Buku IV_Formulir SPMI 2018

UNIVERSITAS TANJUNGPURA Kode :
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi No 1 Pontianak Kalbar
Homepage : http://www.untan.ac.id/ Revisi : 0
Tanggal Terbit :
DOKUMEN FORMULIR SPMI Januari 2018

DOKUMEN FORMULIR SPMI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA

PUSAT PENJAMINAN MUTU - UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Alamat Jl. Profesor Dokter H. Hadari Nawawi, Bansir Laut, Pontianak Tenggara, Kota

Pontianak, Kalimantan Barat 78115

FORM LK-06

LABORATORIUM RISET DAN BIOTEKNOLOGI KIMIA
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Jalan Prof. Dr. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp./Fax.: (0561)585343, e-mail: [email protected]

SURAT IJIN LEMBUR

Kepala Laboratorium Riset dan Bioteknologi Kimia memberikan ijin kepada mahasiswa dengan

identitas :

Nama : ...............................................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................................

Untuk melakukan penelitian di luar jam kerja laboran pada :

Hari/tanggal : ...............................................................................................................................

Waktu : ...............................................................................................................................

Tempat : ...............................................................................................................................

Keterangan : ...............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Pontianak, ..........................................
Kepala Laboratorium

Lembar arsip laboratorium Lia Destiarti, M.Si.
NIP. 198312022008122002

POTONG DISINI

SURAT IJIN LEMBUR

Kepala Laboratorium Riset dan Bioteknologi Kimia memberikan ijin kepada mahasiswa dengan

identitas :

Nama : ...............................................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................................

Untuk melakukan penelitian di luar jam kerja laboran pada :

Hari/tanggal : ...............................................................................................................................

Waktu : ...............................................................................................................................

Tempat : ...............................................................................................................................

Pontianak, ..........................................
Kepala Laboratorium

Lia Destiarti, M.Si.
NIP. 198312022008122002

Lembar untuk petugas keamanan fakultas

FORM LK-06

LABORATORIUM RISET DAN BIOTEKNOLOGI KIMIA
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Jalan Prof. Dr. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp./Fax.: (0561)585343, e-mail: [email protected]

SURAT IJIN LEMBUR

Kepala Laboratorium Riset dan Bioteknologi Kimia memberikan ijin kepada mahasiswa dengan

identitas :

Nama : ...............................................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................................

Untuk melakukan penelitian di luar jam kerja laboran pada :

Hari/tanggal : ...............................................................................................................................

Waktu : ...............................................................................................................................

Tempat : ...............................................................................................................................

Keterangan : ...............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Pontianak, ..........................................
Kepala Laboratorium

Lembar arsip laboratorium Lia Destiarti, M.Si.
NIP. 198312022008122002

POTONG DISINI

SURAT IJIN LEMBUR

Kepala Laboratorium Riset dan Bioteknologi Kimia memberikan ijin kepada mahasiswa dengan

identitas :

Nama : ...............................................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................................

Untuk melakukan penelitian di luar jam kerja laboran pada :

Hari/tanggal : ...............................................................................................................................

Waktu : ...............................................................................................................................

Tempat : ...............................................................................................................................

Pontianak, ..........................................
Kepala Laboratorium

Lia Destiarti, M.Si.
NIP. 198312022008122002

Lembar untuk petugas keamanan fakultas

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186

Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

BERITA ACARA SEMINAR PRA SIDANG

Pada hari ini ..…., Tanggal …….., bertempat di Fakultas Teknik UNTAN telah dilaksanakan Seminar
Pra Sidang, Mahasiswa :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jurusan :
Judul Skripsi :

“……………………………………………………”

Berdasarkan hasil seminar, Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji sepakat menyatakan bahwa Skripsi
mahasiswa yang bersangkutan: (kolom dan silang pilihan)*

A) Diterima dan dilanjutkan ke Sidang Skripsi
B) Diperbaiki dan dilanjutkan ke Sidang Skripsi
C) Diperbaiki dan melakukan Seminar Pra Sidang Perbaikan

Catatan tambahan perihal hasil seminar Para Sidang tersebut PARAF
No CATATAN

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dosen Penguji Utama Pontianak, ………………
Dosen Pembimbing Utama

xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP xxxxxxxxxxxxxx NIP xxxxxxxxxxxxx

Mengetahui :
Jurusan …………………

Ketua,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP.

