RCA เจ้า จ้ หน้า น้ ที่ โดนเข็ม ข็ ทิ่มตำ
1.Story and Timeline เหตุกตุารณ์เณ์กิดวันวัที่ 4 พฤษภาคม 2566 เวลาประมาณ 10.00น. ในช่ว ช่ งครึ่ง รึ่ วันวัเวรเช้า ช้ หลังจาก รับรั orderแพทย์เย์พื่อพื่ทำ หัตถการเจาะเลือดผู้ป่ผู้ ว ป่ ยเตียง306 HN 6561226 U/D sero positive และ HCVพยาบาลระดับ 3 จึง จึได้เตรียรีมของจากรถทำ หัตถการเพื่อพื่ ไปเจาะเลือดโดย ใส่ถุ ส่ งถุมือมืทั้งสองข้า ข้ ง เตรียรีมเข็ม ข็ เจาะเลือด,syringe,สำ ลีแอลกอฮอล์,สำ ลีแห้งและทรานสปอร์ ไปโดยไม่ไม่ ด้นำ ชามรูปไตหรือรืรถทำ หัตถการไปด้วย หลังจากเจาะเลือดผู้ป่ผู้ ว ป่ ยเสร็จ ร็ แล้ว จึง จึ ทำ การ สวมปลอกเข็ม ข็ กลับ(recap) โดยใช้มื ช้ อมืข้า ข้ งที่ไม่ไม่ ด้ถนัดนั (ซ้า ซ้ ย)ในการrecap จังจัหวะที่ปลอกเข็ม ข็ ไม่ ลงมาหุ้มหุ้ปลายเข็ม ข็ พร้อ ร้ มกับการพลิกมือมืเพื่อพื่ ให้ปลอกเข็ม ข็ ลงมาrecapปลายเข็ม ข็ ได้ตำ โดนนิ้วนิ้ชี้ ด้านซ้า ซ้ ย เป็น ป็ แผลมีเมีลือดซึม ซึ ขนาด 0.1 cmเบื้อบื้งต้นรีบรีล้างแผลและรายงานหัวหน้า น้ ทีม พยาบาลหัวหน้า น้ ทีมรายงานผู้บัผู้ งบัคับบัญบัชาหน่ว น่ ยงานตามขั้นขั้ตอน และไปพบแพทย์Eย์ Rและเจาะ เลือดเพื่อพื่ตรวจหาเชื้อชื้ผล lab(4/6/66)Anti HIV = negative, HBsAg = negative, Anti HBs = negative, Anti HCV = negative ผลเลือดของผู้ป่ผู้ ว ป่ ย ที่เคยเจาะเลือดเพื่อพื่หาเชื้อชื้ ผลlab(19/10/65) Anti HIV = positive , HBsAg = negative, Anti HBs =negative, Anti HBc = negative ,Anti HCV = positive แพทย์Eย์ R จึง จึ Consult ID แพทย์พย์ลากร แจ้ง จ้ ว่า ว่ moderate risk ต้องทานยาเป็น ป็ lamivudine (150) 2tab ,Dolutegravir (300) 1 tab , Tenofovir (300) 1 tab เป็น ป็ เวลา1เดือน แล้วมานัดนัติดตามผลเลือดและอาการ อีก1เดือน ยังยัคงต้องติดตามผลเลือดอีกตามนโยบายปฏิบัติบั ติต่อไป
09.30 หลังจากเจาะเลือดผู้ป่ ผู้ วยเสร็จ ร็ แล้ว จึง จึ recapเข็ม ข็ โดยใช้มื ช้ อ มื ข้า ข้ งที่ไม่ไม่ ด้ถนัดนั (ซ้า ซ้ ย)ใน การrecap จังจัหวะที่ปลอกเข็ม ข็ ไม่ล ม่ งมาหุ้ม หุ้ ปลายเข็ม ข็ พร้อ ร้ มกับการพลิกมือ มื เพื่อ พื่ ให้ ปลอกเข็ม ข็ ลงมาrecapปลายเข็ม ข็ ได้ตำ โดนนิ้วนิ้ชี้ด้ ชี้ ด้ านซ้า ซ้ ย เป็น ป็ แผลมีเ มี ลือดซึม ซึ ขนาด 0.1 cm 10.00 