การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ขณะเจ็บครรภ์คลอด

แนวทาง การประเมินมิสุข สุ ภาพทารกในครรภ์ ขณะเจ็บ จ็ ครรภ์ค ภ์ ลอด INTRAPARTUM FETAL ASSESSMENT พญ.จิรจิพร เหลือลืงเมตตากุล กุ กลุ่มลุ่ งานสูติิสู-ติินรีเรีวชวิทวิยา รพ.เจริญริกรุง รุ ประชารักรัษ์

Page | 1 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 แนวทางการดูแลรักษา เรื่อง การประเมินสุขภาพทารกในครรภขณะเจ็บครรภคลอด (Intrapartum fetal assessment) โดย แพทยหญิงจิรพร เหลืองเมตตากุล ____________________________________________________________________________ วัตถุประสงคการเรียนรู (Learning objective) 1. สามารถอานและวินิจฉัยรูปแบบอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภได 2. สามารถเฝาระวังและดูแลสตรีตั้งครรภในระยะเจ็บครรภคลอดไดเปนอยางดี หัวขอโดยสังเขป (Outline) 1. วิธีการตรวจอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภ 2. เครื่องมืออิเล็กทรอนิกสในการเฝาระวังทารกในครรภ 3. รูปแบบของอัตราการเตนหัวใจของทารกในครรภ 4. การตรวจติดตามอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภขณะเจ็บครรภคลอด 5. การดูแลรักษาทารกในครรภขณะเจ็บครรภคลอด

Page | 2 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 การประเมินสุขภาพทารกในครรภขณะเจ็บครรภคลอด (Intrapartum fetal assessment) พญ.จิรพร เหลืองเมตตากุล พบ. วว.สูติศาสตร-นรีเวชวิทยา อว.เวชศาสตรมารดาและทารกในครรภ กลุมงานสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ การเฝาระวังสุขภาพทารกในครรภ มีวัตถุประสงคเพื่อคนหาครรภที่ทารกมีความเสี่ยงตอภาวะพรอง ออกซิเจน ซึ่งเปนสาเหตุสำคัญซึ่งนำไปสูภาวะแทรกซอนตอทารกแรกเกิดคือ ภาวะสมองขาดออกซิเจนซึ่ง กอใหเกิดภาวะสมองพิการ การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด การเฝาระวังสุขภาพทารกในครรภที่ดีสามารถลดอัตรา การตายปริกำเนิด ลดอัตราการชักในทารกแรกเกิด อัตราการเกิดทุพพลภาพของทารกแรกเกิดไดวิธีการเฝาระวัง สุขภาพทารกในครรภที่ดีควรตองสามารถเฝาระวังทารกในครรภที่เกิดภาวะพรองออกซิเจนในเลือดไดอยางรวดเร็ว ตองชวยลดการเกิดภาวะแทรกซอนตาง ๆ ที่กลาวขางตน และไมทำใหเพิ่มการทำสูติศาสตรหัตถการหรือผาตัด คลอดโดยไมจำเปน วิธีการที่ใชในการตรวจอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภ ไดแก 1. การฟงเสียงหัวใจทารกในครรภเปนระยะ ๆ (intermittent auscultation: IA)1,2 โดยใชเครื่องมือ fetoscope หรือ Doppler ultrasound 2. การใชเครื่องมืออิเล็กทรอนิกสสำหรับฟงเสียงหัวใจทารกในครรภ (electronic fetal heart rate monitoring: EFM) 2,3 ซึ่งทำได 2 วิธี คือ 2.1. Internal (direct) electronic fetal heart rate monitoring เปนการรับสัญญาณการเตนของหัวใจ ทารกในครรภ โดยใช scalp electrode ติดที่หนัวศีรษะทารกในครรภโดยตรง โดยวิธีนี้ใชไดเฉพาะใน ระยะคลอดที่ถุงน้ำคร่ำแตกแลว และปากมดลูกเปดแลวพอสมควร 2.2. External (indirect) electronic fetal heart rate monitoring เปนการวัดการเตนของหัวใจทารกใน ครรภผานทางหนาทองของมารดาโดยการใช Doppler ultrasound สามารถทำไดโดยไมตองรอใหถุง น้ำคร่ำแตก และไมเสี่ยงตอการติดเชื้อ วิธีที่นิยมในปจจุบันที่ใชในการเฝาระวังหัวใจทารกในครรภในปจจุบันคือ 1. การฟงหัวใจทารกในครรภ เปนระยะ ๆ โดยใช fetoscope หรือ Doppler ultrasound 2. การใชเครื่อง EFM โดยการติดเครื่องฟงหัวใจ ทารกแบบตอเนื่องรวมกับการใชเครืองจับการหดรัดตัวของมดลูกผานทางหนาทองมารดา ในขณะนี้ยังไมมี หลักฐานวาวิธีใดมีประสิทธิภาพมากกวา รวมถึงยังไมมีหลักฐานทางวิทยาศาสตรสำหรับความถี่ในการฟงเสียงหัวใจ ทารกในครรภวาควรฟงถี่เพียงใด อยางไรก็ตามมีขอแนะนำของ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทยแหงประเทศ สหรัฐอเมริกา (American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG 2010) 1,2,4 ไดแนะนำแนวทาง