Tembusan :

1. Prodi Teknik xxxxxxxxxxxx
2. Mahasiswa Ybs

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186

Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

DAFTAR HADIR DOSEN DAN MAHASISWA

ACARA : SEMINAR PRA SIDANG
NAMA MAHAISWA :
NO. INDUK MAHASISWA :

NO NAMA DOSEN / MAHASISWA NIP / NIDK/ NIM KETERANGAN T. TANGAN

Dosen

1 Pembimbing

Utama

Dosen

2 Pembimbing

Pembantu

3 Dosen Penguji
Utama

4 Dosen Penguji
Pembantu

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Tembusan :
1. Prodi ……………….
2. Mahasiswa Ybs

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186

Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

Nomor : ……………………………..
Lampiran :-
Hal : Undangan Seminar Pra-Sidang

Yth : ( Penguji Utama )
xxxxxxxx ( Penguji Pembantu )
xxxxxxxxx ( Pembimbing Utama )
xxxxxxxxxxx ( Pembimbing Pembantu )
xxxxxxxxxxxx

Di -
Tempat

Dengan ini kami mengundang Saudara untuk menghadiri Seminar Pra Sidang Mahasiswa Teknik
Industri Fakultas Teknik yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal :/
Waktu :
Tempat :
Judul :

“JUDUL”

Penyaji :

NIM :

Karena pentingnya acara tersebut kami mohon agar kiranya hadir tepat pada waktunya, dan atas
perhatian dan kehadiran saudara kami ucapkan terima kasih.

Pontianak, ………………..
Jurusan ……………….
plt. Ketua,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxx

Tembusan :
1. Jurusan ……………………….
2. Mahasiswa Ybs

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186

Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id
LEMBAR CATATAN

SEMINAR PRA-SIDANG
“JUDUL”
Penyaji :
/

No. Catatan

Pontianak, ………………..
Dosen Pembimbing Utama

xxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxx

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186

Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id
LEMBAR CATATAN

SEMINAR PRA-SIDANG
“JUDUL”
Penyaji :
/

No. Catatan

Pontianak, ………………
Dosen Pembimbing Pembantu

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIDK. xxxxxxxxxxxxxx

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186

Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id
LEMBAR CATATAN

SEMINAR PRA-SIDANG
“JUDUL”
Penyaji :
/

No. Catatan

Pontianak, …………………
Dosen Penguji Utama

xxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186

Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id
LEMBAR CATATAN

SEMINAR PRA-SIDANG
“JUDUL”
Penyaji :
/

No. Catatan

Pontianak, ……………….
Dosen Penguji Pembantu

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxx

FORMULIR No. Dokumen
DAFTAR TILIK Berlaku Sejak

Revisi
Halaman

Hari/Tanggal : Auditee :
Jam : Auditor :
Fak/Prodi : :
Nama Dokumen : a. Ketua :
Halaman : b. Anggota :
c. Anggota

No Referensi Pertanyaan Hasil Observasi/ S TS Catatan
(Butir Mutu) Audit Visitasi Khusus

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

S = Sesuai; TS = Tidak Sesuai

……………….., …………………………………
Auditor

( ______________________________ )

DI ISI SAAT AUDIT DOKUMEN
DI ISI SAAT AUDIT LAPANGAN

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS …………..

PROGRAM …………………………….

