Berkas Perizinan FKTP Klinik Pratama BIMA

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
“BIMA”

Cisarua Bogor

2021

Jalan Raya Puncak KM 83, Nomor 7, Desa Cibeureum, Kec. Cisarua

Kabupaten Bogor

DAFTAR ISI

1. KTP pemohon (Pemilik / Penanggung Jawab / Direktur / Tenaga Kesehatan)
atau Surat Izin Tinggal Sementara untuk Warga Negara Asing

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

3. Struktur Organisasi Klinik

4. Surat tanah dan/atau Akta Otentik/Perjanjian Sewa Menyewa, dan/atau
perjanjian lainnya dalam hal tanah bukan milik pemohon

5. Pengesahan Dokumen UKL/UPL untuk Klinik Rawat Inap atau SPPL untuk
Klinik Rawat Jalan

6. IMBG

7. Profil klinik, sumber daya manusia, sarana prasaranan dan peralatan

8. Surat Keterangan dari UPT Puskesmas Kecamatan setempat

9. Standar Operasional Prosedur pelayanan klinik

10. Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah dari
pemilik diketahui Kepala Puskesmas setempat atau Unit Pelayanan
Fungsional wilayah kerja setempat

11. Data dokter penanggung jawab merangkap sebagai pelaksana pelayanan ke-
1 yang terdiri dari : a) Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter di lokasi calon klinik.
b) Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab dan
merangkap sebagai pelaksana pelayanan ke-1

12. Data dokter sebagai pelaksana pelayanan ke-2 yang terdiri dari : a) Fotokopi
Surat Izin Praktek Dokter di lokasi calon klinik. b) Surat Pernyataan
Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab dan merangkap sebagai
pelaksana pelayanan ke-2

13. Data apoteker (bila melayanai kefarmasian) yang terdiri dari : a) Surat Izin
Praktek Apoteker. b) Surat Pernyataan Kesanggupan Apoteker sebagai
Pengelola Obat

14. Data tenaga kesehatan lain yang terdiri dari : a) Fotokopi Surat Tanda
Registrasi. b) Fotokopi Surat Izin Praktek pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

15. Surat Perjanjian (MoU) limbah medis antara klinik dengan perusahaan
pengelolaan limbah medis

16. Surat kuasa bermaterai sejumlah Rp. 9.000,- dan stempel. Apabila
pengurusan izin dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan fotokopi
KTP yang diberi kuasa

17. Surat Pernyataan Keabsahan Data bermaterai sejumlah Rp. 9.000,-. Khusus
untuk yang berbadan usaha/hukum wajib menggunakan kop surat dan
stempel perusahaan

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
“BIMA”

1. KTP pemohon



















KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
“BIMA”

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

KTP Pemberi Kuasa
NPWP Pemberi Kuasa
KTP Penerima Kuasa

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
“BIMA”

3. Struktur Organisasi Klinik



KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
“BIMA”

4. Surat tanah dan/atau Akta Otentik/Perjanjian Sewa
Menyewa, dan/atau perjanjian lainnya dalam hal tanah

bukan milik pemohon



















KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
“BIMA”

5. Pengesahan Dokumen UKL/UPL untuk Klinik Rawat
Inap atau SPPL untuk Klinik Rawat Jalan













































KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
“BIMA”

6. Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMBG)