COSMETOLOGY מגזין מקצועי לקוסמטיקאית מאי-יוני 2023 כיצד נלמד מתוצאות שהשיגו קולגות? • הטיפול בפיגמנטציה בעור שעבר סטרס – קייס סטאדיז • השאלות החשובות לקביעת הטיפול בפיגמנטציה • פיגמנטציה והצטלקות בעור הכהה: הצצה אל האירועים מתחת לפני השטח
2 cosmetology מאי-יוני 2023 קוסמטיקאיות יקרות, בחרתי להקדיש את גיליון מאי- יוני לנושא הפיגמנטציה. אפשר לדבר עליה רבות, בכל פעם מהיבט אחר. מרכיבים פעילים לפגמנטציה הם נושא המחקר של לדוקטורט )כן, חוזרים לאקדמיה...:((. ולכן, מדי פעם אשתף אתכן בממצאים חדשים בתחום, או בחזרה על נושאים קיימים מעוד זוויות ראייה. בעיית הפיגמנטציה היא אחת המאתגרות בעולם כולו. עשרות אלפי מאמרים מדעיים )מחקרים קליניים וגם תאורטיים( יצאו ויוצאים כל הזמן בנושא. בארצנו שטופת השמש, עם ריבוי גווני העור ונישואי התערובת, פיגמנטציה היא מקרה מאד שכיח. אצל כהי-העור הסיבות העיקריות הן סטרס/ פוסט אקנה ושינויים הורמונליים, בבהירי העור – פיגמנטציה סולרית, הורמונלית וגיל. בפועל, לכולם יש סיכוי לחוות כל סוג פיגמנטציה, וכן כל סוגי הפיגמנטציה מוחמרים בחשיפה לשמש. זוהי הסיבה בגללה חשוב להעמיק וללמוד את הנושא. באופן מעניין, מחקרים רבים בנושא מתייחסים אליו בצורה מאד צרה. למשל, כאלה שמשווים את התוצאות של %4 הידרוקינון לאלה של %2 חומצה קוג'ית ו-%3 ניאצינמיד )כולם מדכאי מלנין(, מבלי לכלול בטיפול כל אלמנט מקלף, מבלי להתחשב בסוג הפיגמנטציה ובגוון העור. חלק מהמחקרים בדקו מקלפים בלבד ללא מדכאי מלנין. בנושא כל כך מורכב כמו פיגמנטציה – לכל אלמנט יש חשיבות: גוון העור, סוג הפיגמנטציה, הוותק שלה, מנגנון הפעולה של החומר שבודקים )קילוף? דיכוי מלנין?(. ישנם מרכיבים שטובים יותר עבור העור הכהה יחסית לתרומה שלהם בעור הבהיר. למשל – מרכיבים עם פעולה אנטי דלקתית מאד חשובים בטיפול בפיגמנטציה של כהי עור. ככל שאני חוקרת את הנושא יותר, מתגבשות תובנות נוספות. אשתף אתכן בחלקן לאורך הדרך. מה שברור הוא, שלא ניתן באמצעות פרוטוקול אחד, ערכה אחת, או זוג מוצרים אחד – לקבל תוצאות טובות בכל מקרי הפיגמנטציה. זה נכון גם לכל נושא טיפולי אחר – אקנה, בעיות מרקם וכו'. בטור העמדה מצד שמאל, אני מתייחסת לנטייה שלנו לשאול קולגות "מה נתת לה?" כשאנו רואים תמונת לפני-אחרי יפה ומרשימה. גם כאשר לא ברור לנו מה הרקע למקרה, על מה מדובר. מצד שני, כמובן שאפשר ללמוד רבות מכל מקרה טיפולי, מכל study case .ולכן, המאמר הראשון מציג לנו שני קייס-סטאדיז מפורטים, מהם כן ניתן ללמוד על שיקול הדעת של הקולגה, מדוע נבחרו ההרכבים שנבחרו, מה היה מהלך הטיפול – שהשתנה לאורך הדרך עם השתנות מצב העור. בעידן המדיה החברתית, יש לנו את ההזדמנות ללמוד לא רק מניסיוננו האישי אלא מניסיונן של הרבה קולגות. זה מאיץ את התקדמותנו המקצועית, ומאד מבורך. רק בואו נזכור תמיד, שיש דרך אחת ללמוד מניסיונם של אחרים ולהרוויח עוד ידע: להעמיק בכל נתוני אותו מקרה ולהבין את ההיגיון שהוביל לאותו טיפול שהביא לתוצאות טובות. שלכן, רונית שגב בגישה מקצועית... וואו, איזו תוצאה! מה נתת לה?... תגובה שכיחה מאד בפייסבוק לאחר שמופיעה תמונת לפני-אחרי יפה, כמו זאת שאנו רואים כאן. מי מאיתנו לא שאלה את זה פעם אחת לפחות, או ראתה כאלה שאלות של קוסמטיקאיות אחרות... "מה נתת לה?" בואו נחשוב על זה קצת יותר... כמה רלוונטית ומחכימה תהיה תשובה כזאת? כמה היא קידמה אותנו בהבנה של הטיפול באקנה, מעבר להבנה שהייתה לנו קודם? הרי כל מה שראינו בפוסט הוא – תמונת נערה עם אקנה מצד ימין, ותמונת אותה נערה ללא אקנה – משמאל. ללא פרטים נוספים. האם ידוע לנו משהו נוסף על נתוני הרקע של המטופל? האם התשובה "מוצר X ומוצר Y - "תהפוך אותנו לקוסמטיקאיות יותר טובות? האם ידוע לנו מה היה השיקול, ההיגיון, לתת את X ולמה הותאם למטופלת גם מוצר Y במקרה המסוים הזה? ואיך התקדם הטיפול, איך השתנה הפרוטוקול בהתאם לתגובות? הרי כל מטופל הוא עולם ומלואו. רגישויות, גוון עור, ההיסטוריה של המצב שלו, לאילו מרכיבים הוא הגיב טוב ולאילו מוצרים לא, תזונה, חשיפה לשמש, רמת