ฟอร์มเอกสารประกอบการขอรับรอง โรงงานผู้ผลิต

HL.Cicot OC 01
การเตรยี มเอกสารเพือ่ ขอรบั รองฮาลาล

ลำดับ เอกสำรท่ีต้องเตรียม ขอใหม่ ขอเพม่ิ ต่ออำยุ หมำยเหตุ

1 คมู่ ือฮาลาลเพือ่ การขอรับรอง (Halal Manual) √ √ √ HL.Cicot OC 02

2 หนงั สือเชิญตรวจรับรองฮาลาล 2 ฉบบั (สาเนาได้ 1 ฉบบั ) √ √ √ HL.Cicot OC 03

3 คาขอรับรอง 2 ฉบบั (สาเนาได้ 1 ฉบบั ) √ √ √ HL.Cicot OC 04

4 สัญญาคาขอใชเ้ ครื่องหมายรับรองฮาลาล 3 ฉบบั (ตน้ ฉบบั ) √ √ √ HL.Cicot OC 05

5 คาขอแตง่ ต้งั ท่ีปรึกษาประจาสถานประกอบการ 2 ฉบบั (สาเนาได้ 1 √ - √ HL.Cicot OC 06

ฉบบั )

6 บญั ชีรายชื่อผลิตภณั ฑท์ ่ีขอใชเ้ คร่ืองหมายรับรองและบญั ชีรายชื่อ √ √ √ HL.Cicot OC 07

ผลิตภณั ฑท์ ี่ขอยกเลิกการใชเ้ คร่ืองหมายรับรอง 2 ฉบบั (สาเนาได้ 1

ฉบบั )

7 บญั ชีรายชื่อผลิตภณั ฑท์ ่ีไม่ขอรับรองฮาลาล (ถา้ มี) 2 ฉบบั (สาเนาได้ 1

ฉบบั )

8 ตารางแสดงรายการวตั ถุดิบที่ใชใ้ นการผลิตผลิตภณั ฑฮ์ าลาล 2 ฉบบั √ √ √ HL.Cicot OC 08

(สาเนาได้ 1 ฉบบั )

9 ตารางแสดงรายการวตั ถุดิบที่ใชใ้ นการผลิตกบั ผลิตภณั ฑท์ ี่ไม่ขอรับรอง

(ถา้ มี) 2 ฉบบั (สาเนาได้ 1 ฉบบั )

10 สาเนาหนงั สือสาคญั ให้ใชเ้ คร่ืองหมายฯ ของผปู้ ระกอบการ √√

2 ฉบบั

11 สาเนาใบรับรองฮาลาลวตั ถดุ ิบทีใชใ้ นกระบวนการผลิต √√√

พร้อมเอกสารใบสั่งซ้ือ (Purchase Order)

2 ฉบบั

12 สาเนาเอกสารผลการวเิ คราะห์สินคา้ สาเร็จรูปดา้ นความปลอดภยั จาก √ √ √

หน่วยงานภายนอกที่ไดร้ ับการยอมรับ

2 ฉบบั

13 สาเนาเอกสารผลการวเิ คราะหว์ ตั ถดุ ิบและสินคา้ สาเร็จรูปดา้ นฮาลา √√√

ลจากหน่วยงานท่ีไดร้ ับการยอมรับจาก สกอท. (ถา้ มี) 2 ฉบบั

14 ตวั อยา่ งผลิตภณั ฑแ์ ละฉลากสินคา้ ที่ขอใชเ้ คร่ืองหมายรับรอง ฮาลาลตาม √√√
บญั ชีรายชื่อทกุ รายการ
√√√
2 ฉบับ
√ ผปู้ ระกอบการ
15 แผนที่แสดงท่ีต้งั โรงงาน / สถานที่ผลิตพอสังเขป ตอ้ งส่งเอกสารใหม่
2 ฉบบั ทกุ 2 ปี เพื่อเป็นการ
ปรับเอกสารใหเ้ ป็น
16 หลกั ฐานการจดั ต้งั บริษทั และการขออนุญาตผลิตตามที่กฎหมายกาหนด ปัจจุบนั (update)
ดงั ต่อไปน้ี 2 ฉบบั
16.1 สาเนาบตั รประชาชน - ทะเบียนบา้ นเจา้ ของ
สถานประกอบการ
16.2 สาเนาหนงั สือรับรองจดทะเบียนนิติบุคคลหรือ
สาเนาจดทะเบียนพาณิชยห์ รือสาเนาจดทะเบียนการคา้
16.3 สาเนาใบอนุญาตจดั ต้งั โรงงาน แบบ รง. 2
หรือ รง. 4
16.4 สาเนาใบอนุญาตผลิตอาหาร แบบ อ.2 หรือคา
ขอรับเลขสถานที่ผลิตอาหารที่ไม่เขา้ ขา่ ยโรงงาน
16.5 สาเนาใบสาคญั การขอข้นึ ทะเบียนตารับอาหาร
แบบ อ.17 และ อ.18
16.6 สาเนาหนงั สือสาคญั แสดงการจดทะเบียน
เครื่องหมายการคา้ จากกรมทรัพยส์ ินทางปัญญา
16.7 สาเนาใบสาคญั การใชฉ้ ลากอาหาร แบบ ฉ.1
หรือคาขออนุญาตใชฉ้ ลากอาหาร (สบ.3)
16.8 ใบจดทะเบียนอาหาร/แจง้ รายละเอียดอาหาร
แบบ (สบ.5) พร้อมแจง้ สูตรส่วนประกอบอาหาร
16.9 สาเนาเอกสารจาก สนง.คณะกรรมการอาหาร
และยา (อย.)
16.10 สาเนาหนงั สือรับรอง ฆจส.2 (กรณีโรงเชือด)
ในกรณีที่ไมไ่ ดจ้ ดทะเบียนการคา้

หมายเหตุ เอกสารที่นามายนื่ ให้จดั ทาเป็น 2 ชุด พร้อมรับรองสาเนาถูกตอ้ ง

บริษทั สยาม แคนเนอรี่ จากดั (สานกั งานใหญ่)
เลขท่ี 101/3,101/59 หมู่ 1 ตาบลมาบไผ่ อาเภอบา้ นบึง จงั หวดั ชลบรุ ี 20170
เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษี 0205561032184

HL.Cicot OC 03
หนังสือเชิญตรวจรบั รองฮาลาล

วนั ท่ี 25 เดอื นตุลาคม พ.ศ. 2564

เรื่อง เชญิ ตรวจสถานทผ่ี ลติ เพอ่ื ขอรบั รองฮาลาล
เรียน ประธานฝ่ายกจิ การฮาลาล

ด้วยบริษัท สยาม แคนเนอร่ี จากัด…………ตามหนังสือรับรองฮาลาลเลขท่ี...... G 604/2560.......
สานกั งานตงั้ อย่เู ลขท่ี 101/3, 101/59 หมู่ 1 ต.มาบไผ่ อ.บา้ นบงึ จ.ชลบุรี 20170.................เป็นผู้ดาเนินการผลติ
(ประเภทสินค้าท่ีผลิต)..................................ผลิตภัณฑ์ของนม,ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร....................................
สถานทผ่ี ลติ / โรงงานตงั้ อยู่ เลขท่ี 101/3, 101/59 หมู่ 1 ต.มาบไผ่ อ.บา้ นบงึ จ.ชลบุรี 20170………………………..
มคี วามประสงคท์ จ่ี ะขอการรบั รองกระบวนการผลติ ทฮ่ี าลาล เพอ่ื ผลติ ผลติ ภณั ฑท์ ถ่ี กู ตอ้ งตามหลกั การศาสนาอสิ ลาม
จงึ ขอเชญิ คณะกรรมการตรวจรบั รองฮาลาล “ฝ่ ายกิจการฮาลาล” สานักงานคณะกรรมการอสิ ลามประจาจงั หวดั