10.10 10.05 You have 30 seconds ลำ ดับ ดั เหตุก ตุ าร์ณ ร์ 4 JUNE 2023 10.20 มีหั มี หัตถการให้เจาะเลือดผู้ป่ ผู้ วย จึง จึได้เตรีย รี มอุปกรณ์ก ณ์ ารเจาะเลือดโดยนำ , syringe,สำ ลีแอลกอฮอล์,สำ ลีแห้งและทรานสปอร์ไร์ปโดยไม่ไม่ ด้นำ ชามรูปไตหรือ รื รถทำ หัตถการไปด้วย ล้างแผลและรายงานหัวหน้า น้ ทีม ตรวจสอบผลเลือดผู้ป่ผู้ ว ป่ ย พยาบาลหัวหน้า น้ ทีมรายงาน ผู้บัผู้ งบัคับบัญบัชาหน่ว น่ ยงานตามขั้นขั้ตอน และส่ง ส่ พยาบาลที่โดนเข็ม ข็ ตำ ไปพบแพทย์ที่ ย์ ที่ หน่ว น่ ยอุบัติบั ติเหตุแ ตุ ละฉุก ฉุ เฉินฉิ
แนวทางปฏิบัติ บั ติ/กระบวนการทำ งานที่กำ หนด 2. ค้นหาสาเหตุข ตุ องปัญ ปั หาPotential change หาจุดเปลี่ยน ปัญ ปั หา ด้านทั่วไป อุปกรณ์/สิ่งสิ่แวดล้อม -มีก มี ระป๋อ ป๋ งทิ้งหัวเข็ม ข็ วางอยู่ใยู่ นตำ แหน่ง น่ ที่เหมาะสมที่สามารถทิ้งได้ทันที และสะดวกต่อการใช้ห ช้ ลังจากทำ หัตถการ -แสงสว่า ว่ งเพีย พี งพอ
สิ่งสิ่ที่ปฏิบัติ บั ติจริงริ(Unsafe act) ข้อ ข้ จำ กัดของผู้ปผู้ ฏิบัติ บั ติงานในเวลานั้น นั้ ด้านทั่วไป ช่ว ช่ งเวลา ระบบงานที่เกี่ยวข้อ ข้ ง - 2. ค้นหาสาเหตุข ตุ องปัญ ปั หาPotential change หาจุดเปลี่ยน - ไม่ไม่ ด้นำ รถทำ หัตถการหรือ รื ชามรูปไตไปด้วย จึง จึไม่มี ม่ ก มี ระป๋อ ป๋ งสำ หรับ รั ทิ้งหัวเข็ม ข็ -ไม่ไม่ ด้เปิดปิ ไฟ มีก มี ระป๋อ ป๋ งทิ้งหัวเข็ม ข็ 10.00 น.
ปัจ ปั จัย จั ที่เกี่ยวข้อ ข้ ง Organizational Factors - เร่ง ร่ รีบ รี เพราะต้องการให้งานที่ได้รับ รั มอบหมายเสร็จ ร็ สิ้นสิ้อย่า ย่ งรวดเร็ว ร็ - ขาดความระมัด มั ระวัง วั - ใช้มื ช้ อ มื ข้า ข้ งไม่ถ ม่ นัด(ซ้า ซ้ ย)ในการrecapเข็ม ข็ - ปฏิบัติ บั ติงานอยู่ศู ยู่ ศู นย์บ ย์ ริกริารโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย 1ปีก่ ปี ก่ อนย้า ย้ ยมาทำ งานที่โรงพยาบาลสมเด็จ พระบรมราชเทวี ณ ศรีร รี าชายัง ยั ไม่ไม่ ด้Training แนวทางการปฏิบัติ บั ติเรื่อ รื่ ง แนวทางป้อ ป้ งกันเจ้า จ้ หน้าที่ได้รับ รั อุบัติ บั ติเหตุถู ตุ ก ถู เข็ม ข็ ทิ่มตำ /ของมีค มี มทิ่มขณะทำ งาน ซึ่ง ซึ่ มีโมีปรแกรมการTraining ในต้นเดือนกรกฎาคม 3.สรุปปัจ ปั จัย จั เกื้อหนุน นุ ทำ ให้เกิดความเสี่ย สี่ ง Local Workplace Factors 1. เจ้า จ้ หน้า น้ ที่ มีแ มี บบการตรวจติดตามและป้อ ป้ งกันการปฎิบัติ บั ติงานเพื่อ พื่ป้อ ป้ งกันการเกิดเข็ม ข็ ตำ /ของมีค มี มบาด