שיתוף הפעולה, אפילו התקציב.. ועוד שיקולים. פרוטוקול הטיפול שלנו תמיד-תמיד משתנה לאורך הדרך. והפרוטוקול )תדירות, מנות/חצאי מנות, סדר העבודה, הנחיות מיוחדות( הוא סוד הקסם. לא רק המוצרים אלא אופן השימוש והניטור הקבוע של הטיפול בהתאם לתגובת העור. קוסמטיקאית אחת תיתן את מוצרים Y, X ללקוח עם אקנה ולא תשיג תוצאות. אחרת, תיתן את אותם שני מוצרים ותשיג ריפוי מלא. למה? כי ללקוח הראשון אלה לא המוצרים המתאימים - ממגוון של סיבות, ולשני הם כן מתאימים. וגם אם הם היו מתאימים לשניהם: קוסמטיקאית א' נתנה פרוטוקול מדויק ונכון ושינתה אותו בדיוק כשצריך ובדיוק לכיוונים הנכונים, וקולגה אחרת לא עשתה זאת... בפועל, אנו נשות מקצוע שהמוצר הכי חשוב בקליניקה שלנו הוא הראש. לא המוצרים. ההבנה, היצירתיות, הניסיון, הידע. וזה המוצר הקסום שאותה קולגה נתנה ללקוח, שאת התמונות לפני-אחרי שלו ראינו בפייסבוק. היא נתנה את הידע והמומחיות שלה. אז אם אנו רוצות ללמוד מאחרות, בואו נשאל במקום "מה נתת לה" – "ספרי לי על מהלך הטיפול, מה הרקע של המטופל, מה היו השיקולים שלך, איך הטיפול התפתח, מתי ולמה שינית את הפרוטוקול ומה היו התגובות.." ובקיצור – הסיפור המלא של המטופל – קייס סטאדי מלא ואינפורמטיבי. בדפים הבאים ניחשף לשניי קייס-סטאדיז מפורטים, מהסוג שמלמד אותנו לקבל החלטות טיפוליות טובות יותר.
cosmetology מאי-יוני 2023 3 הטיפול בפימגנטציה בעור שעבר סטרס Studies Case הטיפול הנכון בפיגמנטציה, זה שיביא לנו תוצאות שהן גם מהירות וגם ששורדות לאורך זמן, הוא טיפול אינדיבידואלי שמותאם אישית לכל הנסיבות של כל מקרה. זה מחייב תשאול מעמיק של המטופל/ת והבנה של סוג הפיגמנטציה, המשמעות שלו וההשפעה על בחירת הטיפול, אבחון נכון של תכונות העור הייחודיות ו-מה שקוראים לו הרופאים "מהלך המחלה". פיגמנטציה היא לא מחלה במובן של כאב, אך היא מציקה לנו לא-פחות, בהיבט הנפשי והאישי. ולכל פיגמנטציה יש את ה"סיפור" שלה, את השתלשלות העניינים, הכולל את כל מה שקרה מתחילת הופעת הכתמים – מתי היא הופיעה? האם החמירה? האם היו ניסיונות טיפוליים? עם אילו חומרים/ טיפולים? מה הייתה התגובה לכל אחד? כל הנתונים הללו נקראים בשפה הרפואית "מהלך המחלה" ואצלנו נוכל לכנות אותה "מהלך הפיגמנטציה". למהלך הזה, ה"סיפור" של הפיגמנטציה, יש השפעה חשובה על בחירת הטיפול שנעשה. בפרט ככל שמדובר בפיגמנטציה בעור מגורה או דלקתי, או פיגמנטציה פוסט-סטרס. במקרים הללו, המכונים גם PIH pigmentation hyper inflammatory post )כל עוד העור נמצא במצב של רגישות-יתר, של תגובתיות-יתר של המלנוציטים, טיפול מגרה עלול להחמיר את המצב. במקרה "הטוב" ניתן טיפול טוב ולא נראה התקדמות והתבהרות, במקרה הפחות טוב, והמאוד שכיח, אנו עלולים לראות התכהות של הכתמים, האפרה של העור והחמרה. התנהגות העור המצוי בסטרס העור יכול להיות בסטרס כתוצאה מגורמים שונים: פילינג בינוני/עמוק; לייזר או טכנולוגיות פולשניות אחרות; טיפולי אפילציה; מחלות עור ופריחות, בכלל זה אקנה, אקזמה, פסוריאזיס, לופוס ועוד; עקיצות חרקים, שריטות/חתכים וכל פגיעה מכנית בשלמות העור. כל צורה של סטרס )כולל סטרס נפשי( גורמת לשחרור מולקולות המפעילות את מערכת החיסון, מלבות תהליכים דלקתיים ומשפיעות גם על מלנוציטים – המייצרים כמות גבוהה יותר של פיגמנט. אם ניקח לדוגמה פילינג בינוני/עמוק, שלאחריו המטופלת חוותה כוויות, אדמומיות קשה וקילופים – כאשר העור נרגע והקילוף נפסק, זה לא מרמז על רגיעה סופית של העור. המחסום האפידרמלי שוקם, אך בעומק העור עדיין נותרו תאי ומרכיבי מערכת החיסון שהנם רגישים ומגיבים לכל גירוי קל. הם "בהיכון" ונכונים לתגובות דלקת כתוצאה מאירועים שבעור הרגוע-באמת, אינם גורמים לשום תגובה חיסונית. ותגובות אלה, שקל לעורר אותן בתקופה הסמוכה לסטרס שחלף, מעוררות שוב ייצור- יתר של פיגמנט. מה שנראה רגוע מבחוץ הוא לאו-דווקא כה-רגוע מבפנים... לעתים יחלפו חודש עד שלושה חודשים ולעתים יותר עד שהעור יחזור לעצמו ממצב "עוררות-היתר" לאחר חלוף גורם הסטרס. בתוך תקופה זאת, יהיה עלינו להתאים את פרוטוקול הטיפול באופן שלא יעורר ייצור עודף של מלנין. הטיפול יצטרך להיות עדין, מדורג, עם מינימום סטרס לעור ומכסימום דגש על הפחתת ייצור המלנין. כלומר: מרכיבים מקלפים בריכוז עדין בתחילת הדרך, דגש רב על מרכיבים מדכאי יצור מלנין, הימנעות מטיפול עם IPL , לייזר או פילינג בקליניקה וכל צורת טיפול שיכולה להיחוות כסטרס. מדוע הדגש הרב על דיכוי ייצור מלנין? כיוון שכל עוד העור בסטרס, ייצור הפיגמנט מוגבר גם הוא. ומדכאי ייצור פיגמנט משפיעים בדיוק על זה: על קצב ייצור המלנין. במידה ושאלנו את כל השאלות הנכונות, ביררנו את "מהלך המחלה" ולמדנו על התפתחות הפיגמנטציה, אנו במקום שמאפשר לנו התאמת טיפול נכונה. אם נסתפק במבט חיצוני על הפיגמנטציה מבלי להיכנס לעובי הקורה, אנו עלולים להחמיץ נתונים חשובים שיכריעו את גורל הטיפול. הבה נתבונן בשני studies case המערבים פיגמנטציה בעור שעבר סטרס. מקרה ראשון: סטרס שנגרם תוך כדי הטיפול בפיגמנטציה ב-Study Case הראשון המטופלת, בת 51 ,כהת-עור )פיצפטריק 5 )הגיעה לדרמטולוג עם פיגמנטציה ברמה בינונית, לא חמורה במיוחד, קלה בהרבה יותר מזו המופיעה בתמונת ה"לפני". היא קיבלה כטיפול את מרשם קייס-סטאדי מס' 1 : בת 51 ,פיצפטריק 5 ,פיגמנטציה שנגרמה במהלך טיפולים להבהרת כתמים קלים יותר הטיפול בפיגמנטציה בעור השרוי עדיין בסטרס, מחייב שיקול דעת שונה וייחודי. גם כאשר נראה, מבחוץ, כי העור רגוע – הוא עדיין רגיש לגירויים ונוטה לייצור-יתר של מלנין. כאן, תשאול המטופל הופך חשוב עוד יותר לקביעת פרוטוקול הטיפול. ובכל הקשור לבחירת מקלפים או טיפולי מכשור, הקו המנחה של הפרוטוקול הראשוני יהיה – more is less. (
4 cosmetology מאי-יוני 2023 "קליגמן", שהכיל ריכוזים גבוהים של טרטינואין ושל הידרוקינון. כתוצאה מהשימוש, הפיגמנטציה החמירה. עם הפיגמנטציה החמורה יותר היא הגיעה לקליניקה קוסמטית בה בוצע בה טיפול טראומטי ומגרה, שכלל שפשוף העור עם אלכוהול תוך שימוש באדי חום.. המצב החמיר עוד יותר. המטפלת השלישית, הקוסמטיקאית מרוות מועלם, קיבלה את המטופלת עם פיגמנטציה כפי שמופיעה בתמונה "לפני". התשאול היה מלא, ותוך כדי שמיעת ה"סיפור" של הפיגמנטציה, היה ברור למטפלת כי העור שרוי כרגע בסטרס, וכי המדובר בפיגמנטציה שרובה נגרם כתוצאה מסטרס. לכן, למרות הרצון לתת טיפול אינטנסיבי וקילוף משמעותי )פיגמנטציה קשה, עור עם סימני גיל( ההחלטה הייתה הפוכה. הטיפול החל עם תכשיר מקלף עדין עם %10 חומצה לקטית ו-%2 סליצילית, שאחריו נמרח, בערב, תכשיר עם מרכיבים מדכאי מלנין ללא מקלפים. דיכוי המלנין בוצע פעמיים ביום. בשבוע הראשון לטיפול המקלף נמרח אחת ליומיים, כדי למנוע תגובת סטרס וכדי ליצור הסתגלות מדורגת של העור לנוכחות המקלף. לאחר מכן הוא נמרח אחת ליום במהלך החודש הראשון. בחודש השני, 3 פעמים בשבוע נמרח אותו מקלף פעמיים באותו הערב, בהפרש של כחצי שעה, ובערבים האחרים הוא נמרח רק פעם אחת. זוהי התקדמות עדינה ולא מגרה בעומק הקילוף. השימוש במדכא המלנין הועלה ל-3 פעמים ביום. גם כאן המחשבה הייתה על עלייה מדורגת באינטנסיביות הטיפול. רק כעבור 3 חודשי טיפול, בהם כבר נראתה התבהרות יפה, בוצע לראשונה פילינג בקליניקה, עם %16 חומצה לקטית. מכאן, המקלף עבר להיות אינטנסיבי יותר – עם רטינול וחומצה לקטית, כדי לשפר את ההתבהרות. העור כבר חווה בשלושת החודשים הראשונים תהליך מקלף שלא העלה את רמת הסטרס, )כיצד אנו יודעים? הפיגמנטציה התבהרה. כשהעור בסטרס הכתמים לא מתבהר ולרוב אף מתכהים..