ชลบุรี ทาการตรวจเพ่อื การรบั รอง ณ สถานประกอบการ ตามประกาศ ระเบยี บและขอ้ บงั คบั คณะกรรมการกลาง
อสิ ลามแห่งประเทศไทย เพ่อื รบั รองว่าผลติ ภณั ฑด์ งั กล่าวไดผ้ ลติ ถูกต้องตามหลกั การศาสนาอิสลามทุกประการ
ทงั้ น้ีขา้ พเจ้าไดจ้ ดั เตรยี มเอกสารประกอบการขอรบั รองไว้ครบถ้วนตามทฝ่ี ่ายกจิ การฮาลาลกาหนดไว้ทุกประการ
(ตามเอกสารแนบ)

จงึ เรยี นมาเพอ่ื พจิ ารณา

ขอแสดงความนบั ถอื

…………………………….
กรรมการผจู้ ดั การ

ประทบั ตราสาคญั บรษิ ทั

ผปู้ ระสานงานตดิ ต่อคณุ วภิ าวรรณ โพธคิ์ าหาญ…………..……………..
เบอรม์ อื ถอื ..062-5057571....โทรศพั ท์ …………-.………ต่อ.......-.........
โทรสาร …………-…………..อเี มลล์ [email protected]

บริษทั สยาม แคนเนอร่ี จากดั (สานกั งานใหญ่)
เลขที่ 101/3,101/59 หมู่ 1 ตาบลมาบไผ่ อาเภอบา้ นบึง จงั หวดั ชลบรุ ี 20170
เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษี 0205561032184

HL.Cicot OC 04
คาขอรบั รอง

วนั ท่ี 25 เดอื นตลุ าคม พ.ศ. 2564

ส่วนท่ี 1 ช่อื สถานประกอบการ/บรษิ ทั สยาม แคนเนอร่ี จากดั ………………………….…………………
ข้อมลู ผ้ขู อ
.............................................................................................................................................

ทต่ี งั้ สานกั งานใหญ่เลขท่ี…101/3, 101/59…หม่ทู .่ี …1…..ตรอก/ซอย…….………-….………..

ถนน…………-……………ตาบล/แขวง..……มาบไผ่………อาเภอ/เขต…..…บา้ นบงึ ...………

จงั หวดั ………ชลบุร…ี ……รหสั ไปรษณีย์….…20170.…….โทรศพั ท์…....084-7825193….…

เบอรภ์ ายใน.......-.......โทรสาร.…-…..E-mail address…[email protected]..…

ผปู้ ระสานงานบรษิ ทั คณุ ประกจิ จติ วมิ งั สนนท์...........ตาแหน่ง.................ผจู้ ดั การ.................

ทต่ี งั้ โรงงาน/สถานประกอบการเลขท่…ี 101/3, 101/59...หม่ทู …่ี 1…ตรอก/ซอย………-…..…..

ถนน……………-……………ตาบล/แขวง….…มาบไผ่……อาเภอ/เขต………บา้ นบงึ ....….…

จงั หวดั .......…ชลบุร…ี ……รหสั ไปรษณีย์…..…20170……โทรศพั ท์….…084-7825193…..…

เบอรภ์ ายใน.......-.......โทรสาร…-….E-mail address…[email protected]..…

ผปู้ ระสานงานโรงงาน คุณประกจิ จติ วมิ งั สนนท์.............ตาแหน่ง................ผจู้ ดั การ...............

เครอ่ื งหมายการคา้ ....................................................-............................................................

.............................................................................................................................................

สดั สว่ นการจาหน่ายสนิ คา้ ของบรษิ ทั

จาหน่ายภายในประเทศ............90............% จาหน่ายต่างประเทศ...............10..............%

กาลงั การผลติ ทงั้ หมดทข่ี อรบั รอง/ปี....................3.......................(ตนั /หน่วยวดั ของผลติ ภณั ฑ)์

จานวนพนกั งานทงั้ หมด(รวมสานกั งาน).........20.........คน จานวนพนกั งานมุสลมิ .......-.......คน

มาตรฐานทไ่ี ดก้ ารรบั รอง(ทเ่ี ป็นปัจจุบนั ตามความเป็นจรงิ )ระบไุ ดม้ ากกว่า 1 รายการ

GMP กฎหมาย GMP (Codex)

HACCP ISO 9001

B RC / IFS ISO 14001

ISO 22000

อ่นื ๆ โปรดระบ.ุ ...........................................................................................................

ส่วนที่ 2 ขอใหม่ ขอใชเ้ คร่อื งหมายรบั รอง
รายการคาขอ
ขอเพมิ่ ผลติ ภณั ฑ*์ ขอใหล้ า้ งนยสิ หนกั ตามหลกั การศาสนา
ส่วนที่ 3
ขอบข่ายที่ขอ ตอ่ อายุ โดยหมดอายุวนั ท่ี ............................6 สงิ หาคม 2564.................................

สรปุ * กรณีขอเพม่ิ ผลติ ภณั ฑใ์ หร้ ะบรุ ายการทบ่ี ญั ชรี ายชอ่ื ผลติ ภณั ฑท์ ข่ี อรบั รองใหช้ ดั เจน

ส่วนที่4 การผลติ ผลติ ภณั ฑอ์ ปุ โภคบรโิ ภค (โปรดระบแุ ยกแต่ละกระบวนการ/เอกสารแนบ.........)
เง่ือนไขอ่ืนๆ
1.รบั จา้ งผลติ ผลติ ภณั ฑข์ องนม.............................................................................................

2.รบั จา้ งผลติ ผลติ ภณั ฑเ์ สรมิ อาหาร......................................................................................

3. ........................................................................................................................................

การเชอื ดสตั ว์

การบรกิ ารอาหาร เคร่อื งด่มื และครวั ฮาลาล

สนิ คา้ นาเขา้ จากต่างประเทศ

1. กระบวนการทข่ี อรบั รองฮาลาลทงั้ หมด จานวน................1...............กระบวนการ

2. ผลติ ภณั ฑท์ ข่ี อใชเ้ คร่อื งหมายรบั รองฮาลาลทงั้ หมด จานวนทงั้ สน้ิ .......8......รายการแบ่งเป็น

ขอใหม่..........................รายการ ขอเพม่ิ ............1............รายการ

ขอต่ออายุ..........1.........รายการ ขอยกเลกิ ..........6...........รายการ

1 วนั ทข่ี อใหม้ กี ารตรวจรบั รอง..............................................................................................

