รายงานผลการเยีย่ มบ้านนักเรยี น
ประจาปกี ารศึกษา 2563
ช้นั มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 5/1
ครปู ระจาชนั้ 1. นางสาวเยาวลกั ษณ์ ซื่อสตั ย์
2. นายทินกร แก้วบุดดี
โรงเรยี นเทพอุดมวิทยา
อาเภอสังขะ จังหวดั สรุ ินทร์
สานกั งานเขตพ้ืนที่การศกึ ษามัธยมศกึ ษา เขต 33
บนั ทึกขอ้ ความ
สว่ นราชการ โรงเรยี นเทพอดุ มวิทยา อาเภอสังขะ จังหวัดสุรินทร์
วนั ท่ี 30 เดอื น กันยายน พ.ศ.2563
เรื่อง ส่งรายงานการเยีย่ มบ้านนักเรียน ปีการศกึ ษา 2563
เรียน ผอู้ านวยการโรงเรยี นเทพอดุ มวทิ ยา
สงิ่ ท่สี ่งมาด้วย 1. รายงานการเยย่ี มบ้านนักเรียน จานวน 1 เลม่
ตามคาส่ังโรงเรียนโรงเรียนเทพอุดมวิทยา ท่ี 121/2563 ลงวันที่ 24 สิงหาคม 2563 ได้มอบหมาย
ให้ ข้าพเจา้ นางสาวเยาวลักษณ์ ซือ่ สตั ย์ และนายทนิ กร แก้วบดุ ดี ปฏบิ ตั หิ นา้ ทคี่ รูประจาช้ันมธั ยมศึกษาปีท่ี
5/1 ประจาปีการศกึ ษา 2563 และกาหนดใหม้ กี ารเยีย่ มบา้ นนักเรยี น ระหว่างวันที่ 24 สิงหาคม 2563 ถึง 30
กันยายน 2563 โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อสร้างความสัมพันธ์และความเข้าใจท่ีดี ระหว่างผู้ปกครองกับครูและ
โรงเรยี น รวมถึงรบั ทราบถึงปัญหาของผเู้ รยี น เพ่ือจะได้ดาเนนิ การดแู ลชว่ ยเหลอื ต่อไป
บัดน้ี ข้าพเจ้าได้ปฏิบัติหน้าที่ดังกล่าวเสร็จสิ้นแล้ว จึงขอส่งรายงานการเยี่ยมบ้านนักเรียน ดัง
รายละเอียดตามเอกสารทีแ่ นบมาพรอ้ มน้ี
จึงเรียนมาเพ่ือโปรดทราบ
ลงชื่อ ........................................................... ลงชอ่ื ...........................................................
(นางสาเยาวลักษณ์ ซื่อสัตย์) (นายทินกร แกว้ บดุ ดี )
ครูประจาช้ันนกั เรียนชน้ั มธั ยมศกึ ษาปีที่ 5/1 ครูประจาชน้ั นกั เรียนชัน้ มัธยมศึกษาปที ่ี 5/1
โรงเรียนเทพอดุ มวทิ ยา โรงเรยี นเทพอดุ มวทิ ยา
วนั ที่ 30 เดอื น กนั ยายน พ .ศ.2563 วันที่ 30 เดอื น กนั ยายน พ .ศ.2563
คานา
รายงานการเย่ยี มบ้านนักเรียน มีจุดมงุ่ หมายเพื่อรวบรวมผลการปฏิบตั ิงานการเยีย่ มบ้านของครู
ประจาช้ันชัน้ มัธยมศกึ ษาปีท่ี 5/1 ประจาปกี ารศึกษา 2563 เพ่ือใช้เป็นแนวทางในการพฒั นางานในครัง้ ต่อ ๆ ไป
