SOP PELAYANAN POLI GIGI PUSKESMAS CIGANDAMEKAR

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
POLI GIGI

PUSKESMAS CIGANDAMEKAR
KABUPATEN KUNINGAN

PENATALAKSANAAN

ABSES PERIAPIKAL

No. Dokumen : 009/G/ PKM
CGD

SOP No. Revisi :0

Tanggal Terbit : 25 MEI 2021

Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Asep Nandang Hendarsyah
NIP. 19860903 201409 1 001
CIGANDAMEKAR

1. Pengertian Lesi likuefaksi bersifat akut/kronis yang menyebar atau
2. Tujuan terlokalisir di dalam tulang alveolar
3. Kebijakan Sebagai acuan untuk menghilangkan rasa sakit dan mencegah
4. Referensi terjadinya penyebaran infeksi lebih lanjut
Keputusan Kepala Puskesmas Cigandamekar No 440/96/SK/PKM-
5. Prosedur CGD/2018, tgl.8-1-2018 tentang Penetapan Layanan Klinis
1. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG PANDUAN
PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI.
2. PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PUSKESMAS PADA MASA
PANDEMI COVID-19 JAKARTA : KEMENTERIAN KESEHATAN
RI. 2020.
3. SE NO.2776/PB PDGI/III-3/2020 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI SELAMA PANDEMI VIRUS
COVID-19.

a. Persiapan Alat dan Bahan :
1. Alat Pelindung Diri
2. Dental Unit
3. Instrumen Dasar kedokteran gigi
4. Povidone Iodone dan Alkohol 70%
5. Kapas Steril dan Cutton Roll
6. Tensi Meter
7. Scapel dan Blade
8. Anastesi lokal (lidokain +spuit disposable)

Puskesmas Penatalaksanaan No. Dokumen : No. Revisi : Halaman
Cigandamekar :2/2
Abses Periapikal 009/G/ PKM CGD 0

b. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi (Terapis Gigi)

c. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai
alat pelindung diri.
2. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan
povidone iodine selama 30 detik.
3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
terhadap pasien meliputi vitalitas gigi, perkusi, palpasi
4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
(tekanan darah, respirasi, denyut nadi, dan suhu).
5. Petugas melakukan drainase abses dengan membuka
kamar pulpa/open bur (trepanasi), sambil membuang
jaringan nekrosis dan Insisi abses bila diperlukan.
6. Petugas melakukan irigasi pada kavitas, kemudian
dikeringkan, dan gigi ditutup dengan kapas.
7. Petugas memberikan resep berupa obat antibiotik.
analgetik, dan antiinflamsi bila diperlukan.

6. Unit Terkait Pendaftaran,Bp. Gigi, Bp.Umum , KIA, LAB dan Loket obat
Buku registrasi, Rekam medik dan inform consent
7. Dokumen
Terkait No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal
mulai
8. Rekaman
Historis diberlakukan
Perubahan

PENCABUTAN GIGI TETAP

SOP No. : 010/G/ /PKM CGD
Dokumen :0
No. Revisi : 25 MEI 2021
Tanggal
Terbit

Halaman : 1/3

PUSKESMAS dr. Asep Nandang Hendarsyah
NIP. 19860903 201409 1 001
CIGANDAMEKAR

1. Pengertian Pencabutan gigi tetap adalah suatu tindakan mengeluarkan / ekstraksi
2. Tujuan gigi tetap dari socketnya tanpa rasa sakit, higienis dan aman terhadap
3. Kebijakan gigi tetap baik gigi utuh atau berupa sisa akar.
4. Referensi Sebagai acuan langkah-langkah pencabutan gigi tetap

5. Prosedur Keputusan Kepala Puskesmas Cigandamekar No
440/96/SK/PKM-CGD/2018, tgl.8-1-2018 tentang Penetapan
Layanan Klinis.
a. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG PANDUAN
PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI.
b. PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PUSKESMAS PADA MASA
PANDEMI COVID-19 JAKARTA : KEMENTERIAN
KESEHATAN RI. 2020.
c. SE NO.2776/PB PDGI/III-3/2020 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI SELAMA PANDEMI VIRUS
COVID-19.

