chirurgia brucha.qxd

Chirurgické ochorenia brušnej dutiny

Vrodené vývojové chyby brušnej steny

Vrodené vývojové chyby brušnej steny sa najčastejšie vyskytujú uprostred brušnej steny a pre-
dilekčným miestom je pupok. Patrí sem:

1. Diastáza priamych brušných svalov, čo je
vlastne neúplné vytvorenie prednej brušnej steny. Čas-
tejšie sa vyskytuje nad pupkom a nemáva výraznejšie
klinické príznaky. Najmä pri zvýšení vnútrobrušného
tlaku je viditeľné vyklenutie v strednej čiare prednej
brušnej steny.

Riešením je len plastická rekonštrukcia brušnej
steny.

2. Omfalokéla, vyklenutie v oblasti pupka,
ktorého povrch tvorí len amniova blana a obsahom

DiastÆza priamych brunch svalov

môže byť ktorýkoľvek orgán dutiny brušnej.
Chirurgické riešenie je nevyhnutné

hneď po narodení dieťaťa s týmto postihnutím,
lebo hrozia ďalšie komplikácie z omeškania.
Môže sa riešiť jedno- alebo viacfázovou operá-
ciou, ktorou sa obsah vaku reponuje do bruš-
nej dutiny a defekt sa prekryje mobilizáciou
kože z okolia.

3. Gastroschíza je defekt v brušnej

OmfalokØla

stene uložený takmer vždy napravo od pupka, ktorým
vystupuje navonok časť gastrointestinálneho traktu.
Väčšinou sú to črevá alebo žalúdok a jedinou možnou
liečbou je tiež len repozícia vyklenutých vnútorností
a rekonštrukcia brušnej steny plastikou.

Gastroschza

Prietrž (hernia)
Hernia je vysunutie orgánov z brušnej dutiny v peritoneálnom vaku cez brušnú stenu navonok.

Podľa toho, či sú orgány vysunuté smerom navonok, alebo do niektorého peritoneálneho recesu, sa
popisujú hernie vonkajšie a vnútorné.

Podľa etiológie existujú hernie:
vrodené, ktorých príčinou je vývojová porucha,
získané,
posttraumatické vznikajú po priamom i nepriamom úraze,
hernie v jazve po operácii – hernia in cicatrice.

1

Pri vzniku hernie majú najdôležitejšiu úlohu nasledujúce fak-
tory:

locus minoris resistentiae – predilekčné oslabené
miesto,

zvýšený vnútrobrušný tlak – obezita, náhly úbytok
hmotnosti, gravidita, vnútrobrušné tumory, chronické

EpigastrickÆ hernia

obstipácie, ťažkosti s močením, chronický
kašeľ a kýchanie, zdvíhanie ťažkých pred-
metov, alebo namáhavá práca,

- atrofia brušných svalov.

Podľa správania sa obsahu hernie FemorÆlna hernia
delíme na:

hernia reponobilis – liberta – reponibilná - voľná, ktorej obsah spontánne vykĺzne navonok,

ale podobne ľahko sa dá aj vtlačiť späť,

hernia irreponibilis – ireponibilná, ktorej obsah

je stále vo vaku prietrže a nedá sa vtlačiť späť do dutiny

brušnej.

Pri tomto type hernie sa potom ďalej popisujú

hernie ako:

- hernia accreta – obsah herniálneho vaku je zrastený s

peritoneálnym vakom,

- hernia incarcerata – zacviknutá, priškrtená a

UmbilikÆlna hernia
- hernia permagna, ktorú nie je možné reponovať späť
kvôli veľkému obsahu.

Vak a branka hernie
2

Pri prietržiach sa popisuje:
- prietržový vak, ktorý je tvorený peritoneom

a na ňom je možné popísať kŕčok, telo a dno,
- prietržovaná bránka.

Podľa lokalizácie sa v brušnej dutine vyskytujú:
1. hernia inguinalis pozdĺž semenného

povrazca, priama alebo nepriama a vyskytuje sa
častejšie u mužov.

2. hernia femoralis, pri ktorej sa prietržový
vak vysunuje pozdĺž arteria a vena femoralis.

3. hernia umbilicalis – prietrž v oblasti pupka.
4. hernia epigastrica - býva v strednej čiare v
oblasti linea alba medzi pukom a mečíkom hrudnej
kosti.
5. hernia diaphragmatica – orgány sa vysúva-
jú cez bránicu do hrudnej dutiny.

Príznaky: InguinÆlna hernia
- ťahavá bolesť, ktorá sa vystupňuje pri zvyšo-

vaní intraabdominálneho tlaku, pri veľkých, prietržiach aj kolikovité bolesti,

- pacient sám spozoruje vyklenutie,

- palpáciou sa niekedy dá zistiť na obsahu hernie peristaltický pohyb, v komplikovanejších

momentoch je od tohto miesta antiperistaltika, čo sa prejaví najmä vracaním.

Diagnostika:
- aspexiou (pohľadom) a palpáciou poležiačky, ale aj postojačky,
- RTG vyšetrenie pri veľkých herniach – obyčajne stačí natívna snímka brucha.

Liečba: dôležitá je najmä prevencia. Každá dokázaná hernia by sa mala operovať skôr, ako
môže byť zdrojom akýchkoľvek komplikácií, inkarcerovaná hernia sa musí operovať do 6 hodín! “V
chirurgii platí staré porekadlo, že nad inkarcerovanou herniou by nemalo výjsť ani zapadnúť slnko”.

Konzervatívna liečba hernií je dnes už neakcep-
tovateľná a aj prietržové pásy by už mali patriť minu-
losti. Chirurgickým výkonom je vždy vypreparovanie
prietržového vaku, kontrola jeho obsahu a repozícia
späť do dutiny brušnej, s následnou plastikou prietržo-
vého kanála a oslabeného miesta v brušnej stene, aby
nedošlo ke recidíve procesu na tom istom mieste. V sú-
časnosti sa dostávajú do popredia endoskopické tech-
niky operovania prietrží, pri ktorých sa vnútorný vstup
do prietrže po repozícii a revízii prekryte sieťkou s jej
fixáciou do okolia. Táto je dostatočnou zábezpekou
proti recidíve hernie, ktorá býva pri použití klasických
plastík pomerne častá.

