การช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก

2023 E-BOOK ศูนยพ์ ัฒนาความเชี่ยวชาญทางการพยาบาล งานพัฒนาทรัพยากรบุคคล ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ พว.พงศว์ิทย์ศรีปิ่นแก้ว การช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ

ศูนย์พัฒนาความเชี่ยวชาญทางการพยาบาล งานพัฒนาทรัพยากรบุคคล ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ อาคารรัตนวิทยาพัฒน์ ชั้น 2 โทร. 022564000 ต่อ 60271 ผ่านการตรวจและรับรอง จากผู้ทรงคุณวุฒิ ดังรายนาม 1.พว.ขวัญใจ เหมือนเทศ ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล ด้านทรัพยากรบุคคล 2.พว.จิราพร พรมพิลา ผู้ตรวจการพยาบาล กลุ่มงานการพยาบาลเฉพาะทาง อุบัติเหตุ - ฉุกเฉิน การช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal Tube) จัดทำโดย พว.พงศ์วิทย์ ศรีปิ่นแก้ว พยาบาลศูนย์พัฒนาความเชี่ยวชาญทางการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพผู้ผ่านการฝึกอบรม Basic Life Support Instructor for Healthcare Provider (เลขที่ใบประกาศ 121180345 หมดอายุ 31 มี.ค. 2568) and Advanced Cardiovascular Life Support Provider Program of Thai Resuscitation Council (เลขที่ใบประกาศ 2112302904 หมดอายุ 20 เม.ย. 2568)

E-BOOK การช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจเล่มนี้ จัดทำขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์ เพื่อให้ใช้เป็นคู่มือประกอบการเรียน เรื่อง “การเตรียมอุปกรณ์และการช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ Endotracheal Tube” ในโครงการปฐมนิเทศกลุ่มงาน การพยาบาลอายุรกรรม และ Basic Medical Nursing Course ประจำปี พ.ศ. 2566 การใส่ท่อช่วยหายใจ Endotracheal Tube เป็นหัตถการทางการแพทย์ที่สำคัญยิ่งในการรักษาผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ หากพยาบาลซึ่งเป็นบุคลากรที่สำคัญในการพยาบาลผู้ป่วยอย่าง ใกล้ชิด มีความรู้ ความเข้าใจถึงความจำเป็น ข้อบ่งชี้ ขั้นตอนการใส่ท่อช่วยหายใจตลอดจนสามารถเตรียมอุปกรณ์ได้ อย่างเหมาะสม ตลอดจนการประเมินก่อน-หลังการใส่ท่อช่วยหายใจ การป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น ย่อมส่งเสริมให้แพทย์สามารถให้การรักษาผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว มีประสิทธิภาพ และผู้ป่วยเกิดความปลอดภัย กลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรมและหลักสูตรฝึกอบรมการพยาบาลเฉพาะทางรูปแบบ Post Baccalaureate Residency Training สาขาการพยาบาลอายุรศาสตร์ทั่วไป จึงได้เล็งเห็นความสำคัญดังกล่าวจึงจัด โครงการปฐมนิเทศกลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม และ Basic Medical Nursing Course ประจำปี พ.ศ. 2566 เรื่อง “การเตรียมอุปกรณ์และการช่วยแพทย์ใส่ ET- tube” นี้ขึ้น แก่พยาบาลสำเร็จใหม่ และผู้สอนได้จัดทำ E-BOOK นี้ขึ้นประกอบการอบรมดังกล่าว เพื่อให้ผู้เข้ารับการอบรมมีความรู้ ความเข้าใจในการปฏิบัติการพยาบาล การช่วย แพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ Endotracheal Tube หวังว่าเอกสารฉบับนี้จะเป็นประโยชน์แก่ผู้เข้ารับการอบรม ขอขอบคุณฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย และศูนย์ฝึกกู้ชีพและฝึกทักษะเสมือน จริง อาคาร ส.ธ. ชั้น 16 ที่สนับสนุนการจัดอบรมและการจัดทำ E-BOOK และขอขอบคุณ ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้าน ทรัพยากรบุคคล และผู้ตรวจการพยาบาลกลุ่มงานการพยาบาลเฉพาะทางอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ที่ได้กรุณาตรวจสอบและ รับรองความถูกต้องของ E-BOOK นี้ขอขอบพระคุณอย่างสูงยิ่งสำหรับท่านอาจารย์ผู้เขียนเอกสาร ตำรา ทุกฉบับ ทุกเล่ม ที่ใช้ในการอ้างอิงครั้งนี้ นายพงศ์วิทย์ ศรีปิ่นแก้ว พยาบาลศูนย์พัฒนาความเชี่ยวชาญทางการพยาบาล งานพัฒนาทรัพยากรบุคคล ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย คำนำ

หน้า การประเมินผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ 1 วัตถุประสงค์ในการใส่ท่อช่วยหายใจ 2 กายวิภาคของกล่องเสียง 3 การประเมินผู้ป่วยก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ 5 อุปกรณ์ที่ใช้สำหรับใส่ท่อช่วยหายใจ 7 การปฏิบัติในการช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ 10 ภาวะแทรกซ้อนของการใส่ท่อช่วยหายใจ 17 สารบัญ

“การปฏิบัติการพยาบาลช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ Endotracheal Tube” ***************************** จุดเน้นสำคัญ 1. การประเมินผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ 2. วัตถุประสงค์ในการใส่ท่อช่วยหายใจ 3. การปฏิบัติการช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจในขั้นตอนต่างๆ 3.1 ขั้นเตรียมก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ 3.1.1 การประเมินผู้ป่วย 3.1.2 การเตรียมผู้ป่วย 3.1.3 การเตรียมอุปกรณ์ 3.2 ขั้นปฏิบัติการช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ 3.3 ขั้นปฏิบัติการหลังการใส่ท่อช่วยหายใจ 4. การประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจ

การช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ ในสภาวะปกติ มนุษย์สามารถมีชีวิตอยู่ได้โดยการสูดลมหายใจเข้าออกทางจมูกหรือทางปากซึ่ง ลมหายใจนั้นจะนำออกซิเจนในปริมาณที่เพียงพอเข้ามาตามทางเดินหายใจจนถึงปอด ซึ่งเป็นส่วนสำคัญ ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ หลังจากนั้นออกซิเจนจะเข้าสู่กระแสเลือดและไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายต่อไป ในภาวะที่มีปัญหาเกี่ยวกับทางเดินหายใจ หรือแม้แต่กรณีที่ทางเดินหายใจปกติ แต่มีความ ผิดปกติของปอด จะทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์คั่งได้ ในการแก้ไขปัญหา ดังกล่าววิธีหนึ่ง คือ การใส่ท่อช่วยหายใจ ซึ่งจะทำให้สามารถนำออกซิเจนจากภายนอกผ่านทางเดิน หายใจที่มีปัญหาได้ดีขึ้น ส่วนในรายที่มีความผิดปกติของปอด การใส่ท่อช่วยหายใจทำให้สามารถช่วย หายใจผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกเหนือจากเหตุผลข้างต้นแล้ว ยังมีอีกหลายสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ พยาบาลเป็นผู้ให้การพยาบาลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด จึงควรประเมินอาการหรือภาวะของผู้ป่วยที่มีความ จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยให้ปลอดภัยอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ มี 2 ประเภท คือ 1. ผู้ป่วยที่มีอาการหอบเหนื่อย หายใจลำบาก ค่า O2 Sat (Oxygen Saturation : ระดับความ อิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดแดง) ต่ำกว่า 95% มีอาการซึมลงจนถึงหมดสติ หรือระบบประสาท ซิมพาเธติกถูกกระตุ้นการทำงานมาก ซึ่งแสดงถึงภาวะการหายใจล้มเหลว (Respiratoryfailure) เช่น ผู้ป่วยที่มี ปอดอักเสบรุนแรง, ถุงลมโป่งพองในระยะท้าย, กล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจอ่อนแรงหรือเป็นอัมพาต หรือมี ความผิดปกติของระบบประสาทที่ใช้ในการควบคุมการหายใจ เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการช่วย หายใจ (Positive pressure ventilation) ผ่านทางท่อช่วยหายใจ 2. ผู้ป่วยที่มารับการให้ยาระงับความรู้สึกแบบ general anesthesia โดยคำนึงถึง 2.1 ชนิดการผ่าตัด ได้แก่ ผ่าตัดสมอง, หู คอ จมูก, หลอดลมใหญ่ และท่าของผู้ป่วย ได้แก่ ท่าคว่ำ , ตะแคงกึ่งคว่ำ และในการผ่าตัดซึ่งวิสัญญีแพทย์ไม่สามารถควบคุมทางเดินหายใจ โดยยืนบริเวณ ศีรษะผู้ป่วย 2.2 การผ่าตัดซึ่งการหายใจเองของผู้ป่วย ไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้อย่างเพียงพอ ได้แก่ การผ่าตัดทรวงอกและช่องท้อง 2.3 การผ่าตัดที่ใช้เวลานานมาก, อาจมีการเสียเลือดมาก หรือต้องการเฝ้าระวังชนิดอื่น นอกเหนือจากเรื่องทางเดินหายใจ 2.4 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการสำลักอาหารหรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเข้าปอด 2.5 การใช้ mask เพื่อการดมยาสลบ ไม่สามารถควบคุมทางเดินหายใจได้เพียงพอ 2.6 มีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด หรือดมยาสลบที่จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ เช่น เกิด total spinal anesthesia 1

วัตถุประสงค์ในการใส่ท่อช่วยหายใจ 1. Patency of upper airway ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนโล่ง แก้ไขภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจ ซึ่งอาจเกิดจากก้อนเนื้องอก, การติดเชื้อในระหว่างการดมยาสลบและผ่าตัด, ท่านั่ง หรือนอนตะแคง ซึ่งอาจมีปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้นได้ 2. Prevent aspiration เพื่อป้องกันการสำลักเศษอาหาร, น้ำย่อยหรือสิ่งแปลกปลอม เข้าในทางเดินหายใจ โดยเฉพาะใน ผู้ป่วยที่สูญเสียกลไกป้องกันการสำลักอาหารเข้าสู่ปอด เช่น ในผู้ป่วยที่ได้รับยาสลบหรือยาหย่อน กล้ามเนื้อ, ผู้ป่วย Head - injury ที่ไม่รู้สึกตัว 3. Remove secretion เพื่อดูดเสมหะจากทางเดินหายใจ เพื่อการรักษาและวินิจฉัยโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง 4. Provide positive pressure ventilation เมื่อต้องการช่วยหายใจแบบแรงดันบวกเป็นระยะเวลานานในผู้ป่วยที่หยุดหายใจจากสาเหตุต่างๆ หรือในผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจเองได้เพียงพอ เช่น ผู้ป่วยที่ระบบหายใจล้มเหลว, โรคปอดอักเสบ, ผู้ป่วย โรค Myasthenia gravis ฯลฯ 5. Surgery การผ่าตัดที่ไม่สามารถควบคุมการหายใจด้วย Mask ได้ เช่น กรณีที่ต้องผ่าตัดท่านอนคว่ำ หรือ นอนตะแคงในการผ่าตัดบริเวณด้านหลัง, การผ่าตัดใกล้กับทางเดินหายใจ ในการผ่าตัด สมอง จมูก คอ, การผ่าตัดที่ต้องควบคุมการหายใจด้วย Positive pressure ventilation เพื่อให้มีการแลกเปลี่ยน ก๊าซได้อย่างเพียงพอ เช่น การผ่าตัดในช่องท้องหรือในช่องอก ซึ่งต้องมีการใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อร่วมด้วย การผ่าตัดที่ใช้เวลานานและมีการเสียเลือดมาก 2

กายวิภาคของกล่องเสียง Larynx มีลักษณะเป็นกล่อง ในผู้ใหญ่จะวางอยู่ด้านหน้าต่อกระดูกสันหลังคอ ระดับที่ 4-6 เป็นส่วนประกอบของทางเดินหายใจส่วนต้น มีหน้าที่สำคัญในการป้องกันไม่ให้สิ่งแปลกปลอมเข้าใน หลอดลม และยังมีหน้าที่ในการออกเสียง กล่องเสียงของคนเราประกอบด้วยกระดูกอ่อน 9 ชิ้น ได้แก่ thyroid, epiglottic cartilage, cricoid cartilage, และกระดูกอ่อนชิ้นเล็กๆอีก 3 คู่ ดังนี้ corniculate, cuneiform, และ arytenoid Vocal cord เป็น ligament ที่เกาะจากมุมด้านในของ thyroid cartilage มายัง arytenoid ทั้งสองข้าง ช่องที่อยู่ระหว่าง vocal cord เรียกว่า Glottic opening (Rima Glottidis) ซึ่งจะเป็นส่วนที่แคบที่สุด ของกล่องเสียงในผู้ใหญ่ แต่ในเด็กส่วนที่แคบที่สุดของกล่องเสียงจะอยู่ที่กระดูก Cricoid ซึ่งเป็นกระดูก อ่อนชิ้นเดียวของ larynx ที่มีลักษณะเป็นวงกลม รูปที่ 1 กล่องเสียง 3