ปัจ ปั จัย จั ที่เกี่ยวข้อ ข้ ง Organizational Factors 3.สรุปปัจ ปั จัย จั เกื้อหนุน นุ ทำ ให้เกิดความเสี่ย สี่ ง Local Workplace Factors 2.กระบวนการ กระบวนการและเทคนิคนิ ในการเจาะเลือดไม่ถู ม่ ก ถู ต้อง มีแ มี บบการตรวจติดตามและป้อ ป้ งกันการปฎิบัติ บั ติงานเพื่อ พื่ป้อ ป้ งกันการเกิดเข็ม ข็ ตำ /ของมีค มี มบาด
ปัจ ปั จัย จั ที่เกี่ยวข้อ ข้ ง Organizational Factors 3.สรุปปัจ ปั จัย จั เกื้อหนุน นุ ทำ ให้เกิดความเสี่ย สี่ ง Local Workplace Factors 3. สิ่งสิ่แวดล้อมและเครื่อ รื่ งมือ มื -ไม่ไม่ ด้เปิดปิ ไฟแสงสว่า ว่ งไม่เ ม่ พีย พี งพอ -เจาะเลือดโดยไม่ไม่ ด้นำ กระป๋อ ป๋ งทิ้งหัวเข็ม ข็ ,ชามรูปไตไปด้วย จัด จั ระบบการจัด จั การเครื่อ รื่ งมือ มื อุปกรณ์ สถานที่ สิ่งสิ่แวดล้อมก่อนทำ หัตถการ
สาเหตุที่ ตุ ที่ แท้จริงริ (Root cause) ผู้รัผู้ บ รั ผิดผิชอบ มาตรการการป้อ ป้ งกัน สวมปลอกเข็ม ข็ กลับโดยใช้มื ช้ อ มื ข้า ข้ งที่ไม่ถ ม่ นัด นั ระยะเวลาดำ เนินนิการ -จัด จั workshopเกี่ยวกับวิธีวิก ธี ารป้อ ป้ งกันการโดนของมีค มี มทิ่มตำ - ทบทวนแนวทางการปฏิบัติ บั ติเรื่อ รื่ ง แนวทางป้อ ป้ งกันเจ้า จ้ หน้า น้ ที่ได้รับ รั อุบัติ บั ติเหตุถู ตุ ก ถู เข็ม ข็ ทิ่มตำ /ของมีค มี มทิ่มขณะทำ งาน ในวัน วั ประชุมตึก (IN-RMT-03) - ชี้แ ชี้ จง Morning talk และวัน วั ประชุมของหน่ว น่ ยงานเพื่อ พื่ ให้บุคลากรรับ รั ทราบ -จัด จั ทำ ป้า ป้ ยนโยบายเกี่ยวกับแนวทางป้อ ป้ งกันเจ้า จ้ หน้า น้ ที่ได้รับ รั อุบัติ บั ติเหตุถู ตุ ก ถู เข็ม ข็ ทิ่มตำ /ของมีค มี มทิ่มขณะทำ งาน - นิเนิทศ/ติดตาม/สุ่มสุ่ ตรวจสอบการปฏิบัติ บั ติงานของบุคลากร - ตรวจติดตามการปฏิบัติบั ติงานเพื่อพื่ป้องกันการเกิดเข็ม ข็ ตำ /ของมีคมีมบาด(เอกสารแนบ)โดยให้พยาบาลทุก ทุ คนในหน่ว น่ ยงานปฎิบัติบั ติ ตามแนวทางป้องกันการปฎิบัติบั ติงานเพื่อพื่ป้องกันการเกิดเข็ม ข็ ตำ /ของมีคมีมบาดเดือนละ2-3ครั้งรั้ 4.สรุป RCA แนวทางการป้อ ป้ งกัน/แก้ปัญ ปั หา หัวหน้า น้ หอฯ มิถุมิน ถุ ายน- สิงสิหาคม2566
