8 คู่มือคำนวณ DRGs v3

คูม่ อื การเบกิ จ่ายค่ารักษาพยาบาลประเภทผูป้ ่วยใน
กรณเี ขา้ รับการรกั ษาพยาบาลที่ โรงพยาบาลศิริราช ปยิ มหาราชการณุ ย์

และศนู ย์ศรพี ฒั น์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชยี งใหม่
(สาหรบั ผปู้ ฏิบัตงิ าน)

สารบัญ
หน้า

บทท่ี 1 บทท่ัวไป ........................................................................................................................................... 1
บทที่ 2 การตรวจสอบเอกสาร ....................................................................................................................... 3

2.1 สาเนาแบบฟอร์มการบนั ทึกข้อมลู ค่ารักษาพยาบาลประเภทผปู้ ว่ ยใน................................................... 3
2.2 สาเนาใบเสร็จรับเงิน............................................................................................................................. 5
2.3 สาเนาใบรายละเอยี ดคา่ รักษาพยาบาล................................................................................................. 5
2.4 สาเนาหลักฐานการจ่ายเงินจากบรษิ ัทประกนั ภัย.................................................................................. 5
2.5 สาเนาหลักฐานการจ่ายเงินคา่ สนิ ไหมทดแทน ...................................................................................... 5
2.6 สาเนาหลกั ฐานการเบกิ จากหนว่ ยงานอน่ื ............................................................................................. 5
บทที่ 3 การคานวณอายุและระยะเวลา.......................................................................................................... 6
3.1 การคานวณอายุ ................................................................................................................................... 6
3.2 การคานวณวันและเวลานอน................................................................................................................ 6
บทที่ 4 โปรแกรมคานวณ DRGs.................................................................................................................... 7
4.1 การดาวน์โหลดโปรแกรม DRGs ........................................................................................................... 7
4.2 การใช้โปรแกรม DRGs......................................................................................................................... 7
บทท่ี 5 การคานวณค่ารักษาพยาบาลในตาราง Excel................................................................................... 10
5.1 การคานวณหาคา่ รกั ษาพยาบาลทแ่ี ท้จรงิ /พึงจา่ ย............................................................................... 10
5.2 การคานวณ DRGs.............................................................................................................................. 11
5.3 ค่าอวัยวะเทยี มและอปุ รณ์ในการบาบัดรกั ษาโรค ............................................................................... 13
5.4 ค่าหอ้ งและคา่ อาหาร.......................................................................................................................... 15
5.5 กรณเี ปน็ ผปู้ ่วยไตวายเรื้อรงั ท่จี าเป็นต้องไดร้ ับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ................................. 16

5.6 ค่ายาท่มี หี ลักเกณฑก์ าหนดให้เบิกแยกจาก DRGs ได้......................................................................... 17
5.7 กรณีการรักษาโควิด............................................................................................................................ 18
5.8 กรณีมีการทาสญั ญาประกนั ภัย........................................................................................................... 18
5.9 กรณเี บกิ สว่ นขาดจากสิทธปิ ระกันสงั คมและกรณปี ระสบอุบัตเิ หตุจากรถ (พ.ร.บ.) ............................. 20
บทที่ 6 การทางาน (work flow).................................................................................................................. 22
ภาคผนวก ..................................................................................................................................................... 24

บทท่ี 1
บททั่วไป

หลักเกณฑ์กระทรวงการคลังว่าด้วยวิธีการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการเก่ียวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553
กาหนดให้การขอเบิกเงินค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยในสถานพยาบาล
ของทางราชการ ผู้มีสิทธิจะต้องดาเนินการผ่านระบบเบิกจ่ายตรง โดยให้สถานพยาบาลขอเลขอนุมัติผ่านระบบ
เครือข่ายอินเตอร์เน็ตกับหน่วยงานที่กรมบัญชีกลางมอบหมาย เพ่ือใช้เป็นหลักฐานประกอบการเบิกเงิน
คา่ รกั ษาพยาบาล หากไม่ได้ดาเนินการดงั กล่าว เม่อื ผมู้ สี ิทธินาใบเสรจ็ รับเงินค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยใน
มาเบิก ณ สว่ นราชการต้นสังกัด ส่วนราชการตอ้ งขอทาความตกลงกบั กระทรวงการคลงั เปน็ รายกรณี

โรงพยาบาลกลุ่มโรงเรียนแพทย์ได้เปิดให้บริการโรงพยาบาลที่มีการบริหารจัดการด้วยรูปแบบพิเศษ
คู่ขนานกับโรงพยาบาลรูปแบบเดิม ในปัจจุบันมีจานวน 2 แห่ง ได้แก่ โรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์
และศูนย์ศรีพัฒน์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ โดยสถานพยาบาลทั้ง 2 แห่ง เป็นสถานพยาบาล
ของมหาวิทยาลัยของรฐั จงึ มีสถานะเป็นสถานพยาบาลของทางราชการตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวสั ดิการเกี่ยวกับ
การรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 และที่แก้ไขเพิ่มเติม อย่างไรก็ดี โรงพยาบาลดังกล่าว มิได้จัดทาระบบเพ่ือรองรับ
วิธีการปฏิบัติในด้านการเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลจากทางราชการ และมิได้เข้าร่วมโครงการเบิกจ่ายตรง
กับกรมบัญชีกลาง ทาให้ผู้ท่ีเข้ารับการรักษาพยาบาลจะต้องทดรองจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปก่อน
และนาหลกั ฐานมายน่ื ขอใช้สิทธิเบิกเงนิ จากส่วนราชการตน้ สังกดั กรมบัญชกี ลางจึงกาหนดแนวปฏบิ ตั เิ ก่ียวกับ
การเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเป็นการเฉพาะกรณีผู้มีสิทธิและบุคคลในครอบครัวเข้ารับการรักษาพยาบาล
ทสี่ ถานพยาบาลดงั กล่าว

การเบิกค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยในของสถานพยาบาลของทางราชการใช้ระบบการเบิกจ่าย
ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในโดยใช้เกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม หรือ DRGs (Diagnosis Related Groups)
ซง่ึ หมายถึง การจัดกลุ่มโรคที่มีต้นทนุ ในการให้บริการใกล้เคียงกันมาไว้เป็นกลุ่มเดียวกัน แต่ละกลุ่มจะมีค่าน้าหนัก
ประจากลุ่ม ซ่ึงเป็นระบบที่มีการใช้อย่างแพร่หลายในหลายประเทศ โดยค่าใช้จ่ายที่นามาคานวณโดยใช้ระบบ
DRGs จะประกอบไปด้วย 3 ส่วน ซ่ึงคานวณจากการบันทึกรายการค่าใช้จ่ายท่ีโรงพยาบาลเรียกเก็บสาหรับ
ผปู้ ว่ ยในแต่ละราย ดงั น้ี

1. สว่ นทีผ่ ปู้ ่วยจ่าย ไดแ้ ก่

1.1 ค่าใช้จา่ ยที่ไม่ใชส่ าหรบั การรกั ษาพยาบาลโดยตรง เชน่ ค่าโทรศพั ท์ เป็นต้น

1.2 ค่ารักษาพยาบาลสว่ นที่เกินสิทธิ ได้แก่

1

1.2.1 ค่าใช้จ่ายในหมวดค่าห้องค่าอาหาร และหมวดอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบาบัด
รกั ษาโรคสว่ นทเ่ี กนิ อัตราท่ีกาหนด

1.2.2 คา่ ใชจ้ า่ ยในหมวดอน่ื ทีเ่ บกิ ไมไ่ ด้ เชน่ ยาบารุง คา่ ผา่ ตดั ท่เี ปน็ การเสริมสวย เป็นต้น
2. สว่ นนอกเหนอื DRGs (เบกิ แยกจาก DRGs ได)้ ไดแ้ ก่