LaparoskopickØ rieenie hernie

3

Ochorenia podžalúdkovej žľazy

Akútny zápal podžalúdkovej žľazy (pancreatitis acuta)

Akútny zápal pankreasu nie je zápalom v pravom slova zmysle, skôr poškodením buniek

podžalúdkovej žľazy natrávením trypsínom po aktivácii trypsinogénu. V etiológii sa uplatňuje najmä

zvýšená sekrécia pankreatických štiav podmienená jedlom bohatým na tuky a alkohol. Predispo-

zičným faktorom sú tiež choroby žlčníka a žlčových

ciest. V poškodenom pankrease sa nachádzajú tzv. Bal-

zerove nekrózy, čo sú steatonekrózy spôsobené štie-

pením tuku aktivovanou lipázou na glycerol a mastné

kyseliny.

Priamou príčinou akútnej pankreatitídy môže

byť preto:

- priamy prestup infekcie bakteriálnej, alebo

vírusovej, na podžalúdkovú žľazu z okolia, ale tiež lym-

fatickou a krvnou cestou,

- obštrukcia na úrovni Vatersovej papily,

SchØma akœtnej pankreatitdy pankreatického vývodu a v samotných acinoch žľazy.
Obštrukciu môže vyvolať kameň, cudzopasník, edém,

spazmus Oddiho zvierača, tlak zvonku a ďalšie prí-

činy.

- ischémia pankreasu pri intracirkulačných

poruchách,

- metabolické faktory – častejší výskyt

pankreatitídy u alkoholikov, chorých s cirhózou

pečene a s hyperlipidémiou,

- poranenie podžalúdkovej žľazy – sem

patria aj pooperačné pankreatitídy, ktoré nemajú

dobrú prognózu.

Príznaky. Akútny zápal pankreasu sa pre-

javuje ako náhla brušná príhoda:

- bolesťou s vyžarovaním väčšinou smerom Nekrza pankreasu

doľava, ktorá nereaguje na analgetickú, často ani na opiátovú liečbu, málokedy je kolikovitá, má skôr

trvalý charakter a pacient ju často popisuje “ako keby mal v bruchu zapichnutý žeravý nôž”,

- pacient je celkovo schvátený,

- palpačná aj poklopová bolesť v okolí pankreasu,

- meteorizmus,

- peritoneálne dráždenie,

- zvýšenie hladiny diastáz v krvi aj v moči.

Akútnu pankreatitídu možno liečiť:
- konzervatívne – protišokovými opatreniami, tíšením bolestí, potláčaním pankreatickej sekré-

cie prísnou diétou a odsávaním žalúdočného obsahu nasogastrickou sondou, kompenzáciou straty
minerálov a tekutín, ATB liečbou,

- chirurgicky – predovšetkým sanáciou žlčových ciest, odstránením prekážky z oblasti
Vatersovej papily otvorenou cestou, ale aj s pomocou endoskopickej retrográdnej cholan-
giopankreatografia (ERCP), z otvorených výkonov sa používa nekrektómia, evakuácia hnisu, laváž a
drenáž.

4

Chronický zápal podžalúdkovej žľazy je skôr fibrózou žľazy rôzne stupňa s atrofickou alebo
hypertrofickou formou, ktorá môže byť pokračovaním akútneho zápalu, alebo samostatným
ochorením podžalúdkovej žľazy. Výhodnejšia je konzervatívna liečba s podobnými princípmi, ako pri
akútnej pankreatitíde.

Nádory pankreasu
Z nezhubných nádorov pankreasu sa najčastejšie vyskytujú cysty, ktoré sa delia na:

- pravé – vrodené, alebo retenčné pri uzávere
pankreatických vývodov,

- nepravé, ktoré sa označujú ako pseudocysty
a vznikajú po zápaloch a poraneniach podžalúdkovej
žľazy

Najčastejšie sa prejavia tlakom na svoje okolie
a diagnostika je predovšetkým s použitím ultrazvuku
a RTG vyšetrením.

Liečba je len chirurgická a pozostáva z enu-
kleácie pseudocysty, alebo jej spojenie (anastomóza)
s priľahlou časťou gastrointestinálneho traktu.

Marsupializácia znamená vyústenie cysty
navonok, ale jej následkom je príliš vysoká strata
minerálov a tekutín

Nádory z Langerhansenových ostrovčekov.

Langerhansenove ostrovčeky sú tvorené tromi typmi buniek:

a) alfa bunkami, ktoré obsahujú glukagón,

b) beta bunkami, ktoré produkujú inzulín,

c) delta bunkami, ktoré obsahujú gastrín.

Z nich vychádzajúce nádory môžu mať benigný,

ale aj maligný charakter a môžu vychádzať zo sekre-

toricky aktívnych, ale aj neaktívnych buniek.

Najčastejšie sú nádory vychádzajúce z beta buniek,

ktoré sa označujú ako inzulinómy.

Ich charakteristickým prejavom je nadmerná

produkcia inzulínu, ktorá vyvoláva hypoglykemické

stavy.

Liečba inzulinómov je len chirurgická a pri ohraničenom nádore je to enukleácia, alebo v kom-

plikovanejšom prípade parciálna pankreatektómia.

Zriedkavejšie sa vyskytujú tzv. gastrinómy,

ktoré rastú z ostrovčekov, ktoré neprodukujú

inzulín, ale gastrín. Stav sa nazýva aj Zollingerov –

Ellisonov syndróm a je charakte-rizovaný atypic-

kým peptickými ulceráciami s recidívami.

