานการณ์วณั โรคดือ้ ยาของประเทศไทย
• วัณโรคด้อื ยา (drug resistant tuberculosis: DR -TB) ยังคงเปน็ ภยั
• ประเทศไทยยังอยู่ 1 ใน 14 ประเทศท่มี ภี าระวณั โรคสูงทง้ั 3 กล่มุ (TB,
คกุ คามด้านสาธารณสขุ MDR และ TB/HIV)
• ปี 2562 มผี ู้ปว่ ยวัณโรคด้ือยา rifampicin หรือวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนาน
• จากรายงานองคก์ ารอนามยั โลก พ.ศ. 2563 ไดค้ าดประมาณวา่ ประเทศไทย
(MDR/RR-TB) เกอื บ 5 แสนราย แตไ่ ด้รบั การรักษาเพยี ง 3 แสนกวา่ ราย มจี ้านวนผ้ปู ่วย MDR/RR-TB 2,500 ราย ซ่งึ พบ ร้อยละ 1.7 ในผู้ปว่ ย
วณั โรค รายใหม่ และร้อยละ 10 ในผปู้ ่วยท่ีมีประวตั กิ ารรกั ษามากอ่ น
(ร้อยละ 38)
• พบ MDR/RR-TB รอ้ ยละ 3.3 ในผปู้ ่วยวณั โรครายใหม่ และรอ้ ยละ 17.7 • ขณะทกี่ ารรายงานของประเทศไทย พบผู้ป่วย MDR/RR-TB ที่มีผลตรวจ
ยนื ยนั ทางห้อง ปฏบิ ัตกิ าร 1,221 ราย และไดร้ บั การรักษา 1,095 ราย ซึง่ ถือ
ในผปู้ ่วยทม่ี ีประวัตกิ ารรกั ษามากอ่ น ว่ายังต้า่ กว่าค่าคาดประมาณ
• ร้อยละ 78 ของ MDR/RR-TB เป็น MDR-TB
• อตั ราการรักษาส้าเร็จของ MDR/RR-TB รอ้ ยละ 57 • อตั ราการรกั ษาส้าเร็จของ MDR/RR-TB รอ้ ยละ 54

ทม่ี า : WHO, Global TB report 2020

สูตรยา 4-6 Bdq(6 เดือน)-Lfx(Mfx)-Pto(Eto)-Cfz-Z-E-Hhigh-dose/ 5 Lfx(Mfx)-Cfz-Z-E

เกณฑก์ ารคดั เลือกผปู้ ว่ ย

• เป็นผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานหรือด้ือยา Rifampicin (MDR/RR-TB) ท่ีมีผล • ไม่เคยมีประวัติได้รับยาแนวที่สองท่ีใช้ในสูตร shorter all-oral bedaquiline containing

ตรวจยนื ยนั ทางหอ้ งปฏิบัติการ regimen เป็นเวลานานกว่า 1 เดือน (ยกเวน้ มผี ลทดสอบวา่ ยังไวตอ่ ยา)

• มผี ลการทดสอบวา่ ไมด่ อื้ ต่อยา Fluoroquinolone • ไมเ่ ป็นวณั โรคนอกปอดรุนแรง หรอื วณั โรคลกุ ลามทม่ี ีรอยโรคมาก

• ไมม่ ีผลด้อื ตอ่ ยาหรือสงสัยประสทิ ธิภาพของยาท่ีใชใ้ นสตู ร (ยกเว้นด้ือยา Isoniazid) • ส้าหรับประเทศไทย แนะนา้ ว่าไมค่ วรใช้ในผปู้ ว่ ยทมี่ ผี ลตรวจ
• ไมต่ ้ังครรภ์
- QTcF interval > 450 msec (ผ้ชู าย), > 470 msec (ผหู้ ญงิ )
• มอี ายุต้งั แต่ 6 ปีข้นึ ไป
- คา่ เอนไซมก์ ารท้างานของตับ AST หรอื ALT > 5 เทา่ ของคา่ ตวั บนของคา่ ปกติ