2วนั ทข่ี อใหม้ กี ารฝึกอบรมตามขอ้ บงั คบั ฯ .............................................................................

(ลายเซน็ ) ...........................................................................

(ช่อื – นามสกุล) ( นายประกจิ จติ วมิ งั สนนท์ )

(ตาแหน่ง) กรรมการผจู้ ดั การ

ส่วนท่ี 5 ประทบั ตราสาคญั บรษิ ทั
การพิจารณา ใหด้ าเนนิ การภายใน..............วนั
ไม่สามารถดาเนินการได้ เพราะ.....................................................................................
สามารถดาเนนิ การได้ แบบมเี งอ่ื นไข.............................................................................

(ลายเซน็ ) ............................................................................
(ช่อื – นามสกุล) (..........................................................................)

(ตาแหน่ง) หวั หน้าสานกั งานฝ่ายกจิ การฮาลาล

บริษทั สยาม แคนเนอรี่ จากดั (สานกั งานใหญ่)
เลขท่ี 101/3,101/59 หมู่ 1 ตาบลมาบไผ่ อาเภอบา้ นบึง จงั หวดั ชลบรุ ี 20170
เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษี 0205561032184

HL.Cicot OC 05
สญั ญาคำขอใชเ้ ครอ่ื งหมายรับรองฮาลาล

วันท่ี 25 เดอื นตุลาคม พ.ศ. 2564
เร่อื ง ขอใชเ้ ครื่องหมายรบั รองฮาลาล
เรียน คณะกรรมการกลางอิสลามแหง่ ประเทศไทย ผา่ น ฝา่ ยกจิ การฮาลาลฯ

ด้วยบริษัท สยาม แคนเนอรี่ จำกัด.........ตามหนังสือรับรองฮาลาลเลขที่..........G 604/2560..........สำนักงานตั้งอยู่เลขที่
..........101/3, 101/59 หมู่ 1 ต.มาบไผ่ อ.บา้ นบึง จ.ชลบุรี 20170.......ช่อื และสถานทีผ่ ลติ (โรงงาน) บริษัท สยาม แคนเนอรี่ จำกัด
ตง้ั อยู่เลขท.่ี ...........… 101/3, 101/59 หมู่ 1 ต.มาบไผ่ อ.บา้ นบึง จ.ชลบรุ ี 20170...............
โดย(นาย/นางสาว/นาง)........ประกิจ จิตวิมังสนนท์......... เลขบัตรประชาชน.................3-2099-00241-161................ตำแหน่ง
.........กรรมการผูจ้ ัดการ..........เบอร์โทรศัพท์......084-7825193......อีเมล[email protected]........อยู่บ้านเลขที.่ .........
101/3 ม.1 ต.มาบไผ่ อ.บ้านบึง จ.ชลบรุ ี 20170......................................
ซง่ึ ต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า “ผใู้ ห้สญั ญา” อีกฝ่ายหนึง่ กับคณะกรรมการกลางอิสลามแหง่ ประเทศไทย
ซงึ่ ตอ่ ไปในสัญญานี้เรียกว่า “ผู้รบั สัญญา” อีกฝา่ ยหนงึ่

ผู้ให้สัญญา มีความประสงค์ขอใช้เครอ่ื งหมายรบั รองฮาลาลจากผรู้ ับสัญญา โดยได้ทำบนั ทึกข้อตกลงมขี ้อความดงั ต่อไปน้ี

ขอ้ 1. ผใู้ หส้ ญั ญาจะปฏบิ ตั ิตามระเบยี บดงั น้ี โดยใหถ้ ือเป็นส่วนหน่ึงของสญั ญาฉบับน้ี
ก. ระเบยี บคณะกรรมการกลางอสิ ลามแห่งประเทศไทย ว่าดว้ ยการบริหารกจิ การฮาลาล พ.ศ. ๒๕๕๘
ข. ข้อบังคับคณะกรรมการกลางอิสลามแห่งประเทศไทย ว่าด้วยการดำเนินการตรวจรับรองสถานประกอบการ

การตรวจผลติ ภณั ฑ์และคา่ ธรรมเนยี ม พ.ศ. ๒๕๕๙
ค. ประกาศคณะกรรมการกลางอิสลามแห่งประเทศไทย ฉบับที่ ๑ (พ.ศ. ๒๕๕๙) เรื่องข้อกำหนดการตรวจ

รับรองกระบวนการผลิตผลติ ภัณฑ์ฮาลาล พ.ศ. ๒๕๕๙ และ เรื่องข้อกำหนดการตรวจรับรองฮาลาลโรงเชือดสัตว์และการ
ชำแหละช้ินส่วน พ.ศ. ๒๕๕๙

ง. ประกาศคณะกรรมการกลางอิสลามแห่งประเทศไทย ฉบับที่ ๑ (พ.ศ. ๒๕๕๙) เรื่อง ข้อกำหนดแนวทาง
ปฏิบตั กิ ารขอใชเ้ ครื่องหมายรับรองฮาลาลและการใช้เครื่องหมายรบั รองฮาลาลบนผลติ ภัณฑแ์ ละบรรจุภณั ฑ”์ ปี พ.ศ. ๒๕๕๙

ข้อ 2. ผู้ให้สัญญาจะใช้หนังสือรับรองฮาลาลและหนังสือสำคัญให้ใช้เครื่องหมายรับรองฮาลาลเฉพาะกับชื่อรายกา ร
ผลิตภัณฑ์ซึ่งได้รับอนุญาตจากสำนักงานคณะกรรมการกลางอิสลามแห่งประเทศไทยที่แสดงไว้ในหนังสือรับรอ งฮาลาลและใน
รายการแนบหนังสอื สำคัญให้ใชเ้ ครอื่ งหมายรบั รองฮาลาลเท่านัน้

ข้อ 3. ผู้ให้สญั ญาจะรว่ มมือใหค้ วามสะดวกแก่คณะกรรมการฝ่ายกจิ การฮาลาล คณะกรรมการตรวจการผลิตภณั ฑ์ฮาลาล
คณะกรรมการตรวจสอบผลิตภัณฑ์ฮาลาล ทปี่ รึกษาฮาลาลประจำสถานประกอบการ และบคุ ลากรท่ีเกย่ี วข้องของฝา่ ยกิจการฮาลา
ลในการตรวจกจิ การฮาลาลโดยละเอยี ดทกุ ขัน้ ตอนไม่ปดิ บงั ทกุ เวลาทำการของสถานที่ประกอบการ

ข้อ 4. ผู้ให้สัญญาจะไม่ใช้หนังสือรับรองฮาลาล หนังสือสำคัญให้ใช้เครื่องหมายรับรองฮาลาล และเครื่องหมายรับรองฮา
ลาลไปในทางอนั จะเกิดความเสยี หายแก่สำนักงานคณะกรรมการกลางอิสลามแหง่ ประเทศไทย

ข้อ 5. ผ้ใู หส้ ญั ญาจะรบั ผดิ ชอบความเสยี หายใดๆท่ีเกดิ ขึน้ จากการใชห้ นังสอื รบั รองฮาลาล หนังสอื สำคัญใหใ้ ช้เครื่องหมาย
รับรองฮาลาล และเคร่อื งหมายรับรองฮาลาลทกุ อย่างแต่เพยี งผ้เู ดยี ว