2.1 ค่าหอ้ งและค่าอาหาร สว่ นทไี่ มเ่ กนิ อัตราท่ีกาหนด
2.2 ค่าอวัยวะเทยี มและอุปกรณ์ฯ ส่วนทไ่ี มเ่ กนิ อตั ราทีก่ าหนด
2.3 ค่ายาเฉพาะทีม่ ีหลักเกณฑก์ าหนดให้เบกิ แยกจาก DRGs ได้
2.4 ค่าฟอกเลอื ดด้วยเครอื่ งไตเทยี ม
2.5 กรณีอ่ืนท่ีมีหลักเกณฑ์กาหนดเป็นการเฉพาะ เช่น กรณีติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019
หรอื โรคโควดิ 19
3. ส่วนท่ีจ่ายตาม DRGs เป็นส่วนที่เบิกได้ตามผลการคานวณของอัตราฐานคูณค่าน้าหนักสัมพัทธ์
ท่ีปรับค่าตามวันนอนจริง (AdjRw) ได้แก่ ค่าใช้จ่ายท่ีเบิกในหมวดอ่ืนๆ นอกเหนือจากที่กล่าวในข้อ 2 เช่น ค่ายา
ค่าผา่ ตัด ฯลฯ มรี ายละเอียดดงั นี้
3.1 ค่าน้าหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight: RW) เป็นค่าเฉล่ียของค่าใช้จ่ายรวมทั้งหมดที่ใช้
ในการให้บริการผู้ป่วยในกลุ่มโรคน้ัน ๆ เมื่อเทียบกับต้นทุนเฉล่ียของผู้ป่วยทุกกลุ่มโรค โดยค่าน้าหนักสัมพัทธ์
ที่จะนามาใช้ในการคานวณจานวนเงินที่จัดสรรจะเป็นค่าน้าหนักสัมพัทธ์ท่ีปรับค่าตามวันนอนจริง (Adjusted
Relative Weight: AdjRW)
3.2 อัตราฐาน (Base rate) หมายถึง จานวนเงินท่ีจ่ายต่อหนึ่งหน่วย AdjRW โดยโรงพยาบาลที่มี
ลักษณะการให้บริการและระดับการให้บริการใกล้เคียงกันจะมีอัตราเท่ากันหรือใกล้เคียงกัน ซึ่งอัตราฐานสาหรับ
โรงพยาบาลจะมี การปรั บตามความเหมาะสมและความจ าเป็ นอย่ างสม่ าเสมอ จากการใช้ ข้ อมู ลการเบิ ก
ของช่วงกอ่ นหนา้ ของโรงพยาบาลประกอบข้อมลู จากการตรวจสอบ
3.3 จานวนเงินท่ีจา่ ยตาม DRGs = อัตราฐาน คูณ AdjRw
ทั้งน้ี รายละเอยี ดเพิ่มเติมตามหนังสือกรมบญั ชีกลาง ดว่ นที่สุด ที่ กค 0422.2/ว 112 ลงวนั ที่ 24 มีนาคม 2554

2

บทท่ี 2
การตรวจสอบเอกสาร
เม่ือเจ้าหน้าที่ได้รับเอกสารจากส่วนราชการ ให้ตรวจสอบความครบถ้วน รวมไปถึงวันที่และยอดเงิน
ของเอกสารทุกฉบับให้ถูกต้องตรงกนั
2.1 สาเนาแบบฟอร์มการบนั ทกึ ข้อมูลคา่ รกั ษาพยาบาลประเภทผู้ปว่ ยใน มี 3 สว่ น ไดแ้ ก่
สว่ นที่ 1 ขอ้ มูลผู้ป่วย

สว่ นท่ี 2 คา่ รักษาพยาบาล แบ่งเปน็
- คา่ รักษาพยาบาลแยกตามหมวดคา่ บริการสาธารณสขุ 16 หมวด

3

- ผรู้ ว่ มจ่าย (รวมทุกหมวด) ในกรณีที่มกี ารเบกิ จากหน่วยงานอนื่

- รายการอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบาบัดรักษาโรค/บัญชีรายการยากลุ่มที่รักษา
โรคมะเรง็ และท่ไี ม่ใช่ยารกั ษาโรคมะเรง็

สว่ นท่ี 3 การวนิ จิ ฉยั แบ่งเป็น
- การวนิ จิ ฉยั โรค (ICD-10 code)

- หัตถการ (ICD-9 CM code)

4

2.2 สาเนาใบเสร็จรบั เงิน
2.3 สาเนาใบรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล (หากเป็นกรณีมีประกัน ต้องมีใบรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล
ค่ารักษาพยาบาลท้ังหมดก่อนท่จี ะมีการเบิกประกนั ด้วย)
2.4 สาเนาหลักฐานจากบริษัทประกันภัยท่ีรับรองว่าได้จ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้ผู้มีสิทธิหรือบุคคล
ในครอบครัวเปน็ จานวนเงนิ เท่าไร (กรณีมีการทาสัญญาประกนั ภัย)
ข้อสังเกต กรณีมีการเบกิ จากบรษิ ทั ประกนั ภัย

- มกี ารระบจุ านวนเงินในหัวขอ้ ‘ผรู้ ว่ มจา่ ย’ ในแบบฟอร์มบนั ทกึ คา่ รักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยใน
- ใบเสร็จรับเงินมีตราประทับส่วนเกินสิทธิ แสดงว่า จานวนเงินที่ผู้ป่วยชาระตามใบเสร็จรับเงิน
เปน็ สว่ นทเี่ กนิ จากการเบิกจากบริษัทประกนั ภัย
- สาเนาหลกั ฐานจากบริษทั ประกนั ภยั อาจเรียกว่า ใบตอบรับ ฟอรม์ C หรอื ใบแฟกซ์เคลม
2.5 สาเนาหลักฐานการจ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนหรือการรับเงินค่ารักษาพยาบาลท่ีสถานพยาบาลออกให้
กองทุนทดแทนผู้ประสบภัยหรือบริษัทประกันภัย หรือ ใบเสร็จรับเงินจากกองทุนทดแทนผู้ประสบภัย
หรือบริษัทประกันภัยท่ีแสดงการรับคืนเงินค่าเสียหายเบื้องต้น หรือหนังสือแจ้งผลการพิจารณา
(กรณีเปน็ ผปู้ ระสบภยั ตามพระราชบญั ญัติคมุ้ ครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ พ.ศ. ๒๕๓๕ และทแี่ ก้ไขเพมิ่ เติม)
ข้อสังเกต มีใบรับรองแพทย์ระบุว่าเป็นกรณีประสบอุบัติเหตุทางรถ เช่น รถชน รถล้ม ชนแล้วหนี เป็นต้น
ให้สอบถามต้นสังกัดเพ่ือให้ผู้มีสิทธิดาเนินการขอรับค่าสินไหมทดแทนหรือค่าเสียหายเบื้องต้นจากกองทุน
ทดแทนผู้ประสบภัยหรือบริษัทประกันภัย ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. ๒๕๓๕
และทีแ่ ก้ไขเพิ่มเติม
2.6 สาเนาหลักฐานการเบิกจากหน่วยงานอ่ืนในกรณีบุคคลในครอบครัวมีสิทธิได้รับเงินคารักษาพยาบาล
ตามสิทธิของตนเองจากหน่วยงานอื่นและค่ารักษาพยาบาลท่ีได้รับจากหน่วยงานอ่ืนต่ากว่าเงินสวัสดิการ
เก่ียวกับการรักษาพยาบาลท่ีมีสิทธิท่ีจะได้รับตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
พ.ศ. 2553 และที่แก้ไขเพ่ิมเติม ท้ังนี้ ตามมาตรา 10 วรรคสองแห่งพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับ
การรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 และที่แก้ไขเพมิ่ เตมิ

5

บทท่ี 3
การคานวณอายแุ ละระยะเวลา

3.1 การคานวณอายุ (นับถงึ วนั ทโี่ รงพยาบาลจาหน่ายผู้ปว่ ย)
3.1.1 กรณที ั่วไป
(1) นาปที ่เี ขา้ รับการรกั ษา (ดูวันจาหน่าย) - ปีเกดิ
(2) หากเข้าโรงพยาบาลก่อนวันเกิด ให้ลบออก 1 ปี เนื่องจากในเวลาที่ทาการรักษาพยาบาล

ยังไม่ครบรอบวันเกิด
ตัวอย่าง นาย ก. เกิดวันที่ 5 กันยายน 2533 เข้ารับการรักษาพยาบาลวันที่ 1 กันยายน 2565