(. השימוש במדכא המלנין המשיך באותה העוצמה: 3 פעמים ביום. הכנסת המקלף העוצמתי לתמונה המשיכה את התבהרות הכתמים ושיפרה גם את מרקם העור ואת מראהו הכללי. פיגמנטציה קלה שבמקור הייתה הורמונלית )שרידים של כתמים סימטריים מהריונות קודמים( ומעט סולרית, הפכה תוך כדי הטיפול בה, ל- PIH חמור ובולט. רק התשאול הנכון עצר את החמרת הפיגמנטציה ושינה את כיוון ההתקדמות, אל עבר התבהרות יפה של העור, עם הבונוס של מראה יפה ובריא יותר. מקרה שני: פיגמנטציה מעורבת מטופלת שנייה, המוצגת כ-study case מס' 2 ,היא אישה בת 38 שהגיעה עם פיגמנטציה מעורבת. ממה הייתה מעורבת? על כל אזורי הפנים הייתה פזורה פיגמנטציה הורמונלית, שהתכהתה בחשיפה לשמש. בצד שמאל, על הלסת, היה כתם חדש, תוצאה של כוויה משמן רותח – מקרה שאירע 3 חודשים לפני הגעת המטופלת לקליניקה. הקוסמטיקאית, מרוות מועלם, ביצעה תשאול מקיף שכלל גם את מהלך- הפיגמנטציה מאז שהופיעה ועד היום. במידה ולא הייתה מעורבות של סטרס חדש-יחסית, הטיפול בפיגמנטציה היה באופן טבעי – שימוש במקלף-מחדש אינטנסיבי המכיל ריכוזים גבוהים של רטינול וחומצות הידרוקסי. זאת לצד דיכוי מלנין כמובן. מחדש אינטנסיבי היה מסייע לנו גם בהבהרת הכתמים הקיימים וגם בשיפור בסימני הגיל, שהיו ניכרים לעין. אולם, נוכחות הכתם החדש, כתם- PIH( פוסט דלקתי(, הצריכה היערכות אחרת. שימוש במחדש אינטנסיבי יכול היה לגרות את העור באזור שחווה כוויה ולעכב את התוצאות, אם לא להחמיר את המצב. לכן, הפרוטוקול לכל אזורי הפנים החל כפרוטוקול עדין ומדורג. בשלושת החודשים הראשונים מהלך טיפולי שדומה לזה שניתן ב-case study מס' 1 ,ולאחר מכן פילינג במכון ועליית מדרגה בעומק הקילוף באמצעות תכשיר ביתי יותר מרוכז. מרכיב הפיגמנטציה שנגרם מהסטרס השתפר משמעותית ב-3 החודשים הראשונים. גם הפיגמנטציה הכללית התבהרה. המעבר למחדש פעיל, המכיל גם %6.1 רטינול ו-%15 חומצות הידרוקסי, שיפר את שרידי הפיגמנטציה ונתן שיפור משמעותי גם בסימני הגיל. בסיכום, תשאול נכון יכול לעזור לנו לאתר מקרים של עור בסטרס, המכתיבים שינוי בגישה הטיפולית. עור בסטרס מפגין התנהגות שונה ומגיב שונה לטיפולים עם מרכיב של קילוף. מה שנחווה ע"י העור הבריא )ללא סטרס( כגירוי קל ללא השפעה מיוחדת על ייצור הפיגמנט, מביא לייצור מוגבר של מלנין בעור שעבר טראומה. ככל שעוצמת ומשך הטראומה עולים, כך תתארך תקופת ה"פוסט-סטרס". אותה תקופה בה העור נראה תקין ורגוע מבחוץ, אך מערכת החיסון עדיין תגובתית והמלנוציטים מגיבים לגירוי הקל ביותר. בשימוש במקלפים או טכנולוגיות פולשניות לטיפול בפיגמנטציה זה לא "כל המרבה הרי זה משובח". לכל תכשיר קרטוליטי יש את היתרונות שלו והמקום שלו בהתאם למצב העור והפיגמנטציה המסוימת בה אנו מטפלים. קייס-סטאדי מס' 2 : בת 38 ,פיצפטריק 5.3 ,פיגמנטציה מעורבת שחלקה תוצאה של כוויה. כתם לאחר כוויה
cosmetology מאי-יוני 2023 5 השאלות החשובות לקביעת הטיפול בפיגמנטציה: יותר מאשר אנמנזה במפגש הראשוני עם כל מטופלת אנו מבצעים אבחון מקיף של מצב העור ועוד נתונים רבים וחשובים אודות הלקוחה עצמה. עם זאת, בבואנו לטפל בפיגמנטציה, השאלון הכללי איננו מספיק. עלינו לחקור לעומק את הפיגמנטציה עצמה ואת כל מה שיכוון אותנו לבחירה נכונה של מרכיבים, מינונים ופרוטוקול טיפול. הנה סקירה של השאלות החשובות לטיפול הנכון בכתמי עור. מה אנו שואלים חשיבות השאלה ויישום כמה זמן קיימת הפיגמנטציה? או: מתי היא הופיעה פיגמנטציה ותיקה הנה יותר מאתגרת, טיפולית, יחסית לחדשה והטיפול באמצעות חומרים יארך יותר זמן. יש לתאם ציפיות. בבחירת מוצרים, ובטיפול בקליניקה, יש לתת דגש על מקלפים פעילים יותר )כמובן בהתאם לגוון העור(. לאחר מה / עקב מה הופיעה? זה יכוון אותנו לסוג הפיגמנטציה. לאחר התחלת שימוש בגלולות/התקן הורמונלי? )רקע הורמונלי( התחיל בהיריון הראשון, התכהה לאחר הלידה עם החשיפה לשמש, החמיר בהיריון השני...? )שילוב של הורמונלית וסולרית(. החל לאחר פילינג בינוני רפואי עם TCA ... )פוסט-סטרס( וכו'. אבחון סוג/סוגי הפיגמנטציה הוא שלב חשוב לקביעת תוכנית הטיפול. האם החמירה / השתנתה עם הזמן? מה היה המהלך? להעמיק בהבנת התפתחות הפיגמנטציה, לנסות לבדוק מה השפיע על החמרתה, או שמא היה אירוע חד פעמי שגרם לה ומאז המצב סטאטי, תשובות לחלק הזה מעניקות לנו תובנות לגבי אירועים או גורמים המשפיעים ספציפית במקרה של לקוחה זאת. שגרה והרגלים הקשורים לחשיפה לשמש - ? )כמה שעות ביום חשופה, ברציפות, לשמש( בחירת ריכוז המקלפים, אופן השימוש בהם, עוצמת הפילינג בקליניקה, קשורה גם לרמת החשיפה לשמש. לעתים, למרות שהפיגמנטציה המסוימת הזאת מצריכה קילוף אינטנסיבי, במטופלת