ข้อ 6. ผู้ให้สญั ญาทราบดวี ่าหนงั สือรบั รองและเคร่ืองหมายรับรองฮาลาลเป็นกรรมสิทธิ์ของสำนกั งานคณะกรรมการกลาง
อิสลามแห่งประเทศไทย ซึ่งสำนักงานคณะกรรมการกลางอิสลามแห่งประเทศไทยจะเรียกคืนเมื่อใดก็ได้หากผู้ให้สัญญาไม่ปฏิบัติ
ตามหนงั สือสัญญาน้ี

ข้อ 7. ในกรณีผใู้ หส้ ัญญาไมป่ ฏบิ ัตติ ามสัญญานข้ี ้อหนง่ึ ข้อใด ผู้รับสัญญามสี ทิ ธิยกเลกิ การใชเ้ ครอ่ื งหมายรบั รองฮาลาลของ
ผู้ใหส้ ญั ญาโดยการบอกกลา่ วเป็นลายลักษณ์อกั ษร

ข้อ 8. ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาถูกยกเลิกการรับรองฮาลาลหรือขอยกเลิกการใช้เครื่องหมายรับรองฮาลาล จะต้องเก็บ
ผลิตภัณฑ์ที่มีเคร่ืองหมายรับรองฮาลาลในท้องตลาดทั่วไปให้หมดภายใน 90 วัน หรือตามการพิจารณาเห็นชอบจากฝ่ายกิจการฮา
ลาล คณะกรรมการกลางอิสลามแห่งประเทศไทย โดยจะต้องเผยแพรใ่ ห้ผู้บริโภคทราบโดยท่วั กัน

ข้อ 9. ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาได้รับการวินิจฉัยการใช้เครื่องหมายรับรองฮาลาลกรณีใดๆ ก็ตามจากผู้รับสัญญา ผู้ให้สัญญา
ยินยอมรับคำวนิ จิ ฉยั ทุกประการ

ขอ้ ท่ี 10. ผปู้ ระกอบการยินยอมให้ สำนักงานคณะกรรมการกลางอสิ ลามแห่งประเทศไทย สามารถนำข้อมลู ที่เกย่ี วข้องกับ
การรบั รองฮาลาลไปเผยแพรท่ างเว็บไซต์ www.halal.or.th, www.halal.co.th และแอปพลเิ คชั่น HalalThai เพือ่ ประชาสัมพันธ์
และเพื่อใหผ้ บู้ รโิ ภคสามารถตรวจสอบขอ้ มูลสถานะการรบั รองฮาลาลของผลติ ภณั ฑไ์ ด้

สัญญาฉบับนี้ทำขึ้นโดยมีข้อความถูกต้องและผู้ให้สัญญาได้อ่านข้อความในหนงั สือสัญญาคำขอโดยละเอียดตลอด
แล้วรับรองว่าถูกต้องตรงตามความประสงค์ทุกประการ จึงได้ลงลายมอื ชือ่ และประทับตรา (ถ้ามี) ไว้เป็นสำคัญต่อหนา้ พยานและ
เก็บไว้ฝ่ายละฉบบั

ลงนาม ......................................................ผใู้ หส้ ญั ญา ลงนาม ........................................................ผรู้ บั สญั ญา
( นายประกิจ จิตวมิ งั สนนท์ ) (…………………………………….....)
ตาแหน่งกรรรมการผจู้ ดั การ
ตาแหน่ง…………………………......………….......
ลงชอ่ื ……………………………...…............ พยาน
( นางสาววภิ าวรรณ โพธคิ์ าหาญ ) ลงช่อื …………………………..…….......... พยาน
ตาแหน่งธรุ การ (.....................................................)

ตาแหน่ง...........................................................

บริษทั สยาม แคนเนอร่ี จากดั (สานกั งานใหญ่)
เลขที่ 101/3,101/59 หมู่ 1 ตาบลมาบไผ่ อาเภอบา้ นบึง จงั หวดั ชลบรุ ี 20170
เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษี 0205561032184

HL.Cicot OC 06
คาขอแต่งตงั้ ท่ีปรึกษาประจาสถานประกอบการ

วนั ท่ี 25 เดอื นตุลาคม พ.ศ. 2564

เรื่อง ขอพจิ ารณาแต่งตงั้ ทป่ี รกึ ษาประจาสถานประกอบการ
เรียน ประธานฝ่ายกจิ การฮาลาล

ดว้ ยบรษิ ทั สยาม แคนเนอร่ี จากดั ………..ตามหนังสอื รบั รองฮาลาลเลขท.่ี ............G 604/2560............ตงั้ อย่เู ลขท่ี
101/3, 101/59 หมู่ 1 ต.มาบไผ่ อ.บา้ นบงึ จ.ชลบรุ ี 20170.......เป็นผผู้ ลติ .......ผลติ ภณั ฑข์ องนม,ผลติ ภณั ฑเ์ สรมิ อาหาร……
ภายใตเ้ ครอ่ื งหมายการคา้ ตรา………-………..ซง่ึ ไดย้ น่ื เอกสารขอใหม้ กี ารตรวจรบั รองกระบวนการผลติ ตามหลกั การศาสนา
อสิ ลาม สอดคลอ้ งกบั ระเบยี บ ขอ้ บงั คบั คณะกรรมการกลางอสิ ลามแห่งประเทศไทย และขอใชเ้ คร่อื งหมายรบั รอง “ฮาลาล”
จากคณะกรรมการกลางอสิ ลามแห่งประเทศไทย ตามทแ่ี จง้ ตามเอกสารคาขอรบั รองไปแลว้ นนั้

เพอ่ื สรา้ งความมนั่ ใจในการควบคมุ กระบวนการผลติ สนิ คา้ ฮาลาลทถ่ี ูกต้องตามระเบยี บและขอ้ บงั คบั ของฝ่ายกจิ การ
ฮาลาล คณะกรรมการกลางอสิ ลามแห่งประเทศไทย ทางบรษิ ทั สยาม แคนเนอร่ี จากดั มคี วามประสงคจ์ ะขอให้สานักงาน
คณะกรรมการอสิ ลามประจาจงั หวดั ชลบรุ ี พจิ ารณาแตง่ ตงั้ ทป่ี รกึ ษาประจาสถานประกอบการ ใหก้ บั บรษิ ทั สยาม แคนเนอร่ี
จากดั เพอ่ื ใหค้ าปรกึ ษาแนะนาและรายงานผลการปฏบิ ตั หิ น้าทเ่ี กย่ี วกบั การผลติ หรอื บรกิ ารผลติ ภณั ฑฮ์ าลาลของบรษิ ทั ฯ

ทงั้ น้ีทางบรษิ ทั สยาม แคนเนอร่ี จากดั ยนิ ดที จ่ี ะจ่ายเงนิ ค่าตอบแทนการให้คาปรกึ ษากบั คณะกรรมการอสิ ลาม
ประจาจงั หวดั ชลบุรี ดงั น้ี

