(055) BORANG PERCERAIAN

BORANG
TUNTUTAN
PERCERAIAN

DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK PENDAFTARAN
(MAL / TUNTUTAN PERCERAIAN)

BIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEMAKAN SEMAKAN
PELANGGAN MAHKAMAH

1. Borang Permohonan Perceraian, Surat Akuan dan 1 Asal &
Borang Maklumat Diri 2 Salinan

2. Salinan Kad Pengenalan/ Pasport – Plaintif/ 1 salinan
Defendan

3.1 Salah seorang pihak-pihak hendaklah
bermastautin di dalam daerah berbidangkuasa.

3.2 Jika alamat di dalam kad pengenalan bukan 1 Asal &
2 Salinan
dalam bidangkuasa daerah tersebut, isi Borang

Pengesahan Pemastautinan (Boleh didapati di kaunter/

laman web JAKESS)

3. *TEMPOH SAH LAKU ADALAH 4 BULAN
DARI TARIKH PENDAFTARAN

ATAU kemukakan bil air/ bil elektrik atas nama
Plaintif)

3.3 Surat Pengesahan Majikan 1 salinan
(Jika Plaintif adalah anggota Polis/ Tentera)

4. Salinan Surat Perakuan Nikah/ Ruju’

5. Salinan Sijil Kelahiran Anak/ Kad Pengenalan Anak 1 salinan
1 salinan
6. Laporan KAGAT sekiranya salah satu pihak anggota 1 salinan
tentera 1 salinan

7. Laporan Pejabat Agama Islam
(Jika ada)

8. Dokumen-dokumen lain yang berkaitan
(jika ada)

PERHATIAN:

1. Sila sediakan dokumen-dokumen berikut sebelum pendaftaran.

2. Setiap borang permohonan hendaklah diisi dengan kemas, jelas dan mudah
untuk dibaca.

3. Setiap salinan dokumen hendaklah disediakan dengan kertas bersaiz A4.

4. Setiap tuntutan hendaklah didaftarkan oleh Plaintif atau Peguam Syarie yang
telah dilantik sahaja.

5. Salinan Saman/ Dokumen PERLU ditambah mengikut bilangan, sekiranya
pihak-pihak melebihi daripada seorang. (jika berkaitan sahaja).

6. Pendaftaran tidak akan diterima (ditolak) JIKA GAGAL mengemukakan
dokumen tersebut dengan lengkap.

7. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper) adalah dilarang.

BAYARAN PENDAFTARAN

Saman, Borang Permohonan Perceraian dan Akuan Am 80 (RM25.00)
Penyampaian Saman Oleh Mahkamah (RM4.00)
Permohonan Interlokutori – Luar Bidangkuasa (Jika Perlu RM23.00)
Permohonan Interlokutori – Penyampaian Saman Ganti (Jika Perlu RM13.00)
Afidavit Untuk Mendapatkan Perintah Bagi Mengemukakan Seseorang Di Dalam
Penjara (Jika Perlu RM13.00)

Perintah Interlokutori (bagi setiap perintah interlokutori yang dikeluarkan) (RM10.00)
Perintah/ Penghakiman (RM25.00)

WAKTU PENDAFTARAN & PEMBAYARAN
MAHKAMAH RENDAH SYARIAH

ISNIN - KHAMIS
Sesi 1 : 8.00 Pagi – 12.30 Tengahari
Sesi 2 : 2.00 Petang – 3.30 Petang

JUMAAT
8.00 Pagi - 11.30 Pagi

NOTA : SILA HADIR 30 MINIT SEBELUM WAKTU BAYARAN DITUTUP

Untuk kegunaan pejabat sahaja

Nota: tandakan (  ) pada petak berkenaan. (dokumen yang diterima daripada
pelanggan)

Disemak : …………….…..…
Tarikh :

Disahkan : …………….…..…
Tarikh :

PERMOHONAN UNTUK PERCERAIAN

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………………
DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

SAMAN NO.: ……………………………………………. Tahun 20…..

ANTARA PLAINTIF

…………………………………..…………………………….
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

DAN DEFENDAN
…………………………………..…………………………….
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

1. Saya yang bernama ……..……………………..……………………………..…………..
*No. K/P/ Pasport: …………………………..…………… adalah Plaintif di dalam kes
ini.