KONTRAK PERKULIAHAN

Mata Kuliah / Kode :
Tim Dosen Pengampu :
Semester, Tahun Ajaran :
Jumlah Rencana Tatap Muka :

Referensi

Model Evaluasi (bobot)

Aktivitas :
Tugas :

Quiz :
UTS :

UAS :

Rincian Materi Perkuliahan Setiap Pertemuan

Pertemuan 1 :

Pertemuan 2 :

Pertemuan 3 :

Pertemuan 4 :

Pertemuan 5 :

Pertemuan 6 :

Pertemuan 7 :

Pertemuan 8 :

Pertemuan 9 :

Pertemuan 10 :

Pertemuan 11 :

Pertemuan 12 :

Pertemuan 13 :

Pertemuan 14 :

Perwakilan Mahasiswa Peserta

1. :

2. :

Tim Dosen Pengampu :
1. :

2.



LAPORAN
InteAAudit Mutu Internal (AMI)

Program Studi

Jenjang :

Fakultas : ____________________________

Program StudI : ____________________________

Ketua Program Studi : ____________________________

Ketua Tim Auditor : ____________________________

Anggota : ____________________________

: ____________________________

Siklus / Tahun : _____________ / _____________

LAPORAN AUDIT MUTU INTERNAL
PROGRAM STUDI

I. PENDAHULUAN Telp. :

Fakultas Fakultas :
Telp. :
Program Studi 2. Nama :
Alamat
Fakultas :
Nama Kaprodi Telp. :
Tanggal Audit Tanda Tangan
Ketua Auditor Kaprodi :

Anggota Auditor 1. Nama :
Fakultas :
Tanda Tangan Telp. :
Ketua Auditor

II. TUJUAN AUDIT:
Sekedar contoh (boleh pilih salah satu)

a. Memastikan bahwa standar dikti, manual, prosedur dan instruksi kerja telah sesui
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

b. Memastikan bahwa implementasi standar dikti telah sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan dan dilaksanakan sesuai dengan manual, prosedur dan instrusi kerja yang
telah ditetapkan.

c. Memetakan kesiapan Program Studi dalam melaksanakan program Akreditasi
d. Memastikan kelancaran pelaksanaan pengelolaan Program Studi
e. Memetakan peluang peningkatan mutu Program Studi
f. Tujuan lain, sebutkan:

III. LINGKUP AUDIT:

IV. JADWAL AUDIT: Kegiatan Audit
Pembukaan & Pertemuan dengan Kaprodi
Sekedar contoh Pertemuan dengan Staf Dosen
Hari/Tanggal audit : Pertemuan dengan Karyawan
Pertemuan dengan Mahasiswa
No Jam Pertemuan dengan alumni/pengguna lulusan (jika ada)
1 Penyampaian Temuan & Penutupan
2
3
4
5
6

V. TEMUAN AUDIT: Referensi Pernyataan
(butir mutu)
No. KTS/OB
(Initial
Auditor)

VI. Peluang Peningkatan Peluang untuk peningkatan
No Aspek/Bidang

VII. KESIMPULAN AUDIT

- Kelengkapan dokumen
- SPMI telah dijalankan dengan baik atau tidak ?
- Jumlah temuan
- Komitmen PS dalam menjalankan SPMI

VIII. LAMPIRAN AUDIT:

1. PTK
2. Daftar Hadir

Lampiran

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI (PTK)

Fakultas

Program Studi

Ketua Program Studi

Auditor Tanggal Audit

PTK No: Kategori : Mayor Minor Observasi

Referensi (Butir Mutu)
Uraian Temuan (diisi oleh auditor & ditandatangani):

Tanda Tangan Auditor Tanggal :

Rencana Tindakan Koreksi (diisi oleh teraudit & ditandatangani):

Tanda Tangan Teraudit Tanggal :

Tinjauan Efektifitas Tindakan Koreksi (diisi oleh auditor pada audit berikutnya &
ditandatangani):

Tanda Tangan Auditor Tanggal :