הספציפית הזאת – לא נוכל לעשות זאת משיקולי בטיחות. כלומר, למנוע כוויות או החמרת הפיגמנטציה. ברמות חשיפה גבוהות כדאי להגביר את דיכוי המלנין וכמובן מקדם הגנה. האם נוטלת גלולות או טיפול הורמונלי כלשהו? אם כיום עדיין יש ברקע גורם הורמונלי – אנו מניחים שיש גורם המפעיל את מערכת הפיגמנט וייצור המלנין איננו מאוזן. יש להסביר למטופלת, לתאם ציפיות בהתאם, ולהגביר את השימוש בדיכוי מלנין. האם נוטלת תרופות? אילו? תרופות מסוימות מגבירות נטייה לפיגמנטציה וחלקן יוצרות בעצמן פיגמנטציה. זה עובד במגוון מנגנונים שונים. בין התרופות: אנטיביוטיקה, נוגדי קרישה, תרופות פסיכיאטריות, תרופות ציטוטוקסיות, תרופות להפרעות קצב, תרופות המכילות מתכות, משככי כאבים, נוגדי דלקת לא-סטרואידיים )NSAIDs .)זהו נושא רחב כיוון שהיישום שלו תלוי באיזו תרופה מדובר – מומלץ להתייעץ במידת הצורך. מה ניסתה עד כה כטיפול? להיכנס לפרטים. כמה זמן התמידה )אם בכלל(? מה הייתה התגובה בעור? התעמקות בפרטים אלה יכולה להניב מידע יקר-ערך על תגובת העור הספציפי הזה למרכיבים. למשל: "ניסיתי רטין-A שקיבלתי מרופא, אבל חוויתי גירוי רציני והעור התקלף, הפסקתי את השימוש" )עור הלקוחה רגיש/עדין ונרצה לנקוט משנה זהירות אם בחרנו לתת רטינול( או "ניסיתי רטין-A שקיבלתי מהרופא, הכתמים התבהרו יפה אבל אז יצאתי לנופש והכל חזר.. ואז הפסקתי לטפל" )העור מגיב יפה לרטינואידים. אפשר לשלב אותם גם בעצמנו כטיפול. יש להדגיש למטופלת את חשיבות העקביות והשמירה מהשמש( ועוד כהנה וכהנה מסקנות חשובות על רגישויות, רמת המחויבות וההתמדה, עד כמה היא מגויסת לטיפול )נוכל להשיג תוצאות רק עם לקוחה שרתמנו לטיפול ומשתפת פעולה(. האם המטופלת יכולה לבצע את ההנחיות במלואן? לרבות הגנה מהשמש? יש לוודא כי ישנם תנאים מלאים להתחלת טיפול: א. האפשרות הטכנית לשתף פעולה )לא רק כוונה( ב. האפשרות להיות מוגנת מחשיפה לשמש בנסיבות היומיום של מטופלת זאת. גיל המטופלת וגיל העור, יכולים לכוון אותנו למקלף שגם מחדש; בנוסף, בגיל המעבר תיתכן גיל המטופלת? פיגמנטציה מטיפולים הורמונליים לגיל המעבר.
6 cosmetology מאי-יוני 2023 מה נברר לעצמנו, בנוסף )התרשמות ממבט, מהנתונים שנאספו( היישום כמו מה נראית הפיגמנטציה? האם סימטרית? האם נראית ככתמי גיל? פוסט אקנה? שילוב בין אבחון הכתמים על פי מראה עיניים הורמונלי וסולרי? סולרי וכתמי גיל? האם המדובר ביותר מסוג אחד של פיגמנטציה? בפיגמנטציה מעורבת )יותר מסוג אחד( – "נפרק" את המצב לגורמים השונים ונקבע טיפול לפי הסוגים. דוגמה לכך מופיעה בקייס סטאדי מס' 2 .פיגמנטציה משולבת היא למשל: סולרי עם כתמי גיל, סולרי שהתכהה בשמש, פוסט אקנה עם סולרי וכו'. גוון העור – פיצפטריק הגוון ישפיע על הרכבי המוצרים שניתן לטיפול הביתי )למשל, בעורות הכהים נגביל את ריכוזי הרטינול והחומצה הגליקולית(. נקבע נכון את עוצמת וסוג הפילינג בקליניקה. ננקוט זהירות, כשצריך, עם דיכוי מלנין לפני פעולה מגרה. מצב העור הכללי עור רגיש? מיובש? "מוזנח"? נראות כללית והתרשמות מתפקוד העור. האם מערכת הפיגמנט כיום מאוזנת? נבדוק האם קיים כיום גורם המפעיל את מערכת הפיגמנט ומעודד ייצור יתר של מלנין. כמו: גורם הורמונלי, תרופתי, חשיפה קבועה לשמש, סטרס.. ונקבע פרוטוקול טיפול בהתאם )במידת הצורך יש להדגיש דיכוי מלנין ולתאם ציפיות(. פיגמנטציה והצטלקות בעור הכהה: הצצה אל האירועים מתחת לפני השטח העור הכהה ידוע ככזה שמזדקן לאט יותר, המוצקות שלו נשמרת לשנים ארוכות יותר והוא מוגן יותר מקרינת השמש. עם זאת, הוא נוטה מאד לפיגמנטציה ממקור של דלקת וכן יש לו נטייה להצטלקות לא-אסתטית. העור הכהה נוטה יותר ל-PIH ולצלקות היפר טרופית וקלואידיות. צלקת היפר טרופית היא צלקת מוגבהת, שאיננה מתרחבת מעבר לאזור הפגיעה המקורית בעור. צלקת קלואידית נקראת גם "צלקת פרועה" ויש בה שגשוג בלתי מבוקר של פיברובלסטים וייצור מוגבר מאד של קולגן באופן היוצר גוש שהולך וגדל, מעבר לממדי הפגיעה. מדוע העור הכהה שונה בתגובות שלו לסטרס ולפגיעה בשלמות העור? מספר הסברים הועלו, חלקם גם