แนวทางการดำเนินงานพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุแบบไร้รอยต่อ

แนวทางการดำเนินงาน

พฒั นาระบบการดูแลผ้สู ูงอายุ
ในชุมชนแบบไร้รอยต่อ

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY
กรมสนบั สนนุ บริการสุขภาพ
กระทรวงสาธารณสุข

แนวทางการดำเนนิ งาน

พฒั นาระบบการดูแลผู้สูงอายุ
ในชมุ ชนแบบไรร้ อยต่อ

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

คณะผู้จัดทำ

ที่ปรึกษา นายแพทยส์ ุขมุ กาญจนพิมาย ปลดั กระทรวงสาธารณสขุ
นายแพทยพ์ ศิ ษิ ฐ ์ ศรีประเสริฐ รองปลดั กระทรวงสาธารณสขุ
นายแพทย์ศุภกิจ ศิริลักษณ ์ รองปลัดกระทรวงสาธารณสขุ
แพทยห์ ญงิ ประนอม คำเทีย่ ง ทปี่ รกึ ษากรมสนับสนุนบรกิ ารสขุ ภาพ
นายแพทย์ธเรศ กรัษนัยรววิ งค์ อธิบดีกรมสนับสนุนบรกิ ารสุขภาพ
นายแพทยส์ มยศ ศรีจารนยั สาธารณสุขนเิ ทศก์ เขตสุขภาพที่ 4
นายแพทยภ์ านุวัฒน ์ ปานเกตุ รองอธบิ ดีกรมสนบั สนนุ บรกิ ารสขุ ภาพ
นายแพทยส์ กานต ์ บนุ นาค ผู้อำนวยการสถาบันเวชศาสตร์
สมเดจ็ พระสงั ฆราชญาณสงั วรเพอื่ ผู้สงู อายุ
กรมการแพทย์
นัตถะวุฒ ิ ภริ มย์ไทย ผูอ้ ำนวยการกองสนบั สนุนสุขภาพภาคประชาชน
Dr. Motoyuki Yuasa Professor, Faculty of International Liberal Arts,
Juntendo University
Dr. MyoNyein Aung Professor, Faculty of International Liberal Arts,
Juntendo University
คณะผจู้ ดั ทำ นายแพทยส์ นั ต ิ ลาภเบญจกุล ผู้อำนวยการโรงพยาบาลท่าว้งุ
แพทย์หญงิ ดวงดาว ศรยี ากูล โรงพยาบาลเพชรบูรณ์
นายแพทย์อัครพล คุรศุ าสตรา ผู้อำนวยการกลมุ่ แผนงาน
กรมสนบั สนุนบริการสุขภาพ
สธุ าทพิ ย ์ จันทรกั ษ ์ กองสนบั สนนุ สขุ ภาพภาคประชาชน
เจษฎา ผาผง กองสนบั สนนุ สขุ ภาพภาคประชาชน
รต ี สงวนรัตน ์ กองสนบั สนุนสุขภาพภาคประชาชน
อำพล มงุ่ คดิ กองสนับสนนุ สขุ ภาพภาคประชาชน
นพคณุ จริ พจนานนท ์ กองสนับสนุนสขุ ภาพภาคประชาชน
ผลติ โดย กองสนับสนุนสขุ ภาพภาคประชาชน กรมสนับสนุนบรกิ ารสขุ ภาพ กระทรวงสาธารณสขุ
ถนนติวานนท์ อำเภอเมือง จงั หวดั นนทบรุ ี 11000
โทรศัพท์ : 0 2193 7000 ตอ่ 18710 www.phc.moph.go.th
พิมพค์ ร้ังที่ 1 กันยายน 2563
จำนวนพิมพ 1,000 เลม่
ISBN 978-616-11-4425-8

แนวทางการดำเนินงาน

พฒั นาระบบการดูแลผสู้ งู อายุ
ในชุมชนแบบไรร้ อยต่อ

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

แนวทางการดำเนินงาน
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชมุ ชนแบบไรร้ อยตอ่

คำนำ

สถานการณผ์ สู้ งู อายใุ นประเทศไทย จากการสำรวจโดยสำนกั งานสถติ แิ หง่ ชาติ ใน ปี 2560
พบวา่ มจี ำนวนผสู้ งู อายทุ ง้ั สน้ิ 11.3ลา้ นคนคดิ เปน็ 16.7%จากจำนวนประชากรทง้ั สน้ิ 67.6ลา้ นคน
ทง้ั น้ี “ผสู้ งู อาย”ุ หรอื กลมุ่ ประชากรทม่ี อี ายตุ ง้ั แต่ 60 ปเี ปน็ ตน้ ไป ถอื วา่ เปน็ ประชากรกลมุ่ เฉพาะ
ที่มีทั้งความเปราะบาง และความเสี่ยง ต้องการกระบวนการพิเศษในการเข้าถึงการเสริมสร้าง
สุขภาพและสุขภาวะที่ดีในขณะที่ประเทศไทยกำลังจะเข้าสู่สังคมสูงอายุอย่างสมบูรณ์ในอีก
ไมก่ ี่ปขี ้างหน้า การจัดสรา้ งระบบและนโยบายเพือ่ รองรับประชากรกลุม่ นจ้ี งึ มคี วามสำคัญย่งิ

แนวทางการจดั บรกิ ารภายใตโ้ ครงการพฒั นารปู แบบบรกิ ารสำหรบั ผสู้ งู อายแุ บบไรร้ อยตอ่
ในชุมชนฉบับนี้ เป็นหนังสือที่กรมสนับสนุนบริการสุขภาพได้จัดทำขึ้นเพื่อพัฒนารูปแบบ
การจดั บรกิ าร (Redesign Service Delivery) ในระดบั ชมุ ชนสำหรบั พน้ื ทน่ี ำรอ่ ง 6 จงั หวดั ไดแ้ ก่
ลพบรุ ี สระบรุ ี ระยอง เพชรบรู ณ์ นครราชสมี า และตรงั โดยอาศยั แนวคดิ “การจดั บรกิ ารสขุ ภาพ
แบบบรู ณาการโดยมปี ระชาชนเปน็ ศนู ยก์ ลาง” และแนวคดิ “การจดั บรกิ ารสขุ ภาพแบบองิ คณุ คา่ ”
(Porter’s Value - based Care : VBC) ซึ่งเป็นแนวทางสำคัญในการดำเนินการ โดยมี
วัตถุประสงค์หลักคือการพัฒนาระบบบริการสำหรับผู้สูงอายุในพื้นที่นำร่อง (PROTOTYPE)
เพื่อการขยายผลสู่พื้นที่อื่นในวงกว้าง และการจัดทำข้อเสนอการปรับรูปแบบการจัดบริการ
สำหรบั ผู้สูงอายใุ นเชิงนโยบาย

คณะผจู้ ดั ทำหวงั เปน็ อยา่ งยง่ิ วา่ แนวทางการดำเนนิ งานพฒั นาระบบการดแู ลผสู้ งู อายใุ นชมุ ชน
แบบไรร้ อยต่อ (GUIDELINE FOR REDESIGN AGING SERVICE DELIVERY) ฉบบั นี้ จะเป็น
ประโยชนต์ อ่ บคุ ลากรทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั การดแู ลผสู้ งู อายใุ นระบบสขุ ภาพ นำไปสกู่ ารพฒั นาระบบบรกิ าร
สำหรบั ผสู้ งู อายุ และการขยายผลสพู่ ้ืนที่อืน่ ในวงกวา้ งตอ่ ไป

คณะผู้จดั ทำ
กันยายน 2563

HANNDBBOOOOKK FFOORR PPRROOTOTYPE

GUUIDDEELLINNEE FORR REDESSINGGNN AAGGINNGG SERVICE DELIVVERY

สารบัญ วัตถุประสงคข์ องคู่มือปฏบิ ตั กิ าร

3 เพื่อพัฒนารูปแบบการจัดบริการ (Redesign
Service Delivery) ในระดบั ชุมชนสำหรับพนื้ ที่นำร่อง
วตั ถปุ ระสงค์ของคู่มือปฏิบตั ิการ ในการนำสกู่ ารปฏบิ ตั จิ รงิ โดยอาศยั “แนวคดิ การจดั บรกิ าร
(Purpose) สุขภาพแบบบูรณาการโดยมีประชาชนเป็นศูนย์กลาง
ขององค์การอนามัยโลก” (WHO’s integrated
4 people - centered health services : IPCHS)
และ “แนวคิดการจัดบริการสุขภาพแบบอิงคุณค่า”
กรอบแนวคดิ (Porter’s value - based care : VBC) เป็นแนวทาง
สำคญั ในการดำเนนิ การโดยทำการบรู ณาการทง้ั 2แนวคดิ
5 ใหเ้ กดิ เปน็ บรกิ ารรปู แบบใหมแ่ ละพฒั นาแนวทางปฏบิ ตั ิ
การอย่างเป็นรูปธรรม นำไปจัดบริการสำหรับผู้สูงอายุ
ยทุ ธศาสตร์และแนวทาง ในพื้นที่นำร่อง (PROTOTYPE) โดยมีวัตถุประสงค์
การจดั บริการสำหรับผ้สู ูงอายุ เพื่อการขยายผลสู่พื้นที่อื่นในวงกว้างและการจัดทำ
ท่ีมีสขุ ภาวะ (Healthy Aging) ข้อเสนอการปรับรูปแบบการจัดบริการสำหรับผู้สูงอายุ
ในเชงิ นโยบายต่อไป
9

แนวทางการปรบั รปู แบบกา
รจดั บริการ ในระดบั ชมุ ชน

สำหรบั พ้นื ทีน่ ำร่อง
(Redesign Service Delivery)

13

ขน้ั ตอนการจัดระบบบรกิ าร
สำหรบั Declining Capacity

แนวทางการดำเนนิ งาน
พัฒนาระบบการดแู ลผสู้ ูงอายใุ นชมุ ชนแบบไร้รอยตอ่

กรอบแนวคดิ

การปรับรปู แบบการจัดบรกิ ารสำหรับผู้สูงอายุ (Redesign Service Delivery)
ในระดบั ชมุ ชน

กรอบแนวคดิ การพัฒนารูปแบบการจดั บรกิ าร (Redesign Service Delivery)
ในระดับชุมชนสำหรับพื้นที่นำร่อง ยึดตามข้อเสนอขององค์การอนามัยโลก (WHO) เป็น
แกนหลกั โดยมสี าระสำคัญ ดงั น้ี

1. เป้าหมายหลักของการจัดบริการสำหรับผู้สูงอายุ คือ การพัฒนาความสามารถ
ในการปฏิบัติกิจวัตรต่างๆ (Functional Ability) ของผู้สูงอายุแต่ละรายตามระดับของ
ศักยภาพภายในตนเอง (Intrinsic capacity) โดยจัดระบบบริการให้ครอบคลุมตลอด
ทกุ กลมุ่ ของผู้สูงอายุ (Full life course)

2. แบง่ ผู้สูงอายุออกเปน็ กลมุ่ ตา่ งๆ ตามระดับของศกั ยภาพภายในตนเอง (Intrinsic
capacity) เพื่อใช้ในการกำหนดผลลัพธ์แบบเน้นคุณค่า (outcome that matter to
elderly) และการออกแบบระบบบรกิ ารซงึ่ แตกตา่ งกนั ในแต่ละกลุ่ม

3. มีการบูรณการการจัดบริการและการจัดการทรัพยากรเพื่อมุ่งไปสู่เป้าหมาย
เดียวกัน คือ การพัฒนาความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรต่างๆ (Functional Ability)
ของผู้สูงอายใุ นแตล่ ะราย

4. มุ่งเน้นการจัดบริการในระดับที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้สูงอายุเป็นสำคัญ ได้แก่ การจัด
บริการในระดับชุมชน การจัดบริการในระดับปฐมภูมิหรือในระดับอำเภอและสามารถเชื่อม
ประสานไปสู่ระบบบริการในระดับอน่ื ได้

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

ยุทธศาสตรแ์ ละแนวทางการจัดบริการ
สำหรับผ้สู งู อายุทม่ี สี ุขภาวะ (Healthy Aging)

ยุทธศาสตร์และแนวทางการจัดบริการสำหรับผู้สูงอายุที่มีสุขภาวะ (Healthy
Aging) ตามแนวคดิ การดแู ลผสู้ งู อายุขององค์การอนามัยโลกแสดงในภาพที่ 1 และภาพที่ 2
ต่อจากนี้ ไดม้ กี ารจดั แบ่งกลมุ่ ผสู้ ูงอายเุ ปน็ 3 กล่มุ ใหญ่ๆ ไดแ้ ก่

1. High and stable capacity หมายถึง กลุ่มท่มี ศี กั ยภาพสูงท่สี ุด
2. Declining capacity หมายถึง กลุ่มที่มีภาวะถดถอยของศักยภาพร่างกาย
หรอื มคี วามเสือ่ มถอยของสมรรถนะรา่ งกาย ทำให้การปฏิบตั กิ ิจวตั รถดถอยหรือเช่อื งช้าลง
3. Significant loss of capacity หมายถึง กลุ่มที่มีความสูญเสียศักยภาพใน
การปฏบิ ตั ิกิจวัตรและมีความบกพรอ่ งในสมรรถนะของร่างกาย

ภาพที่ 1 แนวคดิ เพ่ือจดั บริการสำหรับผ้สู งู อายุทมี่ ีสุขภาวะ (Healthy Aging)
ตามแนวทางขององคก์ ารอนามยั โลก (WHO)

3 ระยะในการเข้าสู่ภาวะถดถอยในผู้สงู อายุ, ความเส่ียงและความทา้ ทาย, เป้าหมาย และแนวทางการตอบรบั ของระบบสขุ ภาพ

ระยะ High and stable capacity Declining capacity Significant loss of capacity

ความเสย่ี ง พฤตกิ รรมเสีย่ งภาวะฉุกเฉินจากโรค ภาวะถดถอยในการเคลื่อนไหว, อุปสรรคในการปฏิบัตกิ ิจวัตรพืน้ ฐาน,
และ ภาวะมวลกล้ามเนือ้ น้อย, ภาวะความจำ ความเจบ็ ปวดและทรมานจากโรคเร้ือรงั
ถดถอย, สมองเสอื่ ม, ภาวะบกพรอ่ ง เฉยี บพลนั
ความทา้ ทาย ทางสตปิ ัญญา

เป้าหมาย เสริมสร้างและรักษาภาวะถดถอยและความยดื หย่นุ ร่างกาย

ย้อนและชะลอภาวะถดถอยรา่ งกาย
ชดเชยภาวะถดถอยรา่ งกาย

การตอบสนอง ลดปัจจยั เส่ียงและผลกั ดัน ดำเนินการใชอ้ งค์ประกอบหลากหลาย เข้าช่วยรักษาภาวะถดถอย
การดแู ลสุขภาพ เพอ่ื น้อมนำบรกิ ารสขุ ภาพเบอ้ื งต้น ดูแลใส่ใจเพอ่ื ช่วยชดเชยความเสยี หาย
เริม่ ตน้ ดแู ลรกั ษาโรคเรื้อรัง แก้ไขสาเหตหุ ลักของภาวะถดถอย และสร้างกำลงั ใจ
สร้างความยดื หยุน่ ร่างกาย รักษาความหนาแน่นของมวลกลา้ มเนื้อ เขา้ ไปดูแลสม่ำเสมอ
โดยปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม, และกระดกู โดยการออกกำลงั กาย การบรรเทาระยะสดุ ทา้ ย
การเสรมิ สรา้ งความแขง็ แรง และสารอาหาร
และสร้างสัมพนั ธภาพ

แนวทางการดำเนนิ งาน
พัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายใุ นชมุ ชนแบบไรร้ อยตอ่

ดงั ภาพท่ี 1 แตล่ ะกลมุ่ มคี วามเสย่ี งตอ่ สขุ ภาวะแตกตา่ งกนั ซง่ึ กลายเปน็ ประเดน็ ทา้ ทาย
ต่อการพัฒนาสุขภาวะของผู้สูงอายุ โดยในแต่ละกลุ่มมีความเสี่ยงต่อสุขภาวะ ดังแสดงได้
ในตารางตอ่ ไปนี้

กล่มุ ความเส่ยี ง การปฏบิ ัตกิ าร

1. High and stable  พฤติกรรมเสีย่ งตา่ งๆ  ลดปัจจัยเสี่ยงและปรับพฤติกรรมที่ส่งผล
capacity  การเกิดโรคเรือ้ รงั เสยี ตอ่ สุขภาพ
 การค้นหาและจัดการโรคเรื้อรังให้ควบคุม
ได้
 สรา้ งสงั คมทเ่ี หมาะสมกบั การดำรงชวี ติ ทม่ี ี
คณุ ค่า
 สร้างทกั ษะการจัดการความเส่ียงตา่ งๆ
 ชะลอความถดถอยโดยการสรา้ งพฤตกิ รรม
ที่สร้างเสรมิ สขุ ภาพ

2. Declining capacity  การทรงตัวไม่ดี เส่ยี งต่อการหกล้ม  จัดให้มีบริการดูแลซ่อมความถดถอยและ
 มวลกล้ามเนื้อน้อย, การสูญเสียความ สร้างสุขภาพเพื่อพัฒนาสมรรถนะอย่าง
แข็งแรง ครบวงจรตั้งแต่ระดับชุมชน
 ความจำเส่อื ม  เสรมิ โภชนาการ
 การรบั รู้ถดถอย เชน่ หตู งึ ,  พฒั นากลา้ มเน้ือและการทรงตัว
 ความถดถอยของประสาทสมั ผสั  จัดการกับภาวะเรื้อรังที่ส่งผลต่อภาวะ
สายตาเส่ือม เปน็ ตน้ ถดถอยของศักยภาพภายใน

3. Significant loss of  มีความยากลำบากในการปฏิบัติกิจวัตร  จัดกิจกรรมที่ช่วยคงสภาพสมรรถนะของ
capacity ประจำวัน รา่ งกายและจิตใจให้มากท่สี ุด
 อาการเจ็บปวดเรื้อรัง  ช่วยเหลือดูแลเพื่อให้สามารถคงกิจวัตร
 ความทรมานหรือความพิการจากภาวะ ประจำวนั เดิมใหม้ ากท่ีสุด
แทรกซอ้ นของโรคเรอ้ื รัง  ให้การดูแลด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์
เพอ่ื ใหย้ งั คงตระหนกั รถู้ งึ คณุ คา่ ของตนเอง
ใหม้ ากท่ีสดุ
 กรณที เ่ี กดิ ปญั หาสขุ ภาพเฉยี บพลนั จะตอ้ ง
มกี ารจดั การแกไ้ ขอยา่ งรวดเรว็ เพอ่ื ลดความ
สญู เสียทจ่ี ะตามมา

จากภาพที่ 1 ยังคงแสดงมิติด้านเป้าหมายในการดูแลให้ผู้สูงอายุมีสุขภาวะ ซึ่งมี
เปา้ หมายการดแู ลบางขอ้ ทต่ี อ้ งคงเอาไวใ้ ชก้ บั ทง้ั 3 กลมุ่ ไดแ้ ก่ เปา้ หมายทย่ี าวนานและใชก้ บั
ทกุ กลมุ่ คอื การดแู ลสมรรถนะรา่ งกายใหย้ งั คงสภาพเดมิ ไวใ้ หน้ านทส่ี ดุ เมอ่ื เรม่ิ เขา้ สกู่ ลมุ่ ท่ี 3
คอื การเรม่ิ มภี าวะถดถอยของการปฏบิ ตั กิ จิ วตั รบางสง่ิ ซง่ึ สง่ ผลจากการทำงานถดถอยลงของ
อวัยวะบางอย่าง จำเป็นต้องมีการฟื้นฟูหรือใส่ความพยายามเข้าไปในการฝึกฝนหรือฟื้นฟู
ใหม้ ากขน้ึ เพอ่ื ใหก้ ารทำงานกจิ วตั รเดมิ ยงั คงเปน็ ความสามารถของผสู้ งู อายคุ นนน้ั ๆ ตอ่ ไปใหไ้ ด้
หากเข้าสู่กลุ่มที่ 3 คือ การสูญเสียความสามารถไปบ้าง เป้าหมายจะเพิ่มขึ้นจากเดิม คือ

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

การชว่ ยเหลอื ใหผ้ สู้ งู อายทุ า่ นนน้ั สามารถปรบั ตวั ปรบั ใจใหย้ อมรบั และอาจหาหนทางในการใช้
ความชว่ ยเหลอื บางอยา่ งเพอ่ื ใหก้ จิ วตั รประจำวนั นน้ั ๆ ยงั คงอยใู่ นวถิ ชี วี ติ ใหไ้ ด้ ไมใ่ หส้ ญู เสยี ไป
พรอ้ มกบั ที่ร่างกายสญู เสีย เชน่ ใช้กายอุปกรณ์ หรอื มผี ชู้ ่วยเหลอื เป็นตน้ ซงึ่ เป้าหมายดูแล
ทเ่ี พม่ิ ขน้ึ นจ้ี ะขบั เคลอ่ื นไปพรอ้ มกบั การคงสภาวะสำหรบั อวยั วะอน่ื ๆ หรอื กจิ วตั รอน่ื ๆ ทย่ี งั ดอี ยู่
เพือ่ คงความเป็นผสู้ ูงอายุทม่ี คี ณุ ภาพชีวติ ตอ่ ไปให้นานท่สี ดุ

