טופס אבחון און ליין למטופל

‫תאריך‪____ / ____ / ______ :‬‬

‫שאלון לאבחון און ליין בשיטת ביופור‬

‫תאריך לידה‪/ / :‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫פרטים כלליים‬
‫טל' נייד‪:‬‬ ‫טל' בבית‪:‬‬
‫עיסוק‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬

‫כתובת‪:‬‬

‫דוא"ל‪:‬‬

‫מצב העור‬

‫פיצפטריק‪:‬‬ ‫סוג עור‪:‬‬ ‫גיל‪:‬‬

‫רמת הידרציה‪ :‬תקין ‪ /‬מיובש‪:‬‬

‫[למילוי לפני השיחה‪ ,‬על פי תמונות‪ :‬מצב מרקם‪ ,‬נקבוביות פעורות‪/‬פיגמנטציה‪/‬סימני גיל‪/‬חטטים וכו' תיאור מפורט של מצב העור]‬

‫חשיפה לשמש‪:‬‬
‫רמת חשיפה לשמש עקב העיסוק‪ /‬עקב הרגלים או תחביבים‪:‬‬

‫ציפיות המטופל‪/‬ת‬

‫קוסמטיקאית‬
‫און‪-‬ליין!‬

‫אבחון עור והתאמת מוצרים‬
‫מבלי לצאת מהבית‬

‫האם הנך משתמש בתכשירים למריחה על העור‪ ,‬במרשם רופא?‬
‫האם הנך משתמשת בתכשירים מקלפים פעילים?‬

‫באילו תכשירי טיפוח הנך משתמשת על בסיס יומיומי?‬
‫האם ידועה לך רגישות או אלרגיה למשחות‪ ,‬תרופות או תכשירים קוסמטיים?‬

‫מצב בריאות י‬

‫האם את סובלת ממחלת עור כלשהי? איזו? פירוט‪:‬‬

‫האם את סובלת ממחלה אחרת המשפיעה על תפקוד העור?‬

‫האם סבלת מאקנה בעברך?‬

‫האם את בטיפולי פוריות? כן לא‬ ‫האם את בשלבי הריון? כן לא ‬

‫האם את מניקה או לאחר לידה? כן לא‬

‫האם ביצעת פרוצדורות אסתטיות (הזרקות‪ ,‬ניתוח אסתטי‪ ,‬פילינג עמוק‪/‬בינוני וכו') בחודשיים האחרונים? איזו פרוצדורה ומתי?‬

‫לשאול רק במקרים של פיגמנטציה‪:‬‬
‫האם הנך משתמשת בגלולות למניעת הריון‪/‬התקן? כן לא‬

‫האם את נוטלת טיפול תרופתי קבוע? כן לא ומהו?‬
‫האם היו לך מחלות עור בעבר? כן לא אילו?‬

‫למילוי ע"י הקוסמטיקאית‪:‬‬

‫סיכום נתונים לתשומת לב‪:‬‬

‫תיאום ציפיות‪ :‬מטרת הטיפולים‪ ,‬תוכנית הטיפולים‬

‫‪www.biofor.co.il| 1800-200-320‬‬