נבדקו ואומתו במחקרים. PIH – פיגמנטציה לאחר סטרס כאשר העור חווה פגיעה מכאנית או דלקת, משתחררים בו ציטוקינים ממגוון סוגים – מולקולות המופרשות ע"י תאי מערכת החיסון. ציטוקינים אלה משפיעים על מלנוציטים ליצירת פיגמנט המלנין. המלנוציטים בעור הכהה הנם פעילים יותר ולכן כל גירוי קטן מביא לייצור ניכר של פיגמנט. PIH יכול להתרחש בכל גווני העור, אך הוא שכיח משמעותית בעור הכהה. מוצאים אותו בעיקר בקרב אפרו אמריקאים, אוכלוסיית המזרח התיכון, היספנים, אינדיאנים ואסיאתיים. בקרב אותה קבוצת אוכלוסייה )נניח בקרב כלל האסיאתיים( השכיחות ל-PIH עולה ככל שגוון העור יותר כהה. מה שקובע יותר מהרקע האתני הוא גוון העור. רוב מקרי הפיגמנטציה בגוונים הכהים קשורים ברמה כזו או אחרת של נוכחות סטרס, גורמי דלקת בריקמה או עקה חמצונית. מספר לא קטן של מחקרים הדגימו מספר גדול יותר של מקרים של פגיעה בתפקוד כלי הדם העוריים, ובפרט מיקרו כלי דם, אצל אפרו אמריקאים. זאת בהשוואה לאירופאים ואמריקאים בהירי עור. זה הודגם גם בקרב צעירים ובריאים, כך שהתופעה איננה קשורה להזדקנות. בדיקות של זרימת דם הדגימו החלשה של כלי דם אלה. פגיעה בכלי דם היא אחד הגורמים שתועדו לאחרונה, להתהוות ולהחמרה של פיגמנטציה. ברוב המקרים, מתחת לנגעי פיגמנטציה נמצא רשת של כלי דם עם הסתעפויות המאפיינות דלקת. מאמינים, כי זה קשור לעקה חמצונית מוגברת, לתגובה מוחלשת למולקולות טבעיות שנועדו להרחיב כלי דם ולפגיעה ביכולת לנטרל רדיקלים חופשיים. תפקוד תאי הדם השתפר במקרים בהם נעשה שימוש בויטמין D ,ויטמין הידוע כקיים ברמה מופחתת יותר בכהי-עור. בעורות הכהים נמדדו במספר מחקרים ציטוקינים מעודדי דלקת, שהתבטאו שם ברמה כרונית ומתמשכת. גם פרופיל הציטוקינים הדלקתיים בפלזמה )במחזור הדם( הוא גבוה יותר, למשל הציטוקין 6-IL( אינטרלויקין 6 )ועוד. ידוע, כי אטופיק דרמטיטיס שכיחה בעור המאד כהה, ומעניין לציין כי יש קשר בעור הכהה בין אלצהיימר )שיש בה מרכיב של דלקת( לבין פיגמנטציה. מכך הסיקו החוקרים, כי הן מיקרו- דלקת ברמה עורית והן ברמה מערכתית, בכל הגוף – קשורים לעלייה בשכיחות הפיגמנטציה בעור הכהה. בעור האפריקאי, המחסום האפידרמלי הנו פחות יעיל לעומת העור האירופאי, המועדות לדלקות עור עולה.
cosmetology מאי-יוני 2023 7 עוד עובדה מעניינת: הדרמיס של כהי העור הינו יותר עבה; הפיברובלסטים רבים יותר וגם פעילים ומפרישים יותר מאלה שבעור הבהיר. הפיברובלסטים הם חלק מסוגי התאים המייצרים כימיקלים המעודדים ייצור פיגמנטציה באפידרמיס - בתגובה לדלקת. כיצד תאים מהדרמיס משפיעים על ההתרחשויות באפידרמיס? מסתבר, שיש מעבר שוטף וקבוע של מולקולות מהדרמיס לאפידרמיס ולהיפך. זה קורה באופן מבוקר דרך תעלות ומעברים בממברנת-הבסיס. כאשר ממברנת הבסיס נפגעת, יש מעבר רב יותר ולא מבוקר של חומרים, כלל גורמי דלקת. בכהי העור, נפגעת ממברנת הבסיס בקלות וממגוון סיבות: מהנטייה הגבוהה שלו לדלקת ההורסת את הרקמה; ממחסור בויטמין D שמווסת דלקות; מפעילות יתר של המלנוציטים ומשקיעת מלנין בתוך ממברנה זאת, מה שפוגע במבנה שלה, ועוד. ביופסיות של ממברנת הבסיס, שנלקחו מאנשים במגוון גווני עור, הראו כי בכהי-העור מבנה הקרום הזה הוא חלש יותר )ירידה בצפיפות ובחוזק המכני( והוא מראה תפקוד פחות יעיל. כאשר מצטבר מלנין רב בממברנת הבסיס, וכאשר נפגע המבנה השלם שלה, חלק מהמלנין זולג לדרמיס. שם, הוא נבלע ע"י מקרופאגים )תאים בולעניים של מערכת החיסון(. המלנין איננו מתעכל או מפורק במקרופאג, הוא נותר בתוך התא, שכעת מכונה "מלנופאג". מלנופאגים אלה משתקפים מהעומק כפיגמנטציה בעלת גוון כחלחל-אפרפר כהה, ללא גבולות ברורים– פיגמנטציה דרמלית. הפגיעה במבנה העור הכהה ומועדות לצלקות סביבה פרו-דלקתית גורמת לבנייה, או מה שקוראים לו "עיצוב-מחדש" )remodeling )חריג של רקמות. וזה מה שקורה בצלקות. הצטלקות עודפת נחשבת כאחד מסיבוכי האקנה ואירועי סטרס נוספים בעור הכהה. למה זה קורה ביתר קלות בעור הכהה? ראשית, המלנוציטים המאד-פעילים בעור הכהה משרים בעצמם איתותים דלקתיים המשפיעים על