ภาพที่ 2 เป้าหมาย ยุทธศาสตร์และประเด็นสำคัญในการปฏิบัติการด้านสาธารณสุข
สำหรบั ผูส้ งู อายแุ สดงโดยองคก์ ารอนามยั โลก (WHO)

เปา้ หมาย โอกาสในการเข้าถึงบรกิ ารทางสุขภาพเพื่อสรา้ งสขุ ภาพท่ดี ใี นผูส้ งู อายุ
ระดับความสามารถสงู สดุ

High and stable capacity Declining capacity Significant loss of capacity

ทฤษฎี ส่งเสรมิ ป้องกัน  ทำให้ศกั ยภาพกลบั คนื จดั การโรคเรอ้ื รัง
ประเมนิ คัดกรอง  ชะลอการเสื่อมสภาพ ทซี่ บั ซอ้ น
และควบคุม

สนับสนุนศกั ยภาพและ ธำรงศกั ดิ์ศรี
พฤตกิ รรมสขุ ภาพ ของชีวติ

ส่งเสริมศกั ยภาพ และพฤติกรรมสุขภาพ ขจัดอุปสรรคการเขา้ ร่วมกจิ กรรม
ทดแทนศกั ยภาพท่ีสูญเสยี

 สนบั สนุนระบบสาธารณสขุ ใหผ้ สู้ ูงอายมุ สี ขุ ภาพดี
 ปรบั ระบบสขุ ภาพตามความตอ้ งการของผสู้ งู อายุ โดยมีระบบบรกิ ารสุขภาพแบบบูรณาการที่มี คณุ ภาพ และครอบคลุม
เนน้ ผ้สู ูงอายเุ ปน็ จดุ ศนู ยก์ ลาง
 มีระบบการพัฒนากําลงั คนดา้ นสขุ ภาพผู้สูงอายุและการธาํ รงให้อยูใ่ นระบบอย่างย่ังยืน
 สรา้ งความเขม้ แข็งดา้ นสุขภาพกาย จิต สังคม และระดับความสามารถสูงสุดในผู้สูงอายทุ กุ คน
 พัฒนาระบบการดูแลระยะยาว (ท่ีบา้ น ชุมชนและในสถานบรกิ าร) โดยวางรากฐานระบบการ ดแู ลระยะยาว
ควบคมุ คุณภาพของระบบพัฒนาศกั ยภาพและสนบั สนุนผดู้ ูแลผูส้ ูงอายุ
 สรา้ งสรรคส์ งิ่ แวดล้อมทีเ่ ป็นมิตรกบั ผสู้ งู อายุ เพอื่ สนบั สนนุ การพ่งึ ตนเองในผ้สู งู อายุ สรา้ งความเขม้ แข็งครอบครวั และชุมชน
 พัฒนาระบบการกาํ กับติดตามและการวจิ ยั ด้าน Healthy Ageing

ในภาพท่ี 2 ไดแ้ สดงวธิ ีดำเนนิ การเพือ่ พฒั นาบริการแต่ละกลุ่มมีเป้าหมายให้ทกุ กลมุ่
สามารถปฏิบัติกิจวัตรต่างๆ (Functional ability) โดยยุทธศาสตร์ในการจัดบริการของ
แตล่ ะกล่มุ จะมคี วามแตกตา่ งกัน ดงั นี้

แนวทางการดำเนินงาน
พฒั นาระบบการดูแลผู้สูงอายใุ นชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

ความเสย่ี ง การปฏิบตั ิการ
1. High and stable capacity
2. Declining capacity  ควบคุมโรคเร้อื รังใหไ้ ด้
 คน้ และคดั แยกกลุม่ ท่เี ร่ิมตน้ เกดิ ภาวะถดถอย
3. Significant loss of capacity
 ปอ้ งกนั ภาวะถดถอย
 คน้ และคัดแยกกลมุ่ ทีเ่ รม่ิ ต้นเกดิ ภาวะถดถอย
 จดั กระบวนการกระตุ้นเพ่ิมศักยภาพและพัฒนาสว่ นทีเ่ ร่ิมเกดิ ความถดถอย

 จดั การความซับซ้อนของโรคเรื้อรงั ปอ้ งกันภาวะพกิ ารซำ้ ซอ้ น
 เพม่ิ คณุ ภาพชวี ิต
 สง่ เสริมการดูแลแบบมุ่งเนน้ คุณคา่ และมีศกั ด์ศิ รคี วามเป็นมนุษย์

ท้ัง 3 กล่มุ จะตอ้ งไดร้ บั การจัดบรกิ ารเพ่อื พฒั นาให้ผู้สูงอายมุ ีพฤติกรรมทช่ี ว่ ยชะลอ
ความถดถอย (Capacity - enhancing behavior) และมคี วามระมดั ระวงั ตนเองตอ่ ปจั จยั
รอบตัวอันจะทำให้เกิดอุบัติเหตุหรือเป็นอันตรายต่อตนเองได้ อีกทั้งยังต้องมีการสนับสนุน
หรอื มกี ารจดั การเพอ่ื ลดชอ่ งวา่ งหรอื สง่ิ กดี กน้ั ทท่ี ำใหผ้ สู้ งู อายตุ อ้ งแปลกแยกออกไปจากสงั คม
หรอื สงิ่ ท่เี ปน็ การลดความนบั ถือในตนเองลง

จากยุทธศาสตร์การจัดบริการเพื่อให้เกิดการดูแลดังแนวคิดข้างต้น จะทำให้เกิด
การดแู ลผสู้ งู อายไุ ดอ้ ยา่ งครอบคลมุ องคก์ ารอนามยั โลกไดม้ งุ่ เนน้ พน้ื ทห่ี รอื วธิ กี ารจดั บรกิ าร
แบ่งเป็น 4 กลมุ่ คือ

 Alignhealthsystemtotheolderpopulationsเพอ่ื ใหเ้ กดิ การเขา้ ถงึ บรกิ ารทจ่ี ดั ให้
ผสู้ งู อายเุ ปน็ ศนู ยก์ ลาง และเปน็ บรกิ ารทย่ี ดึ ภาวะถดถอยเปน็ สำคญั จดั ผใู้ หบ้ รกิ ารหรอื
บคุ ลากรมีความสามารถและได้รบั การพัฒนาศกั ยภาพใหม้ ีสมรรถนะทเี่ หมาะสม

 Develop long term care system มีการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว
ทใี่ ห้บรกิ ารอยา่ งตอ่ เนอื่ งและมีคุณภาพ ซึ่งตอ้ งมุง่ เนน้ บุคลากรท่มี ีความสามารถจริง

 Ensure everyone can grow old in an friendly environment
จดั ภาคเี ครอื ขา่ ยทกุ ระดบั เขา้ มามสี ว่ นรว่ มพฒั นา สง่ เสรมิ ใหผ้ สู้ งู อายไุ ดอ้ ยอู่ ยา่ งมี
คณุ ภาพและอยใู่ นสิง่ แวดลอ้ มทีเ่ ออื้ ต่อการพงึ่ พาตนเองได้

 Improvemeasurement,monitoringandunderstandingมเี ครอ่ื งมอื ในการวดั
ประเมนิ สถานะสขุ ภาพทเ่ี หมาะสมสำหรบั กระบวนการดแู ลทย่ี ดึ ภาวะถดถอยและ
จดั ใหผ้ สู้ งู อายเุ ปน็ ศนู ยก์ ลางการใหบ้ รกิ าร มคี วามเขา้ ใจอยา่ งลกึ ซง้ึ ตอ่ กระบวนการ
ดแู ลให้เกิดผูส้ งู อายทุ ี่เปย่ี มดว้ ยสขุ ภาพซ่งึ หมายถึงการมสี ขุ ภาพดีแบบองคร์ วม

จากแนวคดิ ดงั กลา่ วมาแลว้ นน้ั ทมี ผพู้ ฒั นาไดน้ ำมาวเิ คราะหแ์ ละสงั เคราะหข์ น้ึ เปน็
แนวทางการจัดบริการให้เข้ากับบริบทของไทย โดยนำมาวิเคราะห์และเทียบเคียงกับ
พืน้ ฐานบริการเดิมทีเ่ ป็นอยู่ในปัจจบุ ัน ซง่ึ จะได้นำเสนอตอ่ ไป

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

แนวทางการปรบั รปู แบบการจดั บริการ
(Redesign Service Delivery)
ในระดบั ชมุ ชน สำหรบั พืน้ ท่ีนำร่อง

แนวทางการจัดบริการในพื้นที่นำร่อง ยึดหลักการออกแบบให้เหมาะสมกับบริบท
ทม่ี อี ยใู่ นประเทศไทย และเดนิ เรอ่ื งตาม Elderly Journey ของผสู้ งู อายุ ซง่ึ จะแบง่ กลมุ่ ผสู้ งู อายุ
ออกเปน็ 5 กลมุ่ ตามระดบั intrinsic capacity และเปา้ หมายในการจดั บรกิ ารทแ่ี ตกตา่ งกนั
(Risk Stratification) ดงั นี้

1. Healthy aging
2. Declining capacity aging
3. Acute or intermediateillness who can be reversible
4. Dependency who need Long term care
5. End of life who need palliative care

โดยมเี ป้าหมายสำคัญในการจัดบรกิ ารในแตล่ ะกล่มุ ดังน้ี

GOAL

ENDDESPTEANTDGEENETLDOERRLY

INTERMEDIATE CARE

DECHLIINGIHNGRISCKAPOARCITY

HEALTHY ANING

GROUP : PRE-AGEING QUALITY OF LIFE

FULL RESTORE

SLOW OR PREVENTION LTC

MAINTAIN CAPACITY - WELLNESS

การดำเนนิ งานในพ้ืนทีน่ ำรอ่ งสำหรับโครงการนีใ้ ห้แบง่ ออกเป็นสองชดุ ได้แก่

ชุดที่ 1 เป็นการจัดบริการสำหรับผู้สูงอายุในกลุ่มที่ 2 และกลุ่มที่ 4 ให้ทุกพื้นที่
ดำเนนิ การปรับรูปแบบบริการตาม Health service guideline ทอี่ อกแบบโดยทีมกลาง

แนวทางการดำเนนิ งาน
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายใุ นชมุ ชนแบบไรร้ อยตอ่

ชุดที่ 2 เป็นการจัดบริการสำหรับผู้สูงอายุกลุ่มที่ 1, 3 และ 5 ให้แต่ละพื้นที่
ดำเนินการปรับระบบบริการตามบริบทของแต่ละพื้นที่ และจะมีการสังเคราะห์และร่วมกัน
ถอดบทเรยี นภายหลงั จากการดำเนินงาน

การวิจัยดำเนินการ (Implementation Research)

ในกระบวนการพัฒนาการจัดระบบบริการสำหรับพื้นที่นำร่องรวมถึงการขยายผล
และการผลักดันเชิงนโยบายในโครงการนี้จะอาศัยกระบวนการวิจัยเชิงดำเนินการ
(Implementation Research) มาช่วยสนบั สนนุ การพฒั นาโดยมวี ัตถปุ ระสงคส์ ำคญั ไดแ้ ก่

1. สนบั สนนุ การพฒั นาและดำเนนิ การของพน้ื ทต่ี น้ แบบเพอ่ื บรรลเุ ปา้ หมายตามแนวทาง
ท่ีวางไว้ โดยการวิจยั จะช่วยสนนั สนุนในประเดน็ ต่างๆ เชน่ การพัฒนาแนวทางการดำเนนิ งาน
(HealthServiceGuideline)การพฒั นาระบบสนบั สนนุ เชน่ ดา้ นกำลงั คนการวจิ ยั -Implementation
Outcome ในแง่มุมตา่ งๆ เช่น Acceptability Feasibility Penetration การประเมนิ ผลลพั ธ์
(Clinical Outcome, Quality Outcome) ของการจัดบริการ ซึ่งผลจากการวิจัยจะนำไปสู่
การปรบั ปรงุ Health Service Guideline และการพัฒนาระบบสนับสนนุ สำหรบั พนื้ ทีต่ อ่ ไป

2. การสงั เคราะหบ์ ทเรยี นรวมถงึ การพฒั นาแนวทางและเครอ่ื งมอื สำหรบั การขยายผล
ไปสู่พน้ื ท่ีอนื่

3. การจัดทำข้อเสนอในระดับนโยบายเพื่อพัฒนาระบบบริการสำหรับผู้สูงอายุ
ครอบคลมุ ท้ังประเทศ

การจัดบรกิ ารสำหรบั ผู้สูงอายุในกล่มุ ท่ี 2 และกลุ่มที่ 4 ให้ทกุ พ้ืนทด่ี ำเนนิ การตาม Health Service Guideline

A. Declining Capacity Aging (ประยกุ ตม์ าจาก ICOPE : Integrated Care for Older People - WHO)
B. Dependency Elderly Who Need Long Term Care (ประยุกตม์ าจาก CIIC, JUNTENDO University)

แนวทางการจัดบรกิ ารในกล่มุ Declining Capacity Aging

Declining Capacity Aging หมายถึง ผู้สูงอายุที่เริ่มมีการถดถอยของร่างกาย
(intrinsic capacity) แต่ยังคงสามารถใช้ชีวิตประจำวันได้ด้วยตนเอง ความสำคัญ คือ
มีงานวิจัยจำนวนมากบ่งชี้ว่าถ้าสามารถตรวจพบได้อย่างรวดเร็วและให้กระบวนการส่งเสริม
ป้องกันอย่างเหมาะสมในแต่ละบุคคล จะสามารถฟื้นฟูร่างกายหรือชะลอการเข้าสู่ภาวะ
พง่ึ พงิ ได้ ในทางกลบั กนั ถา้ ไมส่ ามารถตรวจพบและใหก้ ระบวนการสง่ เสรมิ ปอ้ งกนั ทเ่ี หมาะสม
จะทำใหผ้ สู้ งู อายใุ นกลุ่มนเ้ี ขา้ สู่ภาวะตดิ บา้ นติดเตียงในท้ายที่สดุ สำหรบั โครงการนจ้ี ะขอใช้
แนวทางของ ICOPE (Integrated Care for Older People - WHO) มาประยุกต์ใช้
เพ่อื ออกแบบการจัดบริการในพื้นทนี่ ำรอ่ ง

10

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

ขอบขา่ ยงานสาธารณสุขด้านผูส้ งู อายุ : โอกาสในการเข้าถึงบรกิ ารทางสขุ ภาพ

High and stable capacity Decllining capacity Significant loss of capacity
สภาตวนะพเอ่ึงงพไดา้

สภาวะ
ถดถรอ่ายงขกาอยง

บรกิ าร สค่งัดเกสรรอิมงแปล้อะงคกวันบปครุมะเมนิ ** ชทะำลใหอศ้กักายรเภสาอ่ื พมกสลภับาคพืน จดั การทโรี่ซคับเรซื้อ้อรนงั
ดา้ นสขุ ภาพ :

การดูแล พสนฤับตสกิ รนรุนมศสกั ขุ ยภภาาพพและ ธำรขงศอกังชดีว์ิศิตรี
ระยะยาว :

สภาวะ ส่งเสริมศกั ยภาพ และพฤตกิ รรมสุขภาพ กิจกรรมทขดจแดั ทอนปุ ศสักรยรภคากพาทรเสี่ขญู้ารเว่สมีย
แวดลอ้ ม :

คณะทำงานไดน้ ำแนวทางของ ICOPE (Integrated Care for Older People - WHO)
มาประยกุ ต์ใชเ้ พอื่ การจดั บริการในพ้นื ท่นี ำร่องสามารถสรปุ เนื้อหาสาระสำคญั ได้ดังนี้

1. หลักฐานทางงานวิจัยบ่งชี้ว่ามีบางภาวะของการถดถอยที่ถ้าสามารถวินิจฉัยได้
ตั้งแต่ต้นและให้กระบวนการส่งเสริมป้องกันอย่างเหมาะสมจะสามารถฟื้นฟูร่างกาย
และชะลอการเขา้ สภู่ าวะพง่ึ พงิ ได้ ภาวะถดถอยดงั กลา่ ว ไดแ้ ก่ Mobility Loss, Malnutrition,
Visual Impairment, Hearing Loss, Cognitive Impairment, Depression Symptoms,
Urinary Incontinence, Riskof Falls.

2. การออกแบบการจดั บรกิ ารตอ้ งจดั ระบบบรกิ ารตง้ั แตต่ น้ จนจบ(FullCycleofCare)
โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อฟื้นฟูร่างกายให้กลับสู่ภาวะปกติและการชะลอการเข้าสู่ภาวะพึ่งพิง
ซง่ึ กระบวนการดงั กลา่ วประกอบดว้ ย การคดั กรองในระดบั ชมุ ชน (Community Screening)
การประเมนิ อยา่ งรอบดา้ น(DeepandComprehensiveAssessment)การวางแผนการสง่ เสรมิ
ป้องกันรายบุคคล (Personalized Care Plan) การให้กระบวนการดูแลตามแผนที่วางไว้
(Intervention) รวมถึงการประเมินผลลพั ธ์ (Evaluation)

11

แนวทางการดำเนนิ งาน
พฒั นาระบบการดูแลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไร้รอยตอ่

High and stable capacity

วัตถุประสงค์ : เพื่อยบั ยง้ั หรอื ชะลอภาวะติดบา้ นและชะลออุปสรรคในการดแู ลหรือพึ่งพาตนเอง
(ชะลอการเขา้ ส่ภู าวะพ่งึ พิง)

การคดั กรอง การประเมนิ การวางแผน โปรแกรมตาม
ในระดับชุมชน อย่างรอบด้าน การดูแลรายบุคคล หลักการท่สี อดคล้อง

การประเมนิ ผล
เพ่ือป้องกนั อบุ ัตเิ หตุที่ไมค่ าดคดิ

12

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

ขัน้ ตอนการจดั ระบบบริการ
สำหรับ Declining Capacity

ข้นั ตอนการจดั ระบบบริการสำหรบั Declining Capacity
ประกอบด้วย 5 ขัน้ ตอน ดงั นี้

1. Community Screening : ให้ดำเนินการคัดกรองในชุมชนตามแบบคัดกรอง
ทก่ี ำหนดไว้ โดยแบบคดั กรองนอ้ี อกแบบมาสำหรบั อาสาสมคั รและครอบครวั ของ
ผู้สูงอายุ เน้นการคัดกรองที่ไม่ยุ่งยากและเป็นมิตรกับผู้ใช้ รวมถึงมีหลักฐานทาง
งานวิจยั ว่าไดป้ ระโยชนจ์ ากการคดั กรอง (ประยกุ ตม์ าจากหลักการของ ICOPE :
Integrated Care for Older People - WHO)

2. Comprehensive Assessment : เปน็ การประเมนิ เชงิ ลกึ และรอบดา้ นเพอ่ื ยนื ยนั
ว่าผู้สูงอายุที่พบจากการคัดกรองมีภาวะถดถอยจริง โดยแบบประเมินให้ใช้ตาม
แนวทางทก่ี ำหนดไว้ แบบประเมนิ นอ้ี อกแบบมาสำหรบั บคุ ลากรวชิ าชพี ทางสขุ ภาพ
และมหี ลกั ฐานจากงานวจิ ยั วา่ สามารถใหก้ ระบวนการสง่ เสรมิ ปอ้ งกนั เพอ่ื ชะลอหรอื
ฟน้ื ฟภู าวะถดถอยนั้นได้ ในแบบประเมนิ จะประกอบดว้ ย

1) การประเมินภาวะถดถอย (intrinsic capacity)
2) การประเมินโรคประจำตวั
3) การประเมนิ ปจั จยั ด้านส่งิ แวดลอ้ มและสงั คมที่เก่ียวขอ้ ง
3. Personalized Care Plan : เป็นการวางแผนให้กระบวนการส่งเสรมิ ป้องกนั
ตามภาวะถดถอยและข้อมูลจากการประเมินเชิงลึก ซึ่งในแผนต้องประกอบด้วย
การวางเป้าหมายของการส่งเสริมป้องกัน แผนการให้กระบวนดูแลภาวะถดถอย
ของรา่ งกาย แผนการจดั การโรคประจำตวั และแผนการจดั การสง่ิ แวดลอ้ มและปจั จยั
ทางด้านสังคม ในการวางแผนนั้นต้องครอบคลุมการจัดทีมบุคลากรที่เกี่ยวข้อง
ในการดูแลต้งั แตต่ ัวผู้สูงอายเุ อง ครอบครวั ผ้สู ูงอายุ อาสาสมคั ร เจ้าหนา้ รพ. สต.
และเจา้ หนา้ ท่โี รงพยาบาล เป็นตน้
4. Evident - based Program : การจัดบริการส่งเสริมป้องกันรายบุคคลตาม
แผนทว่ี างไวแ้ ละสอดคลอ้ งกบั Effective Intervention ทอ่ี ยใู่ น Health Service
Guideline
5. Evaluation : การประเมนิ ผลเพ่ือวางแผนในการดูแลตอ่ เน่ืองตอ่ ไป