Page | 3 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 สำหรับการตรวจติดตามอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภ ดังแสดงในตารางที่ 1 ซึ่งในสตรีตั้งครรภความเสี่ยง ต่ำและสตรีตั้งครรภความเสี่ยงสูงสามารถเลือกใชเครื่องมือ IA หรือ EFM ได โดยความถี่ในการตรวจติดตามการ เตนของหัวใจทารกในสตรีความเสียงต่ำมีชวงเวลาในการติดตามนานกวาสตรีตั้งครรภความเสี่ยงสูง ในกรณีที่ใชวิธี IA เพื่อติดตามการเตนของหัวใจทารกในครรภมีขอแนะนำในการปฏิบัติคือควรฟงเสียงหัวใจทารกในครรภขณะมี การหดรัดตัวของมดลูกและควรฟงนานอยางนอย 60 วินาที และมีพยาบาลที่ทำหนาที่ติดตามการเตนหัวใจทารก ในครรภ 1 คนตอสตรีตั้งครรภ 1 คน ตารางที่ 1 แนวทางการเฝาระวังสุขภาพทารกในครรภระยะคลอด3,4 การเฝาระวัง สตรีตั้งครรภความเสี่ยงต่ำ สตรีตั้งครรภความเสี่ยงสูง วิธีการที่เปนที่ยอมรับ การฟงเสียงหัวใจทารกใน ครรภเปนระยะ ๆ (IA) สามารถใชได สามารถใชได การใชเครื่องมืออิเล็กทรอนิกส แบบตอเนื่อง (continuous EFM) สามารถใชได สามารถใชได ความถี่ในการฟงเสียงหัวใจทารกในครรภ ระยะที่ 1 ของการเจ็บครรภ (first-stage labor (active)) ทุก 30 นาที ทุก 15 นาที ระยะที่ 2 ของการเจ็บครรภ (second-stage labor) ทุก 15 นาที ทุก 5 นาที การตรวจติดตาม EFM ตั้งแตแรกรับ (admission test) ไมแนะนำในสตรีตั้งครรภความเสี่ยงต่ำ เนื่องจากพบวาไมมีประโยขนและยังเพิ่มอัตราการผาตัดคลอดโดยไมจำเปน แตแนะนำใหทำในรายที่มีปจจัยเสี่ยง ตาง ๆ หรือแนะนำกอนทำหัตถการสูติศาสตรในสตรีตั้งครรภความเสี่ยงต่ำ อยางไรก็ตามการทำ admission test ขึ้นกับความเหมาะสมของแตละโรงพยาบาล

Page | 4 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 เครื่องมืออิเล็กทรอนิกสในการเฝาระวังทารกในครรภ 1. ตัวเครื่อง มีหลายแบบ ภาพที่ 1 ตัวเครื่องอิเล็กทรอนิกสสำหรับใชภายนอกแบบตาง ๆ เพื่อประเมินการเตนของหัวใจของทารกในครรภ 2. หัวตรวจการเตนหัวใจทารกในครรภ (ultrasound transducer) 3. หัวตรวจการหดรัดตัวของมดลูก (toco transducer) ภาพที่ 2 หัวตรวจ ultrasound และ toco transducer 4. กระดาษบันทึก (record paper) 5. อุปกรณเสริม a. สายรัดหัวตรวจ ภาพที่ 3 สายรัดหัวตรวจ b. เครื่องกระตุนทารกในครรภดวยคลื่นเสียง (vibroacoustic stimulator) ภาพที่ 4 vibroacoustic stimulator

Page | 5 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 วิธีการเตรียมการตรวจ EFM 1. ใหสตรีตั้งครรภนอนตะแคงซายโดยใหทับสายรัดหัวตรวจ ซึ่งคะเนใหอยูบริเวณเอวของสตรีตั้งครรภ 2. คลำหาตำแหนงของยอดมดลูกและวางหัวตรวจ Toco ไวที่บริเวณนี้ จากนั้นใชสายรัดหัวตรวจ ล็อกหัว ตรวจไวเพื่อปองกันไมใหเคลื่อนจากตำแหนงยอดมดลูก 3. ใช fetoscope ตรวจหาตำแหนงหัวใจทารกในครรภที่ฟงไดชัดเจนที่สุด 4. ใหหัวตรวจ ultrasound วางบนตำแหนงที่ฟงหัวทารกในครรภไดชัดเจนที่สุด โดยทำการปายเจลบนหัว ตรวจกอนวาง จากนั้นใชสายรัดหัวตรวจจล็อกไว 5. กดปุมเปดเครื่อง EFM 6. ปรับคาความแรงของการหดรัดตัวของมดลูกใหอยูที่ baseline คือ 20 มิลลิเมตรปรอท โดยกดปุม UA reference การอานรูปแบบการเตนของหัวใจทารกในครรภประกอบดวย 1. การระบุชื่อผูปวย วันที่และเวลา 2. ระบุความเร็วของกระดาษ แบบ 1 เซนติเมตร/นาที หรือ แบบ 3 เซนติเมตร/นาที 3. ดูลักษณะของการหดรัดตัวของมดลูกทั้งคุณภาพ ระยะหาง และ เวลาที่มีการหดรัดตัวแตละครั้ง 4. คาเฉลี่ยของอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภ (baseline fetal heart rate) 5. การแกวงตัวของ baseline fetal heart rate (baseline variability) 6. การเพิ่มขึ้นของอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภอยางฉับพลัน (acceleration) 7. การลดลงของหัวใจทารกในครรภ (deceleration) 8. นำมาจัดแบงเปน Category เพื่อการใหการดูแลรักษาอยางเหมาะสม