RANCANGAN PEMBE

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS ………………….
JURUSAN ……………

RENCANA PEMBELAJA

Mata Kuliah Kode Rum
OTORISASI
Dosen Pengemba

Capaian CPL-Program Studi

Pembelajaran

(CP)

CP-Mata Kuliah

Diskripsi
Singkat MK
Materi
Pembelajaran/
Pokok
Bahasan
Pustaka

ELAJARAN SEMESTER (RPS)

ARAN SEMESTER (RPS)

mpun MK Bobot (sks) Semester Direvisi

ang RPS Koordinator RMK Ka PRODI

1

Media Software :
Pembelajaran

Team
Teaching
Matakuliah
Syarat

Sub-CP-MK RANCANGAN PEMBE
Minggu Kemampuan Akhir yang
Materi Pembelajaran
ke- Diharapkan (Bahan Kajian)
(Sesuai Tahapan Belajar)
(3)
(1) (2)

1

8 Evaluasi Tengah Semester (Ujian Tengah Semester)

16 Evaluasi Akhir Semester (Ujian Akhir Semester)
Catatan :
(1) TM: tatap muka, PT: penugasan terstruktur, BM: belajar m
(2) [TM: 1x(3x50”)] dibaca: kuliah tatap muka 1 kali (minggu)
(3) [PT: 1x(3x60”)] dibaca: penugasan terstruktur 1 kali (ming
(4) [BM: 1x(3x60”)] dibaca: belajar mandiri 1 kali (minggu) x 3
(5) RPS: Rencana Pembelajaran Semester; RMK: Rumpun M

Hardware :

ELAJARAN MINGGUAN (RPM)

Metode Indikator Penilaian Bobot
Pembelajaran (5) (%)
(Estimasi Waktu) Kriteria dan
Bentuk (7)
(4)
(6)

mandiri
) x 3 sks x 50 menit = 150 menit (2 jam 30 menit)
ggu) x 3 sks x 60 menit = 180 menit (3 jam)
3 sks x 60 menit = 180 menit (3 jam)
Mata Kuliah; MK: mata kuliah; CPL: Capaian Pembelajaran

2



3

RENCANA TUGAS MAHASISWA

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS ….
JURUSAN …..

MATA KULIAH RENCANA TUGAS MAHASISWA SEMESTER
KODE MK SKS
DOSEN PENGAMPU
MATA KULIAH
BENTUK TUGAS

JUDUL TUGAS

SUB CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA KULIAH

DESKRIPSI TUGAS

METODE PENGERJAAN TUGAS

BENTUK DAN FORMAT LUARAN

INDIKATOR, KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN

JADWAL PELAKSANAAN

LAIN-LAIN

DAFTAR RUJUKAN

1.

10

FORMULIR No. Dokumen
Berlaku Sejak
TEDMAFUTAANR ATUILDIKIT
Revisi
Halaman

Hari/Tanggal : Auditee :
Jam : Auditor :
Fak/Prodi : :
a. Ketua :
b. Anggota :
c. Anggota

A. Temuan Audit Referensi Temuan Audit
(butir mutu)
No. KTS/OB
(Initial
Auditor)

B. Peluang Peningkatan Peluang untuk peningkatan
No Aspek/Bidang

Menyetujui, Auditor
Auditee ( ______________________________ )

( ______________________________ )

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

B0 USULAN DESAIN OUTLINE
TUGAS AKHIR/SKRIPSI

Nama :
No. Induk Mahasiswa :
Jurusan :
Judul Tugas Akhir :

“xxxxxxxxxxxxxx “

Jumlah SKS yang telah Diperoleh : xxx SKS

Lampiran : 1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa ( 1 Lembar )
2. Fotocopy LIRS ( 1 Lembar )
3. Fotocopy Transkrip ( 1 Lembar )
4. Desain Outline Tugas Akhir / Skripsi ( 1 Berkas )
5. Surat Keterangan Dosen Pembimbing Akademik ( 1 Lembar )