13

Step by Step : For redesign service delivery for declining capacity

ข้นั ตอนการปรบั ระบบบรกิ ารสำหรบั ผู้สงู อายุในกล่มุ DECLINING CAPACITY

วถิ กี ารบรกิ ารผสู้ งู อายุทีม่ ีภาวะติดบ้านหรือในกล่มุ ทมี่ ีความเสีย่ งสงู

คดั กรอง : ผู้ไมข่มอีคงวรา่ามงกถาดยถอย

ขอผงู้มร่าีคงวกาามยถใดนถชอุมยชน NO




คขัด้นั กทร่ีอ1ง YES
แนวทางการดำเนนิ งาน  แตเสลนระเิมอใสหงรใ้คน้าำงชแบวิีนรติ ะิกปนารำระกสจาขุ ำรภวดานัแู พล
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

14
3 วถิ ีการบริการโดยทว่ั ไป คทณุำคคว่าามคเวขา้ามใสจวำคิถัญชี ีวแิตลผะสู้บงูรอบิ าทยทุ างสังคม ข้ันท่ี 2
การจัดบรกิ ารสุขภาพ
โดยมีประชาชน  กเพาอื่ รวปเิ ครราะะเหม์ภนิ าวเชะถงิ ดลถกึ อย การประเมินเปน็ หลัก
เปน็ ศูนยก์ ลาง ประเมโรนิ คพแ้นืลฐะาจนัดการ ในการใหบ้ ริการเบื้องตน้

ประเมินและจดั การ

สง่ิ แวดล้อมทางสงั คม
และกายภาพ

YES   

NO YES  การประเมนิ ทีจ่ ำเป็นสำหรบั การใหบ้ ริการทางสังคม
  เกกกชาาาน่ รรรวปขทาจร่ีพงับดั แกัอตผอุปวั นากสศแบัรัยลรสะคภกชใาานว่ รพยกขแเาาหวรดดลมสอืลสี าท้อ่วรมนาองราสว่หังมาคทรมางสงั คม
 การร่วมกนั ของชุมชน NO

ในการเข้าจดั การ  กกกาาารรรบจพดัรักรกฟเาทนื้ ราบรรู ะณยะาสกุดารทโ้ารยค
ผมู้ ีภาวะถดถอย

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

STEP 1 : การคัดกรองในระดบั ชมุ ชน (Community Screening)

 ปีงบประมาณ 2563 ดำเนินการคัดกรองในพ้นื ที่เป้าหมาย 6 จังหวัด ไดแ้ ก่ ลพบรุ ี
สระบุรี ระยอง เพชรบรู ณ์ นครราชสีมา และตรงั

 ปีงบประมาณ 2564 จะดำเนินการคัดกรองครอบคลุมทัง้ ประเทศ
 ให้คัดกรองผู้สูงอายุในชุมชนอย่างครอบคลุมโดยอาสาสมัครหรือครอบครัวของ
ผู้สงู อายโุ ดยใชแ้ บบคัดกรอง
 ถ้ามีความผิดปกติอย่างน้อยขอ้ ใดขอ้ หน่ึงให้ส่งต่อเพ่ือทำ STEP 2

แบบคดั กรองผสู้ ูงอายใุ นชมุ ชน (COMMUNITY SCREENING)

ตามโครงการพฒั นาระบบการดแู ลผสู้ งู อายใุ นชมุ ชนแบบไรร้ อยตอ่ ประยกุ ตม์ าจาก
ICOPE COMMUNITY SCREENING TOOL

 แบบคัดกรองนี้ออกแบบมาสำหรับการคัดกรองในชุมชนโดยอาสาสมัครหรือ
ครอบครวั ของผสู้ งู อายุ

 กรณที ค่ี ดั กรองแลว้ พบความผดิ ปกตอิ ยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ใหส้ ง่ ตอ่ เจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ
เพือ่ ทำการประเมินเชงิ ลกึ ตอ่ ไป

โดยมีตวั อย่างแบบคดั กรองสำหรับผูส้ ูงอายใุ นชมุ ชน ดังต่อไปนี้

15

แนวทางการดำเนินงาน
พฒั นาระบบการดแู ลผู้สงู อายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

แบบคัดกรองผู้สูงอายใุ นชมุ ชน (COMMUNITY SCREENING)

ข้อมลู ทว่ั ไป
เลขประจำตวั ประชาชน  -  -  -  - 
ชอ่ื - สกลุ (นาย/นาง/นางสาว) ....................…………………………….........……………….................……
วนั /เดอื น/ปีเกดิ ………………................………… อายุ ............. ปี เพศ  ชาย  หญิง
ท่ีอยูป่ ัจจุบัน บ้านเลขท่ี ........... หมู่ ........ ตำบล ........................... อำเภอ ...........................
จังหวัด ...................................................................................................................................
ท่านอยู่กบั ใครทบี่ ้าน  อยู่คนเดยี ว  อยู่มากกว่า 1 คน
ข้อมูลเชิงสงั คม

1. การอยอู่ าศยั หรือ ผดู้ ูแล  ไม่ได้อยูค่ นเดียว หรือ มีคนดูแลเมือ่ เจบ็ ป่วย
เมือ่ เจ็บปว่ ย  อยู่คนเดยี ว หรอื ไม่มีคนดูแลเมอ่ื เจบ็ ป่วย
2. ลักษณะทีอ่ ยอู่ าศยั  มนั่ คงแขง็ แรง หรือไม่มนั่ คงแต่ไม่มีผลต่อความปลอดภัยในชีวติ และสขุ ภาพ
 ไมม่ ีที่อยอู่ าศัย หรอื มีท่อี ยูอ่ าศยั แต่ไม่ปลอดภัยตอ่ ชวี ิตและสขุ ภาพ

3. ความเพียงพอของรายได้  เพียงพอ
ในการดำเนินชีวิตประจำวัน  ไมเ่ พยี งพอ

คขวอางมรถ่า ยดกถาอยย การทด สอบ ส่งตอ่ เพ่อื ประเมิน
เชิงลึกกรณพี บ
อยา่ งน้อยหน่งึ ข้อ
ดา้ นการเคลือ่ นไหว  ให้ผู้สูงอายุเดินไปและกลับด้วยตนเอง 6 เมตร ภายใน  ไม่สามารถทำได้
ร่างกาย ระยะเวลา 12 วินาที (TIME UP AND GO TEST)
(LIMITED MOBILITY)  มปี ระวตั หิ กลม้ ภายใน 6 เดือน อย่างนอ้ ย 1 คร้ัง  มี

ด้านการขาด  นำ้ หนกั ลดมากกวา่ 3 กโิ ลกรัมภายในช่วงเวลา 3 เดือน  มี
สารอาหาร ทผ่ี ่านมา (โดยไม่ไดต้ ัง้ ใจลดน้ำหนัก)
(MALNUTRITION)  มีความอยากอาหารลดลงหรือไม ่  มี

ดา้ นการมองเหน็  คุณมีปัญหาใดๆ เกี่ยวกับดวงตาของคุณ เช่น การมอง  มี
(VISUAL IMPAIRMENT) ระยะไกล การอา่ นหนงั สือ

ดา้ นการได้ยิน  ให้ถนู ว้ิ โป้งกับน้วิ ชีห้ า่ งจากหูของผูส้ งู อายปุ ระมาณ 1 น้วิ  ไม่ได้ยินท้ัง 2 ขา้ ง
(HEARING LOSS) ทลี ะข้าง ทัง้ หขู วาและหซู า้ ย (Finger rub test)  ไม่ได้ยินข้างเดยี ว

ดา้ นภาวะซมึ เศรา้  ใน 2 สัปดาห์ทผ่ี ่านมารวมวันนี้ ท่านรสู้ ึกหดหู่ เศรา้ หรือ  มี
(DEPRESSIVE SYMPTOMS) ทอ้ แท้ ส้ินหวงั หรือไม่

 ใน 2 สปั ดาห์ทผี่ ่านมารวมวันนี้ ทา่ นรสู้ กึ เบื่อ ทำอะไร  มี
ก็ไมเ่ พลิดเพลนิ หรอื ไม่

16

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

คขวอางมรถ่า ยดกถาอยย การทด สอบ สง่ ตอ่ เพอ่ื ประเมนิ
เชงิ ลึกกรณพี บ
อย่างน้อยหนง่ึ ข้อ

ดา้ นการกล้ันปสั สาวะ  ผู้สูงอายุมีภาวะปัสสาวะเล็ดหรือปัสสาวะราด จนทำให้  มี
(URINARY INCONTINENCE) เกดิ ปญั หาในการใช้ชวี ิตประจำวนั

ดา้ นการปฏิบัติ  ความสามารถในการช่วยเหลือตนเองของท่านในการทำ  ลดลง
กจิ วัตรประจำวนั กิจวัตรประจำวันโดยไม่ต้องพึ่งคนอื่นลดลงหรือไม่
(กนิ อาหาร ลา้ งหนา้ แปรงฟนั หวผี ม ลกุ นง่ั จากทน่ี อนหรอื
(ADL) เตียง เข้าห้องน้ำ เคลื่อนที่ไปมาในบ้าน สวมใส่เสื้อผ้า
ข้ึนลงบนั ได้ 1 ชัน้ อาบนำ้ กลน้ั อจุ จาระ กล้ันปสั สาวะ)

ชอ่ งปาก  ทา่ นมคี วามยากลำบากในการเคย้ี วอาหารแขง็ หรอื ไม่  มี
 ทา่ นมอี าการเจ็บปวดในช่องปากหรอื ไม่  มี

ดา้ นความคิดความจำ  ให้ทำแบบทดสอบดา้ นความคิดความจำ (Mini cog)  ผดิ ปกติ

(COGNITIVE DECLINE)

(ประยกุ ต์มาจาก ICOPE)

17

แนวทางการดำเนินงาน
พัฒนาระบบการดแู ลผูส้ ูงอายุในชมุ ชนแบบไร้รอยต่อ

STEP2 : การประเมินเชงิ ลึกอยา่ งรอบด้าน (Comprehensive Assessment)

ในระยะแรกของโครงการจะเน้นความผิดปกติเฉพาะด้านการเคลื่อนไหว ด้าน
ความคดิ ความจำ ดา้ นการขาดสารอาหาร และดา้ นความผิดปกตกิ ารกล้นั ปสั สาวะ

 ให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขประเมินเชิงลึกตามความถดถอยที่พบจากการคัดกรอง
ในชุมชน

 ประเมินเชิงลึกประกอบด้วย 3 ด้าน ไดแ้ ก่
1) การประเมนิ ภาวะถดถอย (intrinsic capacity)
2) การประเมนิ โรคประจำตวั
3) การประเมินปจั จัยด้านสิ่งแวดล้อมและสังคม

1. แนวทางการประเมนิ เชงิ ลกึ ความถดถอยในแต่ละด้าน

A. การประเมนิ เชิงลึกความถดถอยด้านการเคลอ่ื นไหว (Limited Mobility)
B. การประเมินเชิงลึกความถดถอยด้านความคิด ความจำ (Cognitive decline)
C. การประเมินเชิงลึกภาวะขาดสารอาหาร (Malnutrition)
การประเมินเชงิ ลกึ ความถดถอยด้านการเคลอ่ื นไหว (Limited Mobility)
 ใหใ้ ชเ้ ครอ่ื งมือการประเมินทเี่ รยี กวา่ TIME UP AND GO ซำ้ อกี คร้งั หน่ึง
การประเมินเชิงลึกความถดถอยด้านความคิดความจำ (Cognitive decline)
วัตถุประสงค์สำคญั คือ สามารถประเมินภาวะ MILD COGNITIVE IMPAIRMENT
(MCI) ได้จากงานวิจัยพบว่าถ้าให้กระบวนการส่งเสริมป้องกันผ่านการทำกิจกรรมกลุ่ม
อย่างเหมาะสมจะสามารถฟื้นฟูหรือชะลอภาวะสมองเสื่อมได้ ในทางกลับกันถ้าไม่ส่งเสริม
ปอ้ งกนั อยา่ งเหมาะ ผู้สงู อายุในกลมุ่ นม้ี ีความเสยี่ งสงู ท่จี ะเป็นโรคสมองเสอื่ มในท่ีสดุ
 เร่มิ ตน้ จากการ EXCLUDE ภาวะซึมเศร้าออกไปกอ่ น
 จากนนั้ ทำแบบประเมิน MMSE/TMST
 ในกรณี MMSE/TMST ผดิ ปกติ แปลวา่ สงสยั เปน็ โรคสมองเสอ่ื ม ใหส้ ง่ ตอ่ ผเู้ ชย่ี วชาญ
เพ่อื วินิจฉยั ทางการแพทยต์ อ่ ไป
 กรณี MMSE/TMST ปกติ ใหท้ ำแบบประเมิน MOCA ตอ่
 กรณี MOCA ปกติ แปลวา่ ไมม่ คี วามถดถอยทางดา้ นความคดิ ความจำ ใหแ้ นะนำ
การดูแลตนเองท่บี ้านตอ่ ไป
 กรณี MOCA ผดิ ปกติ แปลวา่ เปน็ MCI ใหท้ ำการประเมนิ โรคประจำตวั ประเมิน
ปัจจยั ดา้ นสง่ิ แวดลอ้ มและสังคม และทำ STEP 3 ต่อไป

18

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

การประเมินเชิงลกึ ภาวะขาดสารอาหาร (Malnutrition)
 ประเมนิ ภาวะขาดสารอาหารในผสู้ งู อายโุ ดยใชแ้ บบประเมนิ MINI NUTRITIONAL
ASSESSMENT (MNA)
แบบประเมิน MNA
 คะแนนเต็ม 30 คะแนน
 24 - 30 คะแนน แปลวา่ ภาวะโภชนาการปกติ
 17 - 23.5 คะแนน แปลว่า มคี วามเสย่ี งตอ่ ภาวะขาดสารอาหาร
 น้อยกวา่ 17 คะแนน แปลวา่ มีภาวะขาดสารอาหาร
แบบประเมนิ Mini Nutritional Assessment

MINI NUTRITIONAL < 17 คะแนน มภี าวะขาดสารอาหาร
ASSESSMENT (MNA)