รูปที่ 2 vocal cord กล้ามเนื้อของกล่องเสียง เป็นกล้ามเนื้อลาย แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ 1. Extrinsic muscle เกาะจากกล่องเสียงไปยังอวัยวะข้างเคียง 2. Intrinsic muscle เป็นกลุ่มของกล้ามเนื้อเล็กๆ ภายในกล่องเสียง กล้ามเนื้อ Intrinsic muscle ทุกมัดจะถูกเลี้ยงด้วย recurrent laryngeal nerve ยกเว้น cricothyroid muscle เพียงมัดเดียวซึ่งทำหน้าที่ vocal cord tensor จะถูกเลี้ยงโดย external branch ของ superior laryngeal nerve เส้นประสาทที่รับความรู้สึกบริเวณกล่องเสียงได้แก่ 1. Internal branch ของ superior laryngeal nerve รับความรู้สึกของกล่องเสียง บริเวณที่เหนือต่อ vocal cord 2. Recurrent laryngeal nerve รับความรู้สึกของกล่องเสียงบริเวณใต้ต่อ vocal cord ทั้งหมด True vocal cord 4

การประเมินผู้ป่วยก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ เพราะมีพยาธิสภาพหรือโรคดังที่กล่าวข้างต้น การใส่ท่อช่วยหายใจมักทำในภาวะที่ฉุกเฉิน และเร่งด่วน ผู้ให้การรักษาไม่สามารถประเมินความยากง่าย ก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจได้ ต่างจากผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดแบบไม่ฉุกเฉิน จะมีการเตรียมความพร้อม ก่อนการผ่าตัด และก่อนให้ยาระงับความรู้สึก ซึ่งการประเมินความยากง่ายในการใส่ท่อช่วยหายใจเป็น ส่วนหนึ่งในการเตรียมความพร้อมดังกล่าว 1. ประวัติ ผู้ป่วยเคยมีประวัติใส่ท่อช่วยหายใจยากมาก่อนหรือไม่ มีโรคประจำตัว เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด, หอบหืด, ความดันโลหิตสูง ฯลฯ มีประวัติเสียงแหบหรืออาการกลืนลำบาก หรือไม่ 2. ตรวจร่างกาย - ตรวจร่างกายทั่วไป ที่สำคัญคือ ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย ลักษณะการหายใจของผู้ป่วย ลักษณะการหายใจของผู้ป่วย - บริเวณที่เกี่ยวข้อง ตั้งแต่ปาก ลิ้น ฟัน Temporomandibular joint กระดูกสันหลังระดับคอ การมีพยาธิสภาพของอวัยวะเหล่านี้ เช่น เนื้องอก การอักเสบหรือการติดเชื้อ อาจทำให้มีปัญหา ในการใส่ท่อช่วยหายใจ วิธีการประเมินผู้ป่วยเพื่อการใส่ท่อช่วยหายใจอย่างง่ายๆ 1. ให้ผู้ป่วยก้มหรือเงยคอ ในคนปกติควร Extend คอได้ประมาณ 90-160 องศา ในผู้ป่วยสูงอายุ, อ้วน หรือมีโรคของกระดูกสันหลังระดับคอ ทำให้ก้มหรือเงยคอได้น้อย อาจมีปัญหาการใส่ท่อช่วยหายใจได้ 2. Mallampati โดยให้ผู้ป่วยนั่ง อ้าปากกว้างที่สุดพร้อมทั้งแลบลิ้นออกมาเต็มที่ สังเกตดู Uvula, base of tongue และ tonsil ทั้งสองข้าง แบ่งเป็น 4 grade ดังรูปที่ 3 5

รูปที่ 3 Mallampati Grade 1 สามารถมองเห็นทั้ง Uvula, base of tongue และ tonsil ทั้งสองข้าง Grade 2 เห็น Uvula, base of tongue แต่ไม่เห็น tonsil ทั้งสองข้าง Grade 3 เห็นเฉพาะบางส่วนของ Uvula Grade 4 ไม่เห็น Uvula มากกว่า 90% ของผู้ป่วยจัดอยู่ Grade 1-2 ซึ่งมักไม่มีปัญหาในการใส่ท่อช่วยหายใจ แต่ในกรณี ที่เป็น Grade 4 ซึ่งพบน้อยกว่า 1% ของผู้ป่วยทั้งหมดพบว่าการใส่ท่อช่วยหายใจจะยากมาก 3. วัดระยะระหว่างปลายคางถึงกระดูก hyoid bone ปกติระยะระหว่างกระดูกทั้งสองควรกว้าง มากกว่าหรือเท่ากับ 2 นิ้วมือ หรือ 6 เซนติเมตร ดังรูปที่ 4 ถ้าระยะห่างนี้ลดลงแสดงว่าช่องระหว่างโคน ลิ้นถึงด้านบนของ epiglottis แคบและ Vocal cord อยู่ค่อนมาด้านหน้า (cord anterior) ดังนั้นการทำ laryngoscope เพื่อให้เห็น Vocal cord มักเป็นไปได้ยาก ทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจยาก รูปที่ 4 6 Hyoid bone

อุปกรณ์ที่ใช้สำหรับใส่ท่อช่วยหายใจ (Equipment) 1. Laryngoscope ประกอบด้วย 2 ส่วนสำคัญ - Handle ด้ามจับ ภายในมี Battery อยู่ - Blade เป็นส่วนที่ใส่เข้าในช่องปากผู้ป่วย ที่ปลายมีไฟอยู่ทำให้สามารถมองเห็นภายในช่อง ปากได้ ชนิดและขนาดของ Blade ชนิดของ Blade แบ่งตามลักษณะได้ 2 ชนิด - Blade โค้ง เช่น Macintosh - Blade ตรง เช่น Wisconsin, Miller ขนาดของ Blade มีหลายขนาด ตั้งแต่ 0, 1, 2, 3, 4 โดยเบอร์ 4 เป็นขนาดใหญ่ที่สุด รูปที่ 5 ชนิดและขนาดต่างๆ ของ Blade ควรเลือกชนิดและขนาดของ Blade ให้เหมาะสมกับอายุและน้ำหนักตัว ผู้ป่วยในผู้ใหญ่ นิยมใช้ Blade โค้งในการใส่ท่อช่วยหายใจ โดยวางให้ปลาย Blade อยู่ระหว่างโคนลิ้น และ ด้านบนของ Epiglottis ซึ่งไม่กระตุ้นให้เกิด vagal reflex และเกิดการบาดเจ็บต่อ vocal cord น้อยกว่าในเด็ก เนื่องจากกล่องเสียงอยู่ค่อนมาด้านหน้ามาก และ Epiglottis แคบ ทำมุมกับ หลอดอาหารมากกว่าในผู้ใหญ่ ดังนั้นการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยเด็กจึงนิยมใช้ Blade ตรง โดย ใส่ให้ปลายของ Blade อยู่ใต้ต่อ Epiglottis และเมื่อยกปลาย Blade ขึ้นจะสามารถมองเห็น vocal cord แต่เนื่องจากด้านล่างของ Epiglottis (laryngeal surface) ถูกเลี้ยงด้วยเส้นประสาท ที่มาจาก vagus nerve การใช้ Blade ตรงในการทำ laryngoscope ในเด็กอาจทำให้เกิด reflex bradycardia ทำให้หัวใจเต้นช้า ความดันเลือดตกจนอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยได้ 7