Pontianak, 10 November 2017
Dibuat Oleh Mahasiswa

xxxxxxx
NIM. xxxxxxxxxxxxx

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

B1 PENUNJUKAN DOSEN PEMBIMBING DAN DOSEN PENGUJI
TUGAS AKHIR/SKRIPSI

Nomor: /UN22.4/DL/2019

Jurusan Teknik Industri Fakultas Teknik Universitas Tanjungpura menunjuk Tenaga Pengajar
yang namanya tercantum di bawah ini sebagai Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji Tugas
Akhir / Skripsi Mahasiswa Tersebut :

Nama :

No. Induk Mahasiswa :

Jurusan :

Judul Tugas Akhir :
“JUDUL ”

Dosen Pembimbing Utama :
Dosen Pembimbing Pembantu :
Dosen Penguji Utama :
Dosen Penguji Pembantu :

Pontianak, …………………………..
Jurusan…………………
Ketua,

Xxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxx

Tembusan :
1. Dosen Pembimbing Utama
2. Dosen Pembimbing Pembantu
3. Dosen Penguji Utama
4. Dosen Penguji Pembantu
5. Mahasiswa Ybs

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

B2 PERSETUJUAN DOSEN PEMBIMBING DAN DOSEN PENGUJI

TUGAS AKHIR / SKRIPSI

Kami yang bertandatangan di bawah ini, menyetujui untuk membimbing dan menguji Tugas

Akhir / Skripsi mahasiswa :

Nama :

No. Induk Mahasiswa :

Jurusan :

Judul Tugas Akhir :

“JUDUL ”

Pontianak, ………………….

Disetujui :

Pembimbing Utama, Pembimbing Pembantu,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxx NIDK. xxxxxxxxxx
Penguji Utama, Penguji Pembantu,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
NIP.xxxxxxxxxxx NIP. xxxxxxxxxxxx

Tembusan :
1. Jurusan ……………………..
2. Mahasiswa ybs

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

B3 USULAN PENGAJUAN SEMINAR
DESAIN OUTLINE TUGAS AKHIR/SKRIPSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No. Induk Mahasiswa :
Jurusan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk seminar desain outline Tugas Akhir/Skripsi dengan judul :
“JUDUL “

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatiannya.

Pontianak, …………………………..
Dibuat oleh Mahasiswa,

xxxxx
NIM. xxxxxxxxxxxx

Mengetahui:

Pembimbing Utama, Pembimbing Pembantu,

xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
NIP.xxxxxxxxxxxxxxx NIDK. xxxxxxxxxxxxxx

Tembusan :
1. Jurusan Teknik Industri
2.. Mahasiswa ybs

KEMENTERIAN RISET, TEKNO
UNIVERSITA
FAKULTA

JURUSAN TEK

Jalan Prof. Dr. H. Had
Telepon (0561) 7401
Email : [email protected] W

Nama Mahasiswa : KESEDIAAN MENGHADIRI S
Nomor Induk Mahasiswa : TUGAS AKHIR /
Ruang : ……..
J AM/T
HARI Xxxxxxxxx (nama dosen)

Xxxxxxxxx (nama dosen)

SENIN Pontianak, …
SELASA
RABU Dosen Pembimbing Pembantu
KAMIS
JUMAT
SABTU

Dosen Pembimbing Utama

xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP.xxxxxxxxxxxxx NIDK.xxxxxxxxxxxxxxxx

NOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
AS TANJUNGPURA
AS TEKNIK
KNIK INDUSTRI

dari Nawawi Pontianak 78124
186 Faximile (0561) 740186
Website : http://teknik.untan.ac.id

SEMINAR OUTLINE
SKRIPSI

TANGGAL Xxxxxxxxx (nama dosen)
Xxxxxxxxx (nama dosen)

2019 Dosen Penguji Pembantu

Dosen Penguji Utama xxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
NIP.xxxxxxxxxxx