ภายในเล่มประกอบดว้ ยข้อเสนอแนะ/ความคิดเหน็ ของผู้อานวยการ รองผอู้ านวยการฝา่ ยบรหิ ารงานบคุ คล
หวั หน้างานระบบดแู ลช่วยเหลือนักเรียนโรงเรยี นสุโขทยั วิทยาคม เหตุผลของการไปเย่ยี มบา้ น วัตถปุ ระสงค์
เป้าหมาย แนวคิดหลัก ผลการดาเนินงานการเยีย่ มบา้ นนักเรียน อุปสรรค/ปญั หา/ข้อเสนอแนะ ในการเยย่ี มบ้าน
รายชอ่ื นักเรยี นพร้อมท่อี ยู่ของนกั เรียนชัน้ มัธยมศึกษาปีท่ี 5/1 รวมทั้งภาคผนวก ซึ่งประกอบด้วย ประมวลภาพถ่าย
ประกอบการเย่ยี มบา้ น แบบบันทกึ การเยยี่ มบา้ น สรปุ ข้อมลู การเยยี่ มบา้ น
ผจู้ ัดทาหวังวา่ รายงานการเยีย่ มบ้านนกั เรยี นฉบับนี้ คงเป็นประโยชน์แกค่ รูหรือผู้ทส่ี นใจทีจ่ ะใช้
เปน็ แนวทางในการปฏิบตั ิงานต่อไป
ลงช่ือ
(นางสาวเยาวลกั ษณ์ ซ่อื สัตย์)
ครูท่ปี รกึ ษาระดบั ช้ันมัธยมศึกษาปีท่ี 5/1
ลงชื่อ
(นายทนิ กร แกว้ บดุ ดี)
ครทู ่ีปรึกษาระดับช้ันมธั ยมศกึ ษาปีท่ี 5/1
สารบัญ หนา้
ก
บนั ทกึ ข้อความ ข
คานา ค
สารบัญ 1
แสดงความคดิ เหน็ / ขอ้ เสนอแนะ งานระบบดแู ลช่วยเหลอื นักเรยี น 1
แสดงความคดิ เหน็ / ข้อเสนอแนะ รองผู้อานวยการโรงเรยี นเทพอุดมวทิ ยา 1
แสดงความคดิ เห็น / ข้อเสนอแนะ ผอู้ านวยการโรงเรียนเทพอุดมวิทยา 2
สรุปรายงานการเยีย่ มบา้ นนักเรยี น
ภาคผนวก
ก. แบบบันทกึ การเย่ยี มบา้ น
ข. ภาพประกอบการเยี่ยมบ้าน
ตามสรปุ รายงานการเย่ยี มบ้านนกั เรยี นชน้ั มัธยมศึกษาปที ่ี 5/1 ฉบับน้ี ครปู ระจาชนั้
ไดแ้ นบเอกสารดงั นี้คือ
1. รายงานผลการเยย่ี มบา้ นนักเรียน(รายห้อง) ปี 2563
เรียบรอ้ ย ปรับปรุง
2. บนั ทกึ การเยยี่ มบ้านนักเรยี น พร้อมภาพถ่าย (เยบ็ รวมเปน็ เลม่ )
เรียบรอ้ ย ปรบั ปรงุ
ลงชือ่ ............................................................
(นางสาวปณุ ณภา พรอ้ มแก้ว)
หัวหน้าโครงการระบบดแู ลช่วยเหลือนกั เรยี น
วนั ท่ี......เดือน.................พ.ศ.................
ความคิดเห็น/ข้อเสนอแนะของรองผอู้ านวยการผู้อานวยการ โรงเรยี นเทพอดุ มวิทยา
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ลงชอื่ .........................................................
(นายบญุ สมชัย ฟองนวล)
ผอู้ านวยการโรงเรียนเทพอุดมวทิ ยา
วนั ที.่ .....เดอื น.................พ.ศ.................
