การติดเชื้อในกระแสเลือดที่ สัมพันธ์กับการใช้สายสวน หลอดเลือดดําส่วนกลาง Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI)
C-line คืออะไร 2 สายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง หรือที่มักเรียกกันว่า C-line (Central line) เป็นการนําสาย Catheter ใส่ เข้าไปในหลอดเลือด ดําส่วนกลาง (Central vein) โดยที่ใช้บ่อย คือ Subclavian vein, Internal jugular vein และ Femoral vein โดยตําแหน่งปลายของ C-line จะเปิดอยู่ที่ Superior หรือ Inferior vena cava ซึ่งใช้ใน การให้ยา, สารละลายต่างๆที่มีความเข้มข้นสูง และสามารถใช้วัด ความดันในหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Central venous pressure ; CVP) เพื่อประเมินปริมาตรสารน˶าในร่างกายได้ สายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Central Venous Catheter ; CVC)
หมายถึง การติดเชื้อของแบคทีเรียโดยแหล่งของการติดเชื้ออยู่ที่ สายสวนหลอดเลือด มีผล Culture Positive จากตําแหน่งของ สายสวนหลอดเลือดชนิดนั้นๆ (Cutdown, A-line, C-line, Peripheral line) หรือมีอาการแสดงของการติดเชื้อชัดเจนที่ Puncture site ซึ่งไม่มีการติดเชื้อในตําแหน่งอื่น 3 ความ แตกต่าง Catheter Related Bloodstream Infection (CRBSI) CRBSI ≠ CLABSI
PICC Line เป็นการนําสาย Catheter ขนาดเล็กสอดเข้าทาง Peripheral vein ของผู้ป่วย (โดยทั่วไปสอดเข้าทาง เส้นเลือดดําของต้นแขนซึ่งเป็น Peripheral vein ที่มีขนาด ใหญ่และอยู่ลึกจากผิวหนัง จึงต้องใช้ Ultrasound ช่วยในการ หาเส้นเลือด) ซึ่งปลายสายของ Catheter จะเปิดอยู่ที่ Superior Venacava, PICC Line จึงนับว่าเป็น Central line ประเภทหนึ่ง โดยข้อดีของ PICC Line คือ อุบัติการของการ ติดเชื้อต˵ากว่า Central venous catheter ที่ใส่จากตําแหน่ง ปกติ (Subclavian, Jugular or Femoral vein) 4 ความ แตกต่าง Central line VS PICC Line (Peripherally Inserted Central Catheter)
หมายถึง การติดเชื้อของแบคทีเรียและแสดงแหล่งของ การติดเชื้ออยู่ใน Central line ในระยะเวลาหนึ่งๆ กล่าว คือภายหลังใส่ Central line 2 วัน และภายหลังการถอด Central line 1 วัน มีผล Hemoculture หรือ Tip Culture from C-line Positive หรืออาจกล่าวได้ว่า CLABSI เป็น Subset ของ CRBSI 5 Central Line Associated Bloodstream Infection (CLABSI) CRBSI ≠ CLABSI ความ แตกต่าง
ความสําคัญ 6 CLABSI ส่งผลให้เกิดการติดเชื้อที่บริเวณ Puncture site และ เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งก่อให้เกิดภาวะ Septic shock ได้ ทําให้เพิ่มอัตราการเสียชีวิต เพิ่มอัตราความพิการ เพิ่มระยะเวลาในการนอนรพ.เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ ดื้อยาในรพ.มากยิ่งขึ้น รวมถึงสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายในการ รักษามากขึ้น Central Line Associated Bloodstream Infection (CLABSI) ความเสี่ยงต่อการเกิด CRBSI จาก CVC มีมากกว่า Peripheral venous catheter 64 เท่า