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

Nomor : 509/UN22.4/DL/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas Outline TA
Perihal : Undangan Seminar

Kepada Yth. xxxxxxxxxx (Pembimbing Utama)
xxxxxxxx (Pembimbing Pembantu)
xxxxxxxx (Penguji Utama)
xxxxxx (Penguji Pembantu)

Di –
Pontianak

Jurusan Teknik Industri dengan ini mengundang Saudara untuk menghadiri Seminar Outline
Tugas Akhir/ Skripsi Mahasiswa Fakultas Teknik Jurusan Teknik Industri yang akan diadakan
pada :

Hari / Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Judul :

udul :

“xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx “

Pemrasaran :
NIM :

Karena pentingnya acara tersebut kami harapkan Bapak/Ibu datang tepat pada waktunya.
Demikian atas perhatian serta kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pontianak, 10 November 2017
Jurusan Teknik Industri
Ketua,

xxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxx

Tembusan :
1. Arsip.
2. Mahasiswa ybs

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

BERITA ACARA SEMINAR OUTLINE TUGAS AKHIR / SKRIPSI

Hari / Tanggal :/
Tempat :
Nama Mahasiswa :
No. Induk Mahasiswa :
Jurusan :
Judul Outline :

“xxxxxxxxxxxxxxxxx”

Berdasarkan hasil penelitian, Tim menyatakan bahwa Outline Tugas Akhir/Skripsi :
a. Diterima
b. Diperbaiki (Berita Acara Perbaikan Terlampir)
c. Ditolak

Demikian Keputusan Tim yang terdiri atas : Jabatan Tanda Tangan
No N a m a Ketua

Iir.1H. j

Fit2r.i I Sekretaris

Hh3h.h Penguji Utama

Fd4ff.ff Penguji Pembantu

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 14 November 2017

Mengetahui : Tim Seminar
Jurusan Teknik Industri Ketua,
Ketua,

xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxx NIP.

Tembusan :
1. Jurusan Teknik Elektro
2. Mahasiswa ybs

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

BERITA ACARA PERBAIKAN OUTLINE TUGAS AKHIR/SKRIPSI

Hari / Tanggal :/
Tempat :
Nama Mahasiswa :
No. Induk Mahasiswa :
Jurusan :
Judul Skripsi :

“xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx”

Hal-hal yang perlu diperbaiki :

1. …………………………………………………………………………………………….………………………
2. …………………………………………………………………………………………….………………………
3. ...................................................................................................................................................................

Demikian Keputusan Tim yang terdiri atas :

No Nama Jabatan Tanda Tangan
Iir.1H. j Ketua
Fit2r.i I Sekretaris
Hh3h.h Penguji Utama
Fd4ff.ff Penguji Pembantu

Demikian untuk dimaklumi.

Pontianak, 14 November 2017

Mengetahui : Tim Seminar
Jurusan Teknik Industri Ketua,
Ketua,

Xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxx NIP. xxxxxxxxxxxxx

Tembusan :
1. Jurusan Teknik Elektro
2. Mahasiswa ybs

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

DAFTAR HADIR
SEMINAR OUTLINE TUGAS AKHIR / SKRIPSI

HARI :
TANGGAL :
PEMRASARAN :
NIM :

No N a m a NIP/NIM Keterangan Tanda Tangan

1 Pembimbing
Utama
2
Pembimbing
3 Pembantu
Penguji
4 Utama
Penguji
5 Pembantu
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tembusan
1. Jurusan Teknik Elektro
2. Mahasiswa ybs

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

Format B4 KARTU KEMAJUAN PENULISAN SKRIPSI

Nama :
NIM :
Semester :-
Jurusan :
Judul Skripsi :

“xxxxxxxxxxxxx”

Pembimbing Utama :
Pembimbing Pembantu :
Mulai Tanggal :