Page | 6 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 รูปแบบของอัตราการเตนหัวใจของทารกในครรภ(Fetal heart rate pattern)3,4,5,6 1. Baseline fetal heart rate (FHR) คืออัตราเฉลี่ยของอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภ โดยจะ แปลผลในชางเวลา 10 นาที โดยที่ไมรวมถึงชวง 1. Periodic หรือ episode change 2. ชวงเวลาที่มี marked fetal heart rate variability 3. ชวงเวลาที่มีความแตกตางของ baseline fetal heart rate มากกวา 25 ครั้ง/นาที ในการอานคา Baseline fetal heart rate ตองมีระยะเวลาของ baseline FHR อยางนอย 2 นาที ในชวงเวลา 10 นาทีที่ทำการตรวจ คาปกติของ baseline fetal heart rate คือ 110-160 ครั้ง/ นาที Fetal bradycardia คือภาวะหัวใจของทารกในครรภเตนชา โดยมี baseline FHR ต่ำกวา 110 ครั้ง/นาทีเปนระยะเวลาเทากับหรือมากกวา 10 นาทีซึ่งเปนอาการแสดงวาทารกในครรภมีภาวะพรอง ออกซิเจน โดยมีสาเหตุดังแสดงในตารางที่ 2 สาเหตุจากมารดา สาเหตุจากทารกในครรภ Hypotension Hypoxia Maternal hypothermia Fetal bradyarrhythmia เชน congenital heart block Maternal supine position Placental abruption Anesthetics: epidural, spinal block Umbilical cord occlusion ตารางที่ 2 แสดงสาเหตุการเกิด fetal bradycardia4,6,7 Fetal tachycardia คือภาวะหัวใจทารกในครรภเตนเร็ว โดยมี baseline FHR มากกวา 160 ครั้ง/นาทีหรือมากกวา โดยมีสาเหตุดังแสดงในตารางที่ 3 สาเหตุจากมารดา สาเหตุจากทารกในครรภ Fever Infection Hyperthyroidism Medication: parasympathetic inhibiting (atropine) or sympathomimetic (terbutaline) drugs Fetal compromise Fetal tachyarrhythmia Chorioamnionitis ตารางที่ 3 แสดงสาเหตุการเกิด fetal tachycardia4,6,7

Page | 7 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 2. Baseline variability คือการแกวงตัวของ baseline fetal heart rate ซึ่งจะมีความไมสม่ำเสมอทั้ง amplitude และ frequency มีหนวยเปน ครั้ง/นาที ถือเปน parameter ที่สำคัญที่สุดเนื่องจากบงบอก ถึงระดับออกซิเจนของทารกในครรภไดดีกวา parameter อื่น Baseline variability สามารถแบงไดเปน 4 ระดับ ตามชวงของการแกวงตัว ดังนี้ a. Absent variability คือ ไมเห็นการเปลี่ยนแปลงของ amplitude ภาพที่5 absent variability3 b. Minimal variability คือ มีการเปลี่ยนแปลงของ amplitude 0 ถึง 5 ครั้ง/นาที ภาพที่ 6 minimal variability3 c. Moderate (normal) variability คือ มีการเปลี่ยนแปลงของ amplitude 6 ถึง 25 ครั้ง/นาที ภาพที่ 7 moderate variability3 d. Marked variability คือ มีการเปลี่ยนแปลงของ amplitude มากกวา 25 ครั้ง/นาที ภาพที่ 8 marked variability3 e. Sinusoidal pattern คือการแกวงตัวขึ้นลงของ baseline FHR มีลักษณะเปนลูกคลื่น (sine wave) โดยความถี่ของการแกวงตัวอยู 2-5 ครั้ง/นาทีและเปนอยูนานอยางนอย 2 นาที (รายละเอียดในขอ 8 sinusoidal pattern)

Page | 8 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 ภาพที่ 9 sinusoidal pattern3 สาเหตุที่ทำใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของ baseline variability3,4,6 มีดังนี้ Marked variability สามารถเกิดจากทารกดิ้น หรือ ทารกหายใจ โดยพบวาหลังอายุครรภ 30 สัปดาห เมื่อทารกมีการขยับตัวหรือหายใจ ทำให baseline variability เพิ่มมากขึ้นได Decreased variability มีสาเหตุจากทารกขาดออกซิเจน ภาวะรกเสื่อม ทารกหลับ ทารกใน ครรภพิการแตกำเนิด ภาวะหัวใจเตนผิดปกติของทารกในครรภ อายุครรภนอย การใชยาบางชนิดทำให เกิดภาวะนี้ไดเชนกัน เชน ยาแกปวด (meperidine, morphine) ยาคลายเครียด (tranquillizer) 3. Acceleration คือการเพิ่มขึ้นของ FHR อยางฉับพลันเหนือ baseline FHR โดยมีระยะเวลาตั้งแตเริ่มตน จนถึงจุดสูงสุดไมเกิน 30 วินาที โดยตั้งแตอายุครรภ 32 สัปดาหacceleration จะมีจุดสูงสุดมากกวา 15 ครั้ง/นาทีเหนือ baseline FHR และมีชวงเวลาในการเกิดก acceleration มากกวา 15 วินาที แตไมเกิน 2 นาที แตในอายุครรภนอยกวา 32 สัปดาห จะใชเกณฑที่แตกตางไป คือ จุดสูงสุดของ acceleration มากกวา 10 ครั้ง/นาทีเหนือ baseline FHR และชวงเวลาในการเกิด acceleration มากกวา 10 วินาที แตไมเกิน 2 นาที ภาพที่ 10 acceleration Prolonged acceleration คือการเกิด acceleration เปนเวลานานกวา 2 นาทีแตไมเกิน 10 นาที ในกรณีที่acceleration นานเกิน 10 นาที ใหถือวาเปนการเปลี่ยนแปลงของ baseline FHR (baseline change)