โรงพยาบาลจาหน่ายผู้ป่วยวันท่ี 2 กันยายน 2565 กรณีน้ี นา 2565 ลบ 2533 เท่ากับ 32 แต่นาย ก.
เขา้ โรงพยาบาลก่อนวันเกิด จึงตอ้ งลบออก 1 ปี ดังนั้น นาย ก. อายุ 31 ปี

3.1.2 กรณีเด็กอายไุ ม่ถึง 1 ขวบ นับตง้ั แต่วนั เกิดถงึ วันจาหน่าย
ตัวอย่าง เด็กหญิง ข. เกิดวันท่ี 1 พฤษภาคม 2565 เข้ารับการรักษาพยาบาลวันท่ี

1 กรกฎาคม 2565 โรงพยาบาลจาหนา่ ยผู้ป่วยวนั ที่ 20 กรกฎาคม 2565 ดงั น้นั เด็กหญงิ ข. อายุ 81 วนั
3.2 การคานวณวันและเวลานอน

(1) จานวนวนั นอน = วันทจี่ าหน่าย – วนั ที่รับไว้ (หากยังไมค่ รบวันต้องลบออกหน่ึงวัน)
(2) เศษของวัน = เวลาที่จาหน่าย – เวลาที่รับไว้ (ให้นับเวลาของวันที่เข้าโรงพยาบาลไปถึง
เท่ยี งคืนของวันน้นั แล้วจึงนาไปบวกเวลาของวนั ทจ่ี าหนา่ ย)
ตัวอย่าง นาย ค เข้าโรงพยาบาลวันที่ 8 พฤษภาคม 2561 เวลา 20.02 น. โรงพยาบาล
จาหน่ายผู้ป่วยวันท่ี 20 พฤษภาคม 2561 เวลา 16.53 น. ดังน้ัน นาย ค. นอนที่โรงพยาบาลจานวน 11 วัน
20 ชว่ั โมง 51 นาที

6

บทที่ 4
โปรแกรมคานวณ DRGs

4.1 การดาวน์โหลดโปรแกรม DRGs
โปรแกรม DRGs ปัจจุบันใช้ version 6.3.4 ซึ่งอาจมีการเปล่ียน version ได้ ซึ่งทางกองสวัสดิการ

รักษาพยาบาลจะแจ้งให้ทราบต่อไป โดยสามารถดาวน์โหลดได้ที่เว็บไซต์ของสานักสารสนเทศบริการสุขภาพ
(สกส.) (https://www.chi.or.th/) เข้าไปที่หัวข้อระบบงานต่างๆ ‘DRG’ เลือกหัวข้อ ‘ดาวน์โหลด’
โดยเม่อื ดาวนโ์ หลดโปรแกรมแลว้ เขา้ สู่โปรแกรมโดย double click ท่ีช่อื โปรแกรม
4.2 การใช้โปรแกรม DRGs

โปรแกรม DRGs มี 2 ส่วน
4.2.1 ส่วนท่ีหนึ่ง: ส่วนข้อมูล โดยให้กรอกข้อมูลท่ีจาเป็นในการหา DRG ในช่องตามท่ีโปรแกรมกาหนด
เมอื่ กรอกข้อมลู ตามทตี่ อ้ งการแลว้ ให้กดป่มุ “หา DRG” และ “กลบั ส่กู ารหา DRG”
คาอธบิ าย

(1) Age อายุ
(2) Age day อายวุ ัน ใสใ่ นกรณเี ดก็ อายไุ มเ่ กิน 1 ปี
(3) Sex เพศ ชาย ระบุ 1 หญงิ ระบุ 2
(4) Disc Type ชนิดการจาหน่าย 9 ชนดิ
(5) Adm Wt น้าหนกั เด็กแรกเกิด ใสใ่ นกรณเี ป็นเดก็ แรกเกดิ
(6) LOSD จานวนวันนอน (กรณนี อนโรงพยาบาลไม่เกนิ 24 ชั่วโมง ใหก้ รอก LOSD เป็น 0)
(7) LOSHr ชั่วโมงนอน
(8) PDx รหัสโรคหลัก
(9) SDx รหสั โรครอง
(10) Proc รหสั หตั ถการ

7

หมายเหตุ
(1) ช่องนา้ หนกั เดก็ แรกเกิดตามขอ้ 4.2.1 (5) ไม่ตอ้ งใสเ่ คร่ืองหมายจุด (.) หรือจลุ ภาค (,)
(2) ช่องรหัสหัตถการตามข้อ 4.2.1 (10) หากแบบฟอร์มบันทึกค่ารักษาพยาบาล

ประเภทผ้ปู ่วยในมีเครอ่ื งหมายบวก (+) ให้ใส่เคร่อื งหมายบวก (+) ดว้ ย แต่ไมต่ อ้ งใส่เคร่ืองหมายจุด (.)
(3) หากแบบฟอร์มบันทึกค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยในปรากฏรหัสโ ร ค

และรหสั หตั ถการเกนิ กวา่ ชอ่ งในโปรแกรม DRGs ใหใ้ สเ่ ท่าจานวนช่องที่มใี นโปรแกรม

4.2.2 ส่วนท่ีสอง จะแสดงผลการหา DRG โดยจะแสดงค่า Adjusted RW (Adj RW) รวมถึงปัญหา
(Error) และคาเตือน (Warning) โดยหากโปรแกรมแสดงผล Error ให้ตรวจสอบข้อมูลท่ีกรอกในโปรแกรม
อีกครงั้ ถ้าถกู ต้องแลว้ ยังขึ้น Error ใหส้ อบถามทางโรงพยาบาล

สาหรับการแสดงผลคาเตือน (Warning) หมายถึง ยังมีความบกพร่องของข้อมูล (เช่น ไม่มีอายุ
หรอื ชนดิ การจาหน่าย) หรอื สงสัยว่าข้อมลู อาจจะมีความผิดพลาด (เช่น มีหตั ถการซา้ กนั 2 ครัง้ ) แตเ่ ป็นข้อมูล
ทส่ี าคัญรองลงไป หรือยงั สามารถหา DRGs ได้ เน่ืองจากข้อมูลสว่ นทบ่ี กพรอ่ งไมจ่ าเป็นในการหา DRGs นัน้

8

ตวั อย่าง Warning Codes เช่น
- SDx ใชไ้ ม่ได้ หรือซ้ากบั PDx หรอื ซา้ กนั เอง
- SDx ไมเ่ หมาะกบั อายุ
- SDx ไม่เหมาะกบั เพศ หรือเป็นรหสั สาหรบั เพศใดเพศหนง่ึ แตไ่ ม่มขี อ้ มลู เพศ
- Proc ใชไ้ ม่ได้ หรอื ซ้ากันเอง
- Proc ไม่เหมาะกบั เพศหรือเปน็ รหัสสาหรับเพศใดเพศหนึ่ง แต่ไม่มขี อ้ มูลเพศ
- ไม่มีขอ้ มลู เพศหรอื ใช้รหสั นอกเหนอื จากทกี่ าหนด
- ไม่มปี ระเภทการจาหนา่ ยออกจากโรงพยาบาล หรือใช้รหัสนอกเหนอื จากที่กาหนด
- ไม่มีวันท่ี และ/หรือ เวลา ที่รับไว้ในโรงพยาบาล หรือมีแต่ไม่ถูกต้อง
- ไมม่ ีวนั ที่ และ/หรือ เวลา ท่จี าหนา่ ยออกจากโรงพยาบาล หรอื มแี ต่ไมถ่ กู ตอ้ ง
ท้ังนี้ เมื่อได้ค่า AdjRW แล้ว ให้ Print screen แล้วนาไปวางในไฟล์ตาราง Excel เพ่ือประกอบการคานวณ
ค่ารักษาพยาบาลตอ่ ไป

9

บทที่ 5
การคานวณค่ารกั ษาพยาบาลในตาราง Excel

5.1 การคานวณหาคา่ รกั ษาพยาบาลทแ่ี ทจ้ ริง/พึงจ่าย เพอื่ นาไปเหมาจา่ ยตาม DRGs

5.1.1 นาคา่ รักษาพยาบาลทั้งส้นิ - ส่วนลด = คา่ รกั ษาพยาบาลสุทธิตามใบเสร็จรับเงนิ (ยอดทจ่ี ่ายจริง)
5.1.2 นายอดทผ่ี ู้ปว่ ยจ่ายไปจรงิ หกั กบั รายการดงั นี้ เนือ่ งจากเป็นคา่ รกั ษาพยาบาลท่ีสามารถแยกเบิก
จาก DRGs ได้ และเปน็ ค่าใชจ้ า่ ยทเี่ บกิ ไมไ่ ด้ (เช่น คา่ ธรรมเนยี มบุคลากรทางการแพทย์ คา่ บริการอืน่ ๆ)