Pembimbing Utama Pembimbing Pembantu

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP.xxxxxxxxxxxxx NIP. xxxxxxxxxxxxxx

Mengetahui :
Jurusan Teknik Industri

Ketua,

xxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxx

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

CATATAN KONSULTASI

Nomor Tanggal Keterangan Paraf

.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

Nomor Tanggal Keterangan Paraf

Pembimbing Utama Tanggal Selesai Konsultasi: ……………………………
Pembimbing Pembantu

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP.xxxxxxxxxxxxxx NIP.xxxxxxxxxxxxxx

NB : Pemberkasan Ujian Skripsi (Sidang Skripsi) dilakukan 1 minggu sebelum tanggal pelaksanaan Ujian Skripsi
di Subbagian Pendidikan/Akademik

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 740186 Faximile (0561) 740186
Email : [email protected] Website : http://teknik.untan.ac.id

B5 PENGAJUAN SIDANG TUGAS AKHIR / SKRIPSI

1. Nama :
2. No. Induk Mahasiswa :
3. Tempat Tanggal Lahir : ……………..
4. Jurusan : Teknik Elektro
5. Judul Tugas Akhir :

“xxxxxxxxxxxxxxx”

7. Dosen Pembimbing Utama :

8. Dosen Pembimbing Pembantu :

9. Dosen Penguji Utama :

10. Dosen Penguji Pembantu :

11. Hari : ………

12. Tanggal Ujian : ……… 2019

13. Waktu Ujian : ……… WIB s/d Selesai

14. Tempat Ujian : Ruang ……..

Pontianak, …….. 2019
Dibuat oleh Mahasiswa,

Pembimbing Utama, xxxxxxxxxxxx
NIM. xxxxxxxxxxx

Mengetahui:

Pembimbing Pembantu,

xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP.xxxxxxxxx NIDK. xxxxxxxxxxxxxx

Penguji Utama, Penguji Pembantu,

xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxxx NIP. xxxxxxxxxxxxxxxx

Mengetahui
Jurusan Teknik Industri

plt. Ketua,

xxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxx

FORM LK-02 A

LABORATORIUM RISET DAN BIOTEKNOLOGI KIMIA
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Jalan Prof. Dr. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp./Fax.: (0561)585343, e-mail: [email protected]

SURAT PERMOHONAN MELAKUKAN PENELITIAN
BAGI MAHASISWA DI LINGKUNGAN FMIPA

Kepada:
Yth.KepalaLaboratorium Riset dan Bioteknologi Kimia
FMIPA UNTAN
Di
Pontianak

Denganhormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian, saya dengan identitas di bawah ini;

Nama : ...............................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................

Jurusan : ...............................................................................................................

No. HP : ...............................................................................................................

JudulPenelitian : ...............................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk menggunakan Laboratorium Riset dan Bioteknologi Kimia
beserta semua fasilitas didalamnya. Atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Pontianak, ..................................................

Dosen Pembimbing, Mahasiswa

............................................ ............................................
NIP. NIM.

Menyetujui,
KepalaLaboratoriumRiset,

Lia Destiarti, M.Si.
NIP. 198312022008122002

FORM LK-02 A

LABORATORIUM RISET DAN BIOTEKNOLOGI KIMIA
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Jalan Prof. Dr. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp./Fax.: (0561)585343, e-mail: [email protected]

SURAT PERMOHONAN MELAKUKAN PENELITIAN
BAGI MAHASISWA DI LINGKUNGAN FMIPA

Kepada:
Yth.KepalaLaboratorium Riset dan Bioteknologi Kimia
FMIPA UNTAN
Di
Pontianak

Denganhormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian, saya dengan identitas di bawah ini;

Nama : ...............................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................

Jurusan : ...............................................................................................................

No. HP : ...............................................................................................................

JudulPenelitian : ...............................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk menggunakan Laboratorium Riset dan Bioteknologi Kimia
beserta semua fasilitas didalamnya. Atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Pontianak, ..................................................