รายงานเยี่ยมบา้ นนักเรยี นประจาปีการศึกษา 2563
1. หลักการและเหตุผล
ในการพัฒนานกั เรียนให้มีความสมบรู ณพ์ ร้อมท้ังรา่ งกาย จิตใจ สติปัญญา ความรู้ คุณธรรม จรยิ ธรรม
และการดารงตนใหม้ ีความสขุ ได้ในสังคมปัจจุบัน ต้องมีการร่วมมือระหว่างโรงเรียน ครูและผู้ปกครองนักเรียน
โดยทางโรงเรยี นตอ้ งมีการจัดระบบการดแู ลช่วยเหลอื นักเรียนในด้านตา่ งๆข้ึน เพื่อชว่ ยเหลอื สง่ เสรมิ ให้นกั เรียน
เป็นบคุ คลทม่ี ีความรู้ มคี ุณธรรม จริยธรรมและสามารถดารงชีวิตให้มคี วามสขุ ในสังคมได้
กิจกรรม การเยี่ยมบ้านนักเรียน เป็นอีกกิจกรรมหนึ่งในระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียนที่มีความสาคัญ
เป็นอย่างมาก โดยเป็นการสร้างความสัมพันธ์ที่ดี ระหว่างบ้านกับโรงเรียน ผู้ปกครองกับครูประจาชั้น ซึ่งจะ
ช่วยเหลือให้ผู้ปกครองนักเรียนและครู ได้ทราบรายละเอียดเกี่ยวกับตัวนักเรียนในด้านการเรียน อุปนิสัย การคบเพ่ือน
การเล่น โดยเฉพาะอย่างย่ิง ได้เห็นชวี ติ ความเป็นอยูท่ ่ีแทจ้ รงิ ของนักเรยี น ขณะอยทู่ ี่บา้ น และเพื่อเป็นแนวทาง
สร้างความรว่ มมือที่ดใี นการช่วยเหลอื ปอ้ งกันแกไ้ ข และพัฒนานกั เรยี น ทอ่ี ยู่ในความปกครอง ใหเ้ ป็นคนดี
มีคณุ ธรรม จริยธรรมของสงั คมตอ่ ไป
2. วตั ถุประสงค์ในการเย่ยี มบ้านนักเรยี น
1. เพอ่ื สร้างความสัมพันธท์ ีด่ รี ะหวา่ งบ้านกับโรงเรียน ผู้ปกครองกับครูประจาช้นั
2. เพ่อื ให้ผู้ปกครองได้ทราบถึงพฤตกิ รรมของบตุ รหลานของตนเองในขณะทีอ่ ยโู่ รงเรียน
3. เพื่อใหค้ รูประจาชน้ั ไดท้ ราบถึงพฤตกิ รรมอันพงึ และไม่พึงประสงค์ของนักเรยี นในขณะท่ีอยบู่ ้าน
4. เพือ่ ให้ครูไดเ้ ห็นสภาพชวี ติ ความเป็นอย่ทู แ่ี ท้จรงิ ของนักเรยี นและผู้ปกครอง
5. เพื่อนาข้อมูลทไี่ ด้จากการเยยี่ มบ้านนักเรยี นมาคัดกรอง ช่วยเหลือนักเรยี นทม่ี ปี ญั หาทางด้านต่างๆ
6. เพอ่ื นาข้อมูลที่ไดจ้ ากการเยี่ยมบ้านนักเรียน หรือข้อมลู การสมั ภาษณ์ผปู้ กครองนักเรยี นมาส่งเสริม
ความสามารถของนักเรยี นท่มี คี วามสามารถตามศกั ยภาพ
3. เป้าหมาย
1. ผู้ปกครองจานวน 32 คน และครูประจาช้ันมีความสมั พนั ธท์ ่ดี ีตอ่ กนั มีความเขา้ ใจและใหค้ วาม
ร่วมมอื กัน ในการดูแลชว่ ยเหลือนักเรียนทอี่ ยู่ในความปกครอง
2. นกั เรียนจานวน 32 คน ไดร้ ับการเยีย่ มบ้านและได้รบั การช่วยเหลอื และสง่ เสริมตามลกั ษณะ
ความสามารถของแต่ละบุคคล
4. แนวคดิ หลัก
รายงานการเยย่ี มบา้ นนกั เรียน เปน็ การสรปุ ผลการปฏิบัติงานของครูประจาชั้นในการรวบรวม
ข้อมูล ข้อปัญหาต่างๆ และอุปสรรคที่พบต้ังแต่เริ่มต้นออกเย่ียมบ้านจนบรรลผุ ลสาเรจ็ รวมท้ังใช้เป็นแนวทาง
ในการปฏิบัติงาน ปรบั ปรุง แกไ้ ขและพฒั นางานในปีตอ่ ๆไป