Klinickým prejavom je najmä hypersekré-

cia kyseliny soľnej a žalúdočných štiav. Nádor sa

považuje za zhubný, takže jeho primoresekcia v

pankrease neprináša úspech a uľahčenie stavu,

dočasným riešením niekedy býva totálna gastrek-

tómia. Karcinm pankreasu

5

Rakovina podžalúdkovej žľazy (carcinoma pancreatis)
Karcinóm pankreasu je nádorom vyrastajúcim zo sekretorickej časti pankreasu a zvyčajne ide

o adenokarcinóm. Obyčajne vychádza z vývodových ciest.
Príznaky: ikterus, bolesti v oblasti pankreasu, ktoré sa niekedy pri zmene polohy pacienta stra-

tia, sťahované (migrujúce) tromboflebitídy.
Diagnostika: USG, RTG a CT vyšetrenie, z ďalších klinických testov je dôležitá abnormálna

tolerančná glukózová krivka s glukozúriou a zvýšené hodnoty diastáz v moči aj v plazme.
Liečba je len chirurgická a môže byť:
- radikálna – ľavostranná pankreatektómia pri lokalizácii nádoru v chvoste pankreasu, alebo v

ostatných prípadoch duodenopankreatektómiu,
- paliatívna – robí sa len kvôli tomu, aby chorého zbavila bolesti a žltačky. Sú to najmä rôzne

spôsoby obídenia prekážky v pankreatických cestách a spojky medzi žlčovými cestami a zažívacím
traktom.

Chirurgické ochorenia sleziny
Slezina slúži v ľudskom organizme ako jeden z rezervoárov krvi, ale nevýznamný pri fyziolo-

gickom stave. Pri splenomegálii obsahuje značné množstvo krvi. Jej ďalšou úlohou je deštrukcia
prestarnutých krviniek a tvorba protilátok. Určitým spôsobom zasahuje aj do regulácie krvotvorby,
lebo spomaľuje uvoľňovanie erytrocytov z kostnej drene, spomaľuje ich dozrievania vplýva aj na ich
definitívny tvar. Slezina nie je pre život nevyhnutná, ako dokazujú prípady splenektómie z traumatic-
kých príčin.

Hypersplenizmus
Hypersplenizmus je chorobným prejavom s účasťou

sleziny a nepriaznivým ovplyvňovaním krvného obrazu
v zmysle anémie, leukopénie a náchylnosťou k infekcii,
aj trobocytopénie s krvácavosťou. Riešením situácie je
chirurgické odstránenie sleziny (splenektómia) samo-
zrejme so všetkými dôsledkami, ktoré vyžadujú ďalšie
opatrenia najmä v boji proti náchylnosti k infekcii a
poruchám zrážania krvi.

Blúdivá slezina je vrodenou chybou, alebo
stavom po náhlom schudnutí, pôrodoch a ochabnu-
tiach brušnej steny.

Ektopická slezina je slezina fixovaná na nezvy-
čajnom mieste. Liečbou je tiež splenektómia.

Ochorenia pečene a žlčových ciest

Pečeň je súčasťou tráviaceho systému a niekedy

sa označuje aj ako “centrálne laboratórium organizmu“.

Z tohto termínu vyplýva aj jej dôležitosť pre funkciu

celého organizmu. Splenomegalia
Hlavnými príznakmi poškodenia pečene sú:

žltačka – icterus, čo je žlté zafarbenie tkaniva spôsobené nadmerným ukladaním žlčového

pigmentu pri hyperbilirubínémii. Keďže príčina žltačky môže byť trojaká (uzáver žlčovodu, porušenie

pečeňových buniek a nadmerná tvorba bilirubínu), podľa toho sa rozoznávajú aj tri druhy žltačky:

a) obštrukčná, mechanická, ktorá vzniká z uzáveru intrahepatálnych alebo extrahepatálnych

žlčovodov. Pri uzávere nemôže žlč voľne odtekať do čreva a bilirubín preniká späť do krvi. Stolica je

v tomto prípade acholická a v moči bude bilirubín, ale nie urobilinogén.

b) pečeňová, hepatocelulárna, ktorá je spôsobená poškodením pečeňových buniek. Ide o

narušenie transportu bilirubínu do žlče a jeho časť sa vracia do krvi. Stolica nemusí byť acholická,

6

býva skôr svetlejšia a v moči je bilirubín, aj urobilinogén.
c) hemolytická, retenčná je spôsobená nadmerným množstvom bilirubínu v krvi z rozpadu

krvného farbiva. V moči je viac urobilinogénu a bilirubín sa aj vo zvýšenej miere vylučuje do čreva.

Pečeňová insuficiencia
Pečeňová insuficiencia je zlyhanie funkcie pečene z toxických, infekčných, autoimunitných,

anoxických aj nádorových príčin. V niektorých prípadoch aj dlhodobá cholestáza v žlčových cestách
dokáže spôsobiť túto situáciu. Podľa priebehu sa tiež hovorí o akútnej, subakútnej, alebo chronickej
pečeňovej insuficiencii. Porucha funkcie pečene sa netýka len metabolizmu žlčových farbív, ale aj
bielkovín, detoxikačných funkcií a ďalších.

Príznakom insuficiencie je celkové chradnutie, nechutenstvo, dyspepsia, slabosť, únava, strata
na hmotnosti, anémia, nepravidelné febrilné stavy, dávenie, bolesti v podbruší.

Liečba má byť predovšetkým kauzálna, t.j. odstránenie príčiny prekážky v žlčových cestách,
alebo celková podporná liečba.

Hepato - renálny syndróm
Hepato – renálny syndróm zahŕňa súčasné, alebo následné ochorenie pečene a obličiek, ktoré
sa často vyskytuje u pacientov v pooperačnom období, pri poraneniach a chorobách pečene, po
zápaloch a kalkulóze v žlčových cestách, pri ochorení a poranení močových ciest, po transfúzii inkom-
patibilnej krvi, po rozsiahlych popáleninách a pomliaždeninách rozsiahlych svalových skupín a
končatín.
Príčinou sú rozsiahle pečeňové a obličkové ischémie. Ak sa syndróm vyvinie skoro po operácii,
alebo úraze, hlavným príznakom sú teploty, nekľud pacienta, komatózny stav a často rýchla smrť
pacienta.
Klasický hepato – renálny syndróm sa vyvíja v priebehu 5-8 dní a je sprevádzaný pečeňovými
aj obličkovými príznakmi. Sú to pozitívne pečeňové testy, ikterus, oligúria až anúria, urémia, hyper-
hydratácia (otrava vodou), nauzea, vracanie, zvyšovanie hmotnosti pacienta.
Liečba vyžaduje predovšetkým využitie dialýzy, ktorá však dokáže zachrániť len 50% chorých.
Na úpravu funkcie pečene slúžia len konzervatívne prostriedky (podporná liečba).