2. Bahawa butir-butir yang dinyatakan sebagaimana yang disokong oleh pernyataan
yang dinyatakan di dalam akuan berkanun yang dilampirkan.

Bertarikh pada ………………… haribulan ………………… 20 ……

……………………………………………….
Plaintif atau Peguam Syarie Plaintif



AM 80

SURAT AKUAN

Bahawa saya ……………………………………………………………………………………..
Kad Pengenalan bernombor ………………………………………… beralamat di …………
………………………………………………………………………………………………………
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

3. Saya yang bernama ……..……………………..……………………………..…………..
*No. K/P/ Pasport: …………………………..……………. adalah Plaintif di dalam
kes ini yang kini tinggal di ……..…………..…………..…………………………..……
……………..…………………………..…………….…………………………..…………..
dan merupakan (hubungan) ………………………………… kepada Defendan serta
bekerja sebagai ……………………………. pendapatan sebanyak RM………………

sebulan.

4. Defendan bernama ……..……………………..……………………………..……………
*No. K/P/ Pasport: …………………………. adalah merupakan *suami/ isteri Plaintif
yang sah di sisi Hukum Syarak beralamat di ………………………………………..…
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………… bekerja sebagai
……………………………. pendapatan sebanyak RM……………… sebulan.

5. Saya dan Defendan telah bernikah pada tarikh ………..…… di ……..……………..

6. Saya dan Defendan *pernah/ tidak pernah bercerai pada tarikh …………….…
dengan talaq …………. dan telah *ruju’/ nikah semula pada tarikh …………………

7. Hasil perkahwinan tersebut, Plaintif dan Defendan telah dikurniakan …… orang
anak:

7.1 …………………...………………….. *No. Mykid/ MyKad: ..………….…………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.

7.2 ………………...…………………….. *No. Mykid/ MyKad: ..………….…………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.

7.3 …………………...………………….. *No. Mykid/ MyKad: ..………….…………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.

7.4 …………………...………………….. *No. Mykid/ MyKad: ..………….…………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.

7.5 ……………...……………………….. *No. Mykid/ MyKad: ..………….…………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.

(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

8. Saya ingin memohon cerai atas alasan-alasan seperti berikut:

8.1 ……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….

8.2 ……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….

8.3 ……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….

8.4 ……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….

8.5 ……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….

(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

9. Langkah-langkah yang telah diambil untuk mencapai perdamaian (jika ada):

9.1 ……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….

9.2 ……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….

9.3 ……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….

9.4 ……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….

9.5 ……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….
……………..…………………………..…………….…………………………..…….

(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang
tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Undang - undang Surat Akuan 1960.

Diperbuat dan sebenar-benarnya ) Di hadapan saya
)
Oleh nama yang tersebut di atas iaitu )
…………………………………………………. )
di……………………………………………….. )
di Negeri………………………………………. )
Pada…………hb………..……….20……..….

…………………..………………………………………
(Tandatangan Yang Di Pertua Mahkamah Tengah,

Pengadil (Majistret) atau Pesuruhjaya Sumpah)

NOTA:

(*sila potong mana yang tidak berkaitan)



BORANG MAKLUMAT DIRI

(maklumat ini perlu dilengkapkan bersama borang permohonan/ tuntutan)

*Untuk diisi oleh Pemohon/ Plaintif. Sila isi dengan HURUF BESAR

PEMOHON/ PLAINTIF RESPONDEN/ DEFENDAN

Nama Nama

No. Kad Baru : No. Kad Baru :
Pengenalan Lama : Pengenalan Lama :
Tentera : Tentera :
(Sila isi salah Polis : (Sila isi salah Polis :
satu yang Pasport : satu yang Pasport :
berkenaan) berkenaan)

Alamat Alamat
untuk untuk
dihubungi dihubungi

Pejabat : Pejabat :

No. Telefon Rumah : No. Telefon Rumah :

Bimbit : Bimbit :

Pekerjaan Pekerjaan

Tarikh Lahir Tarikh Lahir

Umur Umur

Bangsa Bangsa

Tempat/ Tempat/
Negeri Asal Negeri Asal

BUTIRAN PERKAHWINAN (Pemohon/ Plaintif)

Nama Suami/ Isteri

Tarikh Pernikahan

Tempat Pernikahan

Bilangan Anak

Pernah Bercerai YA/ TIDAK

Bilangan Talaq

Tarikh Bercerai