เชื้อโรค พบบ่อย Central Line Associated Bloodstream Infection (CLABSI) 7 โดยเชื้อ Bacteria ที่เป็นตัวก่อโรคส่วนใหญ่เป็นเชื้อแบคทีเรีย Gram Negative ซึ่งหากเป็นเชื้อดื้อยา ก็จะเพิ่ม Mortality rate ได้มากขึ้น เช่น - Escherichia coli - Carbapenam-resistant - Acinetobacter baumannii - Pseudomonas aeruginosa - Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) - Staphylococcus aureus ส่วนเชื้อ Bacteria Gram Positive ที่พบได้ เช่น - Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) - Vancomycin-resistant Enterococci (VRE)
สาเหตุและ ปัจจัยเสี่ยง
9 ปัจจัยเสี่ยงที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ Immunocompromise host เช่น มีภาวะทุพโภชนาการ HIV Infection, ได้รับยา Corticosteroid หรือยาเคมีบําบัด มีโรคติดเชื้อบริเวณผิวหนัง อายุ > 60 ปี อายุ < 2 ปี สาเหตุและ ปัจจัยเสี่ยง
10 สาเหตุและ ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยงที่หลีกเลี่ยงได้ ผู้ป่วยได้รับการใส่คาสาย C-line ไว้เป็นเวลานาน การดูแลรักษาความ สะอาดไม่เหมาะสม Mutiple ports/hubs : จํานวนข้อ ต่อหรือ Lumen ของ C-line มีมากเกินความจําเป็น ตําแหน่งที่ใส่สายสวนหลอดเลือด ดําใหญ่ Femoral vein มีโอกาส เกิดการติดเชื้อสูงกว่าตําแหน่งอื่น มีการปนเปื้อนเชื้อระหว่างการ ทําหัตถการ C-line insertion หรือปนเปื้อนเชื้อขณะต่อ สารน˶าเข้าสู่ C-line
พยาธิสภาพ
12 เกิดการเกาะแน่นของ เชื้อโรค เรียกว่า Bacterial Biofilms ตาม สาย Catheter 60% ของ CLABSI เกิดจาก เชื้อโรคบนหนังของผู้ป่วย Local Infection การทําความสะอาดผิวหนัง ก่อนใส่ C-line ไม่เพียงพอ การ Contaminate ขณะทํา หัตถการ C-line insertion เชื้อโรคเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย ผ่านทาง Catheter Catheter เป็นสิ่ง แปลกปลอมในร่างกาย ร่างกายสร้างเยื่อหุ้มบางๆ ประกอบด้วยสารที่เหนียวข้นของ โปรตีนและเกล็ดเลือดเรียกว่า Biofilm ตามสาย Catheter เชื้อโรคในร่างกายเกาะด้าน นอกและด้านในของผิว Catheter เรียกว่า Catheter Colonization การใส่สาย Catheter เป็น ระยะเวลานาน เชื้อโรคหลุดเข้าสู่ระบบ ไหลเวียนโลหิต Systemic Infection ผู้ป่วยไม่แสดงอาการของ การติดเชื้อ ตรวจพบโดย การเพาะเชื้อ การสะสมของเชื้อโรค บริเวณสาย Catheter
13 พยาธิสภาพ
อาการและอาการแสดง 14 รักคนอาน
15 อาการและ อาการแสดง การติดเชื้อของผิวหนังบริเวณตําแหน่งที่แทง C-line ภายใน ระยะ 2 เซนติเมตร จากตําแหน่งที่ใส่สาย C-line Clinical: ผิวหนังมีการแดง บวมและตึง ร่วมกับมีอาการและ อาการแสดงการติดเชื้อเช่น ไข้ มีหนอง อาจมีหรือไม่มีการติดเชื้อในกระแสเลือด Exit site infection
16 อาการและ อาการแสดง Exit site infection Score
17 อาการและ อาการแสดง การติดเชื้อของผิวหนังภายในในระยะมากกว่า 2 ซม. จากตําแหน่งที่ใส่ C-line และมีการติดเชื้อมีการลามลึกลงไปในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังตามแนวเส้น C-line Clinical: การอักเสบ ตึง บวม แดงของผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ ผิวหนังตามทางเดินของสายสวนจาก exit site > 2 ซม. อาจมีหรือไม่มีการติดเชื้อในกระแสเลือด Tunnel infection