Portálna hypertenzia

Portálna hypertenzia vzniká ako následok bloku v portálnom systéme a výsledkom je tvorba

kolaterálneho obehu (varixy) v oblasti pažeráka,

žalúdka aj v črevách.

Najčastejšou príčinou portálnej hyperten-

zie je cirhóza pečene a krvácanie z pažerákových

varixov je častou príčinou smrti z vykrvácania.

Jediným spôsobom zastavenia krvácania

z pažerákových varixov je naloženie trojcestnej

Sengstakenovej – Blakemorovej sondy. Tá sa

zavedie najprv do žalúdka, potom sa žalúdočný

balónik naplní vzduchom a sonda sa potiahne

tak, aby sa balónik zarazil v kardii žalúdka. V

tejto polohe musí mať sonda trvalý ťah, aby neskĺ-

zla späť do žalúdka. Rozopnutie valcovitého

balónika v oblasti pažeráka potom obmedzí krvá-

canie z pažerákových varixov. Pri krvácaní

menšej intenzity sa robí aj endoskopická sklero-

tizácia varixov. Kauzálnym riešením je vytvorenie

spojky z vena portae do blízkych žíl v okolí tak, SchØma portÆlneho obehu
aby sa krvný prietok otočil a tlak v portálnej véne

7

znížil. V poslednej dobe sú čoraz častejšie indikované
transjugulárne intrahepatické posrtosystémové shunty
(TIPS), pri ktorých sa transjugulárne zavedie katéter cez
pravú srdcovú predsieň do dolnej dutej žily a do pravej
pečeňovej žily, ktorá sa potom umelým kanálom spojí
intrahepatálne s pravou vetvou portálnej žily. Do tohto
kanála je zavedený drôtený shunt.

Pečeňové abscesy
Pečeňové abscesy bývajú bakteriálneho aj paraz-
itárneho pôvodu a najčastejšie vznikajú prenosom z
iných zápalových ložísk v brušnej dutine.
Nemajú výrazné klinické príznaky, ale poškode-
nie pečene abscesom vážne ohrozuje zdravie i život pa-
cienta.
Pomerne jednoducho a rýchlo ich možno zobra-
ziť USG, CT aj MR vyšetrením.
Liečebným riešením býva punkcia a drenáž ab-
scesu s použitím ATB liečby, ale úmrtnosť na pečeňové
abscesy dosahuje až 30%.

Nádory pečene sa rozdeľujú na primárne a SchØma naloenia tr ojcestnej
Nádory pečene Sengstakenovej Blakemor ovej sondy
sekundárne

a) primárne nádory pečene sú zriedkavejšie a popisujú sa ako

benigné, medzi ktoré patrí hemangióm - bezpríznakový nádor, často býva len náhod-

ným nálezom pri vyšetrení pečene, nezhubný hepatóm z vlastných pečeňových buniek a cholangióm

z vnútorných pečeňových buniek žlčovodu

medzi zhubné nádory patrí maligný hepatóm, maligný cholangióm a hepatocelulárny

karcinóm. Môžu sa vyskytovať ako solídne ložiská, mnohopočetné uzly, ale aj ako infiltratívne rastúce

nádory. Obe uvedené skupiny primárnych nádorov pečene nemajú charakteristické príznaky a

niekedy je diagnostika veľmi komplikovaná. Často treba použiť aj laparoskopiu, scintigrafiu, selek-

tívnu arteriografiu, alebo biopsiu pečene.

Chirurgickou liečbu je resekcia seg-

mentu, alebo celého laloka pečene, ktorý je

postihnutý nádorovým rastom.

b) sekundárne nádory pečene sú oveľa

častej-šie a ako metastázy sa dostávajú do

pečene jednak cez portálnu žilu z brušných

orgánov, krvným obehom zo vzdialenejších

orgánov tela a lymfatickou cestou z okolitých

orgánov. V pečeni sú metastázy obyčajne

viacpočetné a príznaky postihnutia pečene aj

žlčových ciest nastupujú pomerne rýchlo.

Liečba je ešte vždy diskutabilná, ale v

súčasnosti sa dáva prednosť chemoterapii a

RAT pred chirurgickou intervenciou.

ViacpoŁetnØ MTS do peŁene - CT obraz
8

Choroby žlčníka a žlčových ciest

Najčastejším ochorením žlčových ciest je cholecystolitiázia a je ňou postihnutých asi 30% oby-
vateľstva. Žlčové kamene sa tvoria z bežnej súčasne žlče - bilirubínu, cholesterolu a vápnika a najčaste-
jšie sú zmiešané zo všetkých uvedených. Vyskytujú sa buď ako solitárne kamene v žlčníku, alebo ako
tzv. žlčový piesok alebo žlčníkové blato.

Príznaky: dyspeptická forma je sprevádzaná nepríjemnými nešpecifickými príznakmi ako sú
tlaky v podbrušku, nauzea, vracanie, grganie, meteorizmus a pocit napätia po jedle bohatom na tuky.
Kolikovitá forma sa prejavuje žlčníkovými kolikami, ktorej provokujúcim momentom je diétna chyba
a stresová situácia. Charakterizuje ju náhle vznikajúca bolesť lokalizovaná v pravom podrebrí, ktorá
vyžaruje pozdĺž rebrového oblúka.