(1) ค่าห้องและคา่ อาหาร
(2) คา่ อวัยวะเทยี มและอปุ กรณใ์ นการบาบัดรักษาโรค
(3) ค่าธรรมเนยี มบุคลากรทางการแพทย์
(4) ค่าบริการอ่ืนๆ ทีไ่ มเ่ กีย่ วกบั การรักษาพยาบาลโดยตรง
(5) ค่าฟอกเลือดด้วยเครอ่ื งไตเทยี ม (กรณีผู้ป่วยไตวายเร้ือรงั )
(6) ค่ายาที่มหี ลักเกณฑก์ าหนดใหเ้ บกิ แยกจาก DRGs ได้

10

(7) กรณเี ป็นผู้ป่วยโควดิ จะต้องนาคา่ รักษาพยาบาลดังตอ่ ไปน้ีมาหักดว้ ย
- คา่ อปุ กรณ์ป้องกนั สว่ นบุคคล PPE
- ค่าตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารด้วยเทคนิค RT-PCR
- คา่ ยาโควดิ

5.1.3 จะได้ “ค่ารกั ษาพยาบาลทแี่ ท้จริง/พงึ จ่าย (ยอด 1)”
5.2 การคานวณ DRGs

5.2.1 หาคา่ รกั ษาพยาบาลทค่ี านวณไดต้ าม DRGs

(1) นาค่า AdjRW ทีค่ านวณจากโปรแกรมกรอกในตาราง Excel
(2) คณู กับคา่ Base rate โดยปัจจุบันคา่ Base rate คือ 13,609 (การจาหน่ายผ้ปู ว่ ยต้ังแต่ปี
พ.ศ. 2564 เป็นตน้ ไปจนกว่าจะมีการเปลย่ี นแปลง)
หมายเหตุ กรณโี รงพยาบาลจาหนา่ ยผู้ปว่ ยต้ังแต่วนั ที่ 1 เมษายน 2556 – 31 ธันวาคม 2560
ค่า Base rate คือ 13,387 และกรณีโรงพยาบาลจาหน่ายผู้ป่วยตั้งแต่วันท่ี 1 มกราคม 2561 – 31 ธันวาคม 2563
คา่ Base rate คอื 13,630
(3) ได้ “คา่ รกั ษาที่คานวณไดต้ าม DRGs”
5.2.2 การพิจารณาวา่ เปน็ กรณี DRGs สูงหรือไม่

นา “ค่ารักษาที่คานวณได้ตาม DRGs” ตามข้อ 5.2.1 (3) ไปเทียบกับ “ค่ารักษาพยาบาล
ทแ่ี ทจ้ รงิ /พึงจา่ ย (ยอดที่ 1)” ตามข้อ 5.1.3 วา่ สงู กวา่ หรอื ไม่

11

(1) กรณี “ค่ารักษาที่คานวณได้ตาม DRGs” ต่ากว่ายอด 1 สามารถนา “ค่ารักษาท่ีคานวณได้
ตาม DRGs” ไปรวมกับค่ารักษาพยาบาลท่ีเบิกแยกจาก DRGs (เช่น ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าอวัยวะเทียม
และอุปกรณ์ในการบาบัดรักษาโรค) ตามข้อ 5.3 5.4 5.5 5.6 และ 5.7 ได้เลย จะเป็นยอดค่ารักษาพยาบาล
ทผี่ มู้ ีสทิ ธิสามารถเบิกได้

(2) กรณี “คา่ รักษาทีค่ านวณได้ตาม DRGs” สูงกว่ายอด 1 ให้ใชต้ าราง 'กรณี DRGs สูง'
5.2.3 ตาราง 'กรณี DRGs สงู '

(1) นา “ค่ารักษาพยาบาลท่ีแท้จริง/พึงจ่าย (ยอดท่ี 1)” ไปรวมกับค่าบริการการพยาบาล
เพ่ือให้ได้ยอด “ค่ารักษาที่แท้จริง/พึงจ่าย (ยอดท่ี 2)” โดยค่าบริการการพยาบาลดูได้จากใบรายละเอียด
ค่ารักษาพยาบาล (รายการค่าบริการพยาบาลห้อง Deluxe/ICU หรือรายการค่าบริการพยาบาล
(รหัส 55010/55012)) ทั้งนี้ เน่ืองจากค่าบริการการพยาบาลที่สามารถเบิกได้ถูกรวมไปอยู่ค่าธรรมเนียม
บุคลากรทางการแพทย์ท่ีถูกหักออกไปในคร้งั แรก จงึ ตอ้ งนาค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวมาบวกกลับก่อนคานวณ
คา่ รกั ษาพยาบาลต่อไป
ตัวอยา่ งค่าบริการการพยาบาล

12

(2) นา “คา่ รกั ษาทค่ี านวณได้ตาม DRGs” ตามข้อ 5.2.1 (3) ไปเทียบกับ “คา่ รกั ษาพยาบาล
ทแ่ี ท้จรงิ /พงึ จา่ ย (ยอดท่ี 2)” ตามข้อ 5.2.3 (1) วา่ สงู กว่าหรอื ไม่ อกี ครัง้

- กรณี “ค่ารักษาท่ีคานวณได้ตาม DRGs” ต่ากว่ายอด 2 ให้กลับไปใช้ตาราง
การคานวณ DRGs ตามข้อ 5.2.1 โดยสามารถนา “ค่ารักษาท่ีคานวณได้ตาม DRGs” ไปรวมกับ
ค่ารักษาพยาบาลที่เบิกแยกจาก DRGs (เช่น ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบาบัด
รกั ษาโรค) ตามข้อ 5.3 5.4 5.5 5.6 และ 5.7 ไดเ้ ลย จะเปน็ ยอดค่ารกั ษาพยาบาลที่ผู้มสี ิทธิสามารถเบกิ ได้

- กรณี “ค่ารักษาท่ีคานวณได้ตาม DRGs” สูงกว่ายอด 2 ให้ใช้ตาราง 'กรณี DRGs สูง'
ต่อไป โดยให้นา “ค่ารักษาพยาบาลท่ีแท้จริง/พึงจ่าย (ยอดที่ 2)” ไปรวมกับค่ารักษาพยาบาลที่เบิกแยก
จาก DRGs (เช่น ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบาบัดรักษาโรค) ตามข้อ 5.3 5.4
5.5 5.6 และ 5.7 ได้เลย จะเปน็ ยอดคา่ รกั ษาพยาบาลท่ีผู้มสี ิทธิสามารถเบกิ ได้
5.3 ค่าอวัยวะเทยี มและอุปรณใ์ นการบาบดั รักษาโรค

5.3.1 กรณีโรงพยาบาลมีการเรียกเก็บค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ฯ (สังเกตจากแบบฟอร์มบันทึก
ค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยใน ส่วนท่ี 2 ส่วนค่ารักษาพยาบาลแยกตามหมวดค่าบริการสาธารณสุข
16 หมวด) ให้พิจารณาตอ่ ไปทส่ี ่วนรายการอวยั วะเทียมและอปุ กรณฯ์

หมายเหตุ ในกรณีที่มีการเบิกจากบริษัทประกันภัยและบริษัทประกันภัยจ่ายค่ารายการอวัยวะเทียม
และอุปกรณ์ฯ ให้แก่ผู้ป่วย โรงพยาบาลอาจไม่ได้แยกรายการอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ฯ ไว้ในส่วนที่ 2 ส่วน
รายการอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ฯ จะต้องไปค้นหารายการอุปกรณ์ในใบรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล หากไม่พบ
ใหส้ อบถามโรงพยาบาล

13

5.3.2 ใชต้ าราง ‘กรณีมีอุปกรณแ์ ละอวัยวะเทยี มฯ’
(1) ระบุรหัส ช่ือรายการ หน่วย (ลักษณนาม เช่น ช้ิน ชุด อัน) และจานวนเงินต่อหน่วย

ของอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ฯ ที่ผู้ป่วยใช้ ตามรายการและอัตราตามหนังสือกรมบัญชีกลาง ด่วนท่ีสุด
ที่ กค 0416.4/ว 484 ลงวันที่ 21 ธันวาคม 2560 เร่ือง ประเภทและอัตราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์
ในการบาบดั รักษาโรคและท่ีแกไ้ ขเพิ่มเติม (ว 484)

(2) ระบุจานวนท่ีผู้ป่วยใช้ตามท่ีโรงพยาบาลเรียกเก็บ ทั้งน้ี ต้องพิจารณาในสอดคล้อง
กับหนว่ ยของรายการอวัยวะเทยี มและอุปกรณ์ฯ นน้ั ๆ ดว้ ย

(3) ระบุจานวนเงินท่ีเบิกได้ตามสิทธิ เช่น รายการท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube)
ชนิดมี Cuff ท่อช่วยหายใจ (รหัส 3002) เบิกได้อันละ 200 บาท ผู้ป่วยใช้จานวน 2 อัน ดังน้ัน ตามสิทธิจะเบิกได้
400 บาท (200*2)

(4) ระบุจานวนเงินที่โรงพยาบาลเรียกเก็บสาหรับรายการน้ันทั้งหมด อย่างไรก็ดี
หากโรงพยาบาลมีการเรยี กเก็บรายการเดียวกนั ในอตั ราท่ีไม่เท่ากัน ต้องพิจารณาแยกเป็นรายอัตรา

(5) จานวนเงินที่เบิกได้ จะเบิกได้ตามจ่ายจริงไม่เกินอัตราท่ีกาหนดไว้ตามสิทธิ ดังน้ัน
หากยอดที่โรงพยาบาลเรียกเก็บสูงกว่า จะเบิกได้ตามสิทธิ ในทางกลับกัน หากยอดท่ีโรงพยาบาลเรียกเก็บต่ากว่า
จะเบิกไดต้ ามที่โรงพยาบาลเรยี กเก็บ
ตวั อย่าง

5.3.3 ในการเบิกค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ฯ จะต้องพิจารณาข้อบ่งชี้ตาม ว 484 ด้วย โดยรายการ
ท่ีใช้ไม่ตรงข้อบ่งช้ีที่พบบ่อย เช่น รหัส 5601 ซึ่งกาหนดข้อบ่งช้ีไว้ 3 ข้อ ได้แก่ การผ่าตัดไส้เลื่อน การผ่าตัด
ลาไสใ้ หญ่และลาไสเ้ ล็ก การผา่ ตัดปอด

14

(1) ในการตรวจสอบข้อบ่งชี้ของรหัส 5601 ให้ตรวจสอบรหัสโรคและรหัสหัตถการในไฟล์
Excel ช่ือ ‘โรคและหัตถการ สาหรับ รหัส 5601’ โดยจะต้องมีทั้งรหัสโรคและรหัสหัตถการ หากมีเพียงอย่างใด
อย่างหนึ่งจะไมส่ ามารถเบกิ รหสั นไี้ ด้
5.4 ค่าห้องและค่าอาหาร

5.4.1 พิจารณารายการและอัตราตามหนังสือกรมบัญชีกลาง ด่วนที่สุด ท่ี กค 0422.2/พิเศษ ว 2
ลงวนั ท่ี 4 ธันวาคม 2556 โดยใช้อัตราคา่ ห้องพิเศษ เบกิ ได้วันละ 1,000 บาท

5.4.2 การนับวนั นอนและระยะเวลาในการเบกิ คา่ หอ้ งและคา่ อาหาร มีหลักการ ดังน้ี
(1) การนับเวลาในการคิดจานวนวันนอนเพ่ือเบิกเงินคาหองและคาอาหาร ใหนับต้ังแตเวลา

ที่สถานพยาบาลรับตัวไว เป นผู ป วยในจนถึงเวลาที่สถานพยาบาลจาหน ายผู ป วยออกจากสถานพยาบาล
โดยใหนับ 24 ช่ัวโมงเปนหนึ่งวัน ถาไมถึง 24 ช่ัวโมงหรือเกิน 24 ช่ัวโมง และสวนท่ีไมถึงหรือเกิน24ชั่วโมงนน้ั
นบั ไดเกิน 6 ชว่ั โมง ใหถือเปนหน่งึ วนั

(2) กรณีเด็กแรกเกิด (สังเกตจากการมีรหัสโรค คือ Z380) พิจารณาหลักเกณฑ์ตามหนังสือ
กรมบัญชีกลาง ด่วนท่ีสุด ที่ กค 0422.2/ว327 ลงวันท่ี 13 กันยายน 2556 เร่ือง การเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล
ประเภทผปู้ ว่ ยในกรณเี ด็กแรกเกิด

- กรณเี ด็กแรกเกิดไมเ่ จบ็ ป่วย (มีรหัสโรคหลกั เพียงรหัสเดียว คือ Z380) เบิกค่าห้องไมไ่ ด้

15

- กรณีเด็กแรกเกิดป่วย (มีรหัสโรครหัสอ่ืนด้วย เช่น มีภาวะตัวเหลือง เป็นต้น)
สามารถเบิกค่าหอ้ งได้ตามสทิ ธิ

ทั้งน้ี โดยส่วนใหญ่ โรงพยาบาลจะเรียกเก็บค่าห้องและค่าอาหารของเด็กแรกเกิด
น้อยกว่าค่าห้องและค่าอาหารโดยท่ัวไป หากค่าห้องและค่าอาหารตามสิทธิสูงกว่าที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ
ผู้มีสิทธิจะเบิกได้ตามที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ (จ่ายจริง) เช่น เด็กแรกเกิดป่วย นอนที่โรงพยาบาลเป็นเวลา 3 วัน
โรงพยาบาลเรียกเก็บค่าห้องและค่าอาหารวันละ 600 บาท รวมเป็นเงินจานวน 1,800 บาท เม่ือคานวณ
ตามสิทธแิ ล้ว กรณีนผ้ี ู้มีสทิ ธิมสี ิทธิไดร้ ับเงินค่าห้องและค่าอาหาร เปน็ เงินจานวน 3,000 บาท (1,000 บาท * 3 วนั )
แต่จา่ ยจรงิ เพยี ง 1,800 บาท ดังนั้น ผมู้ สี ทิ ธิจึงสามารถเบกิ คา่ ห้องและค่าอาหารได้เป็นเงนิ จานวน 1,800 บาท
5.5 กรณีเป็นผู้ป่วยไตวายเร้ือรังท่ีจาเป็นต้องได้รับการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม (สังเกตจาก
รหัสหัตถการ หรือ ICD - 9 มีรหัส 3995 Hemodialysis หรือใบรายละเอียดค่ารักษาพยาบาลมีรายการ
ค่าฟอกเลือดดว้ ยเครือ่ งไตเทยี ม)

5.5.1 พิจารณารายการและอัตราตามหนังสอื กรมบัญชีกลาง ด่วนที่สุด ที่ กค 0416.4/ว 146 ลงวันที่
14 เมษายน 2563 โดยเบกิ ค่าฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี มได้ในอัตราคร้งั ละ 2,000 บาท

5.5.2 การเบกิ คา่ ฟอกเลอื ดดว้ ยเครื่องไตเทยี มต้องพิจารณาเง่ือนไขดงั ต่อไปนปี้ ระกอบด้วย
(1) โรงพยาบาลท่ีให้บริการฟอกเลอื ดด้วยเครอื่ งไตเทียมต้องได้รับการตรวจรบั รองมาตรฐาน

การรักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม (ใบ ตรต.) ท้ังน้ี โรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์
ขาดการต่ออายุใบ ตรต. ต้ังแต่วันท่ี 20 กันยายน 2564 ผู้ป่วยที่เข้ารับการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม
ท่ีโรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์ ต้ังแต่วันท่ี 20 กันยายน 2564 จึงไม่สามารถเบิกค่าฟอกเลือด
ด้วยเคร่อื งไตเทยี มแยกจาก DRGs ได้