18 อาการและ อาการแสดง การติดเชื้อลามเข้าหลอดเลือดดําทําให้เป็นฝีในหลอดเลือด ซึ่งทําให้เกิดลิ่มเลือด การอักเสบ และการมีหนองในเส้นเลือดดําได้ นอกจากนี้ลิ่มเลือดในเส้นเลือดดํา ที่ เกิดการติดเชื้อนั้นสามารถเดินทางไปได้ตามกระแสเลือด และทําให้เกิดฝีในบริเวณ อื่นๆ เช่น ปอด ข้อ ตับ และไตได้ Clinical: ปวดบวมแดงร้อนบริเวณที่เป็นฝี ซึ่งเป็นแนวเส้นเลือดตามสาย C-line Suppurative thrombophlebitis
19 อาการและ อาการแสดง เป็นการติดเชื้อที่รุนแรงโดยผู้ป่วยจะ มีภาวะ Bacteremia หรือ Fungemia ร่างกายจะมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อการติดเชื้อทั่วร่างกาย เช่น มีไข้ขึ้นสูงกว่า 38 องศาเซลเซียส ในบางรายอาจมีอาการหนาวสั่น มีชีพจรเต้นเร็วกว่า 90 bpm หายใจเร็วเกิน 20 ครั้งต่อนาทีและอาจมีความดันโลหิตต˵าร่วมด้วยใน รายที่มีการติดเชื้อรุนแรง แบ่งความรุนแรงของการติดเชื้อได้เป็น 3 ระดับ คือ 1) การติดเชื้อในกระแสเลือดแบบทั่วไป 2) การติดเชื้อในกระแสเลือดแบบรุนแรงมากขึ้น ซึ่งอาจส่งผลให้อวัยวะต่างๆ เริ่มทํางานผิดปกติ 3) การติดเชื้อในกระแสเลือดที่ทําให้ผู้ป่วยมีอาการช็อกได้ ซึ่งมักเกิดขึ้นใน รายที่มีภูมิต้านทานต˵า Systemic infection
การวินิจฉัยโรค
21 Primary Blood Stream Infections 1. พบเชื้อในเลือดอย่างน้อย 1 ตัวอย่าง (เช่น E. coli) 2. ถ้าเชื้อที่ตรวจพบจากเลือด เป็นเชื้อในกลุ่ม Bacteria ไม่ก่อโรค, Normal flora หรือ เชื้อประจําถิ่น จะต้องมีลักษณะต่อไปนี้ครบทั้งสองข้อ คือ - 2.1 ตรวจพบเชื้ออย่างน้อย 2 ครั้ง จากการเจาะเลือดต่าง ตําแหน่ง หรือต่างเวลาในวันเดียวกัน หรือสองวันต่อเนื่องกัน - 2.2 ผู้ป่วยมีอาการอาการแสดงอย่างน้อย 1 อย่างต่อไปนี้ ไข้สูงกว่า 38.0 องศาเซลเซียส, หนาวสั่น, ความดันโลหิตต˵า 3) ไม่พบการติดเชื้อในตําแหน่งอื่นหรืออวัยวะอื่นที่เป็นสาเหตุให้เกิดการติดเชื้อใน กระแสเลือดตามมา (Secondary bloodstream infection) 4) มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันผลการวินิจฉัยว่าเป็น CLABSI - 4.1 Tip Culture : Quantitative พบเชื้อ > 10^3 CFU/cathete segment - 4.2 หากไม่ได้เอา C-line ออก : ผล Hemoculture from C-line ขึ้นเชื้อ ≥ 5 เท่า CFU count เมื่อเทียบกับ Hemoculture from Peripheral vein การวินิจฉัย โรค
การรักษา
23 การรักษา 2. กรณีที่ยังไม่ทราบผลเพาะเชื้ออาจให้ยาปฏิชีวนะแบบ Systemic คือครอบคลุมเชื้อทั้ง Gram negative, Gram positive และ MRSA เช่น ยา Vancomycin 1. พิจารณาถอดสาย C-line ออกในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ หรือได้รับการยืนยันผลการติดเชื้อจากห้องปฏิบัติการ และถอด สาย C-line ออกทันทีหากผู้ป่วยมีภาวะ Severe sepsis, Suppurative thrombophlebitis, Endocarditis หรือยังเพาะเชื้อ ขึ้นหลังจากได้รับยาปฏิชีวนะอย่างเหมาะสมไปแล้ว 72 ชั่วโมง 3. สําหรับผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง (Uncomplicated) หรือผู้ป่วย On C-line ชนิด Long Term และไม่ได้มีเชื้อก่อโรคชนิดดื้อยา หากไม่ ต้องการนํา C-line ออก จะใช้วิธี Antibiotic-lock therapy (ALT) คือ การให้ยาปฏิชีวนะที่มีความเข้มข้นสูงเข้าไปใน C-line แล้วค้างไว้ในช่วง ระยะเวลาหนึ่ง ซึ่งจะช่วยในการกําจัดเชื้อที่เกาะติดบริเวณผิวด้านในของ C-line โดยทําร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะแบบ Systemic