Diagnostika: najjednoduchšou a pomerne presnou formou dôkazu prítomnosti kameňov v
žlčníku je USG vyšetrenie, len v prípade nejasností je potrebné CT vyšetrenie.

Liečba: biliárnu koliku obyčajne vyrieši kľudový a diétny režim, ale jediným radikálnym
riešením je cholecystektómia. Odstránenie celého žlčníka aj s kameňmi sa dnes robí prevažne
laparoskopicky.

Cholecystitída
Podľa priebehu a morfologických nálezov sa v praxi popisuje akútny a chronický zápal žlční-

ka. V etiológii zápalov žlčníka hrajú úlohu najmä infekcie typu E. coli, stafylokoky, streptokoky,
salmonely klostrídie, ktoré sa do žlčníka môžu dostáva intraduktálne, alebo lymfatickou a krvnou ces-
tou.

Vskyt kameov v lŁovch cestÆch

Akútna cholecystitída sa najčastejšie prejavuje ako akútne vzplanutie chronického zápalu žlční-
ka, ktorý je v 95% sprevádzaný výskytom kameňov v žlčových cestách. Morfologicky sa zápal na
žlčníku prejaví jeho edémom, flegmónou až gangrénou, ktorá niekedy vedie až k perforácii steny žlční-
ka. V okolí žlčníka sa vytvára serózny až hnisavý výpotok (pericholecystický infiltrát), ktorý sa vplyvom
zápalu zahusťuje podobne, ako samotný obsah žlčníka.

Príznaky: začínajú ako prejavy žlčníkovej koliky s teplotami, triaškou, zimnicou, meteoriz-
mom, vracaním a výraznou bolestivosťou v mieste uloženia žlčníka.

V diagnostike najlepšie poslúži USG vyšetrenie, prípadne RTG vyšetrenie žlčových ciest s pou-
žitím kontrastu.

Liečba: najčastejšie je používaný konzervatívny postup, ktorý pozostáva z kľudového režimu,
studených obkladov na oblasť žlčníka, diéty, prípadne parenterálnej výživy. Indikácia podávania ATB

9

je ešte vždy diskutovaná.
V operačnej liečbe sa rozlišuje cholecystektómia:
- urgentná, indikovaná v situáciách keď ide doslova o záchranu života,
- akútna do 72 hodín od začiatku ochorenia,
- odložená, ktorá sa robí medzi 9. - 12. dňom od vzniku príznakov,
- neskorá, tá sa robí najskôr 3 týždne po vzniku ochorenia pri ukľudnení príznakov.

Chronická cholecystitída
Chronická cholecystitída vzniká buď miernym vývojom akútneho zápalu žlčníka, jednorázo-

vo, alebo pri opakujúcej sa forme cholecystitídy. Líši sa od akútnej najmä morfologickými zmenami
na žlčníku, ktorého stena je v týchto prípadoch fibrózna, hrubšia, tuhšia a žlčník sa niekedy zmršťuje.

SchØma asistovanej laparoskopickej cholecystektmie
Obyčajne obsahuje málo žlče a ak nie je prechodný ductus cysticus, vzniká hydrops žlčníka.

Príznaky: neurčité dyspeptické ťažkosti najmä po jedle, tlak v nadbrušku, nauzea, meteoriz-
mus, grganie, pocit plnosti, neurčitá citlivosť pod pravým rebrovým oblúkom.

Najrýchlejšia a pomerne presná je opäť diagnostika pomocou ultrazvuku, len v diferenciálne
diagnosticky ťažkých prípadoch sú indikované aj ďalšie vyšetrovacie metódy.
Nádory žlčníka

Benígne nádory žlčníka. Najčastejšie sa vyskytujú papilómy a adenómy, ktoré sa obyčajne
neprejavia a svojmu hostiteľovi nerobia žiadne ťažkosti, niekedy napodobňujú svojimi príznakmi prí-
tomnosť žlčníkových kameňov.

Zhubné nádory žlčníka. Histologicky sú najčastejšie infiltratívne rastúce karcinómy, ktoré s
ohľadom na neurčité príznaky a osobitosti rastu je veľmi ťažké diagnostikovať. Častejšie bývajú potvr-
dené až pri samotnej operácii.

Liečbou nádorov žlčníka je najmä exstirpácia žlčníka, niekedy aj s priľahlými časťami žlčových
10

ciest s ich následnou rekonštrukciou.

Choledocholithiasis (kamene v spoločnom žlčovode)
Sú to kamene, ktoré sa vyskytujú v extrahepatálnych žlčových vývodoch a môžu sa popisovať

ako hepatikolitiáza, alebo choledocholitiáza. Kamene väčšinou pochádzajú zo žlčníka, len asi 10-15%
kameňov sa primárne tvorí v žlčovodoch. Prítomnosť kameňa v žlčovode býva pomerne častou kom-
plikáciou po cholecystektómii, kedy sa kameň v žlčovode ponechá, alebo omylom prehliadne.

Príznaky: z choledocholitiáza je vždy príčinou obštrukcie!!!!, preto je jedným z prvých príz-
nakov ikterické zafarbenie kože, ďalej bolesť rôzneho charakteru, prudké vzostupy teplôt, triašky,
netypické dyspeptické ťažkosti.

Liečba: operácia je nevyhnutná pri intenzívnej kolike so všetkými vyššie uvedenými príznakmi
a jej cieľom je odstrániť kamene zo žlčových ciest a zaistiť voľný odtok žlče do čreva.

Zápaly žlčovodov (cholangitis)
Pre chirurgické riešenie sú významné len zápaly veľkých pečeňových aj mimopečeňových

vývodov, ktoré vznikajú spravidla infekciou žlče pri obštrukcii žlčových vývodov.
Prejavujú sa najmä vysokými teplotami s triaškami, ikterom a bolesťami.
Úlohou chirurgické riešenia je predovšetkým odstrániť prekážku v odtoku žlče a zrekonštruo-

vať priebeh žlčových ciest.

Chirurgické ochorenia žalúka
Hlavnou funkciou žalúdka je, že slúži ako rezervoár potravy, ktorý sa môže prispôsobiť aj

veľkým objemom, potravu ďalej spracúváva a trávi.

