ggaaa

‫ﺟﻣﻬﻭﺭﻳﺔ ﺍﻟﻌﺭﺍﻕ‬
‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺩﺍﺧﻠﻳﺔ‬
‫ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺷﺅﻭﻥ ﺍﻟﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ‬

‫ﺍﺳﺗﻣﺎﺭﺓ ﺍﻟﺣﺻﻭﻝ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ‬

‫ﻣﺣــﻝ ﺍﻟــــــــﻭﻻﺩﺓ*‬
‫ﺗـﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟـــــــﻭﻻﺩﺓ*‬
‫ﺭﻗــﻡ ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ‬

‫ﺍﻟﺯﻗﺎﻕ ‪ /‬ﺍﻟﺷﺎﺭﻉ‬ ‫ﺍﺳــــــﻡ ﺍﻻﺏ*‬ ‫ﺍﻟﻣﺣﺎﻓﻅﺔ‬ ‫ﺍﻻﺳــــــــــــﻡ*‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﺎﺗﻑ‬ ‫ﺍﻟﻠﻘــــــــــــﺏ‬
‫ﺍﺳﻡ ﻭﺍﻟﺩ ﺍﻻﻡ*‬ ‫ﺍﺳﻡ ﺍﻟﺟـــــــﺩ*‬
‫ﻫﻭﻳﺔ ﺍﻻﺣﻭﺍﻝ ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺟﻧــــــــــــﺱ*‬ ‫ﺍﺳــــــــﻡ ﺍﻻﻡ*‬
‫ﺩﺍﺋﺭﺓ ﺍﻻﺣﻭﺍﻝ ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ*‬ ‫ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺯﻭﺟﻳﺔ*‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺳﺟــــــــــــــــﻝ*‬ ‫ﻓﺻﻳﻠﺔ ﺍﻟــــــﺩﻡ‬ ‫ﺍﻟﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺷﺧﺻﻳﺔ‪:‬‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺻﺣﻳـﻔـــــــــــﺔ*‬
‫ﺍﻟﻣﺣﻠﺔ‬ ‫ﺍﻟﻘﻭﻣـﻳـــــــــــــــﺔ*‬
‫ﻣﺣﻝ ﻭﻻﺩﺓ ﺍﻻﺏ*‬ ‫ﺍﻟﺩﻳﺎﻧـــــــــــــــــﺔ*‬
‫ﻣﺣـﻝ ﻭﻻﺩﺓ ﺍﻻﻡ*‬ ‫ﺍﻟﻣـﻬﻧــــــــــــــــﺔ‬
‫ﺍﻟﻌﺎﻫﺎﺕ ﺍﻟﻅﺎﻫﺭﺓ*‬

‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺑﻠـــــــــــــﺩ*‬

‫ﺍﻟﻣﻘﺎﻁﻌﺔ ‪ /‬ﺍﻟﻘﺭﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺩﺍﺭ ‪ /‬ﺍﻟﺷﻘﺔ‬

‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻟﻌﺭﺍﻗﻳﺔ‪:‬‬ ‫ﻣﻛﺗﺏ ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺳﻛﻥ‪:‬‬

‫ﺍﺳﻡ ﺍﻟﻣﺣﺎﻓـﻅـــــــــــﺔ*‬ ‫ﻣﻛﺗﺏ ﺍﻟﻣﻌــــــــﻠﻭﻣﺎﺕ‬
‫ﺟﻬﺔ ﺍﻻﺻــــــــــــﺩﺍﺭ*‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻻﺳﺗﻣـــــــــــــﺎﺭﺓ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻧﻅﻳﻡ ﺍﻻﺳﺗﻣﺎﺭﺓ‬
‫ﺭﻗﻡ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳــــﺔ*‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺻﺩﺍﺭ ﺍﻟﺷﻬﺎﺩﺓ*‬ ‫ﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﻭﺍﻟﺩﻳﻥ‪:‬‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻣﺣﻔـﻅــــــــــــﺔ*‬
‫ﺳﻧﺔ ﺍﻟﺗﺳﺟﻳــــــــــــــﻝ‬ ‫ﻫﻝ ﺍﻻﺏ ﻋﻠﻰ ﻗﻳﺩ ﺍﻟﺣﻳﺎﺓ ؟ )ﺿﻊ ‪ x‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻧﻌﻡ(‬
‫ﺍﻟﻣﺎﺩﺓ ﺍﻟﻘﺎﻧـﻭﻧﻳـــــــــﺔ*‬ ‫ﻫﻝ ﺍﻻﻡ ﻋﻠﻰ ﻗﻳﺩ ﺍﻟﺣﻳﺎﺓ ؟ )ﺿﻊ ‪ x‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻧﻌﻡ(‬

‫ﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻻﺏ ﺍﻻﺻﻠﻳﺔ*‬

‫ﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻻﻡ ﺍﻻﺻﻠـﻳﺔ*‬

‫ﺗﺄﻳﻳﺩ ﺿﺎﺑﻁ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳﺔ‬ ‫ﺍﺳﻡ ﻭﺗﻭﻗﻳﻊ ﻣﺩﺧﻝ ﺍﻟﺑﻳﺎﻧﺎﺕ‬ ‫ﻧﻤﻮذج ﻗﺎﻟﺐ‪ 1508.1‬ﺍﺳﻡ ﻭﺗﻭﻗﻳﻊ ﺍﻟﻣﻭﺍﻁﻥ ‪ /‬ﻭﻟﻲ ﺍﻻﻣﺭ‬