a. Persiapan Alat dan Bahan :
1. Alat Pelindung Diri
2. Dental Unit
3. Instrumen Dasar kedokteran gigi
4. Povidone Iodone, Alkohol 70%
5. Kapas Steril dan Cutton Roll
6. Tampon, Tensi Meter, Spuit 1 cc/ 3 cc
7. Alat – alat pencabutan dewasa : tang sesuai indikasi, bein
(elevator) dan cryer
8. Anastesi lokal (lidokain +spuit disposable)

Puskesmas Pencabutan Gigi No. Dokumen : No. Revisi: Halaman :
Cigandamekar Tetap 2/3
010/G/ PKM CGD 0

b. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi (Terapis Gigi)

c. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai alat
pelindung diri.
2. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan povidone
iodine selama 30 detik.
3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan terhadap
pasien meliputi vitalitas gigi, perkusi, palpasi.
4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah,

respirasi, denyut nadi, dan suhu)

5. Petugas melalukan evaluasi pre anestesi untuk mengetahui kondisi

sistemik pada pasien, adanya alergi, dan kondisi kehamilan.
6. Apabila pasien dalam keadaan baik ( tekanan darah normal, tidak ada

riwayat penyakit sistemik, wanita tidak dalam keadaan hamil/ haid,
tidak ada infeksi pada gigi yang akan dicabut).
7. Apabila Pasien yang memiliki kelainan sistemik petugas konsultasi
kedokter umum ditunjang pemeriksaan lab bila perlu.
8. Petugas melakukan informed consent pada pasien baik secara lisan
maupun tertulis.
9. Petugas melakukan anastesi local blok/infiltrasi sesuai dengan
kebutuhan di sekitar gigi yang akan dicabut.
10. Petugas melakukan evaluasi post anestesi pada pasien untuk
mengetahui apakah anestesi sudah mulai bekerja.
11. Petugas membuka perlekatan gingival pada gigi yang akan di cabut
menggunakan elevator (bein) untuk meluksasi gigi tersebut.
12. Petugas menggunakan tang sesuai dengan indikasi gigi yang akan
dicabut. Paruh tang dimasukkan diatas cemento enamel junction (CEJ)
gerakan pencabutan rotasi dan luksasi
13. Petugas memeriksa kelengkapan gigi dan socket
14. Petugas melakukan kompresi soket gigi
15. Petugas meletakan tampon yang sudah diberi povidone iodine pada
bekas gigi

16. Petugas memberikan resep obat sesuai kebutuhan.

Puskesmas Pencabutan Gigi No. Dokumen : No. Revisi: Halaman :
Cigandamekar Tetap 3/3
010/G/ PKM CGD 0
6. Bagan Alir

memeriksa vitalitas gigi,

pemeriksaan tanda-tanda vital

informed consent

anastesi

Membuka perlekatan
gingival

menggunakan tang sesuai dengan indikasi gigi
gerakan pencabutan rotasi dan luksasi

memeriksa kelengkapan gigi
dan socket

meletakan tampon pada gigig yang sudah
dicabut dan istruksi post pencabutan

resep

7. Unit Terkait Pendaftaran, Poliklinik Gigi, Bp. Umum, KIA, LAB dan UGD
Buku registrasi, Rekam medik dan Inform consent
8. Dokumen
Terkait

9. Rekaman
Historis

Perubahan No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal
mulai

diberlakukan

PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. Dokumen : 011/G/ /PKM CGD

