(054) BORANG PENGESAHAN LAFAZ CERAI

BORANG
TUNTUTAN
PENDAFTARAN
PENGESAHAN
PERCERAIAN

DI LUAR
MAHKAMAH

DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK PENDAFTARAN
(MAL / TUNTUTAN PENDAFTARAN PENGESAHAN PERCERAIAN DI LUAR MAHKAMAH)

BIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEMAKAN SEMAKAN
PELANGGAN MAHKAMAH

1. Pernyataan Tuntutan dan Borang Maklumat Diri 1 Asal &
2 Salinan

2. Salinan Kad Pengenalan/ Pasport – Plaintif/ 1 salinan
Defendan

3.1 Salah seorang pihak-pihak hendaklah
bermastautin di dalam daerah berbidangkuasa.

3.2 Jika alamat di dalam kad pengenalan bukan 1 Asal &
2 Salinan
dalam bidangkuasa daerah tersebut, isi Borang

Pengesahan Pemastautinan (Boleh didapati di kaunter/

laman web JAKESS)

3. *TEMPOH SAH LAKU ADALAH 4 BULAN
DARI TARIKH PENDAFTARAN

ATAU kemukakan bil air/ bil elektrik atas nama
Plaintif)

3.3 Surat Pengesahan Majikan 1 salinan
(Jika Plaintif adalah anggota Polis/ Tentera)

4. Salinan Surat Perakuan Nikah/ Ruju’

5. Laporan KAGAT sekiranya salah satu pihak anggota 1 salinan
tentera 1 salinan
1 salinan
6. Laporan Pejabat Agama Islam
(Jika ada)

7. Dokumen-dokumen lain yang berkaitan
(jika ada)

PERHATIAN:

1. Sila sediakan dokumen-dokumen berikut sebelum pendaftaran.

2. Setiap borang permohonan hendaklah diisi dengan kemas, jelas dan mudah
untuk dibaca.

3. Setiap salinan dokumen hendaklah disediakan dengan kertas bersaiz A4.

4. Setiap tuntutan hendaklah didaftarkan oleh Plaintif atau Peguam Syarie yang
telah dilantik sahaja.

5. Salinan Saman/ Dokumen PERLU ditambah mengikut bilangan, sekiranya
pihak-pihak melebihi daripada seorang. (jika berkaitan sahaja).

6. Pendaftaran tidak akan diterima (ditolak) JIKA GAGAL mengemukakan
dokumen tersebut dengan lengkap.

7. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper) adalah dilarang.

BAYARAN PENDAFTARAN

Saman Dan Pernyataan Tuntutan (RM25.00)
Penyampaian Notis Sulh/ Saman Oleh Mahkamah (RM4.00)
Permohonan Interlokutori – Luar Bidangkuasa (Jika Perlu RM23.00)
Permohonan Interlokutori – Penyampaian Saman Ganti (Jika Perlu RM13.00)
Afidavit Untuk Mendapatkan Perintah Bagi Mengemukakan Seseorang Di Dalam
Penjara (Jika Perlu RM13.00)

Perintah Interlokutori (bagi setiap perintah interlokutori yang dikeluarkan) (RM10.00)
Perintah/ Penghakiman (RM25.00)

WAKTU PENDAFTARAN & PEMBAYARAN
MAHKAMAH RENDAH SYARIAH

ISNIN - KHAMIS
Sesi 1 : 8.00 Pagi – 12.30 Tengahari
Sesi 2 : 2.00 Petang – 3.30 Petang

JUMAAT
8.00 Pagi - 11.30 Pagi

NOTA : SILA HADIR 30 MINIT SEBELUM WAKTU BAYARAN DITUTUP

Untuk kegunaan pejabat sahaja

Nota: tandakan (  ) pada petak berkenaan. (dokumen yang diterima daripada
pelanggan)

Disemak : …………….…..…
Tarikh :

Disahkan : …………….…..…
Tarikh :

Tuntutan Pendaftaran (Pengesahan) Perceraian Di Luar Mahkamah
Seksyen 57

Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003

PERNYATAAN TUNTUTAN

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………………
DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

SAMAN NO.: ……………………………………………. Tahun 20…..

ANTARA

…………………………………..……………………………. PLAINTIF
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

DAN DEFENDAN
…………………………………..…………………………….
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

BUTIRAN PLAINTIF/ DEFENDAN

1. Plaintif dalam kes ini yang bernama ……..……………………..………………………
*No. K/P/ Pasport: …………………………. yang kini tinggal di ……..…………..……
……..…………………………..…………………..…………………………..…………….
dan merupakan (hubungan) ………………………………… kepada Defendan.

2. Defendan bernama ……..……………………..……………………………..……………
*No. K/P/ Pasport: …………………………. adalah merupakan *suami/ isteri Plaintif
yang sah di sisi Hukum Syarak beralamat di ………………………………………..…
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………

3. Plaintif dan Defendan telah bernikah pada tarikh ………..…… di ……..……………..

PERENGGAN 4 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PERNAH BERCERAI KALI PERTAMA DAN RUJU’/NIKAH SEMULA

4. Plaintif *pernah/ tidak pernah bercerai pada tarikh …………….… dengan talaq
…………. dan telah *ruju’/ nikah semula pada tarikh …………………

5. Hasil perkahwinan tersebut, Plaintif dan Defendan telah dikurniakan …… orang
anak.

BUTIRAN TUNTUTAN

6. Pada tarikh …………….… jam …………….… *pagi/ tengahari/ petang/ malam di
(tempat bercerai) ……………………………….……………………………….………………
……………………………………………….……………………………….………………
*saya/ suami telah melafazkan cerai *secara lisan/ bertulis/ berta’liq atau apa-apa
cara lain (Sila nyatakan) ……………………………….……………………………….……
………………………………………………………….……………………………….……
yang mana kandungan lafaznya seperti berikut: “………………………..…..…....…..
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….……………………….……”.