17 - 23.5 คะแนน ความเสีย่ งตอ่ ภาวะขาดสารอาหาร

24 - 30 คะแนน ปกติ
แบบประเมนิ Mini Nutritional Assessment

19

แนวทางการดำเนนิ งาน
พฒั นาระบบการดูแลผู้สงู อายุในชมุ ชนแบบไรร้ อยต่อ

Á Á¡Éº°¡ ÉººÉ°°ºÉ°««ºÉ°MMMMMiiiininnnniiiiiNNNNuuuu°t°ttµtrµr¥rr¥i»iii»tMtMttMMiiiiooooNnNnNNnnaaaaAAAAllllœAœA®A®AÎʵ®®Êε®®sœsssœ´„´„ssss(„(„ee„ee„.).ss)ssssssmmmmeeeennnntttt­­­­„„„„¨»¨» ¨¨»» ­­nªnªœœ­­Š¼ Š¼ (Ž(Ž¤¤.).) ªªœ´ œ´ ššÉ¸ ɸ
˜„„‡1EFCBAD°Á˜˜GHI˜Á„Á„¡„„„‡1AFD°BECÁ‡1A°FCDEBÁGG„oIH1‡HICB°FEDAÁ°µGIH¡8˜0µ¡¡¡Áµ¡2³oo„°µ°µŠo„ɺ°‡1FEC°BADÁ°µ880Gµ0HIµ80µµµ¡2³2³µ¡2³Š¦°ŠºÉ°ºÉ°¦ŠoºÉ«-°°-µ„«8-0µ¦°¦°µ2³¦¦°¦Â-Â-·Š--Š¦„ºÉ°Â1„‡- --«„ž-1µ‡®Ä2­122001 —Ä12Ä0Á300¤1210·ŠœŠ·¦°100¦¤1‡·Š 1¦‡ Â--1ž‡ ž1œ„µ‡1®Ä2­1231—2Á021Ĥ0000Ä 1210µ‡œžœœ®Ä2­-1203Ä2—211001Ä002¤Á 10œ1œµ‡100¤¦®¦Ä­212ÄÄ0022031Á0—1 12¤010100¤¦œµ001¤¦1Š·—ž´ ¦¸œ´1ªœ‡n ´Âœœœ¦4œœœ¸œµž¦œœœÎ1¦µ‡®žÄ­212Ä0 01003Á211—22Ä0¤10œµÉ1¦========œ=========µ—°ºž1´ ¦—010¤¦ž´¸ ´µ¦¤ª1===¸n´Â´—¦ªž4´n °´Â¦¸¦µ4¸´º¸ªµn´Â֜ž¥4螜µœœœÉŸžœ=================°ºœÉÎ3=================º°¦³žœ¤´É===™„=================°º¤===µ°1—°žº´¤ ===Š¦¦¸ºž¥´ª°n´Âž¥ªª¦Ÿn n4º¸œµŸµ3žž¥œ³3ΐ´Ÿ™„„³‡žœœ´Á3ə„=================º°³¦Š´¦™¨„¤Š===¦Bœ¤¨Å‡ÁBB‡%ªª‡n ³nÁ°‹Šµªª¸¦œœ¦¦œ„Ҥžn nºÄµž®ªžª¥n n„®Ä浊ŠÁ¦Ÿž„Á‡µœÁ¦3¦¨„³‡—¦´ÁB‡ÅÁœ¨¤™BB¨„‡%‡³Á‹³BÁ¨¤Å‡œBB¦‡%¸‡¦¦Åœœ„œ¤¨³¤Áij‹Š¤¸¦‡¦œœ„œ¦ÅÁ¤¨ÅB‡œ¤®BB‡%‡Ä„³®¤ÄÄÁ´‹®ŠªŠª¦¸Á—„œ¦Åœ¦‡œn ¤n»„®ÄÄGCR–—‹ŠNV‹UĵµµŠŠ¦¦ž´´ªµ®³³MÁMMÁµ0°®¦Äė™ŠÊÊʸŠ¦ªµ„ÎηÁ—µÁµµµ³¦ª¤³¦³—µ¤¨¨¤¤³„¤B¤ÅÁ¨‡œ´BBš¤‡³%¤‡Á³°»„Á„‹ÂŠR‹U—‹VN–CG¤¤³´µœ¸œœ‡¦œ¦Å„¤´´ª¤µÁ³——»Ä³„MMM·30ŠN‹‹–—UVCGRNCV‹—R‹UŠG–°„µ®¤´´´ª™µÊÊʸ³ªµÎÎÎM—MM®Äč»„0°ŠŠ¦C–VN‹R‹GUŠµµµ¤µ3™„ÊÊʸ´´µªªnµÁÎÎγµnª³M¼¦MM¦—0°µµµµš™ÊÊʸªµen°ª¦‹ÎÎΗ¨nn¤µšžžnuuhµµµº®¤®®®µ œ°¨¦ª¤³·Âuœš¤µšÁ¤³W°·œ3¨¤Â¤œš¨¤„¤·´°3ÂÁ¤—3°œ„»„nÂIIIV‹‹GC–RŠNU—,Ânµ¦¼º·—´´ªµ3³666œµ¤3³„M·šMMœnÂ0°en°¦n‹¼¦¦¼nn™—ÊÊʸµªµµžžÎÎεuunhº®®®®µ¤š3„ œenÂen°¦µµµ‹¦ÂÂn·nnu—uunhžžªunhuº®‡®®®µµ š ¤Áš œW¦en°œµ¦¦lœ‹·unnœu¨¨Šžž‡hunº¤®š®®®Ádbaµtž W¤ Wœšµœ¤„¦š·°œu°i¸¨IIIÂ,šÁºWœ666œ°··¦œ3I¨IIÁ,lº666µ¦¦µ666µœœœœ·°‡œIII¤3Â,„µnºµ¥ngrµ‡¼¦66œ¤—µ· „œ¦µlš˜œÂœen°‹œ˜˜Šœnn‡µ‡abdtž ¤¤žžahnuuµºl®®®®¦„µRRRlœ šœœ¦i¸badtŠ‡u‡°bdatž ¤¤µš¦Á„hlœWšœiœœ¦œ¨i¸—ÁŠ‡l´abdtž ¨¤eel£µ¦¦„„µœœœš‡¦œ¨ii¸l°ÁI‹II,¥gr¦¦ºµÁœœœµ µ„‡666¦ª œœ·˜œœÁ¥grl‹œ³³˜˜œ¥rg¦¦µµœœœ„µµa ‡„lRRR˜šÂœ˜˜otrgœa°¨ŠRRµR‡ a¤„h´RRRœ˜¦¨lœ—œœ´˜˜œ´°Š£eel‡µhbdatž a¤„œs„„„RµRhFF„´´´Fœ¨š¨iœ—leeei¸‹°´£eelª—„Áhµaœ_4ŠŠ ª œ¨´Ê´Ê¨i¦œ—µ´oÁ‹´‹³³°£eleli¥¥nr„„¦¦Áµœœœµlª ¨‡œi³´—š‹‹ot³³¥rgl¨ŠÁ„°µžµ ª´ l„œ:œ°µ˜šotÉÎÁššº‹´¨³³µœ˜˜otœµº„¨Šœsa„„„loFF´´´´FRRRµšÎe´to‹sz°ŠFFµFª—œs´a„„„h_4ŠŠ eFFœ:´´´F³´Ê´Ê¨:nµ—´oµ´eLLLµ´°i¥¥nrle£µaœ„ªs—„„„F´´´Fa_4ŠŠ ¨³—´iÊ´Ê´iµnre´on‹Ÿ®°i¥¥nrª—Á°ÂÂ?ɞaµ4_ŠŠ ªt œ:¸´Ê´Ê°µœµ³—´ÉδoÁššºÁ˜‹¨µÅ³³¨°i¦¥¥rnºs„¥pp°po®ÁlžÁµ³´—:šÎ°µBÉΰÁššºot‹zµ¨¥Šº°nµž´2ºµo:³:°µ:nÁµzÉÎÎÁµšš´ºLLLµµ¤µ‹zº³œs„„„noFF´´´FnœLLLµ:³Á101ÎeœnÁµŸ®LLL‹zµª—ÂÂ?Éa_4ŠŠ tn¸Ê´Ê´:¦µ:n´ou˜Á˜µ¦°L¨Å°iL¨¥n¥µ¦rŸ®stµµ¥pp·p®Á˜?ÉÁ³‡´—t¸Bs°n„Á˜gpppŸ®¨Å¨¦¥°žsnµÂ?É2ºµY¥Bpp:pttd®Á°µ¤¸ÁÉÁÎÁššº­µÁ˜ªB¨Å°¤¨¦ºs¥o¥pp˜˜nWW®œnµW°µ2ÁºµÎÁ110­œµÁBÁ‹°zn——n¤¥¦nµ:³2ºµ :¤Án¦nœ¥ŠµuÁ˜LLÁLµ¦011°œÁœ¸¤‡,µµ·u˜‡nœae„Án¦011µœ„Ÿ®ug˜¦°ÂÂ?ÉtµµY¸td¤·pp³pg˜¦Á‡˜­¨tÅu¨„¦˜ª¦°°sY„tgd¥Á®µµÁ˜˜œœWW·W°Y‡Bd­šµ°¤­n—„¥—eWWgªW°Šnµ2ºµ¦ ¤YÁž¥td˜˜WWŠ¤W°o­¤­µªœ¸‡,n—¨—¥nœÁ¦˜˜011Wae„Wœ .¸Á,¤µ­¥µœŠr°n—(¸¥—aeœÉ¸°‡,¦¦¨pp¨³pu˜= ¤¦°nºt¥Ša„e„°ºµµµ°pp·pœ¸V˜‡,Énnœœ‡tš„aºe„³pp¦gl³pi¤¦Åµ===ešt„ŠŠ°Ytd¤žµ­šeœœopª³p F št„°¨Å˜˜WW¥eWo°šªŠ­œœµi®.¸n—œžš—ro°(¸¥¦ÅÅeÉ°sn Š.¥¤¨¥¨Š¨r¥B=¨nº¸¥žœo¸‡,ºe.¸°œVrÉnn°2a1(e„¸¨¥Éµ°—º³¦l°°¨i¨ ¤VG¦GG.====šTnºœtrŠ°º(ppŸ°³pliɵ°Vš—Énn°„¨É ´É¨° F= ¸Šnº¦º³¦liºœœ¤º¦š===°š ª AV¤šŠÉnni®Âŗe³µŠšº³¦li ³¤Å ¦F=== iš®sn¥¤žŠ¤oB¨šªiµ„šsnei ®¨ ¥F i21Å.¸ešsnª—œ¥r°° GðGGi(¸®B¥—.Tµ¨tÉ°µ¨°¨eŸ=ÅGnGGnºs—n°¥TÉ´Étµ21º°B¸Š¨¦V—Énn°°º— GeGGsµlTA¤tº³¦li¤21¦Ÿ===—šo³Š——°A°°³ÉµŸ´É GœG®H19HH¤¸TŠµªtšÉ¦¤ º FŸ¸ º i„A¤°É´ÉhšÂµµª—³¸i³¦ii®º³Á®L¤A¤Ãi¤l—Å.µ®Âsn¥—œ³µi°„B³nM¨µÅ®.¤µnie¤Ási2Ÿ1„sõl—.—µ°° GiGGµ°oTt¨£slnµŸÅÅŜŸµHÃ19HH—ª.—o°µÉ„Éa´J„ɵµ°¸¸ºŠ ÁsµHl¦HHn„º¦hµŠµµ³A¤o¡®ÂÁŸµ—œ³hsHLµ1l9HHœª³lÉ®®¤œÁ¸oº ¤nLoMµÅlµŸœ„ihH„19HµµnV³VVªÉ°ÁiÁ¸sº ŸLÅl­h®eµµÃ³œ®®s—. µ¨£MµµÅ°®ÅÅÅLnZnlµi¤„aµ„J®ÁµnœsŠŸÁ®Mµœ„Ŧs1aJ¨sµlŠn¡®¨Á£osŸÅÅŜµŸœ¡H1„9aHH„J¤¤¤ªµÉnÁ¨£(o¸º„ „¦ÅÅÅVŠVVnÅh°¡ª„aµµ®J„³rµt¤ÁVVVÁžœ °Å„Š­¦L¨ÂÂeŠl®® ®n®œo®º„eMZµÅœVVVµi¤n°n Š„ÁnZ®sœŸois1Ũ„­eªVV®® °—·É¤s¨£N®ZÅÅÅŵi­¤¤¤¤eIn„a®®J„Š µ¦(®Á¸œ°®s¥1Å¨„¦Ze°ÅµŠœªi¤srtn¤¡®¦Šµž °®œŠ¨,œÂÂs1rt¨¤¤¤333n(º9io„VVVŪ ¤¤¤°r„µµt¤®„(ž °¦ŠÅ¨ª ÂÂn­Èe—Å®®·É¤ªM rtN¤¤tº®¦ž °Z·ÉŠµ¤¨)iÂÂINµ n ¦„nŠ¸°®¥ÄÄĜźs1e¨n°ªnnnœs—¦˜˜É·¦š¤ µ„eN,s‡ª¤¤¤3I9_ 33¦—,9(i¸°¦N¥3Ÿµe33°ÅœªµµsnirtI®°„¤¦¤ª¦¤µÁž¦ e°¸(°Šn,¨¥ÂÈÅe°Msº3œs¤33t¦º9¦ÁiµšM),uHoµt µn„µµ3®—„3ÄÄĤµ9n¦innnªnȗ˜˜¦š·É¤M¦¦µµnN®¤t„°‡¦¤¦I9_¤)nU ÈUUµ¦°nM¸°¦°º¥H¤ÅtÄÄĸµe°¦nœnnnsn°)¦¤Šª˜˜µ¦µšÁ˜neº(,œœÄÄćnsº3ÁnnnÁe339_ ™9˜˜iÁ¦ššªs¦uH¸oµ‡µµµµ°®„—9_° ¤¤uµªH¦³Áne=(Ȧ¸µM¦¦sº¤tn°¦i°s¤nnœœªÁš)e¤U(lµRUUu°HnoªRRµsº°ºÄÄĵH—UnnUUnnnµŸÁš˜˜¦HGšŠuHÉot˜µº¦¦®¸œœ‡—°µÁ®9_˜ °¤U™UUœœ°nª¦B¦¦˜¸µ°ºHnµ°n¸°°¤ª¤UlÁŠeU³°(˜=ºa°ºHœœsºÁiÁšsnn™œœŠ3ªulHoºRµœœiªRRs—µ¸°µÁŵlnR·¤™ŸRRnnnµ³=G¦¦Ét®µ¸¸,°°G˜Åi­s¤t®Unnœœ³°UU°=mlœœRn°ºªHBRR˜oµnnisnnÁœœ°ŠŸŠl˜lnºGÄRGɜœªRtGGa®Š¸lµÁn™ Ÿ®aª°µG3ɜœntHBµ(®˜¸°¸1nŽÅ®³·°¤=lnnnµœœnoouB˜a·¤ni,snnœœ˜ªÅ­llµR,ªRR3m¥œaµrn·oŸmÅÁ°GŠ·¤eɵtnn3µ¤®Äȸ¤G°GGooµ…Š®,Å°°°G˜ ÅGG­œœnnnnµµB¦œ˜m—3nH-(1,AŽol˜Åš­HÁ°ŠN®amÄoouGGGŠoi®u3ªÁ° ŠµµiĵG°¥œXGÅrXXH(Š·k·¤1nnn°Žµ roeµ¤µ¤¥È,¤ooHu(oo˜µeÅ1…­Ž°°imªµ¦œoo—uo3s¥œ-rÁ°eŠNiA·ªšÄ-G°N®µGGAŠµ¤¥œšÈ¤r e®ooµ·…µ®°°He(rµ¦1¤¤¦œµÈŽ¤X—3XXooµ-…¦k¹°°°AXooÄuXXšoÊk¤N®¦œ¼n¥i„Η3-ªµAµ®´¥œrN®¥¥·œsµXenNXXek¤®sÈð¤-ÈeeoooNɵ¸…ob¤˜°°µš¥XLeX®LLok¦œ°Ê—3e-oÎr¦¤¤˜A¥išsr¦N®µ¹µeN?ĝeÊn¼Š„®Î¦seeN®nµµ´XXX¥¥kœr°Á¦¤WWWœaone®¤:¦¥„ù-ÈeoɸÄÅbar°°˜Ê¦1¤œš¼ne„LÎÉLL¸¨bo¦¹ÊµusLLLĵ´ÎeNʘn¼¥i¥„Îœµi?nµ´ee®®ÃŠ-¥È¥?eoœÉ¸œb¦Á˜š—rn¦¤LnLLoVÃÊVV-¦nÈeo¹µreÁbÎW˜WWʝœašÊiLžn¼:L„W„oÎWW¨µ¨aÊ?Å:a‡°°Î1eµœ´˜Ši¨a¥¥¦œµuÅn?n°euŠÃ3°-µÈe®oÉÁ¸¦WbWW˜œašuntLµ:®LL„oº°œÊÁÅaÁ°°W1ΗWœ˜œl¤i¨V„VVµu¥re?t«ÅaV°°VV1eœrŠže¨w¨¨¦tu‡n4®JœÁÁ¥¥ÅWWWל—a°:„®„V°3VVµ®œ r·eÅ aÁt°°1œu—tµž¨·—º¨°V¨uVt¥r‡ell¤žrJ¨¨lÅt«‡®°—rtœw°3µœÁ®t—ÅŠ4wu´tµŠt°ŠVVVºJ°¥r3°eµ¤¥¥®Ã—J1žu„l¤tµ(¨11¦¨hº l°·‡ ¦tt«µr Åtl—·¤wÅtl4«3°µ®rlJJ¥¨¥¥uttÃirµJ—4¦—º„r°œJ ·ri Št¥¥¤´ÃŠ—ÁŠa„¦·—œnt«¤ · lt1w(11¦htr1—·Jl¦4(11MOhµr„„llJŗr¥¥cœ¨Ãµ„—Jo„Š´ŠŠ ·—tN¥ ¨»rtœ¤®i·—Š¦°1ž´iŠ(11Š¦hlli¦¤µÁrriJa1¦¥œÅn(1¦ha³¤l—¦rœµ‡r«¸ožÅŠ¥¨´MOŠ„„Š„i´MOw¦¤c¨µ„ž1¥wo¨»ic(11¦hiHlÁtN¦HHa¦¦œnµr®tNÅi°ž„µÁan¦œnMOo¥„„¨»˜¥Awi‡³c¤¨µ¦„oMO‡«„„¸oži tNÁoc¨„aµ„®¦¦œ´no°žžtNpiH®ÄHHMO°ŠiH¥ž„„ªªHHw³¤c¨„µ„„µ´Ão‡«¸onž¥šo,tNn˜³¤„¥·´A®w‡‡«u¸o°PžNžAž„iH ´¦HHo—¥¦µžo³¤iH„Vµ‡H«VV¸onpž³¥ÄonŠ˜„ªªµ´„Aµ¨‡on„´¨ž´Ão˜iHš A,HH‡o¥·,¦w„uPNw„µu PNn¦o—pn¦o¦Ä—˜ŠgµAªª‡°n¨ÎpVµ„´ÄÃVVVŠ³¥ ªªVVnš,os¦¥µ·­„¨w´ÃoGu´¨PnnNµµš,pS¥·ÄŠ¦u—°tªªPNµ„„´Ã°V¦¦—WnVV—š,³WWµ¥œn¥n·gµwºµuVgn°P¨r¨NnÎÂ(Voµ´³¨¥nµA¦µs—Š¨µ­o´¨.¦G„nnVµµGVVS³¥¦—nn¦S—r„°tµ¨g¥¤ot¤´¨°n¦¨°Î—ÉnaµOW¸OOiWWgWœ´¤WW…¤µs°nº¨„Îrµ­nÂ(Gr™nn¦˜µµ—nysaµASŠ­gA„ÂG¼n°ª°tm¨nn.¦Îµµµ.S„°¦Ws°t—rpWW­œnpp¥¤rG¤µº°rnÉWaÂ(SOaW¸OOiaœOµ°tOOºi´Šµ¥A¤…¤ŠrnÂ(°Å.¦,™˜WyœµAaWWœŠaœµº„¦»—¦¼ªrmnnrœ(¥m¤¤‡™„µAɦa„—ŠOr-¸pOOin¥¤pp.¦¤p´¤22…¤nppÉaHlOa¸Oi¦™˜a—yr´¤Š…¤¥a¥¤¤„¨ɿœaªc™m,˜Oyœ¸OOia,c„ž´œ„»¼ªnœpµnpp˜‡y¸„™œaµ‡£„-ap„ ¼n¨ªm-pg 22Š¥´¸¸HSl„¦a·lHlÅ,¤pœ¤Š¥nppœ¨»Åeœc,anœœc‡Šž¥„c™œ»„n-œµÅµ,œ¸‡nœ™22µ‡£nH„œlA-» v6¨ng 6622g ´¸‡¸S™Hl¦·lS„°¨-¤œcl31¤ÂctžÁ¨Hœlhe¨œceµc„¸žœÂµ‡£¨œcµ eµ—Š¨g nc¸œžµ´¸n¸‡£SAn¦6v·l¤ A¨66gv6 ¤¤66¸´œ¸¸Â¤S¦°·lµ˜ e31¤¨g ¤Ât…´Á´¨iS„œhtª¦·lÎet¤µ¤Fn„neµeA…—Šaµ6vŠeµ66n„´¤An°6vµ2631n¤ÂÂantcµÁ˜A¨œ°hv66631…Â´istª.Á$i¨œ°Îht$$tFe—ŠFµtÁo¨h¦µ…®aŠµe¤—aaµŠ´¤nÂe¤2Šµ˜2a)¤…caÂ´icªµ˜Ît­s¤F.…$s´iµ˜$$$ª$$aÎtžµ……µa…FŠ´oi)µµ¦Ît®´µ¦aµª…Fna)nÅaŠ°2µ˜„´a…aŠcneµ20)´-ns.cs$œ2$$­acµs.o$Èaž$a¦…®)µµ.aµ®$$oŠ¦ª¦)Ån®®µµ°)Šoa˜„All ¦ ®µ)ae.e00-­)-sœsaž­…eÈ)µa¦olž¦ª®…)ÅnŠ)a°t¤µ¤˜„œž®oµŠ»A)l¦lª Al)Åne °° 0˜„ ¦ .)Ån-.³°e˜„sœe:00e0sŠœÈ/¨-.esœe®¦olȊlÈ®t¤¤ŠœtA®ll®o hµŠ» ®°Š®. ŠA l l ®³ Š˜e7Alle:. :0J0.Š/e¨,..¦ol°µlt¤¤œe°o¦olµµ®»h¦lh°t¤¤ œº ot¤µ¦»œ³eo»˜:7° 7g 0 ÃJJ³ esŠ/:e¨D60.:,0,­ŠÁ­/°¨OŠµ/l.n¨lÂ.°d®µhŠº®[¦h®h˜7g J .à s˜7s˜7D6D6J,J­U°Á­µlOOn,GÂ,°Gdµd°¦°µ¦µl¨°ºŠ°[µ¦„µ­£Ag º°º Ã.¦.ssÅD6g g ísUÁ­UiD­6OD;6nGÂG­­GdÁ¦­­OO¦nn¨DŠd[„­£™AA°ŠŠe[µ[.es¦sÅ .. GUci­;;GvGUU¦¦D¨GDGG¦°„¦Å¦­¦£™¨¨Ae°eµº„„ee­¦£AsmAŤ ° GG°sÅscÅi­; v¥vµi­;gui1­µ;ÉD¸°ÅD™DGºeµe™mm¦™e¤µer¤µ°Š¦Gevª¦cn G ¥eGcvµagguc1uµ1Év¸µv °—ÅGG°Åº°Åmºr¤r¤ºŠvmvª°¤mne°¤ž ee a°¥µ gu1µ ɵ µgu 1¥¸—lµ¦giuÄi1µ®0ɗG¸GGHnrŠ¤eŠv–ªr¤eeŠžvnªe¤Šenvªaen a ergnll¦µaœii Ä ii®00 —µ—y—lµœœ —HHnµŠee–eeežžerœžrrggnn œ o l¦iyyÄl¦i®0i Äli50œ —œ5¥—¦vµiÄi®0:—HnHnŠeœe–HnP˜eŠªelen–rrœenoÁrgnrgnœ 55 55¥µyoyorgnvgvllœœœœ: :œ µ.µlœœœP˜P¦µoªlplnnn rrÁœœµooµooroœogg555¡¥o¥vi.v.::55¥ª¦cv­œoœo4p:P˜Pªlªœnl noP˜°µn°nªlÁnÁnHH¡µ¥notoeoigÁiog.ªµR¦c.z­con4g4°n¦o¦popo™°¦° oppnHµDHHH¥tter e¡µ„¡iR¦zzinn°nª¡c­4ªic2­4™ªpoo­p45°oD°D°¨n°rHHno¥Ht„°e°¥tenHYH¦RYzn¥tw(2°ne2zŠn„¥o¥¼o¦Rotz5n™5n°´p¨™ÁDp™rDpir£„YYYDUYw(w(Šr„¥o¥¼2„Ytt2Å´o5MÁ2o0¨5i¨ni£65µUU¨YmYw(LŠLYYŒY„¥ow¥¼(ŊtµMYN„Y¥oM¥¼0´w(0tŠÁ„¥o´¥¼n(62n6tµÁœnib£´m°UmÁiLLŒLLVVU¨¢iYµÁ£NNUÅYM0Å(ž22YMnbn06ŵ°œMn006mVV¨VV¢LL,ŒgÁ-n6mµµ¦œµLNŒ¤ožµL LŒN(2¡nµbN0(°02n,g-bNV,Vg-(¨µ2¢0¦°„Ánb¤LLo¥V°¸o¨¢ l žVV¨4¢¡Á2ž0NŠNž0„0,g-LLµ¥¦0L¸LRRl¤o,g-064e Ê4,gV-ºž¤2o¡µª¦2œ fŠ¤Š…oÎÊN 0„µRR¡RRLL¥¸6N6eÊ0l„VºžN4VLª¥00¸œ„2flŠ…LLf¥¸t4Š.lÊÎ246¤·ÉµRRŠA2µ6eʊ0V0ºÎʞRªœ6tµf.eRQRÊtQŠ…V6º;6eÊ·¤É6œVAhºfžµŠ…AªmœZfMŠ…)³0eQQQQt;.;0­hµ6·É¤h„m1Z‡0AtµZo.M)³M®t6.eeAµ65QQ¤·ÉA;­¦µµ„1‡h1omQQZ]M;)³® QQ ®1Áh5;em5Ze¦hM)m¡Z­µ…M„)1³‡]®o®e l ® 1Á­µ11e5‡­ŠµeoQ „ ¡1;¦‡…o5˜l2]l®N ¦ l5.