สาเหตุที่ ตุ ที่ แท้จริงริ (Root cause) ผู้รัผู้ บ รั ผิดผิชอบ มาตรการการป้อ ป้ งกัน เทคนิคนิการเจาะเลือดไม่เ ม่ พีย พี งพอ ระยะเวลาดำ เนินนิการ 4.สรุป RCA แนวทางการป้อ ป้ งกัน/แก้ปัญ ปั หา -จัด จั อบรมทบทวนหน่ว น่ ยงานและจัด จั ทำ เป็น ป็ แบบแผนพัฒ พั นาหน่ว น่ ยงานเกี่ยวกับกระบวนการ และวิธีวิก ธี ารทำ หัตถการเจาะเลือดอย่า ย่ งถูก ถู ต้องป้อ ป้ งกันการเกิดเข็ม ข็ ตำ /ของมีค มี มบาด -กำ หนดกระบวนการและวิธีวิก ธี ารทำ หัตถการเจาะเลือดอยู่ใยู่ นหลักสูต สู รการปฐมนิเนิทศกับ พยาบาลจบใหม่ห ม่ รือ รื ผู้เผู้ข้า ข้ปฎิบัติ บั ติงานในครั้ง รั้ แรกของทุก ทุ คน เพื่อ พื่ป้อ ป้ งกันการเกิดเข็ม ข็ ตำ /ของ มีค มี มบาด บุคลากร ดำ เนินนิการทันที
กระบวนการ ตัวชี้วั ชี้ ด วั ของกระบวนการ (process indicators) 5. การจัด จั การกระบวนการ(Process Management) ข้อ ข้ กำ หนดของกระบวนการ (process requirement) การตรวจติดตามเพื่อ พื่ป้อ ป้ งกันเข็ม ข็ ตำ ตั้งนโยบายเกี่ยวกับแนวทางป้อ ป้ งกันเจ้า จ้ หน้า น้ ที่ได้รับ รั อุบัติ บั ติเหตุถู ตุ ก ถู เข็ม ข็ ทิ่มตำ /ของมีค มี มทิ่มขณะ ทำ งานคือไม่ส ม่ วมกลับ จับ จั ตามอง มีก มี ระป๋อ ป๋ งทิ้งหัวเข็ม ข็ ลดอุบัติ บั ติการณ์ เจ้า จ้ หน้า น้ ที่โดนเข็ม ข็ ตำ จากการเจาะเลือด หรือ รื ทำ หัตถการผู้ป่ผู้ ว ป่ ย
กระบวนการ ตัวชี้วั ชี้ ด วั ของกระบวนการ (process indicators) 5. การจัด จั การกระบวนการ(Process Management) ข้อ ข้ กำ หนดของกระบวนการ (process requirement) การตรวจติดตามเพื่อ พื่ป้อ ป้ งกันเข็ม ข็ ตำ ตั้งนโยบายเกี่ยวกับแนวทางป้อ ป้ งกันเจ้า จ้ หน้า น้ ที่ได้รับ รั อุบัติ บั ติเหตุถู ตุ ก ถู เข็ม ข็ ทิ่มตำ /ของมีค มี มทิ่มขณะ ทำ งานคือไม่ส ม่ วมกลับ จับ จั ตามอง มีก มี ระป๋อ ป๋ งทิ้งหัวเข็ม ข็ ลดอุบัติ บั ติการณ์ เจ้า จ้ หน้า น้ ที่โดนเข็ม ข็ ตำ จากการเจาะเลือด หรือ รื ทำ หัตถการผู้ป่ผู้ ว ป่ ย
การออกแบบกระบวนการ (process design) 5. การจัด จั การกระบวนการ(Process Management) นำ check list ของคณะกรรมการการจัด จั การความเสี่ย สี่ ง รพ สมเด็จ เพื่อ พื่ นำ มาไว้ใว้ ช้สำ ช้ สำหรับ รั ตรวจติดตามการทำ งานของบุคลากรโดยให้ บุคลากรมีส่ มี ว ส่ นร่ว ร่ มในการประเมินมิการปฏิบัติ บั ติของตนเอง
Thank you Any Question