ปีละ 1 ครงั้ เป็นเงนิ ปีละ 18,000 บาท (หน่งึ หม่นื แปดพนั บาทถว้ น)
กรณีผปู้ ระกอบการนาเขา้ ขนาดเลก็
ปีละ 1 ครงั้ เป็นเงนิ ปีละ 24,000 บาท (สองหม่นื สพ่ี นั บาทถว้ น)
กรณผี ปู้ ระกอบการทวั่ ไป
ปีละ 1 ครงั้ เป็นเงนิ ปีละ 36,000 บาท (สามหมน่ื หกพนั บาทถว้ น)
กรณีผปู้ ระกอบการรบั จา้ งผลติ (OEM)

จงึ เรยี นมาเพ่อื พจิ ารณา

ขอแสดงความนบั ถอื

……………………………….
ตาแหน่งกรรมการผจู้ ดั การ
ประทบั ตราสาคญั บรษิ ทั

บริษทั สยาม แคนเนอร่ี จากดั (สานกั งานใหญ่)
เลขที่ 101/3,101/59 หมู่ 1 ตาบลมาบไผ่ อาเภอบา้ นบึง จงั หวดั ชลบรุ ี 20170
เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษี 0205561032184

HL.Cicot OC 07
บญั ชีรายชื่อผลิตภณั ฑท์ ่ีขอใช้เคร่ืองหมายรบั รอง

บริษทั สยาม แคนเนอรี่ จากดั (ขอต่ออายุ)

กระบวน ลาดบั ชอ่ื ผลติ ภณั ฑ์ เคร่อื งหมาย หมายเลข ทะเบยี น
การผลติ ภาษาไทย/องั กฤษ การคา้ รบั รองฮาลาล อย.

1 รบั จา้ งผลติ ผลติ ภณั ฑข์ องนม

หมายเหตุ

1. ในกรณีมกี ารขอเพมิ่ รายการสนิ คา้ ผปู้ ระกอบการตอ้ งแยกรายการแสดงลาดบั ใหมใ่ หช้ ดั เจน
2. ใหแ้ นบตวั อยา่ งฉลาก แบบ Art work หรอื ตาแหน่งการวางเครอ่ื งหมายฮาลาลเพอ่ื เป็นขอ้ มลู สาหรบั ผบู้ รโิ ภค

เพอ่ื ใชใ้ นการพจิ ารณาของ สานกั งานคณะกรรมการกลางอสิ ลามแหง่ ประเทศไทย
3. ผูป้ ระกอบการต้องแยกรายช่อื ผลติ ภณั ฑ์ท่ขี อรบั รองฮาลาลท่สี อดคลอ้ งกบั แผนภูมกิ ระบวนการผลติ ตาม

HACCP ทกุ รายการ (ถา้ ม)ี ตามความเป็นจรงิ

บริษทั สยาม แคนเนอรี่ จากดั (สานกั งานใหญ่)
เลขท่ี 101/3,101/59 หมู่ 1 ตาบลมาบไผ่ อาเภอบา้ นบึง จงั หวดั ชลบรุ ี 20170
เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษี 0205561032184

HL.Cicot OC 07
บญั ชีรายช่ือผลิตภณั ฑท์ ่ีขอใช้เครอ่ื งหมายรบั รอง

บริษทั สยาม แคนเนอรี่ จากดั (ขอเพ่ิม)

กระบวน ลาดบั ชอ่ื ผลติ ภณั ฑ์ เคร่อื งหมาย หมายเลข ทะเบยี น
การผลติ ภาษาไทย/องั กฤษ การคา้ รบั รองฮาลาล อย.

1 รบั จา้ งผลติ ผลติ ภณั ฑเ์ สรมิ อาหาร

หมายเหตุ

1. ในกรณีมกี ารขอเพม่ิ รายการสนิ คา้ ผปู้ ระกอบการตอ้ งแยกรายการแสดงลาดบั ใหมใ่ หช้ ดั เจน
2. ใหแ้ นบตวั อยา่ งฉลาก แบบ Art work หรอื ตาแหน่งการวางเคร่อื งหมายฮาลาลเพอ่ื เป็นขอ้ มลู สาหรบั ผบู้ รโิ ภค

เพอ่ื ใชใ้ นการพจิ ารณาของ สานกั งานคณะกรรมการกลางอสิ ลามแห่งประเทศไทย
3. ผูป้ ระกอบการต้องแยกรายช่อื ผลติ ภัณฑ์ท่ขี อรบั รองฮาลาลท่สี อดคล้องกบั แผนภูมกิ ระบวนการผลติ ตาม

HACCP ทกุ รายการ (ถา้ ม)ี ตามความเป็นจรงิ

บริษทั สยาม แคนเนอร่ี จากดั (สานกั งานใหญ่)
เลขท่ี 101/3,101/59 หมู่ 1 ตาบลมาบไผ่ อาเภอบา้ นบึง จงั หวดั ชลบรุ ี 20170
เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษี 0205561032184

HL.Cicot OC 07
บญั ชีรายช่ือผลิตภณั ฑท์ ่ีขอใช้เครอ่ื งหมายรบั รอง
บริษทั สยาม แคนเนอร่ี จากดั (ยกเลิก 6 รายการ)

กระบวน ลาดบั ช่ือผลิตภณั ฑ์ เคร่ืองหมายการคา้ หมายเลข ทะเบียน
การผลิต ภาษาไทย/องั กฤษ รับรองฮาลาล อย.
นิวเวย์
ผลิตภณั ฑ์ 1 ผลิตภณั ฑเ์ สริมอาหาร แอล- Newway 10 G604 003 08 61 2012264810043
เสริมอาหาร กลูตาไธโอน พลสั นิวเวย์
ผลิตภณั ฑ์ Newway 10 G604 005 08 61 2012264810121
เสริมอาหาร 2 ผลิตภณั ฑเ์ สริมอาหาร คอลลา ฟอร์เอวเวอร์ วาย-จี
ผลิตภณั ฑ์ วทิ อี คิว 10 พลสั Forever - YG 10 G604 006 08 63 -
เสริมอาหาร ฟอร์เอวเวอร์ วาย-จี
ผลิตภณั ฑ์ 3 ผลิตภณั ฑอ์ าหารเสริม ฟอร์เว Forever - YG 10 G604 007 08 63 -
เสริมอาหาร เวอร์ วาย-จี วอี อน
ผลิตภณั ฑ์ Vee on 10 G604 008 08 63 2012264810127
เสริมอาหาร 4 ผลิตภณั ฑอ์ าหารเสริม ฟอร์เอ นิวเวย์
ผลิตภณั ฑ์ เวอร์ วาย-จี (ซอง) Newway 10 G604 009 08 63 2012264850029
เสริมอาหาร
5 ผลิตภณั ฑอ์ าหารเสริม วอี อน
คอลลาเจน 100%

