5. ERRY RAFICO

JAKIM/UPKK09/01

JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA
BORANG PENDAFTARAN CALON

UJIAN PENILAIAN KELAS KAFA (UPKK) TAHUN __2021__

BAHAGIAN A : Diisi oleh Ibubapa / Penjaga Murid No Rujukan

Nama Penuh Calon : : ERRY RA F I CO BIN MOK S
(HURUF BESAR) AN

No.Kad Pengenalan : 100712150057

Tarikh Lahir : 12 - 07 - 2010 Jantina : * LELAKI / PEREMPUAN

Warganegara : * WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA
Alamat Surat-Menyurat
: KUARTERS B LOK C5 PE

R T AMA ESTATE J A LAN R

ANCA RANCA K AMP UNG

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN
(jika berkaitan) 2. BUTA 5.SPASTIK
3. BISU 6. CACAT LAIN
(Sila nyatakan):___________________

Dengan ini saya Ibubapa / Penjaga * bersetuju / tidak bersetuju membenarkan anak jagaan saya untuk mengambil Peperiksaan Ujian
Penilaian Kelas KAFA (UPKK) pada tahun __________________

Tandatangan Ibubapa / Penjaga : ______________________ Tarikh : ______________________

Nota : sila sertakan salinan Sijil Kelahiran
* potong mana yang tidak berkenaan
** sila sertakan pengesahan dari pegawai perubatan/ salinan kad OKU

BAHAGIAN B : Pengesahan Sekolah

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Daerah/Bahagian : Negeri :
:
No. Tel. (P) : No. Faks

Adalah disahkan bahawa calon di atas telah berdaftar di sekolah ini.

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________
Cop Sekolah :

Nota – untuk simpanan sekolah sahaja

/