บทบาทพยาบาลใน การป้องกันและ ลดความเสี่ยง
25 การป้องกัน และลดความเสี่ยง การป้องกันและลดความเสี่ยงในการเกิด CLABSI แบ่งออกเป็น 3 ช่วงสําคัญ คือ 1. ช่วงก่อนทําหัตถการ C-line Insertion 2. ช่วงขณะทําหัตถการ C-line Insertion 3. ช่วงการดูแลผู้ป่วยภายหลัง On C-line
26 การป้องกัน และลดความเสี่ยง 1. จัดเตรียมพื้นที่ทําหัตถการให้ไม่มีเลือดหรือสารคัดหลั่ง 2. ทําความสะอาดผิวหนังก่อนปูผ้า Sterile 3. เลือกตําแหน่งเส้นเลือดแทงสาย C-line เป็น Subclavian Vein ก่อน Jugular และ Femoral vein ตามลําดับ ควรหลีกเลี่ยงการแทงสายใน ตําแหน่ง Femoral vein เนื่องจากเสี่ยงต่อการติดเชื้อ และหลีกเลี่ยง ตําแหน่งที่มีพยาธิสภาพที่ผิวหนัง เช่น ผิวหนังอักเสบ แผลไฟไหม้ 4.พิจารณาใช้ C-line ที่ช่องทางใช้สอย (Port or lumen) น้อยที่สุดตามความ เหมาะสมของผู้ป่วย 5. ล้างมือ 6 ขั้นตอน อย่างน้อย 30 วินาที ก่อนทําหัตถการ 6. สวมอุปกรณ์ป้องกันร่างกาย Maximal Sterile Barrier ทั้งแพทย์ผู้ทํา หัตถการและผู้ช่วยเหลือในการทําหัตถการ 7. เตรียมผิวหนังก่อนทําหัตถการ C-line Insertion ด้วยน˶ายา 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol และรอให้แห้ง ผู้ป่วยที่แพ้ Chlorhexidine ให้ใช้น˶ายา Povidone Iodine หรือ 70% Alcohol 8. รอเวลาน˶ายาทําลายเชื้อออกฤทธิ์โดย 2%CHG in 70% Alc.นาน 1 นาที และ Povidone Iodine นาน 2 นาที ช่วงก่อนทําหัตถการ C-line Insertion
27 การป้องกัน และลดความเสี่ยง 1. ปฏิบัติตามหลัก Aseptic technique 2. แทงสาย C-line ในครั้งเดียว หากไม่สําเร็จให้เปลี่ยนสาย C-line ใหม่ ช่วงการดูแลผู้ป่วยขณะทําหัตถการ C-line Insertion
28 การป้องกัน และลดความเสี่ยง 1. ประเมินความจําเป็นในการใส่คาสาย C-line ทุกวัน และให้ถอดสาย C-line ออกทันที เมื่อหมดความจําเป็น 2. ล้างมือ 6 ขั้นตอนทั้งก่อนและหลังทําหัตถการต่างๆ เกี่ยวกับ C-line 3. ประเมินบริเวณที่ใส่สาย C-line ทุกวัน โดยคลําผ่าน Dressing หรือเปิด Dressing เพื่อ ประเมินสาย C-line เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยมีการบวมตึงบริเวณที่ใส่สาย C-line หรือมีไข้ โดยหาสาเหตุไม่ได้ หรือมีลักษณะที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อเฉพาะที่หรือติดเชื้อในกระแส เลือด 4. เปลี่ยน Transparent Dressing ทุก 5-7 วัน หรือทันทีที่แผลสกปรก เปียกชื้น หรือ Dressing หลุด - กรณีผู้ป่วยมีเหงื่อออกมากควรปิดแผลด้วยผ้า Gauze และปิดพลาสเตอร์ทับให้รอบทั้งสี่ ด้าน และเปลี่ยนวันเว้นวัน หรือเมื่อแผลสกปรก เปียกชื้น หรือหลุด - กรณีที่คาดว่าผู้ป่วยคาสาย C-line เป็นเวลานานกว่า 7 วัน หรือให้ TPN หรือใส่สาย ตําแหน่ง Femoral ให้ปิดแผลด้วย Transparent dressing with Chlorhexidine และ เปลี่ยนทุก 5-7 วัน - การ Dressing ให้เช็ดรอบแผลด้วยน˶ายา 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol สําหรับผู้ ป่วยที่แพ้ Chlorhexidine ให้ใช้น˶ายา Povidone Iodine หรือ 70% Alcohol ช่วงการดูแลผู้ป่วยภายหลัง On C-line