Pylorostenóza
Podstatou pylorostenózy je hypertrofia cirkulárneho svalstva vrátnika a zároveň aj hyperplázia
jeho svalových vlákien.
Prvým príznakom pylorostenózy je intenzívne vracanie, ktoré začína najčastejšie medzi 3.-5.
týždňom života, dieťa je stále hladné, niekedy sú viditeľné peristaltické vlny v ľavom epigastriu a situá-
ciu možno aj nahmatať.
Liečba je len chirurgická a spočíva v preťatí celej hypertrofickej svaloviny pyloru až po sub-
mukózu.

Peptický vred a vredová choroba
O vredovej choobe sa hovorí vtedy, ak je peptický vred v mieste prirodzenej odolnosti voči

agresivite žalúdočnej šťavy (žalúdok, bulbus duodena). Stále platí, že bez žalúdočnej sliznice niet
kyseliny a bez kyseliny niet vredu (Saegesser).

Incidencia choroby sa v posledných rokoch zreteľne znižuje, najmä pri duodenálnom vrede.
Vredová choroba vzniká najčastejšie
mezi 30. - 40. rokom veku. Pri vzniku vre-
dovej choroby dochádza k porušeniu
rovnováhy mezi ochrannými mechaniz-
mami a agresívnymi faktormi.

K agresívnym faktorom radíme
najmä kyslú žalúdočnú šťavu, pepsin ako
proteolytický enzým, Helicobacter pylo-
ri, podávanie nesteroidných antireumatík
a poruchu prekrvenia sliznice.

K ochranným faktorom počí-
tame kvalitný žalúdočný hlien, alkalickú
sekréciu, prostaglandíny v sliznici a
regeneračnú schopnosť sliznice.

11

Klinický obraz: bolesť v nadbrušku, pri duodenálnom vrede nalačno, to znamená dve hodiny

a viac po jedle, bolesť často budí pacientov i zo spánku, ustupuje po najedení a antacidách, niekedy

pociťujú tlak, inokedy je bolesť pálivá, kŕčovitá. Pri žalúdočnom vrede sa vyskytuje bolesť skôr po

jedle, po najedení je miernejšia úľava, častejšie je nechutenstvo, nausea až vracanie.

Komplikácie: krvácanie, ktoré je veľmi časté, duodenálny vred je najčastejšou príčinou krvá-

cania do GIT, melena, pri masívnom krvácaní aj hemateméza. Dalšou komplikáciou je penetrácia,

keď vred perforuje do okolia. Perforácia je dramatickou brušnou príhodou, ktorá nezriedka končí

smrťou pacienta. Prejavuje sa prudkou šokujúcou

bolesťou, nálezom vzduchovej bubliny pod bránica-

mi v natívnom RTG obraze, celkový stav sa vyvíja

pod obrazom náhlej brušnej príhody a riešenie take-

jto situácie je len chirurgické, preparácia a prešitie

perforácie. Chronickou komplikáciou je pyloroste-

nóza s typickým vracaním natrávenej potravy, ná-

slednou dehydratáciou a metabolickou alkalózou zo

straty kyslého žalúdočného obsahu.

VredovØ loisko alœdka v prier eze Základnou diagnostickou metódou je ezofa-

gogastroduodenoskopia, ktorá umožňuje aj

bioptické vyšetrenie. To umožní odlíšiť

benigné lézie žalúdka od maligných. RTG

vyšetrenie je dôležité vtedy, ak nie je možné

vykonať endoskopiu.

Liečba vredovej choroby. Je najmä

celková - relaxujúcí režim oslobodený od

stresových situácií pracovných aj súkrom-

ných. Diéta, vyhýbať sa čaju, káve, alkoholu,

koreneným jedlám, ktoré zvyšujú kyslosť

žalúdka. Neutralizácia kyslej žalúdočnej

šťavy antacidami, podávanie antagonistov

H2 - receptorov, inhibítorov protónovej Vred alœdka - anatomick pr eparÆt
pumpy, cytoprotektív a ďalších liekov.

Chirurgická liečba je dnes indikovaná už len zriedka, spočíva v resekcii rôzne veľkých posti-

hnutých oblastí žalúdka a niektorí chirurgovia ešte stále indikujú aj vagotómiu v rôznom rozsahu.

Akútnym riešením krvácajúceho vredu môže byť aj urgentná endoskopia, ktorej cieľom je nájsť zdroj

krvácania a zastaviť ho. Používajú sa pri tom látky s vazokonstrikčným účinkom, predovšetkým adren-

alín. Na krvácajúcu cievu sa nakladajú svorky (hemoklipy), tkanivo sa koaguluje argonovým laserom,

najčastejšie argonovou plazmou.

Karcinóm žalúdka
U nás dochádza k trvalému poklesu (až o 50%).Pri vzniku karcinómov žalúdka sa experimen-

tálne aj štatisticky dokázala významná spoluúčasť faktorov vonkajšiego prostredia. Nádorové bujnenie
sa manifestace väčšinou vo veku nad 60 rokov. Nepriaznivý vplyv má nedostatočný príjem ovocia a
zeleniny, nadbytok soli v potrave, prepaľovaných tukov, alkohol a fajčenie. Možnou príčinou poklesu
výskytu rakoviny žalúdka je chladenie a mrazenie potravín, ktoré obmedzuje rozvoj bakteriálnej a
mykotickej kontaminácie potraví. Ochranný vplyv má vitamín C a vlákniny. Za prekancerózu sa pok-
ladajú žalúdočné polypy, niektoré typy žalúdočných vredov, atrofická gastritída a atypické zmeny žalú-
dočnej sliznice.