פיברובלסטים, ואלה – מייצרים קולגן עודף וצלקות לא תקינות, מוגבהות או פרועות. ככל שהעור כהה יותר, פעילות המלנוציטים מוגברת יותר. הפיברובלסטים הפעילים הללו מפרישים גם אנזימי MMP המקצצים מגוון מרכיבים ברקמה כולל נזק לממברנת הבסיס. שנית, נגרמים נזקים לשכבה הקרנית כתוצאה מ"חמצת"/ אצידוזיס, שמגבירים את פגיעות העור ומועדות לאירועי סטרס. ממה נגרמת החומציות היתירה? כאשר מופרשת כמות גבוה של מלנין, העור נעשה יותר חומצי. החומציות משפיעה על פעילותם של חלבונים מושפעי-PH בקרנית, אותם אלה ששומרים על המבנה התקין שלה. בהיעדר פעילות נורמלית שלהם, הקרנית נפגעת. אחת הפגיעות שהוזכרו היא אטופיק דרמטיטיס. שלישית, ממברנת הבסיס נפגעת רבות בעור הכהה כאשר ישנה הפרשת יתר של מלנין, שיוצר מרבצים על גביה ובתוכה. ממברנת הבסיס היא קרום מאד פעיל, עם מעבר סלקטיבי ומבוקר של מולקולות בין האפידרמיס לדרמיס ובחזרה. המעבר הזה מווסת את תפקוד שתי השכבות הללו. איתותים מולקולריים עוברים כל הזמן בין שתיהן ומשפיעים על תפקוד הפיברובלסטים וכן הקרטינוציטים. שינויים במבנה ממברנת הבסיס יכולים להפריע לאינטראקציה בין התאים ולאיתותים לתאים שבסביבה, מה שמתבטא )גם( בהצטלקות יתר. רביעית, יש קשר ישיר בין עוצמת הדלקת לבין צורת ההצטלקות. בביופסיות שנלקחות מצלקות היפר טרופיות או קלואידיות, מוצאים כמות גבוהה של מולקולות דלקת ותאי דלקת, כמו גם גורמי גדילה שמופרשים בתנאי סטרס. בנוסף, ממברנת-בסיס פגועה מאפשרת נדידה לא תקינה של תאים לשכבה בה הם אינם אמורים להיות. מסקנות והמלצות בעור הכהה, מצבי דלקת – אף הקלים ביותר – עלולים להביא להצטברות של פיגמנטציה באפידרמיס ובדרמיס, וכן להצטלקות לא תקינה. לעתים הדלקת איננה אקוטית אלא מצב כרוני ומתמשך. גם חשיפה לחום עלולה ליצור סטרס עורי. הוכח, כי שימוש מיידי במשחה סטרואידית לאחר טיפול פולשני צמצמה משמעותית את הסיכון ל-PIH .כמטפלים, כדאי לאתר ולנטר כל מצב שאנו מתרשמים, כי עלול להגביר את רמת הדלקת בעור. להשתמש במרכיבים הידועים כבעלי פעילות אנטי דלקתית. חלק ממרכיבי ההבהרה, מלבד יכולתם לדכא ייצור מלנין, הם אנטי דלקתיים. למשל: החומצה האזלאית והחומצה הקוג'ית, ניאצינמיד. יש מרכיבים שאינם מדכאי מלנין אך בעלי השפעה אנטי דלקתית שמצדיקה בחירה בהם בבעלי עור כהה. ככל שהעור כהה, נצפה מחסור בויטמין D .ויטמין 3D , הצורה הזמינה בדם, מווסת את גדילת התאים, התמיינות תקינה ויצירה של שכבות תקינות באפידרמיס. הוא מנרמל את תפקוד מערכת החיסון וכן את המטבוליזם של סידן וזרחן. הוא מעכב ייצור של מולקולות דלקת מסוימות. יש לו השפעה מאזנת על תאים דנדריטיים )המלנוציט הוא תא דנדריטי(. והוא קשור לצמיחה ותפקוד תקין של כלי דם. נראה, כי ישנה ירידה במגוון התפקודים הללו בעור הכהה. האם מומלץ ליטול ויטמין D כתוסף תזונה? האם מומלץ למעט בשימוש במקדם הגנה כדי להגביר את סינתזת ויטמין D בהשפעת השמש? אולי למרוח אותו על העור? מחקרים הראו, כי חולי פסוריאזיס הגיבו בהקלה כאשר הם נטלו ויטמין D .ייחסו את זה להשפעת הויטמין על נרמול חלוקות התאים וכן להורדת רמת הדלקת. למעשה, ההשפעה על פסוריאזיס התגלתה במקרה: בדקו את השפעות ויטמין D וגילו שנבדקים עם פסוריאזיס דיווחו על הקלה. בנטילה פומית, יש לזכור כי זהו ויטמין מסיס שומן, מה שאומר שתיתכן הצטברות עודפת שלו בגוף, ושעודפים אינם מפונים בשתן. עודפים שלו עלולים להזיק לגוף. ניטור הרמות בגוף וצריכה מבוקרת במקרה הצורך, יכולים לעזור. הויטמין יכול להגיע לזרם הדם גם דרך מריחה טופיקלית, וגם להשפיע על העור עצמו. סקירה על ויטמין D והעור – תפורסם נפרד. פיגמנטציה דרמלית: מלנין שנבלע ע"י מקרופאגים