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 25 MEI 2021

Halaman : 1/3

PUSKESMAS dr. Asep Nandang Hendarsyah
NIP. 19860903 201409 1 001
CIGANDAMEKAR

1. Pengertian Pencabutan gigi sulung adalah suatu tindakan mengeluarkan /
2. Tujuan ekstraksi gigi dari socketnya tanpa rasa sakit, higienis dan aman.
3. Kebijakan terhadap gigi sulung, baik utuh atau berupa sisa akar.
4. Referensi
Sebagai acuan langkah-langkah untuk pencabutan gigi sulung
5. Prosedur
Keputusan Kepala Puskesmas Cigandamekar No 440/96/SK/PKM-
CGD/2018, tgl.8-1-2018 tentang Penetapan Layanan Klinis
a. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG PANDUAN
PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI.
b. PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PUSKESMAS PADA MASA
PANDEMI COVID-19 JAKARTA : KEMENTERIAN KESEHATAN
RI. 2020.
c. SE NO.2776/PB PDGI/III-3/2020 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI SELAMA PANDEMI VIRUS
COVID-19.

a. Persiapan Alat dan Bahan :
1. Alat Pelindung Diri
2. Instrumen Dasar kedokteran gigi, dental Unit
3. Povidone Iodone, dan Alkohol 70%
4. Kapas Steril , Tampon dan Cutton Roll
5. Tensi Meter
6. Alat – alat pencabutan anak : tang sesuai indikasi, bein
(elevator) dan cryer
7. Spuit 1 cc/ 3 cc
8. Anastesi lokal (chlor etil + injeksi lidocain bila diperlukan)

Puskesmas Pencabutan Gigi No. Dokumen : No. Revisi: Halaman
Cigandamekar Sulung 0 :2/3
011/G/ /PKM CGD

b. Petugas yang melaksanakan :
1. Dokter gigi
2. Perawat gigi (Terapis Gigi)

c. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai alat
pelindung diri.
2. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan povidone iodine
selama 30 detik.
3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan terhadap pasien
meliputi vitalitas gigi, perkusi, palpasi.
4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah,

respirasi, denyut nadi, dan suhu)

5. Petugas melalukan evaluasi pre anestesi untuk mengetahui kondisi
sistemik dan adanya alergi pada pasien

6. Petugas melakukan informed consent pada wali pasien baik secara
lisan maupun tertulis.

7. Petugas mengkondisikan pasien agar tidak cemas sehingga
kooperatif

8. Petugas melakukan Sterilisasi daerah kerja
9. Petugas menganastesi menggunakan topical anastesi/suntikan

sesuai dengan kebutuhan
10. Apabila menggunakan suntikan maka dilakukan evaluasi post

anastesi yang ditandai dengan adanya mati rasa di daerah sekitar
suntikan, bila menggunakan kloretil disemprotkan ke kapas tahan 2-
5 detik pada gigi yang akan dicabut kemudian dilakukan
pencabutan.
11. Petugas melakukan pencabutan dengan tang ekstrasi sesuai
indikasi
12. Petugas menyuruh pasien berkumur
13. Petugas memberian tampon yang sudah diberi povidone iodin
kemudian gigit kurang lebih 10 menit
14. Petugas memberi instruksi post ekstraksi
15. Petugas memberikan resep analgetik sesuai dengan kebutuhan

Puskesmas Pencabutan Gigi No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:
Cigandamekar Sulung 3/3
011/G/ /PKM CGD 0

6. Bagan Alir

evaluasi pre anestesi

informed consent

Anestesi
1. Topikal
2. Suntikan

Pencabutan
gigi dengan
tang ekstrasi

Pemberian
tampon

Instruksi post
ekstraksi

resep

7. Unit Terkait Pendaftaran, Poliklinik Gigi, Bp. Umum, LAB

8. Dokumen Buku registrasi, Rekam medik dan Inform consent
Terkait
No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal
9. Rekaman mulai
Historis
Perubahan diberlakukan

PENUMPATAN SEMENTARA

No. Dokumen : 012/G/ /PKM CGD

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 25 MEI 2021

Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Asep Nandang Hendarsyah
NIP. 19860903 201409 1 001
CIGANDAMEKAR