˜1ÁÁœŠs¦Q e;Q );]¡® …]˜12ɸ® Nlle.1Á0Á˜Nl.Áœ¡saeŠ¡)Q );…l¸Éœl˜0Á2Š0QNœ l .µa˜‡;aÁŠœHsQ ;5)2SNl˜.¨2ɸÁœœsNl.œ0µ˜Á‡)Áœ)sHa 5H 5)·¤¸É®SR0SÁ¨É¸Aœa0:Á·)œµsa‡H 5·¤®RSRA¨œ:A‡·:sHœ —µ‡)5sUH 65S·¤®¨SR¨A¥):—Ê·°)s¸U 6hœ¤U ®6R¤·®A´R:¥AÊ4s°:´·¸—V„hœ®shU 6®´e4¥—4¦ÊV®°´UV¸ —6„hœ®UB 6A®e´e¥¨¦Ê4°­¥¸ÊVhœ®°´¸B A„hoœB ®A´eª¨„´4­ ¦ V®46oV®B ® oA®ªe®„ve ¦­6 µ6¦-oB ®A¦ B Aªv„¨v µ­ ¨6­-.:o¦- ® or ª„vµª „µ6.: .-:66¦r® rµi®vÅɸ¥v µ.6: µ(-6¦tri- °Åɸµ¦i ¥ I¦Rºe6.:t°.St:MriIŦRºµreIRe¦µ- S6Mt ®°tSM-6(Ii¦„R—º¦Åeɸ-i¥Åɸ-¥®tSM-tt-—°t°¦I¦-Rº°FeIs¦FRºwe®t-ºÅS4M—SM°FsFFw¦¤s-Fº°„Åw¦4-c®4t-®t°-F—¤sF°w—ºcÅ43c¦Á°3°oFLcsF3°Fws¤ºFÅw4o¦ºÁÅ84oÅL„3L¤¤°r¤opc°8o¦HÅÁc8oLµr°¤proH3p8HÅ63µ°¦Ár°po¦oÁLeH6oºL¤6„¤oµ°°8¤oroÅe78ºoÅe6p¤rr°HWpn7oreH7ºµ°®µ°Wn¤rW67m66iŠ®°o.W°enpfoºem6ieŠºm6i®Ã¤rpf7¤esrpf.7em6iŠÃWsnpfW.ensn.)®Ã®s..nm6iŠm-6iŠpfe¦ pftnne-µÃ-®tæs tn.µs t-.n®t)t3¦ tGnµnhnt3oG3hGh-Mo-3oG¦ htŠnM¦µ tin¦µMo®t®Šti¦Mi3Š7Gn3ih¦HGeho7nroHe7nHMeMr7nµHreŠ¡Ši¦µir¦¡yi¡7ny77HgneiVHyei7rgyVr7ginV7µgnVµ¡¡nLnL„yyiLi„L7 g¥.7VgV ¥. an.in ¥a.i3afiLaiL3if3„if„3ifi ¥.t o¥.toatµnoaiitoµn‡3fn3ef‡iµnieUeUeUtoUtrorµnrµdnRr‡dR‡edrRedRrUUrrrra³ad³RdGRaaGrGrGµµµa³ta³tGXGttXÂÂXXµ¨µu¨uu¨uttXLXÂLÂLL¨u¨rurWW)rr)WWœ)œeLeLeerrWW))œœeeœœœœ¦¦¦¦ªªªª¤¤¤¤ÁMLKÁLMKLMKJJNNNOOORPQRPQPQRššÁÁLKMLKMJJœ12„2„œ1‡‡‡‡‡‡‡‡‡NNOOQRPQRPšš„1œ2„œ2174‡‡‡74‡oon°µ°nµµµ³³³³³³³³³7474oonnµ°µ°Ÿ00101211020—00Á002‡ŸŸÁÁ0000Ÿ11121xxxŸ0010121012Á0Ÿ‡000200—Á00Á1112xxx––µŸ01121120ŸŸ20000—Á‡Á0Á000Ÿ111–21xxµ–„³³³¥³¥„¦¦Â­¤­­¤­¤­­Ÿ0010121012Ÿ—000002‡Ÿ0ÁŸ00ÁÁ011121xxxŸ00101210120Á002—000Á1Ÿ0ÁŸ0Ÿ‡01121xxx––––ª¤žžÉžžª„¼¤¼¼¼ž„Éž.............o¥oºoo¼¼¥.............oºoª¤žžÉžž¦¼¼¼¼¦......oºooo„„ÂÂ2323­¤­­¤­œœœœoo´œœœ°oo========É====5505000500000œœœœœ°=======É===5505005000000ºoo´œœœ°ºÉ=======550505000000==ºµµª¤ªž¤ÉžžžžÉžžž¼¼¼¼¼¼¼¼.............o.............µoooºoºoooÁÁªªªªnnnnªª„n„nÁ30ªªªªÂnnnn30ª232ªœœœœoooo´Áœœœ´°œ°¦¦=========É===5505005000000ž=========É===5505005000000Á‡¦¦ººž‡Á¤¦¦‡¤®¤µµ¥¥¥¥œœœ®ÁÁš¥¥œœœ­ªªªªªªªªnnnn.nnnnš¥¥¥¥œœœ.==========3030š123Ŧ¦ÅCÅŅCn==========µªª3ÅÅCŦÅC…¦n°°µ=====°°132…CÅŦÅ12ÁÁ°°¦¦5¦¦ž‡ž‡‡¦5‡¦¤¤­¦­®®­¨‡¦¦¦¥¤¤¤¤¥¥¥¥¥¥¥œœœœ¨‡¦šš¤¤¤¤­..´´¥‡¦¦¦¤¤¤¦¦====================´´¦µ¸¥123ÅÅŅ¦CÅC¦==123CÅŦC…¦ÅÅnnµµµ¸nÁ™œ°=´ª==°°°°°¥ÉCC™œÁ°=¦„„¦µ¸°º=ÉC„¦„Á™œ°=º55°‡‡1ÉC¦¦C„„¦ºµ1³­­µ³œ¤M3ÅM¤M¡¤¤—œ—´´´‡µœ—¤M3œ¡M—ÅM´‡—¨¨‡¦¦¦‡¦¦¦¤¤¤¤¤¤¤¤…ÂÄ­—·nnnn—œ¤¤3¤—Å¡¤œM—´´´‡¤¤¤´´žž…Ä­—·nnnn´´´´¥¥—žžŸÄ­…¦¦µ¸µ¥¸·nnn°º====ŠŸªž™Áœn°=Á™œ°=¥ªªª¤°°Š´ÉCCÉCCª7¤ªª„„¦¦„ºº¤œª¥´º°ÂŠ7¤ª¤ªªª¤11ÂÉ´¤7¤µµ³ª³µµÉÂ¤žžžµµ„°É°°°Êµooœ¡M¤œM3—¤ÅM¤—¤´´´œ3M—¤—¡¤¤¤ÅMMœ´´´™™‡‡Ê¸ÊÊ°º°žœ„°ººº™µªµµ³Êµµoo™™——°¸º°°­œ˜œ™…ĭžµ­Â…Ä—žžª—³—ž°„ž··µnnnnnnnn°°°Êµoo°°°°­AAA™œ˜žžÊÊʸ°žž°º—ÊÊʝ¦¦œ®ººº™µ„ª³ºººµŠŠµ–AAAn°­ŸŸœ˜¦¦®¥¥—„°ºº°µŠŠ–ŠŠnªªA®ªªªª¤¤¦®´´„µµŠŠ–77n¤¤¨®œªªœœÂµš¤n¨¤¤n„®œÉɍš‡¤nµ¦¦n¥—„¨µµµÂœœµªn¥­‡š¤¦¦žž¤nžžž¥ž—¦¦¦µµ­°„°„n„oo°°°°°°ÊµÊµµnªoo³³oo„µn¥µ™™™™­¸ÊÊÊ°°¸ÊÊʺ°°ºoœÂ‡Äœœ¤Š¦µµººº™ººº™¦¦µµªª³³¥—Šooµµ¤n³³Éo„µµÂ°°°­­µªoœ˜˜œÂœn¥´­Äº——Š¦Š¦C¦¦µµCC¦¤­Éoo°AAAAAAn³Ê„µ´µº¦¦o¦¦¦®®œÂ¦Ä´„„ŠCCCµµŠŠŠŠ––Šnn¤ÉoÊ°¦¦´º´C¦®®Ê¦¦µµ´¨¨¦˜5‹œœœœ„³³³š¦šµ˜˜¤nn¤nšš„nœn˜˜„5‹„¦­¦˜„œ³o„ž‡Â¦‡‡µ˜˜¤¤nšš³¦¦¦œ¥—„¥—œ˜´¦µ­˜Â˜5‹…œµµªªnn¥„¥ž‡Â­­„œ³³³³°³¦³œ¦¦µ˜˜¦„¦¦¦µµ­µµnšn´¥oooo„™œ´°nn˜³³…³³¦°„µ„µµµµ­(˜œœooœÂoœÂoÄĄ‡žÂŠŠº„nŠ³ŠœŠ¥¤¤™´°ÉoÉo¼´°°°(…´´ºº°œº°°C‡CCCCC„n¥Êº™Ê´°°¦¦¦¦(°´´‡šºššµŠº¼ª°°š1‡œµ¦¦œªºª°¦Â°°µ1ªœ˜˜˜5‹5š‹šššœš°µ„„³³³³³ª³ªª¦¦œµµ2µ˜˜µ˜˜˜oªnnššššÂ°°°°µ„„œœœ˜¦ª˜¦˜¦µ­­1°˜œ˜œœoo„œ‡žÂ„‡žªÂªœµµ2˜oª³Åœ³œ„Š°´´œ™Â°°œµ…Ä…ª˜œ°œ°°ªÅ„ª„µ„Šn2n˜—o¥¥™™´™°´°°œ¦°Ÿ°Äœ((¥ºœº´µŠ—ż„Š¦Ÿ™œµÄn°°œ‡‡´µµº™—º¦µ¦ŸµµµnµnšÊ¥šššš¥šµœµÎµœœ´n(µµªªµ¦œ™Áµµ°°1µnrn¦…¦1Ê1nœœœnµÎœœœœn¥ªªµµœÁŠµ1orn¦°°µ…µµ°°µµµ°µnªµª˜˜œ´n°°ÊªµÎ¥ª(œªœªµµnœµµ2˜2o˜oªŠo°µœ°ÊÁµœœ1°rn…o´œnÅÅ¥„ªŠ„Š=¤™Ê™ŠŽžªœœo¨Ä°Äo°³3´®°(œ—œ—œ¦=Ĥ¦ª¦žŸ¦Ÿ¨°Êª³¥o¥3œ®œ´°´µ(µ(œ„¦Ä™™¦„=Ž¤µžµn¨n°Â³3®µ(°µ(œ„°œÅœœ¦¦œ¦µÄµµµn¦µµnµnµÄĄÊÊÂŵ̜µÎœœn(nC¥°µ5œÅ(µœÁµµÁ„„1µrn1nrn„…n…¥ÄĄœœœnnœÅ¥ÂC¥œ¥M3Š5Šoµ°oÅn°°™¥´n´œÄĄœ1˜ŠÅœMª3ªC¥£·°ÊÊ´ª5µªµo™noÁ¨1¥¸1˜œœŠ=µ=¤œ°M¤£Ÿ·Žžž°3°ž´¨°µ—¨°³Á³¨13®™3¸®°(°(¤œœ¤œ1œ˜œ¦Äœ¦˜ÄµŠ¦¦Ÿž—£·°µ´µÁ¨1(¸(¤„„„˜„µ°µ°°Ÿž„°µ¦—ªÂ°°Å¤Å¤¤µnaĘnÄĄÄĄ¤„ÊŦÅεªC®¥C¥5µ5µµnŠn¤¥aÄ¥µœ£¹¤¥¦œœÊœª3µ„ΞªœM¦®ªœ3M3™µŠi™™µµ¤µ£¹¥aĦ1˜1˜¤Šnn3ŠµÊž™„®ÎÁ£·ª°£®·™°´µ´oµµiÁ¨1Á´Š¨1¸µ¸¦Ä…n£¹¥nn¦nµµ™„®°3µŸžÁ°ž°Ÿž°d——o™®µ´iµ¦Ä…µµ¤n¤¤µ˜¦n˜ªln™„®dµÁµŸ32°®o¥.´nµ°¦£Ä…¦µ´nµªln„„¸¦1ª¦Ÿ232ª°d¥®ª®µµ®fn°£¤aĤ´aĦ¤¤Êªlʸ·Î1ªª–Î2®ª¦®oŸ23°.µªµµ¥µnŠµ´œfŠnnµ°2££¹¥®¦£¹¥´ª¦)3µož3µ·žª–¸¦1µœo™-2™®®®ii´œª®µÊµµµn®µµfµnµ¹®ªnnnno™„®µ™Á„®nÁ·œµª–-o¦o®oœ´Ê´n¦Ä2…´œ¦Ä…n¹n)³n2n®¨ÁªµŠnodd¦2Š®µœ®-³®œaÊn¦³¦ª³¹lªµ¨ÁlcŠ¥µŸ23°¦2nŠŸ32°Šš¥¥.nµ³nµnµ°aœ£µ°£……´2´¥³¦ª³µc¸1¨Á¸n2¥1Š2Šš—¦2Šª®µnµª®µ®µfn®f³n……a¦¥¦1ª³·ª–·µÅªn–c¦o¦o¥—µ¦Ššµ´œ´œnµ22”µ®2œª®)¦ª……2oÃo¥¦ª£ÅnµœÅ-œµ-®n®šª¦Ê—ÁniʪrÂn¹”¹œ1µnµÃ¦2n¦1£n¦ÅÅŜšªœÁ¦iªr³Â³¨¥Á”¨ÁœŠŠ2¦r2°°¦Š¦Ã2Š¦»„°£n³ÅžÅ³ooaa…šªÁºi³ªr³µ¥°mc¥µ£c¥¥Šr¸š°°1ºŠš2¦n»„µ°n¦µžµ¤ooµÅ¤……2………2˜¥¦ºª¥¦¥°ªm£n(¥n—¸º—¥r°°co³»„¤Á°°ž—¤‹oo¦˜1¦…11ºÅ¥Å(m1£¦µ¦‹¥¸1ºÂco³Âr”Á°œ”¤—‹œ¤Ãõ˜1£nÅ£nÅÁšª(šÁªµiªÁ‹rŸiªr¥rc…o³ÁÁ°œ˜—2‹¦­2¦µ¦ªÊ¦1ÁŹŵŸ‹¥…¥uÃrÁœr˜°°r°°­»„n‡°ªÊ»„oµž°oožoo¹Á®…µ…κº¥¥°œmŸ¥°£m£uͅ¸ÁÁ1º¸1œº˜o·µ‡n­¤oĪ¤Ê¤¤˜®µ˜¹Îœ˜¥œ((uÃÁ¥¥c„o³o·µco³Á°ªn‡—Á°‹o—‹˜£œ1®µ1Îc„¨°¥˜œµo‹µ¤°‹Á„ÄrÅÈ´rmo·µªÄ£µ˜¡µ„c¨°œÁÁœ˜oŸ¤Ÿ°°n…ÅÁÈ´„…„mÁœ˜ªœ˜­­ªÊ¡£ªÊ¨¦¹®c„¨°œ¹°˜o°n¤uÍučÅÈ´mn‡o‡nio¨¦¡®®µÎ®µ°œÎµ¥žœ¥¤œÅÁnÈÁ2„o·µœo·µÄŠ³iªÄ˜´˜¨¦œ®œr¤µ°šž¤ÅȄ2„œªÃªœŠ³ª£iµ£´c„¨°·r¤„c¨°ªšœ˜µžf˜°®o¤o¤°µÅ¤°ºÅÈ´Èm2ÅÈ´mœÃœŠ³µ¡ª¤¡Â´·œªrœœ¤šf°®°nµ°nº„„oeܘc¨ž¦¤µÂ®¨¦r£®°·°ªœf°®œÃµº„°oeiʘižcºr£¤Âµ„žµ®ž¤Å¤/œÃÅÈ®…2Ș2œu„œ°Š³ªoŠ³e¤Êª´˜´Šžºr¦¤ršr£¤„¢š®Ÿ´/œ®…ð˜uÜoÃr„œ°1ʵ¤µÊ·£Š·¦ªœºªœf°®¢Ÿ„f°®®µ´¸µ/ºº°®…„˜uor‡cÊ1¤Âc¤¤Â£µµŠ¦¢Ÿ¸´emðÅo°°„eoµe˜žo‡r˜µžr£º1ʪµro££µœ´œÃ®(œÃ¸em„ð°Åž„°¥Å°¼Ê„µoʺµ‡ººª„o®µ„œ®µ/´4/®®(…˜®…u˜ue„mžÃ°¦Å¥Å¤ž¼°¤µoŠ¦Š¤¦Áµº¢Ÿªo/¢Ÿ´œ´4´nŠ°®(°¦or„o1Êr¦Äžž1ÊÅ¥£Á¼£o¤Á—/¸¸nŠ4n„ª¦„ª‡š‡„Äfµ¦µÁžµµnµ—¤ÁªnÁ/emðeÅm°Ãn°nŠÅ°µ°ªµ¦ªšµº¤ªµfoºµ¨ªµÄoœÁnÅ´œ®´(ce¦ª—®(nÁ¤nžÅ¥¼ž°Å¥no¼ªoªš¤¨µžfµµÅ4nc4e„¦œªœ¤nÁoŠ¥„n¦„ž´¦ž‡°¤Áœ¤Á¥/n¤žµ¨/µnŠ»„ōnŠ¦c„—e¦œ¦¦œoŠ¥¤ŠÄneÁÄ´˜Á‡µÎ—Árœ—n¥nž‡n»„µªn—ªª¦š„œªžœšfŠoŠ¥µefn˜µ´¸œnµ‡ÎÁªrnÁnªœÈnÁ¥—n‡°œ»„¤°eÉ¡—¤¦¸žµ¨¤Š¨µÁÅe˜¸œÅ…ce‡¦µcΤ¦ÁrœÈnn¤—ªn;‡³œÁ¤oeÉ¡ž¸žµžµœÁµ…¸„¸‡œœœ„oŠ¥œœœoŠ¥È¡ª´;—ž‡´³Á‡œ¤œo¥…nœeÉ¡‡¥n¸µ»„œœÁo»„°ª—°¸¦…n‡—¦ŠµeœŠ˜ežª;˜°´µÎΰÁ³µœrÊÁÎnÁ¦rºon–œ‡—‡µœo¥°´C°žÂ·n¸ž¸µ¤žµ¸œ°´ž¸œÎ°ÊȦº—°°„È–œn—Áœ—¤œ¤¥eÉ¡o´CÂ·°°¸°eÉ¡n°È¸¸¤Áµ¦ºµÁ…–‡œœ…c(­°´‡—ΰœŠÊ¥¥œ´ª;C¦¸„º·Ã–ª;œ³¸ÁÁ¤³—Á·oµ˜™¥o¥´C·µÈœ¸µ®¤œ¸µœ¸c(­®„ÁªŠŠ¥ž¸Ã„žÈÁ·˜™Cœœ¥c­ŠÈo¥®°°o¸nð°œn£®µ„c³(­eªµŠ·Š˜¥°´¥Î¸°Ã°´Êΰ¦®Êº–¦œ·º˜Cœ™–œ®¥„µ—ª—°¥Š´C®·¥®´C·¸¤£Á³e®„¸¤µªµ°nŠµCnµn„„Á¨Cœ£µ³eÁ°µÃµ®ÈÁȦ£2³eœµ°nc(­nœ;c(­Š¥µ°nŠ¸¥Ã)1®¸Ã¨·µ˜™˜¥·µ°˜n°µ™‡Ãnœµ¥®®µn¦Á2®¥®Š„µn°¨ªn®;„¦Šª­Šµnµ)Ã1¥ª¦¦¨2Cœ˜Cœ‡œµÃ;µµn¦2)1£¥Š³e´£³e¦;­‡¤¥)1ªM¦µ¥˜Šµ°‡œµ°n®­Å®®Á¥ª¥ŠÁ´µ¦°nn/¦µn°­nµ¤®nµ°¥µµªnnMn…¦œ¨º»¨´œÁ´Ã…µ)µµnÅ¤2¦2MÈ´/;­;®¤µ°)1žn)Å1®M…œº»¦˜œÁ‡´œ˜…/)‡œÅ®®¤µ°(„¥Šnȅœ¥Š¦»º­/Š­¦œÁ´®­¥…µ°ªžœ¥n¦ª…œA»º°¦˜¦œÁ´­…£µ)nœµn(„¤ž°´ÈÊ´­o¦¸Š¤Áž¤MœžAM„°˜´¦£ŠÅ®œÅ®¦(„Å°œÊ/A°o¸/Š®¦µ°®£Ážnµ°·…œœœº»n…Aœ°´º»˜°œÁ´…Ê)œœÉÁ´no£¸…)˜¤ ºœªC¦ž¤ÅÈ°­ÈÊn´­o¸¦ª3µžÁž·ž¦¦Å´¦µn¦³œÉo°n—˜¦(„ ºªC¦(„˜·ÅrŠnŠ¦ª3œµÉœnA· œº°ª˜CA°˜4µn ¦£³o°œœÉn£n—¥˜œ ºªµ°ªCʘ°o¸rÊ¡Ço¸nµ¦Á¥ž³oª3µÁžŠ—)š´¤˜´40 µnȦr³o°¦¥—Ŧص¡r¦Ç4 )¦¥··Š¥š) ¤ÄœÉn04È ¡˜œÉǺnªC˜ º¥ª¥CÁŠš)nµ®¡n…¤¤Çª3µ)ª3µ¥Š)šµn¦ ³o¤°)ĵn¦µ³0—…o°È®—µ)®˜r˜Ár®µž ¤¤…ª)9 œÁ4 )Ä®¥……¤¤®¥µ®¡Ç‡Á¡Ç¥ž®)¥¤…ªŠµ)š…Š®‡£š)¤9 ¦µ®0¤œÈœ¸¸10È)¦ž…°ž®µµ®9µ ‡)œrž)ȵ‡£Äœ9¦ Ĝœ¸¸1œ¦°ÁžµÁ®´—£‡¤…¤®¦°‡…¤¤œœ¸¸rºÈ¦µÃ°ž)‡£œª¦·…­)®œ…¸1µ®œ®µŠœ6µ°r¦®°³Èžž´—ªœž¦°œrnºœ9È Ãªœªœ·­—Á°£µŠ6°‡º³Ã‡Å­—µª¦·°µ£‡¦µn£‡º˜µœŠ¦¸¸ª1°ªÃœ¸¸1¦ª°·­žš¦¤°¦µÁž£ŽµŠ·6n°œ³ÂrªnÅ­œÈrª¥¦ÈœÁµ£nœ˜ªœª¤Å­š¤´—µÁŽ£—°·¤µµ˜‡°ªÂºnŭ󪺇¥šÃª¤·­®µœµŽª·­˜·ªµŠ6¤°Âµ³Š6°ªµ³¤¥µŽ¦œ¤·¦µ‡nÂÁ¤nªn³ª‡¥ª¸É®œœÁœ£¤¦µÁ‡£¤nóµÅ­‡Å­œ®Á˜œ¤µµ‡˜ªÁžµ˜³ª‡–¸Éµš®¤œµœÁµœœŽ¤³µ¦·ŽnÁ·ÂÃnµª¸É¥n­Áª£œ˜˜œ¥°œ¦žÁn¤Ã–¤œžÁµÁœ˜³¤¦µ‡n¤žÃµ‡³‡–°n³­£¦‡˜Á®˜ÁœµÈ°³®žœœžœÂ–µžÁµ­µ£˜œ³°œ¥ÁµÉÁÁ¸°n¸ÉÁ·¦­£˜œžÈ°œžœ¦œœœn¦ÃÂÈnÃn°œžÁ¦˜ÈªÁž˜ž¥œœµ¤ÉžÁ–¸š°nÁ·–¦ÁµÈ³žÁÁµœ³®œ¥œÂȵÉÁ¸œŠÁ­·£˜°ª¦­£˜°¥)µœ¤ÉÈÁ¸šÁ·œžŽžªÁœ®´œÈ°¤°nšœŠ¦°nȦ¦ªž˜ÈÁœœž)®Âœœ˜œ¤œµnšŠŽµ¦œÁ¥®µ)´Éœ¥œÁ°¸µÁÉ·Á³¸ŠÁœ·Ž¦˜µœ)Șœ´µn°œÈœ¥œŽªµœ˜ªÅ¤´˜°šµ¦¤n³š¦œn°Á˜µµ®Áœ®˜µœnœŠ¥³„Š¦œµ¦µ)ÁŜ)œ¦!œ®³Ž¥¦œn°œŽµµn˜œ)´Å°´°¦œ¥„¦˜°n£˜Áصn˜¤µ¦!n®¦„µn°µµnµ˜)Á³!Šœ7®³$„µœµ£µnÁ˜)¦œ¤¥Á!œ®·¥Åµ£nµ˜)Ŧ¤¦¦Šn°7µ¦$¦n°£Åµ¦¤!¤Á„Š··˜7$„nÁœµÁ¦®Á!®Š7·µ¦µ$n˜)µn˜)Ŧž¤ª!¦Á··˜µ¦£n£œÅ¤¤¤J!˜·µ˜¦µnn°œµÅž¤ªŠÄ!¦Š7$·˜n¦Äœ³Ä¦Ážª·ÁJ¦˜£·„°nžªÄµ¦J¦˜µ¦¦Å¤ªn°ÄųÄ¤!·Ä˜…nJ£˜·˜œ„nœn°Ä³Ä£„˜¦žªªÄ³¦žÄª¦n…£µœ„¦´ªn˜nJ˜µ…n°˜¦n°ªÄÄn…µÄœ³Ä˜Ä´³·Än£n„£µn„µœª˜—´nn¦µª¦µœª´·…nn…µª—·˜˜ª­—·n³µœnµœ´n´nª—nµnµ­³·µ·­Ã³ª—ª—­³µ¦Ã£µÃ­­³µ³¦°Ã£¦£ÅÅŦµ°µ£ÃµÃ°¤¤¤ÅÅō°¦ÅÅŦ£µ®£&œ¤¤Å¤ÅŵÄÄÄnnn°¤¤¤°>8µ®&œ¤¤¤ÅÅŵ® ÅÅÅ&ÄÄĜnnn>8®µµ&µÄÄÄnnnœ>8¤¤¤µ ¦¤¤¤E ÄÄÄnnnn>8µ ®µ®œ&µœ „¦Eµ ÄÄÄnnnnnnÄÄÄnnn¦E >8µnnn„¦µE µ nnn„µµµ„¦¦E nnnnnnµ¦..„..µ„.µ.¦.....¦.....µ.µ¦.......¦..¦..........