16

(2) ผู้ป่วยจะต้องเป็นผู้ป่วยไตวายเรื้อรังจึงสามารถเบิกค่าฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม
แยกต่างหากจาก DRGs ได้ในอัตราครั้งละ 2,000 บาท อย่างไรก็ดี หากไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าเป็นกรณีไตวาย
เร้ือรังหรอื ไตวายเฉียบพลัน ใหส้ อบถามไปยังโรงพยาบาลว่าผูป้ ว่ ยเคยมปี ระวัตฟิ อกไตมาก่อนหรือไม่ ในกรณีที่
ผู้ปว่ ยไมเ่ คยมีประวัติการฟอกไตมาก่อนหรือเป็นการฟอกไตครัง้ แรก ผู้มีสทิ ธจิ ะไม่สามารถเบิกแยกจาก DRGs ได้
5.6 คา่ ยาทมี่ ีหลักเกณฑก์ าหนดให้เบกิ แยกจาก DRGs ได้

5.6.1 กรณีใบรายละเอียดค่ารักษาพยาบาลปรากฏค่ายาที่มีราคาสูง ซ่ึงมีหลักเกณฑ์กาหนด
เป็นการเฉพาะว่าให้เบิกแยกต่างหากจาก DRGs ได้ ผู้มีสิทธิสามารถเบิกค่ายาดังกล่าวแยกต่างหากจาก DRGs ได้
เช่น หนังสือกรมบัญชีกลาง ด่วนทสี่ ดุ ท่ี กค 0422.2/ว 187 ลงวันท่ี 17 พฤษภาคม 2556

(1) ยาละลายล่ิมเลือดทางหลอดเลือดดา สาหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน
หรอื โรคกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลัน

(2) ยา ATG สาหรบั ผูป้ ่วยไขกระดูกฝอ่ รนุ แรงตามข้อบ่งชี้ในบัญชียาหลกั ฯ
(3) ยา IVIG สาหรับผปู้ ่วยทจ่ี าเปน็ ต้องใช้ยาตามข้อบง่ ช้ีในบัญชียาหลกั ฯ

17

5.6.2 เบกิ ได้ในอัตราตามทส่ี ถานพยาบาลเรยี กเกบ็

ข้อสงั เกต สว่ นใหญ่พบในกรณีค่ารักษาพยาบาลที่เบิกได้ ไมถ่ งึ รอ้ ยละ 10 ของจานวนเงนิ ที่จา่ ยไปจริง
5.7 กรณกี ารรกั ษาโควดิ

สงั เกตรหสั โรค U071 หรือใบรับรองแพทยร์ ะบวุ ่าติดเชือ้ โควิด-19
5.7.1 กรณีการรักษาโควิดให้พิจารณาตามหลักเกณฑ์และอัตราค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอก
และผู้ป่วยในสถานพยาบาลของทางราชการ กรณีผู้มีสิทธิหรือบุคคลในครอบครวั เสย่ี งหรือติดเช้ือไวรสั โคโรนา
2019 หรือโรคโควิด 19 โดยต้องพิจารณาว่าผู้ป่วยเข้ารับการรักษาพยาบาลในวันท่ีหลักเกณฑ์ฯ ฉบับใด
มีผลใช้บังคับ เชน่
- การเข้ารับการรักษาพยาบาลต้ังแต่วันท่ี 1 มีนาคม 2565 ต้องพิจารณาหนังสือกรมบัญชีกลาง
ด่วนทีส่ ุด ท่ี กค 0416.4/ว 157 ลงวนั ที่ 28 กุมภาพันธ์ 2565
- การเข้ารับการรักษาพยาบาลตั้งแต่วันท่ี 10 มิถุนายน 2565 เป็นต้นไป จะต้องพิจารณาหนังสือ
กรมบัญชีกลาง ดว่ นทส่ี ุด ท่ี กค 0416.4/ว 157 ลงวันท่ี 28 กมุ ภาพนั ธ์ 2565 ประกอบหนังสือกรมบัญชีกลาง
ดว่ นทส่ี ดุ ท่ี กค 0416.4/ว 540 ลงวนั ท่ี 8 มถิ ุนายน 2565
- การเข้ารับการรักษาพยาบาลต้ังแต่วันที่ 12 กรกฎาคม 2565 เป็นต้นไป จะต้องพิจารณาหนังสือ
กรมบัญชกี ลาง ดว่ นท่สี ดุ ท่ี กค 0416.4/ว 805 ลงวันท่ี 12 กรกฎาคม 2565
5.7.2 รายการบางรายการ เช่น ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (ชุด PPE)
ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการติดเช้ือโควิด – 19 สามารถเบิกแยกจาก DRGs ได้ตามอัตรา
ทกี่ าหนด
5.8 กรณีมกี ารทาสญั ญาประกันภัย
ในกรณีที่มีการทาสัญญาประกันภัยซึ่งให้ความคุ้มครองในการรักษาพยาบาลแก่ผู้มีสิทธิหรือบุคคล
ในครอบครัว หากสิทธิท่ีจะได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลตามสัญญาประกันภัยนั้นต่ากว่าค่ารักษาพยาบาล
ในคราวน้ัน ให้ผู้นั้นมีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการ
เกีย่ วกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 และทแ่ี ก้ไขเพิ่มเติม เฉพาะสว่ นท่ีขาดอยู่ แต่ตอ้ งไม่เกินไปกว่าความเสียหาย

18

ที่เกิดข้ึนจริง ทั้งน้ี ตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเก่ียวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 และท่ีแก้ไขเพิ่มเติม
มาตรา 11 และหนังสือกรมบญั ชีกลาง ดว่ นที่สุด ที่ กค 0422.2/ว 380 ลงวันที่ 30 กนั ยายน 2553

5.8.1 ผู้มีสิทธินาค่ารักษาพยาบาลไปเบิกกับบริษัทประกันภัยแล้ว โดยแนบสาเนาหลักฐาน
การจ่ายเงินจากบริษัทประกันภัยท่ีรับรองว่าได้จ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้ผู้มีสิทธิหรือบุคคลในครอบครัว
เปน็ จานวนเงินเท่าไร ประกอบการเบกิ

5.8.2 ใชต้ าราง 'กรณีมีประกัน' โดยให้ดาเนินการ ดังน้ี

(1) นาจานวนเงินค่ารักษาพยาบาลทั้งสิ้นก่อนหักประกัน (พิจารณาจากใบรายละเอียด
ค่ารักษาพยาบาล หากไม่มียอดก่อนหักประกันต้องขอเอกสารเพ่ิมเติม) หัก ยอดที่ประกันเคลมตามใบเคลม
หัก ส่วนลด (ถา้ ม)ี จะได้ยอดค่ารักษาสว่ นทีข่ าดจากประกนั (ยอดจ่ายจรงิ )

(2) นา “ยอดค่ารักษาส่วนท่ีขาดจากประกัน (ยอดจ่ายจริง)” ไปเทียบกับ “ค่ารักษาพยาบาล

ที่เบกิ ได”้

- กรณี “ยอดค่ารักษาส่วนที่ขาดจากประกัน (ยอดจ่ายจริง)” ต่ากว่า ให้เบิกได้ตาม
“ยอดค่ารักษาสว่ นทีข่ าดจากประกัน (ยอดจา่ ยจรงิ )”

- กรณี“ค่ารักษาพยาบาลที่เบิกได้” ต่ากว่า ให้เบิกได้ตาม “ค่ารักษาพยาบาล

ท่เี บกิ ได”้

ตัวอย่าง ค่ารักษาพยาบาลท้ังส้ินตามใบรายละเอียดค่ารักษาพยาบาลจานวน 50,000 บาท คานวณตามสิทธิ
ตาม DRGs แล้ว จะสามารถเบิกได้เป็นเงินจานวน 20,000 บาท กรณีน้ี ผู้ป่วยนาไปเบิกกับบริษัทประกันภัยแล้ว
10,000 บาท จึงมีส่วนเกินจากบริษัทประกันภัยท่ีมาย่ืนเบิกท่ีส่วนราชการต้นสังกัดตามใบเสร็จรับเงิน
(จ่ายจรงิ ) เปน็ เงินจานวน 40,000 บาท ดังนน้ั ผมู้ ีสทิ ธจิ ึงสามารถเบิกได้ตามสทิ ธิของตนเอง คอื 20,000 บาท

