BorangSPA1

PERCUMA† SPA.1 - PINDAAN 1/98

SABAH, MALAYSIA

PERMOHONAN JAWATAN DI DALAM
PERKHIDMATAN AWAM
NEGERI SABAH

CALON-CALON YANG TIDAK MENGISI MAKLUMAT DENGAN JELAS DALAM SEMUA
RUANG DI TIAP-TIAP HALAMAN INI MUNGKIN TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN

BACA ARAHAN-ARAHAN YANG BERIKUT SEBELUM MENGISI BORANG

1. Borang ini hendaklah diisi di dalam dua salinan oleh pemohon dengan tulisan tangannya sendiri.
2. Sebelum borang ini diisi, bacalah iklan jawatan itu dengan teliti, JANGAN memohon jika anda tidak

mempunyai kelayakan seperti yang dikehendaki di dalam iklan.

3. Adalah menjadi kesalahan memberikan maklumat palsu di dalam borang ini dan jika sabit kesalahannya
boleh dipenjara sehingga satu tahun atau denda atau kedua-duanya sekali.

4. Tuliskan "TIADA" di ruang yang tidak berkenaan.
5. Jangan isikan ruang yang bertulis "UNTUK KEGUNAAN PEJABAT".

*Nama Jawatan yang dipohon Gred No. Tarikh Untuk kegunaan Pejabat
Kenyataan Permohonan

S.P.A Ditutup

*Isikan mengikut pilihan utama jika anda memohon lebih dari satu jawatan untuk dipertimbangkan.
†Borang ini boleh didapati dengan percuma dari Pejabat Suruhanjaya Perkhidmatan Awam Negeri

dan Pejabat-pejabat Daerah.

BAHAGIAN 1

1. Nama:

2. Nama-nama lain (jika ada) Nama dalam tulisan Cina (bagi yang keturunan Cina sahaja):

3. (i) Tarikh Lahir: …………….…... 4. Tempat Kelahiran: 5. Nombor Kad Pengenalan: [Baru]
.………...………………..……………………....…….…
(ii) Umur : …………..….….. …………………...………….

6. Jantina (tandakan ü di dalam kotak 8. DATA PERIBADI IBU BAPA :
yang berkenaan
Lelaki
(i) Nama Bapa : …………………………..…….
Perempuan Tarikh Lahir : ………………………………...
Tempat Lahir : …………………………..……
7. KEWARGANEGARAAN:

(a) Adakah anda seorang warganegara Malaysia? YA/TIDAK

(i) Nombor Sijil Kewarganegaraan (jika ada). Suku Kaum : …………………………………
Kad Pengenalan : …………………………….….
(b) Jika anda seorang warganegara Malaysia: Warganegara : ………………………….……..
Adakah Bapa anda mampunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah?
(i) Adakah anda berasal dari Sabah? YA/TIDAK (Sila nyatakan tarikh sijil dikeluarkan dan sertakan Salinannya

(ii) Adakah anda seorang Bumiputera? ………………..…….. yang disahkan Benar, (Jika ada) …………………………….

(iii) Nyatakan bangsa anda : …………..…….………………… (ii) Nama Ibu : ………………….……….…….

(c) (i) Jika bukan berasal dari Sabah, adakah anda bermastautin tetap Tarikh Lahir : ...……………………………….
di Sabah? Tempat Lahir : …………... ……………….……

YA/TIDAK Suku Kaum : …..……………..………….…..
(ii) Adakah anda mempunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah?
Kad Pengenalan : ……………..…………...….…..
ADA/TIDAK
Jika ada, sila nyatakan tarikh kebenaran dikeluarkan: Warganegara : ……...………………………….
………………………………. Adakah Ibu anda mempunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah?
(Sila nyatakan tarikh sijil dikeluarkan dan sertakan Salinannya
* (Sila sertakan salinan Sijil Tinggal Tetap di Sabah yang
disahkan) yang disahkan Benar, (Jika ada) …………………………..…

9. TARAF PERKELAMINAN (tandakan ü di dalam kotak yang 10. AGAMA (tandakan ü di dalam kotak yang berkenaan)
berkenaan)

Bujang B Islam I
Kristian K
Berkahwin K Buddha B
Hindu H
Janda/Duda D Lain-lain L

Balu B

11. PENGETAHUAN BAHASA LISAN/BERTULIS 12. ALAMAT PERHUBUNGAN:
(tandakan ü di dalam kotak yang berkenaan)

LISAN BERTULIS ……………………………………………………………………

Bahasa Malaysia M

Bahasa Inggeris I ……………………………………………………………………
Bahasa Cina C

Lain-lain L

Jika lain-lain, nyatakan bahasa-bahasa berkenaaan: ……………………………………………………………………
Bahasa ………………………………………...……………….. 13. NOMBOR TELEFON: ……………………………..……………

Isikan nombor 14, 15, 16 hanya apabila dikehendaki/berkenaan.