29 การป้องกัน และลดความเสี่ยง 5. การทา Antimicrobial Ointments เช่น Povidone Iodine Ointment ที่ ตําแหน่งใส่สาย C-line ให้ทําในกรณี On C-line for Hemodialysis เท่านั้น 6. ให้ Antimicrobial Prophylaxis เพื่อป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือ ป้องกัน Catheter Colonization ตามคําสั่งแพทย์ 7. พิจารณาใส่ Antimicrobial Locks ในสาย C-line สําหรับผู้ป่วยดังต่อไปนี้ - ผู้ป่วยที่ใส่ Hemodialysis Catheters เป็นระยะเวลานาน - ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดสําหรับใส่สาย C-line จํากัด/มีประวัติการติดเชื้อ CLABSI หลายครั้ง - ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดผลกระทบจากการติดเชื้อ CLABSI ที่ รุนแรง เช่น ใส่ลิ้นหัวใจเทียม 8. เช็ดถู (Scrub) Catheter Hubs, Needleless Connectors และ Injection Ports ก่อนให้ยาหรือสารละลายต่างๆ ด้วย 70% Alcohol หรือ 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol โดยใช้แรงถูนานอย่างน้อย 15 วินาที ช่วงการดูแลผู้ป่วยภายหลัง On C-line
30 การป้องกัน และลดความเสี่ยง 9. กรณีให้เลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือด ควรให้หมดภายใน 4 ชั่วโมง 10.กรณีให้สารละลายที่มีส่วนผสมของ Amino acids, Glucose และไขมัน เช่น TPN สูตร 3 in 1 ควรให้หมดภายใน 12- 24 ชั่วโมง และเปลี่ยน Set ภายใน 24 ชั่วโมง 11. กรณีที่ให้สารน˶าที่ไม่ใช่เลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือดหรือสารไขมันให้ เปลี่ยนไม่บ่อยกว่า 96 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 7 วัน และการเปลี่ยน Needleless Intravascular Catheter Systems ให้เปลี่ยนตามการเปลี่ยนชุดให้สารน˶า ทั้งนี้หากพบว่าอาจมีการปนเปื้ อนของเชื้อหรือเกี่ยวข้องกับติดเชื้อใน Set ของสารละลายให้เปลี่ยน Set ของสารละลายนั้นๆ ทันที 12. กรณีทําหัตถการ C-line Insertion ในสถานการณ์ฉุกเฉิน ซึ่งไม่มั่นใจใน เทคนิคปราศจากเชื้อ ควรนําสายสวนออกโดยเร็วที่สุด (ภายใน 48 ชั่วโมง) หรือเปลี่ยนตําแหน่งใหม่ 13. กรณีผิวหนังบริเวณที่คาสาย C-line ปวด บวมแดง หรือมีหนอง ควร พิจารณาเอาสายออก หากยังจําเป็นต้องใช้ C-line ให้แทงสายสวนที่ตําแหน่ง ใหม่ ช่วงการดูแลผู้ป่วยภายหลัง On C-line
31 การป้องกัน และลดความเสี่ยง สรุปขั้นตอนการปฏิบัติเมื่อทําหัตถการ CVC 1. ทําความสะอาด ผิวหนังผู้ป่วย 2. ทําความสะอาดมือ ครบ 6 ขั้นตอน 3. สวมอุปกรณ์ป้องกันร่างกาย Maximal sterile barrier - Mask, Cap, Sterile gown, Sterile grove ก่อนใส่ CVC ก่อนใส่ CVC ก่อนใส่ CVC
32 การป้องกัน และลดความเสี่ยง 4. ใช้ผ้า Sterlie คลุมตัวผู้ป่วย 5. ใช้น˶ายาทําลายเชื้อบริเวณ ตําแหน่งแทงสาย CVC - 2%CHG in 70% Alc. - Povidone-Iodine 6. รอเวลาน˶ายาทําลายเชื้อ ออกฤทธิ์ - CHG in Alc.นาน 1 นาที - Pov. Iodine นาน 2 นาที ก่อนใส่ CVC ก่อนใส่ CVC ก่อนใส่ CVC
33 การป้องกัน และลดความเสี่ยง ปฏิบัติตามหลัก Aseptic technique ปิดบริเวณ Puncture site ด้วยวัสดุ - Sterile gauze - Sterile transparent dressing - Sterile Transparent CHG dressing ขณะใส่ CVC หลังใส่ CVC หลังใส่ CVC ประเมินความจําเป็นในการใช้สาย CVC พิจารณา Off ทันทีหากไม่มีความจําเป็น
34 การป้องกัน และลดความเสี่ยง CLABSI Bundle
แบบประเมินการ ใส่สาย C-line
แบบประเมินการ ใส่สาย C-line
Thanks! Any questions? 37
38