ในทางกลับกนั หากผมู้ สี ิทธจิ า่ ยจริงเพยี ง 5,000 บาท ผูม้ ีสิทธิจะสามารถเบกิ ได้เท่าท่ตี นเองจ่ายไปจริง
เท่านน้ั คือ 5,000 บาท

19

5.9 กรณีเบิกส่วนขาดจากสิทธิประกนั สงั คมและกรณีประสบอุบัตเิ หตุจากรถ (พ.ร.บ.)
5.9.1 กรณปี ระสบอุบตั เิ หตุจากรถ (พ.ร.บ.)
(1) ในกรณีท่ีผู้มีสิทธิหรือบุคคลในครอบครัวได้รับค่าสินไหมทดแทนเพราะเหตุละเมิด

เป็นค่ารักษาพยาบาลจากบุคคลอ่ืนแล้ว ผู้มีสิทธิไม่มีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
ตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 และท่ีแก้ไขเพิ่มเติม เว้นแต่
ค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับน้ันต่ากว่าเงินสวัสดิการเก่ียวกับการรักษาพยาบาลที่มีสิทธิจะได้รับตาม
พระราชกฤษฎีกานี้ ให้มีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเก่ียวกับการรักษาพยาบาลตามพระราชกฤษฎีกาน้ี
เฉพาะสว่ นทข่ี าดอยู่

(2) ต้องปรากฏสาเนาหลักฐานจ่ายเงิน และ/หรือ หลักฐานการคืนเงินค่าเสียหายเบ้ืองต้น
หรือหลักฐานการแจ้งผลการพิจารณา ของกองทุนทดแทนผู้ประสบภัยหรือบริษัทประกันภัย
(กรณีเป็นผู้ประสบภัยตามพระราชบัญญตั คิ ้มุ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ พ.ศ. ๒๕๓๕ และทแี่ ก้ไขเพิม่ เติม)

5.9.2 เบิกสว่ นขาดจากสิทธิประกันสงั คม
(1) ในกรณีท่ีบุคคลในครอบครัวมีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลตามสิทธิของตนเอง

จากหน่วยงานอ่ืน ผู้มีสิทธิไม่มีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเก่ียวกับการรักษาพยาบาลสาหรับบุคคลในครอบครัว
ตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 และที่แก้ไขเพิ่มเติม เว้นแต่
ค่ า รั ก ษ า พ ย า บ า ล ที่ ไ ด้ รั บ น้ั น ต่ า ก ว่ า เ งิ น ส วั ส ดิ ก า ร เ กี่ ย ว กั บ ก า ร รั ก ษ า พ ย า บ า ล ที่ มี สิ ท ธิ จ ะ ไ ด้ รั บ
ตามพระราชกฤษฎีกานี้ ให้ผู้มีสิทธิมีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลสาหรับบุคคล
ในครอบครัวเฉพาะส่วนที่ขาดอยู่ ซึ่งการเบิกส่วนขาดจากสิทธิประกันสังคมจะพิจารณาใน 3 กรณีหลัก ได้แก่
ค่าทาฟนั ค่าคลอดบตุ ร ค่าฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่อื งไตเทียม

(2) ต้องปรากฏสาเนาเอกสารหลักฐานที่แสดงว่าผู้ประกันตนได้รับประโยชน์ทดแทน
จากสานักงานประกนั สังคมแล้ว หรือเอกสารหลักฐานยนื ยนั จากสานักงานประกันสังคมว่าผ้ปู ระกนั ตนไม่ได้รับ
ประโยชนท์ ดแทน เน่อื งจากส่งเงินสบทบไมค่ รบหรือเป็นการคลอดบุตรคร้ังท่ี 3 (กรณเี บกิ คา่ คลอดบุตร)

(3) อาจมีการปรับตารางเพอ่ื ใหเ้ หมาะสมกับข้อเท็จจริง ตามตัวอยา่ ง

20

5.9.3 การคานวณ
(1) นาค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด (ก่อนหักส่วนที่เบิกจากประกันสังคม) ตามใบรายละเอียด

คา่ รกั ษาพยาบาลมาคานวณตามสิทธิ DRGs
(2) จากนัน้ นามาเทยี บวา่ เบกิ จากสิทธปิ ระกันสงั คมไปแล้วเป็นเงินจานวนเทา่ ไหร่
(3) กรณีท่ีสิทธิที่เบิกได้จากสานักงานประกันสังคมได้มากกว่าสิทธิท่ีเบิกได้จากทางราชการ

กรณีนี้จะไมม่ สี ว่ นขาดท่สี ามารถนามาเบิกกับทางราชการได้อีก ในทางกลับกนั หากสทิ ธทิ เ่ี บกิ ไดจ้ ากสานักงาน
ประกันสังคมน้อยกว่าสิทธิที่เบิกได้จากทางราชการ ส่วนต่างระหว่างสิทธิประกันสังคมและสิทธิราชการ
จะเปน็ สว่ นขาดท่ีสามารถนามาเบกิ จากทางราชการได้
ตวั อย่าง ค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด 38,000 บาท เบิกได้จากทางราชการตามสิทธิ (DRGs) ทง้ั หมด 9,000 บาท
แต่เบิกจากประกันสังคมไปแล้ว 15,000 บาท กรณีนี้จะไม่มีส่วนที่ขาดจากสิทธิท่ีจะนามาเบกิ จากทางราชการ
ได้ แต่ถ้าสิทธิท่ีคานวณได้จาก DRGs เป็นเงินจานวน 20,000 บาท ผู้มีสิทธิจะเบิกส่วนขาดจากทางราชการได้
5,000 บาท เพราะส่วนขาดระหว่างสทิ ธปิ ระกันสังคมและสทิ ธริ าชการ คอื 5,000 บาท (20,000 - 15,000)

21

บทที่ 6
การทางาน (work flow)

6.1 ส่วนราชการผู้เบิกจะดาเนินการขอทาความตกลงตามข้อ 30 ของหลักเกณฑ์กระทรวงการคลัง
ว่าดว้ ยวิธีการเบิกจ่ายเงินสวัสดกิ ารเก่ียวกับการรกั ษาพยาบาล พ.ศ. 2553 ดงั น้ี

6.1.1 กรณีส่วนราชการผ้เู บกิ อยูใ่ นสว่ นกลาง ใหข้ อทาความตกลงมายงั กรมบญั ชีกลาง
6.1.2 กรณีส่วนราชการผู้เบิกอยู่ในส่วนภูมิภาค ให้ขอทาความตกลงไปยังสานักงานคลังเขตที่รับผิดชอบ
ทอ้ งท่ีท่สี ว่ นราชการผูเ้ บกิ น้นั ตั้งอยู่
6.1.3 กรณีที่ผู้มีสิทธิได้รับคาส่ังให้ไปช่วยปฏิบัติราชการหรือไปปฏิบัติราชการ ซ่ึงอยู่ต่างส่วนราชการผู้เบิก
และผู้มีสิทธิได้แสดงเจตนาขอเบิกเงินค่ารักษาพยาบาลตามแบบท่ีกรมบัญชีกลางกาหนด ให้ส่วนราชการ
ท่ีผู้มีสิทธิไปช่วยปฏิบัติราชการหรือไปปฏิบัติราชการขอทาความตกลงไปยังกรมบัญชีกลาง หรือสานักงานคลังเขต
ทรี่ บั ผิดชอบทอ้ งทที่ สี่ ่วนราชการทผี่ ้มู สี ทิ ธิไปช่วยปฏบิ ัติราชการหรอื ไปปฏิบัติราชการตั้งอยู่ แล้วแตก่ รณี
6.2 กรมบัญชีกลางหรือสานักงานคลังเขต แล้วแต่กรณี ดาเนินการคานวณค่ารักษาพยาบาล (DRGs) และ
อนุมัตเิ บกิ เงินค่ารักษาพยาบาล กรณีผู้มีสทิ ธหิ รือบคุ คลในครอบครัวเขา้ รับการรักษาพยาบาลประเภทผปู้ ่วยใน
ท่ีโรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์ และศูนย์ศรีพัฒน์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
โดยมีข้อสงั เกต ดงั นี้

6.2.1 การคานวณ DRGs จะต้องมีคนตรวจทานอย่างน้อย 1 คน โดยมีข้อแนะนาข้ันตอนการ
ดาเนินการ ดงั นี้