14. TINGGI: 15. BERAT BADAN: 16. UKURAN DADA:

………………………..………… SM …………………………………….……. KG BIASA …………………………....… SM

DIBESARKAN …………………...... SM

BAHAGIAN 2

17. SEKOLAH YANG PERNAH DI MASUKI:

Nama dan Alamat Sekolah Tarikh Bersekolah Darjah/Tingkatan
Dari Hingga Tertinggi yang
(jika lebih dari 5 sekolah, tercapai
nyatakan nama 5 sekolah yang akhir)

18. PEPERIKSAAN YANG DILULUSI:

SRP/LCE/SJC/PMR SPM/MCE/OSC STP/HSC/STPM

Tahun: Gred: Tahun: Gred: Tahun: Gred: Tahun: Gred:

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran * (dengan Gred Mata pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred
Bahasa Malaysia lisan) Kertas Am

Bahasa Malaysia

Bahasa Inggeris Bahasa Inggeris Bahasa Malaysia

Ilmu Hisab Ilmu Hisab Bahasa Inggeris

Ilmu Sains Ilmu Hisab Tambahan Ekonomi

Ilmu Alam Ilmu Alam Ilmu Alam

Tawarikh Sejarah Sejarah

Agama Pengetahuan Agama Pengajian Islam

Lukisan Lukisan Ilmu Hisab

Sains Rumah Tangga Rampaian Sains Ilmu Hisab Tulen

Seni Perusahaan Fizik Ilmu Hisab Amali

Kimia Kimia

Kajihayat Kajihayat

Kesusasteraan

19. UNIVERSITI/KOLEJ YANG PERNAH DIMASUKI:

Nama dan Alamat Sijil/Diploma/Ijazah Tahun Untuk kegunaan Pejabat
Universiti/Kolej diperolehi Penganugerahan

20. KEGIATAN TAMBAHAN: Di Luar Sekolah/Kolej/Universiti

Di Sekolah/Kolej/Universiti

* Potong perkataan "dengan lisan" sekiranya tidak lulus ujian lisan B.M.

BAHAGIAN 3

21. PENGALAMAN PEKERJAAN : Nama Jawatan Nama dan Alamat Majikan Tarikh Perlantikan

(a) Jawatan Dari Hingga
sekarang

(b) Perlantikan yang
terdahulu (jika lebih
daripada 3, nyatakan
3 jawatan yang
akhir).

22. SAYA PERNAH MEMOHON JAWATAN YANG DIIKLAN OLEH SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM (SPAN):

No. Notis SPAN Jawatan Jabatan Keputusan Permohonan
dan Tarikh

23. KEANGGOTAAN PROFESIONAL: Tarikh Nombor Untuk kegunaan Pejabat
Nama Institusi Menjadi Ahli Pendaftaran

Mutlak Ahli

24. MENAIP/TRENGKAS/MEMANDU (catatkan hanya apabila dikehendaki): Sertakan Salinan Sijil yang disahkan Benar oleh pihak
yang mengeluarkan.

Kebolehan Menaip Kebolehan Trengkas Lesen Memandu

Kederasan: Kecekapan (tandakan üdi dalam kotak Bahasa Malaysia: Bahasa Inggeris: Nombor Tarikh Kelas:
i) Bertulis: yang berkenaan): Lesen: diperolehi:
………… p.s.m.
ii) Bercetak: Permulaan P
………… p.s.m.
………………….. …………………

Pertengahan I p.s.m. p.s.m.

Tinggi T

25. RUJUKAN : Nama: ……………………………………………………………….…….…..…..
Alamat: ……………………………………………………………....……...…….
Berikan nama, alamat dan pekerjaan dua orang (selain daripada Pekerjaan: ………………………………………………………….……...………
saudara mara) yang boleh memberi maklumat mengenai diri anda. Telefon: ……………………………………………………..…...………………..
Jangan beri nama seseorang tanpa keizinannya Nama: ……………………………………..………………….…………….……..
Alamat: ………………………..………………………….……………………….
Pekerjaan: ………………………………………….…..………………………….
Telefon: ………………………………………………...…………………………

PENGAKUAN CALON

Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung dalam borang ini adalah benar.

Tarikh : ……………………………….... 19 …………. Tandatangan : ……………………………………………………………….
P.K. 0214 (L) - 99