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APPLICATION SUMMARY  
FIND A PLAN   Advance Premium Tax Credit (INDIVIDUAL)
Introduction
Plan Selection Dashboard Jennifer Lukasiewicz   (Health Coverage Start Date: 03/01/2015)
Select A Plan for :
Health Plan Monthly Advance Amount you
Jennifer Lukasiewicz Premium Premium Tax Would Owe
Confirm Plan Selections Credit
Confirmation Acknowledgment New Plan Name: Healthfirst Bronze Leaf Premier NS INN $341.58 $189.58
Family Dental Dep25 Family Vision $152.00
Metal Level: Bronze

Your confirmation number is ET000078064800.

You must pay the monthly premium for this coverage to begin on the 1st day of the coverage
month. Your insurer will follow up with you regarding payment of your premium.

For more information on this plan, you can call them at 888­250­2220 or visit
http://www.healthfirstny.org/contact­us.html.

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