6 ผลิตภณั ฑเ์ สริมอาหาร คอลลา
วทิ จี พลสั

หมายเหตุ

1. ในกรณีมกี ารขอเพมิ่ รายการสนิ คา้ ผปู้ ระกอบการตอ้ งแยกรายการแสดงลาดบั ใหม่ใหช้ ดั เจน
2. ใหแ้ นบตวั อยา่ งฉลาก แบบ Art work หรอื ตาแหน่งการวางเครอ่ื งหมายฮาลาลเพอ่ื เป็นขอ้ มลู สาหรบั ผบู้ รโิ ภค

เพอ่ื ใชใ้ นการพจิ ารณาของ สานกั งานคณะกรรมการกลางอสิ ลามแห่งประเทศไทย
3. ผู้ประกอบการต้องแยกรายช่อื ผลติ ภณั ฑ์ท่ขี อรบั รองฮาลาลท่สี อดคลอ้ งกับแผนภูมกิ ระบวนการผลติ ตาม

HACCP ทกุ รายการ (ถา้ ม)ี ตามความเป็นจรงิ

บริษทั สยาม แคนเนอรี่ จากดั (สานกั งานใหญ่)
เลขที่ 101/3,101/59 หมู่ 1 ตาบลมาบไผ่ อาเภอบา้ นบึง จงั หวดั ชลบรุ ี 201
เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษี 0205561032184

HL.Cico

ตารางแสดงรายการวตั

ชอ่ื ผปู้ ระกอบการ/บรษิ ทั สยาม แคนเนอร่ี จากดั ทอ่ี ย่(ู โรงงาน) 101/3, 101/59 หมู่ 1 ตาบลม

1. กล่มุ ผลติ ภณั ฑ์ของนม

วตั ถดุ ิบที่ใชใ้ นการผลิต ผสู้ ่งมอบวตั ถุดิบ

ช่ือวตั ถุดิบ รายละเอียด ช่ือผผู้ ลิต ท่ีอยู่ ช่ือผขู้ าย
วตั ถดุ ิบ

1.Egg Albumin Egg Albumin บ.สเปเชียล เทค คอร์ปอเรชน่ั 72/68 หมู่ 3 ตาบลบางตลาด บ.สเปเชียล เทค คอร
Powder Powder จากดั อาเภอปากเกร็ด จงั หวดั ปอเรชน่ั จากดั
นนทบุรี 11120

2.Vitamin E VITAMIN บ. อดินพ จากดั 21 ซอยบางบอน 3 ซอย 12 บ. อดินพ จากดั

PREMIX แขวงหลกั สอง เขตบางแค

ADV013-N กรุงเทพมหานคร 10160

3.Vitamin K VITAMIN บ. อดินพ จากดั 21 ซอยบางบอน 3 ซอย 12 บ. อดินพ จากดั

Phylloquinone PREMIX แขวงหลกั สอง เขตบางแค

ADV013-N กรุงเทพมหานคร 10160

4.Vitamin D3 VITAMIN บ. อดินพ จากดั 21 ซอยบางบอน 3 ซอย 12 บ. อดินพ จากดั

PREMIX แขวงหลกั สอง เขตบางแค

ADV013-N กรุงเทพมหานคร 10160

5. Whey Protein Whey Protein บ.วิคก้ี เอนเตอร์ไพรซ์ จากดั 735/4ศูนยก์ ารคา้ ธัญญาพาร์ค บ.วิคก้ี เอนเตอร์ไพร

Isolate Isolate อาคารD ช้นั G ห้องท่ีDG01 ถ. จากดั
ศรีนครินทร์ แขวงพฒั นาการ

เขตสวนหลวง กทม. 10250

170

ot OC 08
ตถดุ ิบท่ีใช้ในการผลิต

มาบไผ่ อาเภอบา้ นบงึ จงั หวดั ชลบรุ ี 20170

การรับรองสถานะฮาลาลวตั ถดุ ิบ

ที่อยู่ ทะเบียนฮา ผู้ วนั วนั เลขที่รับรองฮาลาล
ลาลท่ี รับรอง รับรอง หมดอายุ

ร์ 72/68 หมู่ 3 ตาบลบางตลาด

อาเภอปากเกร็ด จงั หวดั นนทบรุ ี M291/2564 สกอท. 01/04/64 31/03/65 99 M291 108 04 64

11120

21 ซอยบางบอน 3 ซอย 12

แขวงหลกั สอง เขตบางแค A167/2547 สกอท. 13/10/63 12/10/64 99 A167 067 10 61
กรุงเทพมหานคร 10160

21 ซอยบางบอน 3 ซอย 12

แขวงหลกั สอง เขตบางแค A167/2547 สกอท. 13/10/63 12/10/64 99 A167 067 10 61

กรุงเทพมหานคร 10160

21 ซอยบางบอน 3 ซอย 12

แขวงหลกั สอง เขตบางแค A167/2547 สกอท. 13/10/63 12/10/64 99 A167 067 10 61

กรุงเทพมหานคร 10160

รซ์ 735/4ศูนย์การค้าธัญญาพาร์ค

อาคารD ช้นั G ห้องท่ีDG01 ถ.ศรี A690/2549 สกอท. 20/06/64 19/06/65 99 A690 1694 06 63
นครินทร์ แขวงพฒั นาการ เขต

สวนหลวง กทม. 10250

วตั ถดุ ิบท่ีใชใ้ นการผลิต ผสู้ ่งมอบวตั ถุดิบ

ช่ือวตั ถุดิบ รายละเอยี ด ช่ือผผู้ ลิต ท่ีอยู่ ชื่อผขู้ าย
วตั ถุดิบ
บ.นิวทรีชน่ั เอสซี จากดั
6. Sucralose Sucralose 47/2 ม. 6 ถ.พธุ ทณฑลสาย4 บ.นิวทรีชน่ั เอสซี จ
ต.กระทุ่มลม้ อ.สามพราน
จ.นครปฐม 73220

7.Inulin Inulin บ.นิวทรีชน่ั เอสซี จากดั 47/2 ม. 6 ถ.พุธทณฑลสาย4 บ.นิวทรีชน่ั เอสซี จ
ต.กระทุ่มลม้ อ.สามพราน
8.L-Ieusine L- Ieusine บ. วณั รัต (หน่าเซียน) จากดั จ.นครปฐม 73220 บ. วณั รัต (หน่าเซียน

9.Green tea Green tea บ.วิคก้ี เอนเตอร์ไพรซ์ จากดั 65/1 ถ.สุขาภิบาล 2 แขวง บ.วคิ ก้ี เอนเตอร์ไพร
Flavor PD- Flavor PD- ประเวศ กรุงเทพมหานคร จากดั
00252 00252 10250
735/4ศนู ยก์ ารคา้ ธญั ญาพาร์ค บ.คาร์ติโน เจลาติน
10.Fish Fish Collagen บ.คาร์ติโน เจลาติน จากดั อาคารD ช้นั G หอ้ งที่DG01 ถ.
Collagen Peptide ศรีนครินทร์ แขวงพฒั นาการ บ.วิคก้ี เอนเตอร์ไพร
Peptide เขตสวนหลวง กทม. 10250 จากดั
Cocoa บ.วคิ ก้ี เอนเตอร์ไพรซ์ จากดั 111 ม. 2 ซอยพฒุ สี ถ.
11. Cocoa Powder แพรกษา ต.แพรกษา อาเภอ PURE CHEMICAL
Powder สมุทรปราการ จงั หวดั สมุทรา CO.,LTD
ปราการ 10280
12. Pea Protein Pea Protein PURE CHEMICALS 735/4ศนู ยก์ ารคา้ ธญั ญาพาร์ค
CO.,LTD อาคารD ช้นั G ห้องท่ีDG01 ถ.
ศรีนครินทร์ แขวงพฒั นาการ
เขตสวนหลวง กทม. 10250
5 SOI HUAMARK 7,
HUAMARK, BANGKAPI,
BANGKOK,10240