ยา (mg) * ขนาดยาตามน้าหนักส้าหรับรกั ษาผ้ปู ่วยดว้ ยสูตรยาวณั โรคระยะสั้น ปรบั ตามน้าหนัก
(mg/kg/day)
30-35 kg 36-45 kg. 46-55 kg 56-70 kg >70 kg

Bedaquiline (Bdq) 400 mg/day first 2 weeks, then 200 mg/day 3 times/week 22 weeks No weight-based dosing
(total 24 weeks) ทกุ ชว่ งน้าหนกั is proposed

Levofloxacin (Lfx) 750 mg 750 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg No weight-based dosing is
Moxifloxacin (Mfx) 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg proposed
Prothionamide (Pto) 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg
No weight-based dosing is
proposed

15 - 20 mg/kg/day

Ethionamide (Eto) 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg 15 - 20 mg/kg/day
Clofazimine (Cfz) 100 mg 100 mg 100 mg 100 mg 100 mg
Pyrazinamide (Z) 1000 mg 1000 mg 1500 mg 1500 mg 2000 mg No weight-based dosing is
proposed

20 - 30 mg/kg/day

Isoniazid (H) 400 mg 500 mg 600 mg 600 mg 600 mg 10 - 15 mg/kg/day

Ethambutol (E) 800 mg 800 mg 1200 mg 1200 mg 1200 mg 15 - 25 mg/kg/day

การติดตามการรักษา หมายเหต:ุ * ขนาดยาอาจปรบั เปล่ียนตามอาการไมพ่ งึ ประสงคท์ ่ีเกิดขนึ้

• ตรวจย้อมเสมหะและ เพาะเลีย้ งเชือ้ ทกุ เดือน ตลอดการรกั ษา • Electrolytes, TSH ตรวจก่อนรกั ษาและตรวจติดตามเม่ือมขี ้อบ่งช้ี

• ถา่ ยภาพรังสีทรวงอกก่อนเร่ิมการรักษา เดอื นท่ี 4 และเดอื นท่ี 9 • QTcF ตรวจกอ่ นเริ่มรักษา และสิ้นสุดสปั ดาหท์ ่ี 2 และ 4 และ ทุกเดือนในระยะเข้มข้นจนถึง

• ตรวจค่าต่างๆ เป็น baseline ได้แก่ CBC, serum creatinine, eGFR, Electrolytes, FBS, ระยะต่อเนื่องในเดือนที่ 6 ของการรักษา และควรตรวจบ่อยข้ึน ถ้าพบความผิดปกติของ
TSH, LFTs, QTcF, การต้ังครรภ,์ HIV test, ตรวจการมองเหน็
QTcF interval หลังจากเริ่มรักษาและผู้ป่วยมีค่า QTcF interval มากกว่า 450 msec หรือ
• LFTs ตรวจกอ่ นเรม่ิ รักษา และตดิ ตามทุกเดือนในระยะเข้มขน้
มกี ารเพ่ิมของ QTcF เกนิ 60 msec
• CBC, serum creatinine, eGFR ตรวจก่อนเรมิ่ รักษา และติดตามเม่ือสนิ้ สดุ เดือนท่ี 1 และ 4 • หลังจากสิ้นสุดการรกั ษาแล้ว ควรนดั ผปู้ ่วยเพ่อื รับการตรวจติดตามทุก 6 เดือน จนครบ 2 ปี

เอกสารอ้างอิง: แนวทางการเลือกใช้สูตรยา กองวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
รักษาวัณโรคดอื้ ยาฉบบั ปรับปรุง พ.ศ. 2563
เลขท่ี 116 ถนนสดุ ประเสรฐิ (ฝ่ังขวา) แขวงบางโคล่ เขตบางคอแหลม กทม. 10120 โทรศพั ท์ : 02-212-2279 แฟกซ์ : 02-212-1408

Department of Disease Control Shorter all-oral bedaquiline-containing regimen
Division of Tuberculosis for MDR/RR-TB treatment in Thailand(Revised version in March 2021)