7. *Saya/ isteri saya telah melanggar syarat ta’liq tersebut pada tarikh …………….…
jam …………….… *pagi/ tengahari/ petang/ malam dengan cara (Sila nyatakan)
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….…………………………….”.

8. Semasa *lafaz/ kejadian tersebut, *isteri saya/ saya dalam keadaan *suci/ haid/
mengandung (……… bulan )/ telah putus haid.

PERENGGAN 9 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PLAINTIF ADALAH SUAMI

9. Semasa lafaz tersebut saya *mempunyai niat/ tidak berniat untuk menceraikan
isteri saya.

PERENGGAN 10 HINGGA 17 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA BERKAITAN

(LAFAZ KEDUA)

10. Pada tarikh …………….… jam …………….… *pagi/ tengahari/ petang/ malam di
(tempat bercerai) ……………………………….……………………………….………………
……………………………………………….……………………………….………………
*saya/ suami telah melafazkan cerai kali kedua *secara lisan/ bertulis/ berta’liq
atau apa-apa cara lain (Sila nyatakan) ……………………………….……………………
………………………………………………………….……………………………….……
yang mana kandungan lafaznya seperti berikut: “………………………..…..…....…..
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….……………………….……”.

11. *Saya/ isteri saya telah melanggar syarat ta’liq tersebut pada tarikh …………….…
jam …………….… *pagi/ tengahari/ petang/ malam dengan cara (Sila nyatakan)
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….…………………………….”.

12. Semasa *lafaz kedua/ kejadian tersebut, *isteri saya/ saya dalam keadaan *suci/
haid/ mengandung (……… bulan )/ telah putus haid.

PERENGGAN 13 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PLAINTIF ADALAH SUAMI

13. Semasa lafaz kedua tersebut saya *mempunyai niat/ tidak berniat untuk
menceraikan isteri saya.

(LAFAZ KETIGA)

14. Pada tarikh …………….… jam …………….… *pagi/ tengahari/ petang/ malam di
(tempat bercerai) ……………………………….……………………………….………………
……………………………………………….……………………………….………………
*saya/ suami telah melafazkan cerai kali ketiga *secara lisan/ bertulis/ berta’liq
atau apa-apa cara lain (Sila nyatakan) ……………………………….……………………
………………………………………………………….……………………………….……
yang mana kandungan lafaznya seperti berikut: “………………………..…..…....…..
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….……………………….……”.

15. *Saya/ isteri saya telah melanggar syarat ta’liq tersebut pada tarikh …………….…
jam …………….… *pagi/ tengahari/ petang/ malam dengan cara (Sila nyatakan)
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….………………………………
……………………………….……………………………….…………………………….”.

16. Semasa *lafaz ketiga/ kejadian tersebut, *isteri saya/ saya dalam keadaan *suci/
haid/ mengandung (……… bulan )/ telah putus haid.

PERENGGAN 17 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PLAINTIF ADALAH SUAMI

17. Semasa lafaz ketiga tersebut saya *mempunyai niat/ tidak berniat untuk
menceraikan isteri saya

18. Plaintif memohon kepada Mahkamah Yang Mulia ini agar meluluskan tuntutan
Plaintif selari dengan peruntukkan di bawah Seksyen 57 Enakmen Undang-
Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 atau apa-apa perintah yang
difikirkan patut oleh Mahkamah Yang Mulia ini.

Kepada ……..……….……………………….…… Defendan yang dinamakan di atas yang
beralamat di ………………………………………………...…………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………..
(No. Telefon: …………….…..)

Bertarikh ……………………… ……………………………………………….
Plaintif (atau Peguam Syarie bagi Plaintif)
NOTA:

(*sila potong mana yang tidak berkaitan)



BORANG MAKLUMAT DIRI

(maklumat ini perlu dilengkapkan bersama borang permohonan/ tuntutan)

*Untuk diisi oleh Pemohon/ Plaintif. Sila isi dengan HURUF BESAR

PEMOHON/ PLAINTIF RESPONDEN/ DEFENDAN

Nama Nama

No. Kad Baru : No. Kad Baru :
Pengenalan Lama : Pengenalan Lama :
Tentera : Tentera :
(Sila isi salah Polis : (Sila isi salah Polis :
satu yang Pasport : satu yang Pasport :
berkenaan) berkenaan)

Alamat Alamat
untuk untuk
dihubungi dihubungi

Pejabat : Pejabat :

No. Telefon Rumah : No. Telefon Rumah :

Bimbit : Bimbit :

Pekerjaan Pekerjaan

Tarikh Lahir Tarikh Lahir

Umur Umur

Bangsa Bangsa

Tempat/ Tempat/
Negeri Asal Negeri Asal

BUTIRAN PERKAHWINAN (Pemohon/ Plaintif)

Nama Suami/ Isteri

Tarikh Pernikahan

Tempat Pernikahan

Bilangan Anak

Pernah Bercerai YA/ TIDAK

Bilangan Talaq

Tarikh Bercerai