การรับรองสถานะฮาลาลวตั ถุดิบ

ที่อยู่ ทะเบียนฮา ผู้ วนั วนั เลขท่ีรับรองฮาลาล
ลาลท่ี รับรอง รับรอง หมดอายุ

จากดั 47/2 ม. 6 ถ.พธุ ทณฑลสาย4

ต.กระทุม่ ลม้ อ.สามพราน 854/2546 สกอท. 28/02/64 27/02/65 99 854 578 02 53
จ.นครปฐม 73220

จากดั 47/2 ม. 6 ถ.พุธทณฑลสาย4 854/2546 สกอท. 28/02/64 27/02/65 99 854 089 02 47
ต.กระทมุ่ ลม้ อ.สามพราน
จ.นครปฐม 73220

น) จากดั 65/1 ถ.สุขาภิบาล 2 แขวง
ประเวศ กรุงเทพมหานคร 10250 A282/2547 สกอท. 14/12/63 13/12/64 99 A282 337 05 53

รซ์ 735/4ศูนยก์ ารคา้ ธญั ญาพาร์ค

อาคารD ช้นั G ห้องท่ีDG01 ถ.ศรี A690/2549 สกอท. 20/06/64 19/06/65 99 A690 661 12 56
นครินทร์ แขวงพฒั นาการ เขต

สวนหลวง กทม. 10250

จากดั 111 ม. 2 ซอยพุฒสี ถ.แพรกษา

ต.แพรกษา อาเภอสมทุ รปราการ C411/2555 สกอท. 21/09/64 20/09/66 99 C411 006 05 56
จงั หวดั สมทุ ราปราการ 10280

รซ์ 735/4ศนู ยก์ ารคา้ ธญั ญาพาร์ค

อาคารD ช้นั G หอ้ งท่ีDG01 ถ.ศรี A690/2549 สกอท. 20/06/64 19/06/65 99 A690 575 06 55
นครินทร์ แขวงพฒั นาการ เขต

สวนหลวง กทม. 10250

LS 5 SOI HUAMARK 7,

HUAMARK, BANGKAPI, 840/2003 สกอท. 08/01/64 07/01/65 99 840 236 01 63
BANGKOK,10240

วตั ถุดิบท่ีใชใ้ นการผลิต ผสู้ ่งมอบวตั ถดุ ิบ

ช่ือวตั ถุดิบ รายละเอียด ชื่อผผู้ ลิต ที่อยู่ ชื่อผขู้ าย
วตั ถุดิบ
บ.วิคก้ี เอนเตอร์ไพรซ์ จากดั
13. Orange Orange 735/4ศนู ยก์ ารคา้ ธญั ญาพาร์ค บ.วคิ ก้ี เอนเตอร์ไพร
อาคารD ช้นั G หอ้ งที่DG01 ถ. จากดั
Flavor Flavor ศรีนครินทร์ แขวงพฒั นาการ
เขตสวนหลวง กทม. 10250 บ.วิคก้ี เอนเตอร์ไพร
14.Coffee Coffee Flavor บ.วิคก้ี เอนเตอร์ไพรซ์ จากดั จากดั
735/4ศูนยก์ ารคา้ ธญั ญาพาร์ค
อาคารD ช้นั G หอ้ งที่DG01 ถ.
ศรีนครินทร์ แขวงพฒั นาการ
เขตสวนหลวง กทม. 10250

15. Ascorbic Ascorbic acid บ.วิคก้ี เอนเตอร์ไพรซ์ จากดั 735/4ศนู ยก์ ารคา้ ธญั ญาพาร์ค บ.วิคก้ี เอนเตอร์ไพร
acid อาคารD ช้นั G ห้องท่ีDG01 ถ. จากดั
ศรีนครินทร์ แขวงพฒั นาการ
เขตสวนหลวง กทม. 10250

16.Strawberry Strawberry บ.วคิ ก้ี เอนเตอร์ไพรซ์ จากดั 735/4ศูนยก์ ารคา้ ธญั ญาพาร์ค บ.วคิ ก้ี เอนเตอร์ไพร
Flavor Flavor อาคารD ช้นั G ห้องท่ีDG01 ถ. จากดั
ศรีนครินทร์ แขวงพฒั นาการ
เขตสวนหลวง กทม. 10250

17. Yoghurt Yoghurt KH Roberts (Thailand) 77/76 Sinsathorn Tower,19th KH Roberts (Thaila
flavor flavor CO.,Ltd. Floor,Krungthonburi CO.,Ltd.
Rd,Klongtonsai,Klongsarn,B
18.Zinc Amino Zinc Amino บ.คอสมคิ คอนคอร์ด คอร์ angkok,10600 Thailand. บ.คอสมิค คอนคอร
Acid Chelate Acid Chelate ปอเรชน่ั จากดั ปอเรชนั่ จากดั
950/127-133 ถ.พระราม 3
แขวงบางโพงพาง
เขตยานนาวา กทม 10120

การรับรองสถานะฮาลาลวตั ถุดิบ

ท่ีอยู่ ทะเบียนฮา ผู้ วนั วนั เลขที่รับรองฮาลาล
ลาลท่ี รับรอง รับรอง หมดอายุ
735/4ศู น ย์ก า ร ค้า ธั ญ ญ า พ า ร์ ค
รซ์ อาคารD ช้นั G ห้องที่DG01 ถ.ศรี A690/2549 สกอท. 20/06/64 19/06/65 99 A690 1116 01 58
รซ์ นครินทร์ แขวงพฒั นาการ เขต
รซ์ สวนหลวง กทม. 10250 A690/2549 สกอท. 20/06/64 19/06/65 99 A690 658 12 56
รซ์
and) 735/4ศู น ย์ก า ร ค้า ธั ญ ญ า พ า ร์ ค
ร์ด คอร์ อาคารD ช้นั G ห้องที่DG01 ถ.ศรี
นครินทร์ แขวงพฒั นาการ เขต
สวนหลวง กทม. 10250

735/4ศนู ยก์ ารคา้ ธญั ญาพาร์ค
อาคารD ช้นั G หอ้ งท่ีDG01 ถ.ศรี
นครินทร์ แขวงพฒั นาการ เขต A690/2549 สกอท. 20/06/64 19/06/65 99 A690 990 12 56
สวนหลวง กทม. 10250

735/4ศูนยก์ ารคา้ ธญั ญาพาร์ค

อาคารD ช้นั G ห้องท่ีDG01 ถ.ศรี A690/2549 สกอท. 20/06/64 19/06/65 99 A690 1114 01 58
นครินทร์ แขวงพฒั นาการ เขต

สวนหลวง กทม. 10250

77/76 Sinsathorn Tower,19th

Floor,Krungthonburi B116/2008 สกอท. 9/07/64 8/07/65 99 B116 645 07 58
Rd,Klongtonsai,Klongsarn,Ban

gkok,10600 Thailand.