Podľa výzoru (morfologicky) sa popisuje karcinóm žalúdka ako:
- karfiolovitý - papilózno - papilárna forma,
- medulárny - plochý,

12

- želatinový - huspeninovitý,
- skirhotický.
Príznaky. Najtypickejšie na príznakoch karcinómu žalúdka je ich netypickosť. Rakovina sa
vvyvíja dlhší čas bezpríznakovo len s neuričtými príznakmi ako sú nechutenstvo, grganie, nauzea,
pocit plnosti po jedle, alebo tupej bolesti po najedení. Z celkových príznakov sa niekedy vyskytuje

malátnosť, slabosť, menšia výkonnosť, chorí
mávajú niekedy odpor k mäsu. Výraznejšie
ťažkosti sa už prejavia vo forme komplikácií a
môže to byť perforácia žalúdka, masívne krvá-
canie, penetrácia do okolitých orgánov, zried-
kavejšie trombózy povrchových orgánov.

Vyšetrenie. Okrem klinického vyšetrenia
je základným vyšetrením endoskopia, biopsia a
RTG žalúdka s použitím kontrastu.

Liečba. Chirurgické výkony sú možné
buď paliatívne alebo radikálne. Radikálne operá-
cie sú zamerané na rozsiahle odstránenie posti-
hnutých častí žalúdka, prípadne s odstránením regionálnych uzlín. K paliatívnym operáciám patria
paliatívne resekcie, obídenie prekážky anastomózami, prípadne pertubácia endoprotézami.
Chirurgická liečba je však možná len približne u 50% prípadov. Karcinóm žalúdka je pomerne citlivý
na chemoterapiu, ale RAT sa pri ich liečbe neuplatnila.

Choroby tenkého čreva

Vrodené odchýlky tenkého čreva
Aj keď sa vrodené odchýlky

tenkého čreva v porovnaní s ostatnými vro-
denými vývojovými chybami nevyskytujú
evidentne častejšie, sú v porovnaní s nimi
anatomicky aj morfologicky pestrejšie
najmä kvôli charakteru embryologického
vývoja tejto časti tráviaceho systému, ktoré
je komplikované.

RTG vyetr enie alœdka s pouitm kontrastu

K vrodeným vývojovým odchýlkam tenkého čreva
patria:

- vrodená atrézia tenkého čreva, ktorá je častejšia v
oblasti ilea, v postihnutom úseku čreva sa nevytvorí
lumen, alebo, ak je črevo čiastočne prechodné, stav sa
nazýva vrodená stenóza,

- malrotácia sú poruchy v priebehu vývojovej rotácie
tenkého čreva, kedy sa rotácia zastaví, alebo je
nesprávnym smerom. Do tejto skupiny patria omfalokély,
kongenitálny volvulus tenkého čreva, hyperfixácia tenkého
čreva, obrátená rotácia,

- mekóniový ileus je upchatie tenkého čreva abnormálne
hustou a zaschnutou smolkou.
RTG vyetr enie pasÆe - atrØzia Łr eva Všetky uvedené stavy sa prejavia poruchou pasáže gas-

13

trointestinálnym traktom s príslušnými príznakmi.
Liečba je vždy chirurgická s resekciou postihnutej časti čreva, obídením prekážky črevnou

anastomózou, alebo úpravou malrotácie. Najhoršiu prognózu má mekóniový ileus.

Divertikuly tenkého čreva
Divertikuly v oblasti tenkého čreva môžu vyť vrodené (obsahujú všetky vrstvy črevnej steny),

alebo získané, ktorých stenu tvorí len sliznica.
Meckelov divertikul je známy od roku 1809 a vyskytuje sa vo vzdialenosti 20 - 60 cm od vyúste-

nia tenkého do hrubého čreva. Je zvyškom neobliterovaného ductus omphaloentericus. Keďže
obsahuje časti odštiepenej sliznice, často sa v tomto mieste vytvorí peptický vred, ktorý sa prezradí
krvácaním, zápalom, prípadne črevnou nepriechodnosťou, torziami, alebo stranguláciou tenkého
čreva.

Nádory tenkého čreva

Benígne nádory tenkého čreva môžu byť histologicky adenómy, polypy, leiomyómy, lipómy,

hemangiómy a fibrómy.

Bývajú často asymptomatické a prejavia sa až pri

významnejšej veľkosti, kedy obturujú črevný lumen a

tvoria prekážku v tráviacom systéme.

Zhubné nádory sú v oblasti tenkého čreva vzác-

ne a z nich je najčastejší adenokarcinóm, zriedkavejší

lymfosarkóm, alebo vretenobunkový sarkóm.

Klinicky sa prejavujú neurčitými bolesťami

brucha, anorexiou, vracaním, obštrukciou čreva, krvá-

caním do stolice, anémiou, chudnutím a v niektorých

prípadoch až hmatateľným tumorom v brušnej dutine.

V diagnostike nádorov tenkého čreva sa uplatňu-

jú všetky bežné dostupné klinické vyšetrovacie metodiky,

ale nezastupiteľné miesto má stále RTG vyšetrenie RTG vyetr enie pasÆe tumor v lumene
pasáže GIT-om s použitím kontrastu. tenkØho Łreva

Liečba môže byť len chirurgická a závisí od

rozsahu nádorového proces. Indikovaná býva jednoduchá exstirpácia nádoru, až po rozsiahle

resekčné operácie s vytvorením anastomóz.

Choroby hrubého čreva
Celý rad chorôb hrubého čreva je spojovaný s nedostatkom vláknin.Tie totiž urychľujú črevnú

pasáž, zväčšujú objem stolice a majú priaznivý vplyv na obstipácie, hemoroidy, a ďalšie stavy.

Crohnova choroba
Je chronický zápal postihujúcí určitý segment, alebo viac segmentov čreva, postihuje všetky

vrstvy črevnej steny. Nejčastejšie je postihnuté tenké aj hrubé črevo súčasne. Na sliznici sú vredy,
ktoré často prenikajú do hĺbky ako trhliny (fisúry). Medzi vredmi sú ostrovčeky zachovaného tkani-
va, takže postihnutie nie je súvislé. Často dochádza k zúženiu črevného priesvitu (stenózy) a zápal
preniká aj do okolitých štruktúr a tvorí fistuly. Postihuje mužov i ženy každého veku s maximom mezi
15 -22 rokmi veku. Predpokladá sa imunologická príčina choroby.