—¼¦µ¥¨³Á°¸¥—Á¡É·¤Á˜·¤šÉ¸ : www.mna-elderly.com 4 9 !7$!J &>8 E

20

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

2. แนวทางการประเมินโรคประจำตวั

 มโี รคประจำตวั ทส่ี ำคญั ดงั ตอ่ ไปนห้ี รอื ไม่ : โรคสมองเสอ่ื ม โรคซมึ เศรา้ โรคกระดกู หรอื ขอ้ เขา่
เสื่อม ตาต้อกระจก โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหิตสงู โรคหลอดเลอื ดสมอง โรคหลอดเลือดหวั ใจ

 มกี ารใช้ยาประจำตัวท่ีมากกวา่ 4 ชนิด หรือไม่

ตวั อยา่ ง แบบประเมนิ โรคประจำตวั
แบบประเมินการมโี รคประจำตัว และการใชย้ าเป็นประจำ

ชอ่ื - สกลุ (นาย/นาง/นางสาว) ...................…………………………….........…………….................................….................……
โรคประจำตวั  มี  ไมม่ ี

หากมีโรคประจำตวั จำนวน ...............… โรค มียาท่ใี ช้เป็นประจำหรือไม่ ?
 โรคเบาหวาน  ไมม่ ี
 โรคความดันโลหติ สูง  มี จำนวน 1 - 3 ชนิด
 โรคหวั ใจ ระบุ ชนดิ ...........….......................  ม ี จำนวน 4 ชนิดขนึ้ ไป
 โรคหลอดเลือดสมอง หากมีการใชย้ า จำนวน 4 ชนดิ ขน้ึ ไป
 โรคสมองเส่ือม โปรดระบุ ...........…...............................................…...
 โรคกระดูกหรือขอ้ เขา่ เสอ่ื ม มกี ารใช้อาหารเสริมหรอื สมุนไพรหรอื ไม่?
 โรคซึมเศร้า  มี  ไม่มี
 อืน่ ๆ ระบุ ...........…....................................... ระบุ ...........…........................................................
...........….........................…...........….............. ...................................…...........…...........................

3. แนวทางการประเมนิ ปจั จัยดา้ นสิ่งแวดลอ้ มและสงั คม

แนวทางการประเมินปัจจัยดา้ นสิ่งแวดล้อมและสงั คม แบง่ เป็น
คำถามชุด A

คำถามสำหรับการประเมนิ Yes แนวทางการประสานความชว่ ยเหลอื
No HELP WITH SOCIAL CARE (PERSONAL
1. มคี วามลำบากในการใช้ชวิี ิตประจำวนั ASSISTANCE)
ด้วยตนเองภายในบา้ น  ปรับปรงุ บ้านและสิง่ แวดล้อมเพ่อื ช่วยใน
2. มีความลำบากในการเข้าหอ้ งน้ำ การใช้ชีวิตประจำวันและการปอ้ งกันการหกลม้
ดว้ ยตนเอง  จดั หาอปุ กรณช์ ว่ ยเหลือ เช่น ไม้เทา้ เปน็ ตน้
3. มคี วามยากลำบากในการแต่งตง้ั  ประเมนิ ความต้องการและสนับสนุน
ดว้ ยตนเอง primary/family caregiver
4. มคี วามยากลำบากในการอาบนำ้  พจิ ารณาบริการโดยอาสาบรกิ ารถา้ มคี วามจำเปน็
ด้วยตนเอง  พิจารณาการจัดบรกิ ารอน่ื เชน่ day care,
5. มคี วามยากลำบากในการรับประทาน day cenre, nursing home
อาหารด้วยตนเอง
No Need

21

แนวทางการดำเนินงาน
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายใุ นชุมชนแบบไรร้ อยต่อ

คำถามชดุ B Yes คำถามเพิม่ เตมิ ถ้ามจี ากคำถามตง้ั ต้น
 ความรู้สึกไม่ปลอดภยั
คำถามสำหรับการประเมนิ  เก่ยี วกับสภาพบา้ นหรือสง่ิ แวดลอ้ ม
 เกี่ยวกับทำเลท่ีต้ัง
 มีปัญหาเก่ียวกับบา้ นท่ีอย่อู าศยั หรอื ไม่  ค่าใช้จา่ ยเกย่ี วกับทอี่ ยู่อาศยั
No  คา่ ใชจ้ ่ายในการซ่อมแซมบ้าน
แนวทางการประสานความชว่ ยเหลือ
No Need  การปรบั ปรุงสภาพบา้ น
 การเสนอทางเลอื กใหม่
 วางแผนประสานกรมพฒั นาสังคม

คำถามสำหรบั การประเมิน Yes คำถามเพม่ิ เตมิ ถ้ามจี ากคำถามตง้ั ตน้
 รายรบั เพียงพอตอ่ ค่าใช้จ่ายในแตล่ ะเดือนหรอื ไม่
 มีปญั หาทางการเงินหรือไม่  สามารถบริหารจัดการค่าใชจ้ ่ายไดห้ รือไม่
No  ต้องการความชว่ ยเหลือหรือการวางแผนเพ่ิมเตมิ
หรอื ไม่
No Need

ประสานงานในหนว่ ยงานท่เี ก่ยี วขอ้ ง

คำถามสำหรบั การประเมิน Yes แนวทางการชว่ ยเหลอื
 วางแผนร่วมกับครอบครวั
 รสู้ ึกเหงาหรอื โดดเดย่ี วหรอื ไม่  ชักชวนเข้ารว่ มชมรมหรือกิจกรรมทางสงั คม
No  ชกั ชวนใหเ้ ขา้ รว่ มเปน็ อาสาสมัครตา่ งๆ
 พัฒนาการใช้ SOCAIL NETWORK
No Need ประสานงานในหนว่ ยงานทเ่ี กยี่ วข้อง

22

HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

คำถามสำหรับการประเมิน No ค้นหาปัญหาตอ่ ไปน้ี :
 คา่ ใช้จา่ ย
 มคี วามสามารถในการทำกิจกรรม  ระยะทาง
ตา่ งๆ ที่ตนเองสนใจได้ดว้ ยตนเอง  การเดินทาง
 ขาดโอกาส
Yes  อืน่ ๆ ระบุ................................
เสนอทางเลอื กท่ีมใี นชุมชน
No Need กระต้นุ ใหเ้ กิดความกลา้ แสดงออก

ประเมินความเสีย่ ง สังเกตข้อมลู ตา่ งๆ ดงั น้ี
ท่ีถูก Abuse  พฤตกิ รรมของผู้สูงอายุ
 พฤติกรรมและความสัมพนั ธ์ของผ้ดู ูแล
 วเิ คราะห์ส่ิงแวดล้อมตา่ งๆ ท่ีโอกาสเสี่ยงต่อ
การเกิด Abuse

กล่าวโดยสรุปขั้นตอนใน STEP 2 จะเริ่มจากการประเมินความถดถอยเชิงลึกของ
ร่างกายเฉพาะในด้านที่พบความผิดปกติจากการคัดกรอง ในกรณีที่มีความถดถอยจริง
จากการประเมินเชิงลึกให้ทำการประเมินโรคประจำตัวและประเมินด้านปัจจัยทางสังคม
และสง่ิ แวดลอ้ มรว่ มด้วย

STEP3 : Personalized Care Plan (วางแผนการดแู ลรายบุคคล)

Personalized Care Plan : เปน็ การวางแผนใหก้ ระบวนการสง่ เสรมิ ปอ้ งกนั ตามภาวะ
ถดถอยและข้อมลู จากการประเมนิ เชงิ ลึก ซง่ึ ในแผนต้องประกอบด้วยการวางเปา้ หมายของ
การส่งเสริมป้องกัน แผนการให้กระบวนดูแลภาวะถดถอยของร่างกาย แผนการจัดการ
โรคประจำตัวและแผนการจัดการสิ่งแวดล้อมและปัจจัยทางด้านสังคม ในการวางแผนนั้น
ต้องครอบคลุมการจัดทีมบุคลากรที่เกี่ยวข้องในการดูแลตั้งแต่ตัวผู้สูงอายุเอง ครอบครัว
ผ้สู ูงอายุ อาสาสมคั ร เจา้ หน้า รพ. สต. และเจา้ หนา้ ท่โี รงพยาบาล เป็นตน้

23

สัปดาหท์ ่ี 1 กรณีตวั อย่าง Individual Care Plan ของโรงพยาบาลท่าวงุ้ จ.ลพบรุ ี

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดูแล อสม. ผ้ปู ่วย/ญาติ
ของรา่ งกาย นักกายภาพบำบดั นักโภชนาการ เจา้ หน้าที่ รพ. สต.

1 ดา้ นการเคลือ่ นไหว 1. ตรวจประเมนิ - เรียนรูโ้ ปรแกรมแรก เรียนรู้โปรแกรมแรก  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย ร่างกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนือ้  โปรแกรมการยืดกล้ามเน้ือ 4 ท่า ค้างไว้ 10 - 30 วินาที วนั ละ
(1 ครง้ั /สัปดาห์) (วนั ที่ 1) 2 รอบ (ทุกวนั )
(MOBILITY LOSS)  pain …........ /10  โปรแกรมเพ่ิมองศาการเคล่อื นไหว  โปรแกรมเพมิ่ องศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว
 ROM ….…………. (1 ครั้ง/สัปดาห์) (วันท่ี 1) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
 Balance …………
 Muscle power
……........
2. สาธติ (practice)
3. ให้โปรแกรมแรก
(2 สปั ดาห์/ครงั้ )
แนวทางการดำเนนิ งาน
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

24
 โปรแกรมการฝึกการทรงตัว  โปรแกรมการฝกึ การทรงตัว วนั ละ 2 รอบ (ทุกวนั )
(1 ครงั้ /สัปดาห์) (วนั ที่ 1)  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพอื่ เพม่ิ  โปรแกรมการออกกำลงั กายเพอื่ เพมิ่ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลงั กล้ามเนอื้ (1 คร้ัง/สัปดาห)์ กำลังกล้ามเนือ้ (วนั ท่ี 1) (ทกุ วัน)
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอื่ เพิ่ม
กำลงั กลา้ มเน้ือ ท้งั หมด 7 ท่า ทำท่า
ละ 10 คร้ัง วนั ละ 2 รอบ (ทกุ วัน)

ด้านความจำ ใหโ้ ปรแกรมการฝกึ สมอง - เจ้าหน้าที่ รพ. สต. อยา่ งนอ้ ย 1 คน ผ้สู ังเกตการณ์ระหว่างเข้าร่วมกิจกรรม  เข้าร่วมกิจกรรมกระตุ้นการทำงาน
(COGNITIVE กับผสู้ งู อายุ 20 คน โดย นำจดั กจิ กรรมกระตุ้น เพอื่ นำไปชีแ้ นะขณะผสู้ งู อายุ ของสมองที่นักกายภาพบำบัดและ
DECLINE) นกั กายภาพบำบดั 5 คน การทำงานของสมอง กลบั ไปอยู่ท่บี า้ น เจา้ หน้าที่ รพ. สต. จดั ไว้ให้
 ครง้ั ท่ี 1 ชอ่ื นน้ั สำคญั รว่ มกับนักกายภาพบำบัด
ไฉน/แนะนำตวั
การบา้ น ทำอตั ชวี ประวตั ิ
ตนเอง ฝกึ จำขอ้ มลู ทกุ คน
ในกลุ่มและทำแผนภูมิ
ครอบครวั

ด้านการขาด - ใหโ้ ภชนบำบดั ประเมนิ MNA ชงั่ น้ำหนัก (1 ครง้ั /สปั ดาห์) ควบคุมอาหารตามที่นักโภชนาการให้
สารอาหาร (1 ครัง้ /เดือน) คำแนะนำ (ทุกวนั )
(MALNUTRITION)

ว นั ท ่ี ความถดถอย แผนการดแู ล
ของรา่ งกาย นกั กายภาพบำบัด นักโภชนาการ
เจา้ หนา้ ที่ รพ. สต. อสม. ผูป้ ่วย/ญาติ
--
2 - 5 ดา้ นการเคล่ือนไหว - กระต้นุ และสาธติ  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย โปรแกรมออกกำลังกาย 4 ทา่ ค้างไว้ 10 - 30 วนิ าที วันละ
 โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ 2 รอบ (ทกุ วัน)
(MOBILITY LOSS) (วนั ที่ 3, วันท่ี 5)  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

 โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
(วันท่ี 3, วนั ท่ี 5) วนั ละ 2 รอบ (ทุกวัน)
HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

25
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตัว  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
(วันที่ 3, วันท่ี 5) 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอ่ื เพมิ่ (ทุกวัน)
กำลังกลา้ มเนอื้ (วันท่ี 3, วันท่ี 5)  โปรแกรมการออกกำลังกายเพ่อื เพมิ่
กำลงั กลา้ มเนอ้ื ทง้ั หมด7ทา่ ทำทา่ ละ
10 ครั้ง วนั ละ 2 รอบ (ทกุ วัน)

ด้านความจำ - - - อสม. เข้าไปกระตุน้ /สอบถาม  ทำอัตชีวประวัติฝึกจำข้อมูลทุกคน
(COGNITIVE - - กิจกรรมกระตุน้ สมองผูส้ ูงอายุ ในกลุ่ม
DECLINE) (การบา้ น ทำอัตชีวประวัตฝิ ึกจำ
ด้านการขาด ข้อมูลทุกคนในกลมุ่ )
สารอาหาร
(MALNUTRITION) - ควบคมุ อาหารตามท่ีนกั โภชนาการ
ให้คำแนะนำ (ทกุ วนั )

สปั ดาหท์ ี่ 2

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดูแล
ของรา่ งกาย
นักกายภาพบำบดั นกั โภชนาการ เจ้าหนา้ ที่ รพ. สต. อสม. ผ้ปู ่วย/ญาติ

1 ด้านการเคลอ่ื นไหว - - ทบทวนโปรแกรมออกกำลังกาย กระตุ้นและสาธติ โปรแกรมออกกำลังกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย  โปรแกรมการยดื กล้ามเนอ้ื  โปรแกรมการยืดกลา้ มเนอ้ื 4 ท่า ค้างไว้ 10 - 30 วนิ าที วนั ละ
(1 ครง้ั /สปั ดาห์) (วนั ที่ 1) 2 รอบ (ทุกวัน)
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลอื่ นไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

แนวทางการดำเนนิ งาน (1 ครงั้ /สปั ดาห์) (วนั ที่ 1) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

26
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั วนั ละ 2 รอบ (ทกุ วัน)
(1 ครง้ั /สปั ดาห์) (วนั ที่ 1)  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพ่อื เพิ่ม  โปรแกรมการออกกำลังกายเพือ่ เพ่ิม 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลงั กล้ามเนือ้ (1 คร้งั /สปั ดาห์) กำลงั กล้ามเนอ้ื (วนั ที่ 1) (ทุกวัน)
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพอื่ เพ่ิม
กำลงั กล้ามเน้ือ ท้ังหมด 7 ท่า ทำท่า
ละ 10 ครง้ั วนั ละ 2 รอบ (ทกุ วัน)

ด้านความจำ - - เจา้ หน้าที่ รพ. สต. เขา้ ไปกระตุ้น/ อสม. เขา้ ไปกระตุ้น/สอบถาม  ทำอัตชีวประวัติฝึกจำข้อมูลทุกคน
(COGNITIVE สอบถามกิจกรรมกระตนุ้ สมอง กิจกรรมกระตุ้นสมอง ในกลมุ่
DECLINE) (การบา้ น ทำอัตชีวประวตั ฝิ ึกจำ (การบ้าน ทำอัตชีวประวตั ฝิ ึกจำ
ขอ้ มลู ทกุ คนในกลมุ่ ) ข้อมูลทกุ คนในกลุม่ )

ดา้ นการขาด - - - ชงั่ น้ำหนัก (1 คร้งั /สัปดาห์) ควบคุมอาหารตามทน่ี กั โภชนาการ
สารอาหาร ให้คำแนะนำ (ทกุ วัน)
(MALNUTRITION)

ว นั ท ่ี ความถดถอย แผนการดแู ล
ของรา่ งกาย นกั กายภาพบำบัด นักโภชนาการ
เจา้ หนา้ ที่ รพ. สต. อสม. ผูป้ ่วย/ญาติ
--
2 - 5 ดา้ นการเคล่ือนไหว - กระต้นุ และสาธิต  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย โปรแกรมออกกำลังกาย 4 ทา่ ค้างไว้ 10 - 30 วนิ าที วันละ
 โปรแกรมการยดื กลา้ มเนอ้ื 2 รอบ (ทกุ วัน)
(MOBILITY LOSS) (วันท่ี 3, วันท่ี 5)  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

 โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
(วันที่ 3, วนั ที่ 5) วนั ละ 2 รอบ (ทุกวัน)
HANDBOOK FOR PROTOTYPE

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

27
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
(วันที่ 3, วันที่ 5) 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพื่อเพ่ิม (ทุกวัน)
กำลังกล้ามเนอ้ื (วนั ที่ 3, วันที่ 5)  โปรแกรมการออกกำลังกายเพ่อื เพมิ่
กำลงั กลา้ มเนอ้ื ทง้ั หมด7ทา่ ทำทา่ ละ
10 ครั้ง วนั ละ 2 รอบ (ทกุ วัน)

ด้านความจำ - - - อสม. เข้าไปกระตุน้ /สอบถาม  ทำอัตชีวประวัติฝึกจำข้อมูลทุกคน
(COGNITIVE - - กิจกรรมกระตุน้ สมองผ้สู ูงอายุ ในกลุ่ม
DECLINE) (การบา้ น ทำอัตชวี ประวัตฝิ กึ จำ
ด้านการขาด ข้อมูลทุกคนในกลุ่ม)
สารอาหาร
(MALNUTRITION) - - ควบคมุ อาหารตามท่ีนกั โภชนาการ
ให้คำแนะนำ (ทกุ วนั )

สปั ดาหท์ ี่ 3

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดูแล อสม. ผ้ปู ่วย/ญาติ
ของรา่ งกาย นักกายภาพบำบดั นักโภชนาการ เจา้ หน้าท่ี รพ. สต.