950/127-133 ถ.พระราม 3 แขวง

บางโพงพาง A611/2549 สกอท. 01/02/64 31/01/66 99 A611 085 02 51

เขตยานนาวา กทม 10120

วตั ถุดิบท่ีใชใ้ นการผลิต ผสู้ ่งมอบวตั ถุดิบ

ช่ือวตั ถุดิบ รายละเอยี ด ชื่อผผู้ ลิต ที่อยู่ ช่ือผขู้ าย
วตั ถุดิบ
บ. วณั รัต (หน่าเซียน) จากดั
19.L- Isoleusine L-Isoleusine 65/1 ถ.สุขาภบิ าล 2 แขวง บ. วณั รัต (หน่าเซียน
ประเวศ กรุงเทพมหานคร TAISHO MTC LTD
20.Taurine Taurine TAISHO MTC LTD. 10250

Shiodome City Center, 1-5-2,
Higashi-Shimbashi,Minato-
ku,Tokyo,105-7122,Japan

21.L-Valine L- Valine บ.คอสมิค คอนคอร์ด คอร์ 950/127-133 ถ.พระราม 3 บ.คอสมิค คอนคอร
ปอเรชน่ั จากดั แขวงบางโพงพาง ปอเรชน่ั จากดั
เขตยานนาวา กทม 10120
22.L-Glutamine L-Glutamine บ.คอสมิค คอนคอร์ด คอร์ บ.คอสมิค คอนคอร
ปอเรชน่ั จากดั 950/127-133 ถ.พระราม 3 ปอเรชนั่ จากดั
แขวงบางโพงพาง
23.Magnesium Magnesium บ. อดินพ จากดั เขตยานนาวา กทม 10120 บ. อดินพ จากดั
Lactate Lactate
21 ซอยบางบอน 3 ซอย 12
แขวงหลกั สอง เขตบางแค
กรุงเทพมหานคร 10160

24.Lactobacillus Lactobacillus Jiangsu Wecare No.1033 Longqiao Jiangsu Wecare
paracasei paracasei Biotechnology Co.,Ltd. Road,Wujiang Economic and Biotechnology C
Technological Development
25.Calcium-L- Calcium-L- Novotech Nutraceuticals, Zone,Suzhou,Jiangsu,China Novotech
Iactate Iactate Inc. 2897 Palma Drive Nutraceuticals, In
Ventura, California 93003

การรับรองสถานะฮาลาลวตั ถดุ ิบ

ท่ีอยู่ ทะเบียนฮา ผู้ วนั วนั เลขที่รับรองฮาลาล
ลาลที่ รับรอง รับรอง หมดอายุ
65/1 ถ.สุขาภบิ าล 2 แขวง
น) จากดั ประเวศ กรุงเทพมหานคร 10250 A282/2547

สกอท. 14/12/63 13/12/64 99 A282 335 05 53

D. Shiodome City Center, 1-5-2, 27 27 217-TSRI/20
ร์ด คอร์ Higashi-Shimbashi,Minato- 99 A611 259 02 58
ร์ด คอร์ ku,Tokyo,105-7122,Japan November November 99 A611 208 02 58
99 A167 180 04 64
950/127-133 ถ.พระราม 3 แขวง 2020 2021
บางโพงพาง A611/2549 สกอท. 01/02/64 31/01/66
เขตยานนาวา กทม 10120
A611/2549 สกอท. 01/02/64 31/01/66
950/127-133 ถ.พระราม 3 แขวง
บางโพงพาง A167/2547 สกอท. 03/04/64 02/04/65
เขตยานนาวา กทม 10120

21 ซอยบางบอน 3 ซอย 12
แขวงหลกั สอง เขตบางแค
กรุงเทพมหานคร 10160

Co.,Ltd. No.1033 Longqiao 3200/19034 29 28 0760180000
nc. Road,Wujiang Economic and ,3200/2204
Technological Development November November
Zone,Suzhou,Jiangsu,China 7
2897 Palma Drive 2018 2021
Ventura, California 93003 1021-20-
35631 21 31
October December
2020
2021

วตั ถุดิบท่ีใชใ้ นการผลิต ผสู้ ่งมอบวตั ถดุ ิบ

ชื่อวตั ถดุ ิบ รายละเอียด ช่ือผผู้ ลิต ท่ีอยู่ ช่ือผขู้ าย
วตั ถุดิบ
Novotech Nutraceuticals,
26.Calcium Calcium Inc. 2897 Palma Drive Novotech
Ventura, California 93003 Nutraceuticals, In
Gluconate Gluconate

27.L-Carnitine L-Carnitine บ.คอสมิค คอนคอร์ด คอร์ 950/127-133 ถ.พระราม 3 บ.คอสมคิ คอนคอร
ปอเรชนั่ จากดั แขวงบางโพงพาง ปอเรชน่ั จากดั
L-Tartrate L-Tartrate เขตยานนาวา กทม 10120
บ. วณั รัต (หน่าเซียน) จากดั 65/1 ถ.สุขาภิบาล 2 แขวง บ. วณั รัต (หน่าเซียน
28.Citric Acid Citric Acid ประเวศ กรุงเทพมหานคร
Anhydrous Anhydrous 10250

29.Calcium COLLO- SHIRAISHI CALCIUM 2-7, Nakanoshima 2-chome, SHIRAISHI CALC
Carbonate CALSO-WB KAISHA, LTD. Kita-ku, Osaka,530-0005, KAISHA, LTD.
Japan

หมายเหตุ
ใหแ้ ยกตารางวตั ถุดิบ เป็นรายผลิตภณั ฑ์

ผปู้ ระกอบการตอ้ งแจง้ รายการวตั ถดุ บิ หลกั สว่ นผสม สารเคมี ทม่ี กี ารใชจ้ รงิ ตามทร่ี ะบไุ วแ้ ผน

การรับรองสถานะฮาลาลวตั ถดุ ิบ

ท่ีอยู่ ทะเบียนฮา ผู้ วนั วนั เลขท่ีรับรองฮาลาล
ลาลที่ รับรอง รับรอง หมดอายุ
2897 Palma Drive
nc. Ventura, California 93003 1021-20- 21 31
35631 October December
ร์ด คอร์ 950/127-133 ถ.พระราม 3 แขวง 2020
บางโพงพาง A611/2549 2021
น) จากดั เขตยานนาวา กทม 10120
65/1 ถ.สุขาภบิ าล 2 แขวง A282/2547 สกอท. 01/02/64 31/01/66 99 A611 221 02 58
ประเวศ กรุงเทพมหานคร 10250
สกอท. 14/12/63 13/12/64 99 A282 2840 12 60

CIUM 2-7, Nakanoshima 2-chome, 06 06 032-TSRI/21
Kita-ku, Osaka,530-0005, Japan June June
2021 2022

นภมู กิ ระบวนการผลติ (HACCP) ทม่ี กี ารขอรบั รองฮาลาล