Page | 9 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 สาเหตุของ acceleration เกิดจากการขยับของทารกในครรภ การกระตุนทารกในครรภขณะ ตรวจภายใน การหดรัดตัวของมดลูก ภาวะที่สายสะดือโดนกดทับ การเกิด acceleration ของ FHR บงบอกถึงสุขภาพที่ดีและการทำงานที่ดีของระบบประสาทของ ทารกในครรภ และเปนการบงบอกถึงสภาวะทารกในครรภขณะนั้นวาไมมีภาวะพรองออกซิเจน4,5,6,7 4. Early deceleration คือ การลดลงของ FHR อยางคอยเปนคอยไปจนถึงจุดต่ำสุดมากกวาหรือเทากับ 30 วินาที จากนั้นจึงมีการเพิ่มขึ้นของ FHR อยางคอยเปนคอยไปเชนเดียวกัน ทำใหมีลักษณะคลายระฆัง คว่ำ (bell shape) โดยสัมพันธกับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดต่ำสุดของ early deceleration จะตรง กับจุดสูงสุดของกราฟการหดรัดตัวของมดลูกพอดี ภาพที่11 early deceleration3 Early deceleration เกิดจากการที่ศีรษะทารกถูกกด สามารถเกิดในระยะ active phase ของ การคลอดขณะที่ปากมดลูกเปด 4-7 เซนติเมตร โดยกลไกการเกิดเนื่องจากศีรษะทารกที่ถูกกด ทำใหเกิด การกระตุนเสนประสาท vagus ซึ่งสงผลใหเกิดอัตราการเตนของหัวใจทารกชาลง เมื่อมดลูกเริ่มคลายตัว อัตราการเตนของหัวใจทารกจึงกลับสูภาวะปกติ การเกิด Early deceleration ไมถือวาเปนพยาธิสภาพ ไมสัมพันธการการเกิดภาวะกรดของ ทารกในครรภ และไมสัมพันธตอคะแนน Apgar ที่ต่ำของทารกแรกเกิด4,5,6,7 5. Late deceleration คือการลดลงอยางคอยเปนคอยไปของ FHR โดยการเริ่มตนของการลดลงของ FHR เกิดขณะที่มดลูกมีการหดรัดตัวสูงสุด ระยะเวลาจากจุดเริ่มตนถึงจุดต่ำสุดของ FHR มากกวาหรือเทากับ 30 วินาทีเมื่อ FHR ลงมาถึงจุดต่ำสุดแลว จากนั้น FHR ก็จะกลับขึ้นสูระดับปกติอยางคอยเปนคอยไป หลังการหดรัดตัวของมดลูกสิ้นสุด การเกิด late deceleration มักไมเกิดรวมกับ acceleration

Page | 10 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 ภาพที่ 12 late deceleration3 Late deceleration เปนพยาธิสภาพที่มีกลไกการเกิดจากการไหลเวียนของเลือดที่มดลูกและรก บกพรอง ดังนั้นเมื่อมดลูกหดรัดตัว เลือดจากมารดาจึงไหลไปสูทารกไดไมดี ซึ่งเปนสาเหตุทำใหทารก เจริญเติบโตชาในครรภ นอกจากนี้ late deceleration ยังเกิดไดจากมดลูกมีการหดรัดตัวถี่และนาน เกินไป มารดามีความดันโลหิตต่ำจากสาเหตุตาง ๆ ภาวะครรภเปนพิษ มารดามีโรคเรื้อรังเชน โรคเบาหวานกอนการตั้งครรภ โรคความดันโลหิตสูง โรคแพภูมิตัวเอง การเกิด late deceleration ซ้ำ ๆ โดยเฉพาะเกิดรวมกับภาวะไมมี variability สามารถบงบอก ไดวาขณะนั้นทารกในครรภมีภาวะขาดออกซิเจนและมีภาวะเลือดเปนกรด จำเปนตองใหการรักษาที่ เหมาะสมอยางเรงดวน4,5,6,7 6. Variable deceleration คือ การลดลงของ FHR อยางฉับพลันจาก baseline โดยมีระยะเวลาตั้งแต เริ่มลดจนถึงจุดต่ำสุดของ FHR ไมเกิน 30 วินาที โดยการลดลงของ FHR เทากับ 15 ครั้ง/นาทีหรือ มากกวา เปนเวลานาน 15 วินาทีหรือมากกวา แตไมเกิน 2 นาที โดยการลดลงของ FHR ไมสัมพันธกับ การหดรัดตัวของมดลูก การเพิ่มขึ้นของ FHR มีการเพิ่มอยางรวดเร็วเชนกัน ภาพที่ 13 variable deceleration3