การใช้ Blade ขนาดใหญ่เกินไป อาจทำให้เกิดอันตรายต่อ อวัยวะในช่องปาก pharynx, larynx, esophagus และ vocal cord ได้ แต่ถ้าขนาดเล็กเกินไปอาจทำให้ไม่สามารถมองเห็น vocal cord ได้ ตารางที่ 1 แสดงขนาดและชนิดของ Blade ที่เหมาะสม อายุ ขนาดและชนิดของ Blade ตรง โค้ง Premature 0 - Neonate – 2 ปี 0 – 1 - 2 – 6 ปี 1 – 2 - 6 – 12 ปี 2 2 >12 ปี 3 - 4 3 - 4 2. Endotracheal tube (ท่อช่วยหายใจ) ปัจจุบันนิยมใช้ท่อช่วยหายใจที่ทำมาจากพลาสติก ชนิด polyvinyl chloride (PVC) (ดังรูปที่ 6) ซึ่งผ่านการทดสอบแล้วว่าไม่เป็นพิษ และไม่ระคายเคืองเนื้อเยื่อ ลักษณะเป็นท่อกลวงใส มีตัวท่อที่มีเลขบอกความยาวจากปลายท่อเป็นหน่วยเซนติเมตร มีแถบ radiopaque ทำให้ มองเห็นได้จากเอกซเรย์ขนาดของท่อช่วยหายใจบอกโดยใช้เส้นผ่านศูนย์กลางด้านในของท่อ (internal diameter) ตั้งแต่ 2 – 9 มิลลิเมตร โดยเพิ่มครั้งละ 0.5 มิลลิเมตร ที่ด้านข้างของปลายท่อ มีรูเปิดอีกอันเรียก murphy’s eye ใช้เพื่อเป็นทางให้อากาศผ่านเข้า-ออกได้ในกรณีที่ปลายท่ออุดตัน ลักษณะของท่อช่วยหายใจ มีหลายแบบขึ้นกับวัตถุประสงค์การใช้งาน มีทั้งชนิดมี cuff และไม่มี cuff โดยท่อช่วยหายใจชนิดไม่มี cuff ใช้ในผู้ป่วยเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 8 ปี เนื่องจาก ส่วนที่แคบที่สุดของกล่องเสียงอยู่ที่ cricoid cartilage การเลือกท่อช่วยหายใจควรมีขนาดที่เหมาะสม ไม่ควรเลือกท่อช่วยหายใจขนาดเล็ก เกินไป เนื่องจากท่อช่วยหายใจเมื่อลดขนาดลง 1 มิลลิเมตรจะเพิ่ม work of breathing จาก 34% เป็น 154% และเพิ่ม airway resistance จาก 25% เป็น 100% 8 รูปที่ 6 ท่อช่วยหายใจ murphy’s eye ขนาดของท่อ adaptor Pilot balloon

ขนาดของท่อช่วยหายใจที่ใช้ขึ้นกับอายุและขนาดตัวผู้ป่วย โดยปกติในผู้ใหญ่ชายใช้ขนาด 8.0 มิลลิเมตร หญิงใช้ขนาด 7.5 มิลลิเมตร เด็ก 6 เดือน – 1 ปี ใช้ขนาด 3.5 – 4.0 มิลลิเมตร ตำแหน่งที่เหมาะสมของปลายท่อช่วยหายใจควรอยู่กึ่งกลางของ Trachea ซึ่งปลายของท่อช่วย หายใจจะอยู่เหนือ carina ประมาณ 2-4 เซนติเมตร เมื่อศีรษะของผู้ป่วยอยู่ในท่าปกติ ตารางที่ 2 แสดงขนาดและความยาวท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยอายุต่าง ๆ Age ID Length (cm.) Premature 2.5 7 – 8 Term infant 3 8 – 9 1 - 6 เดือน 3.5 10 – 11 6 เดือน – 2 ปี 3.5 – 4.0 11 – 12 3 ปี 4.5 12 – 14 5 ปี 5.0 14 6 ปี 5.5 15 8 ปี 6.0 16 12 ปี 6.5 17 16 ปี 7.0 18 Adult หญิง 7.0 – 7.5 22 – 24 Adult ชาย 8.0 – 8.5 20 - 22 3. อุปกรณ์อื่นๆ - Suction ใช้ดูดน้ำลาย เสมหะ หรือเลือด - Stylet หรือ Guide wire มีลักษณะเป็นเส้นลวดหุ้มด้วยพลาสติก ส่วนปลายมน ใช้ใส่ภายใน ท่อช่วยหายใจเพื่อปรับความโค้งให้ได้ตามต้องการ - Magill forceps ใช้ในกรณีใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก เพื่อใช้จับบริเวณปลาย Endotracheal tube และสอดผ่านสายเสียงเข้าไป - Mask, Ambu bag with Reservoir bag สายต่อกับออกซิเจน เพื่อใช้ช่วยหายใจ - Adaptor ใช้ต่อท่อช่วยหายใจเพื่อต่อเข้ากับ Ambu bag หรือ Breathing circuit - Syringe 10 CC ใช้สำหรับเป่าลมใน cuff - Lubricant jelly สำหรับหล่อลื่น Stylet และ ปลายท่อช่วยหายใจ - Stethoscope เพื่อฟังเสียงลม ในการตรวจสอบตำแหน่งท่อช่วยหายใจ - Tape หรือ fixomull สำหรับยึดท่อช่วยหายใจให้อยู่กับที่ หลังจากใส่ท่อช่วยหายใจได้แล้ว - Oropharyngeal Airway 9