1. Pengertian Penumpatan sementara adalah tindakan yang dilakukan untuk
2. Tujuan menghilangkan infeksi pada gigi dengan tambalan sementara yang
3. Kebijakan berisi obat -obatan sebelum penambalan tetap.
4. Referensi
Sebagai acuan langkah-langkah untuk penumpatan sementara
5. Prosedur
Keputusan Kepala Puskesmas Cigandamekar No 440/96/SK/PKM-
CGD/2018, tgl.8-1-2018 tentang Penetapan Layanan Klinis
a. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG PANDUAN
PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI.
b. PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PUSKESMAS PADA MASA
PANDEMI COVID-19 JAKARTA : KEMENTERIAN KESEHATAN
RI. 2020.
c. SE NO.2776/PB PDGI/III-3/2020 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI SELAMA PANDEMI VIRUS
COVID-19.

a. Persiapan Alat dan Bahan :
1. Alat Pelindung Diri
2. Instrumen Dasar kedokteran gigi
3. Povidone Iodone, Alkohol 70%
4. Kapas Steril dan Cutton Roll
5. Diamond bur
6. Spatula semen
7. Plastis filling instrumen, Kaca pengaduk (glass plate)
8. Cavit/ Fletcher + liquid
9. Bahan dressing (eugenol, Chkm, TKF)

Puskesmas Penumpatan No. Dokumen : No. Revis: Halaman :
Cigandamekar Sementara 0 2/2
012/G/ /PKM CGD

b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai alat
pelindung diri.
2. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan povidone iodine
selama 30 detik.
3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan terhadap pasien
meliputi vitalitas gigi, perkusi, palpasi
4. Petugas membuang jaringan nekrosis pada kavitas gigi dengan
excavator atau bur bila diperlukan
5. Petugas membersihkan kavitas dengan atau pembersih cavitas dan
mengeringan kavitas dengan kapas/air siring
6. Petugas mengisolasi gigi yang akan ditambal dengan kapas gulung
dan memasukan bahan dressing kedalam kavitas
7. Petugas mengaplikasikan tambalan sementara dengan fletcer atau
cavit dan pemberian resep bila diperlukan dan memberikan intruksi
post penambalan

6. Bagan Alur Membersihkan Isolasi
cavitas cavitas
dengan
kapas

Mengkeringkan Memasukan
cavitas dan bahan
mensterilkan
- Eugenol

- Devitalisasi

Intruksi post Aplikasi bahan
penambalan tambal

7. Unit Terkait Poliklinik Gigi sementara

8. Dokumen Buku registrasi, Rekam medik dan Inform consent
Terkait

9. Rekaman No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal
Historis mulai

Perubahan diberlakukan

PENUMPATAN GLASS
IONOMER

No. Dokumen : 013/G/ /PKM CGD

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 25 MEI 2021

Halaman : 1/3

PUSKESMAS dr. Asep Nandang Hendarsyah
NIP. 19860903 201409 1 001
CIGANDAMEKAR

1. Pengertian Penumpatan glass ionomer adalah tindakan yang dilakukan untuk
2. Tujuan mengembalikan bentuk dan fungsi gigi seperti semula dengan
3. Kebijakan tambalan glassionomer.
4. Referensi Sebagai acuan langkah-langkah untuk penumpatan glass ionomer

5. Prosedur Keputusan Kepala Puskesmas Cigandamekar No 440/96/SK/PKM-
CGD/2018, tgl.8-1-2018 tentang Penetapan Layanan Klinis
a. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG PANDUAN
PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI.
b. PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PUSKESMAS PADA MASA
PANDEMI COVID-19 JAKARTA : KEMENTERIAN KESEHATAN
RI. 2020.
c. SE NO.2776/PB PDGI/III-3/2020 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI SELAMA PANDEMI VIRUS
COVID-19.

a. Persiapan Bahan dan Alat :
1. Alat Pelindung Diri
2. Instrumen Dasar kedokteran gigi
3. Povidone Iodone
4. Kapas Steril dan Cutton Roll
5. Alkohol 70%
6. Diamond bur
7. Plastis instrument
8. Pengaduk GIC
9. Burnisher dan glass lab
10. Varnish/cocoa butter
11. Glassionomer

Puskesmas Penumpatan No. Dokumen : No. Revisi: Halaman :
Cigandamekar Glass
013/G/ /PKM CGD 0 2/3
Ionomer

b. Langkah – Langkah Prosedur :

1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai alat
pelindung diri.

2. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan povidone
iodine selama 30 detik.

3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan terhadap pasien
meliputi vitalitas gigi, perkusi, palpasi

4. Petugas membuang jaringan nekrosis pada kavitas gigi dengan
excavator atau bur bila diperlukan

5. Petugas membersihkan kavitas dan mengeringakan kavitas
dengan kapas/air siring

6. Petugas mengisolasi gigi yang akan ditambal dengan kapas
gulung dan mengaduk glassionomer di glass plate dan
mengaplikasikan bahan tambal ke kavitas gigi

7. Petugas melakukan recountouring permukaan tambalan sesuai
dengan anatomis gigi

8. Petugas mengolesan varnish/cocoa butter dipermukaan tambalan
dan cek oklusi bila terasa ketinggian maka dilakukan pembuangan
dengan excavator atau dengan batu poles dan memberikan
intruksi post penambalan

6. Bagan Alir membersihan
kavitas

Membersihkan Mengisolisasi
Mengerikan cavitas gigi

Recounturing Aplikasi Mengaduk
permukaan bahan GI
tambalan

Cek oklusi intruksi post
penambalan

7. Unit Terkait Pendaftaran dan Poliklinik Gigi

Puskesmas Penumpatan No. Dokumen : No. Revisi: Halaman :
Cigandamekar Glass 0 3/3
013/G/ /PKM CGD
Ionomer

8 Dokumen Buku registrasi, Rekam medik dan Inform consent

. Terkait No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal
mulai
9. Rekaman
Historis diberlakukan
Perubahan

ANASTESI LOKAL

No. Dokumen : 014/G/ /PKM CGD

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 25 MEI 2021

Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Asep Nandang Hendarsyah
NIP. 19860903 201409 1 001
CIGANDAMEKAR

1. Pengertian Ananstesi lokal adalah suatu prosedur yang dilakukan untuk
2. Tujuan menghilangnya sensasi rasa nyeri pada sebagian tubuh secara
3. Kebijakan sementara
4. Referensi Sebagai acuan langkah-langkah anestesi lokal

5. Prosedur Keputusan Kepala Puskesmas Cigandamekar No 440/96/SK/PKM-
CGD/2018, tgl.8-1-2018 tentang Penetapan Layanan Klinis
a. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG PANDUAN
PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI.
b. PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PUSKESMAS PADA MASA
PANDEMI COVID-19 JAKARTA : KEMENTERIAN KESEHATAN
RI. 2020.
c. SE NO.2776/PB PDGI/III-3/2020 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI SELAMA PANDEMI VIRUS
COVID-19.

a. Persiapan Bahan dan Alat :

1. Alat Pelindung Diri
2. Instrumen Dasar kedokteran gigi
3. Dental Unit
4. Povidone Iodone
5. Kapas Steril dan Cutton Roll
6. Alkohol 70%
7. Chloretil dan pehcain/lidocain
8. Povidone Iodine
9. Spuit 1 cc/3cc

b. Langkah – Langkah Prosedur :

1. Menggunakan Chloretil
Petugas menyemprotkan pada gulungan kapas kecil, peras,
kemudian diletakkan pada bagian bukal/labial dan lingual/palatal
dari gigi yang akan dicabut. Setelah beberapa saat, baru gigi
tersebut dicabut.