(1) เจ้าหนา้ ทค่ี นท่ี 1 คานวณคา่ รกั ษาพยาบาลตาม DRGs พรอ้ มแนบเอกสารที่เกย่ี วข้อง
- หน้าตารางคานวณ DRGs ทม่ี ีการเซน็ ชอื่ เจ้าหน้าทีค่ นท่ี 1 ทกุ หนา้
- ต้นเรื่อง
- หนา้ ตรวจสอบสิทธิสวสั ดิการรักษาพยาบาล
- ว 484 เฉพาะหน้าทป่ี รากฏรายการอปุ กรณ์และอวยั วะเทยี มฯ ที่ผู้ปว่ ยใช้ (ถา้ ม)ี
- หลกั เกณฑ์ท่เี กี่ยวขอ้ ง

22

(2) เจ้าหนา้ ท่คี นที่ 2 ดาเนนิ การตรวจสอบการคานวณคา่ รักษาพยาบาลตาม DRGs หากการ
คานวณถูกต้องให้เจ้าหน้าที่คนท่ี 2 เซ็นช่ือในหน้าตารางคานวณ DRGs ทุกหน้าท่ีตรวจทาน หากพบ
ข้อผิดพลาดใหส้ ่งคืนเจ้าของเรือ่ งเพื่อทาการคานวณใหม่อีกครั้ง

(3) เจ้าหน้าทคี่ นที่ 1 ร่างหนังสือถึงสว่ นราชการและเสนอเรื่องตามลาดบั
(4) เอกสารที่ส่งถึงส่วนราชการ คือ หนังสือถึงส่วนราชการ (ไม่ต้องแนบใบคานวณ
ค่ารกั ษาพยาบาลตาม DRGs)
6.2.2 ช่องทางการติดต่อส่อื สาร
(1) ประเด็นท่ีจาเป็นต้องสอบถามโรงพยาบาลเท่าน้ัน ให้สอบถามผ่านช่องทางไลน์ (Line) ท่ีต้ังข้ึน
ระหวา่ งเจ้าหนา้ ที่สานักงานคลังเขตและเจา้ หน้าทีโ่ รงพยาบาลฯ
(2)ประเด็นที่เก่ียวกับการอนุมัติค่ารักษาพยาบาล การคานวณ DRGs ให้สอบถาม
กองสวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาล
- ท า ง อี เ ม ล [email protected] โ ด ย ใ ช้ ชื่ อ เ ร่ื อ ง “ DRGs_ปิ ย /ศ รี พั ฒ น์
_คลังเขต....” หากเปน็ เร่ืองตอ่ เนอื่ ง ให้ reply จากเรอ่ื งเดิม
- โทร 02 127 7000 ตอ่ 4614 4441 และ 4355
(3) ประเด็นเอกสารไม่ครบหรือขอเอกสารเพ่ิมเติม ให้ประสานส่วนราชการต้นสังกัด
หรือส่งเร่ืองคืน เพ่ือให้ส่วนราชการจัดทาเอกสารให้ครบถ้วน และขอทาความตกลงไปยังกรมบัญชีกลาง
หรอื สานักงานคลงั เขต แล้วแตก่ รณี อีกคร้ัง
6.2.3 การอนุมัติค่ารักษาพยาบาลกรณีอื่นนอกเหนือจากผู้ป่วยใน เช่น การขออนุมัติใบเสร็จอุปกรณ์
การขออนุมัติค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมสาหรับผู้ป่วยนอก เป็นต้น จะต้องขอทาความตกลง
กับกรมบญั ชีกลางผ่านส่วนราชการตน้ สังกดั ระดบั กรม

23

ภาคผนวก

24

Flow การคานวณคา่ รักษาพยาบาลโดยใชเ้ กณฑ์กลมุ่ วินิจฉัยโรครว่ ม (DRGs)

คา่ รักษาพยาบาลท่เี บิกจากทางราชการได้ = คา่ รักษาพยาบาลตาม DRGs + ค่ารักษาพยาบาลทเ่ี บิกแยกจาก DRGs

 การตรวจสอบเอกสาร รับเอกสาร

สง่ เรื่องคนื ต้นสงั กดั ให้ตดิ ตอ่ ตดิ ตอ่ สว่ นราชการ
หนว่ ยงานที่เกีย่ วข้องกอ่ น
ตรวจสอบเอกสาร ไมค่ รบ
ยงั ไมไ่ ด้ตดิ ตอ่ ครบ มกี ารทาสญั ญาประกนั ภยั

เป็นกรณีมีสทิ ธิได้รับ มี มี ใบเคลมประกนั ไมม่ ี
คา่ รักษาพยาบาลจากหนว่ ยงานอน่ื

รวมถงึ กรณีประสบภยั จากรถ
ตดิ ตอ่ แล้ว

หลกั ฐานการจา่ ย
จากหนว่ ยงานทเ่ี ก่ียวข้อง

ตรวจสอบวนั ท่ีและยอดเงิน ไมถ่ กู ต้อง
มี
25
ของเอกสารทกุ ฉบบั
ถกู ต้อง

คานวณคา่ รักษาพยาบาล

 การคานวณคา่ รกั ษาพยาบาลตาม DRGs กรณีเด็กอายไุ มถ่ งึ 1 ปี

การคานวณคา่ รักษาพยาบาลตาม DRGs

คานวณอายุ

คานวณวนั และเวลา ใช้นา้ หนกั

คานวณหาคา่ รักษาพยาบาลท่แี ท้จริง

เข้าโปรแกรมคานวณ DRGs หาคา่ Adj RW ตดิ ตอ่ รพ.

Base rate * Adj RW = กรณีหาคา่ ไมไ่ ด้

คา่ รักษาพยาบาลทคี่ านวณได้ตาม DRGs

กรณีคา่ DRGs ตา่ กวา่ คา่ รักษาพยาบาลทแ่ี ท้จริง กรณีคา่ DRGs สงู กวา่ คา่ รักษาพยาบาลที่แท้จริง

ใช้ยอดตาม DRGs นาคา่ รักษาพยาบาลทแ่ี ท้จริง + คา่ บริการการพยาบาล (55010)

ผลรวม > คา่ DRGs ผลรวม < คา่ DRGs
ใช้ยอดตาม DRGs ใช้ยอดผลรวม

26

 คา่ รกั ษาพยาบาลทีส่ ามารถเบิกแยกจาก DRGs

อวยั วะเทียมและอปุ กรณ์ใน หนงั สอื กรมบญั ชกี ลางกาหนดประเภทและอตั ราคา่ อวยั วะเทยี มและ
การบาบดั รักษาโรค อปุ กรณ์ในการบาบดั รักษาโรค (ว 484)

กรณีปกติ อตั ราคา่ บริการสาธารณสขุ หมวด 1 คา่ ห้องและคา่ อาหาร
(พเิ ศษ ว 2)

คา่ ห้อง เดก็ ป่วย เบกิ คา่ ห้องได้ตามอตั รา

กรณีเดก็ แรกเกิด คา่ บริการสาธารณสขุ

(ICD-10: Z380) เด็กไมป่ ่วย เบกิ คา่ ห้องแยกไมไ่ ด้
ว 327

คา่ ฟอกเลอื ดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม ใบ ตรต. เบกิ ได้ หลกั เกณฑ์และอตั รา
เชน่ ว 187 เบิกไมไ่ ด้ คา่ รักษาพยาบาลสาหรับผ้ปู ่ วย
คา่ ยาทมี่ ีหลกั เกณฑ์กาหนดให้เบกิ โรคไตวายเรือ้ รังด้วยวธิ ีการ
แยกจาก DRGs ได้ ฟอกเลอื ดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม
(ว 146) + กรณี CRRT ตาม ว 192
กรณีโควิด หลกั เกณฑ์และอตั ราการเบิกจ่ายคา่ รักษาพยาบาลกรณีผู้ ลงวนั ท่ี 10 มีนาคม 2565
มสี ทิ ธิหรือบคุ คลในครอบครวั เสยี่ งหรือติดเชือ้ ไวรัสโคโรนา
2019 หรือโรคโควดิ 19 (ดหู นงั สอื เวยี นตามช่วงเวลาทเี่ ข้า คา่ ตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร
รับการรักษา)
RT-PCR

คา่ ยา

คา่ ชดุ PPE

27