Page | 11 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 กลไกการเกิด variable deceleration ที่มีลักษณะจำเพาะดังภาพที่ 14 สามารถอธิบายกลไก การเกิดดังนี้ เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูกทำใหสายสะดือโดนกดทับ หลอดเลือดดำในสายสะดือซึ่งมีผนังหลอดเลือดที่ บางจะถูกกดทับกอน สงผลใหทารกในครรภมีปริมาณเลือดลดลง ทำใหมีการปรับตัวโดยเพิ่มอัตราการเตน ของหัวใจเกิดเปนลักษณะ shouldering ขึ้น ตอมาเมื่อมดลูกหดรัดตัวมากขึ้นทำใหเสนเลือดแดงที่สาย สะดือโดนกดทับดวย ทำใหความดันโลหิตในทารกสูง และกระตุนเสนประสาท vagus สงผลทำใหอัตรา การเตนหัวใจของทารกลดลง และลดลงจนถึงจุดต่ำสุดเมือเสนเลือดดำและเสนเลือดแดงโดนกดทับโดย สมบูรณ เมื่อมดลูกคลายตัว ทำใหแรงกดที่เสนเลือดสายสะดือลดลงสงผลทำใหเสนเลือดแดงคลายตัวกอน ตามมาดวยเสนเลือดดำ ทำใหอัตราการเตนหัวใจทารกเพิ่มขึ้นและมี shouldering เกิดขึ้นอีกครั้ง และ กลับเขาสูสภาวะปกติในที่สุด ภาพที่ 14 แสดงการเกิด classic variable deceleration จากสายสะดือโดนกดทับ3 Variable deceleration พบเปนรูปแบบของ FHR ของทารกในครรภที่พบไดบอยที่สุด เกิดจาก การที่สายสะดือของทารกถูกกดทับ อาจพบรวมกับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไมก็ได มักพบในสตรี ตั้งครรภที่มีน้ำคร่ำนอย การเกิด variable deceleration นั้นโดยทั่วไปทารกในครรภสามารถทนไดถา ระยะเวลาคลอดไมนาน แตในกรณีที่พบ variable deceleration ระดับรุนแรง (FHR นอยกวา 70 ครั้ง/ นาที ระยะเวลามากกวา 60 วินาที) รวมกับพบ baseline FHR และ baseline variability ที่ผิดปกติ บง บอกถึงทารกในครรภขาดออกซิเจน4,6,7 จำเปนตองใหการรักษาที่เหมาะสมอยางเรงดวน

Page | 12 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 7. Prolonged deceleration คือ FHR ลดต่ำกวาสภาวะปกติ 15 ครั้ง/นาทีหรือมากกวา เปนระยะเวลา นาน 2 นาทีหรือมากกวา แตไมเกิน 10 นาที (ถาระยะเวลาการเกิด deceleration นานกวา 10 นาที เรียกวามีการเปลี่ยนแปลงของ baseline FHR) ภาพที่ 15 prolonged deceleration สาเหตุของการเกิด prolonged deceleration ที่พบไดบอยคือเกิดจากการกดของศีรษะทารก ซึ่งมักเปนในเวลาไมนานและสามารถกลับสูสภาวะปกติโดยไมมีอันตรายตอทารกในครรภ สาเหตุอื่นที่ สามารถพบไดคือ มารดาความดันโลหิตต่ำ การหดรัดตัวของมดลูกผิดปกติ ปากมดลูกโดนกระตุนจากการ ตรวจภายใน สายสะดือพันกัน ในกรณีที่พบ prolonged deceleration รวมกับการลดลงหรือหายไปของ variable deceleration บงบอกถึงทารกในครรภขาดออกซิเจน4,6,7 จำเปนตองใหการรักษาที่เหมาะสม อยางเรงดวน 8. Sinusoidal pattern คือการแกวงตัวขึ้นลงของ baseline FHR มีลักษณะเปนลูกคลื่น (sine wave) มี ลักษณะดังนี้ 1. Baseline FHR อยูที่ 120–160 ครั้ง/นาที และมีลักษณะ sine wave 2. Amplitude 5-15 ครั้ง/นาที 3. ความถี่ของการแกวงตัวอยูที่ 3-5 ครั้ง/นาที 4. ไมมี Variability 5. การแกวงตัวอยูเหนือหรือต่ำกวา baseline FHR 6. ไมพบ acceleration สวนมากพบในทารกในครรภซีดจากสาเหตุตาง ๆ เชน Rh isoimmunization ทารกในครรภเสีย เลือด