Puskesmas Anastesi lokal No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
Cigandamekar 2/2
014/G/ /PKM CGD 0
6. Unit Terkait
7. Dokumen 2. Infiltrasi
Petugas mengeringkan dan memberikan antiseptik berupa
Terkait povidone iodine pada daerah kerja. Petugas menyuntikan jarum
8. Rekaman dengan bevel menghadap tulang pada area mucobucofold gigi
yang akan di cabut. Aspirasi, deponir 0.5-1 ml. Petugas
Historis menyuntikan jarum dengan bevel menghadap tulang pada bagian
Perubahan lingual / Palatal pada daerah tertebal dan lunak di mucosa gingiva.
Aspirasi dan deponir 0.5 ml. Petugas melakukan evaluasi post
anestesi. Setelah anestesi bekerja gigi siap untuk di cabut

3. Blok Mandibular
Petugas memberikan antiseptik berupa povidone iodine pada
daerah kerja. Petugas meminta pasien membuka mulut, sejajar
oklusal plane, dibagian oblik internal masukkan jarum suntik 2-2,5
cm setelah kontak dengan tulang. Aspirasi, deposit 1.5 ml.
Kemudian ditarik 1.5 cm aspirasi, deposit 0.5 ml, tarik keluar
secara perlahan.

Poliklinik Gigi

Buku registrasi, Rekam medik dan Inform consent

No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal
mulai

diberlakukan

ALUR PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT

No. Dokumen : 018/G/PKM CGD

SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 25 MEI 2021

Halaman : 1/3

PUSKESMAS dr. Asep Nandang Hendarsyah
NIP. 19860903 201409 1 001
CIGANDAMEKAR

1. Pengertian Poli gigi merupakan tempat untuk pelayanan dan konsultasi
2. Tujuan kesehatan gigi
3. Kebijakan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan
4. Referensi pelayanan kesehatan kepada pasien yang berkunjung di Poli gigi
Keputusan Kepala Puskesmas Cigandamekar No 440/96/SK/PKM-
5. Prosedur CGD/2018, tgl.8-1-2018 tentang Penetapan Layanan Klinis
1. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG PANDUAN
PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI.
2. PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PUSKESMAS PADA MASA
PANDEMI COVID-19 JAKARTA : KEMENTERIAN KESEHATAN RI.
2020.
3. SE NO.2776/PB PDGI/III-3/2020 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI SELAMA PANDEMI VIRUS
COVID-19.

a. Persiapan Bahan dan Alat:

1. Alat Pelindung Diri
2. Kaca Mulut, Sonde Pinset,.Ekscavator.
3. Povidone Iodone
4. Alkohol 70%
5. Kapas Steril dan Cutton Roll
6. Chloretil
7. Dental Unit

Puskesmas Alur Pelayanan No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
Cigandamekar Kesehatan 0 2/3
018/G/PKM CGD
Gigi Dan Mulut

b. Langkah – Langkah Prosedur:

1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai alat
pelindung diri.

2. Petugas memanggil Pasien masuk kedalam Poli Gigi dan
didudukkan dengan nyaman di kursi gigi. Dilakukan
anamnesa

3. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan povidone
iodine selama 30 detik.

4. Petugas melakukan anamnesa pemeriksaan subjektif meliputi
keluhan utama, keluhan tambahan, lama sakit, riwayat
penyakit sistemik (jantung, kencing manis, hipertensi), alergi
pada obat atau makanan, dan riwayat kehamilan.

5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
meliputi vitalitas gigi, perkusi, palpasi.

6. Petugas menegakkan diagnosa dan rencana perawatan
7. Petugas melakukan tindakan/perawatan/DHE sesuai dengan

kasus
8. Petugas melakukan rujukan ke RSUD atau pelayanan

kesehatan yang lebih tinggi dan memiliki fasilitas kesehatan
yang memadai jika tidak dapat ditangani di puskesmas.
9. Petugas menyampaikan instruksi post tindakan.
10. Petugas menyerahkan resep kepada pasien bila diperlukan.