Dosen Pembimbing, Mahasiswa

............................................ ............................................
NIP. NIM.

Menyetujui,
KepalaLaboratoriumRiset,

Lia Destiarti, M.Si.
NIP. 198312022008122002

FORM LK-04 A

LABORATORIUM RISET DAN BIOTEKNOLOGI KIMIA
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Jalan Prof. Dr. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp./Fax.: (0561)585343, e-mail: [email protected]

BIODATA MAHASISWA PENELITIAN

Foto 3 x4

Nama : ........................................................................

NIM : ........................................................................

Alamat : ........................................................................

........................................................................

No.Hp / E-mail : .........................................................................................................

Judul Penelitian : .........................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Pembimbing :1.......................................................................................................

2.......................................................................................................

Ruang Kerja : Lab...................................................................................................

Nomor Laci : .........................................................................................................

Mengetahui, Mahasiswa,
Kepala Laboratorium,

Lia Destiarti, M.Si. ..............................................
NIP. 198312022008122002 NIM.

FORM LK-04 A

LABORATORIUM RISET DAN BIOTEKNOLOGI KIMIA
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Jalan Prof. Dr. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp./Fax.: (0561)585343, e-mail: [email protected]

BIODATA MAHASISWA PENELITIAN

Foto 3 x4

Nama : ........................................................................

NIM : ........................................................................

Alamat : ........................................................................

........................................................................

No.Hp / E-mail : .........................................................................................................

Judul Penelitian : .........................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Pembimbing :1.......................................................................................................

2.......................................................................................................

Ruang Kerja : Lab...................................................................................................

Nomor Laci : .........................................................................................................

Mengetahui, Mahasiswa,
Kepala Laboratorium,

Lia Destiarti, M.Si. ..............................................
NIP. 198312022008122002 NIM.

FORM LK-05 A

LABORATORIUM RISET DAN BIOTEKNOLOGI KIMIA
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Jalan Prof. Dr. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp./Fax.: (0561)585343, e-mail: [email protected]

SURAT PERMOHONAN LEMBUR

Kepada:
Yth.Kepala Laboratorium Riset dan Bioteknologi Kimia
FMIPA UNTAN
Di
Pontianak

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama/NIM : ........................................................................................................

Bermaksud mengajukan permohonan untuk melakukan kegiatan penelitian di luar jam kerja

Laboran. Adapun kegiatan yang akan dilakukan;

Judul kegiatan : ........................................................................................................

Hari/Tanggal kegiatan : ........................................................................................................

Waktu kegiatan : ........................................................................................................

Tempat kegiatan : ........................................................................................................

Deskripsi kegiatan : ........................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Alat –alatlaboratorium yang dipakai :

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Mahasiswa, Pontianak,..........................................
Mengetahui,
Dosen Pembimbing,

........................................... ...........................................
NIM. NIP.

FORM LK-05 A

LABORATORIUM RISET DAN BIOTEKNOLOGI KIMIA
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Jalan Prof. Dr. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp./Fax.: (0561)585343, e-mail: [email protected]

SURAT PERMOHONAN LEMBUR

Kepada:
Yth.Kepala Laboratorium Riset dan Bioteknologi Kimia
FMIPA UNTAN
Di
Pontianak

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama/NIM : ........................................................................................................

Bermaksud mengajukan permohonan untuk melakukan kegiatan penelitian di luar jam kerja

Laboran. Adapun kegiatan yang akan dilakukan;

Judul kegiatan : ........................................................................................................

Hari/Tanggal kegiatan : ........................................................................................................

Waktu kegiatan : ........................................................................................................

Tempat kegiatan : ........................................................................................................

Deskripsi kegiatan : ........................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Alat –alatlaboratorium yang dipakai :

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Mahasiswa, Pontianak,..........................................
Mengetahui,
Dosen Pembimbing,

........................................... ...........................................
NIM. NIP.