Page | 13 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 รูปแบบการหดรัดตัวของมดลูก (Uterine activity pattern)4,5,6,8 การหดรัดตัวปกติของมดลูก (normal uterine activity) มีการหดรัดตัวนอยกวาหรือเทากับ 5 ครั้งใน 10 นาที ระยะเวลาการหดรัดตัวอยูระหวาง 30-60 วินาที ความแรงตั้งแต 20-80 มิลลิเมตรปรอท การหดรัดตัวของมดลูกที่ผิดปกติตาม NICHD 2008 ใหใชคำวา Tachysystole ซึ่งมีคำนิยามคือ มีการหด รัดตัวของมดลูกมากกวา 5 ครั้งใน 10 นาที โดยพิจารณาในชวงเวลา 30 นาที ในปจจุบันไมใชคำวา Hyperstimulation หรือ Hypercontractility สำหรับการหดรัดตัวของมดลูกที่ปกติแลว สาเหตุที่มดลูกหดรัดตัว ผิดปกติเกิดจาก สตรีตั้งครรภไดรับ oxytocin ขนาดสูง ภาวะรกลอกตัวกอนกำหนด การตรวจติดตามอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภขณะเจ็บครรภคลอด (Intrapartum fetal heart rate monitoring)3,4,6 ในปค.ศ. 2008 National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) ไดจัดทำ แนวทางการแปลผล FHR tracing โดยใหคำจำกัดความรูปแบบของ FHR และการหดรัดตัวของมดลูก ตามที่กลาว ขางตน และไดจัดรูปแบบการเตนของหัวใจทารกในครรภออกเปน 3 กลุม (3-tired fetal heart rate interpretation system) โดยเปนการแบงเพื่อบงบอกถึงสภาวะความเปนกรด ดางในเลือดทารกในครรภ เพื่อให การรักษาที่เหมาะสม รูปแบบอัตราการเตนของหัวใจบงบอดสภาวะความเปนกรดดางของทารกในครรภในขณะนั้น ไมสามารถบงบอกถึงการเกิดภาวะสมองพิการของทารกแรกเกิดได และรูปแบบการเตนของหัวใจทารกในครรภ สามารถเปลี่ยนแปลงจากกลุมหนึ่งไปยังอีกกลุมหนึ่งไดเสมอขึ้นกับสถานการณและการใหการรักษา Category I แสดงถึงทารกในครรภมีสภาวะกรดดางอยูในเกณฑปกติ ตองมีองคประกอบตอไปนี้ทุกขอ - Baseline FHR 110-160 ครั้ง/นาที - Baseline variability 6-25 ครั้ง/นาที - ไมมี late deceleration หรือ variable deceleration - อาจมีหรือไมมี early deceleration - อาจมีหรือไมมี acceleration Category II ไมสามารถบงบอกไดชัดเจนวาทารกในครรภมีสภาวะความเปนกรดดางที่ผิดปกติ จำเปนตองหาสาเหตุ ตรวจติดตามอยางตอเนื่อง และทำการประเมินซ้ำ หรือทำการประเมินสุขภาพทารก ในครรภโดยวิธีอื่นเพิ่มเติม รวมถึงการใหการรักษาอยางเหมาะสม ลักษณะรูปแบบการเตนของหัวใจทารก ในครรภในกลุมนี้คือไมเปนไปตามเกณฑการวินิจฉัยใน category I หรือ category III ตัวอยางรูปแบบการเตนของหัวใจทารกในครรภที่จัดอยูใน category II

Page | 14 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 Baseline FHR - Bradycardia ที่ยังมี variability - Tachycardia Baseline FHR variability - Minimal baseline variability - Absent baseline variability ที่ไมพบ recurrent deceleration - Marked baseline variability Acceleration - ไมมี acceleration ภายหลังการกระตุนทารกในครรภ Periodic หรือ episodic deceleration - Recurrent variable deceleration ที่ยังพบ minimal หรือ moderate variability - Prolonged deceleration นานมากกวา 2 นาทีแตไมเกิน 10 นาที - Recurrent late deceleration ที่มี moderate baseline variability - Variable deceleration ที่มีลักษณะ slow return to baseline หรือ overshoot หรือ shoulder Category III แสดงถึงขณะนั้นทารกในครรภมีสภาวะความเปนกรดดางในเลือดผิดปกติ มีความเสี่ยงตอ การเกิดภาวะสมองพิการในทารกแรกเกิด จำเปนตองไดรับการดูแลรักษาที่เหมาะสมอยางรวดเร็ว หาก รูปแบบการเตนของหัวใจทารกในครรภไมเปลี่ยนแปลงภายหลังการใหการรักษาที่เหมาะสม สมควรให คลอดโดยเร็วที่สุดโดยดูความเหมาะสมของมารดารวมดวย การประเมินสุขภาพทารกในครรภระยะเจ็บครรภคลอดเพิ่มเติมในกรณีพบ Category II หรือ III tracing3 1. Digital fetal scalp stimulation คือการใชปลายนิ้วกระตุนบริเวณหนังศีรษะของทารกในครรภ ขณะทำการตรวจภายใน วิธีการนี้ทำใหเกิดการกระตุนระบบประสาท sympathetic ของทารกใน ครรภ หลังการกระตุนถาตรวจพบ acceleration สามารถบอกไดวาทารกในครรภไมมีภาวะเลือดเปน กรด แตในกรณีไมพบ acceleration ไมไดบงบอกวาทารกในครรภมีภาวะเลือดเปนกรด การทำ digital stimulation ตองทำดวยความนุมนวลเพราะการกระตุนศีรษะทารกแรงเกินไปอาจเกิดกการ กระตุนทำใหเกิดอัตราการเตนหัวใจทารกในครรภชาลงได 2. Fetal scalp sampling คือการเก็บตัวอยางเลือดจากหนังศีรษะทารกในครรภมาทำการตรวจ ขอดี คือทราบภาวะความเปนกรดดางของทารกในครรภในขณะนั้น ซึ่งลดอัตราการผาตัดคลอด ขอเสียคือ ทำยากและอาจทำใหเสียเวลาไปกับการเก็บตัวอยางเลือดทำใหเกิดภาวะแทรกซอนแกทารกได นอกจากนี้การตรวจเลือดชนิดนี้ในหองปฏิบัติการทำไดยาก คาใชจายสูง ปจจุบันไมนิยมใชวิธีนี้