6. Bagan Alur

7. Unit Terkait Pendaftaran ,Bp. Gigi, Bp.Umum , KIA, LAB dan Loket obat

8. Dokumen Buku registrasi, Rekam medik dan Inform Consent
Terkait

Rekaman No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal
Historis mulai
Perubahan
diberlakukan

PENGGUNAAN DENTAL UNIT

No. Dokumen : 015/G/ /PKM CGD

SOP No. Revisi :0

Tanggal Terbit : 25 MEI 2021

Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Asep Nandang Hendarsyah
NIP. 19860903 201409 1 001
CIGANDAMEKAR

1. Pengertian Penggunaan dental unit adalah melaksanakan pemeliharaan alat-alat
2. Tujuan keperawatan dan alat–alat kedokteran (kursi gigi) dan cara
3. Kebijakan mengunakannya dengan baik dan benar
4. Referensi Sebagai acuan langkah-langkah penggunaan dental unit

5. Prosedur Keputusan Kepala Puskesmas Cigandamekar No 440/96/SK/PKM-
CGD/2018, tgl.8-1-2018 tentang Penetapan Layanan Klinis
a. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG PANDUAN
PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI.
b. PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PUSKESMAS PADA MASA
PANDEMI COVID-19 JAKARTA : KEMENTERIAN KESEHATAN
RI. 2020.
c. SE NO.2776/PB PDGI/III-3/2020 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI SELAMA PANDEMI VIRUS
COVID-19.

a. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Petugas menutup penutup saluran pembuangan air kompresor
2. Petugas menghubungkan kabel ke stop kontak ( sumber arus
listrik), sehingga tangki kompresor akan terisi dan dental unit
siap untuk digunakan.
3. Pasien didudukkan di kursi gigi, ketinggian dari kursi gigi di
sesuaikan dengan sikut lengan operator.
4. Petugas menyalakan lampu dan di arahkan mulut pasien.
5. Petugas menggunakan air bush / water bush tinggal ambil
perangkatnya dan tekan tombol yang sesuai pilihan.
.

Puskesmas Penggunaan No. Dokumen : No. Revisi: Halaman :
Cigandamekar Dental Unit 0 2/2
015/G/ /PKM CGD

6. Bila ingin menambal gigi, angkat contra angle high speed
pasangkan kunci pembuka/ pengunci mata bor ke contra
angle. Pilihlah mata bor yang sesuai dengan besar kecilnya
kavitas gigi dan bentuk gigi yang akan di preparasi.

7. Petugas jika sudah selesai diperiksa semua, contra angle high
speed dibersihkan dengan kapas yang telah di celupkan ke
alkohol 70%. lampu unit di matikan kembali

8. Pada waktu jam tutup,petugas mencabut kabel kompresor dari
stop kontak, kemudian buka penutup pembuangan kompresor
sehingga udara keluar.

6. Unit Terkait Poliklinik Gigi

7. Dokumen Ceklis pemeriharaan barang
Terkait

8. Rekaman
Historis

Perubahan No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal
mulai

diberlakukan

PIKET POLI GIGI

No. Dokumen : 016/G/ /PKM
CGD

SOP No. Revisi :0

Tanggal Terbit : 25 MEI 2021

Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Asep Nandang Hendarsyah
NIP. 19860903 201409 1 001
CIGANDAMEKAR

1. Pengertian Piket poli gigi adalah kegiatan untuk pemeliharaan poli gigi meliputi
2. Tujuan kebersihan, kondisisi alat dan bahan, serta tata letak.
3. Kebijakan
4. Referensi Sebagai acuan pemeliharaan ruangan poli gigi.

5. Prosedur Keputusan Kepala Puskesmas Cigandamekar No 440/96/SK/PKM-
CGD/2018, tgl.8-1-2018 tentang Penetapan Layanan Klinis
1. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG PANDUAN
PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI.
2. PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PUSKESMAS PADA MASA
PANDEMI COVID-19 JAKARTA : KEMENTERIAN KESEHATAN
RI. 2020.
3. SE NO.2776/PB PDGI/III-3/2020 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI SELAMA PANDEMI VIRUS
COVID-19.