ทางสำหรับใส่ท่อช่วยหายใจ (Route for intubation) 1. Orotracheal intubation คือการใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก 2. Nasotracheal intubation คือการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก 3. Tracheostomy คือการใส่ท่อช่วยหายใจผ่านรูที่เจาะคอไว้ (ในที่นี้จะไม่กล่าวถึง) การปฏิบัติในการช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก (Orotracheal intubation) เป็นวิธีที่นิยมที่สุด โดยเฉพาะในกรณีที่รีบด่วน มีวิธีการปฏิบัติดังนี้ 1. ขั้นเตรียมก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ 1.1 การประเมินผู้ป่วยก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ การประเมินก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ นอกจากต้องทราบประวัติการเจ็บป่วย โรคประจำตัว ประวัติการใส่ท่อช่วยหายใจ ภาวะแทรกซ้อนที่เคยเกิดขึ้น และการตรวจร่างกาย เพื่อประเมินความยากง่ายในการใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว นอกจากนี้พยาบาล ควรมีการติดตาม ประเมินระดับความรู้สึกตัว สัญญาณชีพ ลักษณะการหายใจของผู้ป่วย ผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง รวมถึงความรู้ความเข้าใจ และความวิตกกังวลของผู้ป่วย ในการใส่ท่อ ช่วยใจ เพื่อสามารถให้การพยาบาลที่เหมาะสมครอบคลุม ด้านกาย จิต จิตสังคม และจิตวิญญาณ ของผู้ป่วย และสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการใส่ท่อช่วยหายใจได้ 1.2 การเตรียมผู้ป่วยก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ ก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ หลังจากประเมินผู้ป่วยรวมถึงระดับความรู้สึกตัวอาจ จำเป็นต้องให้ sedation drugs for intubation ก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจตามแผนการรักษา นอกจากนี้ยังควรให้ความรู้ความเข้าใจในการใส่ท่อช่วยหายใจรวมถึงแผนการรักษาของแพทย์กับ ผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยคลายวิตกกังวล ตรวจสอบและเตรียม sign consent form หนังสือแสดงความยินยอมรับการ รักษาด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ ให้เรียบร้อย เตรียมร่างกายผู้ป่วยให้พร้อมสำหรับการใส่ท่อช่วยหาย เช่น หากผู้ป่วยใส่ฟัน ปลอมให้นำออกก่อน, Suction clear air way เป็นต้น สิ่งสำคัญที่จะทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจประสบผลสำเร็จนอกจากความรู้ความ ชำนาญของแพทย์ พยาบาล และผู้ป่วยให้ความร่วมมือ แล้ว การจัดท่าที่ถูกต้องในการใส่ท่อช่วย หายใจถือว่าจำเป็นอย่างยิ่ง อีกทั้งยังช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจด้วย โดยมีวิธีการและรายละเอียดดังนี้ 10 00

การจัดท่าผู้ป่วยสำหรับใส่ท่อช่วยหายใจ ปรับเตียงราบและปรับระดับให้สูงจนถึงขอบล่างของกระดูก Xiphoid ของแพทย์ผู้ใส่และจัดท่า ผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่ถูกต้อง คือ หนุนหมอนสูง 10 ซม. ใต้ occiput โดยที่ไหล่ยังต้องอยู่บนพื้นเตียง เพื่อ เป็นการ flex คอขึ้นมาจากหน้าอก 35 องศา แล้ว extend ศีรษะโดยการ extend atlanto-occipital joint ซึ่งจะพบว่ามุมของจมูกกับแกน occiput ของศีรษะเป็น 80 –85 องศา และแกนของใบหน้าจะเป็น 15 องศา กับแนวพื้นราบ เรียกว่า ท่า sniffing (รูปที่ 9) ซึ่งเมื่อใส่ laryngoscope แล้วสามารถเห็น glottis ได้ง่าย จากการที่แกนของปาก (oral), Pharynx และ larynx อยู่ใกล้กันมาก ในแนวเกือบเป็นเส้นตรง 1.3 การเตรียมอุปกรณ์ 1.3.1 Laryngoscope blade และ handle ที่อยู่ในสภาพพร้อมใช้งานทันที โดยจะต้องมีการ ตรวจสอบก่อนดังนี้ - เตรียม blade โดยเลือกขนาดให้เหมาะสมกับผู้ป่วย (ตามตารางที่ 1) - ประกอบ blade และ handle เข้าด้วยกัน และตรวจความสว่างของหลอดไฟ 1.3.2 สารหล่อลื่น เช่น K-Y jelly ไว้สำหรับหล่อลื่น stylet และ ปลายท่อหลอดลมคอ 1.3.3 กระบอกฉีดยาขนาด 10 ซีซี สำหรับใส่ลมเข้าไปใน cuff ของท่อช่วยหายใจ 1.3.4 ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal Tube) พร้อม adapter ซึ่งมีขนาดเหมาะสมกับผู้ป่วย (ตามตารางที่ 2) และต้องตรวจสอบก่อนว่า Cuff ไม่รั่ว โดยการใช้กระบอกฉีดยาขนาด 10 ซีซีดูด air เพื่อ blow cuff เมื่อผ่านการทดสอบให้ดูด air ออกให้หมด ภายหลังจากใส่ stylet เรียบร้อย (ดูวิธีการใส่ ข้อ 1.3.5) ให้ดัดเป็นรูป J-Shape ดังรูปที่ 7 แล้วทาเจลหล่อลื่นบริเวณปลายท่อ ด้วย sterile technique รูปที่ 9 sniffing position 11 00

1.3.5 Stylet เพื่อเป็นตัวนำทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจสะดวกขึ้น โดยเคลือบ stylet ด้วย สารหล่อลื่น K-Y jelly เพื่อให้ใส่และดึงออกได้สะดวก แล้วใส่เข้าไปใน Endotracheal tube ด้วย sterile technique การใส่ stylet ต้องระวังไม่ให้ปลายโผล่พ้น Endotracheal tube ออกมา ดังนั้นเมื่อใส่ stylet แล้วให้งอส่วนบนที่เหลือลงมาแนบกับ Tube ด้วย ดังรูปที่ 7 เพราะถ้าปลายโผล่พ้น tube ออกมา จะทำให้เกิดอันตรายต่อ Trachea ได้ 1.3.6 Ambu bag (self inflating bag) with Mask พร้อม Reservoir bag สายต่อกับ Oxygen เพื่อให้ 100% O2 ventilation โดยเลือกขนาด Mask ให้พอดีกับหน้าผู้ป่วย 1.3.7 Stethoscope เพื่อฟังเสียงลมเข้าออกในการตรวจสอบตำแหน่งท่อช่วยหายใจ 1.3.8 พลาสเตอร์ ชนิดเหนียว สำหรับ strap ET-Tube 1.3.9 Oropharyngeal airway (OPA) เพื่อป้องกันในกรณีผู้ป่วยกัดท่อช่วยหายใจ การ เลือกขนาดที่เหมาะสมโดยการวัดขนาดจากมุมปากไปยัง angle of the mandible ดังรูปที่ 8 รูปที่ 8 การวัดเลือกขนาด Oropharyngeal airway 1.3.10 เครื่องดูดเสมหะพร้อมสาย เนื่องจากขณะใส่ท่อช่วยหายใจ มักจะทำให้เกิดการ ระคายเคือง ผู้ป่วยจะมีน้ำลายออกมามาก ผู้ช่วยเหลือจะต้องดูดออกตลอดเวลา เพื่อป้องกัน การสำลักและขัดขวางการใส่ท่อช่วยหายใจ 12 00 รูปที่ 7 การใส่ stylet

