(024) BORANG NAFKAH ANAK

BORANG
TUNTUTAN

NAFKAH
ANAK

DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK PENDAFTARAN
(MAL / TUNTUTAN NAFKAH ANAK)

BIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEMAKAN SEMAKAN
PELANGGAN MAHKAMAH

1. Pernyataan Tuntutan dan Borang Maklumat 1 Asal &
Diri 2 Salinan

2. Salinan Kad Pengenalan/ Pasport – Plaintif/ 1 salinan
Defendan

3.1 Jika alamat di dalam kad pengenalan 1 Asal &
bukan dalam Daerah berbidangkuasa/ 2 Salinan
Negeri Selangor, isi Borang
Pengesahan Pemastautinan (Boleh didapati

di kaunter/ laman web JAKESS)

TEMPOH SAH LAKU ADALAH 4
BULAN DARI TARIKH PENDAFTARAN
3.

ATAU kemukakan bil air/ bil elektrik atas
nama Plaintif)

3.2 Surat Pengesahan Majikan 1 salinan
(Jika Plaintif adalah anggota Polis/
Tentera)

4. Salinan Surat Perakuan Nikah/ Ruju’/ Cerai

5. Salinan Sijil Kelahiran Anak 1 salinan
1 salinan
6. Salinan Slip Gaji/ Penyata Pendapatan 1 salinan
Defendan 1 salinan

7. Slip/ Penyata Bank Plaintif
(jika ada)

8. Salinan Dokumen Yang Berkaitan
(jika ada)

PERHATIAN:

1. Tuntutan berjumlah RM300,000.00 dan ke bawah hendaklah didaftarkan di
Mahkamah Rendah Syariah dan tuntutan berjumlah RM300,000.01 dan ke atas
hendaklah didaftarkan di Mahkamah Tinggi Syariah.

2. Sila sediakan dokumen-dokumen berikut sebelum pendaftaran.
3. Setiap borang permohonan hendaklah diisi dengan kemas, jelas dan mudah untuk

dibaca.
4. Setiap salinan dokumen hendaklah disediakan dengan kertas bersaiz A4.
5. Setiap tuntutan hendaklah didaftarkan oleh Plaintif atau Peguam Syarie yang telah

dilantik sahaja.
6. Salinan Saman/ Dokumen PERLU ditambah mengikut bilangan, sekiranya pihak-

pihak melebihi daripada seorang. (jika berkaitan sahaja).
7. Pendaftaran tidak akan diterima (ditolak) JIKA GAGAL mengemukakan dokumen

tersebut dengan lengkap.
8. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper) adalah dilarang.

BAYARAN PENDAFTARAN

Saman Dan Pernyataan Tuntutan (RM25.00)(MRS)/ (RM50.00)(MTS)

Penyampaian Notis Sulh/ Saman Oleh Mahkamah (RM4.00)
Permohonan Interlokutori – Luar Bidangkuasa
(Jika Perlu RM23.00)(MRS)/ (RM23.00)(MTS)
Permohonan Interlokutori – Penyampaian Saman Ganti
(Jika Perlu RM13.00)(MRS)/ (RM23.00)(MTS)

Afidavit Untuk Mendapatkan Perintah Bagi Mengemukakan Seseorang Di Dalam
Penjara (Jika Perlu RM13.00)(MRS)/ (RM23.00)(MTS)

Perintah Interlokutori (bagi setiap perintah interlokutori yang dikeluarkan)
(RM10.00)(MRS)/ (RM20.00)(MTS)

Perintah/ Penghakiman (RM25.00)(MRS)/(RM50.00)(MTS)

WAKTU PENDAFTARAN & PEMBAYARAN

MAHKAMAH RENDAH SYARIAH MAHKAMAH TINGGI SYARIAH

ISNIN - KHAMIS ISNIN - KHAMIS
Sesi 1 : 8.00 Pagi – 12.30 Tengahari 8.00 Pagi – 3.00 Petang
Sesi 2 : 2.00 Petang – 3.30 Petang

JUMAAT JUMAAT
8.00 Pagi - 11.30 Pagi 8.00 Pagi - 11.30 Pagi

NOTA : SILA HADIR 30 MINIT SEBELUM WAKTU BAYARAN DITUTUP

Untuk kegunaan pejabat sahaja

Nota: tandakan ( ✓ ) pada petak berkenaan. (dokumen yang diterima daripada
pelanggan)

Disemak : …………….…..…
Tarikh :

Disahkan : …………….…..…
Tarikh :

Tuntutan Nafkah Anak
Seksyen 73

Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003

PERNYATAAN TUNTUTAN

DI DALAM MAHKAMAH *TINGGI/ RENDAH SYARIAH DI …………………
DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

SAMAN NO.: ……………………………………………. Tahun 20…..

ANTARA PLAINTIF

…………………………………..…………………………….
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

DAN DEFENDAN
…………………………………..…………………………….
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

BUTIRAN PLAINTIF/ DEFENDAN
1. Plaintif dalam kes ini yang bernama ……..……………………..………………………

*No. K/P/ Pasport: ……………...……….. yang kini tinggal di ……..…………..……
……..…………………………..…………………..…………………………..…………….
dan merupakan (hubungan) ………………………………… kepada Defendan.