8 cosmetology מאי-יוני 2023 האם את אוטוריטה? עם יד הלב, כמה פעמים נתקלתן בסיטואציה שלקוחה מגיעה אליכן לייעוץ, בין אם לרכישת טיפול ובין אם לרכישת מוצר, אתן עושות את עבודתכן, משקיעות זמן, מאמץ וידע, ואז הגברת הנכבדה אומרת בנימוס "תודה", יוצאת מהקליניקה ללא רכישה ו-או שהיא קובעת תור בקליניקה אחרת או שהיא קונה את המוצר שהמלצת לה מהאינטרנט? כמה מעצבן וחסר הוגנות הדבר הזה? מלא! ניתן להניח כי הסיטואציות הללו קורות מסיבה אחת פשוטה – את לא נתפסת בעיניי הלקוחה כמומחית, היא עדיין לא סומכת עלייך בעיניים עצומות. לפחות לא כמו שהיא סומכת על הרופא שלה. ועושה את כל מה שהרופא כלשונו, בלי השגות, או "שופינג" על תרופות אחרות או טיפולים רפואיים פחות מורכבים... החדשות הטובות הן שיש לכך פתרון )אחד( - להיתפס כאוטוריטה בתחומך. בניית סמכות בענף הופכת חשובה מתמיד. ככל שהתחרות גוברת, חיוני להתבלט ולהיראות כמומחית בתחומך. עם הכלים והאסטרטגיות הנכונות, את יכולה ליצור נוכחות סמכותית עבור קהל היעד שלך. תתחילי מחשיבה עמוקה על מקצועך ועל התועלת שלך ללקוחה. חישבי על זה לרגע, פציינטית שמגיעה לרופא ומקבלת מרשם לאחר שעברה בדיקה, האם היא תערער על המרשם? האם לא תרכוש את אותו מוצר? האם תחפש לו אלטרנטיבה זולה יותר? סביר להניח שלא. מהסיבה הפשוטה, הרופא נתפס כמומחה בתחומו – וכל שיאמר, אנחנו נבצע. גם את כמו הרופא, גם אלייך באים עם בעיות כאלה ואחרות בידיעה שאצלך הפתרון, שכן אם היו יודעות לטפל בעצמן ו/או לפתור את הבעיות שלהן לבד, סביר להניח שהיו מוותרות על הביקור בקליניקה. אם כך, כל שנותר לך הוא לבסס את מעמדך כמומחית ולגרום ללקוחות שלך להאמין בך ולסמוך עלייך. ביסוס עצמך כאוטוריטה בתחום הקוסמטיקה מצריך שילוב של ידע, כישורים וניסיון. חשוב שתהיה לך הבנה עמוקה של הענף, הטרנדים והמוצרים שלו. בנוסף, הבנה טובה של שיווק ומדיה חברתית יכולה לעזור לך להגיע ללקוחות פוטנציאליים ולקדם את המותג שלך ביעילות. עמוד עסקי: "ביופור" הקבוצות שלנו בפייסבוק: קבוצת הלקוחות: "ביופור-שירות לקוחות" שידורי לייב והדרכות מוקלטות: "ביופור הדרכות און -ליין" טלפון: 320-200-800-1 | 2299987-052 מחלקת הדרכה: 4488236-050 רוצה להישאר מעודכנת בכל מה שחדש בביופור? • הדרכות וכנסים • קורסים • מבצעים והטבות • טיפים מקצועיים הצטרפי עוד עכשיו לקבוצת הוואטסאפ "ביופור עדכונים". זוהי קבוצת קבלת-מסרים בלבד, ללא צ'אטים והתכתבויות. להצטרפות התקשרי אלינו: 6161340-03 רוצה לקבל היישר לוואטסאפ גרפיקות פרסומיות וטקסטים מוכנים, למדיה החברתית? )פייסבוק/אינסטגרם/טיקטוק/ וואטסאפ שלך מול לקוחותייך...(. זה חוסך לך כסף ומאמץ. אם כן, הצטרפי גם את לקבוצת הוואטסאפ "ביופור פרסום" התקשרי: 6161340-03 איציק דביר מנכ"ל חברת הייעוץ "דביר יועצים" Business-Cosmo הכלים שלך להצלחה בקליניקה ניתן לעשות זאת על ידי מחקר והבנת צרכי הלקוחות ומתן עצות ותובנות חשובות לאותן לקוחות בנושאי קוסמטיקה אסתטיקה ויופי. על ידי כך, תוכלי לבנות אמון עם קהל היעד שלך, לבסס עצמך כמקור ידע וליצור מערכת יחסים מתמשכת עם הלקוחות שלך. לגבי מיצוב עצמך כאוטוריטה בטיפולים קוסמטיים זה פשוט וקל, המשיכי ללמוד, להתמקצע והמציאי פרוטוקולים נכונים לכל בעיה וסוגיה, צרי דרך טיפול ייחודית לך והתרכזי בתוצאות עבור הלקוחה. עלייך לזכור שבשונה ממוצר, את הטיפולים לא ניתן להשוות על פי מחיר. נכון שיש סוגים שונים ורבים של טיפולים חלקם אף נשמעים ממש זהים, אך את מוכרת בעיקר ידע, מקצועיות, שירות ותוצאה. ועם כל הכבוד לכולן, זה תמיד שונה מקוסמטיקאית אחת לאחרת ולכן לעולם לא ניתן להשוות מחיר עבור טיפולים. לגבי מוצרים זו כבר סוגיה שונה. לרוב, הלקוחה תתקבע על מוצר מסוים )רבות מהפעמים בזכות המלצתך( ותחפש אותו בזול יותר מהצעתך. כדי להתמודד עם זה, החזיקי מוצרים שאינם ניתנים להשגה בחנויות או ברשת. בנוסף, עוד לפני שאת מציעה מוצרים, הציגי את המוצר כחבילה שלמה של אבחון, התאמה וליווי, ושהדרך הספציפית להשתמש במוצר, ולשלב אותו בשאר הפרוטוקול, תינתן לה לאחר הרכישה ותשתנה לאורך השימוש. שלאורך הדרך ייתכן ויידרשו שינויים בפרוטוקול, לאור תגובות העור. מוצרים צריכים תמיד להתפס כחלק מטיפול ומליווי, ולא כדבר נפרד. כך שכבר בראשית הדרך, הרעיונות לנסות להשיג מוצרים במקומות אחרים – יורדים מהפרק. זכרי שהמחיר אינו פונקציה אף פעם. כל עוד את נתפסת כמומחית, הלקוחה מגיעה עם הבעיה שלה ואת מציגה לה את הפתרון – אין סיכוי שהיא תגיד לך לא.