5. ผลการดาเนนิ งานการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น
จากการดาเนินการเยยี่ มบ้านนกั เรยี นจานวน 32 คน เกิดผลดีต่อครู ผปู้ กครองและนักเรียนดงั ต่อไปนี้
ผลดีตอ่ ครู
1. ไดร้ จู้ ักนักเรยี นเปน็ รายบุคคล
2. ไดเ้ หน็ สภาพชวี ิต ความเป็นอย่ทู ีแ่ ท้จรงิ ของนกั เรยี นในความปกครอง
ผลดีต่อผู้ปกครอง
1. ได้ทราบพฤตกิ รรมของนกั เรยี นขณะทอี่ ยูโ่ รงเรยี น
2. สามารถตดิ ตอ่ สอบถามหรือปรกึ ษาปญั หาของบตุ รหลานกบั ครู
ผลดตี อ่ นกั เรียน
1. นักเรยี นท่มี ีความสามารถด้านตา่ งๆได้รับการส่งเสริมและพฒั นาตามศกั ยภาพ
2. นกั เรียนทม่ี ปี ญั หาหรืออยู่ในกลุ่มเสยี่ ง ไดร้ บั การแก้ไข ได้ทนั เวลา
6. ปญั หา/อปุ สรรค/ข้อเสนอแนะ
ปญั หา/อุปสรรค
จากการออกเยย่ี มบา้ นพบปญั หาดงั ต่อไปนี้
นักเรียนบอกเส้นทางการเดินทางไปบา้ นตนเองไม่ค่อยถูก
ข้อเสนอแนะ
ควรมกี ารวางแผนการเดนิ ทางกบั ผู้ปกครองก่อนออกไปเยยี่ มบา้ น
7. สรุปผล
การออกเย่ียมบา้ นนักเรยี น มีเป้าหมายหลักคือ ตอ้ งการทราบพฤติกรรมเกี่ยวกบั ตัวนกั เรียนได้เห็น
ชวี ิตความเป็นอยู่ ทราบปัญหาของนักเรยี น เพ่ือท่ีจะได้นามาร่วมมือกนั แก้ไขปัญหา
( นางสาวเยาวลักษณ์ ซื่อสัตย์ ) ( นายทินกร แก้วบดุ ดี )
ครูประจาชั้นนกั เรียนชนั้ มัธยมศึกษาปีที่ 5/1 ครูประจาช้นั นักเรียนชนั้ มัธยมศึกษาปที ่ี 5/1
โรงเรยี นเทพอดุ มวทิ ยา โรงเรียนเทพอุดมวทิ ยา
วนั ที่ 30 เดือน กนั ยายน พ .ศ.2563 วันท่ี 30 เดอื น กนั ยายน พ .ศ.2563
ตารางการเย่ียมบ้านนักเรียน
โรงเรยี นเทพอดุ มวิทยา จังหวัดสรุ ินทร์
ช้ันมัธยมศึกษาปีที่ 5/1 ปีการศึกษา 2563
เลขที่ ชอื่ -สกุล นกั เรยี น บา้ นเลขที่ ช่อื หมบู่ า้ น ตาบล หมายเลข
โทรศพั ท์
อาเภอ จงั หวดั ผ้ปู กครอง
1 นาย ชชั พิสิฐ ยวนจิตร 189 เทพอดุ ม ตาบลดม สังขะ สุรินทร์ 0847073293
2 นาย นฤดม ชาตสันตกิ ลุ 104/1 บา้ นภูมโิ ปน ตาบลดม สงั ขะ สุรนิ ทร์ 0909839694
3 นายนติ พิ งษ์ สมบูรณ์ 133 บ้านตะกอยอด ตาบลชบ สงั ขะ สุรนิ ทร์
สรุ ินทร์ 0887126973
4 นายนกุ ูลิกจิ มชี ยั 6 บา้ นศาลา ตาบลเทพรักษา สงั ขะ
5 นายสนั ติ อยู่ปนู 36 ตาแตรว ตาบลเทพรักษา สังขะ สุรนิ ทร์ 0828748377
6 นายอภิสิทธ์ิ จินดาวงศ์ 45/1 บา้ นภูมิโปน ตาบลดม สังขะ สรุ ินทร์
7 นางสาวเกศมณี ทองสีมา 92 บา้ นสตงึ ตาบลดม สงั ขะ สุรินทร์ 0985989336
8 นางสาวโชตกิ า สายแสงจันทร์ 6 บา้ นภมู ิโพธ์ิ ตาบลดม สงั ขะ สรุ นิ ทร์ 0935298926
9 นางสาวโยษติ า ปัดภยั
10 นางสาวชญั ญาพัชญ์ ศริ ิไทย 164/1 บ้านสนบ ตาบลดม สังขะ สุรินทร์ 0626186776
11 นางสาวสุพตั รา มดี ี 77 บา้ นเทพอุดม ตาบลดม สงั ขะ สรุ ินทร์ 0860172506
162/1 บา้ นดม ตาบลดม สังขะ สรุ ินทร์ 0959693092