1 ด้านการเคล่อื นไหว 1. ตรวจประเมิน - ทบทวนโปรแกรมออกกำลังกาย กระต้นุ และสาธิตโปรแกรมออกกำลงั กาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
ร่างกาย รา่ งกาย  โปรแกรมการยดื กล้ามเนื้อ  โปรแกรมการยืดกลา้ มเน้ือ 4 ทา่ คา้ งไว้ 10 - 30 วินาที วันละ
(1 ครง้ั /สปั ดาห์) (วนั ที่ 1) 2 รอบ (ทกุ วนั )
(MOBILITY LOSS)  pain …........ /10  โปรแกรมเพิม่ องศาการเคลอ่ื นไหว  โปรแกรมเพม่ิ องศาการเคล่อื นไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว
 ROM ….………….
 Balance …………
 Muscle power
……........
2. สาธติ (practice)
3. ใหโ้ ปรแกรมแรก
(2 สัปดาห/์ ครั้ง)
แนวทางการดำเนนิ งาน (1 ครั้ง/สัปดาห์) (วันท่ี 1) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

28
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตัว  โปรแกรมการฝึกการทรงตวั วนั ละ 2 รอบ (ทกุ วัน)
(1 ครง้ั /สปั ดาห์) (วันท่ี 1)  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพ่ือเพิม่  โปรแกรมการออกกำลงั กายเพอื่ เพ่มิ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลงั กล้ามเน้อื (1 คร้ัง/สปั ดาห์) กำลงั กล้ามเนอ้ื (วันที่ 1) (ทุกวนั )
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอ่ื เพม่ิ
กำลงั กล้ามเน้อื ทง้ั หมด 7 ทา่ ทำท่า
ละ 10 คร้ัง วันละ 2 รอบ (ทกุ วัน)

ดา้ นความจำ ใหโ้ ปรแกรมการฝกึ สมอง - เจา้ หนา้ ที่ รพ. สต. อยา่ งนอ้ ย 1 คน ผู้สังเกตการณร์ ะหวา่ งเข้ารว่ มกจิ กรรม  เข้าร่วมกิจกรรมกระตุ้นการทำงาน
(COGNITIVE กับผู้สงู อายุ 20 คน โดย นำจดั กจิ กรรมกระตุ้น เพอื่ นำไปช้แี นะขณะผู้สงู อายุ ของสมองที่นักกายภาพบำบัดและ
DECLINE) นกั กายภาพบำบัด 5 คน การทำงานของสมอง กลับไปอยู่ทบ่ี ้าน เจา้ หน้าท่ี รพ. สต. จดั ไวใ้ ห้
 ครงั้ ท่ี 2 ความจำสน้ั ร่วมกบั นกั กายภาพบำบดั
และยาว/ชวี ติ ของฉนั
และอยู่กบั ปัจจบุ นั
การบ้าน ฝึกเคลื่อนไหว
ตาราง 9 ชอ่ ง ฝกึ การตง้ั ใจ
ฟังอยา่ งมสี ติ

ด้านการขาด - - - ชง่ั น้ำหนกั (1 คร้งั /สปั ดาห)์ ควบคมุ อาหารตามท่นี กั โภชนาการ
สารอาหาร ให้คำแนะนำ (ทุกวัน)
(MALNUTRITION)

ว ันท ี่ ความถดถอย แผนการดูแล
ของรา่ งกาย นักกายภาพบำบัด นักโภชนาการ
เจ้าหน้าท่ี รพ. สต. อสม. ผู้ปว่ ย/ญาติ
--
2 - 5 ดา้ นการเคลือ่ นไหว - กระตนุ้ และสาธิตโปรแกรมออกกำลังกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนอ้ื 4 ทา่ ค้างไว้ 10 - 30 วนิ าที วันละ
(วันท่ี 3, วันที่ 5) 2 รอบ (ทกุ วัน)
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

(วนั ท่ี 3, วนั ท่ี 5) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตัว วันละ 2 รอบ (ทกุ วัน)
HANDBOOK FOR PROTOTYPE (วนั ที่ 3, วันท่ี 5) โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

29
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอ่ื เพิ่ม 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลงั กล้ามเนือ้ (วนั ท่ี 3, วันท่ี 5) (ทกุ วนั )
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพ่อื เพม่ิ
กำลงั กลา้ มเนอ้ื ทง้ั หมด7ทา่ ทำทา่ ละ
10 คร้งั วนั ละ 2 รอบ (ทุกวนั )

ดา้ นความจำ - - - อสม. เข้าไปกระต้นุ /สอบถาม  ฝกึ เคล่อื นไหวตาราง 9 ชอ่ ง ฝึกการ
(COGNITIVE - - กิจกรรมกระตุ้นสมองผู้สงู อายุ ตั้งใจฟงั อย่างมีสติ
DECLINE) (การบ้าน ทำอตั ชีวประวตั ฝิ ึกจำ
ดา้ นการขาด ขอ้ มลู ทกุ คนในกลมุ่ )
สารอาหาร
(MALNUTRITION) - - ควบคมุ อาหารตามท่ีนักโภชนาการ
ใหค้ ำแนะนำ (ทุกวนั )

สปั ดาหท์ ี่ 4

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดแู ล
ของร่างกาย
นกั กายภาพบำบัด นกั โภชนาการ เจา้ หนา้ ท่ี รพ. สต. อสม. ผูป้ ว่ ย/ญาติ

1 ด้านการเคลือ่ นไหว - - ทบทวนโปรแกรมออกกำลงั กาย กระตนุ้ และสาธติ โปรแกรมออกกำลังกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย  โปรแกรมการยืดกลา้ มเนอ้ื  โปรแกรมการยดื กล้ามเน้ือ 4 ทา่ ค้างไว้ 10 - 30 วินาที วันละ
(1 ครงั้ /สปั ดาห์) (วนั ที่ 1) 2 รอบ (ทุกวนั )
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพ่ิมองศาการเคล่ือนไหว  โปรแกรมเพม่ิ องศาการเคล่ือนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

แนวทางการดำเนนิ งาน (1 ครง้ั /สัปดาห์) (วันที่ 1) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

30
 โปรแกรมการฝึกการทรงตวั  โปรแกรมการฝึกการทรงตวั วันละ 2 รอบ (ทกุ วัน)
(1 ครงั้ /สปั ดาห์) (วันท่ี 1)  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพ่อื เพ่ิม  โปรแกรมการออกกำลังกายเพื่อเพ่มิ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลงั กลา้ มเนื้อ (1 ครงั้ /สัปดาห์) กำลังกล้ามเนือ้ (วันท่ี 1) (ทกุ วัน)
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพื่อเพม่ิ
กำลังกล้ามเนือ้ ทัง้ หมด 7 ทา่ ทำทา่
ละ 10 ครงั้ วนั ละ 2 รอบ (ทุกวนั )

ด้านความจำ - - เจา้ หน้าที่ รพ. สต. เข้าไปกระตุน้ / อสม. เข้าไปกระตนุ้ /สอบถาม  ฝกึ เคลอ่ื นไหวตาราง9ชอ่ งฝกึ การตง้ั ใจ
(COGNITIVE สอบถามกจิ กรรมกระตนุ้ สมอง กิจกรรมกระตนุ้ สมองผู้สงู อายุ ฟงั อยา่ งมีสต)ิ
DECLINE) (การบ้าน ฝึกเคล่อื นไหวตาราง 9 ช่อง (การบา้ น ฝกึ เคลอ่ื นไหวตาราง 9 ชอ่ ง
ฝึกการตงั้ ใจฟงั อยา่ งมสี ต)ิ ฝกึ การตั้งใจฟังอย่างมสี ต)ิ

ด้านการขาด - - - ชง่ั นำ้ หนัก (1 ครง้ั /สัปดาห)์ ควบคุมอาหารตามทีน่ กั โภชนาการ
สารอาหาร ใหค้ ำแนะนำ (ทุกวนั )
(MALNUTRITION)

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดแู ล
ของร่างกาย นักกายภาพบำบัด นกั โภชนาการ
เจา้ หน้าท่ี รพ. สต. อสม. ผปู้ ว่ ย/ญาติ
--
2 - 5 ดา้ นการเคลือ่ นไหว - กระตุน้ และสาธติ โปรแกรมออกกำลังกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย  โปรแกรมการยืดกลา้ มเนอ้ื 4 ท่า ค้างไว้ 10 - 30 วินาที วนั ละ
(วันท่ี 3, วนั ที่ 5) 2 รอบ (ทกุ วนั )
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

(วันท่ี 3, วันที่ 5) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั วนั ละ 2 รอบ (ทุกวนั )
HANDBOOK FOR PROTOTYPE (วันท่ี 3, วนั ท่ี 5) โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

31
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอื่ เพิ่ม 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลงั กล้ามเนื้อ (วันที่ 3, วันที่ 5) (ทุกวนั )
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอ่ื เพิม่
กำลงั กลา้ มเนอ้ื ทง้ั หมด7ทา่ ทำทา่ ละ
10 คร้ัง วนั ละ 2 รอบ (ทุกวัน)

ด้านความจำ - - - อสม. เขา้ ไปกระต้นุ /สอบถาม  ฝึกเคล่ือนไหวตาราง 9 ชอ่ ง ฝึกการ
(COGNITIVE - - กิจกรรมกระตุ้นสมองผสู้ ูงอายุ ตั้งใจฟังอย่างมีสติ
DECLINE)
ดา้ นการขาด (การบา้ น ฝึกเคล่ือนไหวตาราง 9 ช่อง
สารอาหาร ฝกึ การตั้งใจฟงั อย่างมีสต)ิ
(MALNUTRITION)
- - ควบคุมอาหารตามท่ีนักโภชนาการ
ใหค้ ำแนะนำ (ทกุ วนั )

สปั ดาหท์ ี่ 5

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดแู ล อสม. ผู้ปว่ ย/ญาติ
ของรา่ งกาย นักกายภาพบำบดั นกั โภชนาการ เจา้ หน้าท่ี รพ. สต.

1 ด้านการเคลื่อนไหว 1. ตรวจประเมนิ - ทบทวนโปรแกรมออกกำลงั กาย กระตุ้นและสาธิตโปรแกรมออกกำลงั กาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย ร่างกาย  โปรแกรมการยดื กล้ามเนือ้  โปรแกรมการยดื กล้ามเนอื้ 4 ท่า คา้ งไว้ 10 - 30 วินาที วนั ละ
(1 ครง้ั /สปั ดาห)์ (วนั ที่ 1) 2 รอบ (ทุกวนั )
(MOBILITY LOSS)  pain …........ /10  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคล่อื นไหว  โปรแกรมเพมิ่ องศาการเคลอ่ื นไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว
 ROM ….………….
 Balance …………
 Muscle power
……........
2. สาธติ (practice)
3. ใหโ้ ปรแกรมแรก
(2 สปั ดาห/์ ครั้ง)
แนวทางการดำเนนิ งาน (1 คร้งั /สปั ดาห์) (วนั ท่ี 1) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

32
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั  โปรแกรมการฝึกการทรงตวั วันละ 2 รอบ (ทกุ วนั )
(1 ครงั้ /สัปดาห)์ (วนั ที่ 1)  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพ่ือเพ่ิม  โปรแกรมการออกกำลงั กายเพื่อเพม่ิ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลังกล้ามเนือ้ (1 คร้ัง/สัปดาห์) กำลังกล้ามเนื้อ (วนั ท่ี 1) (ทกุ วัน)
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพ่ือเพ่ิม
กำลังกลา้ มเนื้อ ท้งั หมด 7 ทา่ ทำท่า
ละ 10 ครงั้ วันละ 2 รอบ (ทกุ วนั )

ด้านความจำ ใหโ้ ปรแกรมการฝกึ สมอง - เจา้ หน้าท่ี รพ. สต. อยา่ งนอ้ ย 1 คน ผู้สงั เกตการณ์ระหว่างเขา้ ร่วมกิจกรรม  เข้าร่วมกิจกรรมกระตุ้นการทำงาน
(COGNITIVE กับผสู้ ูงอายุ 20 คน โดย นำจัดกิจกรรมกระตนุ้ เพ่ือนำไปช้แี นะขณะผสู้ งู อายุ ของสมองที่นักกายภาพบำบัดและ
DECLINE) นักกายภาพบำบัด 5 คน การทำงานของสมอง กลับไปอยทู่ ี่บา้ น เจา้ หนา้ ที่ รพ. สต. จัดไว้ให้
 ครั้งที่ 3 ไม่หลงทาง รว่ มกบั นกั กายภาพบำบดั
ถา้ สงั เกต/การรบั รทู้ าง
มติ สิ มั พนั ธ์อา่ นแผนท่ี
เขียนแผนที่
การบ้าน เขียนแผนที่
(2 สปั ดาห/์ ครั้ง)

ด้านการขาด - โภชนาการตอ่ ประเมิน MNA ช่ังน้ำหนัก (1 คร้งั /สัปดาห)์ ควบคมุ อาหารตามทนี่ ักโภชนาการ
สารอาหาร ให้คำแนะนำ (ทุกวนั )
(MALNUTRITION)

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดแู ล
ของร่างกาย นักกายภาพบำบดั นกั โภชนาการ
เจ้าหนา้ ท่ี รพ. สต. อสม. ผู้ป่วย/ญาติ
--
2 - 5 ด้านการเคลอ่ื นไหว - กระตุ้นและสาธิตโปรแกรมออกกำลงั กาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
ร่างกาย  โปรแกรมการยดื กลา้ มเนอื้ 4 ทา่ คา้ งไว้ 10 - 30 วินาที วันละ
(วันที่ 3, วนั ท่ี 5) 2 รอบ (ทกุ วนั )
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

(วนั ท่ี 3, วันท่ี 5) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
 โปรแกรมการฝึกการทรงตัว วนั ละ 2 รอบ (ทุกวนั )
HANDBOOK FOR PROTOTYPE (วันที่ 3, วนั ที่ 5) โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

33
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพอื่ เพม่ิ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลงั กล้ามเนื้อ (วันท่ี 3, วันท่ี 5) (ทุกวัน)
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอื่ เพิ่ม
กำลงั กลา้ มเนอ้ื ทง้ั หมด7ทา่ ทำทา่ ละ
10 ครัง้ วันละ 2 รอบ (ทุกวัน)

ดา้ นความจำ - - - อสม. เขา้ ไปกระตุน้ /สอบถาม  เขยี นแผนที่
(COGNITIVE - - กิจกรรมกระตนุ้ สมองผูส้ ูงอายุ
DECLINE) (การบา้ น เขยี นแผนท)ี่
ด้านการขาด
สารอาหาร - - ควบคุมอาหารตามท่นี กั โภชนาการ
(MALNUTRITION) ใหค้ ำแนะนำ (ทกุ วนั )

สปั ดาหท์ ี่ 6

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดูแล
ของรา่ งกาย
นักกายภาพบำบดั นกั โภชนาการ เจ้าหนา้ ท่ี รพ. สต. อสม. ผ้ปู ่วย/ญาติ

1 ด้านการเคลอ่ื นไหว - - ทบทวนโปรแกรมออกกำลังกาย กระตนุ้ และสาธิตโปรแกรมออกกำลังกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย  โปรแกรมการยดื กลา้ มเน้อื  โปรแกรมการยดื กลา้ มเน้อื 4 ทา่ คา้ งไว้ 10 - 30 วินาที วนั ละ
(1 คร้งั /สปั ดาห)์ (วันที่ 1) 2 รอบ (ทุกวนั )
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพมิ่ องศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพ่ิมองศาการเคลอ่ื นไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

แนวทางการดำเนนิ งาน (1 คร้ัง/สปั ดาห)์ (วันที่ 1) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

34
 โปรแกรมการฝึกการทรงตัว  โปรแกรมการฝึกการทรงตัว วนั ละ 2 รอบ (ทุกวนั )
(1 ครง้ั /สปั ดาห์) (วนั ท่ี 1)  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพือ่ เพ่ิม  โปรแกรมการออกกำลงั กายเพอื่ เพิม่ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลงั กลา้ มเนอื้ (1 ครงั้ /สัปดาห์) กำลังกลา้ มเน้อื (วนั ท่ี 1) (ทุกวนั )
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพ่ือเพ่ิม
กำลงั กล้ามเนื้อ ทัง้ หมด 7 ท่า ทำทา่
ละ 10 ครัง้ วันละ 2 รอบ (ทกุ วัน)

ด้านความจำ - - เจ้าหน้าที่ รพ. สต. เข้าไปกระตุ้น/ อสม. เขา้ ไปกระตนุ้ /สอบถาม  เขยี นแผนที่
(COGNITIVE สอบถามกิจกรรมกระตุ้นสมอง กิจกรรมกระตุ้นสมองผสู้ งู อายุ
DECLINE) (การบา้ น เขียนแผนท่)ี (การบ้าน เขียนแผนที)่

ดา้ นการขาด - - - ชั่งนำ้ หนกั (1 คร้ัง/สัปดาห์) ควบคมุ อาหารตามทีน่ กั โภชนาการ
สารอาหาร ให้คำแนะนำ (ทกุ วัน)
(MALNUTRITION)

ว นั ท ่ี ความถดถอย แผนการดูแล
ของรา่ งกาย นกั กายภาพบำบัด นักโภชนาการ
เจ้าหนา้ ท่ี รพ. สต. อสม. ผปู้ ว่ ย/ญาติ
--
2 - 5 ดา้ นการเคล่ือนไหว - กระตุ้นและสาธิตโปรแกรมออกกำลงั กาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย  โปรแกรมการยดื กล้ามเน้ือ 4 ทา่ คา้ งไว้ 10 - 30 วนิ าที วนั ละ
(วนั ท่ี 3, วนั ท่ี 5) 2 รอบ (ทกุ วนั )
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

(วันที่ 3, วนั ท่ี 5) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
 โปรแกรมการฝึกการทรงตัว วนั ละ 2 รอบ (ทุกวนั )
HANDBOOK FOR PROTOTYPE (วนั ที่ 3, วันที่ 5) โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

35
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพื่อเพมิ่ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลังกล้ามเนอื้ (วันที่ 3, วันท่ี 5) (ทุกวัน)
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพื่อเพ่ิม
กำลงั กลา้ มเนอ้ื ทง้ั หมด7ทา่ ทำทา่ ละ
10 คร้ัง วนั ละ 2 รอบ (ทกุ วัน)

ด้านความจำ - - เจ้าหนา้ ที่ รพ. สต. เข้าไปกระตุ้น/ อสม. เขา้ ไปกระตุ้น/สอบถาม  เขยี นแผนที่
(COGNITIVE สอบถามกิจกรรมกระตุ้นสมอง กิจกรรมกระตุน้ สมองผ้สู ูงอายุ
DECLINE) (การบา้ น เขยี นแผนที่) (การบา้ น เขยี นแผนที่)

ด้านการขาด - - - - ควบคมุ อาหารตามทนี่ ักโภชนาการ
สารอาหาร ใหค้ ำแนะนำ (ทุกวัน)
(MALNUTRITION)

สปั ดาหท์ ี่ 7

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดแู ล อสม. ผู้ป่วย/ญาติ
ของรา่ งกาย นักกายภาพบำบดั นักโภชนาการ เจา้ หนา้ ท่ี รพ. สต.