Page | 15 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 3. Vibroacoustic stimulation คือการกระตุนทารกในครรภดวยเสียง จากนั้นดูการตอบสนองของ FHR ถาตรวจพบ acceleration แสดงวาทารกในครรภยังไมมีภาวะเลือดเปนกรด ยังไมมีความ จำเปนตองใหคลอดในขณะนั้น การดูแลรักษาทารกในครรภขณะเจ็บครรภคลอด (Intrapartum management) โดยใชเกณฑของ NICHD 20084,6 1. Category I แปลวาผล tracing ปกติ ไมมีภาวะเลือดทารกในครรภเปนกรด ใหการดูแลตามปกติของ ระยะเจ็บครรภ ตามตารางที่ 2. Category II จำเปนตองหาสาเหตุ ตรวจติดตามอยางตอเนื่อง ใหการดูแลรักษาที่เหมาะสม และทำ การประเมินซ้ำจนกวาจะกลับเปน category I กลาวรายละเอียดดานลาง การใหการดูแลรักษาที่เหมาะสมสำหรับ Category II FHR tracing แบบตาง ๆ - Intermittent and recurrent variable decelerations โดย intermittent variable deceleration เปนความผิดปกติที่ไดบอยที่สุดใน ระยะคลอด คือตรวจพบ variable deceleration นอยกวารอยละ 50 ของจำนวน การหดรัดตัวของมดลูก โดยการพบลักษณะเชนไมจำเปนตองใหการรักษาเพิ่มเติม และมักพบวาการพยากรณโรคของทารกปกติ สวน recurrent variable deceleration คือ ตรวจพบ variable deceleration รอยละ 50 หรือมากกวาของ จำนวนการหดรัดตัวของมดลูก ถาพบรวมกับ moderate variability หรือ acceleration บงบอกไดวาทารกในครรภไมมีภาวะเลือดเปนกรด การใหการรักษา recurrent variable deceleration เปาหมายคือลดการกดทับ สายสะดือ ดังนั้นตองทำการเปลี่ยนทาการนอนของมารดาเปนสิ่งแรก นอกจากนี้ การทำ amnioinfusion สามารถลดการเกิด recurrent variable deceleration ไดแมวายังไมมีการศึกษารับรองวาชวยเรื่องผลลัพธของทารกแรกเกิดทั้งในระยะสั้น และระยะยาวก็ตาม การใหออกซิเจนแกมารดาสามารถชวยเพิ่มออกซิเจนแกทารก ในครรภไดขึ้นกับความรุนแรงและระยะเวลาการเกิด recurrent variable deceleration - Recurrent late decelerations การเกิด tracing เชนนี้เปนตัวบงถึงภาวะรกเสื่อม (uteroplacental insufficiency) โดยสาเหตุที่พบบอย คือ ความดันโลหิตของสตรีตั้งครรภต่ำ สตรีตั้งครรภขาด ออกซิเจน เปาหมายในการดูแลรักษา Recurrent late decelerations เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือด ไปยังมดลูกและรก โดยการจัดทาใหนอนตะแคงซาย ใหออกซิเจน ใหสารน้ำใหเพียงพอ และแกไข ภาวะ tachysystole หลัวจากนั้นตองทำการประเมินซ้ำวา FHR tracing ดีขึ้นหรือไม ถายังคงพบ

Page | 16 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 recurrent late decelerations และ absent หรือ minimal variability บงบอกถึงทารกในครรภมี ภาวะเลือดเปนกรด จำเปนตองสิ้นสุดการคลอดอยางรวดเร็ว - Fetal tachycardia คือการอัตราการเตนหัวใจทารกในครรภมากกวา 160 ครั้ง/นาที เปนเวลานาน อยางนอย 10 นาที ถาพบควรคนหาสาเหตุที่เปนไปได เชน การติดเชื้อ (การติดเชื้อจากภาวะตาง ๆ เชน chorioamnionitis กรวยไตอักเสบ) การใชยาบางชนิด (เชน terbutaline, cocaine, amphetamine) โรคประจำตัวของสตรีตั้งครรภ (hyperthyroidism) ภาวะรกลอกตัวกอนกำหนด ภาวะหัวใจทารกเตนผิดจังหวะ (fetal tachyarrhythmia ซึ่งตรวจพบอัตราการเตนของหัวใจทารกใน ครรภมากกวา 200 ครั้ง/นาที) การใหการรักษา fetal tachycardia มุงเนนที่การหาสาเหตุและรักษาสาเหตุ นอกจากนี้การรักษาภาวะนี้ควรดูลักษณะอื่น ๆ ของ tracing ดวยเชน variability, acceleration ในกรณีที่พบ minimal variability และไมพบ acceleration ไม สามารถบอกไดวาทารกในครรภมีภาวะเลือดเปนกรดหรือไม จำเปนตองใหการดูแล รักษาที่เหมาะสม - Fetal bradycardia and prolonged decelerations การพบภาวะนี้ควรหาสาเหตุที่เปนไปไดเชน ความดันโลหิตของสตรีตั้งครรภต่ำ (เชนจากการทำ epidural block) ภาวะสายสะดือยอยหรือสาย สะดือโดนกดทัน (prolapsed cord หรือ cord occlusion) ภาวะรกลอกตัวกอนกำหนด tachysystole ศีรษะทารกลดต่ำอยางรวดเร็ว ภาวะมดลูกแตก การใหการรักษาภาวะนี้มุงเนนที่การหาสาเหตุที่เปนไปได นอกจากนี้ควรพิจารณา variability หรือ acceleration รวมดวยเพื่อประเมินการเกิดภาวะเลือดทารกใน ครรภเปนกรด หลังใหการรักษาที่เหมาะสมตามตารางที่ แลวยังคงพบ bradycardia รวมกับ absent หรือ minimal variability ควรพิจารณาใหคลอดอยางรวดเร็ว - Minimal FHR variability อาจพบไดในชวงที่ทารกในครรภหลับอยูหรือมีภาวะเลือดเปนกรด นอกจากนี้อาจมีสาเหตุจากการใชยากลุม opioid หรือ magnesium sulfate ในกรณีที่เกิดจากทารก ในครรภหลับมักพบ minimal variability นาน 20-60 นาที หลังจากสิ้นสุดวงจรการหลับของทารก แลวจะพบ moderate variability ตามปกติ ในกรณีที่เกิดจากการใชยากลุม opioid จะพบ tracing กลับคืนสูสภาวะปกติภายใน 2 ชั่วโมง ดังนั้นถาพบวา minimal variability เกิดจาก 2 สาเหตุขางตน สามารถสังเกตอาการตอได แตถาเกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ตองสงสัยวาทารกในครรภขาดออกซิเจน ควร ใหการรักษา intrauterine resuscitate หากยังไมดีขึ้นและยังไมพบ acceleration ควรทำ digital scalp stimulation หรือ vibroacoustic stimulation) หากยังไมดีขึ้นและยังไมพบ acceleration ควรพิจารณาใหคลอดอยางรวดเร็ว - Tachysystole ในกรณีที่ไมพบความผิดปกติของ fetal tracing ใหปรับลดขนาดของ oxytocin ใน กรณีที่พบ tachysystole รวมกับ category II หรือ III tracing พิจารณาหยุด oxytocin และให