Langkah – Langkah Prosedur :
1. Petugas membuang sampah medis dan non medis.
2. Petugas menyapu dan mengepel lantai.
3. Petugas membersihkan wastafel.
4. Petugas membersihkan meja, kaca jendela, lemari

alat dan bahan.
5. Petugas mengecek ketersediaan bahan disenfektan

dan sabun cuci tangan, serta alkohol.
6. Petugas merapihkan alat dan bahan di meja dental

unit.
7. Petuga mengecek dental unit.

Puskesmas Piket Poli Gigi No. Dokumen : No.Revisi: Halaman :
Cigandamekar Poliklinik Gigi 0 2/2
016/G/ /PKM CGD
6. Unit Terkait

7. Dokumen Jadwal Kegiatan Piket
Terkait No Yang di ubah

8. Rekaman
Historis

Perubahan Isi Perubahan Tanggal
mulai

diberlakukan

STELIRISASI POLI GIGI

No. Dokumen : 017/G/ /PKM
CGD

SOP No. Revisi :0

Tanggal Terbit : 25 MEI 2021

Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Asep Nandang Hendarsyah
NIP. 19860903 201409 1 001
CIGANDAMEKAR

1. Pengertian Sterilisasi adalah melaksanakan pemeliharaan dan alat–alat
2. Tujuan kedokteran gigi dengan cara membersihkan, mendesinfektan,
menyeterilkan dan menyimpannya.
Sebagai acuan untuk menentukan langkah-langkah dalam
mempersiapkan alat medis gigi guna:
1. Menghindarkan infeksi silang antar pasien atau dengan petugas
2. Menghindarkan infeksi lokal dan sistemis pasca perawatan
3. Menghindari infeksi Nosokominal

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Cigandamekar No 440/96/SK/PKM-
4. Referensi
5. Prosedur CGD/2018, tgl.8-1-2018 tentang Penetapan Layanan Klinis

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG PANDUAN

PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI

a. Persiapan Alat dan Bahan:

1. Alat-alat logam.

2. Sterilisator.

3. Kain pembungkus bila perlu.

4. Larutan klorin.

5. Sabun medis

b. Pelaksanaan
1. Petugas menyiimpan alat-alat yang sudah dipakai di
baskom/tempat yang sudah disediakan
2. Petugas menyiapkan cairan
3. Petugas mempersiapkan alat yang akan disterilkan
4. Petugas mencuci peralatan satu per satu dengan larutan
clorin, kemudian di bilas dan di keringkan terlebih dahulu.
Selanjutnya disterilkan dengan cara pemanasan kering.
5. Petugas menyiapkan sterilisator
6. Petugas memasukkan instrument kedalam sterilisator
7. Petugas menyimpan instrument logam pada rak bawah

Puskesmas Piket Poli Gigi No. Dokumen : No. Halaman :
CIGANDAMEKAR Revisi: 2/2
017/G/ /PKM CGD
0

8. Petugas meletakkan instrument kaca pada rak
ditengah terpisah dari instrument logam agar
menghindari benturan

9. Petugas meletakkan bahan kasa pada rak yang
paling atas

10. Petugas menutup sterilisator
11. Petugas menghidupkan sterilisator dengan menekan

tombol merah sampai lampu merah menyala
12. Petugas menunggu + 60 menit, maka lampu merah

akan berubah menjadi hijau itu pertanda
penyeterilan selesai
13. Petugas membuka pintu sterilisator
14. Petugas mengambil instrument dengan korentang
yang steril dan menyimpannya di bak instrument
selanjutnya dibungkus dengan kain
15. Setelah dibungkus dengan kain, petugas menyimpan
alat yang steril dilaci-laci khusus alat steril tiap unit
layanana yang membutuhkan

6. Unit Terkait Poliklinik Gigi

7. Dokumen Jadwal sterilisasi, ceklis peralatan sterilisasi
Terkait

8. Rekaman
Historis

Perubahan No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal
mulai

diberlakukan