Global drug-resistant TB situation Thailand drug-resistant TB situation
• Drug resistant tuberculosis (DR -TB) has remained as a serious • Thailand is one of the fourteen countries with high Tuberculosis

public health issue. Burden in all three groups (TB, MDR-TB and TB/HIV).
• In 2019, the number of multidrug or rifampicin-resistant • In 2020, WHO reported the number of 2,500 MDR/RR-TB cases in

tuberculosis patient (MDR/RR-TB) reached to 500,000 cases, Thailand which 1.7% were newly diagnosed and 10% were

however, were treated only 300,000 cases (38 percent). pre-treated.
• The data shows the 3.3% of new cases and 17.7% of pre- • Based on Thai report, MDR/RR-TB was found in 1,221 cases with

treated were diagnosed to MDR/RR-TB. laboratory confirmation but only 1,095 were treated which was
• 78% of MDR/RR-TB are confirmed as MDR-TB.
• The treatment success rate of MDR/RR-TB is 57% lower than estimation.
• The treatment success rate of MDR/RR-TB is 54%

Regimen 4-6 Bdq(6 months)-Lfx(Mfx)-Pto(Eto)-Cfz-Z-E-Hhigh-dose/ 5 Lfx(Mfx)-Cfz-Z-E

Composition

Patient selection criteria • No history of previous exposure to second line anti-tuberculosis drugs;

• MDR/RR TB with laboratory confirmation. shorter all-oral bedaquiline regimen for one month or more, unless drug
• No resistant strain to fluoroquinolones.
• No resistant to or suspect of the efficacy of any medication- susceptibility result has shown.
• No severe extrapulmonary or extensive TB disease.
containing in regimen (except Isoniazid resistance). • In Thailand, do not recommend if,
• Non-pregnant women
• Age of 6 or above. - QTcF interval > 450 msec (male),> 470 msec (female).

- Liver enzyme: AST/ALT > 5 times of the upper normal limit.

Drug (mg) * Daily drug dosage used for standardized shorter multidrug-resistant Body weight adjusted

30-35 kg 36-45 kg. 46-55 kg 56-70 kg >70 kg (mg/kg/day)

Bedaquiline (Bdq) 400 mg/day first 2 weeks, then 200 mg/day 3 times/week 22 weeks No weight-based dosing is
(total 24 weeks) for every weight range proposed

Levofloxacin (Lfx) 750 mg 750 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg No weight-based dosing is
Moxifloxacin (Mfx) 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg proposed
Prothionamide (Pto) 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg
No weight-based dosing is
proposed

15 - 20 mg/kg/day

Ethionamide (Eto) 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg 15 - 20 mg/kg/day
Clofazimine (Cfz) 100 mg 100 mg 100 mg 100 mg 100 mg
Pyrazinamide (Z) 1000 mg 1000 mg 1500 mg 1500 mg 2000 mg No weight-based dosing is
proposed

20 - 30 mg/kg/day

Isoniazid (H) 400 mg 500 mg 600 mg 600 mg 600 mg 10 - 15 mg/kg/day
Ethambutol (E) 800 mg 800 mg 1200 mg 1200 mg 1200 mg 15 - 25 mg/kg/day

Treatment monitoring Note: * Dose adjustment is required when adverse reaction occurs

• Sputum smear and culture to be repeated at monthly intervals. • Check CBC, serum creatinine, eGFR at baseline, month 1st and month 4th.
• Perform chest X-ray at baseline, month 4th and month 9th. • Check electrolytes and TSH at baseline and as medical needed.
• Perform laboratory test at baseline such as CBC, serum creatinine, • Check QTcF at baseline, week 2nd ,week 4th, then monthly in intensive

eGFR, electrolytes, FBS, TSH, LFTs, QTcF, pregnancy test, HIV test, phase until month 6th. Closely monitor If the abnormality of QTcF interval

visual test. is detected (>450 msec or >60 msec over baseline).
• Check LFTs at baseline, then monthly in intensive phase. • After treatment complete, follow up every 6 months until 2 years.

References: MDR/RR-TB Treatment Division of Tuberculosis, Ministry Of Public Health
Guideline (revised version) 2020
116 Sudprasert road, Bangklo, Bangkholaem Bangkok 10120, Tel : 02-212-2279 Fax : 02-212-1408