שאלון אישי למטופל - ביופור

‫תאריך‪____/____/______:‬שאלון אישי למטופל‬ ‫רשימות‬

‫תאריך לידה‪/ / :‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫פרטים כלליים‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫טל' נייד‪:‬‬ ‫טל' בבית‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫עיסוק‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫מצב משפחתי‪ :‬ז ‪ /‬נ‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫דוא"ל‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫מצב בריאותי‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫האם הינך סובל‪/‬ת מריפוי איטי של פצעים או הצטלקות?‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫האם את‪/‬ה סובל‪/‬ת מגירוי‪/‬הרפס באיזור המיועד לטיפול?‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫כן לא‬ ‫האם את בטיפולי פוריות?‬ ‫כן ל א‬ ‫האם את בשלבי הריון ? ‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫כן לא‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫כן לא‬ ‫האם את מניקה או לאחר לידה ?‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫האם הסוכרת מאוזנת ע"י תרופות?‬ ‫כן לא ‬ ‫האם הינך סובל‪/‬ת מסוכרת? ‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫כן לא‬ ‫האם הינך סובל‪/‬ת ממחלות לב ו‪/‬או לחץ דם? ‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫כן לא‬ ‫האם הינך סובל‪/‬ת מהפרעות בפעילות בלוטת הת ריס? ‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫האם הינך סובל‪/‬ת או סבלת ממחלה ממארת? (ב‪ 10-‬שנים האחרונות) כן לא‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫כן לא‬ ‫האם הינך סובל‪/‬ת מהרפס ?‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫האם הינך סובל‪/‬ת מחסר ב‪ ?G6PD-‬כן לא‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫כן לא‬ ‫האם יש לך הפטיטיס (צהבת) ?‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫כן לא‬ ‫האם את‪/‬ה נשא‪/‬ית של ‪? H.I.V‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫האם הינך סובל‪/‬ת ממחלה אחרת או בעיה בריאותית אחרת? כן לא פרט‬ ‫__________________________________________________________________________‬

‫מצב בריאותי כללי‪ :‬מצוין טוב בינוני לא תקין‬

‫רונית שגב ‪MA, Bsc‬‬ ‫‪www.biofor.co.il| 1800-200-320‬‬
‫מייסדת ומנכ"ל ביופור‬

‫הרגלים וסגנון חיים‬ ‫במקרה של טיפולי מזותרפיה בלבד‪ -‬יש לשלול את המצבים הבאים‪:‬‬

‫הרגלים המשליכים על מצב העור‪:‬‬ ‫איידס‬ ‫מחלת קולגן וססקולרית‬ ‫סקלרודרמה‬ ‫מחלה לבבית‬
‫רוזצאה‬ ‫נטייה לצלקות קלואידיות‬ ‫זיהום עורי פעיל‬ ‫רגישות למתכות‬
‫מספר סיגריות ליום‪:‬‬ ‫מזה כמה שנים?‬ ‫עישון‪ :‬כן לא‬
‫הרפס‬ ‫הפטיטיס‬ ‫קופרוז‬ ‫בעיות קרישה‬
‫רמת חשיפה לשמש עקב העיסוק ‪ /‬ההרגלים או תחביבים‪:‬‬ ‫אקזמה‬ ‫סוכרת‬ ‫סולר אלסטוזיס‬ ‫אימונוסופרסיה‬
‫רגישות למשחת אלחוש‬ ‫מחלת עור כרונית‬
‫רגישויות ואלרגיות‬ ‫פסוריאזסיס‬

‫האם ידועה לך רגישות או אלרגיה למשחות‪ ,‬תרופות או תכשירים קוסמטיים? כן לא פירוט‪:‬‬ ‫נתונים היסטוריים‬

‫מתי חלף האקנה‪:‬‬ ‫כן לא‬ ‫האם סבלת מאקנה בע ברך? ‬

‫האם הינך רגיש‪/‬ה למשחת אלחוש? כן לא‬ ‫אילו טיפולים קוסמטיים‪/‬אסתטיים עשית בעבר? האם התגלו תגובות חריפות או מיוחדות לטיפול‪/‬ים?‬

‫כן לא‬ ‫האם הינך רגיש‪/‬ה למתכות? ‬

‫רגישויות נוספות‪:‬‬

‫למילוי ע"י הקוסמטיקאית‬

‫סוג עור‪:‬‬ ‫גוון העור‪ -‬פיצפטריק‪:‬‬ ‫גיל‪:‬‬ ‫מתי הסתיים הטיפול‪:‬‬ ‫האם טופלת בעבר בתרופה רואקוטן ? כן לא‬
‫אילו?‬
‫עור רגיש?‬ ‫רמת הידרציה‪ :‬תקין מיובש‬ ‫כן לא‬ ‫האם היו לך מחלות עור בעבר ?‬

‫נתונים מיוחדים של העור (מרקם‪ ,‬נקבוביות פעורות‪ ,‬חטטים‪ ,‬כתמים‪ ,‬קופרוז)‪:‬‬

‫סיכום נתונים לתשומת לב‪:‬‬
‫תיאום ציפיות‪ :‬מטרת הטיפולים‪ ,‬תוכנית הטיפולים‬

‫הנני מצהיר‪/‬ה כי כל הנתונים שמילאתי בשאלון זה הינם נכונים למיטב ידיעתי‪ .‬לא ידועה לי כל מחלה או בעיה בריאותית נוספת על אלו שהוזכרו לעיל‪.‬‬ ‫שימוש בתרופות‪ /‬או תכשירים לעור‬

‫אינני לוקח‪/‬ת תרופות נוספות על אלו שהוזכרו לעיל‪ .‬ידוע לי‪ ,‬כי הטיפול הקוסמטי יותאם לי על סמך הנתונים אותם מסרתי בשאלון זה‪.‬‬ ‫באילו תרופות?‬ ‫האם הינך משתמש‪/‬ת בתרופות באופן קבוע? כן לא‬
‫באילו תרופות?‬ ‫האם הינך מקבל‪/‬ת טיפול תרופתי כנגד חרדה ‪ /‬דיכאון? כן לא‬
‫אני מתחייב‪/‬ת להודיע לקוסמטיקאית על כל שינוי ב‪ :‬מצבי הבריאותי‪ ,‬בתרופות או בתכשירים חדשים שאקח ובטיפולים הרפואיים שאקבל‪ .‬כל בעיה‪,‬‬ ‫האם את משתמשת בגלולות למניעת היריון‪ /‬התקן המפריש הורמונים כן לא‬
‫פירוט‪:‬‬ ‫האם הינך משתמש‪/‬ת בתכשירים למריחה על העור‪ ,‬במרשם רופא? כן לא‬
‫תקלה או אי הצלחה של הטיפול שמקורם במידע בריאותי ‪ /‬תרופתי שלא מסרתי הנם על אחריותי בלבד ולא תהיה לי טענה או תביעה כלפי המטפלת‪.‬‬ ‫פירוט‪:‬‬
‫פירוט‪:‬‬ ‫האם הינך משתמש‪/‬ת בתכשירים מקלפים פעילים? כן לא‬
‫הנני מתחייב‪/‬ת לקיים את הוראות הקוסמטיקאית הנוגעות לזהירות מחשיפה לשמש‪ ,‬שימוש בחומרים פעילים או כל הוראה והנחיה הקשורים לטיפול‬ ‫באילו תכשירי טיפוח הינך משתמש‪/‬ת על בסיס יומיומי?‬

‫על החתום‪:‬‬ ‫המקצועי בעור‪.‬‬

‫‪www.biofor.co.il| 1800-200-320‬‬