Page | 17 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 intrauterine resuscitation ถายังไมดีขึ้นพิจารณาใหยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกเชน terbutaline 3. Category III บอกถึงภาวะความเปนกรดในเลือดของทารกในครรภ(fetal acidemia) เพิ่มความ เสี่ยงตอการเกิดภาวะสมองพิการ จำเปนตองใหการรักษาอยางเรงดวน และใหคลอดอยางรวดเร็ว ระยะเวลาที่เหมาะสมตั้งแตตรวจพบความผิดปกติของ FHR tracing จนถึงทารกคลอดนั้นยังไมมีการ กำหนดเวลาที่แนชัด ในกรณีที่พบ hypoxic ischemic injury เกิดขึ้นตั้งแตกอนคลอดแลว การให คลอดอยางรวดเร็วเพียงใดก็ไมเปลี่ยนแปลง neonatal outcome นอกจากนี้ระยะเวลาที่เหมาะสม ยังมีปจจัยอื่นเขามาเกี่ยวของดวยเชน สภาวะของมารดาขณะนั้นที่จำเปนตองไดรับการแกไข ความ พรอมของหองผาตัด ความพรอมของบุคลากร การเตรียมการคลอดสำหรับ category III tracing ประกอบดวย - อธิบายสถานการณที่เกิดขึ้นและใหสตรีตั้งครรภลงนามแสดงความยินยอมการผาตัดคลอด หรือการทำหัตถการชวยคลอด - เตรียมความพรอมของบุคลากร (สูติแพทย พยาบาล วิสัญญีแพทย กุมารแพทยและทีม) - ตรวจสอบหาสาเหตุและใหการรักษาที่เหมาะสมเพื่อเตรียมพรอมผาตัด เชน การใหสารน้ำ การใสสายสวนปสสาวะ การเตรียมเลือดและสวนประกอบของเลือด

Page | 18 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 การใหการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภในระยะเจ็บครรภคลอดเมื่อพบ Category II หรือ III tracing4,6 เปาหมาย FHR abnormalities tracing การดูแลรักษาอยางมี ประสิทธิภาพ เพิ่มออกซิเจนแกทารกในครรภ และฟนฟูภาวะรกเสื่อม - Recurrent late decelerations - Prolonged decelerations or bradycardia - Minimal or absent fetal heart rate variability - จัดทามารดาใหนอนตะแคงซาย - ใหออกซิเจนแกมารดา - ใหสารน้ำแกมารดา - ลดความถึ่ในการบีบรัดตัวของ มดลูก ลดความถี่การหดรัดตัวของมดลูก - Tachysystole with Category II or III tracing - หยุดยากระตุนการหดรัดตัว ของมดลูก - ใหยายับยั้งการหดรัดตัวของ มดลูก บรรเทาการกดทับสายสะดือ - Recurrent variable decelerations - Prolonged decelerations or bradycardia - เปลี่ยนทาการนอนของสตรี ตั้งครรภ - Amnioinfusion - ในกรณีตรวจพบสายสะดือยอย ใหทำการยกกนสตรีตั้งครรภให สูงและเตรียมผาตัดคลอด ฉุกเฉิน

Page | 19 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 สรุปการใหการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภในขณะเจ็บครรภคลอดตามระบบ 3-tired category 4,6

Page | 20 PCT สูติ-นรีเวชกรรม 2562 บรรณานุกรม 1. Martis R, Emilia O, Nurdiati DS, Brown J. Intermittent auscultation (IA) of fetal heart rate in labour for fetal well-being. Cochrane Database Syst Rev 2: CD008680, 2017. 2. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Cuthbert A, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev 1: CD005122, 2017. 3. Cunningham FG, Levono KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, (editor). Williams Obstetrics. 25th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2018. 4. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development work shop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008; 112: 661–6. 5. Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principle. ACOG Practice Bulletin No. 106. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009; 114: 192-202. 6. Management of intrapartum fetal heart rate tracings. ACOG Practice Bulletin No. 116. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010; 116: 1232– 40. 7. Chen HY, Chauhan SP, Ananth CV, Vintzileos AM, Abuhamad AZ. Electronic fetal heart rate monitoring and its relationship to neonatal and infant mortality in the United States. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 491. e1-10. 8. Robinson B, Nelson L. A review of the proceedings from the 2008 NICHD workshop on standardized nomenclature for cardiotocography, Rev. Obstet Gynecol 2008; 1(4): 186- 92.