2. ขั้นปฏิบัติการช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ ก่อนเริ่มปฏิบัติการใส่ท่อช่วยหายใจ แพทย์และพยาบาลล้างมือตามเทคนิคที่ถูกต้อง และ ใส่อุปกรณ์ PPE หลังจากจัดท่าผู้ป่วยเรียบร้อยแล้ว เริ่มการใส่ท่อช่วยหายใจดังขั้นตอนต่อไปนี้ 2.1 ทำ face – mask ventilation ด้วยออกซิเจนความเข้มข้นสูงประมาณ 3-4 นาที 2.2 ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ร่วมมือ แพทย์อาจพิจารณาให้ sedation drug ตามความเหมาะสม พร้อม กับช่วยหายใจต่อไปจนยาออกฤทธิ์เต็มที่ 2.3 แพทย์ผู้ใส่ท่อช่วยหายใจทำการเปิดปากผู้ป่วย ด้วยมือขวา โดยใช้นิ้วโป้งผลักกรามล่างและ นิ้วชี้ผลักกรามบนออกจากกัน (Cross finger) 2.4 เมื่อแพทย์เปิดปากได้แล้ว พยาบาลส่ง laryngoscope โดยจับใกล้กับฐานของ handle ให้ blade อยู่ด้านล่าง และปลายของ blade หันไปทางปลายเท้าผู้ป่วย 2.5 แพทย์จะรับด้วยมือซ้าย และใส่ laryngoscope blade เข้าทางขวาของปาก ใส่ blade จน ปลายถึงโคนลิ้น โดยปัดลิ้นไปทางด้านซ้าย ให้ blade อยู่กึ่งกลาง ปลาย blade โค้ง (Macintosh) ควรอยู่ที่ vallecular (ช่องว่างระหว่างโคนลิ้นและ epiglottis) 2.6 ออกแรงไปด้านบนและไปข้างหน้าจะทำให้ยก epiglottis ขึ้น จนเห็น vocal cord การยกนี้ ใช้แรงของไหล่และแขนโดยข้อมือให้ยกขึ้นตรง จะไม่ flex ข้อมือมิฉะนั้นจะกลายเป็นใช้ฟันเป็น จุดหมุนทำให้ฟันหัก หรือเหงือกมีเลือดออกได้รูปที่ 10 กรณีที่เป็น Blade ตรง (Miller) ปลาย blade ควรอยู่ใต้ epiglottis แล้วจึงยก blade ขึ้น epiglottis จะถูกยกขึ้นและเห็น vocal cord รูปที่ 11 รูปที่ 10แสดงท่าของการใส่ท่อช่วยหายใจ blade โค้ง ทางด้านข้างเมื่อ 1 คือ epiglottis 2สายเสียง 3+4 กระดูก arytenoid รูปที่ 11 การใส่ blade ตรง 13 00

2.7 เมื่อเห็น vocal cord ชัดเจน แพทย์จะขอ endotracheal tube ที่เตรียมไว้ โดยพยาบาล จับบริเวณ tube ใกล้กับ adapter รวบสายของ cuff ไว้ในมือเดียวกัน หันปลาย tube ไปทาง ปลายเท้าผู้ป่วย ด้วย sterile technique 2.8 แพทย์จะหยิบท่อช่วยหายใจด้วยมือขวาแบบจับปากกา และใส่เข้าไปทางมุมปากขวา โดยให้ ส่วนโค้งของท่ออยู่ด้านล่างผ่านระหว่าง vocal cord ลงไป ให้ขอบบนของ cuff ผ่าน vocal cord ลงไป ประมาณ 2 เซนติเมตร ท่อช่วยหายใจบางยี่ห้อจะมีขีดดำตรงตำแหน่งนั้นเพื่อเป็นจุดสังเกต สำหรับความลึกในผู้ใหญ่ปกติ ผู้ชายจะอยู่ที่มุมปากขีด 22-23 เซนติเมตร ผู้หญิงอยู่ที่มุมปากขีด 20-21 เซนติเมตร (สำหรับความลึกท่อช่วยหายใจในเด็กมีสูตรคำนวณ แต่ในที่นี้ไม่ขอกล่าวถึง) 2.9เมื่อแพทย์แจ้งว่าได้ตำแหน่งที่เหมาะสม ให้ดึง styletออกได้ พยาบาลจับท่อช่วยหายใจให้แน่น และทำการดึง stylet ออกทันทีในขณะที่แพทย์เองก็ต้องจับท่อช่วยหายใจให้แน่นเช่นเดียวกัน เพื่อไม่ให้มีการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ 2.10 พยาบาลใช้กระบอกฉีดยา blow cuff ประมาณ 5 – 10 ml 2.11 หลังจากนั้นต่อ Ambu bag กับท่อช่วยหายใจ เพื่อ ventilation ผู้ป่วยด้วยออกซิเจนความเข้มข้นสูง พร้อมกับใช้มืออีกข้างจับท่อช่วยหายใจยึดไว้กับมุมปากให้มั่นคงเพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด 2.12 หากมี Secretion ในท่อช่วยหายใจ ให้ทำการ Suction Clear Airwayด้วย Sterile technique ที่ถูกต้องตามมาตรฐาน และแนวทางปฏิบัติ 3. ขั้นปฏิบัติหลังการช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ 3.1 ทำการยืนยันตำแหน่งท่อช่วยหายใจ วิธีที่ใช้ยืนยันตำแหน่งท่อช่วยหายใจได้แก่ - การดูการกระเพื่อมของหน้าอกเวลาที่เราให้ positive pressure แก่ผู้ป่วย เท่ากันสองข้าง - การฟังปอดด้วย Stethoscope เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด การฟังที่ถูกวิธีควรฟังทั้งหมด 5 ตำแหน่ง ได้แก่ ส่วนบนข้างหน้าอกทั้งสองข้าง เพื่อฟังเสียงหายใจของ Upper lobe บริเวณชายปอดทั้ง สองข้างเพื่อฟังเสียงหายใจของ Lower lobe และฟังที่ Epigastrium เพื่อฟังว่ามีเสียงลมใน กระเพาะอาหารจาก Esophageal intubation หรือไม่ - การนำเครื่องวัดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจออก(Endtidal–CO2) ถ้ามีก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2 waveform) ออกมากับลมหายใจทุกครั้งที่ช่วยหายใจ แสดงว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในTrachea แน่นอน - ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดที่ปลายนิ้ว (Pulse oximeter) หลังจากใส่ท่อช่วยหายใจใน ตำแหน่งที่ถูกต้องแล้ว ค่า Oxygen saturationไม่ควรจะลดลงและมีค่า >95% - Chest X-Ray เมื่อศีรษะของผู้ป่วยอยู่ในท่าปกติท่อช่วยหายใจจะอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม คือ กึ่งกลางของหลอดลม ซึ่งจะอยู่เหนือต่อ carina ประมาณ 2-4 เซนติเมตร เมื่อภายหลัง แพทย์ ยืนยันตำแหน่งท่อช่วยหายใจจากภาพถ่ายรังสีทรวงออกแล้ว ให้ทำการ Short Tube โดยให้อยู่ เหนือมุมปากประมาณ 1-2 นิ้ว 14 00