12 นางสาวสุรสั วดี ยวนจิต 147 บ้านดม ตาบลดม สังขะ สรุ นิ ทร์ 0801582037
13 นายคมกริช ยวนจิตต์ 137 บา้ นเทพอดุ ม ตาบลดม สังขะ สรุ นิ ทร์ 0640305705
14 นายดนยั คาฝอย 99 ตาแตรว ตาบลเทพรักษา สงั ขะ สุรนิ ทร์ 0807938797
15 นายภวศิ หลวงรักษ์ 112 เทพอดุ ม ตาบลดม สงั ขะ สรุ ินทร์ 0892805502
16 นายธรี ภทั ร ยิง่ หาญ 122 บา้ นสนบ ตาบลดม สงั ขะ สรุ ินทร์
17 นายอภสิ ิทธ์ิ ชน่ื บาน 130 บา้ นเทพอดุ ม ตาบลดม สังขะ สรุ นิ ทร์ 0833858791
18 นางสาว จิราวรรณ ท่อี ุปมา 3 ซีจรกู ตาบลดม สังขะ สรุ ินทร์ 0985901080
19 นางสาวณิชกานต์ ปงั อทุ า 173 สนั ติสขุ ตาบลดม สังขะ สรุ ินทร์ 0898498751
20 นางสาว นฤภร ดวงดี 192 บ้านสนบ ตาบลดม สังขะ สรุ นิ ทร์ 0631176351
21 นางสาวพาขวัญ ชาญเชี่ยว 84 ดม ตาบลดม สงั ขะ สรุ นิ ทร์ 0984491523
เลขท่ี ชอื่ -สกุล นกั เรียน บ้านเลขท่ี ช่อื หมูบ่ า้ น ตาบล หมายเลข
โทรศพั ท์
อาเภอ จงั หวัด ผู้ปกครอง
22 นางสาวสจุ ิตรา ทองทา 108 บา้ นภิมู ขิ นนุ ตาบลดม สังขะ สุรินทร์ 0872556523
23 นางสาวอตินชุ ยวนจติ 169/1 บ้านสนบ ตาบลดม สงั ขะ สุรนิ ทร์ 0610607481
24 นายภทั รพงศ์ ทด่ี ี 117 ดม ตาบลดม สังขะ สรุ ินทร์ 0862562952
25 นางสาวมชั ชวุ ิญญ์ สุวชิ า 188 บ้านสนบ ตาบลดม สงั ขะ สรุ ินทร์ 0872522387
26 นายเวชสิทธิ์ ศรีเจรญิ 167 ภูมพิ ัฒนา ตาบลดม สงั ขะ สุรนิ ทร์ 0931048245
27 นายพพิ ัฒน์ สญู ชยั 34/3 บา้ นศาลา ตาบลเทพรักษา สงั ขะ สรุ นิ ทร์ 0933811464
28 นาย อรรณพ ดาวสุก 165 ไพรพยคั ฆ์ ตาบลเทพรักษา สงั ขะ สุรินทร์ 0982022651
29 นางสาวเปรมวดี บญุ เนือ่ ง 155/1 บ้านภูมโิ พธิ์ ตาบลดม สงั ขะ สุรนิ ทร์ 0981689381
30 นางสาวรุ่งนภา นาคไชยะ 105 บา้ นตาพราม ตาบลเทพรักษา สังขะ สรุ นิ ทร์ 0935646470
31 นางสาวสุวนนั ท์ ประทุมเลศิ 204 บา้ นชาปะโต ตาบลบวั เชด บวั เชด สุรนิ ทร์ 0644538163
32 นางสาวชัญญานุช ผาปสมิ มา 250 บา้ นสนบ ตาบลดม สงั ขะ สรุ ินทร์ 0653067003
ลงช่ือ.............................................ครูที่ปรกึ ษา ลงชื่อ.............................................ครูท่ปี รึกษา
(นางสาวเยาวลักษณ์ ซ่อื สตั ย์ ) (นายทินกร แกว้ บุดดี)
สรปุ การออกเยย่ี มบ้านนกั เรยี น ประจาปีการศกึ ษา 2563
โรงเรียนเทพอุดมวิทยา จงั หวัดสุรินทร์
ชั้นมัธยมศกึ ษาปีท่ี 5/1
ข้อที่ รายการ รวม(คน) รอ้ ยละ
1 บ้านทีอ่ าศยั 31 96.88
1.1 บา้ นตนเอง 1 3.12
1.2 บา้ นเช่า -
1.3 อาศัยอยู่กบั ผู้อ่นื -
25
2 ระยะทางระหวา่ งบา้ นกบั โงเรียน 5 78.12
2.1 1-5 กโิ ลเมตร - 15.62
2.2 6-10 กโิ ลเมตร 1
2.3 11-15 กโิ ลเมตร 1 -
2.4 16-20 กโิ ลเมตร 3.12
2.5 20 กิโลเมตรขน้ึ ไป 3 3.12
-