2. Defendan bernama ……..……………………..……………………………..……………
*No. K/P/ Pasport: ………….......……….. adalah merupakan (hubungan) ………………
Plaintif yang beralamat di ………………………………………..……..………..............
………………………………………………………………………………………………..
dan bekerja sebagai ……..…………………….. di ……..……………………..………..
dan berpendapatan sebanyak RM………..…… sebulan.

3. Defendan juga *mempunyai/ tidak mempunyai pendapatan sampingan sebanyak
RM………..…… sebulan.

4. Plaintif dan Defendan telah bernikah pada tarikh ………..…… di ……...…………..

PERENGGAN 5 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PERNAH BERCERAI/ KALI PERTAMA DAN RUJU’/NIKAH SEMULA

5. Plaintif dan Defendan *pernah/ tidak pernah bercerai pada tarikh ……..…..……
dengan talaq …………. dan telah *ruju’/ nikah semula pada tarikh ……..…..……

6. Plaintif dan Defendan *tidak bercerai/ dalam proses perceraian di Mahkamah
……………………………..……..………..............

PERENGGAN 7 – HENDAKLAH DIISI JIKA PLAINTIF DAN DEFENDAN TELAH BERCERAI

7. Plaintif dan Defendan telah bercerai pada tarikh ……..…..…… di Mahkamah
Rendah Syariah ……………………………………….. .

8. Hasil perkahwinan tersebut, Plaintif dan Defendan telah dikurniakan …… orang

anak iaitu:
8.1 ……………...……………………….. *No. Mykid/ MyKad: ..………….…………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.

8.2 ……………...……………………….. *No. Mykid/ MyKad: ..………….…………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.

8.3 ……………...……………………….. *No. Mykid/ MyKad: ..………….…………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.

8.4 …………...………………………….. *No. Mykid/ MyKad: ..………….…………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.

8.5 …………...………………………….. *No. Mykid/ MyKad: ..………….…………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.

(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

BUTIRAN TUNTUTAN

9. Plaintif memohon Mahkamah Yang Mulia ini memerintahkan Defendan membayar
nafkah seorang anak sebanyak RM……………….. x …………. orang anak
berjumlah RM……………….. sebulan bagi setiap bulan dengan pecahan

perbelanjaan anak seperti berikut:

9.1 Makanan dan Minuman : RM……………………………..

9.2 Pakaian : RM…….……………...……….

9.3 Tempat tinggal : RM…….……………...……….

9.4 Perubatan : RM……………………………..

9.5 Pelajaran : RM……………………………..

9.6 Lain-lain : RM…….……………...……….

(Mengikut bilangan anak)
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

10. Tuntutan Nafkah Anak ini dibuat berdasarkan alasan-alasan berikut:

10.1 …………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………...
….……………………………………………………………………………………...

10.2 …………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………...
….……………………………………………………………………………………...

10.3 …………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………...
….……………………………………………………………………………………...

10.4 …………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………...
….……………………………………………………………………………………...

10.5 …………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………...
….……………………………………………………………………………………...

(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

11. Cara pembayaran bagi Nafkah Anak hendaklah dibuat secara deposit ke dalam
akaun Plaintif bernama ...…………....………................………………………………..
(No. Akaun: ………………..…………………. Bank: ………….……..….………..…..) /
lain-lain ……………………………………….……………………………………………..

12. Plaintif memohon kepada Mahkamah Yang Mulia ini agar meluluskan tuntutan
Plaintif selari dengan peruntukkan di bawah Seksyen 73 Enakmen Undang-
Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 atau apa-apa perintah yang
difikirkan patut oleh Mahkamah Yang Mulia ini.

Kepada ……..……….……………………….…… Defendan yang dinamakan di atas yang
beralamat di ………………………………………………...…………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………..
(No. Telefon: …………….…..)

Bertarikh ……………………… ……………………………………………….
Plaintif (atau Peguam Syarie bagi Plaintif)
NOTA:
(*sila potong mana yang tidak berkaitan)



BORANG MAKLUMAT DIRI

(maklumat ini perlu dilengkapkan bersama borang permohonan/ tuntutan)

*Untuk diisi oleh Pemohon/ Plaintif. Sila isi dengan HURUF BESAR

PEMOHON/ PLAINTIF RESPONDEN/ DEFENDAN

Nama Nama

No. Kad Baru : No. Kad Baru :
Pengenalan Lama : Pengenalan Lama :
Tentera : Tentera :
(Sila isi salah Polis : (Sila isi salah Polis :
satu yang Pasport : satu yang Pasport :
berkenaan) berkenaan)

Alamat Alamat
untuk untuk
dihubungi dihubungi

Pejabat : Pejabat :

No. Telefon Rumah : No. Telefon Rumah :

Bimbit : Bimbit :

Pekerjaan Pekerjaan

Tarikh Lahir Tarikh Lahir

Umur Umur

Bangsa Bangsa

Tempat/ Tempat/
Negeri Asal Negeri Asal

BUTIRAN PERKAHWINAN (Pemohon/ Plaintif)

Nama Suami/ Isteri

Tarikh Pernikahan

Tempat Pernikahan

Bilangan Anak

Pernah Bercerai YA/ TIDAK

Bilangan Talaq

Tarikh Bercerai