borang pindah

 NO. PERMOHONAN W20202859
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

NEGERI DIPOHON : SELANGOR JENIS SEKOLAH DIPOHON : SMK
: PPD HULU LANGAT :
PPD YANG DIPOHON NEGERI DIPOHON 2
SETUJU : SETUJU
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH : ADAKAH PASANGAN ANDA
ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG BERSETUJU UNTUK BERTUKAR KE
DIPOHON NEGERI YANG DIMOHON OLEH
ANDA?

SESI KELULUSAN : SEMUA SESI 2020

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BANDAR TUN RAZAK
NAMA SEKOLAH
: 56000 BANDAR : KUALA LUMPUR NEGERI : W. PERSEKUTUAN KUALA
POSKOD LUMPUR
: WEA0222 GRED SEKOLAH :A LOKASI
KOD SEKOLAH SEKOLAH : BANDARAYA

SESI SEKOLAH : PAGI DAN PETANG KOD PPD/PPG/PPDK : JP WP KUALA LUMPUR -
NO. FAX SEKOLAH ZON PUDU
NO. TELEFON SEKOLAH : 0391314375
JENIS SEKOLAH : SMK : 0391335614

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON : FAZLINA BINTI MOHD BARU : 830123115338
NAMA LAMA : JANTINA : PEREMPUAN
NO. KAD PENGENALAN : ISLAM
NO. FAIL DIRI JPN : 01-63762 AGAMA : BERKAHWIN
BANGSA STATUS PERKAHWINAN
UMUR : MELAYU
NEGERI KELAHIRAN : 37 TAHUN

: TERENGGANU

Muka surat 1

 NO. PERMOHONAN W20202859
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK

KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA

PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA

PENGKHUSUSAN ISM : BAHASA ARAB PENGKHUSUSAN PHD : TIADA

IKHTISAS

KELULUSAN IKHTISAS : DIPLOMA PERGURUAN (KELUARAN SPLI/KPLI/ KPLD)

KATEGORI GURU : GURU AGAMA

OPSYEN 1 : BAHASA ARAB

OPSYEN 2 : PENDIDIKAN ISLAM

CONVERSION : 000 BIDANG GURU CEMERLANG :

OPSYEN DOMINAN : PENDIDIKAN ISLAM BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN :
TAHUN TAMAT IKHTISAS : 01/03/2009
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG : 135 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 05/01/2009
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 137 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 05/01/2009
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 134 BULAN
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG
TARAF PERKHIDMATAN : 05/01/2009
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK)
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG : 134 BULAN
SEDANG DIIKUTI
TUGAS DI SEKOLAH : TETAP DAN BERPENCEN

JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : DG44

: TARIKH TARIKH AKHIR :
MULA :

: 1. GPN -GURU KETUA PANITIA
2. GBW -GURU BIASISWA
3. -

: GURU PENDIDIKAN ISLAM SEKOLAH MENENGAH

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : TIDAK
SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN
: 1. PENDIDIKAN SIVIK DAN KEWARGANEGARAAN
2. PENDIDIKAN ISLAM
3. PENDIDIKAN JASMANI DAN PENDIDIKAN KESIHATAN

Muka surat 2

 NO. PERMOHONAN W20202859
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tarikh Tempoh
4/5 Dari Hingga 144 BULAN
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang PENDIDIKAN
ISLAM/PENDIDIKAN SIVIK 05/01/2009 31/12/2020
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BANDAR TUN RAZAK &KEWARGANEGARAAN
JALAN JAYA, BANDAR TUN RAZAK
1

56000 W. Persekutuan Kuala Lumpur

Muka surat 3

 NO. PERMOHONAN W20202859
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI : MOHD ZAIDI BIN KHAMIS
NAMA SUAMI / ISTERI : 831116015747
NO. KP PASANGAN : 15/12/2007
TARIKH PERKAHWINAN : SENDIRI
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH : BEKERJA SENDIRI
SUAMI / ISTERI : BANDAR RINCHING
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI SEKSYEN 2

NO. TELEFON 43500 SELANGOR
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT : 0193000631
DI NEGERI YANG DIPOHON : 23/01/2016
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
DI NEGERI YANG DIPOHON :
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020 : BULAN

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA

KATEGORI GURU :

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI : TARIKH TAMAT :
KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR : LAIN-LAIN ALASAN
SEBAB MEMOHON TUKAR
LAMPIRAN :

JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) SAYA MOHON PERTUKARAN KERANA JARAK RUMAH YANG JAUH DARI SEKOLAH IAITU SEBANYAK 35KM SEHALA
(PERGI BALIK 70KM).INI MENYEBABKAN SAYA CEPAT PENAT DAN KURANG MEMBERI FOKUS KEPADA PEKERJAAN.SAYA
: TERPAKSA KELUAR RUMAH SEAWAL JAM 6 PAGI KE SEKOLAH. SELAIN ITU, KOS YANG TINGGI SEPANJANG PERJALANAN
IAITU MINYAK DAN TOL.(4 TOL SETIAP HARI PERGI BALIK).SAYA JUGA PERLU MENGURUSKAN ANAK-ANAK YANG
BERSEKOLAH BERHAMPIRAN TEMPAT TINGGAL.

Muka surat 4

 NO. PERMOHONAN W20202859
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

G. PENGAKUAN PEMOHON

SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN
2) SURAT KEIZINAN SUAMI

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

NO 29, JALAN 2/4C

ALAMAT RUMAH DI NEGERI : BANDAR RINCING, SEKSYEN 2,
YANG DIPOHON 43500 SEMENYIH

NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI Selangor

: 0193934923

Muka surat 5

 NO. PERMOHONAN W20202859
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

Nama : FAZLINA BINTI MOHD
No. K/P : 830123115338
Sekolah Asal : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BANDAR TUN RAZAK
Alasan : LAIN-LAIN ALASAN

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN
2) SURAT KEIZINAN SUAMI

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6