หากไม่สามารถยืนยันได้ชัดเจนว่าเห็นท่อช่วยหายใจผ่านสายเสียง และ ค่า Oxygen saturation ต่ำลง มีการเปลี่ยนแปลงความดันเลือด มีการเต้นผิดจังหวะของหัวใจภายหลังการใส่ท่อช่วยหายใจ แนะนำให้ถอดท่อช่วยหายใจออก ช่วยหายใจโดย Bag – Mask จนผู้ป่วยอาการดีขึ้นจึงพยายาม ใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ 3.2 ทำการยึดตำแหน่งพลาสเตอร์ที่เตรียมไว้ โดยใช้พลาสเตอร์เหนียว 2 เส้น ติดที่มุมปากบน พันรอบท่อช่วยหายใจแล้วมาติดที่แก้ม หลังจากนั้นใช้พลาสเตอร์เหนียวอีกเส้นติดที่มุมปากล่าง พันรอบท่อช่วยหายใจแล้วมาติดที่แก้ม เช่นเดียวกัน ดังรูปที่ 12 รูปที่ 12 การติดพลาสเตอร์ เพื่อยึดตำแหน่งท่อช่วยหายใจ 3.3 ต่อ Oxygen Therapy ให้กับผู้ป่วยตามแผนการรักษา 3.4 ตรวจสอบ Cuff Pressure ให้มีความดันไม่เกิน 25 – 30 เซนติเมตรน้ำ ปกติควรใส่ลมเข้าไป ภายใน Cuff จนไม่มีลมรั่วที่ค่า peak airway pressure ถ้าใส่ลมวัดจนค่าความดันภายใน Cuff ได้ค่อนข้างสูงแล้ว แต่ยังมีลมรั่วทั้งๆ ที่ค่า peak airway pressure ไม่ได้สูงมาก แสดงว่าขนาด ของท่อช่วยหายใจอาจเล็กเกินไปเมื่อเทียบกับขนาดหลอดลมของปู้ป่วย จึงควรเปลี่ยนขนาดของ ท่อช่วยหายใจให้ใหญ่ขึ้น ทั้งนี้ เพื่อป้องกันความดันภายใน Cuff สูงมากจนไปกดผนัง หลอดลม ทำให้เกิดการขาดเลือด และ necrosis ได้และควรตรวจสอบ Cuff ช่วงต้นเวร และปลายเวร และทุกครั้งก่อน Feeding เพื่อป้องกัน Aspiration และ Cuff Leak อันจะทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ พร่องออกซิเจน หรือท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดได้ 3.5 จดบันทึกสัญญาณชีพ ขนาดและตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการ ใส่ท่อช่วยหายใจและจดบันทึกทางการพยาบาลให้เรียบร้อย 3.6 จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่เหมาะสม ถ้าไม่มีข้อห้ามให้จัดผู้ป่วยในท่า fowler's position เพื่อ ป้องกันการสำลัก และให้ปอดขยายตัวได้อย่างเต็มที่ จัดตำแหน่งท่อช่วยหายใจไม่ให้มีการดึงรั้ง เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ และ หมั่นตรวจสอบตำแหน่งของท่อช่วยหายใจว่า อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง ดังข้อ 3.1 เสมอ 15 00

เสริมความรู้ : การใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก (Nasotracheal intubation) เป็นการใส่ท่อช่วยหายใจผ่านทางจมูก มีข้อบ่งชี้ในการใส่คล้ายกับการใส่ท่อช่วยหายใจ ทางปาก นิยมใช้ในผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดบริเวณช่องปาก และในกรณีที่ต้องใส่ท่ออยู่นาน ผู้ป่วยจะ สามารถทนต่อท่อช่วยหายใจได้ดีกว่าเมื่อใส่ทางปาก การยึดท่อให้อยู่กับที่เป็นไปได้ง่าย แพทย์จะทำโดยใส่ท่อช่วยหายใจ(ไม่ใส่ Stylet) ทางจมูกข้างใดข้างหนึ่ง (นิยมขนาดเล็กกว่า ท่อที่ใช้ทางปาก 1 ขนาด) ผ่านลงมาจนถึง nasopharynx แล้วใช้ laryngoscope เปิดดูในช่อง ปากด้วยวิธีเดียวกับการใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก เมื่อเห็นปลายท่อดังกล่าวแพทย์จะใช้ Magill forceps จับที่ปลายท่อจัดให้ปลายท่อช่วยหายใจอยู่เหนือ vocal cord พอดี จากนั้นให้ผู้ช่วยดัน ท่อช่วยหายใจจากด้านบน มองดูจนเห็น cuff ของท่อผ่าน glottis ลงไป ต้องระวังอย่าใช้ Magill forceps จับที่บริเวณ cuff เพราะอาจทำให้ cuff แตก รั่ว ได้สำหรับความลึกของท่อช่วยหายใจ ทางจมูกจะบวกอีกประมาณ 3 เซนติเมตร จากการใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก รูปที่ 13 การใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก ข้อจำกัดของการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกนอกจากวิธีการค่อนข้างยุ่งยากต้องอาศัย ประสบการณ์มากและใช้เวลาในการใส่ค่อนข้างนาน ทำให้ไม่เหมาะกับกรณีฉุกเฉินแล้ว ยังอาจทำ ให้เกิดtrauma และการติดเชื้อของ sinus รอบโพรงจมูกได้ ข้อห้ามในการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก 1. ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด 2. Fracture base of skull 16 00