Klinický obraz. Hnačky, bolesti brucha a úbytokhmotnosti. Pri vzniku striktúr subileózne
stavy, črevné koliky, až ileus. Z komplikácií sa vyskytuje najmä krvácanie, abscesy a fistuly, obštruk-
cie, perforácia čreva je zriedkavá.

Diagnostika. V období aktivity je vždy vysoká FW a CRP, časté sú anémie. Najspoľehlivejšou
diagnostickou metódou je kolonoskopia s biopsiou. Vždy je potrebné vylúčiť RTG kontrastným vyše-
trením aj postihnutie tenkého čreva.

14

Liečba. V ľahších prípadoch stačia lieky, ktoré ukľudňujú stav (mesalazin, sulfasalazin, kor-
tikosteroidy), veľmi účinné sú imunosupresíva a antiobiotiká. Dôležitá je nedráždivá diéta s dostatkom
vitamínov, kaloricky výdatná a s obmedzením vláknin. Chirurgická liečba je indikovaná pri zlyhaní
konzeravatívneho postupu a pri vážnych komplikáciách. Najčastejšie sa robí hemikolektómia a len
málokedy situácia prinúti chirurga sa uspokojiť s obídením prekážky anastomózou.

Ulcerózna kolitída (idiopatická proktokolitida)
Ulcerózna kolitída je hemoragickokatarálny alebo vredový zápal konečníka a priľahlej časti

tračníka, dokonca niekedy celého tračníka s chronicky sa opakujúcim priebehom. Konečník je ty-
picky postihnutý vždy. Na rozdiel od Crohnovej choroby je postihnuté len hrubé črevo. Choroba je
lokalizovaná len v sliznici, do hlbších vrstiev
preniká zápal len v ťažkých prípadoch. Sliznica je
postihnutá difuzne, čiže v celom rozsahu, nie
regionálne, ako pri Crohnovej chorobe. Ženy sú
postinuté o niečo častejšie ako muži.

Etiológia nie je známa, existuje aj genet-
ická dispozícia, bez bakteriálnej či vírusovej etio-
lógie, potvrdený je vplyv psychogennych faktorov
s dokázané sú výrazné imunologické abnormality.

Základným príznakom je rektálny a koli-
tický syndróm.

Rektálny syndróm je nutkavý pocit na
stolicu, pri ktorom vychádza len neprimerane
málo stolice, alebo len krvavý hlien (tenesmus).

Pri kolitickom syndróme sú v stolici
prímesy krvi, hlienu a hnisu, ktoré sú premiešané, preto-že je postihnutá vyššia časť tračníka, kde se
stolice formuje. Pankolitída je najťažšia forma, postihuje celý konečník a tračník. Zápal je vredovitý
až vredovito polypózny. Medzi celkové príznaky patrí nechutenstvo, chudnutie, chudokrvnosť a
ďalšie. Medzi komplikácie patrí krvácanie z rekta, dilatácia tračníka, niekedy aj s jeho perforáciou.

Liečba. Na chirurgickú liečbu je vhodných len asi 20% chorých najmä pri neúspechu kon-zer-
vatívnej liečby, striktúrach, fistulách, pri masívnom krvácaní, perforáciách, malignej degenerácii,
alebo pri vzdialených komplikáciách. Z používaných operácii je indikovaná:

- ileostomia - na vyradenie hrubého čreva, spravidla pred radikálnou operáciou
- totálna kolektómia s trvalou ileostómiou
- kolektómia s ponechaním konečníka a ileorektálnou anastomózou.
Prognóza chirurgicky liečených chorých na ulceróznu kolitídu je dobrá, ale pozoronosť
vyžaduje starostlivosť o ileostómiu, ktorá podstatne mení život aj potreby pacienta.

Kolorektálny karcinóm
Kolorektálny karcinóm je pomerne častý nádor hrubého čreva. Za prekancerózne stavy sa

považujú dysplastické zmeny na sliznici hrudého čreva, ako sú adenomatózne polypy, prípadne
dlouhotrvajúca ulcerózna kolitída. Najčastejšie je postihnutý konečník a esovitá kľučka.
Najrozšírenejším je adenokarcinóm.

Najjednoduchšia klasifikácia nádorov hrubého čreva je podľa Dukesa:
- štádium A - nádor neprerastá cez stenu čreva, 5 ročné prežitie je 90%.
- štádium B - nádor prerastá mimo črevnú stenu, ale bez metastáz od spádových lymfatic-kých
uzlín
- štádium C - nádor má metastázy v líbzkych lymfatických uzlinách,
- štádiu D - nádor má vzdialené metastázy.

15

Príznaky
Prvotné príznaky kolorektálnych karcinómov býva-

jú nepatrné, preto chorí pruchádzajú s ťažkosťami
pomerne neskoro. K celkovým príznakom patrí chudnutie,
anémia, celková slabosť, pírpadne komplikácie vo forme
fistúl alebo perforácií čreva. Rozvinutý nádorový proces sa
môže prezradiť krvácaním, poruchami pasáže, subileózny-
mi stavmi a problémami s defekáciou. Nádory konečníka
sa prejavujú aj tenezmami. Málokedy sú tieto nádory hmat-
né vyšetrením per rectum, výhodnejšia je rektoskopia,
irigoskopia a kolonoskopia. Veľkou výhodou týchto
vyšetrovacích metódy je možnosť okamžitého odstránenia
polypov a ich histologické vyšetrenie. Biopsia väščinou
určí definitívny diagnostický záver. Nádorové bunky majú
na svojom povrchu niektoré antigény, ktoré ich odlišujú od

normálnych buniek. Najznámejší je karci-
noem- embryonální antigén /CEA/, ale
stavovenie jeho hladiny je významnejšie
pri kontrolách už operovaných nádorov
konečníka a hrubého čreva.

Liečba
Liečba kolorektálneho karcinómu je

zásadne chirurgická. Resekciou je možné

16