3 การเดินทางไปโรงเรยี นของนักเรียน 29 9.37
3.1 เดิน - -
3.2 รถจักรยาน -
3.3 รถจักรยานยนต์ - 90.62
3.4 รถยนตส์ ว่ นตวั -
3.5 รถยนต์โดยสาร 18 -
3.6 อื่นๆ 14
- 56.25
4 สภาพแวดล้อมของบา้ น - 43.75
4.1 ดี
4.2 พอใช้ 23 -
4.3 ไมด่ ี 8 -
4.4 ควรปรบั ปรุง 1
71.87
5 ความสัมพันธ์ของสมาชกิ ในครอบครัว 25
5.1 อบอนุ่ 3.12
5.2 เฉยๆ
5.3 ห่างเหิน
ขอ้ ที่ รายการ รวม(คน) รอ้ ยละ
6 วิธีการทผี่ ปู้ กครองอบรมเลี้ยงดนู กั เรียน 4 12.5
6.1 เขม้ งวดกวดขัน 1 3.12
6.2 ตามใจ 25 78.12
6.3 ใชเ้ หตุผล 2 6.25
6.4 ปลอ่ ยปละละเลย
6.5 อ่นื ๆ 8 25
15 46.87
7 ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกบั ใครมากทีส่ ุด 3 9.37
7.1 พอ่ 3 9.37
7.2 แม่ 3 9.37
7.3 พี่
7.4 นอ้ ง
7.5 บุคคลอนื่
บนั ทึกการเยย่ี มบ้าน
ชอ่ื -สกลุ ............................................................................ชนั้ ..........................เลขท่ี..........
เย่ยี มบ้านแลว้ ยงั ไม่ได้เยย่ี มบ้าน
คาชี้แจง ให้ทาเครื่องหมาย ถกู ในชอ่ งสเี่ หลี่ยม
1. บา้ นที่อาศยั
บา้ นของตนเอง บา้ นเช่า อาศยั อยู่กับผอู้ ่ืน
2. ระยะทางระหว่างบา้ นกับโรงเรยี น
1-5 กิโลเมตร 6-10 กิโลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร
16-20 กโิ ลเมตร 20 กโิ ลเมตรข้นึ ไป
3. การเดินทางไปโรงเรียนของนกั เรียน
เดิน รถจักรยาน รถจักรยานยนต์
รถยนต์สว่ นตัว รถรบั ส่ง/รถโดยสาร อ่ืนๆ (ระบ)ุ .......................
4. สภาพแวดล้อมของบา้ น
ดี พอใช้ ไม่ดี ควรปรบั ปรงุ
5. ความสัมพนั ธข์ องสมาชิกในครอบครวั
อบอนุ่ เฉยๆ ห่างเหิน
6. วิธีการท่ีผู้ปกครองอบรมเล้ียงดูนักเรียน
เข้มงวดกวดขนั ตามใจ ใช้เหตผุ ล ปล่อยปละ
ละเลย
อ่นื ๆ (ระบุ)...............................
7. สมาชกิ ในครอบครวั นกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากทส่ี ุด
พอ่ แม่ พีส่ าว นอ้ งสาว
พชี่ าย นอ้ งชาย อ่ืนๆ (ระบุ).......................
ลงชอ่ื .........................................................ผู้ปกครอง ลงชอื่ ..................................................ครปู ระจาช้ัน
(...............................................................) (.....................................................)
วันท่ี..................เดือน.................................พ.ศ. 2563
แผนทบ่ี ้านนักเรยี น
ชื่อ-สกลุ ...............................................................
บา้ นเลขท.่ี ..............หม่.ู ..........ตาบล...............................อาเภอ...................................จังหวดั .............................
N