1 ด้านการเคลื่อนไหว 1. ตรวจประเมนิ - ทบทวนโปรแกรมออกกำลงั กาย กระตนุ้ และสาธติ โปรแกรมออกกำลงั กาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
ร่างกาย ร่างกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนือ้  โปรแกรมการยืดกลา้ มเนื้อ 4 ทา่ คา้ งไว้ 10 - 30 วินาที วันละ
(1 ครั้ง/สัปดาห)์ (วนั ที่ 1) 2 รอบ (ทุกวัน)
(MOBILITY LOSS)  pain …........ /10  โปรแกรมเพมิ่ องศาการเคล่ือนไหว  โปรแกรมเพม่ิ องศาการเคลอ่ื นไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว
 ROM ….………….
 Balance …………
 Muscle power
……........
2. สาธิต (practice)
3. ใหโ้ ปรแกรมแรก
(2 สปั ดาห์/คร้งั )
แนวทางการดำเนนิ งาน (1 คร้งั /สปั ดาห)์ (วนั ท่ี 1) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

36
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั  โปรแกรมการฝึกการทรงตวั วนั ละ 2 รอบ (ทุกวัน)
(1 ครง้ั /สัปดาห)์ (วันท่ี 1)  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพื่อเพม่ิ  โปรแกรมการออกกำลงั กายเพื่อเพ่มิ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลังกลา้ มเนอ้ื (1 ครัง้ /สัปดาห์) กำลังกลา้ มเนอื้ (วันที่ 1) (ทุกวนั )
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพื่อเพม่ิ
กำลงั กล้ามเนือ้ ทงั้ หมด 7 ทา่ ทำทา่
ละ 10 คร้ัง วันละ 2 รอบ (ทุกวนั )

ด้านความจำ ใหโ้ ปรแกรมการฝกึ สมอง - เจ้าหน้าท่ี รพ. สต. อยา่ งน้อย 1 คน ผูส้ ังเกตการณ์ระหว่างเข้ารว่ มกจิ กรรม  เข้าร่วมกิจกรรมกระตุ้นการทำงาน
(COGNITIVE กับผสู้ งู อายุ 20 คน โดย นำจัดกิจกรรมกระตุ้น เพือ่ นำไปชแ้ี นะขณะผสู้ งู อายุ ของสมองที่นักกายภาพบำบัดและ
DECLINE) นักกายภาพบำบัด 5 คน การทำงานของสมอง กลบั ไปอยู่ทบี่ ้าน เจา้ หนา้ ท่ี รพ. สต. จดั ไวใ้ ห้
 ครง้ั ท่ี 4 ความจำภาพ ร่วมกับนักกายภาพบำบัด
และตวั เลข/ฝกึ ความจำ
ทางการได้ยนิ และฟงั
เสียง
การบา้ นแกป้ ญั หาการลมื
โดยใชภ้ าพและเสยี ง

ดา้ นการขาด - - - ชัง่ นำ้ หนัก (1 ครั้ง/สปั ดาห์) ควบคุมอาหารตามท่ีนักโภชนาการ
สารอาหาร ให้คำแนะนำ (ทุกวนั )
(MALNUTRITION)

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดูแล
ของรา่ งกาย นักกายภาพบำบัด นกั โภชนาการ
เจ้าหน้าท่ี รพ. สต. อสม. ผู้ปว่ ย/ญาติ
--
2 - 5 ด้านการเคลื่อนไหว - กระต้นุ และสาธติ โปรแกรมออกกำลงั กาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย  โปรแกรมการยืดกลา้ มเนอ้ื 4 ท่า ค้างไว้ 10 - 30 วนิ าที วนั ละ
(วันที่ 3, วนั ที่ 5) 2 รอบ (ทกุ วนั )
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

(วันที่ 3, วันท่ี 5) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั วนั ละ 2 รอบ (ทุกวนั )
HANDBOOK FOR PROTOTYPE (วันที่ 3, วนั ท่ี 5) โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

37
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพื่อเพิ่ม 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลงั กลา้ มเนอื้ (วนั ท่ี 3, วันที่ 5) (ทุกวนั )
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพื่อเพมิ่
กำลงั กลา้ มเนอ้ื ทง้ั หมด7ทา่ ทำทา่ ละ
10 ครัง้ วันละ 2 รอบ (ทุกวนั )

ดา้ นความจำ - - - อสม. เขา้ ไปกระตุ้น/สอบถาม  การบา้ น แกป้ ญั หาการลมื โดยใชภ้ าพ
(COGNITIVE - - กจิ กรรมกระตนุ้ สมองผ้สู งู อายุ และเสียง
DECLINE) (การบ้าน แกป้ ญั หาการลืม
ด้านการขาด โดยใชภ้ าพและเสยี ง)
สารอาหาร
(MALNUTRITION) - - ควบคมุ อาหารตามที่นกั โภชนาการ
ใหค้ ำแนะนำ (ทุกวนั )

สปั ดาหท์ ี่ 8

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดูแล
ของรา่ งกาย
นักกายภาพบำบดั นักโภชนาการ เจา้ หนา้ ท่ี รพ. สต. อสม. ผ้ปู ่วย/ญาติ

1 ด้านการเคล่อื นไหว - - ทบทวนโปรแกรมออกกำลังกาย กระตุ้นและสาธิตโปรแกรมออกกำลังกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย  โปรแกรมการยืดกลา้ มเน้ือ  โปรแกรมการยืดกลา้ มเนอ้ื 4 ท่า คา้ งไว้ 10 - 30 วนิ าที วนั ละ
(1 ครง้ั /สัปดาห)์ (วันท่ี 1) 2 รอบ (ทกุ วนั )
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพ่มิ องศาการเคล่อื นไหว  โปรแกรมเพม่ิ องศาการเคลอ่ื นไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

แนวทางการดำเนนิ งาน (1 ครั้ง/สัปดาห)์ (วันที่ 1) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

38
 โปรแกรมการฝึกการทรงตัว  โปรแกรมการฝึกการทรงตวั วันละ 2 รอบ (ทุกวัน)
(1 ครง้ั /สปั ดาห)์ (วันท่ี 1)  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพื่อเพิม่  โปรแกรมการออกกำลังกายเพอ่ื เพ่มิ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลังกล้ามเน้อื (1 ครัง้ /สัปดาห)์ กำลงั กล้ามเนื้อ (วนั ที่ 1) (ทกุ วนั )
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอ่ื เพมิ่
กำลงั กล้ามเนือ้ ทั้งหมด 7 ทา่ ทำท่า
ละ 10 คร้งั วันละ 2 รอบ (ทุกวัน)

ด้านความจำ - - เจา้ หนา้ ที่ รพ. สต. เขา้ ไปกระต้นุ / อสม. เขา้ ไปกระตุ้น/สอบถาม  แก้ปญั หาการลมื โดยใชภ้ าพและเสยี ง
(COGNITIVE สอบถามกิจกรรมกระตุน้ สมอง กจิ กรรมกระต้นุ สมองผู้สูงอายุ
DECLINE) (การบ้าน แกป้ ญั หาการลมื (การบา้ น แกป้ ญั หาการลืม
โดยใชภ้ าพและเสยี ง) โดยใช้ภาพและเสียง)

ดา้ นการขาด - - - ช่ังนำ้ หนัก (1 คร้ัง/สปั ดาห์) ควบคมุ อาหารตามทนี่ ักโภชนาการ
สารอาหาร ใหค้ ำแนะนำ (ทุกวัน)
(MALNUTRITION)

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดูแล
ของรา่ งกาย นักกายภาพบำบัด นักโภชนาการ
เจ้าหน้าท่ี รพ. สต. อสม. ผปู้ ว่ ย/ญาติ
--
2 - 5 ด้านการเคล่ือนไหว - กระตนุ้ และสาธติ โปรแกรมออกกำลังกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเน้อื 4 ทา่ ค้างไว้ 10 - 30 วนิ าที วนั ละ
(วนั ท่ี 3, วันท่ี 5) 2 รอบ (ทุกวนั )
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

(วนั ที่ 3, วนั ที่ 5) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตัว วนั ละ 2 รอบ (ทกุ วัน)
HANDBOOK FOR PROTOTYPE (วันท่ี 3, วันที่ 5) โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

39
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอื่ เพมิ่ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลังกลา้ มเน้ือ (วนั ท่ี 3, วันท่ี 5) (ทุกวัน)
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพ่ือเพิ่ม
กำลงั กลา้ มเนอ้ื ทง้ั หมด7ทา่ ทำทา่ ละ
10 คร้ัง วันละ 2 รอบ (ทุกวนั )

ดา้ นความจำ - - - อสม. เขา้ ไปกระตุ้น/สอบถาม  แกป้ ัญหาการลืม โดยใช้ภาพและเสียง
(COGNITIVE - - กิจกรรมกระต้นุ สมองผสู้ ูงอายุ (ทุกวัน)
DECLINE)
ด้านการขาด - - ควบคุมอาหารตามทน่ี กั โภชนาการ
สารอาหาร ให้คำแนะนำ (ทุกวนั )
(MALNUTRITION)

สปั ดาหท์ ี่ 9

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดแู ล อสม. ผู้ป่วย/ญาติ
ของรา่ งกาย นักกายภาพบำบัด นกั โภชนาการ เจา้ หนา้ ท่ี รพ. สต.

1 ด้านการเคลื่อนไหว 1. ตรวจประเมิน - ทบทวนโปรแกรมออกกำลงั กาย กระต้นุ และสาธิตโปรแกรมออกกำลงั กาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย ร่างกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนอื้  โปรแกรมการยืดกลา้ มเนื้อ 4 ทา่ ค้างไว้ 10 - 30 วนิ าที วนั ละ
(1 ครงั้ /สปั ดาห์) (วันที่ 1) 2 รอบ (ทกุ วัน)
(MOBILITY LOSS)  pain …........ /10  โปรแกรมเพ่ิมองศาการเคล่อื นไหว  โปรแกรมเพิม่ องศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว
 ROM ….………….
 Balance …………
 Muscle power
……........
2. สาธติ (practice)
3. ให้โปรแกรมแรก
(2 สัปดาห์/คร้ัง)
แนวทางการดำเนนิ งาน (1 คร้ัง/สปั ดาห)์ (วันที่ 1) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

40
 โปรแกรมการฝึกการทรงตัว  โปรแกรมการฝึกการทรงตวั วนั ละ 2 รอบ (ทุกวนั )
(1 คร้งั /สัปดาห)์ (วันที่ 1)  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอ่ื เพม่ิ  โปรแกรมการออกกำลังกายเพ่ือเพ่มิ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลังกล้ามเน้อื (1 ครงั้ /สัปดาห์) กำลังกลา้ มเน้อื (วนั ที่ 1) (ทกุ วัน)
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพื่อเพ่มิ
กำลงั กล้ามเนื้อ ท้งั หมด 7 ท่า ทำท่า
ละ 10 ครั้ง วนั ละ 2 รอบ (ทกุ วัน)

ดา้ นความจำ ใหโ้ ปรแกรมการฝกึ สมอง - เจ้าหนา้ ที่ รพ. สต. อย่างน้อย 1 คน ผสู้ ังเกตการณร์ ะหว่างเขา้ ร่วมกิจกรรม  เข้าร่วมกิจกรรมกระตุ้นการทำงาน
(COGNITIVE กับผสู้ งู อายุ 20 คน โดย นำจัดกิจกรรมกระตุ้น เพ่อื นำไปชี้แนะขณะผสู้ งู อายุ ของสมองที่นักกายภาพบำบัดและ
DECLINE) นักกายภาพบำบัด 5 คน การทำงานของสมอง กลบั ไปอยูท่ ่ีบา้ น เจ้าหนา้ ที่ รพ. สต. จดั ไว้ให้
 ครั้งที่ 5 จัดของ จัด รว่ มกบั นักกายภาพบำบัด
ความคิด/การจัดของ
และซอื้ ของ
การบา้ น จัดของในบา้ น

ดา้ นการขาด - ให้โภชนบำบัด ประเมนิ MNA ตอ่ ชงั่ น้ำหนัก (1 ครั้ง/สัปดาห)์ ควบคุมอาหารตามท่นี ักโภชนาการ
สารอาหาร ใหค้ ำแนะนำ (ทกุ วนั )
(MALNUTRITION)

ว ันท ี่ ความถดถอย แผนการดูแล
ของรา่ งกาย นักกายภาพบำบัด นกั โภชนาการ
เจ้าหน้าท่ี รพ. สต. อสม. ผปู้ ่วย/ญาติ
--
2 - 5 ด้านการเคลอื่ นไหว - กระตุน้ และสาธติ โปรแกรมออกกำลังกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
ร่างกาย  โปรแกรมการยืดกลา้ มเน้ือ 4 ทา่ ค้างไว้ 10 - 30 วนิ าที วนั ละ
(วนั ท่ี 3, วันที่ 5) 2 รอบ (ทกุ วัน)
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

(วนั ท่ี 3, วนั ท่ี 5) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั วนั ละ 2 รอบ (ทกุ วนั )
HANDBOOK FOR PROTOTYPE (วนั ที่ 3, วนั ที่ 5) โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

41
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพือ่ เพ่ิม 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลังกลา้ มเนือ้ (วนั ท่ี 3, วันที่ 5) (ทุกวัน)
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพอ่ื เพิม่
กำลงั กลา้ มเนอ้ื ทง้ั หมด7ทา่ ทำทา่ ละ
10 ครง้ั วนั ละ 2 รอบ (ทกุ วนั )

ดา้ นความจำ - - - อสม. เข้าไปกระตนุ้ /สอบถาม  จดั ของในบ้าน (ทกุ วัน)
(COGNITIVE - - กิจกรรมกระตุน้ สมองผู้สงู อายุ
DECLINE) (การบ้าน จัดของในบ้าน)
ดา้ นการขาด
สารอาหาร - - ควบคมุ อาหารตามท่ีนกั โภชนาการ
(MALNUTRITION) ใหค้ ำแนะนำ (ทุกวัน)

สัปดาหท์ ี่ 10

ว ันท ี่ ความถดถอย แผนการดแู ล
ของร่างกาย
นักกายภาพบำบดั นักโภชนาการ เจ้าหน้าท่ี รพ. สต. อสม. ผปู้ ่วย/ญาติ

1 ด้านการเคล่ือนไหว - - ทบทวนโปรแกรมออกกำลงั กาย กระตุ้นและสาธติ โปรแกรมออกกำลังกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
ร่างกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนอ้ื  โปรแกรมการยืดกล้ามเน้อื 4 ทา่ คา้ งไว้ 10 - 30 วินาที วันละ
(1 คร้ัง/สปั ดาห์) (วันท่ี 1) 2 รอบ (ทกุ วนั )
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพิม่ องศาการเคลือ่ นไหว  โปรแกรมเพิม่ องศาการเคล่อื นไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

แนวทางการดำเนนิ งาน (1 ครง้ั /สัปดาห)์ (วันที่ 1) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

42
 โปรแกรมการฝึกการทรงตัว  โปรแกรมการฝึกการทรงตวั วันละ 2 รอบ (ทุกวนั )
(1 ครั้ง/สัปดาห)์ (วันที่ 1)  โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพอ่ื เพม่ิ  โปรแกรมการออกกำลังกายเพือ่ เพ่มิ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลงั กล้ามเน้ือ (1 ครงั้ /สปั ดาห์) กำลังกลา้ มเน้อื (วันท่ี 1) (ทกุ วัน)
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอ่ื เพิ่ม
กำลงั กลา้ มเนือ้ ท้ังหมด 7 ท่า ทำท่า
ละ 10 ครัง้ วันละ 2 รอบ (ทกุ วัน)

ดา้ นความจำ - - เจ้าหนา้ ที่ รพ. สต. เขา้ ไปกระตนุ้ / อสม. เข้าไปกระตุ้น/สอบถาม  จัดของในบ้าน
(COGNITIVE สอบถามกิจกรรมกระต้นุ สมอง กิจกรรมกระตุน้ สมองผู้สูงอายุ
DECLINE) (การบา้ น จดั ของในบ้าน) (การบ้าน จัดของในบา้ น)

ดา้ นการขาด - - - ช่ังน้ำหนัก (1 คร้งั /สัปดาห)์ ควบคมุ อาหารตามทนี่ ักโภชนาการ
สารอาหาร ใหค้ ำแนะนำ (ทกุ วนั )
(MALNUTRITION)

ว นั ท ี่ ความถดถอย แผนการดแู ล
ของร่างกาย นักกายภาพบำบัด นักโภชนาการ
เจา้ หนา้ ท่ี รพ. สต. อสม. ผปู้ ว่ ย/ญาติ
--
2 - 5 ดา้ นการเคลื่อนไหว - กระตุน้ และสาธิตโปรแกรมออกกำลังกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย  โปรแกรมการยดื กลา้ มเนอ้ื 4 ท่า ค้างไว้ 10 - 30 วนิ าที วนั ละ
(วันท่ี 3, วนั ท่ี 5) 2 รอบ (ทุกวัน)
(MOBILITY LOSS)  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว

(วนั ท่ี 3, วนั ท่ี 5) ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
 โปรแกรมการฝึกการทรงตัว วันละ 2 รอบ (ทุกวนั )
HANDBOOK FOR PROTOTYPE (วนั ท่ี 3, วันที่ 5) โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด

GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY

43
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพ่อื เพม่ิ 3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
กำลงั กลา้ มเนอ้ื (วนั ที่ 3, วนั ที่ 5) (ทุกวัน)
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพอื่ เพิม่
กำลงั กลา้ มเนอ้ื ทง้ั หมด7ทา่ ทำทา่ ละ
10 ครง้ั วนั ละ 2 รอบ (ทุกวัน)

ดา้ นความจำ - - - อสม. เข้าไปกระตุ้น/สอบถาม  จัดของในบา้ น
(COGNITIVE - - กิจกรรมกระตนุ้ สมองผู้สูงอายุ
DECLINE) (การบา้ น จัดของในบา้ น)
ด้านการขาด
สารอาหาร - - ควบคุมอาหารตามทนี่ กั โภชนาการ
(MALNUTRITION) ใหค้ ำแนะนำ (ทุกวัน)

สัปดาหท์ ี่ 11

ว ันท ี่ ความถดถอย แผนการดแู ล อสม. ผ้ปู ว่ ย/ญาติ
ของร่างกาย นกั กายภาพบำบดั นกั โภชนาการ เจ้าหนา้ ที่ รพ. สต.

1 ด้านการเคลอ่ื นไหว 1. ตรวจประเมนิ - ทบทวนโปรแกรมออกกำลังกาย กระตุน้ และสาธิตโปรแกรมออกกำลงั กาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ ทั้งหมด
รา่ งกาย ร่างกาย  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ  โปรแกรมการยืดกล้ามเนื้อ 4 ท่า ค้างไว้ 10 - 30 วินาที วันละ
 โปรแกรมเพ่มิ องศาการเคล่อื นไหว  โปรแกรมเพ่ิมองศาการเคลอ่ื นไหว 2 รอบ (ทุกวนั )
(MOBILITY LOSS)  pain …........ /10  โปรแกรมการฝกึ การทรงตัว  โปรแกรมการฝึกการทรงตวั  โปรแกรมเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว
 ROM ….………….
 Balance …………
 Muscle power
……........
2. สาธิต (practice)
3. ใหโ้ ปรแกรมแรก
แนวทางการดำเนนิ งาน
พัฒนาระบบการดแู ลผู้สูงอายุในชุมชนแบบไรร้ อยตอ่

44
 โปรแกรมการออกกำลงั กายเพ่อื เพ่ิม  โปรแกรมการออกกำลงั กายเพอื่ เพมิ่ ทั้งหมด 2 ท่า ทำท่าละ 10 ครั้ง
กำลงั กลา้ มเนือ้ กำลังกลา้ มเนื้อ วันละ 2 รอบ (ทกุ วัน)
 โปรแกรมการฝกึ การทรงตวั ทง้ั หมด
3ทา่ ฝกึ ครง้ั ละ15นาทีวนั ละ2รอบ
(ทุกวัน)
 โปรแกรมการออกกำลังกายเพอื่ เพมิ่
กำลงั กล้ามเนือ้ ทั้งหมด 7 ทา่ ทำท่า
ละ 10 ครั้ง วันละ 2 รอบ (ทกุ วัน)

ดา้ นความจำ ใหโ้ ปรแกรมการฝกึ สมอง - เจา้ หน้าท่ี รพ. สต. อย่างน้อย 1 คน - แลกเปลย่ี นเรยี นรู้กจิ กรรมทงั้ หมด
(COGNITIVE กบั ผ้สู งู อายุ 20 คน โดย นำจดั กจิ กรรมกระตนุ้
DECLINE) นกั กายภาพบำบัด 5 คน การทำงานของสมอง
 ครัง้ ที่ 6 กจิ กรรมซอื้ ร่วมกับนกั กายภาพบำบัด
ของและสรปุ กจิ กรรม
เคลื่อนไหวทั้งหมด แลกเปลีย่ นเรยี นรกู้ ิจกรรมทง้ั หมด
แลกเปลี่ยนเรียนรู้
กิจกรรมท้ังหมด

ดา้ นการขาด - ประเมนิ - - -
สารอาหาร MNA ซำ้
(MALNUTRITION)



แนวทางการดำเนนิ งานพฒั นาระบบการดูแลผูส้ ูงอายใุ นชุมชนแบบไรร้ อยต่อ

HANDBOOK FOR PROTOTYPE GUIDELINE FOR REDESINGN AGING SERVICE DELIVERY