ภาวะแทรกซ้อนของการใส่ท่อช่วยหายใจ ขณะใส่ท่อช่วยหายใจ 1. Trauma อันตรายจากเครื่องมือที่ใช้ต่อริมฝีปาก, pharynx, larynx, esophagus รวมถึง trachea และสิ่งที่ต้องระวังในการใส่ท่อช่วยหายใจ คือ การเกิด Dental injuries อาจทำให้มีการอุดกั้น ของทางเดินหายใจขึ้นได้ 2. Cardiovascular system ขณะทำ laryngoscope มักพบความดันโลหิตสูงร่วมกับมีอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น บางครั้งอาจพบ arrhythmia ชนิด PVC, Bradycardia 3. Respiratory system อาจเกิด hypoxia ขณะพยายามใส่ท่อช่วยหายใจ โดยเฉพาะในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ยาก และผู้ป่วยหายใจได้เองไม่เพียงพออยู่แล้ว อาจเกิด laryngospasm or bronchospasm ได้ถ้าทำ laryngoscope ในขณะที่ผู้ป่วย หลับไม่ลึกพอ โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคหอบหืด 4. Aspiration การใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีภาวะ full stomach อาจเสี่ยงต่อการสำลักอาหารหรือ สิ่งแปลกปลอมเข้าไปในหลอดลม ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ดังนั้นในกรณีที่ผู้ป่วยหมดสติ อ้วน หรือหญิงมีครรภ์ ถ้าจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ควรให้ผู้ช่วยทำ cricoid pressure โดยใช้นิ้วกดที่บริเวณ cricoid cartilage เพื่อป้องกันไม่ให้เศษอาหารหรือ น้ำย่อยในกระเพาะอาหารล้นขึ้นมา 5. Esophageal intubation ใส่ท่อช่วยหายใจเข้าในหลอดอาหาร จะทำให้ไม่สามารถช่วยหายใจผู้ป่วยได้ ผู้ป่วยอาจ เกิดภาวะขาดออกซิเจน Cardiac arrest จนถึงเสียชีวิต ถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัยและแก้ไขได้ ถูกต้องทันท่วงที 6. Failed intubation เมื่อไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ ควรช่วยหายใจด้วย 100% ออกซิเจน จนกว่าผู้ป่วยจะ กลับมาหายใจเอง อาจต้องเปลี่ยนวิธีการใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ 17 00

หลังใส่ท่อช่วยหายใจ 1. obstruction มีการอุดกั้นของท่อช่วยหายใจ จากการหัก งอ ของท่อ มีเลือด สิ่งแปลกปลอม เศษ อาหาร หรือสิ่งแปลกปลอมอุดในท่อ 2. Endobronchial intubation จากการใส่ท่อช่วยหายใจลงลึกเกินไป จนปลายท่อลงไปอยู่ในหลอดลมข้างใดข้างหนึ่ง ทำ ให้ไม่สามารถ ventilate ปอดอีกข้างได้ ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะขาดออกซิเจน มีการคั่งของ คาร์บอนไดออกไซด์ เมื่อใช้ stethoscope ฟังจะได้ยินเสียงลมหายใจจากปอดด้านเดียว แพทย์ อาจแก้ไขโดยการเลื่อนท่อช่วยหายใจขึ้นมา จนสามารถได้ยินเสียงหายใจจากทั้งสองข้าง 3. Displacement ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดออกจากหลอดลม ทำให้ไม่สามารถช่วยหายใจได้ และไม่ได้ยิน เสียงหายใจขณะช่วยหายใจด้วย Ambu bag ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถหายใจได้เองเพียงพอ ควรแก้ไข ด้วยการช่วยหายใจด้วย Mask ก่อนจนผู้ป่วยดีขึ้นไม่มีภาวะขาดออกซิเจน จึงทำการใส่ท่อช่วย หายใจใหม่ 4. Barotrauma จากการใส่ท่อช่วยหายใจร่วมกับช่วยหายใจผู้ป่วยด้วยแรงดันบวกที่มากเกินทำให้เกิด pneumothorax ได้ 5. Bronchospasm ขณะที่ใส่ท่อช่วยหายใจไว้ในหลอดลม อาจกระตุ้นให้เกิดการหดเกร็ของกล้ามเนื้อเรียบ ของหลอดลม การช่วยหายใจเพิ่มสูงขึ้น Ambu bag จะบีบยากขึ้น อาจได้ยินเสียงคล้ายหวีด เรียกว่า wheezing ให้การรักษาด้วยยาขยายหลอดลม 6. Cuff leak ถ้ามีการแตกของ cuff ทำให้ลมรั่วบริเวณด้านข้างของท่อช่วยหายใจ ไม่สามารถช่วย หายใจด้วยแรงดันบวก ต้องเปลี่ยนท่อช่วยหายใจใหม่ 7. Disconnect มีการหลุดของ circuit ที่ต่อเข้ากับท่อช่วยหายใจ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะ hypoventilation, hypoxia ถ้าวินิจฉัยไม่ได้อาจรุนแรงจนเกิด cardiac arrest ได้ 18 00

เอกสารอ้างอิง จริยา สันตติอนันต์, รัชนี แซ่ลี้, วิสุทธิ์ เกตุแก้ว (2565). การจัดการทางเดินหายใจและการช่วยหายใจ. คู่มือการช่วยชีวิตขั้นสูง สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ปี ค.ศ. 2020. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพฯ: บจก.ปัญญมิตร การพิมพ์; 82-87. บุศรา ศิริวันสาณฑ์. การดูแลทางหายใจ. (2556). ตำราวิสัญญีวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพ: เอ-พลัส พริ้น; 215-231. วิภาดา ติงธนาธิกุล. การจัดการระบบทางเดินหายใจ. (2559). ตำราพื้นฐานวิสัญญีวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 49-67. Clinical Quality & Patient Safety Unit, QAS. (2020). Clinical Practice Procedures: Airway management/Oral endotracheal tube insertion. Retrieved from https://www.ambulance.qld.gov.au. accessed on (16 July 2020). Murrell D. (2020). Intubation: Everything you need to know. Retrieved from https://www.medicalnewstoday.com. accessed on (17 July 2020). Niedzwiecki B., Pepper J., Weaver P.A. (2020). Kinn's The Medical Assistant: An Applied Learning Approach (14th). Elsevier Inc. 615-616.